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SociedadVenezolanadeSaludPública

RedDefendamoslaEpidemiologíaNacional

AnálisisdelReporteMundialdemalaria.2018,ylagraveepidemiademalariaenVenezuela.Estimacionespara2018.

InformeEspecialJoséFélixOlettaL.

25denoviembrede2018

IIntroducciónElreporteMundialdeMalaria,2018,concifrashasta2017,(1)publicadoel19denoviembrede 2018, nos llama la atención con una señal de alarma, ya que por segundo añoconsecutivo,hayunestancamientodeloquehabíasidounadisminuciónconstanteenlaepidemiamundial demalaria. Desde el 2000 hasta el 2015, los expertos celebraban lareducciónanualreportadadecasosymuertes.Sesalvaronmillonesdevidasmedianteelusodemedidasdecontroldevectores,diagnósticoytratamiento.Peroenlosúltimos2años,hahabidounaltopreocupanteenelprogreso,especialmenteenlospaísesdemayorcargadelaenfermedad.Tantolareducciónenloscasoscomolosnivelesdeinversiónentratamientoseinnovacionessehanestancado.ElInformemundialsobreelmalaria2018refuerzaelmensajedequeelmundonotransitael caminocorrectoparaalcanzardosobjetivos fundamentalesde laEstrategia técnicamundial contra la malaria 2016-2030 de la OMS: reducir las muertes y enfermedadcausadasporelpaludismoenalmenosun40%parael2020.Enel2017,seestimaron219millonesde casosdepaludismoen todoelmundo. Losdatosdel período2015 al 2017destacan que no se lograron avances significativos en la reducción de los casos depaludismoenesteplazo.(2)Lamayoríadeloscasosdemalariaen2017fueronenelContinenteAfricano(200milloneso 92%), seguidos por la Región de Asia Sudoriental (5%), la Región del MediterráneoOrientalde laOMS (2%) yOceaníaOccidental (1%). (Figura1)QuincepaísesdelÁfricasubsaharianaylaIndiasoportaroncasiel80%delacargamundialdemalaria.Cincopaísesrepresentaron casi la mitad de los casos de malaria en todo el mundo: Nigeria (25%),RepúblicaDemocráticadelCongo(11%),Mozambique(5%),India(4%)yUganda(4%).(1)IIVenezuelaenelReporteMundialdeMalaria,2018.ElContinenteAmericano,aportóel0,44%deloscasosmundiales,o975.700casos(Figura1), de los cuales 53% (n: 519,109) fueron estimados por OMS en Venezuela.(1). Esta

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cantidadessuperioralasumatotaldeloscasosreportadosporelrestodelos16paísescontransmisiónautóctonadelaenfermedadenlasAméricas.Entre2000y2017,Venezuelapasó de aportar el 2% de los casos del Continente, amás de lamitad de los casos, unaumentomayorde25veces.Formaparteahoradelgrupodepaísesconmayorcargademalariaanivelmundialcon0,22%deloscasosmundiales.(Figura2)

Figura1Casosdemalariaennúmeroyporcentaje,porContinente,2017

Venezuelaocupaelnovenolugarentrelos20paísesconmayorcargadelaenfermedad,conaumentodemásde100.000casosnuevosenelperíodode2016y2017yelúnicoubicadofueradelContinenteAfricanoylaIndia(Figura2).

Figura2Paísesconmásde300.000casosdemalariaqueredujeron(verde)oaumentaron(rojo)enmásde100.000casos,entre2016y2017

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El porcentaje de casos de malaria estimados en Venezuela en relación al total delContinente fue aumentando progresivamente de 2,53% en 2000 a 53% en 2017,(50,47puntosporcentualesmás).(Figuras3y4).

Figura3

TambiénenelContinenteAmericano,BrasilyNicaragua,aumentaronlaincidenciadecasosestimados,peroelmayoraumentoocurrióenVenezuelacon(519.109casos,el84%deaumento respecto a 2016. (Figura 4) lo que hizo elevar significativamente la incidenciacontinentaldecasos(a975.700casos,equivalentea37%deaumentorespectoa2016).ElnúmerodecasosnuevosestimadosporlaOMSenVenezuela,519.109,es26%mayorqueelnúmerodecasosregistradosoficialmente(411.586en2017).(1)

Figura4

Fuente:Referencia(1)

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ElinformedestacaprincipalmenteloocurridoenquincepaísesdelÁfricaSubsaharianaylaIndia que soportaron casi el 80% de la carga mundial de malaria, donde cinco paísesrepresentaron casi la mitad de los casos de malaria en todo el mundo: Nigeria (25%),RepúblicaDemocráticadelCongo(11%),Mozambique(5%),India(4%)yUganda(4%);peronodestacasuficientementequeahoraVenezuelaaportaporsisolael0,223%deloscasosanivelmundial.Tampococomentalasrazonesdeesteretroceso.Todaslasregiones,exceptolasAméricas,registraronreduccionesenlamortalidaden2017encomparacióncon2010.Elinformenoenfatizaelimportanteaumentodemuertespormalaria ocurrida en nuestro país, que provocó el ascenso de muertes estimadas en elContinenteAmericano,alasqueaporta456,el72,3%deltotaldelContinenteen2017.En2015fueron162muertesenVenezuela(el51,2%)delas315enelContinente.(1)Entre2010y2017lamortalidadreportadaenVenezuelapormalariaaumentó17,3veces,de 18 fallecidos a 312 fallecidos, equivalente a un aumento de 1.633%. Estas cifrascontradicencontundentementelafigurapresentadaenlapágina89delInforme,queindicauna reducción de lamortalidad pormalaria en nuestro país, que evidentemente no secorrespondealaverdad.(1)(Figura5)

Figura5

Fuente:Referencia(1)La población en riesgo de adquirir malaria en Venezuela ha ido aumentandoprogresivamente yen formaaceleradadesdehacemásdeunadécada.Porejemploen2010, era de 9.907.708 personas, el (34,36%) de la población total del país; en 2017,15.988.534(aumentode61,37%)(1)correspondienteal50%deltotaldelapoblacióndelpaís, expuesta a riesgo; de los cuales, 6.631.555 (20,73%)habitan en territorios de altoriesgo;estoindicainequívocamentelaampliacióndelosfocosdetransmisiónanumerosasáreasdelpaís,previamenteliberadasdelaenfermedad.La ampliación del área de transmisión local puede apreciarse también, al comparar elnúmerodeestados,municipiosyparroquiasconcasosautóctonosnotificados,asíen2007,senotificaroncasosautóctonosen9estados,23municipiosy45parroquias,(3).Diezaños

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después,en2017,en 16estados,89Municipiosy209Parroquiasyen2018,en17estados,125municipios(aumento40,4%enunañoy293parroquias(aumento40,1%enunaño)(Figura6)(4,5)

Figura6

Venezuela, inequívocamente, ha cambiado su patrón de transmisión ¨concentradalocalmente¨,aunafasedeampliacióndeladiseminación,comoadvertimoshace5años,cuyascausasestánrelacionadasconlamasivamigraciónhumanahaciaydesdeelfocodemayorincidencia,enelmunicipioSifontesdelestadoBolívar,dondeseoriginael40%deloscasosdeVenezuelayel21%detodosloscasosdelContinente,yendondeexisteunasituación social sin control, favorecida por la explotación minera ilegal de oro, encondicionesclimáticasyecológicasamplificadorasdelatransmisión,aloquecontribuyenotros factores como el abandono de las políticas y planes de control de la malaria, lasuspensión a nivel nacional de las medidas de control de vectores, el abandono deldiagnósticoprecoz y el tratamiento inmediato y completode los casos y la carencia dedisponibilidaddemedicamentosylafaltadefinanciacióndelcontroldelaenfermedad.Las fallas, carencias y debilidades del Programa de Control deMalaria en Venezuela esdocumentadaagrandesrasgosenenelInforme(1),porejemplo,elnúmerodepersonasprotegidasmedianterociamientosintradomiciliariosdeinsecticidasresiduales,descendióde2.739.290personas (coberturade26%de la poblaciónen riesgo) en2015, a 29.232personas(cobertura1%)en2016ya3.900(menosde1%)en2017.La dotación de mosquiteros impregnados con insecticidas residuales también fueinsuficiente,en2015,(0)en2016,(80.000)yen2017,(0).Lafinanciaciónalaño,porpersonaenriesgodemalariaenVenezuela,(Aprox.US$0,3)en2017,fueunadelasmásbajasdelContinenteAmericanoydelmundo.(Figura7)

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Figura7

Fuente:Referencia(1)Además,esmenorenpromedioqueladelos41paísesconmayorcargademalariaenelmundo(US$2,32),(1)porloquedifícilmentesinoseaumentanlasasignacionesfinancierasal Programa, no podrán reducirse las cifras actuales de incidencia y mortalidad por laenfermedadycumplirselosobjetivosdeldesarrollosustentablerelacionadosconmalaria.HabidacuentaqueVenezuela incumplióen2015, losobjetivosde lasMetasdelMileniodirigidasalmismopropósito.(7)comoconsecuenciadelasnumerosasfallasdelProgramaNacional de Control de la Malaria, acentuadas luego de la eliminación de la DirecciónSectorialdeMalariologíaySaneamientoAmbientalenelaño2000,detalladasen2010yen2014(8,9)yquehabíansidoadvertidasporexpertosnacionales.(10,11)Enlacuartapartedeesteinforme,nosreferiremos,másafondoalaevaluaciónoperativadelProgramaNacionaldeControldelaMalariaIIIEstimacionesepidemiológicasdemalariaenVenezuelaparalosaños2017y2018.Deploramos que el perfil del país, correspondiente a Venezuela, para el año 2017,complementoindispensabledelReporte,noestédisponibleporquenohasidopublicadoalafecha,adiferenciadeloqueyaexistepara45paísescontransmisióndemalaria.(12)retrasoquereclamamospúblicamente.Comoaproximaciónaesteperfilepidemiológicoylarespuestadelpaísalaepidemia,divulgamosesteinformeespecial,tomandolosdatosdisponiblesmásrecientesylossintetizadosenelPlanMaestro.(1,13)Con base a la información anterior y en ausencia de datos oficiales, arbitrariamenterestringidosynodivulgadosporelMPPS,ynodisponiblesdesde2016,hemosestimado,algunosdatosepidemiológicosparalosaños2017y2018,asumiendoademásqueentre

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2017y2018seproduciráun incrementode la incidenciadenuevoscasos,nomenorde50%.

• El número total de casos nuevos, reportados oficialmente en 2017, 411.586,aumentó70%enrelaciónconlosreportadosen2016.(Figura8)Elnúmerodecasospor especie estimado en 2017 fue (1): Plasmodium vivax: 316.401; (76,87 %)Plasmodium falciparum 69.076, (16,78 %) Mixtos, Plasmodium vivax másPlasmodiumfalciparum26.080,(6,33%)Plasmodiumovale29.(0,007%)

Figura8

Extraoficialmente, hasta la SE 44 de 2018, se registraronmás de 492.000mil casosnuevosdemalariaenelpaís.Estimamosqueelnúmerodecasosnuevosen2018seráde 617.379, con un incremento de 50% de casos respecto a 2017 y 1.965%, alcompararconlacifradelaño2000.(Figura8)

• Elnúmerodecasostotales(incluyecasosnuevos,recaídas,recrudescencias,ylosno registrados en el sistema de vigilancia: no diagnosticados, no notificados, yautomedicados)en2018,alcanzará1.064.544Figura9.

Figura9

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• Alcierredel2017,permanecen6entidadesfederalessintransmisiónautóctonademalaria:Aragua,Carabobo,Cojedes,DistritoCapital,Falcón,MéridayelrestodelasEntidadesFederalescontransmisiónlocalautóctona)(5)Existesituaciónepidémicaen 9 estados (Bolívar, Amazonas, Sucre, Monagas, Delta Amacuro, Anzoátegui,NuevaEsparta,MirandayZulia) con incrementoen ladispersiónde lamalariaanuevosmunicipiosyparroquiasalinteriordelosmunicipiosyaafectados.Figura6.

• ElaumentodelaIncidenciaParasitariaAnualporcada1.000habitantesnosedetuvoyaumentóaúnmás,8,23vecesmásqueenelaño2000,equivalenteaunaumentode723%,queindicalafaltadecontroltotaldelaepidemia.Figura10

Figura10

• Ennúmerodemuertespormalariaen2017secalculaen312yelnúmeroestimado

para2018,seráde456.Elaumentorespectoalascifrasdelaño2000esde18,75vecesyelporcentajedeaumento1.775%.Figura11.

Figura11

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• Algunas situaciones especiales que ocurren en los estados conmayor incidenciadebenserconocidasyabordadasurgentemente:

• EstadoBolívar:En2018,continúaaportandolamayorcantidaddecasosdelpaís.Es la fuentedeorigenydiseminaciónde casoshaciael restodelpaís. Todos losestados y el Distrito Capital son receptores de casos. Registra un aumento aúnmayorqueen2017yladispersiónmalariaocurreentodoslosmunicipiosdelestado.LamigraciónmasivaporactividadminerasemantieneyconstituyeeldeterminanteprincipaldelatransmisiónydispersióndelamalariaenelEstadoyenelpaís.ElfocoprincipaleselMunicipioSifontes,queacumulamásdel40%deloscasosdelpaís.ContinúaavanzandopeligrosamenteelprocesodeurbanizacióndelamalariaenlosMunicipiosCaroní(CiudadGuayana),Heres(CiudadBolívar)ySifontes,(ElCallao).Seidentificaunporcentajemuyelevadoderecaídas(másdel60%)depacientesconPlasmodiumvivaxinadecuadamentetratados.Lamortalidadsiguesiendoalta,214en2017y97muerteshastalaSE22de2018.

• EstadoAmazonas, secaracterizaporun incrementomasivode la transmisiónen2017.Seobservaunaaltadispersióndelatransmisiónenmúltipleslocalidadesalinteriordelosmunicipioseintroduccióndetransmisiónenáreasnohistóricamentemaláricas.LadinámicadetransmisiónenelEstadoestárelacionadaconincrementoenpuntosdeactividaddemineríayenextensióndelasáreasdemineríaenalgunosmunicipios del Estado, que condicionamovimientos de población al interior delEstadoy conáreasdemineríadelEstadoBolívar. Losmovimientosdepoblacióninfectadadeterminanlainstauracióndefocosactivosenlocalidadesreceptivas.Laciudad de Puerto Ayacucho concentra la mayor carga de enfermedad, lo quedeterminamayorpotencialepidémicoydedispersiónadistintospuntosdelEstado.Lamortalidadregistradapormalariafuebaja(6muertesen2018)peroseasumelaexistencia de un subregistro de consideración, ante la denuncia de muertes noregistradasporel sistemaen localidadesdispersas.TambiénelestadoAmazonasexportacasosdemalariaatodoelrestodelpaís.

• EstadoSucre:HastalaSE17de2018,seregistróunincrementoen14%conrespectoalmismoperíododel2017,cuandoelEstadoexperimentóunincrementomasivoconcomportamientoepidémicoenvariosmunicipios.LasituaciónenelEstadosecaracteriza por un incremento de municipios y localidades con transmisión demalaria (mayor dispersión) y dinámica de transmisión relacionada con losmovimientosdepoblacionesdesdevariosmunicipiosaláreademineríaenBolívar.La existencia de un amplio territorio históricamente receptivo de casos, hadeterminadolainstauracióndelatransmisióncondinámicaspropiasenmúltiplesfocos. Hay un predominio marcado de malaria por P. vivax y focalización de latransmisiónporP.falcipaum).Bajonúmerodemuertesregistradas,perocasosdemalariagravecausadosporP.vivaxcomoconsecuenciadelretardoeneliniciodeltratamiento. La malaria se ha reintroducido en áreas receptivas constituyendonuevosfocosdetransmisióncondinámicaspropias

• EstadoAnzoátegui.Entre2016y2017elnúmerodecasosdemalariasubió1.341%.La transmisióndemalariapasódeafectar aunaparroquiaen2015a afectar18parroquiasde11municipiosen2017.Hasta laSE23de2018se registraronmás

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casosqueen todoel año2017, cuando laenfermedad tuvouncomportamientoepidémico. Se destacan los siguientes aspectos: 1) dinámica de transmisiónrelacionada con el movimiento poblacional del Estado hacia el Estado Bolívar ytránsitodepersonasdeSucreparaactividadesdemineríaenBolívar;2)Registroimportante de casos importados de Bolívar y Sucre, pero predominio de casosautóctonos; 3) Se han establecido focos activos con dinámicas de transmisiónpropia;4)Predominiodefocosdetransmisiónurbana(ciudaddeBarcelonaconaltareceptividad y vulnerabilidad); 5) Elevadamortalidad con respecto al númerodecasos(53muerteshastanoviembrede2018(1%vs0.5%entodoel2017).6)Altatasaderecaídas.

• VenezuelaexportacasosdemalariaanumerosospaísesdelContinente;hemosrecopilado la informaciónoficial disponibledepaíses receptores,deenerohastaoctubre de 2018.De 5.176 exportados a 6 países de SurAmérica, lamayoría seidentificaronenBrasil3.701,(71,5%)(14)y1.431(27,64%)enColombia.(15)Nohay datos recientes, disponibles, de casos importados de malaria en Guyana,originadosenVenezuela.Figura12.TambiénhayregistrodecasosimportadosdeVenezuelaenRepúblicaDominicanayEspaña.Lamigraciónmasivaforzadajuegaunpapel importante en la diseminación de casos de malaria en el ContinenteAmericano y debe ser cuidadosamente abordada, especialmente por los paísesfronterizos.

Figura12

Nota:FiguradeelaboraciónpropiaJoséFélixOlettaL.

Serequerirálavoluntad,elcompromisoylaatenciónpolíticadelEstadoparaentenderelproblemadelamalariacomounasuntoprioritariodeinterésnacionalyContinental,parareducirlaincidenciaylasmuertespormalaria;orientarelimpactoenlapoblaciónmedianteel uso estratégico de la información; implementar lasmejores orientaciones políticas yestrategias adecuadas para cada una de las regiones del país, endémicas demalaria; eimplementarunarespuestanacionalcoordinada.

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IVEstadoactualdelPlanNacionaldecontroldelamalariaymedidascorrectivasatomaracorto,medianoylargoplazo.UnanálisismásdetalladodelestadoactualdelPlanNacionalcontralaMalariapuedeserextraídodel documentoPlanMaestro (13) elaboradoen juniode2018, porMPPS-OPS-ONUSIDA.Acontinuaciónresumimos loshallazgosmas importantesde laevaluacióndelPlanyrecomendacionesrealizadasenesteencuentro:Hallazgosgenerales(anivelnacionalyenespecialenáreasepidémicas),sobre:CoberturayAccesoaserviciosdeprevención,diagnósticoytratamientodelamalaria.Accionesdecontrolvectorial.Gestióndelosserviciosyrespuestasinstitucionales.

Seidentificó:

• Ausenciadeunmarcoestratégicoparalagestióndelasaccionesdemalariayengeneraldesaludpúblicaenlasáreasdeminería(yenelrestodelpaís–agregadonuestro-)comodeterminanteprincipaldelafaltadecontrolydiseminacióndelaepidemia.

• ¨No implementación¨ (suspensión) de las acciones de control vectorialrecomendadas en malaria: Rociamientos intra domiciliarios con Insecticidasresiduales (RRI) por falta de vehículos, equipos e insecticidas y escaso uso demosquiteros tratados con insecticidas de larga duración (MTILD), conmuy bajascoberturas de población expuestas a riesgo. Inexistencia de guía actualizada decontrolvectorial.

• Accionesdebúsquedaactiva(proactivayreactiva)decasos,casiinexistenteporlimitacionesoperacionalesgeneralizadas.

• Ausenciadeunagestióncoordinadade laRedparaeldiagnósticoymanejodecasosque incluyaatodos losserviciosy losactorescomunitariosen losfocosdemalaria.
 Duplicidad, fragmentación y (desorden –agregado nuestro-) en losprocesosdegestión, coordinaciónde lasoperacionesymanejode informaciónepidemiológicademalaria.

• Reducciónmasivadelaoperatividaddelareddemicroscopiaporinsuficienciaderecursoshumanos,malascondicionesdelosmicroscopiosycarenciadeinsumosparadiagnóstico,hanreducidolacoberturadelareddediagnóstico.



• Pruebasrápidas,recientementeintroducidasyobtenidasmediantedonación,enpocos estados (Amazonas, Sucre) sin programa que incluya (distribución,capacitaciónymonitoreo)parasuimplementaciónysostenibilidad.

• Nohaysuficientesreactivoseinsumosparalaboratorioclínico,bancosdesangreeinsumosparacontrolvectorial

• El sistema de gestión de calidad del diagnóstico demalaria no está operativo(suspendidodesde2017entodoslosestados).

• Elaltoíndicedepositividaddeláminaseneldiagnóstico(59%)denotainsuficienciadeesfuerzosdedetecciónenBolívaryenAmazonaselíndicedeláminaspositivas,tambiénesalto(44%)poneenevidencialanecesidaddeincrementarlacapacidaddiagnóstica.


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• Tratamiento dispensado de forma tardía, (incompleta -agregado nuestro-) einoportuna,determinalaperpetuacióndelatransmisiónfallaseneltratamiento,(recaídas y recrudescencias –agregado nuestro-), riesgo de complicaciones ymortalidad por malaria. El tratamiento de las personas está sujeto a auditoria(centralizada -agregado nuestro-) de datos ordenada por elMPPS, que causa eldesabastecimientopermanenteanivel local, el inicio tardíodel tratamientoy lanegación arbitraria e irracional de tratamiento para casos no aprobados en laauditoría.

• Fallasenelmanejoclínicodeloscasospordesconocimientodenormas,faltademedicamentos adecuados (medicamentos específicos de malaria grave y demanejo de comorbilidades), barreras y demoras en el proceso de referencia yatencióndemalariagrave,determinamortalidadpormalariaespecialmenteenBolívar,SucreyAnzoátegui.EnelEstadoAnzoáteguiseregistraunaaltamortalidaden 2017 y mayor en 2018, (1%) también vinculada con falta de tratamiento ydemoras.

• Generalización de prácticas de comercialización ilegal de medicamentosantimaláricos,sincontrol,queenelcontextodelaszonasminerasrevisteunaaltacomplejidaddebidoalasdificultadesybarrerasadicionalesdeaccesoaltratamientoporloselevadoscostosdeadquisiciónqueperpetúaneldesabastecimiento.

• Lagestióndeprocura,adquisiciónysuministrodelosmedicamentoseinsumosparadiagnóstico,controlvectorialyparaatenderlamalariahasidoirregular.Noexiste un plan de adquisición integrado lo que resulta en procesos de comprafragmentadosynocontarconelmismohalimitadolacoordinación,orientaciónyeficienciaparahacersolicitudesainstitucionesypaísesdonantes.

Enlosaños2016y2017seadquirióunstockreducidodemedicamentosantimaláricosvía Fondo Estratégico con financiamiento de MPPS y por compras internacionalesdirectas,perolademandasuperólasexistenciasdisponibles.(16)Nosedisponedelainformaciónde las existencias reales a nivel nacional. (13)Algunosmedicamentos einsumosyreactivosparadiagnósticoestánsiendosuministradosatravésdedonacionesgestionadasporlasagenciasdeNacionesUnidascomoOPS/OMS,ONUSIDAyUNICEF,algunasONGsypaísesdonantes.Paraelmesdejuliode2018seesperabaunadonacióndeOPSde150.000mosquiteros.(13)

Laausenciadeinversiónoficialparalacoberturadelasdosaccionescostoefectivasdecontrolvectorial,suficientementeprobadasyrecomendadasenmalaria(MTILDyRRI)contrastaconlainversiónenequipos,insumosypersonalparaunacampañadeaplicaciones espaciales de insecticidas (“plan de fumigación”) caprichosamentedecididayordenadaporelGobernadordelestadoBolívar,noespecíficaparamalaria,carentederacionalidadydepruebasbasadasenevidencias.(17)

Lasfallasdefinanciacióndeinsumos,materialesymedicamentosparalamalarianosonrecientes,seacentuaronluegodelaño2000,luegodeladecisióndelgobiernodedescontinuarelProgramadeControldeEnfermedadesEndémicas,PCEEquecontaba

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con cofinanciamiento del Banco Mundial; desde entonces los recursos financierosasignados fueron insuficientesconexcepciónde losaños2009,2010 y2015.SegúndatosdelaOMS,elgastogubernamentalparamalariaseredujoenunaño,en2016aunaquintaparte(2.2millonesUS$)(4),(p53),enplenoaugedelaepidemia.Soncifrasquereflejanelevidentedéficitdefinanciacióndepolíticaspúblicas,necesariasparaelcontroldelaenfermedadenlosúltimos18años.

RecomendacionesacordadasenlareunióndelGrupodeMalaria(13)

• Desarrollarunmarcopolítico,estratégicoyoperativoparaabordarlosproblemasurgentes de salud pública relacionados con la explotación minera (en EstadosBolívaryAmazonas).Organizarredeslocalesparaladetecciónprecozytratamientoinmediato de la malaria y coberturas adecuadas con MTILD e interactuareficazmenteconlosactoreslocalesylacomunidad.

• Organizarelmodelodegestiónparalacoordinacióndelarespuestaenmalaria.Organizar la coordinación en dos aspectos; 1) los roles de coordinación de larespuesta en malaria entre nivel nacional y estadal y 2) promover una gestióncoordinadaanivel localbajolaestructuradelosASIC,deformaque,aestenivellocal, se integren los esfuerzos de las distintas instancias del Estado (SaludAmbiental,Gobernaciones,municipio,otrosactoreslocales).


• Posicionar el tratamiento inmediato basado en diagnóstico temprano, como laprincipal intervenciónenmalaria (parareducirelreservoriode lamalaria,evitarcomplicacionesymuerte).Serecomiendareorientarlaactualauditoriacentraldedatosdeformaquenoseaunacondiciónparalaentregademedicamentos,sinounaactividaddedepuracióndedatosenelanálisis.Lareactivacióngeneraldelareddemicroscopiaentodoelpaís,condotacióndeinsumos,microscopios,repuestos(adquisiciones) debe ser una prioridad, debe incluir la gestión de su calidad.Continuarlaimplementacióndelusodepruebasrápidasdediagnósticoconmarcotécnico y planes de capacitación, supervisión y monitoreo. Posicionarestratégicamente el concepto de la oferta universal, gratuita e inmediata comopremisaprincipal,conmejorasenlaoperacióndecampoquellevenadesestimularla comercialización del medicamento. Concentrar los mayores esfuerzos enorganizar un modelo local que asegure acceso al diagnóstico y el inicio detratamientoalmomentodeldiagnóstico.


• Abordar estratégicamente el problema de la demortalidad pormalaria con laidentificaciónycorreccióndefallasenelprocesodeatenciónymanejodemalariaen el embarazo. Desarrollar e implementar metodología para el análisis de lamortalidad.Organizarrutasdeatenciónparalareferencia,manejodelamalariagraveenmunicipios específicos (Bolívar,Anzoátegui sonprioridad) y continuarcon capacitación en manejo clínico de la malaria grave. Adquisiciones demedicamentosparamalariagrave,comorbilidadeseinsumosmédicos.Desarrollarlineamientoparaladetección,diagnóstico,prevenciónymanejodelamalariaenelcontextodelcontrolprenatalyatencióndelparto(malariaenelembarazoymalaria

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congénita).Desarrollarunaestrategiadecomunicaciónderiesgoantelasituaciónepidémicadelamalariaeimplementarlaestrategiadecomunicaciónderiesgoenmalaria.

• Unificarelmanejodeinformaciónenmalariaypromoverprocesosdeinformacióny vigilancia que prioricen la toma de decisiones a nivel local.Unificar las tresfuentes de información (epidemiología, salud ambiental nacional y estados).Capacitar en manejo de información, análisis, micro-estratificación a nivel local(ASIC)paralatomadedecisionesenmalariaylaorganizacióndelaoperacióndedetección-diagnóstico-tratamiento.Unificarprocesos informáticosparaelmanejodebasesdedatos(casos,láminasexaminadas)ydotaralosniveleslocales(ASIC)conequiposysoftwareparaelregistroymanejode información(computadores,software,GPS).


• Implementar las medidas recomendadas para el control vectorial en malaria(MTILD y RRI) dentro de parámetros de cobertura y calidad establecidos.Desarrollo de unmarco técnico para la implementación deMTILD con enfoqueprogramático (priorización, distribución, promoción del uso, monitoreo) yadquisicionesdeMTILD.Operacionesdeinstalación,seguimientoymonitoreodelusodeMTILD.OperacionesdeRRID(logística,transporte)yadquisicióndeinsumosnecesarios.Estratificaciónycaracterizacióndefocosdemalariasegúnnecesidaddemedidas de ingeniería sanitaria. Estudios entomológicos y de vigilancia de laresistenciaalosinsecticidas.



Entrelasrecomendaciones,noseincluyóexpresamente:
disponer,asegurarygarantizarlos recursos financieros necesarios para controlar la epidemia de malaria lo que esindispensable para obtener buenos resultados. Sin embargo, el Plan Maestro ofrecealgunas estimaciones para cubrir las necesidades extraordinarias que esta situacióndemanda.(13)Porejemplo:paralospróximostresañosserequeriríaunainversióndeUS$16.495.441,74paraadquirirmedicamentos,materialesdelaboratorio,materialesequiposeinsumosparalaprevención,inversiónparaelfortalecimientodelosserviciosdesaludyvigilancia.Tabla1

Fuente:Referencia(13)

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Tenemos reservas sobre los montos necesarios propuestos para la adquisición demedicamentos, presentados en el PlanMaestro, para los dos primeros años, por estarsubestimados; cálculos que realizamos anteriormente, nos indican que se requiere unainversión anual, nomenor de US $ 4millones por año para atender una población de625.964personasafectadas.(16,18) (Incluyeelnúmerodemedicamentosnecesarios (14tipos de medicamentos), para los diversos tipos de parásitos, tomando en cuenta laspresentaciones farmacéuticas, lasunidades requeridaspor cada tratamiento,el totaldeunidades,laestimacióndepérdidas(5%),elajustedelcálculodemedicamentosaplicadosporOMS (25%), el totaldeunidadespara12meses (Incluyeelnúmerodeunidadesdefosfatodecloroquinaparaindicacionesterapéuticasdiferentesamalaria,ej.colagenosis)yelcostoestimadoenUS$,segúnelInternationalDrugPriceIndicatorGuide,(2014),quenoincluyecostosporenvío.ElcostototaldeadquisiciónesdeUS$3.989.940.)

Senecesitaconurgenciafinanciaciónacorto,medianoylargoplazo,eficazysuficienteparamitigarelimpactodelamorbilidadymortalidaddelaenfermedadenlapoblación,cadavezconmayorriesgo.Lafaltadetransparenciaylarestricciónoficialdedatosepidemiológicosde lamalariaporMinisteriodeSalud,(MPPS),especialmenteen losúltimos10años,nocontribuyeaestepropósito.

Estánvigentesnuestraobservacionesyrecomendacionesdeabrilyagostode2017(16,19):

• ElProgramaNacionaldeControldeMalarianohacoordinadosusrespuestas,paraidentificaryenfocarlasbarrerasanivellocal,debidasalretrasodeladetección,tratamiento y seguimiento de los casos, que impiden reducir la carga de laenfermedad y los riesgos de transmisión a nivel nacional, por lo quedebenpriorizarselasmedidasdecontroldelamalariaenlasprincipalesáreasdetransmisión.

• VenezuelanecesitaacentuarymantenerlosesfuerzosparaalcanzarlasmetasdelPlandeAcciónparalasEliminacióndelamalaria2016-2020,específicamentelainterrupciónefectivadelatransmisiónlocal,lareduccióndelaincidenciadecasos,ylamortalidad,asegurandolacalidad,laefectividad,elaccesopermanentedelos medicamentos antimaláricos y el cumplimiento y supervisión deltratamientocompletodeloscasos.(20,21)

• ParaesoseránecesarioqueelGobiernoNacionalentiendalaimportanciadelamalaria comoproblemaprioritariode saludpúblicay la necesidaddeasignarrecursos financieros suficientes, en forma continua y oportuna. Deploramosque esto no haya ocurrido en los últimos años y desde que denunciamosenseptiembrede2016,(18)elagotamientocríticodelasreservasnacionalesdemedicamentosantimaláricos.

• Esta situación requirió ser atendida con urgencia, mediante el apoyo y auxiliodedonacionesypréstamosporpartedel FondoEstratégicode la OPS,Unicefyotros organismos y mediante la compra extraordinaria de numerososmedicamentosantimaláricos, reactivosparaeldiagnósticoconpruebas rápidasymosquiteros impregnados en insecticidas residuales. Las cantidades adquiridas

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fueron dadas a conocer por la Representación de OPS en Venezuela (22).Estasmedidasnofueronsuficientesparaatenderlasnecesidadesnacionales.

• Lasrecomendacionesde laOPSy laOMSparacontrolar laepidemia,medianteintervencionesefectivas,(21,23)sehanvenidodesarrollandodemaneralenta,nosiemprecoordinadaypocoefectiva,hastaestemomento.UnaComisióndetresexpertosdelaOPSfueasignadaaVenezuela,en2017,paraasesorarycooperar,enelterreno,conlasmedidasquedebenimplementarseenestacomplejasituación.Lasconclusionesyrecomendacionesdeestacomisiónnofueronsuficientementedivulgadas y son confidenciales. Tampoco la Comisión celebró reuniones conespecialistaensaludpúblicaoexpertosenmalaria,fueradelasreunionesoficialesconelMinisteriodelPoderPopularparalaSaludylaMisiónMédicaCubana.Porlo que se ha perdido una valiosa oportunidad para intercambiar opiniones yexperienciasenlaluchacontralaenfermedad.

• El control de la malaria en áreas de transmisión activa y la prevención dela diseminaciónde laenfermedad, requieremedidasproactivasdevigilanciaepidemiológicaysobrelosdeterminantesyfenómenossocialesquecondicionanla transmisión, (como los movimientos de población por razones económicas,actividadesagrícolasodeminería).Así como lamovilizacióndeotrosactoresenintervencionesadaptadasalcontextodelaspoblacionesafectadas.(21,22,23)

• La situaciónsehahechomáscompleja,porquehaaumentado lademandadeantimaláricos,dadalapresenciasimultáneadefocoscalientesdelaenfermedad,en numerosos estados situación que, obliga a una cuidadosa coordinacióndeesfuerzosdeplanificación,ejecuciónyevaluación,ajustadosalasnecesidades,condiciones y factores sociales, geográficos, ecológicos, ambientales, específicosdecadaregiónydeloscomplejosdeterminanteslocalesdelatransmisióndelaenfermedad.

• Laplanificacióndelaprocuraydistribucióndeestosinsumosparaelaño2017,quedebíarealizarseantesdediciembrede2016,sehizoincompleta,soloparaseismeses; permitió la adquisición parcial de las cantidades requeridas demedicamentos para atender los casos. Cuyos despachos y entregas estánretrasados;enconsecuencia,enelmomentoactual,aligualqueenagostode2016y2017,nosencontramosensituacióncrítica,atribuidaenparte,aunsignificativoretraso en la disponibilidad y asignación de recursos financieros, parala adquisiciónde los pedidos necesarios, que no se hanhecho efectivos, paraatenderoportunamenteloscasosestimadosde2017ygarantizarlademandadetratamientos;pararealizarlosdiagnósticosoparaprevenirloscasos,mediantelosmosquiterosimpregnadoseninsecticidas.

• Laformaciónyelentrenamientodelpersonaldesaludcalificado,paraelcontroldelaenfermedadesunodelosretosmásexigentesenestemomento,yaqueexisteunimportantedéficitentodaslasregionesdelpaís.Paraello,seránecesariounesfuerzo mancomunado entre el MPPS, los gobiernos regionales y locales, lasuniversidades nacionales, los institutos de investigación y las organizacionesgremialesycientíficas,queaúnnohansidoconvocadasparacooperarycontribuirenestatareadedimensionesnacionales.

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Comoejemplodeloanterior,el18deenerode2018,24institucionesnacionales,dirigimosalministrodelPoderPopularparalaSalud,unaCartaPública,antelagraveepidemiademalaria enVenezuela, (24) enun entornode emergencia compleja humanitaria. (25) Elpronunciamiento, pulcramente elaborado, contenía 12 exigencias y recomendaciones.Ningunadeellasfuerespondidahastaelmomento.

Finalmente, insistimosenlaurgenciadeatenderymitigareldañoqueestacausando,laactivación e implementación del Arco Minero, aprobado en febrero de 2016, por elGobiernoNacional, proyecto consideradopor expertos: un ¨ecocidio generacional¨,queafectaráirreparablemente,laecologíayelambientede114.000Km2deterritorio,enáreasprotegidasdelestadoBolívar,dondeseestánpermitiendoyestimulando lasactividadesmineras, que ampliarán, sin lugar a dudas, las zonas de alto riesgo de transmisión demalariaydeotrasenfermedadesennuestropaís,(24)cuyoimpactoambientalysobrelacalidad de vida y la salud de los habitantes sería irreparable. De manera similar estaocurriendoenelestadoAmazonas.

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