Solicitud Para Afiliación de...
1
Office of Affiliate Membership 211 East Chicago Avenue, Chicago, Illinois 60611 T 312.440.2389 ADA.org [email protected] Solicitud Para Afiliación de Miembros (no de EE.UU.) La afiliación como miembro de la Asociación Dental Americana se encuentra a disposición de los odontólogos que ejercen en un país fuera de los Estados Unidos. Las cuotas anuales son para el año comprendido entre el 01 de enero y el 31 de diciembre. Los dentistas cuyas solicitudes para hacerse Miembros Afiliados son aprobadas reciben una tarjeta como miembros, tienen acceso a las áreas de contenido exclusivo para miembros en ADA.org, incluyendo la Revista de la Asociación Dental Americana (Journal of the American Dental Association, JADA) en línea (la copia impresa de JADA se enviará por correo sólo con suscripción por separado), además tienen derecho a asistir a cualquier sesión científica de la ADA. Please print or type all information. Información Personal Nombre (De pila) (Segundo nombre) (Apellido) Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY) Hombre Mujer Dirección de la Oficina: Calle (Obligatoria y debe estar fuera de los EE.UU.) Ciudad Estado/Provincia Código Postal País Teléfono (011) (Código del País - Código de la Ciudad - Número Local) Fax (011) (Código del País - Código de la Ciudad - Número Local) Dirección Postal Preferida: Calle (Si es diferente a la dirección de la oficina) Ciudad Estado/Provincia Código Postal País Teléfono (011) (Código del País - Código de la Ciudad - Número Local) Fax (011) (Código del País - Código de la Ciudad - Número Local) Correo Electrónico Si proporciona una dirección de correo electrónico en esta solicitud, podremos ofrecerle un mejor servicio como miembro de la ADA. Si usted no tiene una dirección de correo electrónico le aconsejamos que se inscriba en una de las varias cuentas gratuitas dirigiéndose a www.yahoo.com, www.hotmail.com o www.google.com). Información Biográfica Escuela de Odontología País Fecha de Graduación (MM/DD/YYYY) Por Favor Adjunte una Copia del Diploma de la Escuela de Odontología (Se prefiere con traducción al inglés) Tipo de Grado Escuela de Postgrado (if applicable) País Fecha de Graduación (MM/DD/YYYY) País de su licencia o patente para ejercer Especialidad Tipo de título ¿Tiene una licencia de EE.UU.? Sí No Si es así, estado de la licencia ¿Está usted ejerciendo actualmente? Sí No Pago La cuota como miembro afiliado es de 75 dólares para el año de afiliación 2013. Si usted es un dentista que ejerce en un país designado por la Federación Dental Mundial FDI como una nación menos desarrollada, la cuota como miembro afiliado de la ADA es de 12 dólares (Por favor, consulte más abajo la lista de países elegibles para la cuota de 12 dólares.) Cuotas Cuota de Afiliación (U.S. $75) $ Países designados por la Federación Dental Mundial FDI como países menos adelantados (elegibles para la cuota de afiliación de la ADA de 12 dólares): Afganistán, Angola, Bangladesh, Benin, Bhután, Burkina Faso, Burundi, Camboya, Camerún, Cabo Verde, Chad, Comoras, Congo (Rep. Dem.), Congo (Rep.), Corea-Rep. Dem., Côte d’Ivoire, Djibouti, Guinea Ecuatorial, Eritrea, Etiopía, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Haití, India, Islas Salomón, Kenya, Kiribati, Laos (RDP), Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Maldivas, Malí, Mauritania, Moldova, Mongolia, Mozambique, Myanmar, Nepal, Nicaragua, Níger, Samoa, Nigeria, Pakistán, Papua Nueva Guinea, República Centroafricana, República Kirguisa (Corea del Sur), Rwanda, Santo Tomé y Príncipe, Senegal, Sierra Leona, Somalia, Sri Lanka, Sudán, Tayikistán, Tanzania, Timor-Leste, Togo, Tuvalu, Uganda, Uzbekistán, Vanuatu, Vietnam, Yemen, Zambia y Zimbabwe. Cuota de Afiliación Reducida (U.S. $12 sólo para los países que se califican) $ Opcional Me gustaría recibir una copia impresa de la JADA por correo (entrega en 4-6 semanas) U.S. $102 $ Por favor cobre mi cuota a: Visa MasterCard American Express Cheque incluido ____________________ Cantidad Total Por Pagar $ Tarjeta # CVV Fecha de Caducidad (MM/YYYY) Firma: Firma del Solicitante Por la presente solicito la adhesión como miembro de la Asociación Dental Americana y me comprometo a respetar los Estatutos y el Código de Ética y de Conducta Profesional si soy aceptado como miembro. Review the bylaws and code at ADA.org/constitutionbylaws. Firmado Firmado (MM/DD/YYYY) Por favor envíe el formulario completo junto con una copia de su diploma de la escuela de odontología al Departamento de Información para Miembros en la dirección antes mencionada o por correo electrónico a [email protected]. Su solicitud y su pago por tarjeta de crédito también pueden enviarse por fax al: +1.312.440.2898. La afiliación a la ADA se basa en el año calendario de enero a diciembre. Para Uso Exclusivo de la Ada Número de la ADA: 12/12
Transcript of Solicitud Para Afiliación de...
Office of Affiliate Membership211 East Chicago Avenue, Chicago, Illinois 60611T 312.440.2389 ADA.org [email protected]
Solicitud Para Afiliación de Miembros (no de EE.UU.)
La afiliación como miembro de la Asociación Dental Americana se encuentra a disposición de los odontólogos que ejercen en un país fuera de los Estados Unidos. Las cuotas anuales son para el año comprendido entre el 01 de enero y el 31 de diciembre. Los dentistas cuyas solicitudes para hacerse Miembros Afiliados son aprobadas reciben una tarjeta como miembros, tienen acceso a las áreas de contenido exclusivo para miembros en ADA.org, incluyendo la Revista de la Asociación Dental Americana (Journal of the American Dental Association, JADA) en línea (la copia impresa de JADA se enviará por correo sólo con suscripción por separado), además tienen derecho a asistir a cualquier sesión científica de la ADA.
Please print or type all information.
Información Personal Nombre (De pila) (Segundo nombre) (Apellido)
Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY) Hombre Mujer
Dirección de la Oficina: Calle (Obligatoria y debe estar fuera de los EE.UU.)
Ciudad Estado/Provincia Código Postal País
Teléfono (011)(Código del País - Código de la Ciudad - Número Local)
Fax (011) (Código del País - Código de la Ciudad - Número Local)
Dirección Postal Preferida: Calle(Si es diferente a la dirección de la oficina)
Ciudad Estado/Provincia Código Postal País
Teléfono (011)(Código del País - Código de la Ciudad - Número Local)
Fax (011) (Código del País - Código de la Ciudad - Número Local)
Correo Electrónico
Si proporciona una dirección de correo electrónico en esta solicitud, podremos ofrecerle un mejor servicio como miembro de la ADA. Si usted no tiene una dirección de correo electrónico le aconsejamos que se inscriba en una de las varias cuentas gratuitas dirigiéndose a www.yahoo.com, www.hotmail.com o www.google.com).
Información BiográficaEscuela de Odontología País Fecha de Graduación
(MM/DD/YYYY)
Por Favor Adjunte una Copia del Diploma de la Escuela de Odontología (Se prefiere con traducción al inglés) Tipo de Grado
Escuela de Postgrado (if applicable)
País Fecha de Graduación (MM/DD/YYYY)
País de su licencia o patente para ejercer Especialidad Tipo de título
¿Tiene una licencia de EE.UU.? Sí No
Si es así, estado de la licencia
¿Está usted ejerciendo actualmente? Sí No
PagoLa cuota como miembro afiliado es de 75 dólares para el año de afiliación 2013. Si usted es un dentista que ejerce en un país designado por la Federación Dental Mundial FDI como una nación menos desarrollada, la cuota como miembro afiliado de la ADA es de 12 dólares (Por favor, consulte más abajo la lista de países elegibles para la cuota de 12 dólares.)Cuotas Cuota de Afiliación (U.S. $75) $ Países designados por la Federación Dental Mundial
FDI como países menos adelantados (elegibles para la cuota de afiliación de la ADA de 12 dólares): Afganistán, Angola, Bangladesh, Benin, Bhután, Burkina Faso, Burundi, Camboya, Camerún, Cabo Verde, Chad, Comoras, Congo (Rep. Dem.), Congo (Rep.), Corea-Rep. Dem., Côte d’Ivoire, Djibouti, Guinea Ecuatorial, Eritrea, Etiopía, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Haití, India, Islas Salomón, Kenya, Kiribati, Laos (RDP), Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Maldivas, Malí, Mauritania, Moldova, Mongolia, Mozambique, Myanmar, Nepal, Nicaragua, Níger, Samoa, Nigeria, Pakistán, Papua Nueva Guinea, República Centroafricana, República Kirguisa (Corea del Sur), Rwanda, Santo Tomé y Príncipe, Senegal, Sierra Leona, Somalia, Sri Lanka, Sudán, Tayikistán, Tanzania, Timor-Leste, Togo, Tuvalu, Uganda, Uzbekistán, Vanuatu, Vietnam, Yemen, Zambia y Zimbabwe.
Cuota de Afiliación Reducida (U.S. $12 sólo para los países que se califican) $Opcional Me gustaría recibir una copia impresa de la JADA por correo
(entrega en 4-6 semanas) U.S. $102 $Por favor cobre mi cuota a: Visa MasterCard American Express Cheque incluido ____________________
Cantidad Total Por Pagar
$Tarjeta # CVV
Fecha de Caducidad (MM/YYYY)
Firma:
Firma del SolicitantePor la presente solicito la adhesión como miembro de la Asociación Dental Americana y me comprometo a respetar los Estatutos y el Código de Ética y de Conducta Profesional si soy aceptado como miembro. Review the bylaws and code at ADA.org/constitutionbylaws.
Firmado Firmado (MM/DD/YYYY)
Por favor envíe el formulario completo junto con una copia de su diploma de la escuela de odontología al Departamento de Información para Miembros en la dirección antes mencionada o por correo electrónico a [email protected]. Su solicitud y su pago por tarjeta de crédito también pueden enviarse por fax al: +1.312.440.2898. La afiliación a la ADA se basa en el año calendario de enero a diciembre.
Para Uso Exclusivo de la AdaNúmero de la ADA:
12/12
