SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA … · Dra. Rosario Pinto Vargas Pediatra Neumóloga,...

Órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP) y de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica (SOLANEP)

S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I Á T R I C A

D i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w . n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l

N E U M O L O G I AN E U M O L O G I AP E D IP E D I ÁÁT R I C AT R I C A

M AYO 2 0 2 0 V O L U M E N 1 5 N Ú M E R O 2 P á g i n a s 2 8 9 - 3 6 8

CONTENIDO

ACTUALIZACIÓN Y ENFRENTAMIENTODE LA PANDEMIA PORSARS-COV-2 EN PEDIATRÍA

• Epidemiología• Etiología y fisiopatología• Prevención y medidas de protección• Paciente con sospecha de CoVID-19 en la urgencia pediátrica• Clínica y diagnóstico• Interpretación de patrones radiológicos • Manejo de cuidados Intensivos• Conductas en pacientes en ventilación mecánica en domicilio• Tratamiento• Aspectos bioéticos

Disp

onible en

LILACS

ISSN 0718-333X (vers ión en l ínea , derechos reser vados )

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l

SUSPENDIDO DEBIDO A LA SITUACIÓN SANITARIA PRODUCTO DEL SARS-COV-2



Órgano oficial de difusión de laSociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP)

y de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica (SOLANEP)

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N E U M O L O G I AP E D I ÁÁT R I C A


N E U M O L O G I AP E D I ÁÁT R I C AEDITOR RESPONSABLE

Dra. Marcela Linares Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias, Clínica INDISA.Santiago, Chile.

C O M I T É E D I TO R I A L

Dra. María Lina Boza Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Jefe Unidad Respiratorio Infantil Hospital San Borja-Arriarán. Profesor Adjunto de Pediatría Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Dr. Victor MonrealPediatra Supervisor de la Unidad del Paciente Crítico Pediátrico, Clínica INDISA.Magister en Salud Pública, mención Gestión de Salud Santiago, Chile.

Dra. Solange CaussadePediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Profesor Asociado Adjunto Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile.Hospital Dr. Sótero del Río.Santiago, Chile.

Dra. Pamela MartínezPediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias,Hospital de la Florida.Unidad de Cuidados CríticosPediátrica. Clínica INDISA.Santiago, Chile.

Klgo. Iván Rodríguez Núñez Magíster en Fisiología Humana, PhD en Ciencias Médicas (UFRO).Departamento de Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Chile.

Dr. Iván Stand Pediatra Neumólogo Clínica Portoazul. Docente Post-Grado, Universidad Metropolitana.Barranquilla, Colombia.

Dr. Santiago UcrosPediatra Neumólogo Epidemiólogo Departamento de Pediatría, Fundación Santa Fe de Bogotá.Bogotá, Colombia. Dr. Alejandro ColomMédico Neumólogo Pediatra del Hospital de Niños R. Gutiérrez.Docente adscrito de neumonología, Facultad de medicina de la U.B.A.Investigador del CODEI del Ministerio de Salud de CABA.Buenos Aires, Argentina. Dr. Eduardo Lentini Pediatra Neumonólogo. Especialista en Terapia Intensiva infantil. Ex jefe de Serviciode Neumonología y Centro de Fibrosis Quística. Hospital Pediátrico. H.J. Notti. Mendoza- Argentina.

Dra. Rosario Pinto VargasPediatra Neumóloga, Hospital Santa Cruz- CPS.Docente de Pediatría de la Universidad Gabriel Rene Moreno. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.

Dra. María Eugenia Arauz Martínez. Neumóloga Pediatra, Hospital Baca-Ortíz. Tutor del posgrado, Universidad Central del Ecuador.Quito, Ecuador. Dr. Mario Soto RamosNeumólogo Pediatra,Hospital Infantil de Especialidades de Chihuahua. Profesor de la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua. México.

Dr. Renato Stein Neumólogo Pediatra, Pontifícia Universidad Católica de Río Grande.Porto Alegre, Brasil.

Dr. Marcus Herbert JonesNeumologo Pediatra, Hospital São Lucas - PUCRS.Profesor de Pediatría, Escuela de Medicina PUCRS.Puerto Alegre, Brasil.

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N E U M O L O G I AN E U M O L O G I AP E D IP E D I ÁÁT R I C AT R I C A

CONTENIDO / CONTENTS

EDITORIAL ................................................……………..............................................................................................................

ARTÍCULOS DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLES

• Nuevo coronavirus (CoVID-19) en población general y pediátrica: una revisión epidemiológico. Chile 2020. Novel coronavirus (CoVID-19) in general and pediatric population: an epidemiological review. Chile 2020. Klgo. Claudio Olmos G, Dra. Javiera Cepeda, Dr. Daniel Zenteno............................................................................................

• Otro desafío de la naturaleza: el nuevo coronavirus. Virología y fisiopatología del SARS-COV-2. Another challenge of nature: the new coronavirus. Virology and physiopathology of SARS-CoV-2. Dra. Gema Pérez A, Dra. Camila Cordero R, Dr. Luis Fidel Avendaño C...................................................................................

• Prevención y medidas de protección frente a la infección por SARS-CoV-2. Prevention and protective measures against SARS-CoV-2 infection. Dr. Carlos Flores B, Dr. Carlos Flores O, Dra. María José Delgado D, Dra. Angelimar Rojas A, Dr. Luis Avendaño C....................

• Urgencia pediátrica: la primera línea de atención hospitalaria del paciente pediátrico con virus SARS-COV-2. El desafío que tenemos. Emergency room: the first line in the hospital medical attention of the pediatric patient with SARS-COV-2. The challenge we have. Dra. Ida A Concha M, Dra. María J Rodríguez R, Lic. Angela V Paredes A, Lic. Jorge F Landeros V............................................

• Clínica y diagnóstico SARS-COV-2. Clinic and diagnosis SARS-COV-2. Dra. María Ester Pizarro......................................................................................................................................................

• Interpretación de patrones radiológicos sugerentes de COVID-19 en pediatría. Interpretation of radiological patterns suggesting CoVID-19 in pediatrics. Dr. Francisco Prado A, Dra. Valeria Oviedo C, Dr. Carlos Valdebenito, Dr. Aníbal Espinoza G, Dra. Susana Renedo de la Hoz......

• COVID-19 Manejo de cuidados intensivos pediátrico. COVID-19 Pediatric intensive care management. Dra. Carmen Niño T, Dra. Paulina Paulsen G, Dra. Catherine Bravo V, Dr. Víctor Monreal E....................................................... • Ventilación mecánica prolongada en tiempos de pandemia / COVID-19. Prolonged mechanical ventilation in pandemics times / COVID-19. Dr. Daniel Zenteno, Klgo. Roberto Vera, Dr. José Perillán, Dra. Rebeca Paiva. .........................................................................

• Tratamiento de la infección por SARS-COV-2 en pediatría. Treatment of SARS-CoV-2 infection in pediatrics. Dr. José Perillán T, Dr. Daniel Zenteno A, Dra. María Luisa Espinoza O.................................................................................... • Bioética en tiempos de pandemia COVID-19. Bioethics in pandemic´s time COVID-19. Dra. Marcela Concha V, Dra. Paola Gómez P, EU. FranciscaTuteleers T, Dra. María Arzola R, Dr. Gastón Duffau T.........................

• Prevención de la infección por SARS-CoV-2 en procedimientos terapéuticos y diagnósticos. Prevention infection against SARS-CoV-2 in therapeutic and diagnostic procedures. Dr. Carlos Flores Berríos, Dr. Carlos Flores Olivares. .............................................................................................................

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E D I T O R I A L

Dra. Marcela Linares P

Pediatra Broncopulmonar

Editora

Estimados lectores,

Estamos viviendo una inédita y desafiante situación mundial. Vivimos una pandemia provocada por un nuevo

coronavirus, el SARS-CoV-2, que partiendo de Wuhan, provincia de Hubei en China, está afectando en pocos meses a la mayoría

de los países del mundo, provocando una enfermedad fundamentalmente respiratoria, que se denomina “coronavirus disease

2019 (COVID-19)”. Son miles los casos de enfermos nuevos al día, cobrando a su paso miles de muertes, fundamentalmente

en personas mayores y portadoras de enfermedades crónicas, lo que ha provocado el colapso de los sistemas de salud de

distintos países y está trayendo grandes consecuencias no solo en salud, también en lo económico, social, laboral, psicológico,

en fin, en todas las esferas del desarrollo del ser humano.

Toda la humanidad está trabajando sin descanso para enfrentar esta pandemia; pero todo está sucediendo tan rápido

que no ha dado tiempo hasta el momento para el desarrollo de una terapia específica o una vacuna. Por lo que las medidas

epidemiológicas y de distanciamiento social, son las herramientas más efectivas de las que disponemos en este momento para

mitigar el avance implacable del virus.

Afortunadamente, en los niños, esta enfermedad ha sido mucho más benévola, provocando cuadros más leves y una

letalidad casi cero.

Publicamos en este número de la revista, gracias al trabajo experto y abnegado de los autores, distintos artículos

que resumen las características y recomendaciones para enfrentar al SARS-CoV-2 en población pediátrica. La información

científica disponible cada día es abrumadora y cambiante, por lo que parte del contenido de la revista puede en un futuro

cambiar a la luz de nuevas investigaciones en el mundo.

Esperamos que esta revista sea de ayuda para que los colegas y el personal de salud puedan realizar su trabajo en

forma más informada y con la excelencia que nuestros pequeños pacientes merecen. Es nuestro pequeño aporte al trabajo

mancomunado que se está realizando en todo el mundo para enfrentar esta pandemia.

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Nuevo coronavirus (CoVID-19) en población general y pediátrica: una revisión epidemiológico. Chile 2020


INTRODUCCIÓN

A inicios de diciembre del 2019, fueron reportados casos de neumonía de origen desconocido en Wuhan, provincia de Hubei, China. Secuencias genómicas aisladas de muestras provenientes del tracto respiratorio inferior,

confirmaron que se trataba de un nuevo tipo de coronavirus circulante(1). En las semanas siguientes, nuevos brotes fueron reportado en Corea del Sur, Irán e Italia. Lo anterior fue seguido rápidamente de múltiples reportes en diversos lugares de Europa, Asia, Norteamérica y diferentes países de Sudamérica(2). El 7 de enero del 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) denominó a este patógeno “2019 novel coronavirus (2019-nCoV)”. El 30 de enero del 2020, con más de 9700 casos confirmados en China y 106 casos confirmados en otros 19 países, el director general de la OMS declaró el brote como una emergencia de salud pública de

NUEVO CORONAVIRUS (COVID-19) EN POBLACIÓN GENERAL Y PEDIÁTRICA: UNA REVISIÓN EPIDEMIOLÓGICA. CHILE 2020.NOVEL CORONAVIRUS (COVID-19) IN GENERAL AND PEDIATRIC POPULATION:AN EPIDEMIOLOGICAL REVIEW. CHILE 2020.

ABSTRACT

Since December 2019, the outbreak of a novel coronavirus SARS Cov-2 has been reported in Wuhan, China. Currently, the

new coronavirus disease has been declared a worldwide pandemic. Compared to adults, reporting of cases in pediatric patients has been

significant smaller. The objective of this article is to provide epidemiological information of COVID-19, especially pediatric. Most of the

confirmed cases of children are declared to be a cluster disease. The clinic is oligosymptomatic, less severe and with concentrated risk

in children under 1 year of age and with comorbidity. In Chile, pediatric patients represent about 6% of the total number of infected and

overall lethality is significantly lower than adults. The main control measures to reduce effective reproduction are mass testing, social

distancing and school closure, without dismissing individual responsibility. The adequate supply of personal protection elements is key to

avoid nosocomial infection and the compromise of healthcare providers.

Key Words: COVID-19, epidemiology, children.

RESUMEN

A partir de diciembre del 2019, se ha reportado el brote de una nueva infección por SARS Cov-2 en Wuhan, China. Actualmente,

la enfermedad por el nuevo coronavirus 2019 ha alcanzado el estatus de pandemia. El reporte de casos en pacientes pediátricos ha

sido escaso. El objetivo de este artículo es entregar información epidemiológica del COVID-19, especialmente pediátrica. Los niños han

presentado enfermedad en clusters, secundaria a contacto con parientes enfermos. La clínica es oligosintomática, menos severa y mayor

riesgo concentrado en menores de 1 año y con comorbilidad. En Chile, los pacientes pediátricos representan cerca del 6% del total y la

letalidad global es notablemente más baja que en adultos. Las principales medidas de control para la reducción de la reproducción efectiva

son el testeo masivo, distanciamiento social y cierre escolar, sin desestimar la responsabilidad individual. El adecuado abastecimiento de

elementos de protección personal es clave para evitar la infección nosocomial y del personal de salud.

Palabras Clave: COVID-19, epidemiología, niños.

Klgo. Claudio Olmos G.1, Dr. Javier Cepeda S.2, Dr. Daniel Zenteno A.3

1.- Kinesiologo. PhD © en Investigación Biomédica y Salud Pública, MSc Salud Pública, Coordinador Unidad de investigación Clínica INDISA, Docente Escuela de Medicina Universidad Andrés Bello2.- Pediatra. Hospital Dr. Guillermo Grant Benavente, Concepción. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción3.- Pediatra Neumólogo. Hospital Dr. Guillermo Grant Benavente, Concepción. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción

Correspondencia:Klgo. Claudio Olmos G. Escuela de Medicina Universidad Andrés Bello.Sazié 2320 piso 2º, Santiago, Chile.Tel: (+56) 226615644.E-mail: [email protected]

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLES

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importancia internacional (ESPII)(3). El 11 de febrero, la OMS, llamó al virus como SARS Cov-2 y la enfermedad causada por este nuevo coronavirus como “coronavirus disease 2019 (COVID-19)”. Tras diversas evaluaciones, el 12 de marzo del 2020, la OMS anunció que el COVID-19 había alcanzado el estatus de pandemia(4). El reporte de casos en población infantil ha sido significativamente menor que en adultos, por lo que hay escasa evidencia focalizada en este grupo etario. En suma, por tratarse de una una cepa particular que no había sido identificada previamente en humanos, existe poca información sobre la historia natural de la enfermedad, epidemiologia e impacto clínico(1,5–7). El objetivo de esta revisión es reportar las principales características epidemiológicas del COVID-19, dando especial énfasis a población pediátrica.

DESARROLLO DEL TEMA

Todas las cifras, indicadores y cálculos aquí mencionados, fueron realizados en base a la información oficial existente hasta el 17 de abril, fecha en la que este trabajo fue enviado para su publicación. Al 16 de Abril, la OMS ha reportado un total de 1.914.916 casos confirmados de COVID-19 y más de 123.000 fallecidos a nivel mundial(8). Con miles de casos nuevos al día, en todo el globo, los sistemas sanitarios no dieron abasto y el deceso de personas sin poder acceder a intervenciones terapéuticas de alta complejidad, enlutó a naciones de los cinco continentes. En efecto, se estima que durante la primera quincena del mes de abril, cada 5 minutos fallecía una persona infectada con SARS-COV2, en el mundo(8). Asimismo, los reportes mundiales indican que desde que se declaró oficialmente la pandemia a la fecha de envío del presente trabajo, el reporte de letalidad diaria se ha mantenido relativamente estable, con una pequeña tendencia al alza, con valores que van de un 6,1% a 7,5% (Mediana 5,7%; Rango = 3,1% - 9,1%). En cuanto a la ocurrencia de enfermedad, luego del primer brote que azotó los países del oeste del pacífico, se observó un aumento de casos sostenido en el tiempo, afectando en primera instancia a Europa y luego al continente americano. La figura 1 muestra la incidencia diaria de COVID-19 en el mundo desde que se declaró la enfermedad como una Pandemia. Actualmente, los pacientes con COVID-19 son la principal fuente de infección y aquellos con enfermedad severa son considerados más contagiosos que los casos leves. Los pacientes asintomáticos y aquellos en periodo de incubación, quienes no muestran signos ni síntomas respiratorios y que evidencian eliminación del virus, pueden ser también una fuente potencial de infección(9). A la fecha, existe escasa literatura publicada respecto de la

susceptibilidad relacionada con anticuerpos neutralizantes. La evidencia sugiere que cualquiera, independiente de su edad, sexo o raza, que haya tenido contacto estrecho con un individuo infectado, es susceptible al SARS Cov-2(10). Los pacientes pediátricos son un grupo particular, debido a que su estrecha relación con contactos familiares los hace especialmente susceptibles a infección cruzada. De acuerdo con la información epidemiológica existente, la mayoría de los casos en niños con COVID-19, demuestran evidencia de transmisión a través de encuentros familiares, comportándose como una enfermedad en clusters o “infección de segunda generación”, sin reportes claros que evidencien a niños siendo la fuente de infección de adultos(4,11). Dong y cols., realizaron un análisis epidemiológico de los pacientes pediátricos con COVID-19 en China. Se registraron un total de 2135 casos, de los cuales 1407 (65,9%) fueron sospechosos y 728 (34,1%) confirmados por laboratorio. La edad media de los pacientes fue 7 años (Rango Intercuartílico: 2 años – 13 años) sin diferencias significativas en el número de varones y mujeres. En consideración a la gravedad, 94 (4,4%) fueron asintomáticos, 1088 (51,0%) leves y 826 (38,7%) moderados, siendo en suma un 94,1% del total. Entre los pacientes con enfermedad severa y aquellos críticamente enfermos, los menores de un año representaron la mayor proporción de casos (10,6%) con relación al total de pacientes confirmados de este grupo etario, seguido por aquellos entre 1 y 5 años (7,3) y 6 a 10 años (4,2%). Se reportó 1 fallecimiento de un adolescente de 14 años. El número medio de días desde el inicio de la enfermedad al diagnóstico fue de 2 días (rango: 0 – 42 días), siendo la mayoría diagnosticados en la primera semana de síntomas. La distribución espacial de los casos pediátricos siguió una clara tendencia hacia una rápida expansión desde Hubei a las provincias y ciudades cercanas a través del tiempo por sobre áreas más alejadas(1). Por su parte, el reporte semanal de morbilidad y mortalidad del equipo de respuesta al COVID-19 del Center for Disease Control and Prevention (CDC), publicado el 10 de abril del 2020, informó un total de 2.572 (1,7%) casos de menores de 18 años dentro de un universo de 149.082 confirmados. El primer paciente pediátrico con COVID-19 fue reportado por el CDC el 2 de marzo del 2020 y desde el 5 de marzo, nuevos casos se han presentado en forma diaria. La información recopilada fue incompleta en diversas variables estudiadas. De un total de 2.490 pacientes con sexo conocido, 1.408 (57%) fueron de sexo masculino. La edad media fue de 11 años (rango: 0 – 17 años). Entre aquellos con información completa, un 73% de los pacientes pediátricos presentaron fiebre, tos o dificultad respiratoria comparado con un 93% de adultos entre 18 y 64 años durante el mismo periodo. Las mialgias, odinofagia, cefalea y diarrea fueron también menos frecuentes en la población pediátrica. Entre aquellos en quienes se conocía su situación de exposición, un 91% estuvo

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asociado a exposición a un paciente positivo para SARS Cov-2 en su domicilio o comunidad y un 9% se relacionó con un viaje reciente. Un total de 147 (5,7%) pacientes pediátricos requirieron hospitalización (20% de todos aquellos en quienes se conocía su situación de hospitalización), un porcentaje menor a los adultos hospitalizados entre los 18 y 64 años (10%). A su vez, en 15 casos de menores de 18 años se requirió ingreso a UCI (0,58-2%), cifra menor a la observada en población adulta (1,4-4,5%). Los menores de 1 año son el mayor porcentaje de pacientes hospitalizados en la población pediátrica (15 – 62%). Del total de pacientes con información de comorbilidad, un 23% presentaron alguna condición subyacente y en aquellos que requirieron hospitalización, un 77% presentaba comorbilidades conocidas. Las comorbilidades más frecuentes fueron: enfermedad pulmonar crónica - incluyendo asma – (50% del total), seguido de enfermedad cardiovascular e inmunosupresión. A la fecha, solo se han reportado 3 pacientes pediátricos fallecidos en todo el mundo. Estos datos apoyan hallazgos previos de que el COVID-19 en niños se presenta de manera oligosintomática en comparación al adulto, y que la mayoría de los casos pediátricos no son severos, sin embargo, igualmente presentan un riesgo de requerir hospitalización(12,13). En Chile, a la fecha han ocurrido 116 muertes atribuibles al COVID-19, exhibiendo una letalidad nacional del 1,25; notablemente más baja que la cifra mundial. De los 92 fallecidos, el 43,9% pertenece a la región Metropolitana y un 19,4% a la región de la Araucanía (Tabla 1). En cuanto a la ocurrencia de enfermedad en Chile, el primer caso confirmado en Chile se notificó el 2 de marzo de 2020. Se trataba de casos importados, identificándose tres grupos familiares. Un primer grupo familiar correspondió a cuatro personas que viajaron a Italia y Reino Unido. Entre ellos estaban dos hermanos de 14 y 17 años que dieron positivo el 5 de marzo, transformándose en los primeros casos en población menor de edad en el país. Posteriormente un segundo grupo familiar, compuesto por dos personas de la región del Maule que viajaron al sudeste asiático y Europa, generaron dos casos asociados en Chile. Uno de ellos una niña de 2 años de edad (8 de Marzo). Al 14 de abril del 2020, se había confirmado un total de 8273 casos de COVID-19 y de ellos, 271 correspondían a casos en menores de 15 años(14). En las figuras 2 y 3 se observan la incidencia acumulada de COVID-19, por día, para población pediátrica y población general. La mediada de edad del total de casos confirmados en Chile es de 40 años, concentrándose el 71,6% de los casos, en personas entre 25 y 59 años. Las mayores tasas de incidencia acumulada, según casos confirmados por laboratorio en la población general, se encuentran en la región de Magallanes (248,9 x 100.000 hab.), Ñuble (123,9 x 100.000 hab.), La Araucanía (81,4 x 100.000 hab.), a las que le siguen las re giones Metropolitana, Arica y Parinacota y los Lagos con poco más de 40 casos por cada cien mil

habitantes; todas por sobre la tasa nacional (tabla 2)(14). El número de casos y tasa de incidencia acumulada de casos confirmados de COVID-19 en la población pediátrica se describen en la tabla 3. El reporte epidemiológico nacional no hace referencia a las manifestaciones clínicas, hospitalizaciones ni ingreso a camas críticas relacionados con la población pediátrica, sin embargo, la Sociedad Chilena de Pediatría, por medio de su rama de intensivo Pediárico, informa que a nivel país, al día 15 de abril se hallaban 7 pacientes pediátricos hospitalizados con diagnóstico de COVID-19; ninguno de ellos en Unidad de Tratamientos Intensivos. Otro aspecto epidemiológico que ha cobrado especial interés en esta pandemia, es la velocidad de transmisión y la posibilidad de controlar el brote. Ahí es donde recobran importancia los modelamientos matemáticos que permiten entender la dinámica de la transmisión. Para ello, la epidemiología recurre a elementos técnicos como el R(0) o ritmo básico de reproducción, que es el número de infecciones nuevas por unidad de tiempo multiplicado por el tiempo que una persona infectada puede contagiar, y describe el número de infecciones nuevas que se originaron del individuo infectado inicialmente(15,16). Asimismo, también se describe otro valor conocido como R efectivo, R(e), el cual corresponde al R(0) multiplicado por la proporción de individuos susceptibles(16). Si el número de reproducción efectiva, R(e), es mayor que 1,0, cabe prever que la enfermedad se siga propagando; la reproducción efectiva refleja el hecho de que, a medida que la proporción de individuos susceptibles disminuye, la transmisión de la enfermedad se vuelve más lenta. Basándose en esta perspectiva matemática sencilla, los epidemiólogos suelen considerar que el número reproductivo básico es uno de los parámetros decisivos para determinar si una epidemia es susceptible de control(17,18). El objetivo de toda respuesta de salud pública durante una pandemia, consiste en aminorar o detener la propagación del virus mediante estrategias de mitigación que: 1) disminuyan el R(0) mediante la disminución en la probabilidad de transmisión (por ejemplo, cerrando las escuelas) o bien 2) disminuyan el R(e), reduciendo el número de individuos susceptibles (por ejemplo, mediante la vacunación si es que existe esa posibilidad)(16). El día 17 de Marzo de 2020, el Doctor Mauricio Canals, académico del programa de Salud Ambiental de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, realizó una presentación a los presidentes y representantes de partidos políticos de todo el espectro, con la finalidad de explicar el ingreso de Chile a fase 4 a través de las modelaciones de la pandemia de COVID-19 que vive el mundo. En dicha ocasión, se hizo notar que países como China, Corea y Singapur lograron "quebrar" la curva epidémica, con R(0) cercanos o menores que 1; Japón esta mitigando el crecimiento de la epidemia con un R(0) aproximado de 1.5. Otros países como Italia y España no lo lograron y su epidemia crece con R0 mayores que el resto del mundo, colapsando sus sistemas

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de salud . Si bien, aún no se cuenta con cifras definitivas, se estima que, tanto los brotes observados en China como en la mayor parte de los países de Europa, tuvieron valores de R(0) superiores a 2, lo que implica que las medidas mundiales han hecho muy poco efecto sobre la capacidad de dispersión del virus(15,19,20).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Con todo lo expuesto, se puede concluir que la Pandemia por SARS Cov-2, nos plantea un escenario epidemiológico que debe ser combatido con medidas esenciales. La eficacia de las intervenciones no farmacológicas implementadas en todo el globo, varía según la oportunidad y precocidad con que se hayan ejecutado. El testeo masivo y las intervenciones focalizadas en los individuos infectantes, hasta ahora han formado la pieza central de los esfuerzos de control en algunos lugares, como Singapur y Hong Kong(21). Muchos otros países están adoptando medidas de "distanciamiento social" o "distanciamiento físico", cerrando escuelas y lugares de trabajo y limitando el tamaño de las reuniones. El objetivo de estas estrategias es reducir la intensidad máxima de la epidemia ("aplanar la curva")(21), reducir el riesgo de abrumar los sistemas de salud y ganar tiempo para desarrollar tratamientos y vacunas(22). Para que el distanciamiento social haya revertido la epidemia en China, el número de reproducción efectiva debe haber disminuido al menos en un 50-60%, suponiendo un valor de referencia R0 entre 2 y 2.5 (21). Mediante medidas de control intensivo, Shenzhen pudo reducir el número de reproducción efectiva en un 85% estimado(23). Es posible que las medidas de distanciamiento social deban durar meses para controlar efectivamente la transmisión y mitigar la posibilidad de resurgimiento(24). Con respecto a las medidas de control adoptadas en la población pediátrica, se realizó una revisión sistemática para identificar que se conoce respecto de la efectividad del cierre escolar y otras medidas de distanciamiento social escolar durante brotes de coronavirus. Se incluyeron un total de 9 estudios. Ninguno de estos, a excepción de los estudios de modelamiento, fue diseñado para evaluar específicamente medidas de distanciamiento escolar, por lo que la calidad de la evidencia es baja. Datos provenientes de brotes de SARS en China, Hong Kong y Singapur, sugieren que la transmisión escolar no juega un rol importante en el brote y medidas como el cierre escolar o control de temperatura, no contribuyen al control de la infección. No obstante, un estudio de modelamiento en población británica específicamente diseñado para evaluar medidas de distanciamiento social escolar, estimó que un escenario de cierre escolar completo y de un 25% de las universidades, era capaz de reducir entre un 2 – 4% el total de muertes. El aislamiento individual fue la medida única más importante y la mejor, la combinación de ambas estrategias(21,25). También parece justo decir que el comportamiento

individual juega un rol crucial para controlar la propagación del SARS Cov-2. El autoaislamiento temprano, búsqueda de asistencia médica remota a menos que los síntomas sean severos y el distanciamiento social depende en gran parte de la ciudadanía(21). Aquello parece uno de los factores claves que explicarían la distribución desigual de la enfermedad a lo largo del territorio nacional. En consecuencia, los gobiernos deben vigilar posibles focos de transmisión y entregar las condiciones para facilitar el aislamiento efectivo de casos. Otra problemática a considerar en esta discusión es la transmisión intrahospitalaria del SARS Cov-2, que se ha reportado aún mayor que lo observado en anteriores brotes de coronavirus como fueron el Síndrome respiratorio agudo grave (SARS) de 2002 y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), afectando particularmente al personal médico. Un reciente estudio retrospectivo indicó que un total de 1716 trabajadores de la salud estaban infectados, lo que representa el 3.84% del total de casos. Las infecciones nosocomiales del personal de salud agobiaron en gran medida el sistema de salud e impidieron que los pacientes con infección temprana recibieran asistencia médica inmediata, lo que resultó en una alta tasa de letalidad en Wuhan(12,26). La evidencia sugiere que la falta de equipo de protección personal (EPP) y/o equipamientos inadecuados sería una de las principales causa de muerte por SARS Cov-2 entre los trabajadores de la salud(27).Mirando hacia el futuro, algunos estudios ya señalan que habrán brotes estacionales recurrentes de SARS-CoV-2 durante el invierno, por lo que, de no existir nuevas medidas terapéuticas eficientes como una vacuna, podrá ser necesario aplicar medidas de distanciamiento social prolongado o intermitente en 2021, para evitar que se excedan las capacidades de atención crítica(22). No cabe duda que la detección de casos y la reducción de contacto han demostrado ser altamente eficaz si se inician precozmente, impidiendo una mayor propagación. Para ello, contar con un sistema de vigilancia eficiente, con cobertura nacional y gestión centralizada, es clave. Esto también implica necesariamente, una comunicación efectiva tanto a nivel de entidades sanitarias, como para con la ciudadanía. Así, las estrategias deben prepararse, adoptarse y ajustarse de manera que se pueda minimizar los impactos sanitarios, sociales y económicos en las regiones afectadas alrededor del Mundo. Asimismo, urge que las autoridades locales, se aseguren de entregar las medidas de protección adecuadas al personal de salud, para evitar que éstos enfermen, situación que podría incrementar el progreso de la pandemia.Finalmente, sería importante recalcar la urgencia con la que se necesitan estudios serológicos longitudinales para determinar el alcance y la duración de la inmunidad al SARS-CoV-2. Incluso en el caso de una eliminación aparente, la vigilancia del SARS-CoV-2 debe mantenerse ya que un resurgimiento del contagio podría ser posible hasta 2024(22).

Los autores declaran no tener conflictos de interés

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Figura 2. Incidencia Acumulada de COVID-19, por día, en población general y población pediátrica, Chile 2020.

Fuente: Creación propia de los autores. Basado en los Informes de situación COVID-19. Departamento de Epidemiología. Ministerio de Salud de Chile. La población utilizada para el cálculo de incidencia, fue la reportada por el Censo 2017.(*) Las fechas con este símbolo, no cuentan con informe oficial publicado, por lo que su valor corresponde a la media entre los dos puntos disponibles.

Figura 1. Incidencia diaria de COVID-19 en el mundo.

Fuente: Creación propia de los autores. Basado en los Informes de situación COVID-19. Organización mundial de la salud.

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Figura 3.Incidencia Acumulada de COVID-19, por día, en población pediátrica, desglosada por grupo etario Chile 2020.

Fuente: Creación propia de los autores. Basado en los Informes de situación COVID-19. Departamento de Epidemiología. Ministerio de Salud de Chile. La población utilizada para el cálculo de incidencia, fue la reportada por el Censo 2017.(*) Las fechas con este símbolo, no cuentan con informe oficial publicado, por lo que su valor corresponde a la media entre los dos puntos disponibles.

Tabla 1. Casos confirmados de COVID-19 y número de fallecidos por dicha causa, según región. 14 de Abril de 2020, Chile.

Fuente: Basado en los Informes de situación COVID-19. Departamento de Epidemiología. Ministerio de Salud de Chile.

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Tabla 3. Número de casos y tasa de incidencia acumulada de casos de COVID-19 en menores de 20 años, notificados según grupo de edad y sexo. Chile, acumulado al 14 de abril.

Fuente: Creación propia de los autores. Basado en los Informes de situación COVID-19. Departamento de Epidemiología. Ministerio de Salud de Chile. (*) Tasa x 100.000 hab.

Tabla 2. Número de casos y tasa de incidencia de COVID-19 según región de confirmación diagnóstica. Chile, acumulado al 14 de abril de 2020.

Fuente: Basado en los Informes de situación COVID-19. Departamento de Epidemiología. Ministerio de Salud de Chile.


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Otro desafío de la naturaleza: el nuevo coronavirus. Virología y fisiopatología del SARS-COV-2


INTRODUCCIÓN

La naturaleza – sin elucubrar sobre la potencial participación de Dios o el Diablo – ha puesto otra vez en problemas a la humanidad, desafiándola para observar cómo soluciona la emergencia de un virus con capacidad

pandémica. Desde la antigüedad se han descrito muchas pandemias – peste bubónica, viruela, poliomielitis, influenza, HIV/SIDA, etc. – que han causado millones de muertes. Ahora, en este mundo moderno está surgiendo un nuevo agente infeccioso que pone en jaque a la organización del mundo, en cuanto a entidades científicas, sistemas de salud, economía, producción, organizaciones religiosas, etc. en tanto que la defensa inmediata parece depender de las conductas del ser humano. En efecto, ya había emergido en 2002 desde Asia un coronavirus denominado SARS-CoV (por el cuadro clínico que produce, síndrome respiratorio agudo severo),

Correspondencia:Dra. Gema Pérez Alarcón Hospital Exequiel González CortésDirección Gran Avenida José Miguel Carrera Nro 3300 - San Miguel Fono [email protected].

OTRO DESAFIO DE LA NATURALEZA: EL NUEVO CORONAVIRUSVIROLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL SARS-COV-2ANOTHER CHALLENGE OF NATURE: THE NEW CORONAVIRUSVIROLOGY AND PHYSIOPATHOLOGY OF SARS-CoV-2

ABSTRACT

The recent outbreak of emerging severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) disease (COVID-19) has

been brought to global attention in the search of knowledge about the virus and its pathogenesis. The immune response is essential to

control and eliminate the infection, however, maladjusted immune responses may result in severe disease fisiopathology. Gaining a deeper

understanding of the interaction between SARS-CoV-2 and the immune systems of the hosts may help us anticipate the development of

persistent pulmonary inflammation and, why not, be the first step to therapeutic success and trying to save more lives. In this review, we

provide an update on CoV virology and our vision of pathogenesis understanding it from the stages of infection, without forgetting the

cytokine storm resulting from the interaction of the virus with ACE2 receptors widely distributed in the body.

Key Words: SARS-COV-2, immune response, ACE2 receptors, cytokines.

RESUMEN

La reciente emergencia de síndrome de distrés respiratorio agudo producido por coronavirus 2 (SARS-CoV-2), enfermedad

denominada COVID-19 ha traído la atención mundial a la búsqueda de conocimiento sobre este virus y su patogenia. La respuesta inmune

es esencial para controlar y erradicar la infección, sin embargo, las respuestas inmunes descontroladas pueden resultar en la fisiopatología

de la enfermedad grave. Lograr una comprensión más profunda de la interacción entre SARS-COV-2 y el sistema inmune de los huéspedes

podría ayudar a anticiparnos al desarrollo de una inflamación pulmonar persistente causada por el SARS-CoV-2, y por qué no, ser la

puerta de entrada al éxito terapéutico e intentar salvar mayor número de vidas. En esta revisión, proporcionamos una actualización sobre

la virología y nuestra visión de la patogenia, entendiéndola desde las fases o etapas de la infección, sin olvidar el estallido de citoquinas

resultantes de la interacción del virus con los receptores ACE2 ampliamente distribuidos en el organismo.

Palabras Clave: SARS-COV2, respuesta inmune, Receptores ACE2, citoquinas.

Dra. Gema Pérez A.1, Dra. Camila Cordero R.2, Dr. Luis Fidel Avendaño C.3

1.- Pediatra Neumóloga, Hospital Exequiel González Cortés y Clínica Vespucio, Universidad Finis Terrae y Universidad San Sebastián.

2.- Pediatra, Clínica Vespucio.

3.- Pediatra y Virólogo. Profesor Titular. Miembro Honorario Academia Chilena de Medicina. Programa de Virología. ICBM.

Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

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transmisible por vía respiratoria, con letalidad de 9.5%, pero afortunadamente poco contagioso, que abarcó 24 países. Sólo con medidas de contención comunitaria se logró “cerrar el brote” el 2004 y la consecuente desaparición del virus. El 2009 emergió una nueva pandemia, ahora por virus influenza A, (2009 Hsw1N1), fácilmente transmisible vía aérea y no muy letal. La población mayor de 60 años tenía inmunidad parcial por contactos anteriores; se disponía de antivirales y en menos de un año se desarrolló una vacuna. Hay controversias sobre el número de muertes provocadas, entre 18.337 (OMS) y 200.000 (1), pero al cabo de un año el virus quedó para siempre como “virus estacional” (virus influenza A H1N1 2009). La nueva versión del coronavirus (SARS-CoV-2 o 2019-nCoV) tiene la particularidad de haber sido tempranamente identificada, lográndose implementar una técnica de diagnóstico altamente sensible y específica desde el comienzo. Entonces, estamos observando la generación de una pandemia desde su inicio, hecho nunca antes registrado. Es una prueba para la humanidad ver cómo se organizan la ciencia, la salubridad, el comercio, la industria, es decir, la comunidad entera, para superar este desafío. Por ahora el costo lo están asumiendo con sus vidas los de mayor edad portadores de patologías crónicas. Nos corresponde referirnos a los rubros de ciencia, donde comentaremos los aspectos virológicos y patogénicos.

ESTRUCTURA, REPLICACIÓN

El SARS-CoV-2 pertenece a la familia Coronaviridae, que comprende 4 subfamilias (α, β, γ, y δ) que afectan a aves y mamíferos (camellos, ganado porcino y bovino, gatos, perros y murciélagos). Siete especies pueden comprometer al ser humano: cuatro (hCoV-229E, hCoV-NL63, hCoV-OC43 y hCoV-HKU1) causan infecciones respiratorias altas (resfrío común) y tres (SARS-CoV, MERS-CoV y SARS-CoV-2) pueden además provocar infecciones respiratorias bajas graves con alta letalidad (2). El SARS-CoV-2 mide entre 60- 140 nm, tiene un genoma de una hebra de ARN de polaridad positiva(3,4), de 30.000 nucleótidos, con capacidad de codificar 5 proteínas estructurales: S, E, M, sM, N y al menos 8 proteínas funcionales no estructurales. Entre estas últimas destacan una ARN polimerasa ARN dependiente (RdRp), para la replicación viral y dos proteasas (3CLpro) y (PLpro) encargadas de cortar la poliproteína formada inicialmente; una helicasa y otras. Se cree que la PLpro podría inhibir al interferón 3 y el NF-kB, induciendo inmunosupresión. El virus posee una envoltura lipoproteica, de donde emerge la proteína S (spike) que actúa como ligando para la adsorción al epitelio respiratorio y le da la apariencia de corona al microscopio electrónico. La presencia de esta envoltura determina la labilidad del virus al medio ambiente, donde sobrevive entre 30 min. y cuatro días, dependiendo de las condiciones. Figura 1. (5) Las células de la mucosa respiratorias expresan

en su membrana el receptor ACE2 (angiotensin converting enzyme 2) que es un punto de anclaje para el SARS-COV-2 mediante la proteína S permitiendo la adsorción viral, lo que puede ser facilitado por una serina-proteasa celular, TMPRSS2. Por criomicroscopía electrónica se ha determinado que la afinidad del SARS-CoV-2 por este receptor es 10 a 20 veces mayor que el SARS-CoV, lo que podría explicar su mayor transmisibilidad (5,6,7,8),. Una vez que el virus penetra a la célula se libera su ARN +, que actúa como mARN y genera una poliproteína que luego es cortada por proteasas virales para generar proteínas funcionales que repliquen el ARN+ genómico y formen mARN subgenómicos que se traduzcan en proteínas estructurales. Al final de este proceso que transcurre en el citoplasma, el ARN+ genómico se ensambla con las proteínas estructurales (N,M,E,S) (Figura 2) en una vesícula y es exocitado de la célula logrando diseminación local y sistémica (6,7). En la Tabla 1 se mencionan las principales proteínas que intervienen en el ciclo replicativo que podrían ser blanco de acciones antivirales. La ARN polimerasa del virus influenza se caracteriza por ser muy “infiel” porque comete errores en la transcripción que pueden generar mutaciones, mientras que el coronavirus tiene una variabilidad genómicas menor, a pesar de generar cambios. Así, si bien hay muchos hospederos animales de coronavirus, especialmente murciélagos, el salto de especie y la capacidad de transmitirse entre humanos se ha dado en muy contadas ocasiones, a diferencia de los virus influenza, que están frecuentemente atravesando la barrera de especie, aunque rara vez logran establecer una fácil transmisión de segunda y tercera generación entre seres humanos, porque necesitarían muchas más mutaciones accesorias.

PATOGENIA DEL SARS-CoV-2

La mayor parte de los estudios que existen y de la información descrita se ha extrapolado de la infección por SARS-CoV, responsable de la pandemia producida 2002 a 2004, por lo que hacen falta estudios específicos para determinar la patogenia a cabalidad de este virus en particular (9). Creemos que explicar la patogenia de la enfermedad por etapas o fases permite una mejor comprensión para los clínicos de la fisiopatología de COVID-19, involucrando la respuesta inmune en cada una de esas etapas con el fin de intentar reconocer oportunidades de control y tratamiento de la actual pandemia. (Figura 3) (10).

ETAPA I (leve o infección temprana): el SARS-COV-2 se transmite por gotitas vía respiratoria, y por contacto directo produciendo la inoculación del virus en la mucosa respiratoria donde el SARS-CoV-2 mediante la proteína de membrana S se une al receptor de la ACE2, presente predominantemente en epitelio respiratorio, donde inicia la replicación viral primaria. La mayoría de los pacientes logran contener la infección en este punto, dando lugar a una enfermedad autolimitada leve con pronóstico excelente. Esta etapa clínicamente implica un período de

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incubación y síntomas leves no específicos, como malestar general, fiebre y tos seca. El diagnóstico en esta etapa es por PCR y pruebas inmunológicas y el tratamiento se basa en alivio sintomático. Eventualmente podría utilizarse terapia antiviral como remdesivir, que podría reducir la duración de los síntomas, minimizar el contagio y prevenir la progresión de la enfermedad (9,10,11).

ETAPA II (moderada o con compromiso pulmonar): en esta etapa el virus alcanza el tracto respiratorio inferior estableciéndose la afección pulmonar, con replicación viral e inflamación localizada. Patológicamente a nivel pulmonar se ha demostrado daño bilateral difuso con exudados fibromixoides, formación de membrana hialina, infiltrados inflamatorios intersticiales compuestos predominantemente por linfocitos. En espacios intra-alveolares se han identificado sincicios multinucleados indicando cambios citopatológicos de tipo viral. La respuesta inflamatoria del huésped produce daño localizado (9,10,11,12). Clínicamente en esta etapa se desarrolla una neumonía viral, con tos, fiebre y posiblemente hipoxia (lo que diferencia etapa IIa y IIb). Alteración de la imagenología torácica y de exámenes de laboratorio. La mayoría de los pacientes requiere hospitalización. El tratamiento consiste en soporte y podrían considerarse antivirales. El uso de corticoides se ha planteado a partir de la etapa IIb (10,13,14)

ETAPA III (grave o hiperinflamación sistémica): Una minoría de pacientes con COVID-19 pasará a la tercera y más grave etapa de la enfermedad, que se manifiesta como un síndrome de hiperinflamación sistémica extrapulmonar. (Figura 4) (11). Esta respuesta inflamatoria se ha dividido en 2 fases: Respuesta inflamatoria primaria: ocurre tempranamente luego de la infección viral. Se caracteriza por: 1. Replicación viral rápida y activa que puede llevar a apoptosis masiva de células epiteliales y endoteliales con la consiguiente fuga vascular, desencadenando la liberación de citoquinas y quimioquinas proinflamatorias. Además, podría causar piroptosis en macrófagos y linfocitos, lo que junto con los infiltrados linfocitarios pulmonares, explican la linfopenia periférica. 2. Downregulation de ACE2 producido por la proteína S de membrana del SARS-CoV-2, llevando a disfunción del SRA con amplificación de la inflamación y permeabilidad vascular, el consecuente edema pulmonar y disminución de la función pulmonar. 3. La respuesta antiviral del huésped, que puede llevar al aumento de citoquinas, daño celular, apoptosis y piroptosis. La mayoría de los pacientes pueden soportar e incluso retroceder la inflamación producida en esta etapa. Respuesta inflamatoria secundaria: inicia con la generación de inmunidad adaptativa y aparición de anticuerpos neutralizantes (NAb), siendo uno de los más importantes la IgG anti-S que puede ser causante de daño pulmonar persistente, aumentando el riesgo de muerte. Aún no se conoce completamente el mecanismo por el cual

produce el daño, se ha propuesto que la IgG anti-S altera la polaridad de macrófagos promoviendo la producción y acumulación de MPC-1 y IL-8 a nivel pulmonar. El inicio de esta actividad inflamatoria parece estar mediada por la unión del complejo formado por IgG anti-S + virus, con el receptor Fc de macrófagos, que al bloquear el Fc reduce la producción de citoquinas inflamatorias. También es posible que la formación de este complejo active la vía clásica del sistema del complemento, llevando a mayor daño celular (10,13,15). Esto produciría respuesta inflamatoria sistémica incontrolable, producida por una tormenta de citoquinas producto de la liberación de grandes cantidades de citoquinas pro-inflamatorias (IFN-a, IFN-g, IL-1b, IL-6, IL-12, IL-18, IL-33, TNF-a, TGFb, etc.) y quimioquinas (CCL2, CCL3, CCL5, CXCL8, CXCL9, CXCL10, etc.). Esto desencadena un violento ataque del sistema inmune al organismo, causando SDRA y falla multiorgánica, y finalmente la muerte (10,11,13,15) Otro mecanismo descrito en esta etapa es la disfunción inmunológica asociada a células periféricas T CD4 y CD8 muestran reducción e hiperactividad en pacientes con cuadros severos, que determina concentraciones elevadas de T CD4 proinflamatorias y gránulos citotóxicos de T CD8, sugiriendo sobreactivación de células T (11,13). De qué dependen las diferentes respuestas del hospedero, aún es un misterio. Algunos estudios especulan un posible mecanismo de amplificación de la infección viral dependiente de anticuerpos (ADE) que ocurre en algunos pacientes con actividad humoral sub-optima que no es capaz de remover el virus por completo, generando replicación viral e inflamación persistente. Clínicamente en esta etapa, se pueden detectar shock, insuficiencia respiratoria e incluso colapso cardiopulmonar. La afectación de los órganos sistémicos, incluso la miocarditis, se manifestaría durante esta etapa. Los marcadores de inflamación sistémica suelen ser elevados. La terapia debe ser individualizada dependiendo del uso de agentes inmunomoduladores. El uso de corticosteroides puede justificarse en conjunto con el uso de inhibidores de citoquinas como tocilizumab (inhibidor de IL-6) o anakinra (antagonista del receptor de IL-1), así como el uso de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) (10). En general, el pronóstico y la recuperación de esta etapa crítica de la enfermedad es malo, y el rápido reconocimiento y despliegue de dicha terapia puede tener el mayor rendimiento. Otros estudios han considerado un rol protagónico al interferón a nivel pulmonar, que pareciera estar mucho más disminuido en SARS-CoV-2 que lo visto previamente en SARS-CoV, pero se desconoce el mecanismo de producción de esa situación (17).Si bien la etapificación de la fisiopatología establece una clara instancia de tratamiento, este punto será desarrollado en detalle en el artículo de Manejo y Tratamiento de Covid-19. Se han postulado varias teorías sobre la evolución favorable de CoVID-19 en niños, además del menor número de receptores ACE2, se describe que la carga viral aumenta exponencialmente con la edad y al tener una respuesta inmune innata menos evolucionada lo que disminuiría la posibilidad de hiperinflamación (15,18).

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CONCLUSIONES

La infección por SARS-CoV-2 produce una infección pulmonar aguda, en la cual el individuo se mejora o fallece, terminando así relación virus-hospedero. Debe recordarse que la pandemia del 2002 se controló con medidas de contención comunitaria.No queda tan claro si los anticuerpos IgG anti-S facilitan la replicación viral en los órganos target y la inflamación sistémica. Existen estudios que aseguran que los anticuerpos neutralizantes serían útiles en el control del virus. Otros estudios atribuyen una aparición temprana del interferón

en las formas leves y cuando se retrasa determinaría una evolución más grave de la enfermedad. No se puede dejar de lado los factores genéticos, epigenéticos y raciales involucrados, demostrados en las diferentes formas de presentación y evolución de la enfermedad a nivel mundial; sumados a su capacidad de transmisibilidad más rápida que el SARS-CoV.Aún se necesita conocer más del mecanismo molecular y patogénico del SARS-CoV-2, virus que ha logrado desconcertar al sistema inmune, investigadores y clínicos.

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Figura 1. Estructura del SARS-CoV-2. El virión tiene una nucleocápside compuesta por RNA genómico y proteína fosforilada (N), que se encuentra dentro de la bicapa fosfolipídica (M) y cubierta por glicoproteina spike (S), La proteína de membrana hemaglutinina-esterasa (HE) y la proteína envelope (E) se encuentran entre las proteínas S de la envoltura viral. (Imagen de Yuefei, Jin, Modificada y adaptada).

Tabla 1. Proteínas claves en el proceso de multiplicación de coronavirus y en el potencial desarrollo de antivirales (6).

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Figura 2. Replicación del coronavirus. El virus se adsorbe con su ligando, la proteína S, al receptor ACE2 de la célula y penetra a una vesícula endosómica; su genoma de ARN+ es liberado y traducido para la formación de una poliproteína. Luego ocurren dos procesos: el ARN+ se replica formando largas hebras de ARN+ que serán los nuevos genomas virales y además forma sub-genomas de hebras ARN+. Estos últimos actuarán como mensajeros para la traducción a proteínas estructurales (N,M,E,S) en el sistema reticular y el Golgi. Finalmente los componentes se ensamblan en una vesícula endosómica y son transportados a la membrana, desde donde son liberados al exterior. (Imagen de Liu et al, modificada y adaptada).

Figura 3. Clasificación de los estadios patológicos y clínicos de CoVID-19. Se muestran 3 fases progresivas de CoVID-19, con signos y síntomas asociados. PCR: proteína C reactiva; IL: interleuquina. LDH: lactato deshidrogenasa. (Imagen original de Hasan K. adaptada y modificada).

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Figura 4. Patogenia postulada de infección por SARS-COV-2.SRA: sistema renina–angiotensina.SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda. (Imagen de Yuefei, Jin, modificada y adaptada).

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Prevención y medidas de protección frente a la infección por SARS-CoV-2 Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 308 - 316

INTRODUCCIÓN

La pandemia iniciada en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, a fines del año 2019 se ha expandido rápidamente al resto del mundo, registrando los primeros casos en Chile a principios de marzo de 2020. La magnitud y velocidad de diseminación de esta enfermedad

nos obliga a implementar las medidas adecuadas de prevención y los protocolos correspondientes para enfrentar el complejo comportamiento de ésta, ya que de acuerdo a lo observado en otros países nos puede llevar a colapsar nuestro sistema sanitario, por lo que es muy importante conocer las características del SARS-CoV-2 y sus formas de contagiar a la población. El 03 de enero de 2020 fue identificado este nuevo coronavirus en muestras de lavado broncoalveolar en un paciente de Wuhan; luego el Centro Chino de Control y Prevención de Enfermedades determinó que era el causante de su enfermedad. La OMS denominó la enfermedad COVID-19 y el 30 de Enero de 2020 la declaró como Emergencia de Salud Pública de Interés Internacional (PHEIC); y el 11 de Marzo de 2020 la declaró como pandemia (1 y 2).

PREVENCION Y MEDIDAS DE PROTECCION FRENTE A LA INFECCION POR SARS-COV-2. PREVENTION AND PROTECTIVE MEASURES AGAINST SARS-CoV-2 INFECTION.

ABSTRACT The SARS-CoV-2 pandemic has become a global health problem causing severe human respiratory infections. Countries have had to establish strategies to avoid the collapse of health systems. There has been reports describing that the human-to-human transmission is through droplet spread and contact routes as through hands and contaminated surfaces. Social distancing, personal protective equipment, hand washing often, and surface disinfection play a fundamental role in disease control. Some procedures and situations aerosolize the SARS-CoV-2, so protection measures must be extreme. Hard work is underway to develop and implement a vaccine that would provide immunity to the population, but it will take some time. Preventive measures must incorporate good epidemiological monitoring that guarantees adequate control of cases and contacts in order to isolate them from the rest of the population, whether hospitalized or at home.Key words: COVID-19, SARS-CoV-2, transmission, prevention, vaccines, disinfection, respirators masks.

RESUMEN La pandemia de SARS-CoV-2 se ha convertido en un problema global de salud provocando infecciones respiratorias severas en humanos. Los países han tenido que establecer estrategias para evitar el colapso de los sistemas sanitarios. Se ha descrito una transmisión de persona a persona facilitada por propagación de gotitas, manos o superficies contaminadas. El distanciamiento físico, los elementos de protección personal, el lavado de manos frecuente y la desinfección de superficies cumplen un rol fundamental en el control de la enfermedad. Algunos procedimientos y situaciones aerosolizan el SARS-CoV-2 por lo que se deben extremar las medidas de protección. Se trabaja arduamente para lograr una vacuna que otorgue inmunidad a la población, pero su desarrollo va a tomar algún tiempo. Las medidas preventivas deben incorporar una buena vigilancia epidemiológica que garantice el control adecuado de los casos y contactos, con el objeto de aislarlos del resto de la población, ya sea hospitalizados o en sus domicilios. Palabras clave: COVID-19, SARS-CoV-2, transmisión, prevención, vacunas, desinfección, mascarillas/respiradores.

Dr. Carlos Flores Berríos 1, Dr. Carlos Flores Olivares 2, Dra. María José Delgado Díaz 3, Dra. Angelimar Rojas Acosta 3,Dr. Luis Avendaño Carvajal 4 1.- Pediatra Broncopulmonar con Mención en Cuidados Intensivos, Magister en Epidemiología, Profesor Asociado Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Pedro de Valdivia, Hospital Provincial de Ovalle.2.- Médico Veterinario, Especialista en Sanidad Animal, Magister en Ciencias Veterinarias y Animales (c), Facultad de Ciencias Agropecuarias, Universidad Pedro de Valdivia.3.- Pediatra Puericultora, Residente del Servicio de Pediatría, Hospital Provincial de Ovalle.4.- Pediatra y Virólogo, Profesor Titular, Miembro Honorario Academia Chilena de Medicina, Programa de Virología, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Correspondencia:Dr. Carlos Flores Berríos.Hospital Provincial de Ovalle, Av. Manuel Peñafiel 1550, Ovalle, Región de Coquimbo, Chile.Tel: (+56) 998209389. E-mail: [email protected]



DESARROLLO DEL TEMA

La transmisión exitosa de un agente infeccioso en un entorno de salud requiere de una fuente, un huésped susceptible y un mecanismo. Las fuentes de infección incluyen personas asintomáticas infectadas, aquéllas que estén en el periodo de incubación de una enfermedad o aquéllas que puedan estar colonizadas con algún agente patógeno. La expresión de la enfermedad en un huésped susceptible es una compleja interacción entre éste y el agente infeccioso. Esto depende de la carga del microorganismo, la vía de exposición, la inmunidad del huésped y los factores de virulencia del agente infeccioso. La facilidad en la transmisión de un agente infeccioso varía según el tipo de microorganismo y puede involucrar más de una vía (3). Las partículas del nuevo coronavirus 2019 o SARS-CoV-2 son redondas u ovaladas y a menudo polimórficas con un diámetro que varía entre 60 y 140 nm (4 y 5). Aunque los primeros casos humanos de COVID-19 probablemente resultaron por exposición a animales infectados (6), la transmisión de persona a persona a través de gotitas y fomites se ha convertido en el mecanismo de transmisión más importante. El virus es liberado en las secreciones respiratorias cuando una persona infectada tose, estornuda o habla. Estas gotas pueden infectar a otras personas si toman contacto directo con las membranas mucosas. La infección también ocurre al tocar una superficie u objeto contaminado y si luego la persona se lleva las manos a sus ojos, nariz o boca (7). El virus que causa COVID-19 se está propagando de manera muy fácil y sostenible entre las personas. La información de la actual pandemia de COVID-19 sugiere que este virus se transmite de manera tan eficiente como la influenza, pero no tan eficazmente como el sarampión, que es altamente contagioso (8). Por lo general las gotas no se desplazan más allá de 2 metros y no existe suficiente evidencia para determinar que el virus permanece en el aire mucho tiempo; sin embargo, algunos países han recomendado precauciones de transmisión aérea en forma rutinaria y frente a algunos procedimientos que pueden aerosolizarlo (9). Hay estudios que respaldan la presencia del virus en las deposiciones, lo que podría contaminar excusados y lavamanos. La transmisión vertical es aún incierta y no existe suficiente evidencia para asegurarla o descartarla (7). La vacuna contra el SARS-CoV-2 parece ser la medida preventiva más eficaz para controlar la pandemia, pero aún las investigaciones están en etapas iniciales. En la década pasada la comunidad científica y la industria de vacunas tuvo que responder en forma urgente a las epidemias de Influenza H1N1, Ebola y Zika. En relación a vacuna Influenza H1N1, su desarrollo fue relativamente rápido, ya que su tecnología fue bien desarrollada y las regulaciones estaban previamente determinadas, lo que favoreció rápidamente su licencia. Sin embargo, las epidemias de SARS y Zika no siguieron el mismo camino, ya que éstas terminaron antes que el desarrollo de las vacunas se hubiese completado. Las agencias de financiamiento federal terminaron con grandes pérdidas y tuvieron que detener varios programas de desarrollo. En relación a la vacuna contra Ebola, la Agencia de

Salud Pública de Canadá estaba en espera de financiamiento cuando se produjo el brote que se mantuvo entre 2013 y 2016. Estados Unidos apoyó con fondos para acelerar los estudios que finalmente transfirió al Laboratorio Merck, el que pese a haber terminado el brote, siguió con sus investigaciones y en mayo de 2018 pudo administrar las primeras 4000 dosis en la República del Congo, teniendo incluso autorización condicional de la Agencia Europea de Medicamentos. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) recién la aprobó a fines del año 2019. Se espera que la vacuna contra SARS-CoV-2 solucione los problemas actuales. Hay ya varios candidatos en marcha, aunque no se sabe con certeza la calidad y duración de la inmunidad que deja la infección. Se supone que la proteína S es la principal inductora de anticuerpos neutralizantes que deberían proteger por al menos un año y es por lo tanto el blanco del desarrollo de vacunas. Las antiguas vacunas vivas atenuadas que lograron erradicar la viruela o que están eliminando la poliomielitis, sarampión y rubéola se desarrollaron aprovechando las mutaciones que por azar se producían al pasar los candidatos a vacuna por distintos hospederos animales o cultivos celulares. Eso tomaba años, pues periódicamente se requería evaluar la seguridad e inmunogenicidad de las cepas intermedias resultantes. Actualmente se utiliza la biotecnología, basándose en el acabado conocimiento actual de la estructura viral, para preparar rápidamente candidatos de vacuna y probarlos precozmente, es decir, acelerando las etapas in vitro para pasar a las etapas 1 y 2 en seres humanos, dada la urgencia actual. Sin embargo, todavía no tenemos pruebas serológicas para determinar el tipo de inmunidad que queda en las diversas poblaciones afectadas, su duración, ni las técnicas serológicas más apropiadas para medirla, a fin de definir las necesidades de vacunaciones futuras. Apenas transcurridos unos meses de la emergencia del SARS-CoV-2, basados en el conocimiento del coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS CoV, 2002) diversos centros de investigación comenzaron a desarrollar vacunas, las cuales no obstante la urgencia del momento, tendrán que ser evaluadas rigurosamente. Tal vez este proceso dure 12 a 18 meses y la incógnita es que en esos momentos posiblemente la pandemia esté francamente en retirada y la industria farmacéutica ya no se interese en preparar millones de dosis, para una población de usuarios no definida. ¿Quién financiará esa producción? ¿Sabremos la letalidad real de la infección para definir a quienes proteger y con qué número de dosis? A las casi 10 semanas después de haber liberado la primera secuencia genética del virus se inició un ensayo clínico de Fase 1 que evalúa una vacuna en investigación en el Kaiser Permanente Washington Health Research Institute (KPWHRI) en Seattle. El ensayo abierto inscribió a 45 voluntarios adultos sanos de entre 18 y 55 años durante aproximadamente 6 semanas. El primer participante recibió la vacuna el 16 de Marzo de 2020. El estudio está evaluando diferentes dosis de la vacuna experimental para la seguridad y su capacidad para inducir una respuesta inmune en los participantes. Este es el primero de múltiples pasos en el proceso de ensayo clínico para evaluar el beneficio potencial de la vacuna. La vacuna se llama ARNm-1273 y fue desarrollada por científicos del



National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) y de la empresa de biotecnología Moderna, Inc. La vacuna mRNA-1273 ha demostrado ser prometedora en modelos animales, y este es el primer ensayo para examinarla en humanos (10, 11 y 12). Como el brote ha continuado evolucionando, los países han tenido la oportunidad de implementar reglas para evitar el ingreso del SARS-CoV-2 a distintas áreas o reducir la transmisión en aquéllas donde ya está circulando. Como medida de salud pública la implementación de cuarentena o restricción de movimiento o separación de individuos sanos, que hayan estado expuestos al virus, del resto de la población, ha permitido monitorizar síntomas y detección precoz de los casos. Esta acción está respaldada en los Artículos 30, 31 y 32 de las Regulaciones de Salud Internacional de 2005 respetando plenamente la dignidad, derechos humanos y libertades fundamentales de las personas (13). Un ejemplo a considerar en cuanto a prevención del CoVID-19 es la ciudad china de Shenzhen que tiene alrededor de 20 millones de habitantes con mucha población externa proveniente del interior del país, incluyendo la Provincia de Hubei donde se inició la pandemia. La alta densidad de población, la alta proporción de población externa y la alta movilidad condicionaban un ambiente propicio para desencadenar un brote de CoVID-19 de proporciones insospechadas. El primer caso en Shenzhen fue ingresado el 19 de enero de 2020 y ya se habían confirmado 419 casos el 7 de marzo de 2020, ubicándola dentro de las principales ciudades comprometidas fuera de Wuhan. La mayoría de los pacientes fueron casos importados desde la provincia de Hubei. La ruta de transmisión más importante en esta ciudad fue el ambiente familiar. De los 419 casos evaluados en ese período, el 55,4% provenía de 86 familias, 15 de las cuales tenían más de 3 pacientes. Del total de casos 33 eran niños. Basados en los nuevos casos diarios se clasificaron tres fases: aumento lento, aumento rápido con meseta y declive desde el 6 de febrero. Las estrategias de prevención consideraron la información a la comunidad acerca del brote y la capacitación para el diagnóstico y manejo de CoVID-19 en los hospitales. Los 49 hospitales de la ciudad instalaron clínicas de atención las 24 horas del día para atender pacientes febriles a quienes se les realizó el examen de reacción de polimerasa en cadena para el nuevo coronavirus (RPC-SARS-CoV-2), tomografía axial computarizada y recuento de linfocitos. Se establecieron claros flujogramas de control y vigilancia epidemiológica con un activo plan de pesquisa. Al ingreso de hospitales se exigió uso de mascarillas y control de temperatura. Se instauraron protocolos de desinfección en toda la ciudad y se instalaron lavamanos y dispositivos con desinfectantes en varios lugares. Se suspendieron las celebraciones, se cerraron supermercados, bibliotecas y gimnasios. Estas medidas fueron muy importantes para bloquear la propagación del COVID-19. Todas las personas que provenían de áreas epidémicas debían guardar cuarentena por 14 días (14 y 15). La desinfección de espacios públicos es fundamental, ya que el SARS-CoV-2 puede permanecer en superficies inanimadas como metal, vidrio y plástico hasta 72 horas, cartón hasta 24 horas y cobre hasta 4 horas, pero puede ser eficientemente inactivado a través de procedimientos de

desinfección con alcohol de 62 a 71%, peróxido de hidrógeno al 0,5% o hipoclorito de sodio al 0,1% en apenas 1 minuto, disminuyendo significativamente la infectividad. El cloruro de benzalconio al 0,05-0,2 % o el digluconato de clorhexidina al 0,02% son menos efectivos (16 y 17). Los equipos de protección personal (EPP) incluyen respiradores, guantes, gafas, escudos faciales, delantales, mamelucos, cubre calzados, gorro, ropa de pabellón (7 y 18). Las mascarillas quirúrgicas están diseñadas principalmente para proteger, en una sola dirección, a los pacientes de los profesionales de la salud. Evita que el usuario propague sus gérmenes al toser, estornudar y/o hablar, impidiendo que sus secreciones contaminen a otras personas. La mayoría está compuesta de 3 capas, dos de ellas de textil no tejido y la otra al medio de fibra de polímero Melt-Blown, que comprende una tecnología comercial no tejida mediante la cual el aire a alta velocidad sopla una resina termoplástica convirtiéndola en una fina red fibrosa y autoadhesiva que le otorgan la capacidad de filtrar (Figura 1) (19). La capacidad de filtración es diversa y los controles de calidad no siempre están disponibles, pero se consideran una buena barrera para impedir que las gotitas producidas al hablar, estornudar o toser alcancen a quienes nos rodean, sin embargo tienen una protección parcial en la diseminación aérea del SARS-CoV-2 (20). El Gold Standard en protección personal es el respirador, que es una máscara ajustada que ha sido diseñada para crear un sello facial. Existen con y sin válvula (Figuras 2 y 3). Los sin válvula permiten la filtración del aire en inspiración y en espiración, pero los con válvula filtran sólo la inspiración y no la exhalación del usuario por lo que no es recomendable su uso en un paciente con CoVID-19 y en general en ambientes hospitalarios. El respirador N95 es el que más se usa en el ámbito de la salud. Es administrado por el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) que forma parte del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de Estados Unidos. En Europa existen dos clasificaciones de respiradores, la Pieza Facial Filtrante (FFP) de la norma EN 149:2001 y la P1/P2/P3 de la norma EN 143, ambas reguladas por el Comité Europeo de Normalización. El respirador N95 se equipara al FFP 2 o P2 de Europa, al KN95 y AS/NZ P2 de China, al Primera clase de Corea y al DS de Japón. El N100 se equipara a los FFP 3 o P3 de Europa. Existen otros respiradores como el GVS Eclipse que en Estados Unidos se conoce como P100 (99,7%) y en Europa como P3 (99,95%) (Figura 4). La eficiencia de los respiradores se mide por su capacidad en filtrar partículas de 0,3 micras (300 nanómetros) o más grandes (Tabla 1). Sin embargo algunos estudios han demostrado que diferentes tipos de respiradores N95 pueden filtrar partículas de un tamaño inferior a 0,1 micras (100 nm) con una eficiencia aproximada de 94% o más (21, 22, 23, 24 y 25). El “Protocolo de referencia nacional para el uso correcto de equipos de protección personal en la prevención de transmisión del virus SARS-CoV-2” considera las precauciones estándares definidas como un conjunto de medidas que tienen por objetivo prevenir la transmisión de la mayoría de los agentes microbianos durante la atención en



salud, en particular la transmisión por las manos del personal o uso de equipos clínicos. Se aplican a la atención de todos los pacientes, independiente de si se trata o no de pacientes infecciosos, si se conoce o no su estado de portador del agente, sintomáticos o asintomáticos (26). Define además los EPP que son el conjunto de elementos de equipamiento, componente de las precauciones estándares, destinados a proteger la piel y mucosas del operador (en este caso, personal de salud) en forma de barreras y evitar que se ponga en contacto con los agentes infecciosos o fluidos, fómites, superficies u otros componentes ambientales donde pueden encontrarse los agentes. Agrega el Reglamento de residuos de establecimientos de salud (REAS) (27) y las Pruebas de Ajuste que se deben realizar con los respiradores que utilizará el personal de salud para elegir el tipo y tamaño del respirador más apropiado para la persona, verificando antes de cada uso el sellado requerido y evitando cualquier elemento extraño que impida su adecuado funcionamiento. La práctica del uso del EPP será precedida de capacitación al personal, práctica supervisada frecuente y reiterada, evaluación de competencias de instalación, uso y retiro, vigilancia de transgresiones entre pares. En la atención de pacientes habituales se deberán tener las precauciones estándares y en aquellos sospechosos o confirmados de CoVID-19, sin la ejecución de procedimientos generadores de aerosoles de riesgo, se deben agregar precauciones de contacto y gotitas. Los EPP deberán ser usados durante toda la atención del paciente y si éste está hospitalizado se colocará antes de entrar a la habitación y se retirará antes de salir de ésta (28). En los procedimientos generadores de aerosoles como aspiración abierta de vía aérea, ventilación manual, ventilación mecánica no invasiva o intubación traqueal, el MINSAL recomienda cambiar las mascarillas quirúrgicas por respiradores N95, FFP2 o equivalentes y seguir los pasos de colocación y retiro de EPP en forma secuencial. Se considera además el delantal impermeable de manga larga con apertura posterior, guantes de látex o nitrilo impermeables que cubran

el puño y protección ocular con antiparras o escudo facial (Figura 5 y Tablas 2 y 3) (28). El MINSAL señala que no hay indicación de uso de otros EPP tales como gorros, cubre calzado, mamelucos, buzos, doble guante, doble mascarilla, cubrir el respirador N95 o equivalente con una mascarilla quirúrgica, mascarillas de tela o papel (con o sin cobre u otros materiales antimicrobianos) ni uso de antiparras bajo el escudo facial (29). Los pacientes con CoVID-19 deben ingresar a habitaciones individuales o cohortes con sistemas de presión negativa con intercambio de aire frecuente si está disponible, para disminuir el riesgo de diseminación del SARS-CoV-2. Las medidas preventivas en el lugar de trabajo en los puntos de entrada y atención de público deben considerar el lavado frecuente de las manos con agua y jabón o usar solución de alcohol cuando ya se las ha lavado y a la inspección se vean limpias. Usar mascarilla quirúrgica que cubra nariz y boca manteniendo distancia de 1 a 2 metros con las otras personas. Recambiar la mascarilla cada vez que se humedece y eliminarla una vez retirada con posterior lavado de manos. No manipular la mascarilla, ni tocar la cara y si lo hace debe lavarse nuevamente las manos. Eliminar la mascarilla en un basurero con tapa. Los módulos de atención deben tener barreras mecánicas como vidrios, láminas de plástico o acrílicos. Cubrir boca y nariz con pañuelo desechable o antebrazo al toser y estornudar. En el caso de usar pañuelos desechables, debe eliminarlos y posteriormente lavar las manos. En caso de funcionarios que realizan revisión de viajeros (maletas, ropa, etc.), deberán usar guantes de látex o nitrilo. Reforzar la higiene de los baños con el fin de evitar la presencia de residuos de orina, heces y otros fluidos corporales. Limpieza y desinfección del mesón de atención antes y después de atender a cada cliente según lo establecido en el “Protocolo de Limpieza y Desinfección de Ambientes - CoVID-19” del Ministerio de Salud. Se deben instalar letreros visibles con mensajes preventivos al público. Evitar el saludo con contacto físico (beso, mano) (30).

Figura 1. Mascarilla Quirúrgica, compuesta de 3 capas (A-C): (A) Fotografía de mascarilla con sus amarras (B) Capas de mascarilla, de afuera hacia adentro, textil no tejido, centro capa de polímero Melt- Blown y luego téxtil no tejido. (C) Microfotografía de fibra o polímero Melt- Blown, barra inferior derecha indica testigo métrico de 100 µm.



Figura 2. Modelos de respiradores tipo máscara con válvula, filtran en inspiración. (A) FFP2, filtra 94% (B) N100, filtra 99,97% (C) FFP3/P3, filtra 99,95%.

Figura 3. Modelos de respiradores tipo máscara sin válvulas, filtran en inspiración y espiración 95% (A) Modelo N95, origen estadounidense (B) Modelo NK95, origen chino.

Figura 4. Tipos de respiradores Eclipse. (A) Respirador modelo GVS Eclipse P100 de origen estadounidense con capacidad de filtrado de 99,97% (B) Respirador módelo GVS Eclipse P3 de origen Europeo con capacidad de filtrado de 99,95%.



Figura 5. Esquematización del paso a paso para correcta instalación de respirador facial. Fuente: OPS/OMS, 2020.



Tabla 1. Comparación de los distintos estándares para respiradores, en base a porcentaje de eliminación de partículas de 0,3 µm o más.

Tabla 2. Colocación de EPP para ejecución de actividades generadoras de aerosoles. Fuente: Circular C37 N° 01 del 18/03/2020, Subsecretaria de Redes Asistenciales, MINSAL, Chile.



Tabla 3. Retiro de EPP. Fuente: Circular C37 N° 01 del 18/03/2020, Subsecretaria de Redes Asistenciales, MINSAL, Chile

CONCLUSIÓN

Las medidas de prevención de la enfermedad COVID-19 son la mejor opción para controlar su diseminación actualmente. Los mecanismos de transmisión del virus SARS-CoV-2 nos han llevado a cerrar fronteras, a distanciarnos físicamente, cambiar hábitos sociales, lavarnos más frecuentemente las manos, desinfectar más a menudo las superficies y a usar mascarillas en lugares públicos y establecimientos de salud. El uso de respiradores con

capacidad de filtración adecuada se ha reservado para ambientes hospitalarios especialmente al enfrentarnos a casos confirmados. Los EPP exigen certificaciones acreditadas para usarlos con seguridad. Múltiples controversias se han creado en relación a ellos estamos atentos a las investigaciones que rápidamente van apareciendo para respaldar su uso extendido y su desinfección para reutilización. Sin dudas la aparición de una vacuna podrá controlar algún día el devastador panorama al que nos vemos enfrentados.

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 317316 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 317316


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INTRODUCCIÓN

La organización de un Servicio de Urgencia (SU) para la atención de pacientes sospechosos de CoVID-19 es un gran desafío. Se trata de producir ojalá flujos separados de los pacientes con problemas respiratorios (CoVID-19) y aquellos que consultan por otros motivos, para evitar contagios. Para lograr esto, se requiere tener distintas áreas físicas, distintos equipos clínicos, administrativos y mucha conciencia de la

necesidad de evitar la transmisión de este virus con alta letalidad, utilizando adecuadamente el equipo de protección personal (EPP) (3). En este documento se describen y analizan los principales desafíos que supone la atención en un SU de un paciente pediátrico sospechoso de CoVID-19.

DEFINICIONES: Éstas han sido dadas por nuestro Ministerio de Salud (MINSAL) y modificadas según cómo ha ido evolucionando la pandemia (4) (ver tabla 1) Estas nuevas definiciones toman en cuenta los datos clínicos de un porcentaje alto de pacientes con sintomas leves y sin fiebre que existen en la literatura como por ejemplo los obtenidos de los estudios del perfil clínico de niños SARS-CoV-2 positivos de China y Estados Unidos, donde casi la

URGENCIA PEDIÁTRICA: LA PRIMERA LÍNEA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON VIRUS SARS-COV-2. EL DESAFÍO QUE TENEMOS. EMERGENCY ROOM: THE FIRST LINE IN THE HOSPITAL MEDICAL ATTENTION OF THE PEDIATRIC PATIENT WITH SARS-COV-2 VIRUS. THE CHALLENGE WE HAVE.

ABSTRACT The emergence of the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) has posed great challenges for both public health and medical clinical practice since the first cases reported in Wuhan, China. Coronavirus disease (CoVID-19) is a zoonotic disease caused by an RNA virus. SARS-CoV-2 is transmitted through respiratory droplets and fomites, and it has a lethality estimated at 4%. In the pediatric population it mainly produces mild cases, but it also can cause severe cases with hypoxemia, respiratory distress, and multiple organ failure. Children have been recognized as an important disease vector than can spread disease to higher risk groups. It is fundamental to rearrange emergency department functioning, in order to achieve an adequate patient flow that reduces the risk of disease transmission. In the following, we lay out the recommendations for patient care in the emergency room.Key words: severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, CoVID-19, pediatric emergency medicine.

RESUMEN La emergencia mundial del virus SARS-CoV-2 (CoV2) ha producido grandes desafíos para la salud pública y para la atención clínica, desde la aparición de los primeros casos en Wuhan, China. La enfermedad, CoVID-19, es una infección zoonótica producida por un virus RNA (1). Se transmite a través de gotitas y fómites con una letalidad estimada en 4%. En pediatría, provoca cuadros respiratorios en su mayoría leves, pero también cuadros severos con hipoxemia y distrés respiratorio (2). Se ha reconocido al niño como un vector importante que aumenta los contagios en personas que tendrán probablemente cuadros de gravedad. La organización adecuada de los servicios de urgencias es fundamental para lograr un flujo y áreas especiales para los pacientes sospechosos de CoVID-19 y así evitar nuevos contagios. A continuación, se detallan las principales recomendaciones para la atención de estos pacientes en un servicio de urgencias. Palabras clave: síndrome de distrés respiratorio agudo coronavirus 2, SARS-CoV-2, CoVID-19, servicio de urgencias pediátricas.

Dra. Ida A Concha M.1, Dra. María J Rodríguez R.2, Lic. Angela V Paredes A.3, Lic. Jorge F Landeros V.3

1.- Pediatra especialista en enfermedades respiratorias infantiles. Profesor Asistente, Departamento de Pediatría, sección Urgencias. Departamento de Cardiología y Enfermedades Respiratorias Pediátricas, Pontificia Universidad Católica de Chile.2.- Médico Residente Intensivista Pediátrico. Pontificia Universidad Católica de Chile3.- Licenciado en Medicina. Interno de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile

Correspondencia:Dra. Ida A Concha MPontificia Universidad Católica de ChileCorreo electrónico: [email protected]



mitad no tenían fiebre y sólo leves síntomas respiratorios (5) (6). SARS-CoV-2 puede causar síndrome febril sin foco en el lactante y recién nacido, meningoencefalitis, Guillian Barré, manifestaciones oculares (conjuntivitis) y casos de acro-isquemia aguda.

ORGANIZACIÓN DEL FLUJO DE PACIENTES EN URGENCIAS

Las recomendaciones en los flujos de urgencia para evitar contagios entre pacientes y personal de salud han emanado fundamentalmente de expertos en infecciones intrahospitalarias, infectólogos y de personal de SU (3) (7) (8).

1. Al ingreso al hospital, idealmente debería haber un pre-triage donde un funcionario apostado en la entrada pregunte por presencia de fiebre y síntomas respiratorios, para así dividir el flujo de pacientes en dos áreas totalmente separadas. Es recomendable que ingrese el paciente con un solo acompañante. Habrá dos áreas: a. Área de pacientes con sospecha de CoviD-19b. Área No respiratoria: pacientes con otros motivos de consulta.

Desde el pre-triage se dirige al paciente al triage correspondiente. 2. La enfermera o técnico paramédico de triage instala una mascarilla quirúrgica al paciente y a su acompañante, lo evalúa y categoriza determinando un tiempo para ser visto por el médico, como cualquier otra consulta de urgencias. Luego, el paciente es enviado al área correspondiente para su atención o a una sala de espera específica para problemas respiratorios con separaciones de al menos un metro de otro paciente.3. Para lograr evitar contagios, es necesario tener también distintos equipos sanitarios para la atención, es decir técnicos, enfermeras y médicos que trabajen independientemente en cada área.4. El personal de pre-triage y triage debe estar protegido con mascarilla quirúrgica y guantes no estériles. Todo el personal de urgencias debe usar en todo momento mascarilla quirúrgica, independiente si está en las salas respiratorias o no, y cada 4-6 horas deberá cambiársela o antes si se humedece. Los estudios son claros en demostrar la capacidad de protección de la mascarilla quirúrgica contra el virus CoV2 en situaciones no generadoras de aerosoles (9). Se ha descrito que alrededor del 30% de los profesionales de la salud se contagiaran (10), por lo que el cuidado es clave para evitar quedarse con insuficiente personal para la atención de los enfermos.

ATENCIÓN EN BOX DE PACIENTE SOSPECHOSO DE CoVID-19 Debe ser idealmente individual, con puertas cerradas. Al ingresar al box, un técnico paramédico que cuenta con protección de contacto y gotitas (delantal de plástico, guantes no estériles, mascarilla quirúrgica), controlará los

signos vitales del paciente. El médico atenderá con precaución de gotitas y contacto, además de antiparras o máscara facial por la posibilidad de generarse aerosoles que contengan el virus, al examinarlo estrechamente. Existen protocolos filmados para el uso correcto de EPP (11). El box debe contar con un estetoscopio, otoscopio, bajalenguas y conos desechables. El médico determinará si cumple el criterio de caso sospechoso, si es así, indicará toma de RT-PCR para el diagnóstico de COVID-19 e indicará eventualmente otros exámenes según estime conveniente para un correcto tratamiento del paciente. Una vez dado de alta el box de atención requiere aseo terminal. Se ha descrito que el virus es capaz de quedar en los objetos inertes por largas horas por lo que es necesario limpiar todas las superficies con amonio cuaternario o alcohol isopropílico al 70% o más (12).

Presentación clínica Hasta el momento, la mayoría de los casos descritos en pediatría son leves, pero serán una fuente de contagio para mayores que pueden tener cuadros graves e inclusive letales. Lo interesante es que, al contrario de los adultos infectados, menos del 50 % de los pacientes pediátricos tienen fiebre y/o síntomas respiratorios, es muy frecuente que sean asintomáticos, lo que dificulta el control de la propagación del virus. Se han clasificado los síntomas en 4 categorías de gravedad (5) (6).- Leve: tienen un poco de tos seca, escasa rinorrea, estornudos, fiebre baja, malestar en general, mialgias y odinofagia. Al examen sólo habrá congestión faríngea y una auscultación pulmonar normal. Otros sólo tendrán náuseas, vómitos y diarrea.- Moderado: éstos son los que tienen neumonía, fiebre, tos seca que luego se hace productiva, sibilancias y crepitaciones, pero no están hipoxémicos ni polipneicos. Otros no tienen síntomas ni signos clínicos, pero sí neumonía a la radiografía o scanner pulmonar- Grave: con síntomas respiratorios, tos, fiebre desde el inicio y a la semana comienzan con disnea y dificultad respiratoria, saturación de oxígeno < 92% y otros signos de hipoxemia.- Críticos: comienzan con síntomas respiratorios y rápidamente progresan a una insuficiencia respiratoria, SDRA asociado a shock, miocardiopatía, coagulopatía, encefalopatía, falla renal.

Toma de examen Será realizada por el personal de enfermería que tomará el examen de RT-PCR para virus CoV2 a través de un hisopado nasofaríngeo, con precauciones aún mayores que las descritas anteriormente, considerando que tendrá contacto con secreciones del paciente: precauciones de contacto y respiratorio con mascarilla N-95 (filtro de alta eficiencia), gafas o antiparras, delantal desechable y guantes. La toma de muestra del hisopado nasofaríngeo puede enviarse al Instituto de Salud Pública (ISP) con formulario ad/hoc con doble caja de protección o en ciertos centros privados se cuenta con el examen certificado por el ISP, por lo que se puede tomar el del centro y nada más. El resultado del examen estará en 1-2 días



y se avisará si sale positivo. Se describe una sensibilidad de RT-PCR para CoV2 cercana al 80% (13). Otros exámenes se justificarán según las características del cuadro clínico que tenga el paciente. En este sentido, la radiografía de tórax, en pediatría, debe realizarse en casos en que haya sospecha de neumonía, o en aquellos que sin tener auscultación alterada tienen polipnea o saturación de oxígeno baja.Si el paciente tiene una IRA alta o baja leve o un cuadro tipo gripal o un cuadro febril y está estable, debe volver a su casa. Los pacientes positivos no deben consultar nuevamente si siguen estables ni acudir a control médico, a menos que su condición empeore. Si hay dificultad respiratoria, fiebre que no cede o mal estado general deberá re-consultar.

Indicaciones en casa:1.- Aislamiento: Las medidas de aislamiento del paciente sospechoso CoV2 y la higiene que deben tener sus cuidadores son fundamentales para evitar la propagación del virus al resto del grupo familiar. El niño idealmente deberá permanecer en una pieza con baño individual. Si esto no es posible, mantener un distanciamiento de al menos un metro y realizar limpieza de baño antes que un tercero lo use con amonio cuaternario o cloro. El aislamiento debe ser mínimo 14 días o más si los síntomas no han desaparecido aún. Idealmente, con un examen serológico. Todo aquel que esté al cuidado del paciente o cercano a él debe portar una mascarilla quirúrgica. El lavado de manos será antes y después de estar con el niño, utilizar toalla exclusiva, secarse con toalla de papel. Las ropas se acumulan en bolsa y luego se lavan. Los platos y cubiertos deben ser exclusivos para los pacientes. El aseo de la pieza debe ser diario, con cloro o productos con amonio cuaternario. 2.- El control médico: del cuadro respiratorio o febril será similar que en cualquier otro paciente. Si hay fiebre se aconseja uso de paracetamol dada la supuesta peor evolución de la enfermedad con uso de antiinflamatorios no esteroidales. (14). Si hay obstrucción bronquial deberá indicarse uso de inhalador dosis medida (IDM) con aerocámara individual. Deben mantenerse las medidas habituales de hidratación y realizar aseo nasal si es estrictamente necesario (cuidador siempre debe estar con mascarilla, guantes en este procedimiento). Durante el tiempo de aislamiento, no puede haber visitas en casa.

Paciente con mayor compromiso respiratorio y/o cardiovascular: Según las series clínicas de pacientes pediátricos extranjeras (Estados Unidos y China) los niños necesitan mucho menos hospitalización que los adultos, entre un 5,7-20%. En unidades de cuidados intensivos sólo entre 0,58-2%. Dentro de los más graves, el 77% tenían una o más enfermedades de base como asma bronquial, enfermedades cardiovasculares e inmunodepresión. La mayoría de estos niños, son hombres y más frecuentemente menores de un

año (6) (15).Las habitaciones de los hospitalizados por CoV2, deben ser individuales con presión negativa, si esto no es posible, preferir hospitalizar en cohortes y siempre con distancias de al menos un metro de otra cama. La valoración del paciente por el médico de urgencia es clave para lograr tratar a tiempo y adecuadamente a los más graves. Los parámetros que indican una mayor gravedad se indican en la tabla 2. Apoyo al paciente grave en urgencias: A continuación, se analizan sucintamente las principales estrategias terapéuticas para el paciente CoV2 con mayor compromiso:1. Monitoreo continuo o periódico de las constantes vitales. Esto es vital, ya que se han descrito cambios bruscos de la condición del paciente.2. Oxígeno para mantener saturación mayor o igual a 93%.Toda forma de oxigenoterapia puede generar aerosoles, en una simulación en maniquíes adultos con injuria pulmonar se observó que la máxima dispersión de gotitas se producía con la ventilación no invasiva (90 cm), y la menor con la bolsa de no reinhalación (menos de 10 cm). Las mascarillas simples, y de Campbell estaban en un nivel intermedio (40 cm); la cánula nasal, sistema ampliamente utilizado en los pacientes con hipoxemia leve, presentaba una dispersión de 40-30 cm según los flujos usados y el sistema de cánula nasal de alto flujo (HFNO) menos de 20 cm.A nuestro entender no existe información en pediatría que avale estos hallazgos, y lo aconsejable será tomar todas las precauciones disponibles antes de indicar un sistema altamente generador de aerosoles: utilizar siempre EPP, una sala a presión negativa idealmente y filtro HEPA en ramas espiratoria en caso de VMNI o HFNO, y probablemente protección con mascarilla quirúrgica sobre cánula nasal. (16).3. Fluidos según necesidad: considerar que la volemización exagerada puede afectar aún más la función respiratoria y cardiovascular (17).4. Broncodilatadores por IDM y no por nebulización si hay obstrucción bronquial. Esto es por el riesgo que tienen las nebulizaciones de generar aerosoles que incrementen la propagación del virus (16). La nebulización sólo puede ser realizada en una sala con presión negativa.5. En caso de obstrucción de vía aérea alta con estridor importante, grado III o IV sería recomendable usar adrenalina intramuscular en dosis similares a las de anafilaxia de 0.01mg/kg (dosis máxima 0.3 mg en lactantes a preadolescente y 0.5 mg en adolescentes) (18). No es una manifestación frecuente de COVID-19, pero puede caer en definición de MINSAL de caso sospechoso.6. Corticoides: No tienen efectos beneficiosos, pueden retrasar la mejoría (19). Podrían ser considerados en un SDRA (19), en la aparición de encefalopatía, síndrome hemofagocítico, shock y en niños con un cuadro de sibilancias.7. Antibióticos: No están recomendados salvo en sospecha de sobreinfección bacteriana.8. Azitromicina e hidroxicloroquina: Si bien existen



protocolos para su uso en pacientes graves, hasta el momento no hay evidencia sólida para su uso en tratamientos ambulatorios. Hidroxicloroquina tendría un efecto doble: impide la entrada del virus a la célula y modularía la respuesta inflamatoria que se ve en pacientes graves. (20).9. Antivirales: Hasta ahora no se ha comprobado eficacia de antivirales en niños, no está recomendado su uso en urgencias.10. Radiología: Si el paciente requiere una imagen, se debiera tomar con equipo portátil, para evitar nuevos contagios (21). Si no es posible, realizar traslado con paciente con mascarilla quirúrgica, el equipo de traslado va con protección de contacto y de gotitas.11. Intubación: en general no es recomendable realizarla en el servicio de urgencia, por los riesgos de generación de aerosoles, por lo que debe mantenerse una vigilancia activa del paciente con dificultad respiratoria para enviarlo precozmente a una Unidad de Cuidados Intensivos y no retrasar el procedimiento. Si fuese necesario, se deberá usar EPP completo: mascarilla N-95, gafas y protección de contacto con guantes y delantal desechable. (más detalle en punto 14)12. Apoyo ventilatorio: En caso de mayor deterioro del paciente con insuficiencia respiratoria o shock, el paciente requerirá ventilación asistida. Ante esto, debe preferirse ventilación mecánica (VM) invasiva por sobre No Invasiva, debido a los riesgos de producción de aerosoles y por ende de contaminación ambiental con el virus, e idealmente no realizar ventilación con bolsa-mascarilla y menos aconsejable aún con bolsa autoinflable. Si no es posible evitarlo, usar filtro de alta eficiencia (17) (22).13. Lugar de hospitalización: Según la gravedad que tengan los pacientes en urgencias y los riesgos determinados por la edad, asociación con otras enfermedades o uso de dispositivos especiales de apoyo que utilicen, se decidirá dónde será hospitalizado el paciente con COVID-19 (Tabla 3).14. Paciente en paro cardiorrespiratorio (PCR) Acaban de ser publicadas las recomendaciones de la American Heart Association respecto a maniobras de resucitación en un paciente sospechoso de COVID-19 en PCR. Lo primero es tener claro la pertinencia de reanimar según el pronóstico del paciente. Es prioritario que los reanimadores estén con EPP antes de comenzar la reanimación y limitar las personas que participan en el procedimiento al mínimo necesario. Ventilar con bolsa-mascarilla con filtro y buen selle, si es estrictamente necesario. Una vez que se ha instalado el monitor desfibrilador, prepararse para intubar eligiendo al más experimentado, ojalá con video-laringoscopía, utilizando tubo endotraqueal con cuff. Esta medida tiene la consideración de evitar al máximo la eliminación de aerosoles de virus y no seguir “bolseando” al paciente como lo hacemos en otros casos de PCR. Una vez intubado conectar a ventilación mecánica con filtro. Se aconseja minimizar al máximo las desconexiones del circuito (23).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La infección por CoV2 en niños, produce un cuadro la mayoría de las veces leve, que puede ser tratado en domicilio. El 95% de los pacientes que consulte en SU se irán al domicilio. Es vital, que los cuidadores del paciente tengan las instrucciones muy claras: en qué consisten las medidas de aislamiento y de protección para el resto del núcleo familiar, cómo se tratará al niño y cuándo será necesario volver a urgencias. La medida de tener dos áreas completamente separadas, una para los pacientes sospechosos de COVID-19 y otra para el resto de los pacientes es clave para contener y evitar el contagio. Como hay un porcentaje alto de niños asintomáticos, el médico y todo el resto del personal del SU debe cumplir estrictamente con las medidas de EPP, inclusive en las áreas en que no se están viendo los pacientes sospechosos de COVID-19. Los médicos que trabajamos en urgencias, somos la primera línea hospitalaria, debemos estar preparados para el tremendo desafío que significa organizar nuestras urgencias, tratar eficientemente a estos pacientes, y al mismo tiempo protegernos y proteger al resto del equipo del CoV2 que puede llegar a ser letal. Aún desconocemos mucho sobre este virus emergente, al final de la pandemia haremos un análisis y reflexión que nos ayudará, esperemos, a contener de mejor forma una próxima.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.



Tabla 2. Signos de gravedad en el paciente pediátrico con sospecha de COVID-19.

Tabla 1. Nuevas definiciones de caso.



Tabla 3. Unidad de hospitalización según características del paciente.

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Clínica y diagnóstico SARS-COV-2 Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 324 - 329

INTRODUCCIÓN

Los casos pediátricos, hasta la fecha, son menos frecuentes que los adultos. Los datos aportados por el Center of Disease Control de Estados Unidos (CDC) a inicios de abril describen que un 1,7% de los casos reportados corresponden a menores de 18 años. (1). De la misma forma de los reportes de China se observa que un 2% de los casos corresponden a menores de 19 años y en un reporte italiano un 1,2%. (2) En el reporte del MINSAL del 27 de abril los pacientes entre 0-4 años corresponden a un 1,7% de los casos, los pacientes de 5-9 años al 1,3% de los casos, los pacientes de 10-14 años al 1,8% de los casos y los pacientes de 15-19 años al 3% de los casos notificados. (3) Los pacientes pediátricos pueden presentar cuadros que varían desde un cuadro leve y de vías respiratorias altas hasta un cuadro de neumonía grave con sepsis. (4-5)

CUADRO CLINICO

En base a la información disponible los niños se presentan con sintomatología más leve. Con un porcentaje de los hospitalizados menor al de los adultos 5,7% vs 10% (1). De los que requieren hospitalización, el grupo más afectado son los menores de 1 año llegando hasta un 62%. (1) Aunque es menos frecuente que en adultos se describe mortalidad en este grupo. (1) No estando claro la causa de esta clínica distinta a la de los adultos, se postulan la menor exposición de los niños a contaminantes ambientales tales como tabaco y contaminación ambiental, una mayor respuesta inmune innnata, una respuesta inmune adaptativa menos vigorosa. En modelos animales se ha visto que la expresión del receptor de enzima convertidora de angioensina disminuiría con la edad y que la expresión de este receptor en estudios animales esta relacionado con mecanismos protectores del pulmón lo que es contradictorio con la clínica observada en niños ;(6-8) hasta la fecha ninguna de estas hipótesis esta confirmada y faltan mayores estudio para tener una respuesta clara al respecto. Similar a lo observado en adultos se describen períodos de incubación que van (9) desde 2 a 10-14 días

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO SARS-COV-2. CLINIC AND DIAGNOSIS SARS-COV-2.

ABSTRACT

SARS-CoV-2 virus infection behaves differently in children versus adults, a significant percentage of children are asymptomatic

or present mild symptoms. That situation makes diagnostic tests more important in this group. To date, pediatric patients behave less

severely compared to adult patients.

Among the diagnostic methods, the most important is the detection of RNA through PCR, which is the gold standard. Other tests can be

used in a complementary way, especially in cases of uncertain diagnostic or in seriously ill patients.

Keywords: SARS-Cov-2, PCR COVID-19, PCR SARS-Cov-2, Serology SARS-Cov-2

RESUMEN

La infección por virus SARS-CoV-2 se comporta de manera distinta en niños versus adultos, un porcentaje importante de los

niños son asintomáticos o presentan síntomas leves, por lo que las pruebas diagnósticas cobran mayor importancia en este grupo. Hasta

la fecha los pacientes pediátricos se comportan con menor severidad en comparación con pacientes adultos.

Dentro de los métodos diagnósticos el más importante es la detección de RNA a través de PCR que constituye el estándar. Otros exámenes

pueden ser utilizados en forma complementaria, especialmente en casos de duda diagnostica o en pacientes graves.

Palabras Clave: SARS-Cov-2, PCR COVID-19, PCR SARS-Cov-2, Serología SARS-Cov-2.

Dra. María Ester Pizarro. Pediatra Neumólogo, Profesor clínico asistente, Departamento de Cardiología y Enfermedades Respiratorias Pediátricas,División de Pediatría, Pontificia Universidad Católica De Chile.

Correspondencia:María Ester Pizarro. División de Pediatría. Escuela de medicina. Diagonal Paraguay 362. 8°piso, Santiago, Chile. Teléfono (56-2) 23543767E-mail: [email protected]



(promedio 6,5 días mediana 3-7 días). (4-5) (9-10) A la fecha el pronostico en niños es mejor que en adultos, la mayoría se recupera dentro de 1-2 semanas de iniciado el cuadro. (6,10) Desde el punto de vista clínico es posible clasificar los pacientes pediátricos en los siguientes grupos:10-111. Asintomáticos2. Infección respiratoria alta: Pudiendo presentar uno o más de los siguientes síntomas

a. Fiebre hasta en un 56-80% de los casos que varía de 37,7ºC a 39.2ºC y que se resuelve dentro de las primeras 24 horas de evolución. (1,9)

b. Tos hasta en un 54-73% (1,9)c. Odinofagia en un 40%, d. Congestión nasal en un 30%e. Estornudos y rinorrea en un 20%f. Síntomas gastrointestinales como nauseas, vómitos

y diarrea se describe con menor frecuencia, entre un 5-9% de los casos (8)

3. Neumonía leve: con similar clínica a los pacientes que presentan infección respiratoria alta asociado a alteraciones radiológicas leves, sin presentar criterios de neumonía grave4. Neumonía grave:

a. Disnea en un 13% de los casos (1) y cuando ocurre está relacionada a progresión de la enfermedad, se presenta después de 1 semana de evolución de los síntomas altos (10)

b. Mala tolerancia oralc. Polipnead. Requerimientos de oxigenoe. Cianosisf. Compromiso de conciencia

5. Riesgo vital: Pacientes con criterios de entrada a UCI pediátrica, como requerimientos de ventilación mecánica, shock, falla multiorgánica. Afortunadamente la mayoría de los pacientes pediátricos son asintomáticos o con síntomas respiratorios altos, comprendiendo aproximadamente el 90% de los casos. (2) Al separarlos por grupos de edad, presentan enfermedad severa el 10% de los menores de 1 año, el 7,3% en el grupo entre 1-5 años, 4,2% en el grupo de 6-10 años, 4,1% en el grupo de 11-15 años y 3% en el grupo de 16-17 años.(2) Los pacientes con las siguientes características presentan mayor riesgo de presentar una evolución severa y deberían ser monitorizados en forma cercana (8,12)

1. Contacto con paciente con COVID 19 severo2. Comorbilidades: cardiopatías congénitas, hipoplasia

pulmonar, alteraciones anatómicas del árbol respiratorio, desnutrición, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística y asma severo).

3. Disnea4. Fiebre persistente por más de 3-5 días5. Alteración de conciencia, letargia6. Elevación de enzimas hepáticas, CK, LDH7. Acidosis metabólica8. Radiografía de tórax con neumonía multilobar,

derrame pleural o progresión radiológica.9. Complicaciones extrapulmonares

10. Coinfección por otros virus o bacterias. En las series de adultos se han descrito manifestaciones extrapulmonares como: Dermatológicas (13):, en un reporte Italiano el 20% de los pacientes presentó manifestaciones cutáneas incluyendo rash eritematoso, urticaria y rash vesicular similar a varicela, siendo el tronco la zona más frecuentemente afectada. También hay reporte de 1 caso de rash febril, petequial asociado a trombocitopenia, similar a lo observado en Dengue. En estos casos las manifestaciones cutáneas se presentaron al inicio del cuadro febril. Sistema nervioso central (14): en una revisión sistemática se describen síntomas neurológicos inespecíficos como cefalea y confusión, y síntomas más específicos como enfermedad cerebrovascular y convulsiones. Destaca un estudio que reporta un 12% de infección por coronavirus (tipo no especificado) en niños hospitalizados por encefalitis. Aún no esta completamente documentada la infección del sistema nervioso central por Sars-Cov-2 como la causante de estos síntomas, destacando que los pacientes con infección grave por Covid-19 presentan hipoxia, daño multiorganico, alteraciones electrolíticas, etc que pueden tener también relación con las manifestaciones descritas. También se ha descrito asociación con enfermedad de Kawasaki (15)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Infecciones virales: como Influenza A y B, Virus Respiratorio Sincicial, ParaInfuenza, Adenovirus, Rinovirus, Metapneumovirus, etc. 2. Infecciones bacterianas como Mycoplasma Pneumonia y Neumococo.3. Causas no infecciosas, como manifestaciones pulmonares de enfermedades sistémicas. (7)

DIAGNÓSTICO

La definición más reciente del MINSAL con respecto a definición de casos fue entregada el 27 de abril y es la siguiente (16):

Caso Sospechoso:Toda persona que presente síntomas compatibles con COVID-19:1. Fiebre (temperatura axilar mayor a 37.8°C), sin otra causa evidente, y/o,2. Síntomas sugerentes de infección respiratoria tales como mialgias, odinofagia, tos, o disnea, dolor torácico, abdominal, postración, cianosis, diarrea, taquipnea, y/o,3. Alteración aguda del olfato (anosmia) o gusto (disgeusia)

Caso Confirmado COVID-19:1. Caso sospechoso con muestra positiva para SARS-CoV-2 por PCR, o bien,2. Caso sospechoso e imágenes características en la tomografía computarizada (TAC) de tórax, o bien3. Caso clínico típico y un resultado positivo en un test serológico (IgM, IgG o ambos).



Infectado con SARS CoV-2:Detectados por PCR o por serología positiva en sujetos asintomáticos, durante una búsqueda activa o detectados por screening.

Caso Probable COVID-19:Personas que presentan un cuadro clínico compatible y que son contactos conocidos de casos confirmados por laboratorio con prueba RT-PCR. Estos casos, aún en ausencia de confirmación diagnóstica, deben ser manejados al igual que el caso confirmado e indicar su aislamiento por 14 días.

En los pacientes pediátricos el antecedente epidemiológico de contacto con pacientes confirmados o sospechosos de COVID 19 (+) o contactos con pacientes con síntomas respiratorios y fiebre es muy importante, ya que hasta un 98% de los pacientes pediátricos se presentan con relación a cluster familiar. (12) La fiebre, por el contrario, en los pacientes pediátricos no es tan constante, por lo que su ausencia no descarta la enfermedad. Debido a esto se aconseja sospechar también en los pacientes que presenten alguno de los siguientes síntomas y signos:

1. Tos 2. Rinorrea3. Odinofagia4. Congestión nasal5. Polipnea6. Uso de musculatura accesoria7. Cianosis

En los pacientes pediátricos, a la fecha, a diferencia de los adultos, no se ha descrito la anosmia o disgeusia en forma recurrente. Al igual que la fiebre, la ausencia de estos síntomas no descarta la enfermedad.

Métodos diagnósticos de laboratorio: 1. Técnica de amplificación de ácidos nucleicos: (RT-PCR SARS-coV-2): actualmente estándar para el diagnóstico. Esta técnica se basa en detección de secuencias específicas del RNA viral por medio de técnicas de amplificación de ácidos nucleicos como la reacción de polimerasa en cadena de transcripción reversa en tiempo real. (17). Dentro de sus limitaciones se encuentran el tiempo necesario para procesar el examen y de requerir de laboratorios certificados. Al día 6 de abril del 2020 la FDA ha autorizado 19 Kits o protocolos de detección molecular para SARS-Cov-2 (18), además la OMS ha emitido un documento en el que establece lineamientos para la implementación de RT-PCR SARS-CoV-2. (19) Destaca la presencia de falsos (-) dado sensibilidad que varia entre el 66-80% (20). Ante sospecha clínica alta y PCR negativa se considera repetir. Su rendimiento cambia según el tipo de muestra obtenida, en la tabla 1 se describen las distintas sensibilidades. (21) Las muestras obtenidas por Lavado broncoalveolar presentan la mejor sensibilidad, pero su obtención genera aerosoles con el potencial riesgo de contagio. Dentro de los métodos no invasivos, el hisopado nasofaríngeo y aspirado nasofaríngeo tienen la mejor sensibilidad y es en la actualidad el método elegido para toma de exámenes.

2. Pruebas Rápidas para la detección de Antígeno de SARS-CoV2: detectan componentes estructurales del virus tales como proteína S y proteína N presentes en etapas tempranas de la infección en secreciones nasofaríngeas. Hasta la fecha existe limitada evidencia con respecto a su utilidad diagnóstica. Dentro de sus ventajas se encuentran sensibilidad adecuada, rapidez de resultados (15-30minutos), menor costo que la RT-PCR. (17) 3. Técnicas serológicas en el estudio de Sars-Cov-2: Consiste en la detección de anticuerpos en el suero del paciente. La IgM aparece en promedio luego de 5-7 días del inicio de los síntomas llegando a su peak alrededor del día 14, la IgG aparece desde los 14 días de evolución (16). se describen los siguientes tipos de exámenes (22)

a. Inmunocromatografía: (Test rápido) Disponibles en formato comercial, permite obtener un resultado en 10-30 min, señala presencia o ausencia de anticuerpos en sangre por método cualitativo, (17) no indican cantidad de anticuerpos ni si esos anticuerpos entregan protección contra la enfermedad. (22)

b. ELISA: Disponibles en formato comercial, entregan resultado en un lapso entre 1-5 horas, y entrega una medición cuantitativa de los anticuerpos presentes en la sangre (17), no entrega información de títulos de anticuerpos protectores. (22)

c. Búsqueda de anticuerpos neutralizantes: Sólo están disponibles en laboratorios de referencia o para investigación (17). Entrega resultado en 3-5 días, muestra la presencia de anticuerpos presentes en la sangre que son capaces de inhibir el crecimiento del virus en un cultivo viral, indica protección contra la enfermedad en un futuro (22).

Actualmente la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la implementación del protocolo de detección molecular para 2019-nCoV. RT-PCR en tiempo real y señala una serie de limitaciones del uso de la prueba de detección de anticuerpos IgM e IgG, por lo que no son considerados como una prueba apropiado para la confirmación o diagnóstico de casos de SARSCoV-2. La detección de anticuerpos IgM e IgG pueden apoyar en investigaciones epidemiológicas, estudios de brotes o estudios de seroprevalencia. (23). En la tabla 2 se describen la sensibilidad para las distintas técnicas de obtención de la muestra. (24) Es importante recalcar que al definir el método para obtener una muestra se debe preferir el que genere la menor cantidad de aerosoles posibles, dejando la Fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar para casos de mayor complejidad, en pacientes graves en los que no fue posible llegar a diagnostico luego de la realización de más de una PCR en aspirado nasofaríngeo/ Hisopado nasofaríngeo y/o de estudio de serología. Siempre que se obtenga muestra para examen en un paciente sospechoso de COVID se deben utilizar las medidas de protección personal, las que se describirán de manera más amplia en el capítulo de prevención.

Exámenes de laboratorio complementarios:1. Panel viral IFD/PCR:

a. Buscando coinfecciónb. Buscando diagnóstico diferencial en pacientes PCR

COVID 19 (+) y que persisten con síntomasc. En pacientes graves.



2. Hemograma: Se recomienda solicitar a pacientes con fiebre persistente buscando indicadores de sobreinfección bacteriana o a pacientes que requieren hospitalización, orientan a una infección por Sars-Cov-2 la presencia de linfopenia que se presenta hasta en un 40% de los pacientes. (25)3. PCR: Puede elevarse en relación con un proceso inflamatorio en relación con infección por SARS-Cov2 o por sobreinfección bacteriana. 4. Procalcitonina: Habitualmente se encuentra dentro de rangos normales en infección leve por SARS-Cov- 2, si se encuentra elevada sospechar sobreinfección bacteriana. 5. Perfil bioquímico: Hasta en un tercio de los adultos se describe elevación de transaminasas. En algunos pacientes se observa elevación de LDH.6. CK y mioglobina: pueden elevarse en algunos pacientes7. Interleukina -6: puede observarse desde el día 4 de evolución de los síntomas y podría estar en relación con casos que cursan con un fenotipo más severo de enfermedad.

Métodos de Imágenes: Este tema se encuentra ampliamente desarrollado en otro capitulo de esta edición, a modo de introducción se puede mencionar. 1. Radiografía de tórax: solicitar en todos los pacientes

con disnea, polipnea, desaturación auscultación alterada, y en pacientes hospitalizados y menores de 3 meses con tos. Orientan al diagnóstico imágenes de infiltrado intersticial y sombras en parche de predominio periférico (10) en estados iniciales de neumonía, en casos severos infiltrados difusos, vidrio esmerilado, consolidación, y en forma más infrecuente derrame pleural (10) 2. TAC de tórax: pueden observarse opacidades en vidrio esmerilado, condensaciones segmentarias, especialmente periféricas. (10) En estudio en pacientes hospitalizado se describe hasta 50% de compromiso bilateral y signo del halo rodeando consolidaciones. (26)

CONCLUSIONES

La infección por COVID 19 se presenta con menor severidad en población pediátrica, con un buen pronostico. Las infecciones virales son frecuentes en niños en periodo de invierno, los que pueden presentar coinfección, requiriendo test de diagnóstico etiológico para establecer el diagnóstico diferencial.

El autor declara no tener conflicto de interés

Tabla 1. Rendimiento de la Técnica de amplificación de ácidos nucleicos: (RT-PCR SARS-coV-2) según el tipo de muestra obtenida.

Adaptada de 21.Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. Published online March 11, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3786



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17. DOCUMENTO REVISIÓN DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Tabla 2. Sensibilidad para las distintas técnicas de obtención de la muestra

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Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 330 - 338Interpretación de patrones radiológicos sugerentes de COVID-19 en pediatría

INTRODUCCIÓN

El 31 de diciembre de 2019 se reportan los primeros casos de neumonías graves y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), como manifestaciones de mayor severidad dentro de las englobadas bajo el término CoVID -19, secundaria a infección por zoonosis de un área y población específica en Wuhan, China, por un nuevo Coronavirus identificado como SARS-CoV-2. La rápida diseminación en

distintas latitudes del mundo motivó que el 11 de marzo de 2020 se declarará “Pandemia” por la OMS. (1) En menores de 15 años la proporción de infección es inferior al 5%, con identificación de un familiar directo infectado en un 50 a 80% de los pacientes pediátricos (2). En Chile, el primer caso importado se confirmó el 3 de marzo de 2020, declarándose el 16 de marzo la fase IV de la pandemia. El reporte diario de casos y cifras de hospitalización en adultos, junto al ingreso a cuidado intensivo para ventilación mecánica en cerca del 7 % de los pacientes enfermos activos, ha aumentado progresivamente, no así la proporción de casos pediátricos (3). Al término de la segunda semana de abril de 2020 se han informado 8273 casos confirmados por biología molecular, de los cuales el 3 %, 248 pacientes, corresponden a menores de 15 años. (3) La

INTERPRETACIÓN DE PATRONES RADIOLÓGICOS SUGERENTESDE COVID-19 EN PEDIATRÍA. INTERPRETATION OF RADIOLOGICAL PATTERNS SUGGESTING COVID-19 IN PEDIATRICS.

ABSTRACT The CoVID-19 pandemic has impacted in a lesser extent and intensity to patients younger than 15 years. The role of different imaging studies of lung involvement has been extensively addressed, from the first cases of severe pneumonia and respiratory distress syndrome in adults. There are fewer reports of the comparative usefulness of conventional radiology, ultrasound, and computed axial tomography in children. Of those, ground glass opacities, crazy paving pattern and surrounding halo consolidation are the most characteristic. Even though none of them allows diagnostic confirmation, their correct interpretation helps in decision flows. Computed axial tomography is more accurate for defining the type and extent of lung parenchymal involvement. The role of the ultrasound in early stages in the emergency department is clearer in adults than in children, in whom there is a good correlation with chest tomography. This article addresses the different radiological patterns, their pathophysiological representation and differential diagnoses, in order to alert pediatricians of their interpretation, as well as the potential role of imaging diagnoses most frequently used in children with low acute respiratory infection.Keywords: CoVID-19, pediatrics, imaging diagnostic.

RESUMEN La pandemia CoVID-19 ha impactado en una proporción e intensidad menor a los pacientes menores de 15 años. El rol de los diferentes estudios por imágenes del compromiso pulmonar ha sido extensamente abordado, desde los primeros casos de neumonías graves y síndrome de distrés respiratorio en adultos. En niños existen menos reportes de la utilidad de la radiología convencional, ecografía y tomografía axial computarizada. Sin embargo, los patrones más característicos observados en adultos se repiten en los niños. De ellos, el vidrio esmerilado, el patrón en empedrado y la consolidación con halo circundante son los más característicos. Aun cuando ninguno de ellos permite confirmación diagnóstica, su correcta interpretación ayuda en los flujos de decisiones. La tomografía axial computarizada es más certera para la definición de tipo y extensión del compromiso parenquimatoso pulmonar. El rol en los estadios tempranos en el servicio de urgencia de la ecografía es más claro en adultos que en niños, donde existe buena correlación con la tomografía de tórax. Este artículo aborda los diferentes patrones radiológicos, su representación fisiopatológica y diagnósticos diferenciales, con el objeto de apoyar a los pediatras en su interpretación, como también reconocer el rol de las técnicas de imágenes diagnósticas más frecuentemente utilizadas en niños con infección respiratoria aguda baja. Palabras Clave: CoVID-19, pediatría, diagnóstico por imágenes.

Dr. Francisco Prado A.1,3; Dra. Valeria Oviedo C.2; Dr. Carlos Valdebenito P.1,3; Dr. Aníbal Espinoza G.4,5;Dra. Susana Renedo de la Hoz4

1.- Pediatra Residente y hospitalización domiciliaria Servicio de Pediatría, Hospital Clínico San Borja Arriarán. Santiago, Chile.2.- Pediatra Residente Servicio de Pediatría, Hospital Clínico San Borja Arriarán. Santiago, Chile.3.- Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Campus Centro, Universidad de Chile. Santiago, Chile. 4.- Servicio Radiología Hospital Clínico San Borja Arriarán5.- Servicio Radiología Clínica Alemana Santiago

Correspondencia:Dr. Francisco Prado AtlagicVasco Núñez de Balboa 1355Las condesE-mail [email protected]



evidencia preliminar en nuestro país, al igual que en China y Europa, señala que los casos de CoVID-19 pediátricos tendrían un curso menos grave respecto a lo descrito en adultos, siendo en su mayoría cuadros subclínicos oligosintomáticos, sin tener que lamentar letalidad y sin requerimiento de camas críticas para ventilación mecánica. (4). En este contexto la realización de estudios de imágenes, principalmente radiografías y tomografías computarizadas (TC) de tórax en niños con sospecha o conformación de CoVID-19 han sido sustancialmente inferiores al número creciente de imágenes, sumando la ecografía torácica, realizadas en adultos (4). Se describe la información publicada en dos artículos en un número pequeño de niños que han sufrido de CoVID-19 al inicio de la pandemia en China, enfatizando los patrones que fundamentalmente en adultos, han sido sugerentes de corresponder a una infección por SARS-CoV-2; y la descripción de dos casos clínicos pediátricos de interpretación de patrones radilógicos y diagnóstico diferencial (4,5).

ESTUDIOS DE IMÁGENES QUE HAN SIDO UTILIZADOS EN PACIENTES CON COVID-19

Radiografía de tórax Para la realización de la radiografía de tórax es recomendable considerar la utilización de equipos portátiles, que minimicen el riesgo de diseminación y contagio en los traslados. Se han descrito imágenes parenquimatosas intersticiales tenues, de ubicación principalmente subpleural y en bases pulmonares (Figura 1). Una radiografía sin hallazgos no descarta el compromiso pulmonar que puede ser evidente en la TC. En casos severos de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y progresión a SDRA, se pueden evidenciar opacidades múltiples e imágenes de consolidación multilobar bilateral (Figura 2). El ocupamiento pleural es poco probable y no sugerente. Se han descrito pacientes sintomáticos con radiografías de tórax sin hallazgos, o con hallazgos muy sutiles; por lo que la radiografía de tórax es menos sensible que la TC para pesquisar los cambios parenquimatosos pulmonares, más aún al inicio de la enfermedad (6,7).

Tomografía axial computada La TC de tórax permite definir con mayor sensibilidad los patrones radiológicos que hacen más sugerente el diagnóstico de CoVID-19. Se describen focos parenquimatosos unilaterales o bilaterales con patrón en vidrio esmerilado, patrón en empedrado y pequeños focos condensantes con halo periférico, de ubicación especialmente subpleural y en lóbulos inferiores. Pareciera existir una evolutividad desde los patrones en vidrio esmerilado a los de pequeños focos condensantes con halo periférico, los patrones de compromiso pulmonar no tienen correlación con la gravedad clínica (8,9) (Figura 3,4). Estos patrones son frecuentes en adultos y han sido encontrados en la mayoría de los niños de distintas edades, en quienes se ha confirmado por PCR la condición de caso. Incluso en adultos, se ha mencionado que estos hallazgos, en un ambiente pandémico, pueden adelantar la alta sospecha diagnóstica que permita aislamiento y uso de elementos de protección personal, antes

de tener la confirmación diagnóstica (10).

Ecografía torácica La ventaja de la ecografía es que no irradia y puede ser realizada al lado de la cama del enfermo, especialmente en pacientes en servicios de urgencia y unidades de cama crítica. Como en otras patologías es operador dependiente. Existen pocos reportes, preferentemente en adultos, en quienes se encontró un patrón de líneas B, o líneas hiperecogénicas verticales en cola de volantín o cometa que son la expresión de engrosamiento de los septos interlobulares (11). Representan edema o fibrosis en el tejido pulmonar alveolointersticial y se observan en conjunto con áreas libres y consolidaciones subpleurales posteriores (Figura 5). Estos hallazgos han tenido una buena correlación con los patrones de consolidación y vidrio esmerilado y empedrado de la TC de tórax. Otro hallazgo ecográfico es la consolidación de distinta extensión, incluso con presencia de broncograma (11). Otras utilidades en intensivo, además de ver posición de catéteres vasculares y aspectos de repercusión hemodinámica, es que en adultos podrían ayudar a valorar las maniobras de reclutamiento en ventilación mecánica y mejoría en la pronación de pacientes con SDRA grave.

PATRONES DE INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA, DESCRIPCIÓN Y CORRELACIÓN FISIOPATOLÓGICA

La comprensión de la fisiopatología del compromiso pulmonar y de otros parénquimas ha cambiado desde la hipótesis inicial, con evolución desde una infección respiratoria viral (Etapa I) a una agresión viral más severa en la cual el principal órgano blanco es el pulmón (Etapa II), a la actual, en que la progresión de la enfermedad se relaciona con una respuesta secundaria inflamatoria sistémica (13) y descontrolada por parte del huésped (Etapa III). También con importante daño a nivel del espacio alveolocapilar y endotelial de la microvasculatura pulmonar. La extensión y severidad del compromiso pulmonar y su correlato con el diagnóstico por imágenes tiene esta misma progresión, desde la ausencia de compromiso radiológico en la Etapa I, la aparición de vidrio esmerilado en la etapa II y en la fase III el aumento del patrón en vidrio esmerilado, con empedrado, líneas B, mayores densidades alveolares de condensación, hasta el clásico patrón de SDRA.

Vidrio esmerilado Corresponde a un aumento tenue de la densidad parenquimatosa pulmonar que característicamente no borra los márgenes de los vasos pulmonares ni las paredes bronquiales, fenómeno explicado por ocupación parcial de los espacios aéreos (Figura 6). A diferencia del patrón de la consolidación, que es más opaco, existiendo ocupación completa de los espacios aéreos, broncograma aéreo, y ausencia de observación de vasos pulmonares (12). Obedece al ocupamiento del parénquima pulmonar por líquido (edema) o por células inflamatorias (por neumonía e inflamación por estrés oxidativo del epitelio alveolar, específicamente en el caso del CoVID- 19 de los neumocitos tipo 2, productores del surfactante), condicionando SDRA en los casos más severos.



Patrón en empedrado (crazy paving appearence) Esta forma de compromiso consiste en el patrón en vidrio esmerilado al que se agregan imágenes lineales de engrosamiento intersticial inter e intralobulillar (12), que configuran un aspecto empedrado por adoquines o también descrito como en malla (Figura 7).

Consolidación más halo circundante Es rellene alveolar confluyente y completo de los espacios aéreos, rodeado (circundante) de densidades en vidrio esmerilado en disposición de halo (9,10,12) (Figura 3 y 4). Este patrón, puede ser visto en vasculitis u otras lesiones microangiopáticas. En las presentaciones clínicas graves de pacientes adultos europeos, se ha especulado dos fenómenos que podrían explicar el agravamiento: la llamada tormenta inflamatoria con evolución clínica similar al síndrome de activación macrofágica (13), siendo el marcador más importante la elevación de la ferritina; y daños microangiopáticos y vasculitis en síndromes de anticardiofosfolipinas con dímero D elevado. Recientemente en Italia se ha reportado acroisquemia como manifestación dermatológica en niños (14). En adultos, se ha reportado trombos en la microcirculación pulmonar muy sugerentes de vasculitis. Estos fenómenos pueden explicar el extenso compromiso parenquimatoso pulmonar no “exudativo” que evoluciona con SDRA muy especial, en que la distensibilidad pulmonar está menos comprometida que lo que ha sido observada en otras etiologías virales.

Consolidación multifocal, bilateral y en áreas preferentes de decúbito. Consolidación multilobar bilateral extensa con aspecto de pulmón blanco con signo de la silueta con los contornos del corazón y con las hojas diafragmáticas (Figura 2). Se presenta coexistencia con vidrio esmerilado, broncograma aéreo y engrosamiento de los septos interlobares. La representación de estos cambios se asocia con compromiso muy agudo y una insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica severa (11). Los casos pediátricos con este patrón radiológico han sido infrecuentemente descritos, a diferencia de niños y adolescentes con otras etiologías virales incluyendo influenza, virus Hanta, adenovirus, infecciones por virus respiratorio sincicial y citomegalovirus en niños pequeños o inmunodeficientes/inmunodeprimidos. En población adulta, los pacientes con este intenso compromiso clínico y radiológico progresan lentamente con períodos largos de ventilación mecánica o letalidad mayor al 30%, muchos de los que se recuperan evolucionan con daño intersticial cicatricial importante y muy baja reserva funcional. Sin embargo, los niños que han presentados los patrones radiológicos ya comentados en la etapa inicial de la enfermedad, vidrio esmerilado, consolidación, engrosamientos de los septos interlobares y consolidación / nodulaciones con halo circundante, mejoran clínica y radiológicamente.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1 Recién nacido de 26 días de vida, embarazo normal, primer hijo de una mujer de 27 años, migrante con vulnerabilidad social importante y sin morbilidad crónica. Ella sintomática, con 4 a 5 días con tos seca intensa, sin dificultad

respiratoria, síndrome tipo influenza y febril hasta 39°C. Consulta en servicio de urgencia pediátrico por recién nacido febril (38 °C) y coriza mucosa. El niño no presenta aspecto séptico. Hemograma, proteína C reactiva, orina completa, y citoquímico LCR normales. En diferido se constata urocultivo, hemocultivos y cultivo LCR negativos. Por antecedentes de la madre se sospecha de caso CoVID- 19, presentando PCR para SARS-CoV-2 positivo. Se ingresa por edad y condiciones sociales de vulnerabilidad sin requerimientos de oxígeno y con examen físico general y pulmonar normal. Se realiza una radiografía de tórax portátil (Figura 8), que muestra imagen cardiotímica normal, botón aórtico a izquierda, diafragmas y senos costofrénicos normales, se precisa la cisura menor a derecha con un discreto infiltrado intersticial hiliofugal tenue del lóbulo superior e inferior derecho de predominio basal. No se realiza otras imágenes y se da de alta luego de 5 días de evolución, estando asintomático.

Caso 2 Adolescente de 10 años, sin morbilidad de importancia en sus antecedentes. Familia nucleada, con padres jóvenes, el padre conductor de taxi en radio urbano de vecindario con mayor prevalencia ajustada en Chile (mayor a 100 por 100.000 habitantes), asintomático al igual que su madre y hermano mayor. Consulta en el servicio de urgencia por fiebre mayor de 38.5 °C de 3 días de evolución, diarrea el primer día, mialgias, decaimiento y tos seca. En las 18 horas previas a la consulta se agregó respiración rápida, luego disnea y dolor torácico. En la exploración inicial estaba febril, con polipnea y quejido, pero sin uso de musculatura accesoria, taquicardia sinusal regular y saturometría de oxígeno con aire ambiente de 92 – 93%. Normotenso, pulsos centrales y periféricos y llene capilar normal. Sin exantema u otras lesiones cutáneas, sin compromiso sensorial ni signos de localización en otros sistemas. En examen pulmonar se auscultan crépitos escasos en ambas bases. Hemograma con series normales, proteína C reactiva 17 mg/dl, no se procesó VHS. Se toman hemocultivos que en diferido son negativos, examen de orina con leucocituria sin placas de pus, nitritos negativos y sin glóbulos rojos. Urocultivo a las 48 horas fue negativo. Lactacidemia, perfil bioquímico y creatinina plasmática normales, screening de coagulación normal y dímero D inicial con leve elevación: 630 mg/dl que posteriormente revierte. La radiografía de tórax a su ingreso (Figura 9) muestra imágenes bibasales en vidrio esmerilado sin broncograma aéreo, con imágenes septales cordonales adyacentes a la pleura en base izquierda y aumento de la densidad radiológica del retrocardio izquierda, sin compromiso pleural. Se inicia tratamiento con penicilina sódica endovenosa en dosis de 150.000 UI por kilo y oxigenoterapia 2 LPM para Spo2 94-95%. Destaca normalización de la frecuencia cardiaca, pero persistencia de la polipnea. Gases en sangre venosa con presión sanguínea de CO2 normal al igual que el pH y electrolitos plasmáticos normales. Se ingresa a cuidados intermedios para monitorización y tratamiento de paciente con alta sospecha de CoVID–19, con hisopado faríngeo tomado en espera de confirmación por PCR. Se realiza Film array respiratorio que fue negativo. Cuatro horas después de su ingreso se toma TC de tórax sin medio de contraste (Figura 10). Destaca vidrio esmerilado,



consolidaciones múltiples, algunas confluentes y otras de aspecto nodular de predominio en las bases y en localización subpleural más halo circundante, sin broncograma aéreo ni compromiso pleural. En mediastino escasas linfoadenopatías. Por persistir polipneico y con saturaciones de oxígeno de 93 a 94% se decide iniciar soporte con Cpap no invasivo con generador de flujo Trilogy 200 ® con 8 cm de H2O y FiO2 de 0.4 con mascara total face y portal exhalatorio con filtro EPA, logrando saturación estable de 95%, Sa/FiO2 238 dentro de la hora de establecido el tratamiento. Evoluciona dentro del primer día estable, PCR SARS-CoV-2 negativa. Radiografía a las 24 horas sin cambios significativos. Subfebril a las 72 horas de evolución, momento en que se realiza proteína C reactiva que disminuye en un 30% respecto a la del ingreso, pero con VHS de 106 mm/hora y hemograma en que destaca linfopenia (13%) con recuento total de 962 linfocitos, sin compromiso de otras series y ferritina normal. Síntomas respiratorios en mejoría franca, se explora el compromiso de otros sistemas destacando proteinuria en rango no nefrótico, con leucocituria sin otros hallazgos de orina inflamatoria o infección. Se realiza tamizaje de infección tuberculosa con GeneXpert ® negativo y tres baciloscopias negativas, pendiente cultivos. Tamizaje inmunoreumatológico con complementemia, recuento de inmunoglobulinas y anticuerpos ANA negativo, Anti-DNA negativo, ANCA MPO, ANCA PR3 negativos, pensando en descartar vasculitis con compromiso riñón – pulmón como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, enfermedad de Wegener, poliarteritis nodosa. Al noveno día de iniciado los síntomas, se observa importante disminución de compromiso parenquimatoso pulmonar en TC de tórax (Figura 11), persistiendo subfebril, sin síntomas respiratorios y sin requerimiento de oxigenoterapia. Se realizaron 2 nuevas PCR para SARS-CoV-2, siendo todas las muestras negativas. Resuelve la proteinuria y se mantiene con función renal normal. VHS control 88 mm/hora en baja. Estudio serológico para SARS-CoV-2 pendiente. Destaca al noveno día de evolución descamación furfurácea de manos, pies y dedos, con ecocardiograma normal, descartando

Enfermedad de Kawasaki. En este paciente la clínica inicial y los hallazgos por imágenes, en el contexto de la actual pandemia, fueron sugerentes de CoVID 19. Sin embargo y pese a no haber otra etiología confirmada, 3 PCR en tiempo real negativas hacen muy poco probable la confirmación de este diagnóstico, aunque parece prudente la investigación serológica para SARS-CoV-2, para un pleno descarte. Este caso demuestra que los hallazgos radiológicos, si bien pueden ser sugerentes de CoVID-19, no son específicos de esta enfermedad, por lo que no hay que olvidar que hay otras causas de insuficiencia respiratoria que, sobre todo en niños, pueden tener presentaciones similares.

CONCLUSIONES

Existen pocos casos pediátricos en el mundo de CoVID- 19 y afortunadamente la severidad es significativamente menor que en adultos. Los elementos de apoyo por imágenes en niños básicamente radiología y TC de tórax son similares a los patrones radiológicos del adulto. Ellos son fundamentalmente el vidrio esmerilado, progresión a empedrado y la consolidación con halo circundante descrita en más de la mitad de los casos hospitalizados. Conocerlos permite identificar como más probable la existencia de CoVID- 19 y su compromiso parenquimatoso pulmonar. Muy probablemente la necesidad extendida de TC de tórax en niños será sustantivamente menor que en adultos. El rol de la ecografía como herramienta de imagen portátil en servicio de urgencia y en unidades de cama critica, es por el momento menos claro. Como pueden ilustrar los dos casos clínicos presentados, distintos patrones por imágenes no pueden sustituir al diagnóstico de identificación etiológica y deben obligar a diagnósticos diferenciales que no solamente se vinculan a etiologías infecciosas.


Figura 1. Radiografía de Tórax anteroposterior en un adulto de 20 años con CoVID-19. Imágenes intersticiales y rellene alveolar de predominio periférico.

Figura 2. En radiografía en decúbito se pueden evidenciar opacidades múltiples de consolidación multilobar bilateral. Signo de la silueta con los contornos del corazón y con las hojas diafragmáticas. Paciente CoVID-19 grave con SDRA y Pa/FiO2 < 150.



Figura 3. TC de Tórax. Áreas focales de vidrio esmerilado bilaterales, especialmente hacia la periferia pulmonar y bibasales, muchas de ellas subpleurales.

Figura 5. Ecografía torácica. Líneas Septales tipo B. El mecanismo de producción de estas líneas se debe a la reverberación de los haces de ultrasonido al reflejarse sobre los septos interlobulares engrosados. De aspecto cortas o gruesas especialmente en las bases, horizontales, periféricas, perpendiculares a la pleura y a veces ubicadas en los senos costofrénicos.

Figura 4. Detalle de TC de tórax en paciente adulto con CoVID-19. Consolidación y halo circundante.



Figura 6. TC de Tórax. Patrón de vidrio esmerilado, se observan áreas de parénquima aumentado de densidad sin borrar los vasos pulmonares. Corresponde a relleno alveolar parcial.

Figura 7. TC de Tórax. Patrón de empedrado o en malla. Corresponde a patrón en vidrio esmerilado sumado a engrosamiento de septos peri e intralobulillares.



Figura 8. Radiografia de tórax de recién nacido de 27 días, SARS-CoV-2 (+). Discreto infiltrado intersticial hiliofugal tenue del lóbulo superior e inferior derecho de predominio basal.

Figura 9. Radiografía de tórax de paciente de 10 años, con sospecha clínica de CoVID-19, PCR SARS-CoV-2 (-). sin etiología identificada.Imágenes bibasales intersticiales tenues mayor en base derecha, sin observar broncograma aéreo. Imagen lineal gruesa tipo atelectasia, perpendicular a pleura en base de lóbulo inferior izquierdo (flecha). Aumento de la densidad radiológica del retrocardio izquierdo y sin imágenes pleurales.



Figura 10. A, B, C. TC de Tórax de paciente de 10 años, con sospecha clínica de CoVID-19, PCR SARS-CoV-2 (-). sin etiología identificada. Desde arriba hacia abajo, corte a nivel de la carina y de las bases pulmonares. Pequeños focos de consolidación múltiples, de aspecto nodular con halo circundante y en localización subpleural. Escasas áreas de compromiso pulmonar en vidrio esmerilado. Imágenes septales. Sin broncograma aéreo y sin compromiso pleural.

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Figura 11. Caso 2. Control TC de tórax 7 días después del ingreso. Disminución de la magnitud del compromiso inicial. Persisten pequeñas consolidaciones con halo circundante subpleurales en zonas posteriores. Segunda PCR SARS-CoV-2 (-) y sin etiología identificada.


COVID-19 Manejo de cuidados intensivos pediátrico Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 339 - 345


INTRODUCCIÓN

En diciembre de 2019, se reporta un brote de neumonía viral desconocida en la ciudad de Wuham China, posteriormente se puede aislar el agente etiológico, un nuevo coronavirus que se nombraría SARS- CoV- 2 (1) y que en febrero de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) denominaría a la enfermedad como CoVID-19 (2). Rápidamente se propaga por Asia y Europa, declarándose por la OMS pandemia en marzo del año 2020. En Chile se confirma el 3 de marzo el primer caso (MINSAL-Chile).

Personas de todas las edades son susceptibles de presentar la enfermedad, pero adultos mayores o aquellos portadores de enfermedades crónicas tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave (1)(3). En pediatría predominan las formas asintomática o leves, siendo las presentaciones graves y críticas las menos frecuentes (2), a pesar de esto el manejo del CoVID-19 es un desafío para el intensivista pediátrico especialmente en lo referido al tratamiento respiratorio y cardiológico. Además existe una constante actualización por tratarse de una nueva entidad nosológica, siendo hasta la fecha incierta la importancia en la diseminación de la enfermedad por parte de la población pediátrica.(4) Esta revisión sucinta pero completa pretende ser una ayuda para el pediatra que manejará pacientes con CoVID-19 de presentación grave.

COVID-19. MANEJO DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICO. COVID-19. PEDIATRIC INTENSIVE CARE MANAGEMENT.

ABSTRACT The appearance of a new nosological entity named by the World Health Organization (WHO) as CoVID-19, which is causing a global pandemic, has meant a major medical challenge. This article tries to concentrate the most important aspects in the management pediatric of the severe CoVID-19 patient, reviewing the existing literature with emphasis on ventilatory, hemodynamic and other affected systems management. It must be taken into account that due to the high possibility of contagion, it is necessary to review the protection measures for health personnel in the procedures that are routine in the seriously ill patient.Keywords: CoVID-19, SARS-CoV-2, pediatrics, pandemic.

RESUMEN La aparición de una nueva entidad nosológica denominada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como CoVID-19, está causando una pandemia mundial que ha significado un desafío médico de gran envergadura Este artículo trata de concentrar los aspectos más importantes en el manejo pediátrico del paciente CoVID-19 grave, revisando la literatura existente poniendo énfasis en el manejo ventilatorio, hemodinámico y de otros sistemas afectados. Hay que tomar en cuenta que debido a la alta posibilidad de contagio se hace necesario revisar las medidas de protección para el personal de salud en los procedimientos que son de rutina en el paciente gravemente enfermo.Palabras clave: CoVID-19, SARS-CoV-2, pediatría, pandemia.

Dra. Carmen Niño T1, Dra. Paulina Paulsen G.2, Dra. Catherine Bravo V.3, Dr. Víctor Monreal E.4

1.- Pediatra Intensivista Clínica INDISA y Hospital Roberto del Río, Santiago de Chile. 2.- Pediatra, Cardióloga intensivista de Unidad de Cuidados Intensivos Clínica INDISA, Santiago de Chile.3.- Pediatra de Unidad de Cuidados Intensivos Clínica INDISA, Santiago de Chile.4.- Pediatra Intensivista, Magister en Salud Pública Clínica INDISA, Profesor Asistente Escuela de Medicina Universidad Andrés Bello, Santiago de Chile

Correspondencia:Dr. Victor Monreal Unidad de Cuidados Intensivos, Clinica INDISAAvenida Santa Maria 1810, Santiago de ChileEmail: [email protected]



AFECTACIÓN PULMONAR Y RECOMENDACIONES SOBRE EL MANEJO VENTILATORIO

Según la experiencia en China, la prevalencia de fallo respiratorio hipoxémico en adultos es aproximadamente de un 19% (5). Del total de pacientes infectados, aproximadamente un 14% recibe oxigenoterapia, entre un 4 y un 13% ventilación mecánica no invasiva (VNI) y entre un 2,3 y un 12% ventilación mecánica invasiva (VMI) (5)(6). Los datos en la población pediátrica son escasos. De los casos reportados en China, de 2143 niños infectados solo el 5,6% tenía enfermedad severa (definida como saturación de oxígeno (SatO2) menor de 92%) y el 0,6% falla multiorgánica o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (2). En cuanto a la fisiopatología del fallo hipoxémico, la característica principal de los pacientes con enfermedad grave es el desarrollo de un SDRA. En la tabla 1 se exponen las diferencias entre el SDRA del adulto y niño (7)(8). Sin embargo, publicaciones (9), refieren que algunos pacientes presentan un SDRA atípico caracterizado por una disociación entre una complaince bien conservada y una hipoxemia muy severa. Dada la escasa evidencia disponible sobre el manejo respiratorio de los pacientes pediátricos con infección por SARS-CoV-2, estas recomendaciones se basan en los datos provenientes del tratamiento en pacientes adultos críticos, en las experiencias previas en infecciones graves por otros virus de la familia coronaviridae y en las guías de práctica clínica actuales sobre el manejo de los pacientes pediátricos con SDRA por SARS-CoV-2. (10) (Figura 1).

1. Oxigenoterapia: Se debe iniciar oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno (SatO2) medida por pulsioximetría es menor a 92%, ajustándose la fracción inspirada de oxígeno (fiO2) para mantener SatO2 entre 92-96%. Además de SatO2, también se debe monitorizar de manera rutinaria el cociente SatO2/fiO2 (S/F), dado que permite medir oxigenación y su deterioro de forma no invasiva (8). El cociente entre la presión arterial de oxígeno (PaO2) y la FiO2 (Pa/Fi o P/F) sigue siendo el parámetro gold standard para evaluar la oxigenación en adultos (7). En pacientes pediátricos, se pueden utilizar el índice de saturación de oxígeno (OSI) y el índice de oxigenación (IO) (6)(8).

2. Cánula nasal de alto flujo (CNAF): Dado que los casos de CoVID-19 en pediatría en general son cuadros leves, parece adecuado mantener las recomendaciones habituales sobre el uso de CNAF, siempre y cuando el uso de ella no retrase intubación en el caso de que ésta esté indicada. Para ello, se recomienda establecer una monitorización estricta evaluando frecuentemente criterios clínicos de éxito o fracaso. En cuanto a si existe un mayor riesgo de transmisión, la evidencia actual no es lo suficientemente concluyente, pero parece que la contaminación ambiental sería similar a la producida por los sistemas de oxigenoterapia convencionales (11), siendo recomendable mantener medidas de protección personal.

En adultos, algunos autores sí recomiendan el uso de la CNAF sobre la oxigenoterapia convencional o ventilación no invasiva (VNI) (8)(11), dado que algunos estudios han mostrado una reducción en la necesidad de intubación y en la mortalidad a los 90 días, con menor riesgo de infección del personal sanitario. Al igual que en los pacientes pediátricos, se debe evaluar la respuesta clínica a los 30-60 minutos de su inicio y no retrasar intubación.

3. Ventilación no invasiva (VNI): No existe evidencia reportada sobre el uso de VNI en niños con insuficiencia respiratoria aguda por CoVID-19, pero se sugiere mantener indicaciones clásicas de esta terapia ventilatoria, con adecuada monitorización. Se recomienda evaluar respuesta en las 2 primeras horas tras su inicio, con el objetivo de no retrasar intubación si la respuesta no es favorable. Por tratarse de un procedimiento generador de aerosoles, en caso de utilizarse, se recomiendan una serie de medidas recogidas en la tabla 2. En adultos se siguen las mismas recomendaciones, siendo fundamental evaluación tras su inicio y no retrasar intubación en aquellos que no mejoren y que mantengan hipoxemia moderada-severa (S/F<200; fiO2>0,4).

4. Intubación:Los pacientes con deterioro clínico, hipoxemia grave o que no respondan rápidamente a CNAF o a VNI (S/F≤200, fiO2>0,4 o persistencia del trabajo respiratorio), deben ser intubados sin demora. La intubación se considera un procedimiento de alto riesgo de aerosolización, por lo que se debe realizar según las indicaciones de la tabla 3 (12).

5. Ventilación mecánica invasiva (VMI): Según experiencia obtenida de población adulta, se recomienda una estrategia de ventilación protectora: - Volumen tidal (Vt) bajo: 4-6 ml/kg de peso ideal.- Driving Pressure (DP): <15 cmH2O.- Presión plateau (Pplat): <30 cmH2O. - Presión positiva al final de la espiración (PEEP) óptima para un adecuado reclutamiento (en adultos sugieren una PEEP inicial de 10 cmH2O). - FiO2 para lograr SatO2 entre 88-96%. - Hipercapnia permisiva.

En pacientes intubados, la sedación profunda es obligatoria. La respiración espontánea suele desencadenar accesos de tos que pueden desestabilizar al paciente, además de aumentar riesgo de infección de los profesionales sanitarios. En los casos graves, se debe asociar bloqueo neuromuscular, preferiblemente en bolos, aunque se valorará uso en infusión continua si hay asincronías, ventilación en prono o Pplat elevada de manera continua. Si a pesar de las medidas anteriores, la relación P/F persiste ≤150 o S/F≤175, considerar las siguientes estrategias:- Ventilación en decúbito prono: Debe ser la primera estrategia de tratamiento dado los buenos resultados



reportados en la literatura. Evidencia sugiere que es más útil para los pacientes con P/F≤150 y no se recomienda si éste es mayor. Se han descrito mejores resultados cuando se realiza de forma precoz y prolongada (al menos 16 horas al día) (12)(13). La eficacia de esta medida se basa en que la ventilación se hace más homogénea al disminuir la distensión alveolar ventral y el colapso alveolar dorsal. Esto reduce la compresión pulmonar y mejora la perfusión, el cual es uno de los principales mecanismos de hipoxemia. - Maniobras de reclutamiento (MR): Podrían ser consideradas antes del prono si los recursos de personal son limitados. También se pueden realizar en pacientes en prono que persisten con P/F<150. Se debe tener especial cuidado con la estabilidad hemodinámica antes y durante las MR, además de monitorizar posibles complicaciones como barotrauma. Respecto a qué método emplear, según evidencia actual, no se puede recomendar una maniobra sobre otra, por lo que se sugiere utilizar aquella con la que se tenga mayor experiencia, garantizando siempre la seguridad del paciente. Si la hipoxemia es refractaria (P/F<150-S/F<175) a pesar de la ventilación en prono y las MR, se deben plantear dos opciones:- SDRA atípico con fenotipo Low (L)(9): Considerarse en pacientes con pocos infiltrados alveolo-intersticiales y una pobre respuesta a prono y MR. Valorar hacer una prueba con óxido nítrico inhalado. - SDRA clásico: Radiografía de tórax con infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales y baja complancie. Considerar una estrategia de PEEP más alta (12-24 cmH20) y de Vt más bajo (4-6 ml/kg de peso ideal), manteniendo DP<15 cmH2O y Pplat<30 cmH2O. En caso de que la hipoxemia sea refractaria también a estas medidas, podría valorarse soporte con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), cuyas indicaciones no difieren de las habituales, debiéndose realizar en centros con experiencia. (14)

AFECTACIÓN EXTRAPULMONAR

1. Cardiovascular. No existen estudios sistemáticos publicados a la fecha sobre la afectación cardiovascular producida por los coronavirus en general, ni por el SARS CoV-2 en particular. En pediatría los casos son muy pocos por lo que la experiencia proviene de los pacientes adultos.Se han postulado posibles hipótesis de lesión cardíaca por CoVID19: daño directo mediado por la enzima convertidora de angiotensina (ACE2), lesión miocárdica inducida por hipoxia, daño microvascular cardíaco y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, como se describe en la Figura 2. Todo ello resultaría en daño agudo de las células miocárdicas (6). Las personas con enfermedades cardiovasculares e hipertensión (HTA) constituyen grupo de mayor riesgo para desarrollar síntomas graves por SARS-CoV-2. En los casos graves de COVID-19, se produce una tormenta de citoquinas proinflamatorias que hace que exista una gran fuga de líquido intracelular al extracelular, por consiguiente

el manejo de volúmenes es un ítem importante a considerar, debiese manejarse con restricción de aporte de volumen y monitorear de forma cercana con ecografía y/o técnicas de termodilución transpulmonar.(10)(16). En relación a este tipo de desequilibrio proinflamatorio se ha visto que pacientes graves presentan síndrome de activación macrofágica y antifosfolípidos por lo que habría que buscar este diagnóstico (17), aunque en pacientes pediátricos no se han reportado casos. Podemos resumir las manifestaciones cardiovasculares en las siguientes: 1.1. Daño miocárdico: los pacientes con afección respiratoria e hipoxia, principalmente aquellos con SDRA debido a CoVID-19, es altamente probable que presenten injuria miocárdica aguda (elevación de troponina, cambios electrocardiográficos y alteraciones segmentarias en ecocardiogramas). Estudios de cohortes en China estimaron que entre el 7-17% de los pacientes hospitalizados presentaron injuria miocárdica aguda, siendo más común en los pacientes admitidos en UCI (22,2% versus 2%, p<0,001) y en aquellos que murieron (59% versus 1%, p<0,0001) (6). En otro estudio, el daño miocárdico se observó en 5 de 41 pacientes diagnosticados en Wuhan, en los que se detectó elevación de los niveles de la troponina I (hs-cTnI) (>28 pg/ml). Cuatro de los 5 pacientes tuvieron que ser atendidos en la UCI y se observó que los pacientes con peor evolución tenían la tensión arterial más elevada (presión media sistólica 145 mm Hg versus 122 mm Hg; p < 0,001.1.2. Arritmias: son manifestaciones comunes en pacientes con COVID-19. En aquellos hospitalizados, las arritmias se presentaron en el 16.7% de una cohorte china de 138 pacientes, aunque dicho reporte no especifica el tipo de arritmias. En este contexto de hipoxia, inflamación y desorden neurohormonal por infección viral, es esperable la aparición de arritmias, en pacientes con o sin enfermedad cardiovascular. (20).1.3. Insuficiencia cardíaca y miocardiopatías: se ha observado insuficiencia cardíaca en 23% de los pacientes con CoVID-19 (21). Se debe considerar falla ventricular derecha e hipertensión pulmonar asociada, principalmente en el contexto de enfermedad severa del parénquima pulmonar y SDRA.1.4. Shock cardiogénico y mixto: la presentación predominante de pacientes CoVID-19 es insuficiencia respiratoria, que puede llevar a SDRA. Sin embargo el edema pulmonar cardiogénico puede presentar características similares. En muchos casos, el péptido natriurético atrial (BNP) y el ecocardiograma pueden ayudar a diferenciar los diagnósticos. Es importante determinar si hay compromiso cardiogénico por la posibilidad de utilizar ECMO u otros dispositivos. Sin embargo, en casos severos de SDRA, el pronóstico es ominoso aún con utilización de ECMO. En serie de casos de 52 pacientes críticos con CoVID-19, el 83.3% (5/6) de los pacientes que fueron tratados con ECMO no sobrevivieron (22). 1.5. Enfermedad tromboembólica: pacientes infectados por SARS-CoV-2 tienen mayor riesgo de presentar tromboembolismo venoso. El paciente en estado crítico, con inmovilización prolongada, también tiene alto riesgo para



desarrollo de enfermedad tromboembólica. Recomendamos heparina de bajo peso molecular o no fraccionada en lugar de anticoagulantes orales, dada la interacción farmacológica de éstos últimos.

AFECTACIÓN NEUROLÓGICA

El daño neurológico ha sido confirmado en otras infecciones por coronavirus, SARS CoV o MERS, encontrándose material genético viral en líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes o en tejido neuronal en autopsias (23). La patogenia en el sistema nervioso central (SNC) puede ser por invasión directa, tal como sucede en SARS CoV o MERS y adicionalmente se postula, tal como en otros virus respiratorios, que puede migrar vía hematógena o por ruta neuronal retrógrada. Desde el inicio de la pandemia por SARS-CoV-2 se han reportado diversos síntomas neurológicos asociados a la enfermedad. En un reporte de 214 pacientes CoVID-19 en Wuhan (21) entre enero y febrero de 2020 se observaron síntomas neurológicos en tres niveles: enfermedad o síntomas a nivel del SNC; a nivel sistema nervioso periférico (SNP), y a nivel musculo esquelético. Las manifestaciones neurológicas fueron más frecuentes en infecciones severas (40 [45.5 %] vs 38 [30.2 %]). Las manifestaciones neurológicas descritas fueron accidentes cerebrovasculares (5 [5,7 %]), compromiso de conciencia (13 [14.8%]), y daño músculo esquelético (17 [19,3 %]), lo cual implicaba peor pronóstico e incluso muertes por esta causa (21). En forma concomitante en Italia hay reporte de 320 casos que consultaron en servicio urgencia donde se observó una frecuencia mucho más alta de anosmia y ageusia (19.1%), que en los casos de Wuhan, no estando estos

síntomas acompañados de obstrucción nasal ni rinitis (24). En USA se reportó un caso de una mujer con fiebre y compromiso de conciencia, con PCR en muestra nasofaríngea positiva para SARS CoV 2 sin aislarse ningún microorganismo en LCR, pero presentando en resonancia magnética cerebral encefalitis necrotizante aguda, que presumiblemente fue asociada a COVID-19 (23). Se debe tener alta sospecha de infección por SARS Cov 2 en debut de enfermedades neurológicas severas como meningoencefalitis aguda, encefalitis necrotizante aguda o parálisis fláccida aguda, en las cuales se han descartado otras causas infecciosas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Antibioterapia: Considerar en caso de sobreinfección bacteriana y debiese adecuarse según cultivos tomados previamente. (1)Hidroxicloroquina y Azitromicina: En ambos medicamentos no existe suficiente evidencia para su recomendación, indicar solo en pacientes graves o críticos y controlar con medición de Qtc por riesgo de Qt prolongado, y electrolitos.(10)(16)Dosis de hidroxicloroquina: 5 mg/kg/dosis cada 12 horas el primer día, luego 3 mg/kg/dosis cada 12 horas hasta por 10 días.(10)(25)Antivirales Lopinavir/Ritonavir [Kaletra], Ribavirina, Remdesivir: Sin evidencia para el uso rutinario, estos medicamentos disminuirían carga viral, se recomienda en pacientes críticos.(10)(25)Glucocorticoides: de uso controvertido, recomendación solo en caso de SDRA y por periodos cortos 3 a 5 días, de preferencia metilprednisolona a dosis de 1-2 mg/kg día.(1)(10)(16)

Tabla 1. Deferencias entre el sindrome de ditres respiratorio agudo (SDRA) del adulto y el niño.

P/F: presión parcial arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; PEEP: presión positiva al final de la espiración; IO: índice de oxigenación; ISO: índice de saturación de oxígeno.1Criterios de Berlín (5). 2Conferencia de Consenso de Injuria Pulmonar Aguda (PALICC, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference) (6).



Tabla 2. Aspectos técnicos sobre el uso de VNI en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19.

Figura 1. Recomendaciones sobre el manejo respiratorio en el paciente pediátrico con COVID-19.

SatO2: saturación de oxígeno; CNAF: cánula nasal de alto flujo; VNI: ventilación mecánica no invasiva; VMI: ventilación mecánica invasiva; Vt: volumen tidal; DP: driving pressure; Pplat: presión plateau; PEEP: presión positiva al final de la espiración;fiO2: fracción inspirada de oxígeno; BNM: bloqueo neuromuscular; S/F: cociente SatO2/fiO2; P/F: cociente PaO2/fiO2; MR: maniobra de reclutamiento; iNO: óxido nítrico inhalado.



Figura 2. Hipótesis sobre el mecanismo fisiopatológico de las lesiones cardíacas en pacientes con CoVID-19.

Ref: Zheng Y-Y, Ma Y-T, Zhang J-Y and Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system.Nat Rev Cardiol. March 5, 2020. doi: 10.1038/s41569-020-0360-5. [Epub ahead of print].

Tabla 3. Aspectos técnicos sobre la intubación en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19.



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Ventilación mecánica prolongada en tiempos de pandemia / COVID-19 Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 346 - 350

La ventilación mecánica prolongada (VMP) se define como la necesidad de soporte ventilatorio invasivo o no invasiva por un período mayor a 21 días, por más de 6 horas al día y con interrupciones inferiores a 48 horas; esta puede ser otorgada en forma invasiva a través de traqueotomía, o no invasiva, mediante interfaces nasales, nasobucales o faciales completas (1). Hay poca información sobre enfermedades crónicas en la infancia y CoVID- 19; sin embargo, en la actualidad, se encuentran disponibles los registros de Estados Unidos, donde se constatan que el 23% de los pacientes pediátricos diagnosticados con CoVID-19 presentan condiciones crónicas

de base; 50% con patología respiratoria. El 77% de los pacientes hospitalizados tienen el antecedente de algún tipo de comorbilidad (2). La tabla 1 muestra los pacientes pediátricos con factores de riesgo de evolucionar con neumonía grave por CoVID-19 (3) En recomendaciones nacionales se hace referencia a pacientes pediátricos de riesgo, donde se incluyen pacientes con antecedentes de patologías respiratorias crónicas tales como: ventilación mecánica prolongada, traqueostomía, oxigenoterapia, fibrosis quística, displasia broncopulmonar, bronquiolitis obliterante y asma grave (3). En Chile, contamos hace más de una década con la estrategia de otorgar ventilación mecánica en el domicilio a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. Se han incluido más de 1356 pacientes menores de 20 años beneficiarios del sistema público de salud; de los cuales 35 % se encuentran con asistencia ventilatoria invasiva (programa AVI) a través de traqueotomía y 65 % emplea asistencia ventilatoria no invasiva (programa AVNI), a través

VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA EN TIEMPOSDE PANDEMIA / COVID-19. PROLONGED MECHANICAL VENTILATION IN PANDEMICS TIMES / COVID-19.

ABSTRACT The CoVID-19 pandemic may limit health resources in the hospital setting for the management of seriously ill patients, mainly adults; For this reason, strategies should be established from the pediatric field, which can consequently have an impact on the number of beds usually assigned to the child population. Of the patients who use prolonged mechanical ventilation, a significant number are managed at home, being considered to be at high risk of hospitalization and complications; on the other hand, there are some of them that remain institutionalized for clinical and / or social reasons. This article aims to provide guidelines for its safe handling both at home and in the pediatric services of our country, during times of pandemic CoVID - 19.Keywords: prolonged mechanical ventilation, pandemic, CoVID - 19.

RESUMEN La pandemia de CoVID-19, puede limitar el recurso en salud en el escenario intrahospitalario para el manejo de pacientes graves, principalmente adultos; por lo cual se deben establecer estrategias desde el ámbito pediátrico, que pueden repercutir consecuentemente en los días camas destinados habitualmente a la población infantil. De los pacientes que emplean ventilación mecánica prolongada, un número importante es manejado en domicilio, siendo considerados de alto riesgo de hospitalización y complicaciones; por otro lado, existen algunos de ellos que permanecen institucionalizados por razones clínicas y/o sociales. Este artículo pretende entregar orientaciones para su manejo seguro, tanto en domicilio como en los servicios de pediatría de nuestro país, durante tiempos de pandemia CoVID – 19.Palabras Clave: Ventilación mecánica prolongada, pandemia, CoVID -19.

Dr. Daniel Zenteno 1, Klgo. Roberto Vera 2, Dr. José Perillán 3, Dra. Rebeca Paiva 4.1.- Pediatra Neumólogo. Hospital Dr. Guillermo Grant Benavente, Concepción. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción2.- Kinesiólogo, Especialista en Kinesiología Respiratoria. Departamento de Kinesiología, Facultad de Medicina Universidad de Chile.3.- Pediatra Neumólogo. Hospital San Juan de Dios, Hospital el Carmen, Universidad Finis Terrae, Universidad de Chile4.- Pediatra Neumólogo. Hospital Dr. Exequiel González Cortés, Departamento de Pediatría Sur, Universidad de Chile. Asesora Minsal.

Correspondencia:Dr Daniel Zenteno AraosDepartamento de Pediatría, Universidad de ConcepciónDirección: Chacabuco esquina Janequeo s/n, ConcepciónTelefono: 41- 2204852Email: [email protected]



de diferentes interfaces (nasales, nasobucales o faciales). Estos pacientes, pueden requerir manejo intrahospitalario ante una infección con CoVID-19 (4). Adicionalmente a este grupo, hay pacientes que se encuentran institucionalizados, ya que no cumplen con los criterios de ingreso al programa de ventilación domiciliaria, principalmente por causas sociales del grupo familiar, de la vivienda o criterios clínicos (5). La pandemia actual, puede copar cupos de las unidades de cuidados críticos para pacientes adultos, por lo que puede ser necesario el uso de las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) para manejar pacientes adultos, limitando la disponibilidad de camas en las unidades de pacientes crítico para niños y adolescentes (6). Este artículo pretende entregar orientaciones para su manejo seguro, tanto en domicilio como en los cupos de menor complejidad de los servicios de pediatría de nuestro país, durante tiempos de pandemia CoVID – 19. Las recomendaciones del presente artículo, están orientadas al medio intrahospitalario o institucional y al ambulatorio; en el primer escenario se desarrollan estrategias desde el inicio de la pandemia y otras más estrictas, frente a sospecha o enfermedad confirmada por CoVID-19. Posteriormente se plantean recomendaciones para el paciente pediátrico con VMP en domicilio, poniendo especial énfasis en la supervisión mediante telemedicina o llamados telefónicos. Es esperable, que algunas de estas recomendaciones coincidan en los distintos escenarios clínicos, varíen según los conocimientos científicos sobre CoVID-19 y según el nivel de avance de la pandemia.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS USUARIOS DE VMP HOSPITALIZADOS O INSTITUCIONALIZADOS EN PERIODOS INICIALES DE PANDEMIA (7,8, 9).

Disminuir visitas de padres en frecuencia y tiempo. Es una recomendación inicial, que puede variar conforme existan sospechas o casos de CoVID -19. En la medida que exista más exposición, la posibilidad de contagio para padres, familiares, pacientes y personal de salud es mayor. Los equipos de salud deben adquirir la capacidad para informar adecuadamente los beneficios que plantea esta determinación. Asignación de espacio físico. Determinar anticipadamente el espacio físico para pacientes respiratorios crónicos infectados o que ingresen por otras causas, considerar piezas individuales o en cohorte. Definir Flujos de pacientes, padres y personal. Disminuir al máximo desplazamiento al interior del hospital y creando flujos unidireccionales. Padres, familiares o cuidadores deben usar mascarillas. Las indicaciones de los organismos internacionales han variado a través del conocimiento sobre los altos niveles de contagio de este virus, actualmente se recomienda que los padres utilicen mascarillas quirúrgicas o simples; con el objetivo principal, de evitar que contagien a otras personas en caso de ser portadoras sintomáticas o asintomáticas del virus. Uso de equipos de protección personal (EPP) en

profesionales. La ventilación mecánica invasiva y no invasiva prolongada genera aerosolización del virus, por lo tanto, los equipos de salud deben seguir las instrucciones conforme a guías preestablecidas que permitan disminuir el riesgo de su propio contagio (Ver capítulo EPP). Evitar procedimientos o evaluaciones innecesarias. Se pretende disminuir la exposición de potenciales vectores, por lo debe ser evaluado por médico especialista y/o kinesiólogo la real necesidad de realizar kinesioterapia respiratoria, aspiraciones de secreciones y exámenes físicos que no generen un potencial beneficio o aporte a la conducta terapéutica. No ingresar pacientes a procedimientos o estudios electivos. Se debe tener presente que el entorno hospitalario es de alto riesgo para adquirir infecciones virales y bacterias multirresistentes, especialmente en este periodo, por lo tanto, limitar las prestaciones de tipo electivas. Elaborar un plan de seguimiento y control a distancia. Con el objetivo de disminuir el ingreso al hospital de pacientes y familiares, planificar la distribución de fármacos e insumos a domicilio en forma no presencial, si es necesario en coordinación con municipios u otras instancias de la comunidad.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS USUARIOS DE VMP HOSPITALIZADOS O INSTITUCIONALIZADOS, CON SOSPECHA O CONFIRMACIÓN COVID 19 (7,9,10).

Trasladar a aislamiento, sala con presión negativa o establecer aislamiento de cohorte. Determinación basada en la capacidad y recursos disponibles. Suspender o adecuar visitas. Implica una medida más drástica que en la etapa anterior, pues existe un riesgo mayor. Mantener informados a los padres vía telefónica sobre el estado de salud de su hijo(a), con una periodicidad mínima de 24 h. De contar idealmente con una pieza y baño individual, puede considerarse que uno de los padres se mantenga con el menor por todo el periodo de hospitalización. En el caso de que el niño sea SARS-Cov-2 +, es altamente probable que la madre o cuidador este también infectado, en ese caso se puede dar la opción de ingresar junto a su hijo y no salir del aislamiento. En toda situación, los adultos deben comprometerse a seguir estrictas medidas de seguridad según los protocolos de cada centro asistencial y emplear flujos definidos para ingreso y salida, con mínimo desplazamiento intrahospitalario. Evitar procedimientos o evaluaciones innecesarias. El médico o kinesiólogo evaluará la necesidad de realizar técnicas de kinesioterapia respiratoria que generan tos, aspiración de secreciones y examen físico que no otorguen un real beneficio o aporte a la conducta terapéutica. Al igual que en etapa anterior, sin embargo, se debe ser más estricto en esta instancia. Trasladados a UCIP. De acuerdo a la tabla 2 y



conforme a las características clínicas individuales de cada paciente, salvo que existan limitaciones de esfuerzos terapéuticos preestablecidos. Basta con al menos 1 de los criterios para plantear su traslado.

Reemplazar la termo-humidificación habitual. En los pacientes que están con asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) emplear mascarillas sin portal exhalatorio incorporado en la mascarilla y utilizar filtro intercambiador pasivo de calor y humedad con propiedades de filtrado antimicrobiano (HME-FA, por sus siglas en ingles Heat and moisture exchanger –antimicrobibial filter) entre mascarilla y portal exhalatorio. Además de filtro viral/bacteriano a la salida del equipo (Figura 1a y 1b). En los pacientes que están con asistencia ventilatoria invasiva (AVI) emplear filtro HME-FA entre el paciente y el portal exhalatorio, además de uso de filtro viral/bacterianos a la salida del ventilador (Figura 2a y 2b). En caso de complicaciones asociadas a tapones mucosos significativos, se sugiere reinstalar humidificación activa con circuito de doble rama y filtro viral/bacteriano proximal al paciente y filtro viral/bacteriano al final de la rama espiratoria. En el caso de altas hospitalarias o reagudizaciones de carácter leve en pacientes manejados en domicilio, se plantean también algunas sugerencias.

RECOMENDACIONES AMBULATORIAS PARA EL MANEJO VMP EN CASOS O SOSPECHA DE COVID 19 (9,11,12)

Uso de elementos de EPP para equipo de salud que realiza visitas en domicilio, conforme a lo preestablecido en las recomendaciones de la división de atención primaria en salud de la subsecretaría de redes asistenciales MINSAL (DIVAPS) para manejo ambulatorio en distintos niveles de atención, sospecha o confirmación de COVID 19. Suspender termo-humidificación habitual; empleo de filtros y portales exhalatorios mencionados previamente. Similar a los planteado durante la hospitalización. En caso de presentar complicaciones asociadas a esta situación se debe retomar uso de humidificación activa con ventilación con doble rama, filtro viral bacteriano cercano al paciente y al final de rama espiratoria, revisando periódicamente la acumulación de agua en esta zona. Conforme a la condición basal del paciente y sus características propias, consultar para evaluación y manejo en urgencia si presenta al menos 1 de las siguientes condiciones:• Dificultad respiratoria que progresa a pesar de las medidas tomada por equipo tratante domiciliario, y que presente asociada una saturometría < 92% o para casos en que su basal sea < 92%, bajo 2 – 3 % menor saturación con respecto a su basal • Fiebre persistente, que no cede al tratamiento habitual y es caso sospechoso o SARS-Cov-2 +• Cianosis.• Compromiso de conciencia.• Signos de shock (taquicardia, mala perfusión o hipotensión). Dada la posibilidad de contagio cruzado, entre pacientes y profesionales que los atienden en domicilio, se ha propuesto reducir el número de visitas presenciales y aumentar

el seguimiento por teleconsulta; manteniendo atenciones domiciliarias que podrían generar un beneficio evidente, sin dejar de lado el asesoramiento continuo del equipo de salud. Surge así el aporte mediante telemedicina o llamados telefónicos de los profesionales hacia padres y cuidadores, donde se plantean ciertas orientaciones específicas (10).

ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA LA SUPERVISIÓN POR TELEMEDICINA O LLAMADOS TELEFÓNICOS

• Preguntas clínicas orientadas a verificar el estado de salud respiratoria del paciente y del cuidador.• Preguntas básicas sobre el equipamiento e insumos relacionados con el soporte ventilatorio y oxigenoterapia, que permitan asegurar la continuidad del tratamiento domiciliario. • Educar y orientar respecto de CoV-19 basado en la información oficial y actualizada del MINSAL.• Consultar que el usuario esté recibiendo su farmacoterapia respiratoria y extra respiratoria habitual.• Estado de administración de vacuna influenza, extendida idealmente a personas que residen en el mismo hogar.• Reforzar sobre aspectos de contingencia durante la pandemia• Educación a padres sobre EPP y manejo del paciente • Orientar sobre el flujo que deben seguir frente a traslados. ¿Cómo, dónde y en que medio?• Otras recomendaciones según la patología de base, grado de severidad y comorbilidades.

ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE KINESITERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA EN DOMICILIO (8)

• Valorar exhaustivamente si el paciente necesita o no una intervención con una técnica o procedimiento respiratorio.• En caso de ser necesario la asistencia de la tos, se puede utilizar técnicas de asistencia de la tos como air stacking, tos asistida o asistente mecánico de la tos, seguidas de maniobras que optimicen el reclutamiento pulmonar y la oxigenación adecuada. • Los pacientes deben usar mascarilla, cubre boca o filtro a traqueotomía, al momento de la sesión de kinesiterapia respiratoria.

CONCLUSIONES

En suma, la complejidad de esta pandemia puede generar limitaciones en la disponibilidad del recurso sanitario y consecuentemente repercutir en el manejo habitual de nuestros pacientes; especialmente en los grupos de alto riesgo, como aquellos niños y adolescentes con dependencia ventilatoria prolongada. Las recomendaciones planteadas en este artículo, podrían permitir un enfrentamiento adecuado y seguro, tanto en el escenario ambulatorio como hospitalario de los distintos centros asistenciales de nuestro país.




Tabla 2. Criterios de traslados a UCIP de pacientes pediátricos con ventilación mecánica prolongada hospitalizados o institucionalizados.

Tabla 1. Pacientes con factores de riesgo de Neumonía grave por COVID-19 (2).

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l350


REFERENCIAS

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6. Jacqueline S. M. Ong et al. Coronavirus Disease 2019 in Critically Ill Children: A Narrative Review of the Literature. Pediatric Critical Care Medicine. Pediatr Crit Care Med 2020; XX:00–00. doi: 10.1097/PCC.0000000000002376. [Epub ahead of print]

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8. Recomendaciones de protección para kinesiólogos que realizan técnicas y procedimientos respiratorios en personas con infección por COVID-19. [Internet] Chile: Sociedad Chilena de Kinesiología Respiratoria; 2020. [citado 27 abr 2020]. Disponible en: https://www.researchgate.ne t / pub l i c a t i on /340566024_Recomendac i ones_de_pro tecc ion_para_k ines io l ogos_que_rea l i zan_t e c n i c a s _ y _ p r o c e d i m i e n t o s _ r e s p i r a t o r i o s _ e n _personas_con_infeccion_por_COVID-19_Sociedad_Chilena_de_Kinesiologia_Respiratoria

9. Manejo del paciente pediátrico ante la sospecha de infección por el nuevo coronavirus SARS_ CoV-2 en atención primaria. [Internet] Chile: Asociación Española de Atención Primaria, Asociación Española de Pediatría, Sociedad Española de Infectología, Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria. [citado 27 abr 2020]. Disponible en: https://www.aepap.org/sites/default/fi les/noticia/archivos-adjuntos/2020_04_07_covid_ap.pdf

10. Abrams E. Szefler S. Managing Asthma during COVID-19: An Example for Other Chronic Conditions in Children and Adolescents. The Journal of Pediatrics 2020; XX:00-00. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2020.04.049. [Epub ahead of print]

11. Lara C, Aguilera C. Proceso de atención en servicios de urgencia de Atención Primaria de Salud de pacientes con sospecha de COVID-19. Plan de acción COVID-19. Ministerio de Salud. Abril 2020.

12. Recomendación de SOCHIPE para la atención pandemia COVID 19 en Urgencia Pediátrica; 2020. [Internet] Chile: Sociedad Chilena de Kinesiología Respiratoria 2020. [citado 27 abr 2020]. Disponible en: https://www.sochipe.cl/subidos/links/Recomendaciones_SOCHIPE_COVID-19%202.0.pdf

Figura 1. Circuito para pacientes con ventilación no invasiva prolongada frente a sospecha o enfermedad CoVID-19. Figura 1 A: con circuito monorama. Figura 1 B: con circuito doble rama. HME-FA, por sus siglas en inglés “Heat and moisture exchanger –antimicrobibial filter”.

Figura 1A Figura 1B

Figura 2. Circuito para pacientes con ventilación invasiva prolongada (a traqueostomía) frente a sospecha o enfermedad CoVID-19. Figura 2 A: con circuito monorama. Figura 2 B: con circuito doble rama.

Figura 2A Figura 2B


Tratamiento de la infección por SARS-COV-2 en pediatría Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 351 - 357


INTRODUCCIÓN

En diciembre del año 2019 se describió la aparición de un nuevo subtipo de coronavirus en la ciudad de Wuhan, China, denominado SARS-CoV-2, causante del cuadro llamado CoVID-19, cuyas principales manifestaciones afectan al sistema respiratorio. A la fecha se han confirmado 2,1 millones de infectados en el mundo y 144.000 fallecidos. En Chile hasta la fecha de elaboración de este artículo (17 de abril) se han confirmado 9.252 casos y 116 fallecidos (1). La presentación es menos frecuente y más leve en niños que en adultos, correspondiendo a solo un 1% de los infectados, sin embargo, puede producir cuadros de neumonía, insuficiencia respiratoria, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y excepcionalmente la muerte (2). Siendo una enfermedad nueva aún, la evidencia de calidad es escasa en lo que respecta a tratamiento, habiendo varios estudios aleatorizados y controlados en curso que

pueden modificar las recomendaciones que se pudieran realizar en la etapa actual de la enfermedad. En este artículo nos centraremos en hacer recomendaciones respecto al tratamiento de la enfermedad. Otros aspectos como epidemiología, patogenia, prevención, diagnóstico y tratamiento intensivo serán abordados en otros artículos de esta misma edición de la revista.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN EN CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID-19 (ver capítulo “Clínica y Diagnóstico” de esta misma edición de la revista).

Recién nacido y menores de 3 meses: Sugerimos hospitalizar si presenta cualquiera de las siguientes condiciones: fiebre, hipoalimentación, letargia, taquipnea, retracción, hipoxemia, apneas, cianosis, quejido, aleteo nasal o si no hay condiciones que garanticen un adecuado control y seguimiento ambulatorio.(3) En caso de que presente tos o auscultación pulmonar patológica sugerimos realizar una radiografía de

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR SARS-COV-2 EN PEDIATRÍA. TREATMENT OF SARS-CoV-2 INFECTION IN PEDIATRICS.

ABSTRACT In December 2019, a novel virus called SARS-CoV-2 emerged in China. In March 2020, the World Health Organization (WHO) declared that the world was undergoing a pandemic. With a massive outbreak of severe cases and deaths, there has been an urgency in the medical community to seek effective treatments to prevent the progression of the disease and reduce its fatality rate. This review analyzes the therapeutic options available for the disease based on the recommendations from WHO, scientific societies and the still scarce scientific evidence available on treatment of CoVID-19.Keywords: SARS-Cov-2, treatment, pediatrics.

RESUMEN En diciembre del 2019 emergió un nuevo virus denominado SARS-CoV-2 en China. En marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que el mundo estaba sufriendo una pandemia. Con un gran brote de casos graves y fallecidos se ha producido una urgencia en la comunidad médica por buscar tratamientos efectivos para evitar la progresión de la enfermedad y disminuir su letalidad. En esta revisión se analizan las opciones terapéuticas disponibles para la enfermedad en base a las recomendaciones de la OMS, de sociedades científicas y a la aún escasa evidencia científica disponible para el tratamiento del CoVID-19.Palabras clave: SARS-CoV-2, tratamiento, pediatría.

Dr. José Perillán T.1, Dr. Daniel Zenteno A.2, Dra. María Luisa Espinoza O.3

1.- Pediatra Neumólogo. Hospital San Juan de Dios, Hospital el Carmen, Universidad Finis Terrae, Universidad de Chile2.- Pediatra Neumólogo. Hospital Dr. Guillermo Grant Benavente, Concepción. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción3.- Pediatra. Hospital San Juan de Dios

Correspondencia:Dr. José Perillá[email protected]

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tórax para evaluar la presencia de neumonía. Si la radiografía está alterada y/o hay auscultación pulmonar patológica recomendamos hospitalizar. En caso de que el paciente presente coriza y tos, pero mantenga una buena alimentación, sin fiebre, sin dificultad respiratoria y auscultación pulmonar normal se podría mantener al recién nacido en observación en su hogar con control por telemedicina o telefónico en 24-48hrs.Lactantes de 3 meses a 1 año. Se recomienda hospitalizar a los menores de 1 año que presenten neumonía con confirmación radiológica, además a aquellos que presenten dificultad respiratoria (taquipnea, retracción, cianosis, quejido, aleteo nasal), hipoxemia, compromiso del estado general importante, compromiso hemodinámico o si no hay condiciones que garanticen un adecuado control y seguimiento ambulatorio (4).

Mayores de 1 año: Se recomienda hospitalizar si hay neumonía asociada a insuficiencia respiratoria, mala alimentación, complicación supurativa (derrame, absceso, necrosis), compromiso hemodinámico, comorbilidades relevantes (inmunosupresión, fibrosis quística, displasia Broncopulmonar moderada o severa, cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar crónica, asma severa (Tabla 1), linfopenia (factor pronóstico de mala evolución) o si no hay condiciones adecuadas que garanticen un adecuado control y seguimiento ambulatorio. (5)

ESTUDIO

Básico (en servicio de urgencia): hemograma completo, PCR SARS-CoV-2, radiografía de tórax (6). En paciente hospitalizado: hemograma completo, proteína C reactiva (PCR), deshidrogenasa Láctica (LDH), electrolitos plasmáticos (ELP), creatinina, nitrógeno ureico (BUN), radiografía de tórax, electrocardiograma (ECG), PCR o Inmunofluorescencia para virus respiratorios y PCR SARS-Cov-2 (6).

Pacientes con criterios de gravedad (tabla 3): solicitar también gases sanguíneos, ferritina, dímero-D, creatin kinasa total y miocárdica (CKT, CKMB), troponinas y procalcitonina en caso de duda respecto a uso de antibióticos.

Tomografía de tórax: Considerar en paciente crítico según criterio clínico, balanceando la utilidad en cuanto a cambio de conducta terapéutica versus los riesgos de traslado y contagio de un paciente grave CoVID19.

Estudio agentes atípicos: Según sospecha clínica y situación epidemiológica.

TRATAMIENTO

Ambulatorio• Observación, reposo relativo, alimentación habitual e hidratación oral (7).• Analgésicos/antipiréticos: Preferir como primera opción paracetamol 10-15mg/k/dosis cada 6 hrs. No hay evidencia que contraindique el uso de Ibuprofeno u otros AINES en CoVID-19.• Reevaluación clínica según evolución. Control y seguimientos por telemedicina o telefónico• Aislamiento en domicilio. Habitación exclusiva, baño exclusivo, uso de mascarillas, lavado de manos

Laringitis Obstructiva Si bien no se han reportado casos de laringitis obstructiva asociada a CoVID-19, todo paciente con cuadro respiratorio es sospechoso. También hay que tener presente que los niños pueden tener coinfección con otros virus, por lo que por ejemplo pueden estar cursando una laringitis por Parainfluenza y también ser positivos para SARS-CoV-2. Se ha recomendado no realizar nebulizaciones en pacientes con sospecha de CoVID-19, debido a la generación de aerosoles y al riesgo de contagio en el personal de salud y personas del entorno. Por lo tanto, se sugiere:• Laringitis grado 1 y 2: administrar corticoide y esperar respuesta.• Laringitis grado 3: se debe hospitalizar. Administrar corticoide y oxígeno para saturación > 93%, si no hay respuesta (trabajo respiratorio muy elevado: taquipnea, retracción, tiraje) hospitalizar y nebulizar con adrenalina en sala con presión negativa y elementos de protección personal (EPP) adecuados para procedimientos que generan aerosoles.

En paciente hospitalizado Hospitalizar en salas de aislamiento con extractor con presión negativa, idealmente con baño personal. En caso de no contar con baño personal, se debe manejar las deposiciones de los pacientes con las precauciones adecuadas (retiro con guantes en doble bolsa). En caso de mayor cantidad de pacientes se podría realizar aislamiento en cohorte.Utilizar EPP: Todo el personal en contacto con los pacientes debe utilizar: gorro, antiparras o escudo facial, delantal desechable, mascarilla quirúrgica, guantes. En caso de procedimientos que generen aerosoles utilizar mascarilla n95 (Tabla 2) (8). Es importante entrenar al personal en la adecuada postura y retiro de los EPP, además de la adecuada higienización de manos durante el proceso. Recomendable tener protocolos locales y difundirlos.Medidas generales: Reposo, posición semisentadaAlimentación: Oral a tolerancia. Sonda gástrica de ser necesario. Aportes endovenosos según clínica, evitando sobrecarga de fluidos.Analgésicos/antipiréticos: Preferir como primera opción



paracetamol 10-15mg/k/dosis cada 6 hrs. No hay evidencia que contraindique el uso de Ibuprofeno u otros AINES en CoVID-19Oxígeno: Para mantener saturación de 02 mayor de 93%. Preferir cánula nasal convencional para evitar generación de aerosoles. Si el paciente requiere más de 2 lts de 02 (3 lts en mayores de 2 años) por naricera se sugiere conversar con equipo de intensivo el caso para analizar las opciones que pueden ser:Cánula Nasal de alto flujo: Mayor riesgo de generación de aerosoles. Su uso debe ser juicioso, permite aportar Fio2 elevada en salas de cuidados básico y aporta presión positiva continua de la vía aérea. No se debe retrasar la escalada de apoyo ventilatorio si no hay respuesta clínica satisfactoria en 1-2hrs como máximo. Debe usarse siempre en sala con presión negativa, utilizando los EPP adecuados para procedimientos que generan aerosoles. Estos pacientes deben ser evaluados en conjunto con residente de UPC y considerar traslado a dicha unidad. (9)Otros dispositivos: No se recomienda uso de como mascarillas Venturi o halos.Ventilación no invasiva: Mayor riesgo de generación de aerosoles. Su uso debe ser juicioso. Debería iniciarse en UPC, salvo situación de colapso del sistema de salud o falta de cupos. En caso de iniciar en sala de cuidados básicos, debe encontrarse en aislamiento con presión negativa y personal debe contar con EPP adecuadas. La evaluación de la respuesta clínica debe ser rápida, frente a deterioro se debe considerar la intubación. Se recomienda el uso de mascarillas sin portal exhalatorio incorporado y utilizar filtro HME-FA entre mascarilla y portal exhalatorio. Además de filtro viral/bacteriano a la salida del equipo. (10) El manejo de pacientes que utilizan ventilación crónica es abordado en otro artículo de esta edición de la revista Intubación endotraqueal: En adultos se recomienda en forma precoz. Con requerimientos de 02 > 35%. En niños hay menor experiencia respecto a CoVID-19 ya que los casos graves son pocos. (11) El manejo en Unidad de paciente Crítico se analiza en profundidad en otro artículo de esta edición de la revista.Ventilación mecánica: Ventilación protectora. Volumen corriente 4-8cc/k, presión plateau < 28-32cmH2O, driving pressure < 15cmH2O, titular PEEP óptimo, hipercapnia permisiva. Sedoparalización según necesidad, Kinesioterapia respiratoria y prono según características clínicas y evolución del paciente. (12)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Corticoides. No se recomiendan de rutina. Se podrían considerar en SDRA, shock refractario, encefalitis o síndrome de activación macrofágica. Metilprednisolona o su equivalente: 1-2 mg/kg/día durante 3-5 días. Considerar más precozmente en pacientes con signología bronquial

obstructiva, en especial con historia de sindrome bronquial obstructivo recurrente (SBOR) o asma. (13) Antivirales. Se recomienda oseltamivir hasta descartar influenza. No se recomiendan antivirales específicos contra CoVID-19 ya que no hay evidencia que sustente un beneficio clínico. En un estudio randomizado y controlado en adultos, se encontró que lopinavir/ritonavir asociado a tratamiento de soporte no se asoció a mejoría clínica o a disminución de mortalidad en pacientes severamente enfermos. (14) Respecto a remdesivir hay estudios randomizados en curso. Por ahora no hay evidencia suficiente para recomendar su uso Azitromicina. No hay evidencia de calidad que permita recomendar su uso en esta patología. Hay mayor riesgo de prolongación del QTc, en especial si se asocia al uso de Hidroxicloroquina. (15) Hidroxicloroquina. La evidencia es conflictiva aún. Un estudio randomizado y controlado publicado en pacientes adultos hospitalizados por Neumonía por CoVID-19 muestra beneficios clínicos como mejoría más rápida de la fiebre y tos. En base a este estudio de adultos, se podrìa considerar el uso de hidroxicloroquina en niños hospitalizados por neumonía por CoVID-19. (16) La dosis recomendada de Hidroxicloroquina oral es 5 mg/Kg/dosis cada 12 horas el primer día, y luego mantención de 3 mg/Kg/dosis cada 12 horas. Completar 5-10 días. Dosis máxima: 400 mg cada 12 horas el primer día, luego 200 mg cada 12 horas. Previo a la administración se requiere normalizar electrolitos plasmáticos, suspender dentro de lo posible medicamentos que prolonguen el QTc, tomar electrocardiograma basal y tener uno al menos a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento. No usar en caso de intervalo QTc prolongado (>450 ms). Para clearence de creatinina estimado < 10 ml/minuto, hemodiálisis o diálisis peritoneal, se sugiere reducción de la dosis de mantención del 50% y administrar cada 24 horas. Broncodilatadores. Considerar en caso de historia de Asma o SBOR y presencia de signología bronquial obstructiva. Usar Inhalador de Dosis Medida (IDM) con aerocámara (valvulada) y no nebulizaciones ya que generan más aerosoles y no aportan mayor beneficio clínico. Antibióticos. Considerar ante sospecha clínica o de laboratorio de sobre infección bacteriana: fiebre alta persistente, consolidación en las imágenes, PCR elevada, procalcitonina elevada. Se recomienda usar Amoxicilina, Penicilina o Ampicilina. En caso de neumonías intrahospitalarias, graves o complicadas se puede considerar ampliar el esquema a Cefotaxima o Ceftriaxona más Clindamicina ajustando según cultivos o realidad local. Tabla 4 (17) Tocilizumab. Sin evidencia suficiente para recomendar su uso. Se ha utilizado en pacientes muy graves con IL6 elevada para controlar la respuesta inflamatoria Gamablobulina. Sin evidencia para recomendar su uso. Se ha sugerido utilizar en pacientes con hipogamaglobulinemia Inteferón. Sin evidencia para recomendar su uso



por ahora. Suero de convalecientes. no hay evidencia que permita recomendar su uso de rutina por ahora

PACIENTES CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS

Se cuenta con información reducida sobre enfermedades crónicas en la infancia y CoVID 19; sin embargo, en la actualidad, se encuentran disponibles los registros de USA, donde se constatan que el 23% de los pacientes hospitalizados presentaba condiciones crónicas de base y el 50% de estas, eran respiratorias (incluida asma). (18) Asma: existen recomendaciones entregadas recientemente y en forma oficial por las guías GINA (Global Initiative for Asthma) 2020; al momento las otras patologías respiratorias crónicas deben manejarse según recomendaciones ministeriales vigentes, pero considerando que son pacientes de alto riesgo y que es relevante el nivel de gravedad y situación social de cada menor. Recomendaciones GINA 2020 para asma y CoVID-19: Mantener tratamiento habitual para control de asma. Reforzar y/o asegurar planes de acción frente a reagudizaciones. En caso de necesidad de terapia de rescate usar B2 agonistas en IDM con aerocámara y no nebulizaciones y no realizar espirometría durante la infección por SARS-Cov-2 (19). Para que un paciente se defina como asma severa

para efectos de la pandemia CoVID-19, debe presentar uno de los siguientes criterios:1. Definido por su pediatra neumólogo como asma severa 2. Antecedente de hospitalizaciones previas por exacerbación de asma en los últimos 2 años3. Consultas frecuentes a urgencia o uso de corticoides sistémicos (más de 3 veces al año)4. Síntomas permanentes que comprometen calidad de vida5. Mala adherencia al tratamiento6. Necesidad de tratamiento paso 4 o más de GINA

Fibrosis Quística: Esperar resultado de PCR SARS-Cov-2 para realizar espirometría. No se realizará si los pacientes son positivos. En el caso de hospitalización, tomar cultivo de expectoración al ingreso en sala en todos los pacientes. En los pacientes SARS-Cov-2 positivos, el cultivo de control solo se tomará en aquellos casos que indique el especialista. El uso de antibióticos será el habitual indicado por equipo de broncopulmonar. Se acortarán tratamientos a 10-14 días de ser posible. Evaluar hospitalización domiciliaria en pacientes SARS-Cov-2 negativos al tercer día de tratamiento antibiótico endovenoso, con niveles de antibióticos satisfactorios. Uso de Oseltamivir en pacientes con influenza positiva:Las nebulizaciones con solución hipertónica y alfa-dornasa se mantendrán siendo realizadas en lo posible por los padres o por el paciente en sala con presión negativa hasta descartar CoVID-19.

Tabla 1. Factores de riesgo de neumonía grave por CoVID-19



Tabla 2. Procedimientos generadores de aerosoles

Tabla 3. Criterios de gravedad de CoVID-19



CONCLUSIONES

La nueva pandemia por COVID-19 está resultando un desafío para la práctica médica, dado el aumento violento de enfermos y fallecidos. En esta revisión se realizan recomendaciones de manejo en base a la aun escasa evidencia disponible. Es probable que en un corto plazo estas recomendaciones puedan cambiar dado que están en curso numerosos estudios que buscan respaldar las opciones terapéuticas actualmente disponibles.


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Tabla 4. Dosis de Antibióticos



Chilena_de_Kinesiologia_Respiratoria9. Alhazzani, W. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on

the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). [Internet] Inglaterra: European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine. c2020 [cited 2020 Abril 17]. Avalaible from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/pdf/134_2020_Article_6022.pdf

10. Guía de recomendaciones clínicas de atención de pacientes con COVID-19. [Internet] Chile: Sociedad Chilena de Kinesiología Respiratoria; c2020 [cited 2020 Abril 17]. Avalaible from: https://www.researchgate.net/publication/340608875_Guia_de_recomendaciones_clinicas_de_kinesiologia_respiratoria_en_atencion_de_pacientes_con_COVID-19

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13. Sanders, J. Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) A Review. [Internet] EEUU: JAMA; c2020 [cited 2020 Abril 17]. Avalaible from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2764727

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15. Wilson KC, Chotirmall SH, Bai C, Rello J. COVID-19: Interim Guidance on Management Pending Empirical Evidence. [Internet] EEUU: American Thoracic Society; [cited 2020 Abril 17]. Avalaible from: https://www.thoracic.org/covid/covid-19-guidance.pdf

16. Chen, Z. Efficacy of hydroxychloroquine in patients with COVID-19: results of a randomized clinical trial. [Internet] China: Renmin Hospital of Wuhan University; [cited 2020 Abril 17]. Avalaible from: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.22.20040758v3.full.pdf

17. Practice recommendations for the management of children with suspected or proven COVID-19 infections from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference (PEMVECC) and the section Respiratory Failure from the European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC). [Internet] Europa: Society for Paediat¬ric and Neonatal Intensive Care. [cited 2020 Abril 17]. Avalaible from: https://espnic-online.org/News/Latest-News/Practice-recommendations-for-managing-children-with-proven-or-suspected-COVID-19

18. CDC. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): cases

in U.S. [Internet] EEUU: US Department of Health and Human Services, CDC; [cited 2020 Abril 17]. Avalaible from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-in-us.html

19. Guide for Asthma Management and Prevention 2020. [Internet] EEUU: Global Initiative for Asthma; [cited 2020 Abril 17]. Avalaible from: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf


Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 358 - 361Bioética en tiempos de pandemia COVID-19

El CoVID-19 es causado por el virus SARS-CoV-2, que se detectó por primera vez en la ciudad china de Wuhan (provincia de Hubei), en diciembre de 2019. Expandiéndose de una manera rápida a todo el mundo, por lo que el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la

declaró pandemia. (1). El concepto de pandemia es conocido como “la afectación de una enfermedad infecciosa de los humanos a lo largo de un área geográficamente muy extensa” (2). A lo largo de la historia mundial varios episodios infecciosos han causado la muerte de millares de personas; recapitulando un poco podemos mencionar los datos históricos de pandemias: en la edad media la peste negra o bubónica (1347-1351), empezó en Asia y llegó hasta Europa, dejó entre 50 a 200 millones de muertos. La nueva peste negra (1885-1920), comenzó en China y se extendió por varios países de

BIOÉTICA EN TIEMPOS DE PANDEMIA COVID-19 BIOETHICS IN PANDEMIC´S TIME COVID -19

ABSTRACT The current CoVID-19 pandemic has changed the world. The role of bioethics is to help us prioritize our values and put them ahead of our personal interests. We have examples of pandemics throughout history, but these happened in completely different living conditions, and decisions were made based on different scenarios. Today, we are facing a society with diverse and especial needs, and advanced technologies that allow us to “save lives”. At the same time, our health systems need to make crucial decisions such as who should get the last bed?, the last ventilator?, how to properly manage sensitive populations (e.g., the elderly, patients with chronic or unknown conditions). This is further exacerbated if we consider the limited hospital capacity and lack of basic sanitary resources that countries face. In absence of a definitive treatment and vaccine for this virus, studies that are not properly structured, from an ethics point of view, are being conducted, hence leading to a problematic situation. In this work, we aim to provide a broad overview of the bioethics situation we are facing around the world. It is important to note that at this time there are not sufficient articles of scientific validity available. Resources currently available mostly show experts’ opinions on the problem. This is understandable given that the time we have to experiment and find a vaccine for CoVID-19 is rather limited. This pandemic has brought us to a completely new, global situation, and most of us do not have any prior experience with this type of scenarios. In the midst of all, we hope that this global crisis can lead us to a change in society, where we pursue equity and we become more empathetic human beings. This article summarizes the confrontation of the principles of bioethics with the current pandemic situationKeywords: CoVID-19, bioethics, beneficence, distributive justice, no maleficence.

RESUMEN La pandemia de CoVID-19 ha cambiado al mundo. La bioética nos ayuda a ordenar y a colocar nuestros valores por sobre nuestros intereses. La historia nos relata pandemias, pero las condiciones de vida fueron completamente diferentes y las decisiones fueron tomadas en escenarios distintos. Actualmente nos vemos enfrentados a una sociedad con diversas necesidades especiales, una tecnología avanzada que permite “salvar vidas”, esto sumado a la imperiosa necesidad de tomar decisiones por parte de los sistemas de salud que están sobrepasados por la situación epidemiológica actual. Así tener que ser parte de la decisión sobre a quién otorgar “la última cama ó “el último ventilador mecánico”, además del adecuado manejo de ancianos, pacientes con enfermedades crónicas o sin un pronóstico conocido, se ha vuelto una realidad. Esto se ve vinculado a las deficiencias que afrontan los países en cuanto a la capacidad hospitalaria y de insumos sanitarios básicos. La situación de no tener un tratamiento, una vacuna y la realización de estudios que éticamente no están bien estructurados, llevan a un dilema difícil de resolver. En este artículo se resume el enfrentamiento de los principios de la bioética con la situación de la pandemia actual. Por eso es que decidimos hacer una revisión de lo que sucede a nivel mundial desde el punto de vista bioético, a pesar de que la bibliografía es de escaso contenido científico y se encuentra mayoritariamente como opinión de expertos.Esta pandemia es una condición nueva, no tenemos experiencias, solo esperamos que sirva para una reflexión que lleve a una sociedad más justa y a ser personas mas empáticas. Palabras Clave: CoVID-19, bioética, beneficencia, justicia distributiva, no maleficencia.

Dra. Marcela Concha V.1, 2, Dra. Paola Gómez P.2,3, EU. FranciscaTuteleers T.2,4, Dra. María Arzola R.1, Dr. Gastón Duffau T.5

1.- Pediatra Intensivista Clínica INDISA, Santiago de Chile. 2.- Maestrante en Bioética Universidad Europea del Atlántico, Universidad Internacional Iberoamericana 3.- Pediatra, Unidad de Cuidados Intensivos Clínica INDISA. 4.- Enfermera Universitaria, Unidad de Cuidados Intensivos Clínica INDISA, Santiago de Chile.5.- Pediatra, Universidad de Chile, Profesor titular Universidad de Chile.

Correspondencia:Dra Marcela ConchaUnidad de Cuidados Intensivos, Clínica INDISAAvenida Santa Maria 1810, Santiago de [email protected]



Asia y el Caribe; con 12 millones de muertes. Durante la gripe española (1918 - 1920), provocada por el virus de la gripe A del subtipo H1N1; se calcula que murieron al menos 50 millones de personas en todo el mundo (3). La gripe asiática (1957 - 1958), provocada por el virus Influenza A H2N2, dejó alrededor de dos millones de muertos. En 1968 la gripe de Hong Kong, causada por otro virus Influenza H3N2 con un millón de personas fallecidas. El Ebola fué descrito en 1976, pero no es hasta el 2014 y 2016 que se produce la epidemia más extensa, con dos brotes simultáneos en el sur de Sudán y en la República Democrática del Congo. El SARS 2002–2003 coronavirus SARS-CoV, se la considera la primera pandemia del siglo XXI; hubo 774 muertes oficiales y 8.098 infecciones en 29 países de todo el mundo. En el año 2009 la gripe A o H1N1 o gripe porcina, variante de Influenza virus A (subtipo H1N1) se expandió por casi todos los países con una tasa de contagio muy alta, pero letalidad baja; está fué la última vez que la OMS calificó un brote como pandemia antes de la del CoVID-19 (4). El MERS-CoV con un brote inicial en el 2012 tuvo 2.494 casos (el 80% de ellos en Arabia Saudí, que es donde comenzó la enfermedad) en 27 países y 858 muertes, pero han habido algunos rebrotes, como el que sucedió en Corea del Sur en 2015 (5). Desde diciembre del 2019, con la detección de este nuevo virus SARS- CoV-2, varios países decidieron comenzar a tomar medidas preparándose para lo que podría venir. En Chile, el 3 de marzo del 2020 se informa el primer caso confirmado de CoVID-19 (6), desde entonces, la cifra de contagiados y fallecidos sube a diario. Las medidas a nivel país han ido avanzando, llegando a declararse estado de catástrofe y con ello la utilización de fondos para enfrentar la crisis, preparación de lugares para recibir a enfermos, etc. A pesar de todas estas medidas las preguntas son varias y difíciles de contestar: ¿Será esto suficiente? ¿El sistema de salud está listo para enfrentar una pandemia de la mangnitud que estamos viendo en otros países? ¿Cuál será la conducta frente a la falta de ventiladores mecánicos? ¿El personal de salud está preparado psicológicamente para esto? Una de las incógnitas que más nos afecta y siguiendo los principios bioéticos es ¿A quién dar salud? ¿Es justo limitar el acceso a la salud por edad, condiciones físicas, u otras razones clínicas? Es necesario recordar algunas definiciones bioéticas, conociendo que esta ciencia toma importancia inicialmente en el año 1974 con la creación de la “Comision Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos de Investigación Biomédica” en EEUU, así en 1978 se publica el “Informe Belmont”(7), en donde se plantean los tres principios éticos básicos: respeto por las personas, beneficencia y justicia; pero esto sólo involucraba los dilemas éticos de investigación en seres humanos. En 1979 (8), se reformulan estos principios para ser aplicados a la ética asistencial, esto fue realizado por Tom L. Beauchamp, miembro de la Comisión Nacional de EEUU, y James F. Childress, así se publica el libro “Principios de ética biomédica”(9); estableciéndose cuatro principios: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. Al hablar de autonomía nos referimos al derecho de una persona a ser respetada, a reconocer sus puntos de vista, elegir y a realizar acciones basadas en valores y creencias

personales. Respecto a la autonomía del paciente, obliga a los profesionales a revelar la voluntariedad y a potenciar la participacion del individuo en la toma de decisiones. El principio de no-maleficencia, hace énfasis en la obligación de no infringir daño intencionadamente. Definiciones más específicas se refieren a los interéses físicos y piscológicos como la salud y la vida. Los daños físicos incluyen el dolor, la discapacidad y la muerte. La beneficencia consiste en prevenir el daño, eliminar el daño o hacer el bien a otros. Mientras que la no-maleficencia implica la ausencia de acción, la beneficencia incluye siempre la acción. Una manera más simple hace referencia a los actos de buena voluntad, amabilidad, caridad, altruismo, amor o humanidad. En el ámbito de la medicina se refiere a que antes de realizar un tratamiento a un paciente, estamos obligados a hacer un balance de sus beneficios y riesgos. (10). El término justicia distributiva nos lleva al principio de la distribución imparcial, equitativa y apropiada en la sociedad, determinada por normas justificadas que estructuran los términos de la cooperación social. Sus aspectos incluyen las políticas que asignan beneficios diversos y cargas tales como propiedad, recursos, privilegios y oportunidades. Sobre el principio de justicia en bioética un autor especialmente relevante es Norman Daniels (11), quien entiende que la sociedad tiene la obligación de proteger la igualdad de oportunidades de todos sus miembros. Por eso hay que examinar las implicancias de las acciones que se siguen las instituciones sanitarias, pues han de reformarse si no son capaces de garantizar esa igualdad de oportunidades, que viene potenciada por el acceso igualitario a los cuidados de la salud. (12). Esta pandemia es un desafío bioético para la salud pública de los estados, que como se explicó en los párrafos anteriores, tienen el deber ético de proteger a los ciudadanos del contagio, por lo que se han tomado decisiones que son claves para evitar la propagación de la enfermedad. Por otro lado los ciudadanos están en la obligación moral de obedecer las pautas recomendadas por las autoridades sanitarias, ya que el bien común debe prevalecer sobre los interéses particulares. Klugmann, (13), propone realizar todo un proceso de preparación en la situación de contingencia y define la escasez de recursos y algunas soluciones en el estado de crisis. Se toma de base el documento del departametno de salud de Minnesota (14), en el que se consideran recomendaciones éticas básicas para tomar decisiones en el “triage”, palabra que viene del francés Triage y que tiene la misma etimología que trillar o cribar o separar, de esta manera en el área de la salud, significa clasificar a los pacientes según la necesidad de atención que requiere, lo que es de importancia para armonizar las necesidades de las personas que acuden a un hospital con los recursos disponible de este (15). En la situación de pandemia esto se ha vuelto una situación que se vive cada minuto en los servicios de salud, empleándose para decidir quién ingresa a una cama de cuidados intensivos o quien va a utilizar el ventilador mecánico disponible. Es por esto que se hace necesario mencionar algunos de los items del documento de salud de Minnesota:



1. No tomar nunca las decisiones en soledad, por una sola persona, nadie puede escoger entre la vida y la muerte. La decisión colegiada aumenta la creatividad y asegura que están representadas distintas perspectivas de la situación.

2. Todas las vidas valen igual. No importa ninguna de las condiciones que acompañan al paciente. Todos los pacientes deben ser tratados de igual forma.

3. Si se establece una escala de priorización, debe ser respetada por todos. No existe una escala única e ideal, pero la que se utilice debe ser igual para todos.

4. Todos los profesionales que se dedican a servicios esenciales, deben priorizar su cuidado en la atención de los demás pacientes, tanto en uso de insumos de protección como en cuidados frente a un posible contagio. Así mismo, respetar los periodos de aislamiento y de regreso a su trabajo a favor de la comunidad, sin ariesgar su propia vida.

5. Mantenter una comunicación clara y transparente con el paciente o sus familiares es de importancia máxima, podría ser duro y difícil, pero a largo plazo resulta lo más adecuado.

6. El racionamiento de recursos debe hacerse por sectores y no por hospitales. Y debe hacerse siempre antes del estado de crisis.

Parte fundamental en estos tiempos es la ética enfocada en la responsabilidad de los comunicadores sociales, los que deben informar correctamente a la población, sin causar alarmas o falsas expectativas, a fin de que los ciudadanos estén al tanto de las medidas de prevención que los protejan, evitando el pánico con noticias dramáticas que distorsionen la realidad y puedan crear conflictos sociales. Además, está el compromiso de los profesionales de la salud, que ante emergencias como una epidemia, deben recordar su deber ético de atender a los enfermos aún a riesgo de contagiarse, porque pertenece a la vocación de servicio a la salud, la solidaridad hacia los más vulnerables y poner sus saberes y capacidades para ayudar en tales situaciones, en bien de los ciudadanos. Es necesario tener muy en cuenta el principio de justicia, de tal manera que se distribuya la atención de la salud en forma igualitaria a toda la población que la requiera y no solo a un sector de la misma. Incluso, si no alcanzan los recursos hay que tomar decisiones justas para determinar cómo se racionarán los insumos, atendiendo a los más vulnerables en primer lugar. Aún no está claro ni ha sido motivo de gran discusión la estrategia para evitar el colapso psicológico del personal de salud de primera línea durante esta pandemia, ya que se viven situaciones límites que desbordan y no dan tiempo de ser asimiladas. Llega un momento donde la psiquis se quiebra y puede derivar a un aumento de intentos de suicidio o a hechos ya consumados de personal de salud, que se quita la vida ante la impotencia de manejar las experiencias al límite. (16). Uno de los dilemas mas cuestionados es el de

“la última cama” o el “elegir pacientes”, situación que se ven enfrentados todos los países debido a la cantidad de pacientes infectados por CoVID-19 versus la capacidad hospitalaria. En estos casos es donde el principio terapéutico y el principio de justicia se hacen difíciles de combinar. Dentro de los distintos artículos que tratan sobre este tema, destaca el de la Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Cuidados Intensivos (17), en el que se indicó favorecer "la mayor esperanza de vida" entre los que deben ser hospitalizados en UCI. En este caso hay que considerar dos opciones:1. Criterio de temporalidad, donde se ofrece tratamiento a aquellos que acuden primero. Aquí se destaca la dedicación del médico a cada paciente que lo necesita y a quienes ofrece todos los recursos disponibles. Desafortunadamente se puede caer en un dilema ético-deontológico al extender tratamientos sin una justificación real.2. Criterio de pronóstico, reservando los recursos disponibles para aquellos que pueden beneficiarse más, teniendo más posibilidades de ser salvados. El médico debe tener en cuenta los recursos y esforzarse por identificar la proporcionalidad de continuar un tratamiento. Esto no significa quitarle los recursos a otro, sino decidir que ya no es proporcional para el otro. Entonces el dilema esta en identificar la proporcionalidad y desproporcionalidad de los tratamientos. Esta es la razón por la cual los consejos de ética clínica de cada hospital deben ayudar al médico que debe tomar las decisiones, apoyándolo en esta elección. (18).

Según las estadísticas y lo observado, la afectación al área pediátrica no es tan severa como en los adultos, pero en este grupo etario hay que considerar un grupo de niños que requiere una atención especial, como son los pacientes con enfermedades crónicas que exigen más dedicación y cuidado. Se necesita con urgencia trabajar algunos temas muy frecuentes que apremian a quienes tienen que decidir. Estos son ingreso a las unidades de cuidados intensivos, uso de ventiladores invasivos o no invasivos, cirugías cardiacas en pacientes con genopatías y apoyos que serán otorgados a los pacientes con problemas neuro-musculares progresivos (19).Respecto a pacientes de avanzada edad o adulto mayor, algunos países como Italia, decidieron que los mayores de 80 años, no serían en ningún caso candidatos al beneficio de ventilación mecánica (20); tema que lleva consigo la falta a los principios básicos bioéticos. Es imperiosa la búsqueda de tratamientos y vacunas para combatir a este virus, lo que ha hecho que múltiples centros a nivel mundial inicien sus trabajos cientíticos, pero esto debe ser bajo las leyes y normas que regulan la investigación biomédica. Existe la Ley de Investigación Biomédica 14/2007, emitida en España (21), que declara diferentes procedimientos y normas que se deben cumplir para desarrollar nuevos productos de uso humano. Aunque el tiempo apremia en el avance de esta pandemia, se deben cumplir con los tiempos y etapas necesarias para la investigación y con los primeros principios de la bioética: no maleficiencia y no beneficiencia.



Como seres humanos y personal de salud debemos guiarnos por los principios éticos, más que por nuestros pensamientos y convicciones. Los recursos, leyes y reglas éticas están disponibles, por lo que si hay dudas, hay que recurrir a expertos, incluso para evitar un mayor stress emocional y psicológico que se sume al del manejo de los pacientes con la exigencia que demanda esta pandemia.

Los autores declaran no tener conflictos de interés

REFERENCIAS

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2. Real Academia Española y Asociacion de Academias de la Lengua Española (2014). «pandemia». Diccionario de la lengua española. (23.ª edición). Madrid: Espasa. ISBN 978-84-670-4189-7

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4. LePan, N; “Una Historia visual de las pandemias”; World Economic Forum, Marzo 20, 2020.

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6. Boletín informativo: “Ministerio de Salud confirma primer caso de Coronavirus en Chile”. Instituto de Salud Pública (ISP). Laboratorio del Hospital Guillermo Grant Benavente. Chile, 3 marzo 2020 [Internet] Chile: Ministerio de Salud Pública; Disponible en: https://www.minsal.cl/ministerio-de-salud-confirma-primer-caso-de-coronavirus-en-chile/

7. “El Informe Belmont, Principios y Guías éticos para la protección de los sujetos humanos de investigación. Comisión Nacional para la protección de los sujetos humanos de investigación Biomédica y del comportamiento” U.S.A. Abril 18 de 1979 [Internet]. Disponible en: htt://www.bioeticayderecho.ub.es and http://www.bioeticaidret.cat.

8. “Principios y guías éticos para la protección de los sujetos humanos de Investigación”. Comisión Nacional para la protección de los sujetos humanos de investigación biomédica y del comportamiento. Departamento de salud, Educación y bienestar de los Estados Unidos de Norteamérica. 18 de abril de 1979. [Internet] http://www.medicina.uc.cl/docman/358/doc

9. Beauchamp T L, Childress J F. “Principles of biomedical Ethics”. 6a ed. New York: Oxford University Press, 2009.

10. Siurana Aparisi, Juan Carlos. “Los principios de la bioética y el surgimiento de una bioética intercultural”. Veritas, Valparaíso, n.22, p. 121-157, marzo 2010. [Internet] Accedido en 19 abr. 2020. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-92732010000100006.

11. Daniels N; “Why justice is good for our health” “Interfaces

between bioethics and the empirical social sciences”. Santiago de Chile: Programa Regional de Bioética OPS/OMS; 2002.

12. Cfr. Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento, "Informe Belmont de 30 de septiembre de 1978. Principios éticos y orientaciones para la protección de sujetos humanos en la experimentación", en M. CASADO (con la colaboración de S. Darío Bergel, M. Dobernig, G. Figueroa Yáñez y A. Sánchez Urrutia): Las leyes de la bioética. Gedisa, Barcelona 2004, 85-111.

13. Klugman,C. Crónicas del Covid: ¿Qué significa “Triage”, como se hace y cuando lo necesitaremos. Marzo 17, 2020 [Interntet] Available from: http://www.bioethics.net.

14. Troug, Robert, M.D, The Toughest Triage- Allocating Ventilators in a Pandemic, marzo 2020. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2005689

15. “Covid-19: protecting health-care workers. Editorial”. The Lancet. [Internet] https://www.thelancet.com/journals/ lancet/art ic le/PI IS0140-6736(20)30644-9/fulltext?dgcid=raven_jbs_etoc.

16. Sociedad de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Cuidados intensivos Italiana; “Atender a quien pueda sobrevivir: el protocolo para las UCI de Italia” Marzo 14, 2020 [Internet] Available: http://www.siaarti.it/News/raccomandazioni-etiche-delibera-regione-piemonte.aspx

17. Italian Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation and Intensive Care (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva [SIAARTI]). Clinical ethics recommendations for the allocation of intensive care treatments, in exceptional, resource-limited circumstances [Internet] Available from http://bit.ly/2x5mZ6Q. b

18. Araneda, I.; “Bioética y pediatría: relación médico - familia del paciente” Revista Médica Clínica Las Condes. Volume 22, Issue 2, March 2011, Pages 238-241

19. Italian Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation and Intensive Care (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva [SIAARTI]). Clinical ethics recommendations for the allocation of intensive care treatments, in exceptional, resource-limited circumstances [Internet] Available from: http://bit.ly/2x5mZ6Q. b

20. Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica. Jefatura del Estado «BOE» núm. 159, de 4 de julio de 2007 Referencia: BOE-A-2007-12945 Texto Consolidado. Última modificación: 2 de junio de 2011 [Internet] Available from: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2007-12945


Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 362 - 368Prevención de la infección por SARS-CoV-2 en procedimientos terapéuticos y diagnósticos

INTRODUCCIÓN

El mundo entero mira ansioso como la enfermedad del nuevo coronavirus (CoVID-19), causada por el virus SARS-CoV-2 se extiende de país en país siguiendo rutas de viaje modernas. Se reportó por primera vez a la Oficina Local de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en China el 31 de diciembre de 2019 y luego cruzó inevitablemente las fronteras para transformarse en una pandemia. El lavado de manos y el distanciamiento físico son las principales medidas recomendadas por la OMS para evitar la infección. Desafortunadamente, estas medidas no

previenen la infección por inhalación de pequeñas gotitas exhaladas por una persona infectada las que pueden viajar distancias de metros o decenas de metros en el aire llevando el contenido viral (Figura 1). La ciencia explica el mecanismo de tal transporte y hay evidencia que ésta es una ruta significativa de infección en ambientes interiores cerrados. A pesar de esto, no todos los países consideran la transmisión aérea del SARS-CoV-2 en sus protocolos de prevención de infecciones en estos espacios (1). El 13 de marzo de 2020 China tenía notificado 80.957 casos e Italia 16.050 casos totales confirmados de CoVID-19 (2) y de éstos más de 3.300 y 1.116 pacientes respectivamente, eran médicos, estableciendo que la transmisión del SARS-CoV-2 era de persona a persona. Se descubrió que las superficies de las habitaciones cercanas a pacientes sintomáticos con CoVID-19 y los equipos de protección médica estaban contaminadas (3). Se acepta actualmente que la transmisión del virus ocurre a través de gotitas y manipulación de superficies

PREVENCION DE LA INFECCION POR SARS-COV-2EN PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS Y /O DIAGNOSTICOS. PREVENTION OF INFECTION AGAINST SARS-CoV-2 IN THERAPEUTIC AND DIAGNOSTIC PROCEDURES.

ABSTRACT The SARS-CoV-2 pandemic has spread rapidly throughout the world. Its main transmission mechanisms are through droplets and by contact with contaminated surfaces. At the in-hospital level, the formation of bioaerosols becomes important when carrying out therapeutic and diagnostic procedures, facilitating air transmission. This condition could be associated with the significant number of deceased health officials. Physical distancing, frequent hand washing, and permanent use of a mask are useful tools to control the disease. Among the aerosol-generating procedures (PGAs) are endotracheal intubation, bronchoscopy, open aspiration of secretions, nebulizations, manual ventilation, prone positioning, disconnection of the mechanical ventilator, non-invasive positive pressure ventilation, tracheostomy and cardiopulmonary resuscitation. The correct use of personal protection elements (PPE) and the realization of these in rooms with negative pressure or with frequent air changes considerably reduce the risk of becoming ill.Keywords: CoVID -19, SARS-CoV-2, transmission, aerosol, protection.

RESUMEN La pandemia del SARS-CoV-2 se ha diseminado rápidamente por el mundo. Sus principales mecanismos de transmisión son a través de gotitas y por contacto con superficies contaminadas. A nivel intrahospitalario, cobra importancia la formación de bioaerosoles al realizar procedimientos terapéuticos y de diagnóstico facilitando la transmisión aérea. Esta condición podría estar asociada al importante número de funcionarios de la salud fallecidos. El distanciamiento físico, el lavado frecuente de manos y el uso permanente de mascarilla son útiles herramientas para controlar la enfermedad. Dentro de los procedimientos generadores de aerosoles (PGAs) están la intubación endotraqueal, broncoscopía, aspiración abierta de secreciones, nebulizaciones, ventilación manual, posicionamiento en prono, desconección del ventilador mecánico, ventilación no invasiva a presión positiva, traqueostomía y reanimación cardiopulmonar. El uso correcto de los elementos de protección personal (EPP) y la realización de éstos en salas con presión negativa o con recambios frecuentes del aire disminuyen considerablemente el riesgo de enfermar. Palabras Clave: CoVID -19, SARS-CoV-2, transmisión, aerosoles, protección.

Dr. Carlos Flores Berríos1, Dr. Carlos Flores Olivares2.1.- Pediatra Broncopulmonar con Mención en Cuidados Intensivos, Magister en Epidemiología, Profesor Asociado Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Pedro de Valdivia, Hospital Provincial de Ovalle.2.- Médico Veterinario, Especialista en Sanidad Animal, Magister en Ciencias Veterinarias y Animales(c), Facultad de Ciencias Agropecuarias, Universidad Pedro de Valdivia.

Correspondencia:Dr. Carlos Flores Berríos.Hospital Provincial de Ovalle, Avenida Manuel Peñafiel 1550,Ovalle, Región de Coquimbo, Chile.Tel: (+56) 998209389. E-mail: [email protected]



contaminadas. La viabilidad en aerosoles es de cerca de 3 horas, en cobre alrededor de 4 horas, plásticos y acero inoxidable sobre 72 horas. Las gotitas de secreciones expelidas por la tos, estornudos o al hablar se dice que no suelen viajar más de 2 metros y luego se depositan en las superficies y prácticamente no se quedan en el aire. Sin embargo, dada la incertidumbre actual con respecto a los mecanismos de propagación, las precauciones de transmisión aérea son recomendadas rutinariamente en algunos países y en el marco de específicos procedimientos de alto riesgo (4,5 y 6). Las estrategias primarias en el manejo de pacientes con CoVID-19 consideran los cuidados de apoyo que incluyen la oxigenoterapia para pacientes hipoxémicos en los cuales la cánula nasal de alto flujo (HFNC) se reportó como efectiva en la mejoría de la oxigenación. Entre los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda fue utilizada para evitar la intubación comparada con el dispositivo de oxígeno convencional. Sin embargo, existe una gran preocupación porque la HFNC puede aumentar la dispersión de bio-aerosoles en el ambiente debido al alto flujo de gases utilizado, favoreciendo la transmisión del SARS-CoV-2 llevado en gotas de aerosol generadas por el paciente infectado. Esto se refleja en el uso limitado de esta terapia los estudios clínicos. El mundo occidental ha tomado la conducta de evitar la HFNC en esta patología, prefiriendo la intubación precoz, la que también va asociada a un potencial daño secundario como sedación y estadías prolongadas en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), considerando además que la intubación endotraqueal, por si misma, representa una situación de alto riesgo de exposición viral. Además, esta conducta aumenta la demanda por ventiladores mecánicos contribuyendo a la escasez crítica reportada en todo el mundo (7). Las gotas generadas por las personas infectadas cuando tosen, estornudan, hablan, cantan y respiran tienen un diámetro de 0,1 a 100 µm de diámetro. Se pueden depositar en la boca, nariz u ojos de los que están cerca o pueden ser posiblemente inhaladas hacia los pulmones o ubicarse en los alrededores. El aporte de partículas respiratorias < 5 µm, algunas veces llamadas núcleos de gotas, es incierto, pero la transmisión aérea entre individuos a largas distancias es poco probable. La mayoría de estos bioaerosoles se deposita en las superficies alrededor del sujeto infectado, donde permanecen infectantes por contacto durante días. Las Guías Nacionales e Internacionales recomiendan precauciones de contacto, gotitas y vía aérea para los cuidados de pacientes CoVID-19. El aumento del riesgo de transmisión ha sido asociado con Procedimientos Generadores de Aerosoles (PGAs), los que producen bioaerosoles cuando se realizan. Dentro de los PGAs están la intubación endotraqueal, broncoscopía, aspiración de secreciones abierta, administración de tratamientos nebulizados, ventilación manual previa a la intubación, voltear al paciente a posición prono, desconección del paciente desde el ventilador, ventilación no invasiva a presión positiva, traqueostomía y reanimación cardiopulmonar (8).

DESARROLLO DEL TEMA

Muchos PGAs fueron identificados durante brotes epidémicos previos como Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS), Síndrome Respiratorio del Oriente Medio (MERS)

y otras infecciones virales como la Influenza. La respuesta precoz frente al brote epidémico de SARS en Hong Kong fue prohibir todos los medicamentos nebulizados y posteriormente se incluyeron en el listado de los PGAs. Se ha sugerido que los inhaladores de dosis medida (MDI) reducen el riesgo, presumiblemente, porque la droga está cerrada y no expuesta a contaminación como en los nebulizadores y la baja dosis emitida (100 µl/puff) produce menos masa aerosolizada. Sin embargo hay que tener presente que la tos asociada a uso de inhaladores genera más bioaerosoles que los nebulizadores sin filtros de protección. Además, la mayoría de los pacientes CoVID-19 no necesitan terapia broncodilatadora, excepto si se trata de pacientes asmáticos. Los nebulizadores de Jet se manejan con flujos de hasta 10 L/min, lo que aumenta la dispersión del aerosol y el reservorio es muy susceptible de contaminarse por secreciones, condensado e incluso con los bioaerosoles (8 y 9). Debido a la necesidad de un flujo de gas, la administración de oxígeno utilizando máscara de Venturi o máscaras sin recirculación condicionan una importante dispersión de bioaerosoles desde el paciente, la que es incluso mayor que la que producen los nebulizadores de membrana vibrante como el Aerogen® (VMN). Colocando una simple mascarilla sobre la cánula nasal, de bajo o alto flujo, se reduce esa dispersión de bioaersoles generados por el paciente como también de los medicamentos aerolizados.

Recomendaciones generales• Tratar a cada paciente como si estuviera infectado.• Proteger al personal de salud y al paciente con EPP

para protección de transmisión aérea (mascarillas quirúrgicas o N95, guantes y delantales desechables).

• Lavar las manos y usar guantes nuevos antes de llenar los reservorios del nebulizador y administrar tratamientos. Usar adecuada técnica aséptica que evite contaminar los reservorios del aerosol y medicamentos.

• Realizar los PGAs en piezas con presión negativa, si están disponibles para pacientes CoVID-19, o en piezas con frecuencias altas de recambio de aire.

• Colocar mascarillas simples a los pacientes sobre las cánulas nasales simples y HFNC.

• Disponer de toallas desechables para que sean usadas para cubrir boca o nariz al toser o estornudar y que sean eliminadas inmediatamente en dispositivos adecuados.

• Usar dosis unitaria en lugar de dosis múltiples en contenedores de medicamentos.

• Reducir dispersión de aerosoles: · Disminuir flujos de administración de los gases (VMN no requiere flujo para generar aerosol), otros pueden llegar a requerir hasta 10 litros por minuto. · Usar boquillas con sujetadores de mano cuando sea posible, ya que las máscaras valvuladas una vez abiertas liberan más aerosol hacia el ambiente y son difíciles de filtrar. · Mantener distanciamiento físico del paciente. Intentar de permanecer alejado más de 30 cm (distancia máxima de dispersión con oxígeno y aerosolterapia) de la vía aérea del paciente. · Reducir la liberación de aerosoles al ambiente, usar VMN si es posible. · Instalar filtros en portales exhalatorios de los nebulizadores, circuitos de ventilación no invasiva (VNI) y ventiladores.



· Evitar abrir el circuito del ventilador para administrar medicamentos o cambiar nebulizaciones, ya que esto genera aerosoles desde el condensado que podría ser infeccioso. · Los aerosoles pueden ser administrados vía HFNC, bajos flujos reducen la dispersión. · Una simple mascarilla ubicada sobre las cánulas de oxígeno, nariz y boca actúan como una barrera para contener bioaerosoles generados disminuyendo la distancia de dispersión (8 y 9). La broncoscopía no es el método diagnóstico de rutina para la toma de muestras en la infección por SARS-CoV-2 e incluso está relativamente contraindicada. Las indicaciones posibles serían cuando las pruebas no invasivas para Covid-19 no son concluyentes, sospecha de un diagnóstico alternativo que impactaría el manejo clínico o una intervención urgente para salvar la vida. De ser altamente necesaria se tiene que hacer, ojalá en forma diferida y no de urgencia. El riesgo de transmisión aérea del SARS-CoV-2 es muy elevado y se debe cumplir con las precauciones. El procedimiento debe realizarse en salas con presión negativa o con recambio frecuente del aire con un mínimo de 12 cambios por hora o al menos 160 L/min por paciente en instalaciones con ventilación natural, de acuerdo a las guías de la OMS. Los EPP deben ser utilizados durante todo el procedimiento (delantal de manga larga e impermeable, doble par de guantes, protección ocular con antiparras o escudo facial (con protección lateral), respiradores N95 o equivalentes o superiores, gorro). Se recomienda sedación adecuada para reducir la tos, expectoración e intolerancia y anestesia local nasal y laríngea. El oxígeno suplementario se conecta a sonda nasal o mascarilla nasobucal y se administra desde un flujómetro de pared con filtro interpuesto. El paciente siempre deberá llevar puesta una mascarilla quirúrgica encima de cualquiera de los sistemas de oxigenoterapia. Los broncoscopios deben ser lavados y desinfectados siguiendo los estándares habituales de alto grado de desinfección y además limpieza y desinfección de la sala de endoscopía (camilla y equipos) inmediatamente posterior a cada procedimiento (10, 11, 12 y 13). La toma de muestras del tracto respiratorio exige el uso de EPP previo lavado de manos con agua y jabón, guantes desechables, respirador N95, antiparras o escudo facial, bata impermeable manga larga con ojal o puños. Se deben considerar 2 tórulas una para el hisopado nasofaríngeo y la otra para el orofaríngeo (Figura 2). Es el método diagnóstico primario y de elección en la infección por SARS-CoV-2. Las tórulas deben ser de fibra sintética y ejes de plástico. No se deben usar tórulas de algodón ni laginato de calcio con ejes de madera, ya que pueden contener sustancias que inhiben las pruebas de reacción de polimerasa en cadena (RT-RPC). En caso de resultar negativas dos muestras y de persistir la sospecha clínica de CoVID-19 se tomarán las muestras del tracto respiratorio inferior para RT-RPC y tinciones / cultivos bacterianos (esputo expectorado, aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar no broncoscópico en paciente ventilado). Si finalmente se requiere de broncoscopía para estudio de CoVID-19, se tomarán al menos 2-3 ml en recipiente estéril de broncoaspirado (BAS) o catéter telescopado, mejor que lavado broncoalveolar (BAL) por riesgo del personal sanitario. No se recomienda el esputo inducido por la producción de

aerosoles. Las muestras serán recogidas en un recipiente estéril e introducidas en una bolsa con autocierre. Deben manejarse con cuidado extremo evitando manipulaciones innecesarias y trasladarse al laboratorio para su análisis. Puede almacenarse a 2-8ºC las primeras 72 horas de su recolección. (14,15 y 16).

Metodología de la toma de muestras (Recomendaciones Sociedad Chilena de Infectología):

1. Muestras respiratorias: Las muestras recolectadas deben ser enviadas al laboratorio nacional de referencia (ISP), debidamente identificadas en el menor tiempo posible y deben mantenerse en refrigeración a 4 °C (2 a 8°C) hasta su llegada al laboratorio de referencia.

• Aspirado nasofaríngeo con sistema de aspiración traqueal

Materiales: • Kits de aspiración traqueal. • Sonda de alimentación estéril. • Gradilla y baño de hielo para traslado. • Bomba de vacío. • Medio de transporte viral (MTV). • Recipiente con solución desinfectante. Método: • Romper el sobre que contiene el Kit de aspiración y conectar el final del tubo con diámetro menor a una sonda de alimentación estéril. • Conectar el extremo de diámetro mayor a una bomba de vacío. • Instilar la solución a aspirar (1 a 1,5 ml) • Insertar el tubo de alimentación por la fosa nasal del paciente. Siguiendo el piso de la fosa nasal y aspirar secreción nasofaríngea. • Retirar el tubo, girando suavemente, repetir el procedimiento en la otra fosa nasal. • Aspirar un volumen aproximado de 2-3 ml de MTV a través del tubo colector para arrastrar toda la secreción. • Cambiar la tapa del tubo colector, identificar con los datos del paciente. • Enviar la muestra lo antes posible al ISP, debidamente rotulada. La muestra debe mantenerse refrigerada, NUNCA CONGELAR.

• Tórula Nasofaríngea (TNF):

Materiales: • 2 tórulas estériles de dacrón (o que no contengan alginato de calcio) por paciente. • Tubos de 3 ml de centrífuga con MTV y cierre hermético. • Gradilla y unidades refrigerantes para transporte refrigerado.

Método: • Tomar 2 hisopados nasofaríngeos, introduciendo la tórula en cada narina, siguiendo el piso de la fosa nasal hasta la zona posterior de la rinofaringe. Repetir el mismo procedimiento con otra tórula. • Depositar cada una de las tórulas en diferente tubo con



medio de transporte viral (MTV) para realizar estudios complementarios o repetir análisis si es necesario. • Colocar las tórulas en el tubo con MTV cuidando que quede sumergido en el líquido. o Cortar las puntas de las tórulas para poder tapar el tubo. • Enviar la muestra lo antes posible al ISP, debidamente rotulada. La muestra debe mantenerse refrigerada a 4°C, NUNCA CONGELAR.

2. Muestras de biopsia de pulmón, tráquea y/o bronquios, tejidos fijados en formalina (pulmón, corazón, hígado, cerebro, bazo, riñón y/o glándula adrenal): Enviar las biopsias del tracto respiratorio superior en un recipiente estéril, con MTV o salina fisiológica. Enviar los tejidos fijados en formalina a temperatura ambiente.

Envío de muestras al ISP: Las muestras deberán ser enviadas inmediatamente al Instituto de Salud Pública de Chile. Etiquetado del tubo: llenar el Formulario de envío de muestras de la Sección Virología del ISP, en formulario de IRA grave, enlace, https://formularios.ispch.cl/docPDF/EXT/formulario_14_IRA_grave.pdf

• Completar todos los datos solicitados: Nombre y edad del paciente. Unidad que la envía. Fecha de obtención de la muestra. Número de días de evolución de la enfermedad. Indicar en el Formulario que son muestras para CASOS SOSPECHOSOS DE CoVID-19.

• Traslado de muestras: Con triple embalaje cautelando todas las medidas de bioseguridad de una muestra potencialmente infecciosa. Cada tubo se debe envolver con toalla de papel absorbente y colocarlo en una bolsa de plástico. Colocar la (las) bolsa(s) de plástico con el (los) tubos dentro de un recipiente resistente a los golpes. El recipiente debe ser firme, idealmente de plástico. Colocar dentro del recipiente suficiente papel absorbente para absorber toda (s) las muestra (s) en caso de derrame o ruptura. Asegurarse de cerrar bien el recipiente con las muestras en su interior. Colocar el (los) formulario (s) de envío de muestra dentro de una bolsa plástico sellándola herméticamente. Las muestras deben mantenerse refrigeradas entre 4 a 8º C. Bajo ninguna circunstancia deben congelarse. Deben enviarse en frío, con unidades refrigerantes. Indicar en el exterior del termo. Para: Laboratorio de Virus Respiratorios y Exantemáticos del Instituto de Salud Pública de Chile: “Muestras biológicas para diagnóstico de 2019 nCoV”. Las muestras serán enviadas al Instituto de Salud Pública de Chile, Sección Recepción de Muestras, fonos 2-23507247, Avda. Marathon 1000, Ñuñoa, Santiago. En caso de transporte aéreo, se deberán cumplir las normas de la Asociación de Transporte Aéreo Internacional (IATA) para sustancias biológicas categoría B (17).

Según guías mundiales el CPAP sería un modo recomendado de soporte no invasivo para pacientes con

CoVID-19 hipoxémico. La presión al final de la espiración (PEEP) mejora la oxigenación y reclutamiento alveolar por contrarrestar el shunt y así disminuye la hipoxemia. En su implementación se deben hacer ajustes para disminuir el riesgo de aerosolización de partículas. Con las interfaces oronasales convencionales el aire exhalado se dispersa uniformemente en todas las direcciones a través de los puertos exhalatorios. Por lo tanto frente a un paciente con CoVID-19 se debe disponer de una sin puertos exhalatorios con filtro viral, buen sellado. Una alternativa es disponer de equipos de flujo continuo que acepten un circuito no ventilado o un equipo de flujo continuo con circuito simple con puertos exlalatorios con uso de filtros de aire particulado de alta eficiencia (HEPA). Para disminuir aún más el riesgo de dispersión, el ideal es usar CPAP en equipo con doble rama (18). En la VMNI con interface Full-Face en modalidad BiPAP con IPAP de 10 cm de H2O y EPAP de 5 cm de H2O con un circuito de una rama, el aire exhalado se extiende a través de los agujeros de la máscara hasta 69,3 cm, 61,8 cm y 58 cm en pulmón normal, en pulmón con daño moderado y en uno con daño severo respectivamente. El aumento del IPAP a 18 genera un aumento de la distancia del aire exhalado hasta 91,6 cm. En VMNI vía Helmet con un IPAP de 12 cm de H2O y EPAP de 10 cm de H2O, la distancia de dispersión del aire exhalado es 17 cm en pulmón normal y 15 cm en injuria pulmonar moderada o severa. Si subimos el IPAP a 20 cm la dispersión aumenta a 27, 23 y 18 cm en pulmón normal, injuria moderada y severa respectivamente, pero aun así con interface Helmet sería aconsejable agregando un colchón inflable para el cuello (Figura 3 y 4) (15,19 y 20). En procedimientos de alto riesgo, los anestesiólogos canadienses recomiendan el uso de respiradores purificadores de aire motorizado (RPAM) para procedimientos de alto riesgo como la intubación endotraqueal. Los RPAM usan un ventilador alimentado con batería para conducir el aire a través de un filtro que permite al usuario respirar a través de una máscara o un casco (Helmet). Las desventajas de estos equipos son el alto costo, son ruidosos y tienen alta probabilidad de contaminarse (Figura 5) (15, 19 y 20).

CONCLUSIONES

Los PGAs que se requieren para diagnóstico y/o terapia en pacientes sospechosos o confirmados de CoVID-19 obligan a reforzar las medidas de prevención en el equipo de salud para evitar el contagio de esta enfermedad. Los aerosoles que se producen se mezclan con las secreciones del paciente otorgando al SARS-CoV-2 la capacidad de transmisión por vía aérea aparte de la ya conocida que se produce por gotitas y por contacto. Los PGAs requieren ser realizados en salas con presión negativa o con frecuente recambio de aire para disminuir la carga viral en el ambiente. Se deben considerar precauciones estándares, gotitas, contacto y aéreo. Los EPP deben ser utilizados durante toda la atención del paciente y deben garantizar el máximo de seguridad. Algunos PGAs al inicio de la pandemia fueron contraindicados en forma absoluta, pero dado el colapso sanitario en varios lugares, se han tenido que ir adaptando a las condiciones actuales y algunos de ellos como la broncoscopía tiene actualmente contraindicación relativa,



ya que depende de cada caso considerando siempre el beneficio que el procedimiento podría aportar al paciente. La oxigenoterapia y VMNI requieren algunas implementaciones como filtros o uso de mascarillas sobre los dispositivos de los pacientes para minimizar el riesgo de aerosolización de partículas. En relación a nebulizaciones se debe tratar de cambiarlas por MDI cuando sea factible. En tomas de muestra

para RT-RPC se prefiere el hisopado nasofaríngeo sobre la aspiración traqueal. El comportamiento de esta pandemia tiene a todo el mundo trabajando y modificando protocolos e implementando acciones para prevenir la diseminación de esta nueva enfermedad que ya le ha costado la vida a muchas personas.

Figura 2. Tórulas de hisopados nasofaringeo y orofaringeo para RT-RPC. Figura 3. Interface Helmet para la ventilación mecánica no invasiva.

Figura 1. Las gotas grandes con contenido viral se depositan cerca del punto de emisión (Transmisión por gotitas), mientras que las más pequeñas pueden viajar metros o decenas de metros en ambientes interiores (Transmisión por vía aérea).Fuente: Environment International 139 (2020) 105730



Figura 4. Lactante recibiendo presión positiva continua y utilización de una interface tipo Helmet fijada con un arnés. Fuente: Enferm Intensiva. 2011; 22(2): 60-64

Figura 5. Respirador purificador de aire motorizado (RPAM) para procedimientos de alto riesgo de generar aerosoles. Fuente: OptimAir® TL PAPR



REFERENCIAS

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2. OMS, Evolución contagios en el mundo, https://www.df .c l /no t ic ias / repor ta jes/avance-de l -cov id-19-en-c i f r as -13-813-con tag iados-y -198- fa l l ec i dos-en-chile/2020-03-16/214213.html

3. Ong S, Tan Y, Chia P, Lee T, Ng O, Yen M, et al. “Air, surface environmental, and personal protective equipment contamination by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) from a symptomatic patient”. JAMA. 2020; 323 (16): 1610-1612.

4. Joseph, Tinku. International Pulmonologist´s Consensus on CoVID-19, 2nd Edition. Published on 22nd April 2020.

5. Holbrook, Myndi G; Gamble, Amandine; Williamson, Brandi N.; Tamin, Azaibi; Harcourt, Jennifer L.; Thornburg, Natalie J. ; Gerber, Susan I.; Lloyd-Smith James O. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. n engl j med nejm.org DOI: 10.1056/NEJMc2004973

6. 6.- Van-Doremalen N, Bushmaker T, Morris D, Holbrook M, Gamble A, Williamson B et al. “Aerosol and surface stability of HCoV-19 (SARS-CoV-2) compared to SARS-CoV-1” N. Engl. J. Med. 2020. (Article in press). doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.09.20033217.

7. Li J, Fink J, Ehrmann S. “High-flow nasal cannula for COVID-19 patients: low risk of bio-aerosol dispersion”. Eur. Respir. J. 2020; in press. DOI: 10.1183/13993003.00892-2020

8. Fink, James; Dailey, Patricia; McKiernan, Paul. “Reducing Aerosol Related Risk in the Era of COVID-19”. 2020/04/14, DO - 10.13140/RG.2.2.23819.85280 NO ES PAPER

9. Branson, Richard D.; Hess, Dean R.; Kallet, Rich; Lewis, Rubinson. Guidance document: SARS CoV-2. American Association for Respiratory Care.www.aarc.org

10. Cordovilla Pérez, Rosa; Alvarez, Susana; Llanos, Liliana; Núñez Ares, Ana; Cases Viedma, Enrique; Díaz-Pérez, David; Flandes, Javier. Recomendaciones de Consenso SEPAR y AEER sobre el uso de la broncoscopía y la toma de muestras de la vía respiratoria en pacientes con sospecha o con infección confirmada por CoVID-19.

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12. Cátedra de Neumología y Sociedad Uruguaya de Neumología, Recomendaciones Maniobras específicas: Broncoscopía, 15 de marzo de 2020.

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18. Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, Recomendaciones para el manejo no invasivo e invasivo de la Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica de Novo CoVID-19.

19. Adir Y, Segol O, Kompaniets D, Ziso H, Yaffe Y, Bergman I, et al. “Covid19: minimising risk to healthcare workers during aerosol producing respiratory therapy using an innovative constant flow canopy”. Eur Respir J 2020; (Article in press). DOI: 10.1183/13993003.01017-2020

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Actividades y ReunionesSOCHINEP 2020

XVI CONGRESO ANUAL SOCHINEPFecha: 15, 16 y 17 de octubre 2020

Hotel Plaza El Bosque Nueva Las CondesManquehue 656, Las Condes, Santiago

12:00-13:00 hrs. Desde el mes de mayo las reuniones mensuales se realizan en forma remota. Se puede acceder desde la página web de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátricahttps://sochinep.com/site/index.php. Se requiere de la inscripción desde una semana antes de la fecha de cada reunión. De esta forma recibirá en su correo la clave de acceso el día de la misma.

AÑO 2020 DÍA CENTRO

MARZO 5 H. Exequiel González Cortés

ABRIL 9 H. San Juan de Dios

JUNIO 7 C. Universidad de los Andes

JULIO 2 C. INDISA

AGOSTO 6 C. Alemana

SEPTIEMBRE 10 H. Luis Calvo Mackenna

OCTUBRE 1 C. Santa María

NOVIEMBRE 12 H. de Antofagasta

DICIEMBRE 3


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ficas necesarias. En esta sección se redacta el Objetivo del trabajo.• Pacientes y Método: se debe describir los métodos, mecanismos y procedimientos con suficiente detalle como para permitir que

otros puedan reproducir los resultados. Cuando se trata de métodos establecidos y de uso frecuente limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Cuando los métodos ya han sido publicados pero no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descripción. Cuando los métodos son nuevos o aplicó modificaciones a métodos establecidos, descríbalos con precisión, jus-tifique su empleo y enuncie sus limitaciones. Si se utilizaron equipos médicos debe detallarse marca, año fabricación, lugar de origen. Los métodos estadísticos deben ser precisos y completos. Deben permitir verificar los resultados presentados.

• Resultados: presentarlos de forma concisa y precisa. Iniciar con descripción del (los) grupo(s) de estudio (Tabla 1). Incluir el tamaño de la muestra de cada grupo de datos, valores de significancia, intervalos de confianza, etc, según corresponda. Los datos se pueden mostrar en tablas o figuras, pero no simultáneamente en ambas. No repita en el texto la descripción de todos los datos que se presentan en una tabla o figura, destaque o resuma en el texto sólo las observaciones importantes. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión.

• Discusión: no repita los datos que aparecen en Resultados. El primer párrafo debe describir los hallazgos más importantes del estudio. Comentar las implicancias de los hallazgos y sus limitaciones. Relacione las observaciones de su estudio con otros resultados de tra-bajos publicados, identificándolos mediante las citas bibliográficas respectivas. Plantee nuevos interrogantes para investigación futura.

• Conclusiones: esta sección debe ser distinta de la Discusión. Debe ser concisa y debe precisar los hallazgos clave de la investigación


y sus implicancias clínicas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio que señaló en la Introducción, pero evite proponer conclusiones que no están sólidamente respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos que aún no están termina-dos.

• Referencias bibliográficas: el límite son 30 referencias para los artículos de revisión. Deben ser numeradas consecutivamente (entre paréntesis) en el orden en que son citadas por primera vez en el texto, al final de cada frase o párrafo en que se las alude. Prefiera publicaciones indexadas. Si se trata de trabajos enviados a publicación pero no oficialmente aceptados, refiéralo en el texto como “observaciones no publicadas”, entre paréntesis. El formato debe ser Vancouver, el que se especifica a continuación.

Referencias de revistas, todos los autores deben ser incluidos cuando hay seis o menos. Si son siete o más autores se anotan los 6 primeros y luego se agrega “et al” o “y cols” según el idioma del artículo (actualmente la National Library of Medicine indica anotar todos los autores, ambas opciones son válidas), seguido por el título del artículo, nombre de la revista abreviado según Journals Database y BREV, año, volumen y páginas inicial y final. Por ejemplo: Zachs MS. The physiology of forced expiration. Paediatr Respir Rev 2000; 36-39

Referencias de un libro: Autor(es), título del capítulo, En: editor (s)(si corresponde), título del libro, edición, Lugar publicación, año, página inicial y final del capítulo. Por ejemplo: Levitsky M. Mechanics of Breathing. In Pulmonary Physiology. McGraw-Hill Companies, Inc, 7th Edition, USA, 2007, pag 11-53

Documento Electrónico (ISO): JINGUITUD A., Adriana y VILLA, Hugo. ¿Es frecuente la deshidratación hipernatrémica como causa de readmisión hospitalaria en recién nacidos? Rev Chil Pediatr. 2005,76:471-8; https://scielo.conicyt.cl/, última visita 03-01-2010.

Para más detalles referirse a los “Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas “, http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o http://www.fisterra.com/herramientas/recursos/vancouver

• Tablas: deben incluirse a continuación de las Referencias bibliográficas, según orden de referencia en el manuscrito, y según su orden de aparición en el texto. Diseñarla solo en una columna, con una línea horizontal que separe el(los) título(s) del contenido. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no standard. Para las notas al pie utilizar los símbolos *, #, §, etc. Máximo 6 Tablas (en total con Figuras) para artículos de Revisión e Investigación.

• Figuras: si están en formato jepg su resolución debe ser mínimo 300 dpi y su tamaño media carta. Debe ir una por página, en orden según su referencia en el manuscrito. Deben presentarse luego de las Tablas, y además en archivo aparte. En este último caso enviar su título en hoja aparte. Para las notas al pie utilizar los símbolos *, #, §, etc. Máximo 6 Figuras (en total con tablas) para artículos de revisión y de investigación. Si las ilustraciones son tomadas de fuentes publicadas, debe expresarse el permiso del autor y de la revista por escrito, y mencionar la publicación utilizada.

CASOS CLÍNICOS Su publicación tiene como objetivo mostrar casos o series de casos que presenten algún aspecto de originalidad, como por ejemplo, corresponder a una patología poco frecuente en el lugar donde se desarrolla, presentación clínica diferente a la descrita, técnicas diagnósticas o terapéuticas novedosas, aumento de la prevalencia habitual de una patología, etc.

• Reporte de 1 caso. El texto no debe exceder las 1000 palabras, sin incluir resúmenes, referencias, ni texto de figuras y/o tablas. Reporte de 2 o más casos. El texto no debe exceder las 2000 palabras, sin incluir resúmenes, referencias, ni texto de figuras y/o

tablas. • No más de 5 Figuras/Tablas• Entre 7 a 20 referencias bibliográficas• Estructura: - Resumen (no más de 150 palabras) - Introducción y objetivo de su presentación - Caso Clínico detallado (en reemplazando las secciones "Paciente y Método" y "Resultados") - Discusión y Conclusiones

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Manuscritos encargados por el comité editorial de la revista a un profesional especialista en un tema. Los documentos presentados para su publicación deben ser escritos de forma concisa y clara.

• No debe exceder las 3000 palabras, sin considerar las referencias y resúmenes. • No colocar más de 7 Figuras/tablas• No colocar más de 30 Referencias bibliográficas

ESTRUCTURA• Resumen (no más de 150 palabras)• Introducción• Desarrollo del tema• Discusión y conclusiones• Referencias: deben ser numeradas consecutivamente (entre paréntesis) en el orden en que son citadas por primera vez en el texto, al

final de cada frase o párrafo en que se las alude• Figura y Tablas


EDITORIALES Escritos breves, que relatan comentarios sobre un tema científico, de actualidad, política editorial, o de interés general, o comentario sobre los artículos publicados en el mismo ejemplar. Se le solicita al comité editorial de la revista a un autor o grupo de autores especialistas en un tema.

• No debe exceder las 1000 palabras• No colocar más de 10 referencias bibliográficas• Sin resumen, ni cuadros o figuras.• Puede o no tener referencias


DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Título del manuscrito:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

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1. Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual del manuscrito, a la búsqueda y análisis de sus datos, por lo cual me hago públicamente responsable de él.

2. El artículo es inédito. No ha sido enviado a otra revista, ni lo será en el futuro.

3. Marque la alternativa que corresponde:

El trabajo no incluye material gráfico tomado de otras publicaciones.

El trabajo incluye material gráfico tomado de otras publicaciones. Adjunto copia de la autorización del autor original.

Nombre del autor: ……………………………………………………....................................

Firma: …………………………………………………………………..................................

Teléfono(s): …………………………………………………………......................................

Correo electrónico: ………………………………………………..........................................

Fecha: ………………………………………………………………….................................

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c lC o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 375Pediatría

Presentaciones Pediátricas:• TREX® Envase con 15 ml de suspensión (200 mg / 5 ml)• TREX® Envase con 30 ml de suspensión (200 mg / 5 ml)• TREX® Suspensión Forte: Envase con 20 ml de suspensión (400 mg / 5 ml)• TREX® Suspensión Forte: Envase con 30 ml de suspensión (400 mg / 5 ml)

SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA … · Dra. Rosario Pinto Vargas Pediatra Neumóloga,...

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