1. ENTIDAD ASEGURADORA 2. MEDIADOR 3. CLIENTE

CAJA DE SEGUROS REUNIDOS Cía. de Seguros y Reaseguros, S.A. –CASER– Avenida de Burgos, 109 – 28050 Madrid www.caser.es

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: A 2

8013050

SOLICITUD DE SEGURO ASISTENCIA SANITARIA

Alta └─┘ Modificación└─┘

Mediado por: ________________________________________________

Nº SOLICITUD AGENTE FECHA EFECTO FECHA VENCIMIENTO PÓLIZA Nº

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PRODUCTO └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

DATO

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Apellidos o Denominación └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Nombre └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

NIF/CIF └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ Fecha de nacimiento └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Sexo └─┘

Domicilio └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Localidad └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Código postal └─┴─┴─┴─┴─┘

Provincia └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Teléfono└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Fax └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

E-mail └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Forma de pago □ MENSUAL □ TRIMESTRAL □ SEMESTRAL □ ANUAL

Código Entidad └─┴─┴─┴─┘ Oficina └─┴─┴─┴─┘ D.C. └─┴─┘ Cuenta └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

DATOS DE

COBRO

ENTIDAD / OFICINA └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

¿Existe algún seguro precedente de salud? □ SÍ □ NO

En caso afirmativo, indicar compañía y número de póliza └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Domicilio familiar └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Código postal └─┴─┴─┴─┴─┘ Localidad └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Provincia └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Teléfono └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Apellidos y Nombre Fecha de nacimiento Sexo (1)

Parent. (3) DNI/NIF

Carenc. (4)

1º └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

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2º └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

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3º └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

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4º └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

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5º └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

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6º └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┘

7º └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┘

8º └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┘

9º └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

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DATO

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10º └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

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(1) V= Hombre, H= Mujer. (2) C= Casado, S= Soltero, V= Viudo, D= Divorciado, E= Separado (3) C= Cónyuge, H= Hijos, P= Padres, F= Resto Familiares, O= Otros TI= Titular. (4) No se aplica carencia si el Asegurado está incluido en una póliza de salud preexistente. El solicitante del seguro declara haber contestado conforme a la verdad a las preguntas de esta solicitud. De conformidad con la vigente normativa de protección de datos, consiente a que los datos que Vd. nos proporcione, incluidos los de salud, sean tratados en un fichero automatizado por CAJA DE SEGUROS REUNIDOS, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. -CASER-, con el fin de gestionar la relación de aseguramiento, realizar encuestas de satisfacción sobre nuestros servicios y remitirle información comercial, aun terminada la vigencia de la póliza sobre nuestros productos y servicios de seguros y planes de pensiones, financieros, sanitarios, asistenciales y de residencias para la tercera edad. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición se harán efectivos mediante carta dirigida al domicilio social de la compañía, Avda. de Burgos, 109 – 28050 - MADRID (Indicar Asesoría Jurídica – Protección de Datos) o a través de www.caser.es. Sus datos personales podrán ser cedidos, sin necesidad de comunicar la primera cesión, a entidades del Grupo CASER (consúltese la relación de entidades que en cada momento integran el grupo en www.caser.es) para que por éstas, por cualquier medio de comunicación, incluido el correo electrónico o equivalente, se le realicen comunicaciones comerciales o promocionales, sobre los sectores antes mencionados, adaptadas al perfil de gustos, aficiones, necesidades por Vd. declaradas, así como a las pólizas contratadas con la distintas sociedades del Grupo CASER.

Los datos que se recaben podrán ser cedidos a ficheros comunes, a los efectos de lo establecido en el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. El solicitante podrá revocar en cualquier momento la autorización concedida para que Caser o las sociedades de su Grupo le remitan ofertas o comunicaciones publicitarias y promocionales, notificándolo en el teléfono gratuito, 900 810 569 El Tomador/Asegurado de la póliza declara haber recibido con anterioridad a la firma del presente documento, toda la información requerida por el artículo 107 del ROSSP. Asimismo declara recibir y mostrar su conformidad con el contenido de las condiciones particulares, generales y especiales, en su caso, del seguro concertado y, en particular, acepta expresamente las cláusulas destacadas en negrita que se corresponden con las exclusiones y cláusulas limitativas del contrato.

Hecho y firmado en .................................................... , a ................. de .......................................................... de ......................................

EL MEDIADOR EL SOLICITANTE

Mod

. D

0000054-E

CUESTIONARIO DE SALUD INTEGRAL

Nº de póliza colectiva (si procede): Tipo de producto:

Sí NoSí NoSí NoSí No

2. Intervenciones quirúrgicas

Diabetes

¿Ha sido operado alguna vez?

Nº Hijos: DNI: Edad: Nombre y apellidos:

R.M

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050

Peso Actual: Altura: (cm) (kg)

Fecha En caso afirmativo especifique intervención y patología Secuelas Sí: No:

8. Indique si tiene diagnosticado ACTUALMENTE alguno/s de los siguientes trastornos o enfermedades

Hipertensión

Hepatitis (1)

Hernia de disco (2) Parkinson

Cáncer

Reumatismo

Psoriasis

Angina de pecho

Infarto miocardio

Miopía (1)Arritmia cardíaca

Asma

Varices (2)Cataratas

Litiasis (piedras) (3)

Otras enfermedades(5)

Trastorno bipolar

Patología de la mama

Problemas de fertilidad

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1. Datos personales

El solicitante declara, bajo su responsabilidad, que las respuestas y datos aportados a este Cuestionario de Salud son veraces y completos. La firma de este documento, acredita el vínculo legal entre eltomador/asegurado y la Compañía Aseguradora, y es la base con la que Caser definirá el riesgo que está dispuesto a asumir en cada caso. Es por ello que la respuesta a todas y cada una de las cuestiones planteadasaportan una información veraz y con la mayor amplitud y exactitud posible. De acuerdo con el Artículo 10º de la Ley de Contrato de Seguro, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar la presente declaración,el Asegurado perderá el derecho a la prestación garantizada, reservándose la Compañía la facultad de rescindir automáticamente la póliza. En los casos en los que los asegurados sean menores de edad o tengan algúntipo de discapacidad los cuestionarios podrán ser rellenados por sus padres/madres o tutores legales.Igualmente, el solicitante autoriza a cualquier médico que en el ejercicio de su profesión haya adquirido conocimientos o antecedentes de su estado de salud, a informar de los mismos a la Compañía, siempre que éstalo requiera. El solicitante conoce y acepta que no serán cubiertas aquellas enfermedades existentes con anterioridad al primer día de vigencia de la póliza.

de de a Hecho y firmado en

De conformidad con la vigente normativa de protección de datos, consiente a que los datos que Vd. nos proporcione, incluidos los de salud, sean tratados en un fichero automatizado por CAJA DE SEGUROSREUNIDOS, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. -CASER-, con el fin de gestionar la relación de aseguramiento, realizar encuestas de satisfacción sobre nuestros servicios y remitirle información comercial, aunterminada la vigencia de la póliza sobre nuestros productos y servicios de seguros y planes de pensiones, financieros, sanitarios, asistenciales y de residencias para la tercera edad. Los derechos de acceso, rectificación,cancelación y oposición se harán efectivos mediante carta dirigida al domicilio social de la compañía, CAJA DE SEGUROS REUNIDOS, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. -CASER-(Indicar Asesoría Jurídica- Protección de Datos) o a través de www.caser.es.Sus datos personales podrán ser cedidos, sin necesidad de comunicar la primera cesión, a entidades del Grupo CASER (consúltese la relación de entidades que en cada momento integran el grupo en www.caser.es) paraque por éstas, por cualquier medio de comunicación, incluido el correo electrónico o equivalente, se le realicen comunicaciones comerciales o promocionales, sobre los sectores antes mencionados, adaptadas al perfil degustos, aficiones, necesidades por Vd. declaradas, así como a las pólizas contratadas con las distintas sociedades del Grupo CASER.Los datos que se recaben podrán ser cedidos a ficheros comunes, a los efectos de lo establecido en el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados.El solicitante podrá revocar en cualquier momento la autorización concedida para que Caser o las sociedades de su Grupo le remitan ofertas o comunicaciones publicitarias y promocionales, notificándolo en el teléfonogratuito 900 810 569.

Teléfono de contacto:

3. Ingresos hospitalarios ¿Ha sido ingresado en algún centro hospitalario, por cualquier causa?

Fecha En caso afirmativo especifique motivo y patología Días de ingreso Sí: No:

4. Indique sus últimas visitas al médicoFecha Motivo de la visita y valoración médica Especialidad

6. Intervenciones quirúrgicas ¿Tiene pendiente realizarse alguna intervención quirúrgica?

Fecha En caso afirmativo indique qué intervención y/o patología Sí: No:

7. Pruebas diagnósticas yconsultas médicas

¿Tiene pendiente de realizar alguna prueba diagnóstica o algunaconsulta médica con el especialista?

Fecha En caso afirmativo indique cuál

Sí: No:

5. Revisiones periódicas ¿Se ha hecho revisiones urológicas o ginecológicas recientemente? Sí: No:

Si usted tiene diagnosticado algún trastorno o enfermedad, describa su evolución y situación actual:

(1) Hepatitis B

(3) De riñón (renal)

(5) Indique cuál/es:

Hepatitis C

De vesícula (biliar)

(2) Indique nivel:

(4) Número de dioptrías en cada ojo

H. Cervical H. Lumbar H. Lumbosacra

Izq.: Dcho.:

En caso de tomar medicación, para cualquier trastorno, síntoma o enfermedad, indique cuál (en mayúsculas) y para qué:

DO

C. R

0000

0002

-J

Seguro de Salud previo (indicar compañía y producto):

INFORMACIÓN PRECONTRACTUAL

Número de contrato: 000000000000Ramo: 35

Cliente: IMPRIME_SIEMPRE_NOTA_INFORMATIVA PEREZ HERRERONIF/CIF: 33953914A

Mediador: REDSALUD, S.L. UNIPERSONALNIF/CIF: B85318517Dirección: PSO MARIA AGUSTIN-EDIF EBROSA 4-6 OFIC 12-B ZARAGOZA 50004

Registros:Mercantil: CIF: B85318517Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones: AJ0043 del Registro Administrativo Especial de Mediadoresde Seguros, de Corredores de Reaseguros y de sus altos cargos.

La información precedente podrá ser verificada, respectivamente en el Registro Mercantil correspondiente y en laDirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, Subdirección de Ordenación del Mercado de Seguros,Servicio de Mediadores de Seguros (Pº Castellana 44, 28046 Madrid). Las indicadas entidades pueden ofrecerinformación en los domicilios consignados, y por medio de sus páginas en Internet.

REDSALUD, S.L. UNIPERSONAL , no posee participación directa o indirecta superior al 10% en el Capital Socialo derechos de voto en una Entidad Aseguradora determinada.

Ninguna entidad aseguradora posee una participación directa o indirecta superior al 10% del Capital Social oderechos de voto del Mediador de seguros.

Protección del cliente:Sin perjuicio de las reclamaciones pertinentes ante los Órganos Jurisdiccionales, las quejas y reclamaciones sobrela actividad mediadora serán resueltas por el Servicio de Atención al Cliente de CAJA DE SEGUROS REUNIDOS,Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. –CASER- con domicilio social en Avda. de Burgos, 109 de Madrid(28050)

Asimismo, los tomadores podrán presentar quejas y reclamaciones ante el órgano administrativo competente,Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, de conformidad a lo establecido en la normativa sobreprotección del cliente de los servicios financieros. Para ello, será imprescindible acreditar haber formulado la quejao reclamación previamente, por escrito, ante el Servicio de Atención al Cliente de la Entidad Aseguradora citada.

Distribución no exclusiva:REDSALUD, S.L. UNIPERSONAL no se encuentra contractualmente obligado a realizar la actividad de mediaciónen seguros exclusivamente para CASER.

Protección de Datos de Carácter Personal:A los efectos de lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de CarácterPersonal, REDSALUD, S.L. UNIPERSONAL tiene la condición de encargado del tratamiento de CASER por lo queúnicamente podrá tratar los datos personales de los interesados en los términos fijados por CASER y siempre ennombre y por cuenta de ésta.

El asesoramiento prestado no se facilita con la obligación de llevar a cabo un análisis objetivo, como sí se exige alos corredores de seguros.

Enterado y conforme del Cliente: