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CONSEJERÍA DE AGRICULTURA, PESCA Y DESARROLLO RURAL

MINISTERIO DE AGRICULTURA, ALIMENTACIÓN Y MEDIO AMBIENTE

Unión EuropeaFondo Europeo Agrícola

de Desarrollo Rural

CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA

SOLICITUD DE PAGO

SUBVENCIONES EN RÉGIMEN DE CONCURRENCIA COMPETITIVA DIRIGIDAS A INVERSIONES PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE INFRAESTRUCTURAS PÚBLICAS COMO CAMINOS QUE DAN SERVICIO A LAS EXPLOTACIONES AGRARIAS, DAÑADAS POR DESASTRES NATURALES, EVENTOS CLIMÁTICOS ADVERSOS Y CATASTRÓFES EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE DESARROLLO RURAL DE ANDALUCÍA 2014-2020.

EXPEDIENTE Nº:

CONVOCATORIA

de de de (BOJA nº de fecha )

1 DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD SOLICITANTE Y DE LA REPRESENTANTEAPELLIDOS Y NOMBRE Ó RAZÓN SOCIAL: SEXO:

H M

DNI/NIE/NIF:

DOMICILIO:TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:

KM EN LA VÍA: NÚMERO: LETRA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

NÚCLEO DE POBLACIÓN: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:

NÚMERO TELÉFONO: NÚMERO FAX: CORREO ELECTRÓNICO:

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE: SEXO:H M

DNI/NIE/NIF:

DOMICILIO:TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:

KM EN LA VÍA: NÚMERO: LETRA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

NÚCLEO DE POBLACIÓN: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:

NÚMERO TELÉFONO: NÚMERO FAX: CORREO ELECTRÓNICO:

2 DATOS DE LA RESOLUCIÓNDESIGNACIÓN DE LAS OBRAS PRESUPUESTO DE INVERSIÓN(€) SUBVENCIÓN CONCEDIDA(€)

3 IMPORTE DE LA INVERSIÓN SOLICITADA AL PAGOIMPORTE DE LA ACTIVIDAD SUBVENCIONADA QUE SE JUSTIFICA Y SE SOLICITA AL PAGO(*):

€

IMPORTE DE LA ACTIVIDAD SUBVENCIONADA QUE SE JUSTIFICA Y NO SE SOLICITA AL PAGO (en su caso):

€

EXPLICACIÓN RAZONADA DE LA EXCLUSIÓN DE LA SOLICITUD DE PAGO DE DICHO IMPORTE:

(*)Este importe se computará a efectos de los importes de reducciones y exclusiones a aplicar en procedimiento de cálculo del importe final a pagar, de acuerdo con Art. 63 del REGLAMENTO DE EJECUCIÓN (UE) 809/2014 DE LA COMISIÓN de 17 de julio de 2014 por el que se establecen disposiciones de aplicación del Reglamento (UE) nª 1306/2013 del Parlamento Europeo y del Consejo en lo que se refiere al sistema integrado de gestión y control, las medidas de desarrollo rural y la condicionalidad.

CÓDIGO IDENTIFICATIVO (Página de )

4 CUENTA JUSTIFICATIVA DEL GASTO REALIZADO

Nº FACTURA

FACTURA VINCULADA A

IMPORTE SOLICITADO AL

PAGO

FECHA FACTURA

CONCEPTO PROVEEDOR IMPORTETIPO DE

JUSTIFICANTEIMPORTE

JUSTIFICADO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

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SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

TOTAL JUSTIFICADO

CÓDIGO IDENTIFICATIVO (Página de )

5 DOCUMENTACIÓN ADJUNTA

Informe del Director de Obras.

Relación valorada a precios de origen.

Relación de facturas y justificantes de pago.

Fotos de carteles que se han instalado señalizando la actuación

Nombramiento del Director de Obras

Además, junto con la última certificación se deberá aportar:

Acta de Recepción de las obras.

Acta de Liquidación de las obras.

6 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMALa persona abajo firmante DECLARA, bajo su responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, así como en la documentación adjunta y que:

No se ha producido ninguna variación no autorizada respecto a lo solicitado. Respecto a otras subvenciones (marcar sólo una casilla):

No se han recibido ni solicitado otras subvenciones para esta actuación.

Sí se han recibido o solicitado otras subvenciones para esta actuación: Indicar Administración o ente público o privado, nacional o internacional, fecha de solicitud/concesión e importe solicitado concedido.

Me COMPROMETO a cumplir con las obligaciones exigidas por la normativa de aplicación y SOLICITO el pago indicado en la casilla 3 que correspondan a las inversiones justificadas con la documentación anexa, de acuerdo con los porcentajes y límites previstos en la Resolución.

En a de de

LA ENTIDAD BENEFICIARIA/REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

ILMO/A. SR/A. DIRECTOR/A GENERAL DE DESARROLLO SOSTENIBLE DEL MEDIO RURAL

Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:

PROTECCIÓN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Agricultura, Pesca y Desarrollo Rural le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/ impreso/ formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado "Subvenciones, ayudas e indemnizaciones de Agricultura, Ganadería y Pesca". Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tiene como finalidad la gestión del proceso de solicitud de reconocimiento y de concesión y pago de las subvenciones otorgadas. De acuerdo con lo previsto en la cita Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Consejería de Agricultura, Pesca y Desarrollo Rural. Dirección General de Desarrollo Sostenible del Medio Rural. C/ Tabladilla, S/N. 41013 – SEVILLA.

La presentación de esta solicitud conllevará la autorización para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administración Tributaria, por la Tesorería General de la Seguridad Social y por la Consejería de Hacienda y Administración Pública de la Junta de Andalucía, que sean requeridas por la Orden de convocatoria, de acuerdo con el artículo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pública de la Junta de Andalucía, aprobado por Decreto Legislativo 1/2010, de 2 de marzo.