Sello Registro Exp. Subvención: ______/______Fecha: ____de_______de ______

A rellenar por la Administración

ANEXO I

SOLICITUD DE SUBVENCIONES INSTITUCIONALES PARA PERSONASFÍSICAS RESIDENTES EN MELILLA PARA LA ADQUISICIÓN DE

BICICLETAS DESTINADAS A DESPLAZAMIENTOS URBANOS

I.- DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Nombre y Apellidos:

D.N.I. o N.I.E.: Domicilio (1):

Correo electrónico: Tlfno.: Fecha de nacimiento:

II.- DATOS DE LA BICICLETA A ADQUIRIR

Marca:

Modelo: Color:

Asistencia al pedaleo: SI NO (marque lo que proceda) PVP (impuestos incluidos: €

Solicita a la Consejería de Fomento, Juventud y Deportes ayuda para la adquisición de una bicicleta destinada adesplazamiento urbano de acuerdo a las características para las mismas establecidas en el artículo 5 de las correspondientesBases reguladoras.

III.- DOCUMENTACIÓN APORTADA:

Instancia de solicitud debidamente cumplimentada, fechada y firmada.

Fotocopia del DNI o NIE.

Factura pro-forma debidamente cumplimentada con los datos establecidos en el artículo 6.1.d) de las Basesreguladoras del programa de ayudas para la adquisición de bicicletas destinadas a desplazamientos urbanos.

Declaración responsable de no percibir ninguna otra ayuda o subvención para el mismo fin.

Acreditación de hallarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones frente a la Seguridad Social.

(1) En ningún caso se podrá consignar como domicilio un apartado de correos.

El solicitante de la subvención, conoce y acepta en todos sus términos las Bases Reguladoras del programa de ayudas a personasfísicas residentes en Melilla para la adquisición de bicicletas destinadas a desplazamientos urbanos, la Convocatoriacorrespondiente al presente ejercicio y todas las obligaciones dimanantes de las mismas, declara que cumple todos los requisitos en ellasestablecidos y autoriza a la Ciudad Autónoma de Melilla a la consulta de los datos de empadronamiento, datos tributarios y dejustificación de subvenciones previas que en ella obren y a solicitar a la Agencia Estatal de Administración Tributaria la comprobaciónde los datos relativos al cumplimiento de sus obligaciones Tributarias para constatar que se cumplen los requisitos establecidos en lanormativa reguladora del presente procedimiento.De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos Personales, Vd. da su consentimiento para el tratamiento de losdatos personales aportados a través del presente impreso. Estos serán incorporados al fichero SOLICITUD SUBVENCIONESADQUISICIÓN BICICLETAS DESTINADAS A DESPLAZAMIENTOS URBANOS, inscrito en el Registro General de la AgenciaEspañola de Protección de Datos. Sus datos serán utilizados en la gestión administrativa de su petición. Le informamos que podrá ejercerlos derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición establecidos en dicha Ley a través de carta, adjuntando fotocopia de suDNI/Pasaporte en la siguiente dirección: Dirección General de Juventud y Deportes, Palacio de la Asamblea s/n, C.P 52001, Melilla.

En Melilla, a de de

Fdo.:

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