7/25/2019 Solicitud de Acceso a La Informacion Publica v2

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I.- DATOS DEL ADMINISTRADOAPELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL TIPO DOCUMENTO

DE IDENTIDADN DOCUMENTO DE

IDENTIDAD

TIPO VA NOMBRE VA N INT URBANIZACIN

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRNICO TELFONO

II.- INFORMACIN SOLICITADA

III.- ADJUNTA ANEXO (MARCAR CON UN X!" SI NO

IV.- FORMAS DE ENTRE#AR LA INFORMACIN SOLICITADA (MARCAR CON UN X!"(C$%&')*+ , TUPA V,%), *+* 0*1$+ 2,)*, 2, $& 3$&)$& *&$3*2$&"

COPIA SIMPLE COPIA CERTIFICADA DISKETTE CD CORREO ELECTRNICO OTRO:_______

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APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

V.- OBSERVACIONES

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NOTA4 PRESENTAR EN ORI#INAL Y COPIA

OSGUMPFO006V01

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#UA DE LLENADO DEL FORMATO

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