SOLICITUD DE COBERTURA DE SALUD PREPAGADA

Nombre Solicitante: Cédula de Identidad:Dirección Domicilio:

Teléfono (s): Correo electrónico: Fecha:

Registro de A�liados (Titular y dependientes):

No. Cédula

TITULAR

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Nombres Apellidos Fecha de nacimientodd/mm/aa

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EdadGénero

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Parentesco

SOLICITUD. - Con la suscripción de la presente solicitud expreso libremente y con plena capacidad legal para hacerlo, que he leído o he sido plenamente informado de:1 - Que el prestador de salud es INMEDICAL S.A. Compañía de Salud Integral Prepagada, legalmente habilitada para brindar dichos servicios.2 - Los servicios de �nanciamiento de salud prepagada que recibiré, de mis derechos, condiciones y demás estipulaciones del contrato, así como de que las mismas podrán ser consultadas y descargadas en el sitio web de Inmedical (www.inmedical.com.ec)3- Que podré solicitar la terminación del servicio en cualquier momento, para lo cual deberé noti�car por escrito mi decisión de no seguir recibiendo el servicio a BANCO PICHINCHA, en la agencia en donde solicité el presente servicio. ACEPTACIÓN DEL SERVICIO Y NOTIFICACIONES: Con la suscripción de la presente solicitud ACEPTO recibir el servicio de �nanciamiento de salud prepagada, el mismo que se pagará conjuntamente con el crédito obtenido, y cuyo precio �nal es: NOTIFICACIONES: Con la suscripción de la presente solicitud ACEPTO recibir noti�caciones por medio de correo electrónico, mensajes de texto, llamada telefónica o cualquier otro medio electrónico que permita el registro de los datos remitidos. Las noti�caciones se considerarán enviadas cuando hayan salido de la red electrónica de INMEDICAL S.A; y, recibidas cuando el mensaje de datos ingrese al sistema de información o red electrónica del destinatario, independientemente de haberse recuperado o no el mensaje de datos. Adicionalmente, acepto que en caso de que intervengan agentes o agencias asesoras productoras de seguros puedan realizar noti�caciones utilizando los canales antes descritos.FALTA DE FONDOS: Al suscribir la presente solicitud dejo constancia de que conozco que en caso de que los valores no sean cancelados el servicio será suspendido, y en caso de falta de pago por 3 meses consecutivos el mismo será cancelado, conforme a lo dispuesto en la Ley, sin que exista derecho a reclamo alguno.

El presente documento reposará en los archivos de NOVA y con dicho resguardo se considerará que dicha institución cuenta con la información que justi�ca la relación entre INMEDICAL S.A. y el CLIENTE.

Conoce y escoge el mejor plan de salud para ti y tu familia:

……………………………………….Firma o huella dactilar titular

R

Respaldado por: Con la asesoría de:

BIENESTAR TOTAL

COBERTURAS DETALLEConsultas en: · Medicina general · Ginecología· Pediatría · Gastroenterología · Urología · Otorrinolaringología

Entrega de medicamentos

Consultas preventivas

Médico TelefónicoHospitalización por enfermedad o accidenteEmergencias médicas ambulatorias comprobadas

Cobertura odontológica

Parto normal, aborto no provocado, cesárea

Bono por recién nacido

Ilimitadas: Dentro de la Red Inmedical.· Fuera de la Red Inmedical hasta 3 consultas por grupo familiar por especialidad.Medicación gratuita con recetas de médicos de la Red InmedicalDe acuerdo a Tarifa Cero según grupo etario de los a�liados.Consultas y guía para tratar dolencias o direccionar a centros médicos.Dentro de la red: Hasta $500 USDFuera de la red: Hasta $250 USD

Dentro y fuera de la red: Hasta $ 200 USD

Dentro de la red: Hasta $ 300 USD

Hasta 12 procedimientos por grupo familiar en la Red Inmedical: Diagnóstico, pro�laxis, extracciones simples y calzas en resina simple, compuesta y compleja

Dentro de la red: $ 200 USDFuera de la red: $100 USD

Titular más Familia: $ 8,95Seguro Social Campesino: $ 0,04

Precio Final: $ 8,99

Marca con X

COBERTURAS DETALLE

BIENESTAR DENTAL

Entrega de medicamentos

Consultas preventivas

Ilimitadas: Dentro de la Red Inmedical.· Fuera de la Red Inmedical hasta 3 consultas por grupo familiar por especialidad.

Medicación gratuita con recetas de médicos de la Red InmedicalDe acuerdo a Tarifa Cero según grupo etario de los a�liados.

Médico TelefónicoConsultas y guía para tratar dolencias o direccionar a centros médicos.

Hospitalización por enfermedad o accidente

Dentro de la red: Hasta $ 500 USDFuera de la red: Hasta $ 250 USD

Emergencias médicas ambulatorias comprobadas

Dentro y fuera de la red: Hasta $ 200 USD

Cobertura odontológicaHasta 12 procedimientos por grupo familiar en Red Inmedical: diagnóstico, pro�laxis, extracciones simples y calzas en resina simple, compuesta y compleja

Titular más Familia: $ 7,91Seguro Social Campesino: $ 0,04

Precio Final: $ 7,95

Consultas en: · Medicina general · Ginecología· Pediatría · Gastroenterología · Urología · Otorrinolaringología

Marca con X

BIENESTAR DENTAL: $ 7.95BIENESTAR TOTAL: $ 8.99

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CONDICIONES PARTICULARES

PROCEDIMIENTO Y DOCUMENTACIÓN PARA REEMBOLSO:

EXCLUSIONES no �nanciadas:

DESCARGA TU CONTRATO VÍA INTERNET: DESCARGA TU FACTURA ELECTRÓNICA VÍA INTERNET:

1.

1.2.

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Noti�cación de evento: Presentar documentos a partir de la fecha de ocurrencia hasta 180 días

· Facturas originales que cumplan con los requisitos establecidos por el SRI, con desglose de la factura hospitalaria o ambulatoria y valores unitarios de gastos.

Fiel copia de la Historia Clínica completa que contenga:

El reembolso se realizará una vez recibida toda la documentación requerida según el siguiente detalle:

AFILIACIÓN:Titular, registrado en el plan desde los 18 años sin límite de edad, cónyuge o compañera (o) permanente (sin límite de edad mínima o máxima), dependientes máximo (4) cuatro hijos hasta los 22 años 11 meses y 29 días.En caso de que el titular no tenga hijos o sus hijos sean mayores de 22 años 11 meses y 29 días de edad, éstos podrán incluir dentro de su plan hasta 4 miembros de su familia en el siguiente orden: hermanos, sobrinos, primos y nietos, dentro de las condiciones del plan contratado hasta los 22 años 11 meses y 29 días de edad.

Hospitales o Centros de Salud fuera de la Red INMEDICAL

1- Digita www.inmedical.com.ec · Pulsa botón Servicios Online Acceso Descarga tu contrato digital2- Ingresa datos del titular - A) Usuario: Número de cédula - B) Contraseña: 4 últimos dígitos de la cédula del titular3- En la siguiente ventana podrás visualizar y descargar tu contrato.

1- Digita www.inmedical.com.ec · Pulsa botón Servicios Online Acceso Descarga tu factura electrónica2- Ingresa datos del titular - A) Usuario: Número de cédula - B) Contraseña: 8 primeros dígitos de la cédula del titular3- En la siguiente ventana podrás visualizar y descargar tu factura electrónica.

* Inmedical se reserva el derecho de solicitar información adicional, de acuerdo al caso médico presentado* Los reembolsos pueden ser presentados en cualquier o�cina de Nova a nivel nacional. Para mayor información comunícate al 1800 NOVAEC (668232)

· Nombres completos del paciente y número de cédula· Diagnóstico, nombre, �rma y sello del médico tratante· Sello original de la entidad donde fue atendido

· Nombre, �rma y sello del médico tratante · Sello original de la entidad donde fue atendido

Certi�cado de atención médica donde conste:

Para consultas sobre tu Plan Bienestar, hospitalización y citas médicas · Llámanos primero al 1800 12·12·12 ó al 0939 580 · 580Códigos de Aprobación ACESS No. 019-050-0050, 019-050-0058, 019-050-0043, 019-050-0042, 019-050-0060, 019-050-0049, 019-050-0045, 019-050-0014, 019-050-0015,

019-050-0013, 019-050-0012, 019-050-0016, 019-050-0011, 019-050-0017, 019-050-0041, 019-050-0001

LIMITACIONES:

Consultas médicas que no sean con un médico General, Pediatra, Ginecólogo, Gastroenterólogo, Urólogo y Otorrinolaringólogo.Procedimientos, tratamientos que no sean inherentes a consultas ambulatorias de Medicina General, Pediatría, Ginecología, Gastroenterología, Urología y Otorrinolaringología.Entrega de medicinas exclusivamente las detalladas en el vademécum de Inmedical y deberán ser prescritos por un médico autorizado por la autoridad nacional competente.Receta no prescrita por un Médico General, Pediatra, Ginecólogo, Gastroenterólogo, Urólogo y Otorrinolaringólogo.Lesiones o afecciones causadas u originadas directa o indirectamente por terremotos, erupción volcánica, inundación, energía atómica, y en general por desastres naturales, así también guerra declarada o no declarada, conmoción civil, revolución, asonada, secuestro y participación activa en huelgas, motines, sublevaciones, conmoción civil, guerra civil, actos terroristas, rebelión, conspiración e insurrección.Recetas médicas y consultas médicas provenientes de enfermedades psiquiátricas que no provengan de base orgánica, cuidado sanitario, o períodos de cuarentena o aislamiento y epidemias declaradas como tales por la autoridad competente.Recetas médicas y servicios médicos provenientes de enfermedades declaradas como epidémicas o pandemias por las autoridades competentes.Gastos y tratamientos que ocurran con posterioridad a la terminación de este contrato.Para procesos hospitalarios de hospital del día que no requiera internación de mínimo 24 horas consecutivas de permanencia en una clínica o centro hospitalario para la atención y asistencia a enfermos por medio de profesionales médicos, de enfermería y personal auxiliar y de servicios técnicos y disponiendo de tecnología, aparatología, instrumental y farmacología adecuadas, el �nanciamiento será de hasta el 50% del valor contratado para hospitalización.Las enfermedades o lesiones causadas por la no utilización de medicina basada en evidencia, aunque las mismas no estén contempladas dentro de las exclusiones o se hayan manifestado con posterioridad a la fecha de su vinculación como a�liado.Entrega de medicamentos o productos suministrados fuera de hospitales o despachados en farmacia.Vacunas, pruebas de sensibilidad, autovacunas o inmunizaciones. Terapias ambientales de descanso y/o para observación, servicios o tratamientos en instituciones asistenciales, hidroclínicas y baños termales.Atenciones podiatricas o pedicuro, tratamiento de arcos, pie débil, callos, callosidades, o uñas de los dedos del pie, problemas de los pies, zapatos ortopédicos, soporte de arcos y otros dispositivos ortopédicos, plantillas y otros suministros de prevención.Gastos adicionales de acompañantes en clínicas y hospitales, así como también la atención particular de enfermería dentro o fuera del hospital, salvo en casos de recién nacidos, menores de 16 años y mayores de 75 años, de acuerdo al monto del contrato.Procedimientos odontológicos que no tenga relación con: Consulta y diagnóstico, calces en resina cualquier super�cie, extracciones simples, pro�laxis y terceros molares.Gastos de ambulancia, médico odontólogo a domicilio ni telefónico.Exámenes clínicos auxiliares, de diagnóstico, de laboratorio o imagen. Excepto lo detallado en el Artículo 30. Numeral 3.- Tarifa cero, de la Ley Orgánica que regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada.Entrega de medicamentos o productos suministrados intrahospitalariamente o despachados en farmacia.Consultas para lectura de resultados.El bono por nacido vivo es un bene�cio exclusivo de ayuda económica a la madre del recién nacido para solventar los primeros gastos que deberá afrontar con su hijo.El bono por nacido vivo no será entregado para maternidades en curso.Proceso de labor de parto o aborto no provocado para maternidades en curso.

En caso de reembolso, para todos los prestadores que no formen parte de la Red INMEDICAL, en consultas médicas con Médico General, Pediatría, Ginecología, Gastroenterología, Urología y Otorrinolaringología se reconocerá un límite de hasta 3 consultas.En caso de reembolso para todos los prestadores que no formen parte de la Red INMEDICAL en consultas médicas con Médico General, Pediatría, Ginecología, Gastroenterología, Urología y Gastroenterología se reconocerá el valor correspondiente del Tarifario Nacional de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud, según el nivel del prestador hasta el monto contratado. Las citas para todas tus consultas médicas deberán ser coordinadas a nuestro Call Center y agendadas en un mínimo de 48 horas.En caso de reembolso para todos los prestadores que no formen parte de la Red INMEDICAL se reconocerá el valor del Tarifario Nacional de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud, según el nivel del prestador y hasta el monto contratado. Se �nanciarán suministros y adaptación de audífonos, muletas, aparatos ortopédicos, bragueros, órtesis, cabestrillos, sillas de rueda, camas, equipo de terapia física, con cobertura de hasta el 10% del monto máximo contratado para hospitalización.Máximo se entregará el bono de nacido vivo para una labor de parto al año, es decir una sola vez en el año que dio a luz.