Generalitat de Catalunya Departament d’Educació Institut El Calamot Gavà

SOL·LICITUD DE MEDIACIÓ F128CME

Dades de la persona que demana la mediació:

Cognoms: ………………………………………

Nom: ………………………….….

Curs:………..

Tipus de conflicte: Baralla Enfrontament Insults Rebuig/Menyspreu Assetjament

Altres: _______________________________________________

Dades de la persona amb qui vols mediar:

Cognoms: ………………………………………

Nom: ………………………….….

Curs:………..

L’altra persona accepta la mediació? Sí No

___________________________

Signatura de l'alumne/a

Gavà, ________ de/d' ________________________ de _____________.

Podeu lliurar aquesta sol·licitud a:

a) Coordinador de mediació.b) Bústia de mediació (entrada de la sala de professors, al costat del Departament d'Informàtica).

Versió 00

QiMCEntrada en vigor 23 -02-2010

Pàgina: 1 de 1