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Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica

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COMITÉ DE REDACCIÓNDirectorDr. Nadir Salaues H.

DirectorDr. Jorge Montero Yuma

EditorDr. Javier Pacheco

Secretarios de RedacciónDra. Tania PintoDr. Marcelo Portugal

Presidente del Comité RedacciónDr. Nadir Salaues H.

Comité de RedacciónDr. Carlos Vacaflor

Consejo Consultor Nacional

SUMARIO1. Editorial

2. Prólogo. Dr. Tapia

3. Control de la hemoglobina sanguínea y el hematocrito en pacientes sometidos a lipoescultura y de miniabdominolipoplastía con los principios de la Técnica de Juarez Avelar.

4. Un nuevo procedimiento para evitar la cicatriz vertical.

5. Tres Casos de Pioderma gangrenoso en Mamoplastía de Reducción.

6. Reconstrucción mamaria en una paciente con quemadura por abrasión.

7. Rinoplastía estética y funcional.

8. Reglamento de Preparación de los Artículos.


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CONSEJO DIRECTIVO SBCPER2014 – 2016

Dr. Nadir Salaues H.Presidente

Dr. Jorge MonteroVice-Presidente

Dr. Marcelo PortugalSecretario

Dr. Javier PachecoTesorero

Dra. Teresa ZambranaComité Científico

Dr. Miguel A. CassalComité Ética

Dr. Tito Said Barzola1º Vocal

Dr. Jaime Villalta2º Vocal


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La Revista Boliviana de Cirugía Plástica es el órgano oficial de difusión de la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica, se convierte en una fuente de consulta y de intercambio científico, donde cada uno de los miem-bros de la sociedad deja plasmado su aporte científico. Presentamos la segunda edición de nuestra revista, agradecidos por la colaboración de los miembros de nuestra sociedad y profesores internacionales que nos hacen llegar su valioso aporte científico.

Las casas comerciales anunciantes se convierten en pilar importante para hacer posible la edición de nuestra revista, y valorar y reconocer al equipo técnico que trabaja en la elaboración de la misma.

Todo en un conjunto hace posible la circulación de nuestra Revista Científica, de la que nos sentimos orgullos y tratamos día a día de me-jorar para que cumpla toda exigencia y expectativa de cada uno de los miembros de nuestra sociedad.

Javier Pacheco CarvajalEditor

Revista Bolivianade Cirugía Plástica

Editorial


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Ser médico y ser cirujano plástico, finalmente entiendo y llego a comprender aunque aparente fatuidad, después de un poco más de once años de especialidad, y que tiene que ver con certezas, intenciones y habilidades, conocimientos y fortaleza... pero también con riesgos y debilidades, con tejidos y humanidades; entiendo que ser cirujano plástico implica un conjunto de partes y un todo que nos obliga a inmiscuirnos en nuestro entorno y sobre todo en nuestro gremio. Adueñarse de estas complejidades, es... “Ser Humano”. Sean médicos, ayuden cuando puedan, cuando esté a su alcance... de todos, de los cercanos, de los cotidianos, de los lejanos, de los circunstanciales. Este compromiso hace que inicie este nuevo reto en mi vida, el asumir la Presidencia de nuestra Sociedad y poder contribuir al crecimiento de la misma, para conseguir el resultado propuesto requeriremos que todos los miembros participen en alcanzar los objetivos trazados, por eso seamos médicos y seamos cirujanos plásticos.

Dr. Ignacio Tapia VargasPresidente Entrante de la SBCPER

2016 o 2018

Prólogo

C I R U G Í A P L Á S T I C A E S T É T I C A Y R E C O N S TR U

C TI VA

SOC

IEDAD BOLIVIANA

DE


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Control de la hemoglobina sanguínea y el hematocrito en pacientes sometidos a lipoescultura y de miniabdominolipoplastía con los principios de la Técnica de Juarez Avelar. Hemoglobin and hematocrit blood controls in patients treated with liposuction and mini- abdominolipoplasty using juarez avelar principles techniques.

Resumen

Este es un estudio prospectivo, no comparativo, no experi-mental, longitudinal, de cohorte, que iniciamos en abril del 2008 hasta enero del 2015, de pacientes operados en mi consulta privada, empleando dos técnicas con principios si-milares como la lipoescultura y la mini abdominolipoplastía del Prof. Juárez Avelar. No consideramos a ningún paciente operado el año 2012 debido a la presencia en su mayoría de cirugías asociadas con otros procedimientos que no fueran única y exclusivamente las mencionadas.

Además debido a la afluencia en mayor cantidad de pacien-tes extranjeros lo cual dificultó la posibilidad de realizar los controles post operatorios en el mismo laboratorio.

El objetivo principal del presente trabajo fue medir y con-trolar la hemoglobina sanguínea y el hematocrito entre el 3er y 5to día post operación y determinar hasta cuanto descienden estos valores por cada litro de grasa aspirada en los pacientes sometidos a estas técnicas. Así como tam-bién poder determinar el límite máximo aconsejable, esto expresado en litros, de la cantidad de grasa necesaria para extraer durante una liposucción teniendo en cuenta los valores de la hemoglobina sanguínea (Hb) y el hematocri-to(Hto) normal pre operatorios de los pacientes estudiados.

Todos sabemos que la determinación de la Hb y Hto en el post operatorio NO es un método exacto para definir el vo-lumen a lipoaspirar sin embargo nos puede guiar y ayudar a tener en cuenta el volumen aspirado de los posibles niveles de descenso de estos valores. El peso del paciente es el fac-tor más importante en la estimativa a la hora de lipoaspirar y mantener hasta un 5% de límite en relación al peso corpo-ral expresado en litro de grasa aspirada es fundamental y seguro para el paciente.

Palabras claves:

Lipoescultura, Mini abdominolipoplastía, Hemoglobina, Hematocrito.

Abstract

This is a prospective, no comparative, no experimental, longitudinal, and cohort study that started on April 2008 and continued through January 2015. It was done with patients of my private practice using two similar principles such as liposculture and Juarez Avelar´s technique known as mini abdominolipoplasty . We didn`t consider any patient who had surgery done within the year 2012 since most of them had more than one procedure besides the ones mentions above. Also due to many incoming foreigns, we excluded them because it was difficult to have post surgical tests done at the same laboratory.

Suárez Oyhamburú, D.*, Schaymann Lora, J.*** Cirujano Plástico, Titular de la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva (SBCPER), Titular de la FILACP, Clínica Niño Jesús Dos, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.

** Bioquímica Farmacéutica, MD. Coordinadora de Gestión Hospitalaria, Regente del Laboratorio de la Clínica Médica Siraní, Centro de Fertilización Asistida Clínica Siraní, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.


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The main idea of this present study was to measure and control the hemoglobin and hematocrit during the third and fifth day post surgical to determine how much these values descended for each liter of fat aspired in these patients who went through such procedures. It was also encourage to help determine the upper limit recommended , expressed in liters, of fat allowed to be aspired during a liposuction knowing ahead on time the pre- surgical values of hemoglobin ( Hb) and hematocrit ( Htc) for all the patients who took part of this study.

We all know that the Hb and Htc for post surgical is NOT an exact method to be used as a way to define the volume to lipo aspires. Instead, it can help us a lot as a guide for the amount of fat to aspire that can cause the values of these parameters to drop. The patient’s weight is the most important factor for its safety and for the colleague to estimate the liposuction maintaining a limit up to 5 % in relation to the body weight expressed in liters of fat extracted.

Key words:

Liposculture, mini abdominolipoplasty, hemoglobin, hematocrit.

Introducción

La lipoescultura es una técnica revolucionaria en la cirugía plástica que a partir de los años 80 cuando Illouz la desa-rrolló, marcó historia en el tratamiento y corrección de lipo-distrofias del contorno corporal, contribuyendo también al mejoramiento estético del contorno abdominal. (6,8).

Pero la mini abdominolipoplastía de Avelar es un procedi-miento que trae nuevos conceptos… no se realiza despega-miento ni la resección del panículo cutáneo adiposo exce-dente, solo apenas la lipoaspiración de la camada profunda de la grasa o de la capa lamelar es decir por debajo de la fas-cia superficial. Así como tampoco no se realiza la plicatura de la musculatura, se reseca únicamente el colgajo cutáneo excedente, sin que exista lesión nerviosa, ni de los vasos perforantes y ni los comunicantes (arterias y venas), llamán-dola “Sistema Vascular Cerrado”. (1, 2, 3).

En el área a retirarse el colgajo excedente de piel se realiza una lipoaspiración de la totalidad del panículo graso ex-cedente, es decir en ambas camadas, avanzando más fá-cilmente el colgajo y de esta manera se preserva los vasos perforantes asegurando la buena nutrición del segmento abdominal inferior además al tener como principio la lipoas-piración, prácticamente no es cirugía sangrante. (1, 2, 3).

Por este sencillo motivo es que incluimos en nuestro estu-dio esta técnica. El mini abdomen de Juárez Avelar se apli-ca en los casos de correcciones de cicatrices de abdomino plastias anteriores muy cómodamente y en los casos de

lipodistrofias abdominales del abdomen inferior donde hay exceso de piel y no es necesario realizar plicaturas de la musculatura abdominal.(1,2,3).

Dentro de los criterios para determinar el volumen de grasa total a lipoaspirar según la academia americana de cirugía cosmética tenemos:

1. Peso del paciente (hasta un 5 % del peso corporal total expresado en litros.) factor principal.

2. Estado de salud general.3. Total de superficie total a tratar.4. Localización de las áreas a lipoaspirar. 5. Estimación de la cantidad de lidocaína y epinefrina que

podemos usar.6. Cirugías previas de lipoaspiración.(12,13)

Sin lugar a dudas que el factor ¨PESO ̈es el punto primor-dial a hora de determinar el límite máximo del volumen a lipoaspirar sin que existan riesgos de sangrados excesivos que ameriten transfusiones sanguíneas posteriores. (4, 7, 8,9 y13).

Si ejecutamos un ejercicio simple en un paciente de 70 ki-los, y calculamos el 5 % del peso corporal total expresado en litros, obtendremos que hasta 3,5 litros de grasa se pue-da aspirar dentro de un margen probable de seguridad sin que exista la necesidad de hemo transfusiones.

Objetivo principal.

Determinar a través de la cuantificación de la hemoglobi-na sanguínea y el hematocrito en el post operatorio, hasta cuanto descienden estos valores por cada litro de grasa as-pirada en los pacientes sometidos a lipo aspiración del con-torno corporal y a mini abdominolipoplastía con la técnica de Juárez Avelar.

Objetivos específicos.

Cuantificar la Hemoglobina sanguínea y el Hematocrito en los pacientes sometidos a liposucción o a mini abdomino-lipoplastía de Juárez Avelar entre el 3er o el 5to día de post operatorio.

Determinar el límite máximo “aconsejable” (expresado en litros) de la cantidad de grasa necesaria para extraer du-rante una liposucción teniendo en cuenta los límites de Hemoglobina sanguínea y Hematocrito normales pre ope-ratorios de los pacientes estudiados.

Material y métodos.

Iniciamos este estudio en pacientes operados de mi consul-torio privado a partir de abril del 2008 hasta enero del 2015. Nos vimos forzados por diferentes motivos a no considerar pacientes en el año 2012, tal vez por la gran o mayor afluen-


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cia de pacientes extranjeros en la consulta, por la dificultad de no poder realizar controles post operatorios en el mismo laboratorio y además por no encajarse dentro de los patro-nes de inclusión de este estudio así como a la ausencia de pacientes sometidos únicamente a estas dos técnicas pues realizamos cirugías asociadas a otros procedimientos de cirugía estética.

Incluimos en este estudio a los pacientes sometidos a Mini abdominolipoplastía con los principios del Prof. Juárez Ave-lar por considerar un procedimiento basado principalmente en la liposucción y por No representar una técnica agresi-va que genere sangrado importante en el paciente ya que como manifestamos el fundamento básico de esta técnica es el sistema vascular cerrado con la preservación de vasos perforantes y la resección de la piel del colgajo.

Medimos y controlamos la hemoglobina sanguínea y el hematocrito entre el 3er. y el 5to. día post operación por considerar que la hemodilución inducida por la adminis-tración de líquidos endovenosos durante la operación, la absorción de líquidos infiltrados durante el acto quirúrgico y el edema inmediato, podrían alterar los resultados en la cuantificación.

La Hemoglobina sanguínea fue cuantificada y medida a tra-vés de métodos de colorimetría automatizada y tabulación, así como micro centrifugación y formulación automatizada en el caso del hematocrito.

Todos los pacientes operados fueron sometidos a aneste-sia peridural con sedación endovenosa y pertenecían a la clasificación de riesgo quirúrgico pre operatorio ASA 1 y 2.

En todos los casos utilizamos 1000 mls de suero fisiológico al 0,9 % a temperatura ambiente o ligeramente pre calenta-do con 2 ampollas de adrenalina.

El volumen de líquidos infiltrados osciló entre 1000 mls a 3500 mls dependiendo de la cantidad estimada de grasa a lipoaspirar y de las áreas corporales a trabajar.

En todos realizamos trombo profilaxis utilizando enoxipari-na de 20mgs subcutáneo hasta la 6ta hora post operación aplicada en brazo derecho por la enfermera de piso y todos firmaron un consentimiento médico informado al momento de la internación.

También indicamos la rápida movilización de miembros in-feriores en el lecho, evitar las fajas post operatorios modela-doras muy apretadas y la utilización de medias anti trombó-ticas automáticas intermitentes durante el acto quirúrgico.

Dentro de los “CRITERIOS DE EXCLUSIÓN “en este estudio descartamos los resultados de la hemoglobina y el hema-

tocrito de los pacientes que hubiesen realizado el control post en diferentes laboratorios, esto para disminuir la posi-bilidad y el margen de error en la interpretación laboratorial. Punto importante lo que significó descartar varios pacien-tes sobre todo los extranjeros ya que no se encuadraron en el estudio.

Tampoco fueron parte de este estudio y no contabilizamos a los pacientes sometidos a otros procedimientos quirúrgicos adjuntos, es decir cirugías asociadas, que no fueran única y exclusivamente los dos procedimientos mencionados.

Descartamos también a pacientes con diabetes Mellitus, o portadores de enfermedades infectocontagiosas.

No tomamos en cuenta otras variables como la edad, sexo, raza, procedencia, cirugías previas de lipoescultura, áreas a lipoaspirar u otras técnicas de lipoaspiración que no fuera únicamente la convencional.

En la figura 1 y 2 respectivamente podemos apreciar algu-nos de los casos donde empleamos la técnica del mini ab-domen con los principios de Juárez Avelar.


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En la figura 3 apreciamos el desarrollo de la técnica de Juárez Avelar con el ¨sistema vascular cerrado ̈y la preser-vación vascular en el segmento inferior del abdomen.

Figura 4 se observa a manera de ilustración un caso de li-poescultura del contorno corporal.

Resultados.

Fueron incluidos en este estudio a 73 pacientes desde abril del 2008 hasta enero del 2015 de los cuales 46 pacientes correspondían al grupo de lipoescultura del contorno cor-poral, cuyo valor promedio expresado en litros de grasa as-pirada alcanzo 2210,43 mls por paciente.

Los otros 27 pacientes correspondían a mini abdominolipo-plastía de Avelar, cuyo valor promedio expresado en litros de grasa aspirada alcanzo los 2335,92 mls por paciente.

El valor máximo aspirado fue de 4060 mls y el mínimo fue de 850 mls. En el grupo del miniabdomen el valor máximo aspirado fue 3500 mls. Y el mínimo 1000 mls.

En la figura 5 observamos en esta gráfica, las líneas tenden-ciales de color negro de forma isoeléctrica sobre las líneas

de color amarillo que muestran a los pacientes del grupo de lipoescultura, los valores del hematocrito PRE operatorios. Pero en las líneas de color Rojo la línea negra tiene una ten-dencia a descender a niveles por debajo de 30%.

0,0

5,0

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25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

HT O

pre HTO post HTO Lineal (pre HTO) Lineal (post HTO)

Figura 5

En la figura 6 observamos esta gráfica muy significativa que de alguna manera traduce lo mostrado por la gráfica 5 donde la línea negra sobre las gráficas de color rojo presen-ta un descenso y si esto lo traducimos en estas barras, ob-servamos que para este grupo de lipoescultura, los valores del Hematocrito en el pre operatorio tenían un promedio de 39.7 % pero sufre un descenso en el control post operatorio entre el 3er y 5to día a 31.0 %

39,7 %

3 1 , 0 %

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

1

LIPOESC ULT URA (4 6 ) - HEMAT OC RIT O

Prom. Pre HTO Prom. Post HTO

Figura 6

En la figura 7. podemos observar el comportamiento tendencial de la Hemoglobina en color negro sobre las líneas amarillas que al igual que el hematocrito muestra una línea isoeléctrica pero cuando realizamos el control post operatorio entre el 3er y el 5to día vemos la línea de color negro sobre las líneas gráficas rojas cuya tendencia es descendente en el grupo post operatorio.


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0,0

2,0

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6,0

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10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

HB

pre Hb post HB Lineal (pre Hb) Lineal (post HB)

Figura 7

Pero si esto lo demostramos nuevamente en barras obte-nemos mayor claridad al ver en la figura 8 para este gru-po de lipoescultura controlando la hemoglobina que los niveles pre operatorios de hemoglobina alcanzaron un promedio de 12.9 grs/dl, pero de color celeste más claro podemos observar la barra que nos muestra un descen-so entre el 3er y 5to día a 10.1 grs /dls.

12,9 grs / dl

1 0 , 1 grs / dl

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

1

LIPOESC ULT URA (4 6 ) - HEMOGLOBINA

Prom. Pre hb Prom. Post hb

Figura 8

En la siguiente grafica que corresponde a la figura 9 po-demos ver que la línea isoeléctrica tendencial de color rojo se repite para el grupo pre operatorio de los pacien-tes de mini abdomen pero en el control post operato-rio del Hematocrito esta línea roja tendencial sobre las líneas gráficas verdes presenta un descenso que inicia a niveles por encima de 30 % pero que baja a niveles cer-canos a 29 %.

0,0

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15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

HT O

pre HTO post HTO Lineal (pre HTO) Lineal (post HTO)

Figura 9

En la Figura 10, las barras son muy significativas y nos muestran el descenso de niveles pre operatorio del he-matocrito de 38,2 % a 29,6% del hematocrito en los pa-cientes sometidos a mini abdomen de Juárez Avelar.

38,2 %

2 9 , 6 %

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

MINI ABDOMEN (2 7 )- HEMAT OC RIT O

Prom pre HTO Prom post HTO

Figura 10

Figura 11, finalmente observamos que la hemoglobina en grupo del mini abdomen de la misma manera que en las gráficas anteriores se comporta de manera isoeléctrica en los controles pre operatorios pero la línea tendencial de color rojo sobre las líneas verdes nos muestra un fran-co descenso que inicia en 10 grs/dls a niveles cercanos de 9 grs/dls.

0,0

2,0

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6,0

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10,0

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16,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

HB

pre Hb post HB Lineal (pre Hb) Lineal (post HB)

Figura 11


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Y si lo transformamos nuevamente a barras, la figura 12 co-rrespondiente al grupo control de los pacientes sometidos a mini abdominolipoplastía de Juárez Avelar, objetivamente nos señala un descenso de los valores Pre operatorios de 12,5 grs/dls a niveles medidos entre el 3er y el 5to día de 9.6 grs/dls para los pacientes post operados en este grupo.

12,5 grs/dl

9 , 6 grs / dl

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

MINI ABDOMEN (2 7 ) - HEMOGLOBINA

Prom pre hb Prom post hb

Figura 12

Las siguientes imágenes 13 y 14 nos señalan tal vez los re-sultados más objetivos del presente estudio.

Ø La Hemoglobina descendió a 1.32 grs/dl. por litro de grasa aspirada.

Ø El Hematocrito descendió aproximadamente a 3.75%por cada litro de grasa aspirada..

Figura 13

Ø La Hemoglobina descendió a 1.30 grs/dl. por litro de grasa aspirada.

Ø El Hematocrito descendió aproximadamente a 3.85%por cada litro de grasa aspirada..

Figura 14

Observamos también que no existe diferencia significativa en los resultados entre ambas técnicas empleadas.

Discusión.

La medición del hematocrito y la hemoglobina son determi-nantes a la hora de definir el volumen a lipoaspirar...?

Conclusiones.

La determinación de la Hemoglobina y del Hematocrito NO es un método exacto para definir el volumen a lipoaspirar en cada paciente, sin embargo nos puede guiar y ayudar mucho para tener en cuenta de acuerdo al volumen aspi-rado los posibles niveles de descenso de la Hb y Hto en el post operatorio.(13).

El Peso del paciente es el factor más importante en la esti-mativa del valor probable a lipoaspirar.

Mantener y respetar hasta el 5 % de límite en relación al peso corporal es fundamental. (13).

No presentamos pacientes con complicaciones clínicas o descensos de la Hemoglobina menores a 7.5grs/dls. que precisaran hemo transfusión en ambos grupos operados.

Los pacientes cuyos volúmenes aspirados fueron mayores a 2500 mls de grasa, presentaron en el post operatorio que-jas como fatiga, cefalea intermitente por 5 días, astenia, hi-potensión ortostática leve en los 3 primeros días , taquicar-dia y cansancio fácil, así como edema importante de áreas lipoaspiradas.

No aconsejamos la retirada de grandes volúmenes de grasa mayores a 3 litros, ya que pasadas estas cifras los signos clínicos de anemia aguda y los riesgos de descom-pensación aumentan en los pacientes, a no ser que se desee realizar transfusiones o auto transfusiones sanguí-neas durante el trans o post operatorio. Esta conclusión es realmente valedera para nosotros por que creemos que una cirugia plástica estética es una cirugía programada y no deberíamos preocuparnos por rehabilitar y compensar a nuestros pacientes del punto de vista hemodinámico transfundiendo ningún fluido o componente sanguíneo en el post operatorio que no sea unicamente aquellos ne-cesarios como soluciones isotónicas para lograr esta esta-bilización además de los riesgos ineherentes y propios de cualquier hemotransfusión.

A pesar de los conceptos claros e indicaciones precisas de la Asociación Americana de Cirugía Cosmética con respec-to a los riesgos de una megalipoescultura y al límite para la extracción de grasa, particularmente nuestro servicio no realiza este procedimiento por considerar que existen otros métodos hoy en día más efectivos para la pérdida de peso. (12).


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No olvidemos que la lipoaspiración es un método quirúrgi-co programado para modelar la silueta corporal y no para perder peso… reitero! Siendo innecesario correr mayores riesgos a no ser los propios correspondientes para cada intervención mencionada.

Bibliografía.

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2. Avelar,J.M.: Abdominoplasty Without Panniculus Un-dermining and Resection: analysis and 3- year Follow – up of 97 Consecutive Cases. Aesth.Surg.J.Pp. 16- 25, Jan/Feb.2002.

3. Avelar,J.M.: Abdominoplastia sin despegamiento y sin resección del panículo. Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética. Dr. Felipe Coiffman. Tomo IV, Tercera Edición. Cap. 345. 3325 -3337. 2008.

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7. Iverson RE, Lynch MD, and the ASPS Commitee on Pa-tient Safety. Practice advisory on Liposuction. Plast Re-constr Surg. 113: 1478-1485. 2004.

8. Klein J.A. The tumenscent technique for Liposuction Surgery. Am J Cosmetic Surg.; 4: 263. 1987.

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10. Suárez Oyhamburú, D.L.: Control de la hemoglobina sanguínea y del hematocrito en pacientes sometidos a li-poescultura y mini abdominolipoplastía con la técnica de Juárez Avelar. IX Congreso Bolivariano de Cirugía Plástica de la FILACP. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. Septiembre, 2015.

11. Suárez Oyhamburú, D.L.: Control de la hemoglobina sanguínea y del hematocrito en pacientes sometidos a li-

poescultura y mini abdominolipoplastía con la técnica de Juárez Avelar. XI Congreso Boliviano de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva. Cochabamba, Bolivia. Marzo, 2014.

12. Ulmar H. Choundry, et all. The importance of Preopera-tive Hemoglobine Evaluation in Large Volume Liposuction. Lessons learned from Our 15-year Experience. Annals of plastic surgery. Volume 61, N 3, September 2008.

13. Fernández Sanza et all, Megaliposucción: estudio de 120 casos. Revista de la FILACP, Volumen 33. N 1. Enero, febrero, marzo, 2007.

Dirección del Autor.Dr. Darío Lautaro Suárez Oyhamburú.Calle Manuel Ignacio Salvatierra, 466.Entre Potosí y Tarija. Edificio E & E.Bloque B, depto. 2. Planta baja.Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.Email: [email protected] WS: 591 709 48888.

Dirección de la Co -autora.Dra. Jessika Verónica Schaymann Lora.Calle René Moreno, 667.Clínica Médica Siraní.Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.Email: [email protected]


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MASTOPEXIA E IMPLANTE

UN NUEVO PROCEDIMIENTO PARA EVITAR LA CICATRIZ VERTICAL

Resumen

Un nuevo procedimiento para corregir la ptosis mamaria con aumento mamario es descrito. Dicha técnica está indicada para ptosis glandular verdadera de grado mínimo a modera-do.

Esta mamoplastia se basa en la incisión periareolar superior con corrección de la posición del complejo areola-pezón y la creación de un colgajo glandular de forma de trapecio supe-rior, el cual, soporta el peso de la mama, provocando el as-censo de la glándula y reduciendo la tensión y deformidad a través de la línea de sutura areolar superior.

Se presenta una serie de 82 casos de ptosis mamaria corregi-das con este procedimiento entre 2010 y 2015. En esta serie se demuestra que esta técnica produce resultados buenos, estables y con la ventaja de limitar la incisión al margen areo-lar, evitando la cicatriz vertical.

Palabras claves:

Mastopexia, incisión areolar, colgajo mamario trapecial

Summary

A new procedure of mastopexy with augmentation mam-maplasty is described which is applicable to breasts with mi-nimal and moderate true glandular ptosis.

This mammaplasty is based on a superior areolar incision to correct the nipple-areolar position and trapezial glandular flap that supports the weight of the suspended breast on the skin of the superior half of the breast, avoiding tension and deformities across the areolar suture line.

A series of 82 consecutive ptotic breasts and implants ope-rated on from 2010 through 2015 with this technique is re-viewed. This series shows that this technique produces consistently good and stable results with limited scars of the areolar margin only, avoiding a vertical incision.

Key words:

Mastopexia, insición areolar, trapezial breast flap

La mastoplastía ideal debe crear mamas hermosas sin evi-dencias de cicatrices.

Los cirujanos plásticos han logrado que en la mastoplastia de aumento sola se obtenga dicho ideal. Las incisiones son realmente pequeñas e inconspicuas. El problema acontece con las pacientes que poseen una ptosis mamaria y desean el aumento concomitante de su mama. Es allí donde se pue-den ofrecer diferentes soluciones. Una de ellas es el descen-so del surco submamario y colocar implantes de mayor vo-lumen. Esto crea un efecto visual de ascenso, sin embargo, la recurrencia de la ptosis puede acontecer unos meses des-

Autores: ERNESTO A. MORETTI, (1)YAMIL EID CABALLERO (2)HERNAN PALACIOS (2)CAROLINA RAMACCIOTTI (2)DAVID CHANCHÍ GONZALEZ (2)

Lugar de realización:Servicio de Cirugía PlásticaHospital Privado RosarioGrupo Gamma SaludFacultad de MedicinaUniversidad Abierta InteramericanaRosario, ArgentinaDirección:Roca 2450(2000) Rosario, Argentina(1) Jefe del Servicio, (2) Médicos Residentes [email protected]


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pués debido al aumento del volumen y peso mamario. Otra solución es la mastoplastia vertical o periareolo-vertical, pero muchas veces, la cicatriz vertical no es aceptada por todas las pacientes.

Algunos procedimientos alternativos tratan de reducir las cicatrices verticales y emplean las incisiones semilunares superiores o las incisiones periareolares exclusivamente. Las desventajas de estos procedimientos son la ptosis recurren-te, aplanamiento del cono mamario, arrugas periareolares , alargamiento o distorsión de complejo y cicatrices de mala calidad debido a la excesiva tensión sobre la piel.

El objetivo es presentar una técnica que posee un abordaje incisional semilunar superior junto a la creación de un colga-jo glandular trapecial, de base superior, con el objeto de dar soporte y estabilidad al complejo areola-pezón y mejorar de esta forma el ascenso mamario y la cicatriz resultante.

Marcas y Puntos Claves

El diseño y las marcas se efectúan con la paciente en posi-ción de pie. Se marcan las líneas axilares anteriores y la línea media esternal, así como los surcos submamarios. Se proce-de a continuación a diseñar el abordaje semilunar superior. El complejo areola-pezón es elevado en forma externa hasta el nuevo punto deseado. Es fundamental no excederse de los 5 cm de ascenso vertical, ya que esta medida es el máximo de tolerancia para este procedimiento con relación a la nue-va ubicación del complejo. De esta forma se realiza el diseño de la medialuna superior, que por supuesto, tiene relación directa al grado de ptosis y al deseo de posición futura del complejo. Esta semiluna indica el área a ser desepitelizada.

Procedimiento Operatorio

El área es infiltrada con una solución anestésica local de lido-caína diluida al 50% en solución fisiológica ( 20 cc de 0,5% li-docaína (Xylocaína) con 1:100.000 epinefrina). Posteriormente se procede a la desepitelización del área dejando al dermis ex-puesta (FIG 1). Se procede a continuación con el decolamiento subcutáneo a nivel superior dejando la piel libre y avanzando con la disección en forma superficial 3 a 5 cm. (FIG 2).

Se continúa con la incisión del tejido mamario a nivel de la semiluna superior (3 a 4 cm.) y se avanza en sentido directo a la glándula con el objeto de llegar al plano profundo glandu-lar, a nivel de la fascia pectoral (FIG 3). Posteriormente se talla un colgajo glandular en dirección ascendente y con dirección oblicua hacia afuera, lo cual provoca una base del colgajo del doble del tamaño de la incisión, 6 a 8 cm. de base. Esto crea un colgajo de forma de trapecio de base superior grueso, con seguridad vascular y de suficiente espesor para soportar la mitad inferior de la mama. (FIG 4).

El bolsillo para la colocación del implante se realiza a conti-nuación, quedando a elección del cirujano el deseo de ubica-ción a nivel subglandular, subfascial o submuscular.

Una vez finalizada esta etapa, el cierre es la clave para efec-tuar la pexia mamaria y el nuevo apoyo del complejo. Se debe tomar con 2 pinzas de Allis los extremos del colgajo glandular trapecial superior y con un movimiento bidireccional, es de-cir, rotando el complejo hacia arriba e introduciendo el colga-jo por debajo del tejido ascendido ( 3 a 5 cm.) se procede a la colocación de puntos de material reabsorbibles 0 o 1 (PDS). Estos puntos provocan el cierre primario del bolsillo del im-plante y movilizan el complejo a su nueva posición (FIG 5).

Se continúa con un plano de sutura de puntos invertidos 3.0 de material reabsorbible, los cuales se colocan desde la zona desepitelizada a la dermis profunda. El cierre cutáneo se efectúa con puntos de nylon 4.0 en forma de U. De esta forma se cierra la vía de acceso cutánea. Los esparadrapos se colocan de manera que mantengan la posición nueva del complejo y sostengan la rotación de la mitad inferior de la glándula. Un brassiere o sujetador deportivo se debe em-plear en forma continua durante 1 mes junto al post-operato-rio correspondiente. Los primeros curativos se efectúan en la primera semana y los puntos de nylon son retirados a las 2 semanas, reiniciando la actividad deportiva a los 45 días del acto quirúrgico.

Resultados

En nuestra serie de 82 pacientes, 1 paciente desarrolló he-matoma y 3 pacientes presentaron dehiscencia de la herida superficial, sin exposición del implante. En estos casos se procedió a reintervenir a las pacientes, drenando el hema-toma y cierre de la herida nuevamente en los 3 casos de de-hiscencia. En ningún paciente se presentaron necrosis del colgajo o necrosis cutánea. No se observan otras complica-ciones post-operatorias, obteniendo una buena forma de la mama, corrigiendo la ptosis y con una satisfactoria cicatriz semilunar superior. El seguimiento se efectuó a los 6, 12 y 24 meses, no presentando recidivas de la ptosis y mostran-do satisfacción de los resultados por parte de las pacientes. Este procedimiento ha sido aplicado a pacientes con ptosis mamaria post-lactancia ( FOTOS caso 1), en pacientes con asimetría mamaria ( FOTOS caso 2) y en casos para recam-bio de implantes y en el mismo acto ascenso de las mamas (FOTOS caso 3).

Discusión

El abordaje superior es una de las técnicas antiguas para me-jorar la ptosis mamaria. Pousson (1) reportó un abordaje en 1897 efectuando la resección de un losange de piel completa de la parte superior de la mama y ascenso de la misma. De-hner (2) modificó la descripción in inicial de Pousson y fijó el tejido glandular a la III costilla en 1908. En 1924, Holländer (3) fue el primero en describir el abordaje periareolar superior. En la descripción inicial se describían 2 abordajes ( uno axi-lar y el otro periareolar), con el objeto de movilizar los tejidos profundos mamarios y suspenderlos.


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En 1926, Weinhold (4) y en 1928, Noel (5), introdujeron el abordaje semilunar superior con resección del tejido cu-táneo y reposición de la areola. Estas descripciones son el prototipo de la incisión semilunar superior moderna, la cual involucra la resección de la piel y la creación de una nueva posición de la areola.

Actualmente existen una gran variedad de mastopexias, algunas con modificaciones de procedimientos antiguos, combinando el armado del parénquima mamario con la ele-vación del complejo, como en los casos de las técnicas peria-reolares y las mastoplastías verticales ( 6-14). La calidad de la cicatriz periareolar es crucial para el buen resultado de esta técnica. Andrew y col. (15), Eröl y Spira (16), en 1980, propo-nen suturas verticales en la parte inferior de la glándula para dar un resultado más estable. Recientemente, Benelli (17-18), Brink (19-20) describen variaciones a la técnica “donut” o pe-riareolar con el objeto de reducir los inconvenientes de la ci-catriz periareolar usando un round-block con el objeto de re-ducir la tensión en la areola . Desafortunadamente, se sigue observando un sinnúmero de irregularidades y pliegues con este abordaje. Esto motiva con frecuencia la queja de las pa-cientes, en especial aquellas que poseen una ptosis menor junto a la colocación de un implante para aumento mamario.

El nuevo procedimiento descrito combina la antigua incisión semilunar superior con la creación inédita de un colgajo trape-cial de tejido mamario, de base superior, con el objeto de evitar la cicatriz vertical y evitar los problemas de la cicatriz periareo-lar. Esta técnica esté indicada y es apropiada para pacientes que desean el aumento del volumen mamario con la corrección concomitante de su ptosis grado menor o moderada.

El resultado final otorga una cicatriz semilunar periareolar su-perior de buena calidad debido a la estabilización y disminu-ción de la tensión de la zona provisto por el colgajo de forma de trapecio. No es aconsejable efectuarla cuando el ancho de la semiluna supera los 5 cm. debido a que provoca una distorsión importante del complejo. Las pacientes operadas han referido una importante satisfacción con el resultado obtenido, tanto en el volumen como en la nueva forma de la mama. La sensibilidad de la areola puede verse reducida temporalmente, especialmente en las pacientes que han ele-gido implantes

La estabilidad postoperatoria y el mantenimiento de los re-sultados a más de 24 meses es otra de las ventajas de este método, debido a que la pexia mamaria se apoya en un col-gajo de forma de trapecio glandular evitando al tensión en la piel de la mama.

Conclusiones

Los hallazgos obtenidos en esta serie confirman que el abor-daje semilunar superior combinado con el colgajo de forma de trapecio mamario de base superior posee varias ventajas: 1- las marcas se ajustan a cada paciente dependiendo de

la ptosis mamaria verdadera mínima o moderada, 2- la piel solamente no es suficiente para sostener el tejido mamario, 3- los resultados son más duraderos debido al soporte que pro-voca el colgajo glandular, 4- pocas complicaciones han aconte-cido, 5- cicatrices limitadas al complejo, 6- el procedimiento es fácilmente realizable con escasa curva de aprendizaje.

Las mejores candidatas para esta técnica son pacientes que de-sean realizar una mastoplastia de aumento con corrección de su ptosis mamaria, pero que no supere dicha ptosis la distancia de 25 cm. desde el punto esternal a la distancia del pezón.

Bibliografía

1- Pousson M: De mastopexie. Bull Mem Soc Chir Paris 23:507,1897.

2- Dehner J: Mastopexie zur Beseitigung der hängerbrust. Munch Med Wochenschr 55:1878,1908.

3- Holländer E: Die operation der mammahypertrophie und der hängebrust. Dtsch Med Wochenschr 50:1400,1924.

4- Weinhold E: Discussion zum Vortrag Küster: Operation bei Hängebrust und Hängebauch. Zentralbl Gynak 50:2581,1926.

5- Noël A: Aesthetische Chirurgie der weiblichen Brust: Ein neues Verfahren zur Korrektur der Hängebrust. Med Welt 2:51,1928.

6- Arié G: Una nueva técnica de mastoplastia. Rev latinoam Cir Plast 3:23,1957.

7- Dartigues L: Traitement chirurgical du prolapsus mammai-re. Arch Franc-Belg Chir 28:313,1925.

8- Lassus C: A technique for breast reduction. Int J Surg 53:69,1970.

9- Lassus C: New refinements in vertical mammaplasty. Chir Plast 6:81,1981.

10- Lassus C: Reduction mammaplasty with short inframam-mary scars (letter). Plast Reconstr Surg 77:680,1987.

11- Lassus C: Breast reduction: Evolution of a technique. Aes-thetic Plast Surg 11:107,1987.

12- Lejour M, Abboud M; Declety A, Kertesz P: Réduction des cicatrices de plastic mammaire: De l’ancre courte à la vertica-le. Amm Chir Plast Esth 35:369,1989.

13- Lejour, Abboud M: Vertical mammaplasty without infra-mammary scar and with liposuction. Perspect Plast Surg 4(2): 67,1990.

14- Lejour M: Correction of breast ptosis by vertical mam-maplasty. In Vertical mammaplasty and Liposuction ed. Qua-lity Medical publishing, St. Louis, Missouri, p: 142-157,1994.

15- Andrews JM, Yshiszuki MMA, Martins DM, Ramos RR: An areolar approach to reduction mammaplasty. Br J Plast Surg 28:166,1975.


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FIG.1.

Incisión periareolar superior con desepitelización del área (zona gris) – La zona a desepitelizar se ajusta de acuerdo al grado de ptosis mamaria.

Decolamiento subcutáneo (zona línea de puntos)

FIG. 2.

Decolamiento subcutáneo superior. Creación del colgajo glandular de forma de trapecio con base superior

FIG 3.

Diagrama lateral donde se demuestra la creación del colgajo de trapecio de base superior

FIG. 4.

Diagrama lateral donde se observa el corte secundario que se realiza detrás del complejo areola pezón y el bolsillo pos-terior para la colocación del implante mamario.

FIG. 5.

Diagrama final donde se imbrinca el colgajo superior por de-trás del complejo areola pezón. Ascenso del complejo y cie-rre en nueva posición.

Ernesto A. Moretti, Jefe del Servicio de Cirugía PlásticaHospital Privado RosarioUniversidad Abierta InteramericanaRoca 24502000, RosarioRepública Argentina


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RESUMEN

Palabras claves:

Quemadura por abrasión, reconstrucción mamaria, colgajo, pedículo superior.

Se recibió una paciente (sexo femenino, 18 años) con que-maduras por abrasión. Comprometió tórax, abdomen, co-dos, miembros inferiores y mejilla izquierda. Evoluciona con adherencia completa de mama izquierda a abdomen. Distancia areola-pezón a ombligo: 4cm.

Se planifica la reconstrucción mamaria y toraco-abdominal.

Se reconstruye la mama con un colgajo dermo-graso a Pe-dículo superior.

Se reconstruye la pared del abdomen mediante autoinjer-tos de piel.

ABSTRAC

Key words:

Burn by abrasion, breast reconstruction, flap, high pedicle.

We received a patient (female, 18 years old) with burn by abrasion.

It took thorax, abdomen, elbows, legs and the left cheek.

The burn develop a big adhesion between the left breast and the abdomen.

The distance between the areola-nipple - umbilicus were 4cm.

The breast reconstruction was prepared by a flap with a high pedicle.

The breast flap was done and the abdomen was fixed by skin graft.

INTRODUCCIÓN

Se trata de un paciente de sexo femenino, de 18 años de edad que concurre por primera vez a la consulta por pre-sentar graves secuelas de quemadura por abrasión, de dos años de evolución, que no fueron tratadas.

Hace dos años la paciente sufre un accidente de tránsito, donde fue arrastrada sobre el asfalto por un vehículo y lue-go arrojada en un terreno con lodo.

Luego de unas horas fue encontrada por los vecinos del lu-gar y asistida en un Centro privado de salud.

Se le diagnostica:

TEC y fractura de miembro inferior izquierdo

Dr. Miriam AicardiCirujana Plástica, Estética y ReparadoraMiembro Titular de la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica, FILACP, IPRAS,

Dra. Gabriela Antelo PomacusiCirujana GeneralMiembro Titular de la Sociedad Boliviana de Cirugía General,Hospital Universitario Japonés

Dr. Marco Antonio Vaca Díez AnestesiólogoMiembro Titular de la Sociedad Boliviana de Anestesiología, Hospital Villa 1º de Mayo

Ana María PárragaEnfermera – InstrumentadoraHospital de Niños

Miriam AicardiCalle Charcas Nº 862 (entre 1er. y 2do. Anillo)E-mail: [email protected] Cruz de la Sierra-Bolivia

Reconstrucción mamaria en una paciente con quemadura por abrasión


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Quemaduras por abrasión (18% SCQ, localización: tórax, abdomen, muslo y rodilla derechos, ambos codos y mejilla derecha)

Permaneció en UTI un mes, fue sometida a osteosíntesis de fémur izquierdo y luego de ser dada de alta por el TEC, se le efectuaron algunas limpiezas quirúrgicas en el área de sus quemaduras por abrasión.

Fue dada de alta y concurría a una enfermería próxima a su casa para curaciones de las áreas quemadas, sin anestesia ni sedación.

Luego de 3 meses, el área cruenta de la mama izquierda se había adherido completamente al abdomen, estando el complejo areola-pezón a 4 cm de distancia del ombligo, lo cual impedía que la paciente camine erguida.

Después de tres meses , la paciente presentaba este cuadro

MATERIAL Y MÉTODO

Analítico, Longitudinal, Prospectivo, Experimental.

Planteamiento quirúrgico:

Plan A: Despegamiento mamario más colgajo.

Plan B: Despegamiento mamario más colgajo e implante mamario, si fuese necesario dar más volumen a esta mama.

Plan C: Despegamiento mamario más colgajo de dorsal an-cho , si la mama una vez liberada del abdomen presente un volumen demasiado pequeño.

Se aplicó el plan A.

Procedimiento Quirúrgico:

Paciente bajo anestesia general.

Se marca previamente y se toma la distancia entre la línea medio clavicular - pezón (lado derecho).

Se marca surco submamario.

Marcación de surco submamario

Se realiza incisión en la unión de la mama con el abdomen y se decola.

Decolamiento de la mama

Se confecciona un colgajo dermoglandular a pedículo superior.

Colgajo dermoglandular


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El colgajo es totalmente liberado.

Se fija el colgajo en su porción más alta en el polo superior.

Colgajo liberado

Posteriormente se procede al cierre de la mama, uniendo los puntos B y C en la porción media del surco submamario.

La nueva posición de la areola se determina teniendo en cuenta la mama contralateral.

Cierre de la mama Cobertura con autoinjerto de piel

Se cubre el área cruenta del abdomen con autoinjerto de piel.

RESULTADOS

Satisfactorios desde el punto de vista estético y funcional para la paciente.

Pre operatorio Postoperatorio (luego de 3 meses)

Vista lateral preoperatorio Vista lateral postoperatorio

Perfil 3/4 preoperatorio Perfil 3/4 postoperatorio

Mama derecha sana Mama izquierda reconstruida


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Ambas tienen similar proyección y forma

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

Consideramos que la planificación quirúrgica fue la más adecuada de las tres opciones presentes: reconstrucción mamaria a pedículo inferior.

AGRADECIMIENTO

A la Sra. Nina Abendroth Ibbeken por su ayuda solidaria, sin la cual no hubiera sido posible esta cirugía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Berrocal Revueltas, M. (2014). Las Cuatro Estaciones de las Mamas. Evaluación, diseño y aplicación de procedi-mientos quirúrgicos. Bogotá, Colombia: Impresión Médica.

2. Coiffman,F. (2008). Cirugía Plástica, Reconstructiva y Es-tética. Senos-Tronco- Miembros Inferiores. (3* edic). Tomo IV. Primera parte. Sección II: Mamas (p.2813). Caracas, Ve-nezuela: Amolca.

3. Herndon, D. N. (2009). Tratamiento Integral de las Que-maduras. (3* edic). Barcelona, Espana: Elsevier Masson.

4. Ribeiro, L. (2009). Pedículos en Mamoplastia. Atlas y Tex-to. Caracas, Venezuela: Amolca.

5. Spear, S.L. (2008). Cirugía de la Mama. Principios y Arte. (2* edic.). Tomo 2. Caracas, Venezuela: Amolca.

6. Testut, L. y Jacob, O. (1985). Anatomía Topográfica. Tomo. Libro Cuarto Tórax (p. 753). Barcelona, España: Salvat Edi-tores.

Perfil mama derecha sana Perfil mama izquierda reconstruida


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AUTORES:WILFREDO CALDERÓN ORTEGA, CIRUJANO PLÁSTICOJUAN PABLO CISTERNAS VERA, CIRUJANO GENERALDANIEL CALDERÓN MERINO, RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERALALEX EULUFI MUÑOZ, CIRUJANO PLÁSTICOKENNETH GULER GONZALEZ, CIRUJANO PLÁSTICOLUIS JARAMILLO ROJAS, CIRUJANO GENERALRODRIGO TAPIA LEIVA, RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERALTIRSA SAAVEDRA, DERMATOLOGÍAServicio de Cirugía Plástica, Hospital del Salvador, Santiago de Chile.

Resumen

Introducción: El Pioderma Gangrenoso es una enfermedad poco frecuente, de difícil diagnóstico y manejo. Puede estar asociado a otras enfermedades, en donde la alteración de la respuesta inmune es común. Su presentación por lo ge-neral corresponde a lesiones ulceradas de la piel ubicadas con frecuencia en las extremidades, siendo su presenta-ción en las mamas excepcional, y mucho más rara su rela-ción post mamoplastía de reducción. Métodos: Se realizó una revisión de pacientes sometidas a mamoplastía de reducción con pedículo inferior, asociadas al desarrollo de pioderma gangrenoso post-quirúrgico, durante un período comprendido entre los años 2000 y 2011. Resultados: Se re-colectaron 3 pacientes, describiendo sus casos clínicos con respecto a ésta ubicación, analizando su presentación, evo-lución y manejo de la enfermedad. Discusión: La presenta-ción del pioderma gangrenoso post-quirúrgico en relación a la mamoplastía de reducción comparte ciertas similitudes, las cuales deben orientar al diagnóstico precoz y de esta forma evitar manejos erróneos que pueden ser deletéreos, secuelantes e incluso potencialmente mortales.

Palabras Clave:

Pioderma gangrenoso; Mamoplastía de reducción; Mama

Abstract:

Introduction: The Pyodermus Gangrenosum is an infrecuent desease, whit a dificult diagnosis and treatment. It can be asociated whit other deseases, in which the inadecuate inmune response is common. Its general presentation is the presence of ulcer lesions located on the extremities, but its presentation in breast is exceptional; and very much infrecuently is its relationship with reduction mammaplas-ty. Methods: Review of patients undergone to reduction mammaplasty surgery with inferior pedicle, related with the development of postoperatory pyoderma gangrenosum, in a period between the 2000 and 2011. Results: Three pa-cients were collected, describing their clinical cases, related with location, presentation, evolution and treatment of the desease. Discusion: The presentation of postsurgical Pyo-derma Gangrenosum after reduction mammaplasty share some similitudes. They must orientate to the early diagnosis and avoid a inadecuate treatment, wich can be deletereous, lifetime secuelae, and even deadly.

Key Words:

Pyoderma Gangrenosum; Mammaplasty; Breast

“PIODERMA GANGRENOSO EN MAMOPLASTÍA DE REDUCCIÓN CON PEDÍCULO INFERIOR. REPORTE DE TRES CASOS Y REVISIÓN DE TEMA.”

Tres Casos de Pioderma gangrenoso en Mamoplastía de Reducción.“PYODERMA GANGRENOSUM IN INFERIOR PEDICLE BREAST REDUCTION. REPORT OF 3 CASES AND REVIEW OF THE LITERATURE.”Three cases of Pyoderma Gangrenosum in Reduction Mammaplasty.


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Introducción:

El Pioderma Gangrenoso es una rara enfermedad ulcerati-va de la piel1, que puede causar dolor, desfiguramiento e incluso muerte2. Posée una amplia gama de presentación, sin embargo, es frecuente dentro de este espectro el fenó-meno de patergía en donde todo intento de aseo quirúrgico o injerto puede desarrollar necrosis y ulceración. Los ha-llazgos clásicos al exámen son ulceras cubiertas con pus, centros necróticos, con bordes violáceos irregulares e inde-terminados3. Sin embargo, su presentación puede variar desde una úlcera moderada, crónica y localizada, hasta una enfermedad multisistémica asociada principalmente a pa-tologías autoinmunes de rebelde respuesta a tratamiento a las cuales se asocia su patogenia4. Esta enfermedad afecta típicamente a extremidades inferiores, pero se puede mani-festar en cualquier area anatómica, siendo las mamas una localización inhabitual, por razones aún desconocidas5.

La relación de la cirugía mamaria y el PG es un cuadro muy infrecuente, pero está descrita en la literatura, en relación a procedimientos reconstructivos6, mamoplastías de au-mento7 e incluso se han reportado un par de series de dos casos cada una8, 9. La relación del PG y la mamoplastía de reducción es aún más infrecuente, con solo 8 reportes de casos aislados3,10.

El objetivo de este trabajo es mostrar una serie de casos, su manejo y realizar una revisión de la literatura.

Método:

Estudio retrospectivo, descriptivo de una serie de casos.

Se realizó una revisión de pacientes sometidas a mamo-plastía de reducción con pedículo inferior durante un pe-ríodo comprendido entre los años 2000 y 2011, realizados por un cirujano, y se buscó su asociación con el desarrollo post-quirúrgico de pioderma gangrenoso mamario.

Se describió su edad, presentación clínica, evolución, estu-dios diagnósticos, manejos iniciales y resultados a corto y mediano plazo.

Finalmente se realizó una revisión del tema.

Resultados:

El primer caso se presentó en una mujer de 54 años por-tadora de gigantomastia y sometida a mamoplastía de re-ducción bilateral con pedículo inferior (MRBPI).La distancia clavícula pezón era de 32 cms bilateral.

Se resecó 750 grs de tejido mamario en cada lado. Inicial-mente evolucionó con una herida limpia y seca, pero con aumento de la temperatura local, que luego cambió a bor-des eritematosos y abscedados con intenso dolor local.Los

signos y síntomas aparecieron a las 24 hrs hrs estando la paciente aún hospitalizada .El estudio reveló alteraciones de laboratorio con leucocitosis y proteína C reactiva ele-vada. Fue sometida a dos aseos quirúrgicos y antibióticos pensando en fasceiitis necrotizante, con mala respuesta, asociándose a úlceras con bordes violáceos-purpúricos, por lo que se planteó el diagnóstico de PG al tercer día de la aparición de los signos, además por la sospecha de Pater-gia (mayor daño tisular secundario a trauma quirúrgico). Se realizó estudio histológico al momento del segundo aseo quirúrgico que fue inespecífico y sólo con tejido inflamato-rio ,iniciándose tratamiento esteroidal sistémico con pred-nisona y curaciones con dapsona al tercer día, tras lo cual se evidenció remisión de las lesiones y cicatrización secunda-ria completa al mes de evolución en la mama derecha y en la izquierda cicatrización en evolución (la paciente no volvió a control por lo que no se obtuvo foto post operatoria con la cicatrización completa ) .El tratamiento se completó al mes, sólo cuando desapareció la signo sintomatología.

Nuestro segundo caso corresponde a una mujer de 23 años, que padecía de una gigantomastia importante, con distan-cia de la línea medioclavicular-pezón (LMCP) de 32 cm bi-lateral (Figura 1). Se realizó una MRBPI, resecando 1 kg de tejido por lado. Tras 5 días de evolución favorable, presentó una dehiscencia de sutura de la mama izquierda siendo resuturada; al noveno día presentó nueva dehiscencia, asociandose a lesiones ulcerativas dolorosas , por lo que se planteó el diagnóstico de PG,asociado a Patergia (Figu-ra 2), posteriormente,a los doce días, se produce dehis-cencia total de la mama izquierda (Figura 3), se realizaron estudios de laboratorio que mostraron un patrón inflama-torio, cultivos negativos y una biopsia que describió bordes con infiltrado inflamatorio polimorfonuclear neutrófilo. El dermis superficial con edema, angiectasias e infiltrado in-flamatorio linfoplasmocitario y polimorfonuclear neutrófilo, asociado a eosinófilos. Siendo la biopsia inespecífica y la signo sintomatología sugerente se plantea el diagnóstico de de PG. Se inició tratamiento sistémico con prednisona, azatioprina y curaciones de la zona cruenta con Biopiel (Quitosano) (Figura 4), a los 30 días comienza a manifestar una nueva lesión ulcerosa en la mama derecha (Figura 5). Tras aumentar las dosis de azatioprina a 100mg/día, co-mienza reducirse el componente inflamatorio local (Figuras 6 y 7), con buena evolución posterior. En el seguimiento a un año se mantiene en remisión,pero sin cicatrización com-pleta, optándose por un cierre por segunda intención con una severa secuela estética (Figura 8).La cicatrización se obtuvo a los 18 meses,tiempo al cual recién se suspendió su tratamiento inmunosupresor. (Fig 9).EL DOLOR FUE CE-DIENDO PAULATINAMENTE CON EL TRATAMIENTO ADECUA-DO DE CURACIONES E INMUNOSUPRESORES.YA AL MES DE


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TRATAMIENTO LA PACIENTE NO REFERÌA DOLOR

LA CICATRIZACIÓN FUE POR SEGUNDA INTENCIÓN SIN IN-TERVENCIÓN QUIRÚRGICA,SÓLO CON CURACIONES E INMU-NOSUPRESORES.

El tercer caso presentado es de una mujer de 21 años, con antecedente de gigantomastia que presentaba una distan-cia de LMCP de 27 cm. Fue sometida a MRBPI resecando 400 gramos en cada lado. Con buena evolución postope-ratoria durante la primera semana, tras la cual presentó de-hiscencia de la línea vertical bilateral, la cual fue resuturada, evolucionando con una segunda recidiva de dehiscencia y ulceración bilateral asociada a un componente inflamatorio mayor a derecha,con dolor localizado en dichas áreas (Fi-guras 10 y 11).En un trabajo multidisciplinario con Derma-tóloga,reumatólogo y hematólogo, se realizó estudio de laboratorio e histológico a los diez días , que describieron un patrón inflamatorio (polimorfos nucleares y mastocitos), con cultivos positivos para Staphilococo Aureus . Tras des-cartar fasceiitis necrotizante se estableció el diagnóstico de un PG sobreinfectado y se inició tratamiento precoz basado en prednisona, cotrimoxazol y Biopiel con buena evolución inicial (Figuras 12 y 13), que se mantuvo hasta su cicatriza-ción por segunda intención a los dos meses de evolución, evitando así mayores secuelas (Figuras 14 , 15,16 Y 17).EL DOLOR FUE MITIGÁNDOSE A MEDIDA QUE SE IBA OBTENIEN-DO LA EPIDERMIZACIÓN ..EL DOLOR CEDIÓ AL MES DEL TRA-TAMIENTO

.EN EL CASO 2 SÓLO CURACIONES.SE AGREGAN FOTOS POST OP A LOS 2 MESES Y A LOS 6 MESES .

En ninguna de nuestras tres pacientes se realizó estudio endoscópico ni radiológico colo proctológico,pues por au-sencia de sintomatología específica y tacto rectal normal,-consideramos que no era indispensable. A futuro debería realizarse para decartar colitis ulcerosa que ,a veces se aso-cia a Pioderma Gangrenoso.

Los dermatólogos ,reumatólogos y hematólogos que nos asistieron descartaron ,.completamente otras enfermeda-des sistémicas.

En nuestros tres pacientes la PG se presentó ,clínicamente ,en su forma ulcerativa, que es su forma más frecuente .

Discusión:

La primera descripción del PG la realizó Brocq en 1916 como “phage denisme geometrique”, posteriormente fue caracte-rizado por Brunsting en 1930, presentando cinco pacientes con erupciones cutáneas, de los cuales cuatro presentaban colitis ulcerosa. Lo denominó como “pioderma gangreno-so” debido a que el autor pensó se trataba de una infección estreptocócica que desarrollaba una gangrena cutánea1. A

pesar de lo errado de la presunción infecciosa del cuadro, la descripción inicial de la patología acertó significativa-mente en cuanto a la relación patológica del PG con otras patologías. Las más habituales son las enfermedades infla-matorias intestinales (50%), la artritis reumatoides (37%), gammapatía monoclonal (10%) y leucemia mieloide aguda o crónica (7%)4.

Se desconoce la real incidencia del PG. No hay datos para suponer que sea más frecuente en hombres o en mujeres, aunque hay estudios que muestran mayor ocurrencia en mujeres jóvenes especialmente el grupo etario entre los 30 y 50 años, sin embargo, también puede presentarse en el grupo pediátrico4. Su escasa frecuencia hace que centros de referencia no informen más de dos o tres casos nuevos al año4.

Su descripción clásica es la presencia de una o más lesio-nes ulceradas cutáneas, dolorosas, de aspecto infeccioso, secreción purulenta, sin mal olor, generalmente con estudio bacteriológico

negativo de no coexistir sobreinfección4, con bordes irregu-lares (gastado y dañado)1 y con una desmesurada respues-ta al trauma local (curaciones, aseos quirúrgicos) denomi-nado Patergia4.

La úlcera a menudo comienza como una pequeña pápula o colección de pápulas, que se rompen para formar peque-ñas úlceras. Estas tienden a coalescer y el área central pre-senta luego necrosis y forma una sola úlcera1.

Esta patología generalmente se clasifica en 4 tipos: ulce-rativa (clásica), bulosa, pustular, y vegetativa2. De estas variantes clínicas, la forma ulcerativa es por lejos la más prevalente En ninguna de nuestras tres pacientes se realizó estudio endoscópico ni radiológico colo proctológico,pues por ausencia de sintomatología específica y tacto rectal nor-mal,consideramos que no era indispensable. A futuro debe-ría realizarse para decartar colitis ulcerosa que ,a veces se asocia a Pioderma Gangrenoso.

Los dermatólogos ,reumatólogos y hematólogos que nos asistieron descartaron ,.completamente otras enfermeda-des sistémicas.

En nuestros tres pacientes la PG se presentó ,clínicamente ,en su forma ulcerativa, que es su forma más frecuente .

No existe ningún marcador diagnóstico específico4. El diagnóstico es básicamente por presunción y descarte de otras hipótesis etiológicas, incluso a veces asociado a una prueba terapéutica basada en el uso de corticoides intrale-sionales..DEBIDO A LA REMISIÓN LOCAL Y CIRCUNSCRITA A LA INYECCIÓN ES QUE COMPROBAMOE EL DIAGNÓSTICO DE PIODERMA E INICIAMOS EL TRATAMIENTO INMUNOSU-


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PRESOR Debido a la agresividad del cuadro, este puede ser fácilmente confundido con una fasciitis necrotizante del tipo Estreptococo ß-hemolítica o infección por anaerobios como el Clostridium perfingens4. Otra pista que orienta al diagnóstico es el severo y desproporcionado dolor en rela-ción a las lesiones3 EL DOLOR EN NUESTRAS PACIENTES FUE DESPROPORCIONADO CON EL TIPO DE LA OPERACIÓN Y FUE DE INSTALACIÓN PRECOZ EN EL POST OPERATORIO.SÓLO CEDIÓ AL MES DE TRATAMIENTO Y EN FORMA PAULATINA .

El laboratorio muestra un patrón infeccioso, donde priman la leucocitosis y las formas juveniles, con proteína C reactiva (PCR) elevada y cultivos de herida o hemocultivos negati-vos4.

El estudio anatomo-patológico informa generalmente teji-do inflamatorio inespecífico, aunque algunos autores des-criben vasculitis cutánea, principalmente necrotizante4. La histopatología de PG depende del momento de la toma de biopsia y del sitio. Las biopsias tomadas precozmente en la enfermedad y desde los bordes eritematosos progresivos, tienden a mostrar un infiltrado de células inflamatorias crónicas confinadas a la dermis. Ellas a menudo tienen ca-racterísticas sugerentes de vasculitis en los bordes de las úlceras, con un infiltrado perivascular linfocítico y necrosis fibrinoide de la pared dérmica de los vasos3. Ocasional-mente, la extravasación de los glóbulos rojos y areas de trombosis también son vistas. Las biopsias tomadas,más tarde, en el curso de ulceración, usualmente muestra un infiltrado celular polimorfonuclear con características de ulceración, infarto y formación de abscesos4 DADO QUE LA BIOPSIA ES INESPECÍFICA Y QUE NO ORIENTA EL DIAGNÒSTI-CO SÓLO NOS SIRVIÓ PAEA DESCARTAR OTRAS PATOLOGÍAS ,COMO LAS DERIVADAS DE LA ENFERMEDAD DEL COLÁGE-NO.

Ya que no hay exámenes de laboratorio patognomónicos o hallazgos histológicos específicosa, e, el diagnóstico de PG es principalmente basado en características clínicas y el curso de las lesiones, desordenes sistémicos asociados, exclusión de otras condiciones y respuesta al tratamiento. El exámen histológico es especialmente útil para distinguir el PG de otras causas de ulceración2,5. Sin embargo, en presencia de enfermedad ulcerosa con infiltración dérmica neutrofílica (como el caso de úlceras infectadas agudas) esta distinción puede ser desafiante y a veces imposible5.

El PG presenta un desafío diagnostico durante la fase post-operatoria, debido a su similitud con las infecciones de heridas postoperatorias y su rara apariencia6.NUES-TRO PRIM3ER CONTACTO CON ESTA PATOLOGÍA FUE CON UN PACIENTE QUE PRESENTABA UNA ÚLCERA DE ORIGEN TRAUMÁTICO EN UNA PIERNA .LA LESIÓN APARECÍA COMO

INFECTADA Y CON MUCHO DOLOR.A PESAR DE LOS ASEOS QUIERÚGICOS LA LESIÓN IBA AUMENTANDO DE TAMAÑO Y PROFUNDIDAD,CON MÁS DOLOR.LA INTRCCOSULTA CON LOS DERMATÓLOGOS NOS ACLARÓ EL CASO .EL DIAGNÒS-TICO FUE CLÍNICO Y LA PRUEBA TERAPÉUTICA CON CORTI-COIDES FUE POSITIVA .EN RELACIÓN A ESTE CASO FUE QUE ORIENTAMOS EL DIANÓSTICO Y TRATAMIENTO EN NUES-TRAS PACIENTES DE MAMOPLASTIA DE REDUCCIÓN.

El tratamiento primero debe enfocarse en el manejo de cual-quier enfermedad subyacente que esté presente. Muchas veces estas patologías se relacionan con una respuesta in-mune inadecuada la cual puede desencadenar PG. Su reso-lución puede conducir también a la cura de PG, aunque al-gunas veces esta se comporta en forma independiente a la enfermedad asociada SIEMPRE ESTUVIMOS ASESORADOS POR LOS HEMATÓLOGOS .REUMATÓLOGOS Y ESPECIAL-MENTE POR LOS DERMATÓLOGOS .FUERON LOS DERMATÓ-LOGOS LOS QUE SIGUIERON EL CASO CON CONTROLES SE-RIADOS Y VIGILANCIA DEL TRATAMIENTO ESTEROIDAL .LAS CURACIONES HÚMEDAS FUERON REALIZADAS POR ELLOS Y NOSOSTRS EN FORMA ALTERNADA.

En el tratamiento sistémico, uno de los esteroides más usados es la prednisona en dosis de 1-2 mg/Kg/dia, debi-do a su rápida respuesta (2-3días)1. De igual forma se ha utilizado metilprednisolona en pulsos de 1g al día con res-puesta entre 3-5 días. Sin embargo, algunas úlceras pueden requerir meses o años para resolverse completamente y/o son refractarias al tratamiento esteroidal2. ESTE PUNTO ES EL IDEAL PARA DECIR LO QUE PASÓ EN SUS CASOS EN LOS QUE LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO FUE MUY LARGA. ¿POR QUÉ NO INTENTARON ALGÚN TIPO DE CIERRE ANTES?. DADO LA APARICIÓN PROBABLE DE PATERGIA, NO ES RECO-MENDABLE EL CIERRE QUIRÚRGICO,SÓLO SE DEBE REALI-ZAR TRATAMIENTO CON CURACIONES E INMUNOMODULA-DORES.EN ETAPA SECUELAR PODRÍA REALIZARSE CIRUGÍA REPARADORA Y SIEMPRE PROTEGIDOS CON ESTEROIDES ,PERO CON RESULTADOS INCIERTOS DE QUE SE VUELVA A REPETIR LA PIODERMA.EN NUESTRO PACIENTES NO NOS HEMOS ATREVIDO A REALIZARLO POR EL TEMOR DE RECIDI-VA Y COMO SE HAN DESCRITO CASOS FATALES ,NO HEMOS INSISTIDO. Por tanto, otros inmunomoduladores han sido usados. De estos el más usado es la ciclosporina, que pue-de ayudar como agente adyuvante de los corticoides en do-sis de 5-10 mg/Kg/día4. Sin embargo, la ciclosporina tiene sus propios efectos colaterales, incluyendo toxicidad renal con el uso prolongado2. El metotrexato, azatioprina, y tali-domida también han sido usados, pero son generalmente más efectivos como terapias adyuvantes más que trata-mientos de primera línea1. La Dapsona en combinación con prednisona o sola como terapia de mantención es tambien


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usada. El uso de tacrolimus en forma local y sistémica tam-bién ha mostrado una buena respuesta1,2,4. AQUÍ DEBEN ANALIZAR LO QUE USARON EN SUS CASOS Y CÓMO CREEN QUE FUE DE UTILEN NUESTROS PACIENTES EL TRAMIENTO FUE CON PREDNISONA CON RESULTADOS FAVORABLES Y SIEMPRE BAJO LA VIGILANCIA DR LOS DERMATÓLOGOS-

Con excepción de las variantes vegetativas, los pacientes con PG casi universalmente experimentan dolor, por tanto se debe implementar analgesia. La fuente de dolor es mul-tifactorial, pero gran parte se atribuye a procesos inflama-torios de PG en la dermis y la úlcera profunda resultante15. La manipulación repetida de la herida, inherente con los cambios regulares de curaciones, es fuente de discomfort continuo para el paciente3. Tan importante como cuantifi-car el tamaño y progresión de la lesión, es documentar el nivel del dolor como marcador de eficacia del tratamiento. Cuando una inflamación lesional es adecuadamente trata-da y el cuidado de la herida es apropiadamente agresivo, el dolor debiera ceder4..EL DOLOR FUE PAULATINAMENTE CEDIENDO CON LAS CURACIONES ,SIEMPRE HÚMEDAS EVI-TANDO EL TRAUMATISMO,AL MES DE ESTE TRATAMIENTO EL DOLOR SE MITIGÓ.

En el tratamiento local, las curaciones que mantienen un ambiente humectante parecieran ser superior a las demás; ya que proveen mejor control del dolor, inducen produc-ción de colágeno, facilitan el debridamiento autolítico y promueven la angiogénesis2. Además, crean una barrera a la infección, que es particularmente relevante en PG, ya que su tratamiento sistémico puede impedir una respuesta fisiológica inmune a la invasión bacteriana. Se deben evi-tar los aseos quirúrgicos y debridamientos de la herida por el fenómeno de patergia asociado a PG. En cada visita, la medición objetiva de la herida incluye profundidad, largo y ancho; observando en la evolución si existe elevación de bordes y expansión de lesiones.

El uso de cámaras hiperbáricas ha sido usado en vez de in-munosupresores, con algunos resultados favorables20, sin embargo, no es fácilmente disponible3.

El manejo quirúrgico de PG es controversiali. El debrida-miento simple y uso de injerto sobre las úlceras ha sido usado, pero con resultados que pueden ser desalentadores e incluso puede exacerbar la enfermedadi; por otro lado, el manejo conservador lleva a cierre por segunda intención con importantes secuelas cicatriciales10-12. EN NUESTROS CASOS LA CICATRIZACIÓN FUE POR SEGUNDA INTENCIÓN A DIFERENTES TIEMPOS DE EVOLUCIÓN.POR EL HECHO DE TEMER UNA RECIDIVA AL REALIZAR TRATAMIENTO QUIRÚR-GICO Y POR EL ANTECEDENTE DE CASOS FATALES EN LA LITE-RATURA, NO NOS ATREVIMIOS A REALIZAR REPARACIONES .

Si se prefiere optar por la alternativa quirúrgica, existen tres recomendaciones: primero, siempre usar terapia in-munosupresora preoperatoria y mantenerla por al menos 6 meses postoperatoria; segundo, evite usar suturas epidér-micas, prefiera cintas adhesivas, de esta forma se podría prevenir el desarrollo de PG en el sitio de sutura; tercero, si esta considerando el uso de injertos, prefiera aloinjertos con cobertura esteroidal para minimizar el dolor y favorecer la cicatrizacion3..EN NINGUNO DE NUESTROS CASOS LA SOLUCIÓN PASÓ POR REALIZAR CIRUGÍÀS ,TAN SÓLO CURA-CIONES E INMUNOMODULADORES.

Conclusión:

Es interesante observar el grado de similitud de las se-cuencias clínicas presentadas tanto en este reporte como en los demás revisados, que incluso han llevado a algunos autores a distinguir a la forma de presentación post-quirúr-gica del PG como una entidad clínica en sí. Todas nuestras pacientes, tras un postoperatorio precoz normal, que os-ciló entre 3 y siete días, presentan un cuadro inflamatorio progresivo asociado a lesiones ulcerosas que responden negativamente al tratamiento antibiótico y debridativo. El manejo multidisciplinario, en conjunto con dermatología . reumatología y hematología, entre otras especialidades, resultó fundamental en estos casos para descartar otras pa-tologías, establecer el diagnóstico y poder manejar a estas pacientes de una manera efectiva y segura.

En nuestros pacientes .en los cuales la PG apareció post quirúrgicamente,la sospecha de esta severa patología fue orientada por la progresión de lesiones ulcerativas tras los aseos quirúrgicos realizados por pensar en fasceiitis de tipo infecciosa ( aparición de Patergia).El otro parámetro indica-tivo fue el intenso dolor localizado en las úlceras.Pensando en el diagnóstico se efectuó prueba terapéutica con inyec-ción lesional en los bordes de las úlceras con Prednisona de 1 mg.Fue muy útil el interconsultar con dermatólogos para un diagnóstico más precoz y efectivo .

En resumen, el reconocimiento y tratamiento precoz es im-portante para prevenir serias morbilidades físicas y psico-lógicas.

EL HECHO QUE LOS CIRUJANOS NO MANEJAMOS TEMAS DE MEDICINA INTERNA CON TANTA ACUOCIDAD COMO LOS IN-TERNISTAS ,COBRA VALIDEZ ABSOLUTA QIUE ELLOS SE JHA-GAN CARGO DE ESTE TIPO DE PACIENTES.FUE CLAVE PARA EL DIAGNÓSTICO NUESTRA EXPERINCIA PREVIA CON UN PACIENTE CON ÚKCERA TRAUMÁTICA QUE PRESENTÓ ESTE CUADRO .UNA VEZ DIADNOTICADO LOS ESPECIALISTAS DE-BEN ACTUAR ,PERO SIEMPRE VIGILADOS Y ATENDIDOS POR LOS CIRUJANOS PLÁSTICOS INVOLUCRADOS .


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Ilustraciones:

Figura 1. Gran gigantomastia en paciente de 23 años. Dis-tancia LMCP: 32 cm.

Figura 2. Lesiones ulcerosas, dolorosas, con bordes erite-matosos.

Figura 3. Dehiscencia total de la mama izquierda.


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Figura 4. Curación de mama abierta con Biopiel (Quitosano)

Figura 5. Lesión ulcerosa en convergencia de las lineas de sutura de la mama derecha.

Figura 6. Reducción del componente inflamatorio. Mama izquierda.

Figura 7 Reducción del componente inflamatorio. Mama derecha.

Figura 8. Seguimiento a un año. Mama en remisión con gran secuela estética.

Fig 9 .Cicatrización a los 18 meses de evolución.Estrías ab-dominales por el tratamiento esteroidal prolongado.


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Figura 10. Mama derecha con gran lesión ulcerativa y bordes eritematosos.

Figura 11. Mama izquierda con lesiones ulcerativas meno-res, asociados a inflamación local.

Figura: 12. Mama derecha con reducción del componente inflamatorio.

Figura 13. Mama izquierda con reducción del componente inflamatorio

Figura 14. Mama derecha con cicatrización por segunda in-tención.

Figura 15. Mama izquierda con cicatrización por segunda intención.


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Fig 16 Resultado a los 2 meses post op .

Fig 17 .Resultado a los 6 meses post op .

AUTOR PRINCIPAL:Wilfredo Calderón OrtegaFray Montalva 580, Las Condes, Santiago, [email protected]


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RESUMEN

La rinoplastia se realiza para mejorar la apariencia dé la nariz. Sin embargo, los procedimientos convencionales pueden resultar en deterioro de la respiración nasal. El pro-pósito de este artículo es describir un procedimiento ‘’ esté-tico y funcional ‘’, la técnica de la rinoplastia para evitar los efectos adversos en la ventilación preservando la estructura valvular nasal. La principal indicación de esta técnica es la desviación septal que es la regla más que la excepción en la mayoría de los casos de rinoplastia. Cuando la desviación del tabique impide un buen resultado estético funcional en la rinoplastia debido a la alteración del flujo de aire nasal por una desviación residual o medicalización inadecuada de la pared lateral nasal, una resección submucosa modi-ficada de la parte desviada está indicada. Si es posible, se debe mantener una L-puntal dorso caudal de cartílago sep-tal- se recomienda una disección del tabique mucopericon-drio-mucoperióstico bilateral de su extremo caudal para la parte desviada, ya que proporciona fácil resección septal cuando es necesario. Nuestra serie de más de 300 casos en periodo de 5 años demuestran que la técnica conserva-dora de rinoplastia mejora las complicaciones funciónales asociadas con un procedimiento convencional que con frecuencia mejora la ventilación Resultados estéticos con apariencia natural inmediatos y a largo plazo con apariencia natural de la nariz son excelentes.

Palabras clave:

Rinoplastia-Rinoplastia funcional- Desviación de septo- Re-sección submucosa de cartílago septal

ABSTRACT

Rhinoplasty is performed to improve the appearance of the nose, requires not only good aesthetic results but also a functional one. However, conventional procedures may re-sult in impairment of nasal breathing. The purpose of this article is to describe a ‘‘aesthetic and functional ’’ rhino-plasty technique to avoid adverse effects on venti1ation by preserving the structure of the nasal vault. The main for this technique is treatment of deviations of the nasal septum. Septal deviation is the rule more than the exception in most cases of rhinoplasty. When deviation of the septum preclu-des a good rhinoplasty’s functional and aesthetic results because of impairment of nasal air flow, residual deviation, or inadequate medialitation of the lateral nasal wall, a mo-dified submucous resection of the deviated parts certainly indicated. If possible, a dorsocaudal L-strut of cartilage should be maintained, but, if necessary, it can be resected partially of this area. We recommend a bilateral mucoperi-chondrial-mucoperiosteal dissection of the septum from its caudal edge to the most posterior deviated part, because it provides easy septal resection in a good surgical field when is necessary. Our series of >300 cases over a 5-year period demonstrates that this conservative rhinoplasty technique improves most functional complications associated with conventional procedures and often improves ventilation. Immediate and long-term cosmetic outcome is excellent with a natural-looking appearance of nose.

Key words:

Rhinop1asty-Functional rhinoplasty- Submucous resection - Deviated septum - Septal cartilage resection

RINOPLASTÍA ESTÉTICA Y FUNCIONAL

Dra. María Teresa Zambrana RojasHospital San Vicente de PaulCochabamba - Bolivia


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INTRODUCCIÓN

El concepto de la rinoplastia conservadora data1914 cuan-do Lothrop lo describió. La rinoplastia representa una ci-rugía grata pero al mismo tiempo desafiante dentro de la cirugía estética facial. Combina los conocimientos cien-tíficos con la habilidad y destreza manual del cirujano. La rinoplastia requiere no sólo un buen resultado estético sino también una funcional. Está establecido que un gran nú-mero de resultados pobres y complicaciones (por ejemplo, obstrucción de la vía aérea nasal, techo abierto, desviación residual) se puede relacionar con un manejo inadecuado del tabique nasal durante la cirugía. Desviación septal es un hallazgo común en nuestra población. Como la mayoría de rinoplastias afectan la respiración espacio (bóveda nasal), cirugía del tabique se debe considerar en casi todas las ri-noplastias para evitar distorsiones, complicaciones y lograr mejores resultados estéticos y funcionales. [1-2].

Anatómicamente la nariz representa el centro facial y desde el punto de vista estético, el centro de las miradas de las personas. Una nariz agradable nos hace sentir bien, da se-guridad y confianza. La creatividad y habilidad del cirujano no está ligada a la gran tecnología o avance medico sino a la capacidad de combinar arte y ciencia, las mejores armas de los cirujanos para obtener buenos resultados en ciru-gía estética nasal mas sabiendo que la ESTETICA y FUNCION son muy importantes en la RINOPLASTIA. El cirujano debe escoger siempre la técnica que le permita obtener y lograr resultados estéticos y funcionales considerando siempre la expectativa del paciente. [1-2-3]

En esta oportunidad mostraremos algunos resultados ob-tenidos en los últimos 5 años realizando la rinoplastia ce-rrada técnica marginal bilateral transcartilaginosa y trans-columelar, resección submucosa del tabique (SMR) que permiten visualizar la estructura nasal El uso de la técnica marginal evita el riesgo de interrumpir el drenaje linfático y venoso de la Punta nasal reflejada en el edema prolongado que se observa en la rinoplastia abierta Permite la visión di-recta de la estructura anatómica nasal y para remodelar la misma en la punta, alares y el Septo nasal. Permite predecir el resultado estético funcional.

PACIENTES Y METODOS

Hemos revisado 369 casos de pacientes que se sometieron a rinoplastia primaria, secundaria y terciaria (entre 2010 y 2015), realizado de acuerdo con la técnica descrita a conti-nuación, que consideramos una resección submucosa mo-dificada (SMR) del tabique. Realizamos un estudio retros-pectivo en los últimos 5 años de 369 rinoplastias estéticas realizadas en la Práctica privada en el Hospital San Vicente de la Ciudad de Cochabamba – Bolivia

239 mujeres (65%) y 130 varones 35%). Edades entre los 15 a 50 años promedio 24 Rinoplastia primaria 80 %(296); Secundaria15% (55); Terciaria 5%(18) con seguimiento ma-yor a 6 meses promedio 1 año. Todos los pacientes pidieron corrección estética de la nariz; razón principal de consulta.

TECNICA QUIRURGICA

La rinoplastia se realiza bajo anestesia general por intuba-ción orotraqueal, (Fig. 1) se realizo Infiltración con lidocaína al 2% con epinefrina, incisión marginal bilateral trascartila-ginosa y transcolumelar, corrección apropiada de la punta y el dorso y antes de las osteotomías, comprobamos deteni-damente las estructuras septales, para abordar exactamen-te, de acuerdo con el diagnóstico preoperatorio, cualquier desviación significativa requiere septoplastia. Si este es el caso, se resuelve según el problema, ya que no hay solo una manera única de tratarla desviación. Siguiendo la técnica propuesta por Vilar-Sancho [1], en todos los casos la disec-ción comienza en el caudal frontera del tabique a través de un transcolumelar completa e incisión intercartilaginosa. A continuación, el cartílago septal cuadrangular está expues-to elevamos el colgajo mucopericondrial bilateralmente, continuando, si es necesario, con solapas mucoperiósticos para exponer el hueso nominal del tabique. [2-10]

Área Medioseptal : La mayoría de las veces nos encontra-mos desviaciones del área medioseptal. Con el cartílago completamente expuesto entre las aspas de un espéculo nasal largo, resecar la parte desviada con un eslabón gira-torio Ballanger. Para soporte nasal preservamos un puntal- Lstrut dorsocaudal del cartílago al menos 6 mm de ancho. Desviaciones inferiores de esta zona deben ser controlados con la rinoscopío y resecado, diseccionando el cartílago de la cresta maxilar. Algunos pacientes requieren la resección de una porción obstrucción de la cresta maxilar, además al cartílago cuadrangular. En otros, la escisión de la parte más inferior permite que el cartílago desviado normalice su posi-ción en la parte media y esto es todo lo que se necesita.[2-3]

Desviación septal posterior: El tabique en este caso está for-mado por la lámina perpendicular del etmoides y el hueso vómer. Las partes desviadas que se resecan ose han luxado con un espéculo nasal largo para lograr restaurar la vía aé-rea posterior y también para permitir una adecuada estruc-tura de la pared lateral. [1-2]

Desviación septal anterior: Deflexiones Caudales son tra-tados de la misma manera que el anterior. Cualquier des-viación del septum anterior columna o espolones óseos de origen formados en la cresta del maxilar anterior debe ser eliminado. Aunque desviaciones mínimas son bien to-leradas, si una porción dorsocaudal del tabique o L-puntal interfiere con el resultado estético final, debe ser resecado


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parcialmente en aquellos casos en que al resecar la parte caudal estará permitiendo al tabique hacer pivotar a la línea media.[2]

En ocasiones, el septum anterior y la parte más dorsal ne-cesitan ser resecado con el fin de corregir o mejorar la des-viación.[3-5] Lo mismo se hace con la parte superior del cartílago lateral cuando este es el problema, a veces para evitar su retracción Columelar se utilizan injertos cartilagino-sos. Por último, se realizan las fracturas laterales y fractura de las paredes laterales nasales que se verifica mediante la palpación, confirmando que ninguna parte del tabique este desviado o que el tabique no tenga ningún desplazamiento medial o de ambos lados. [2-7-10]

Se presta especial atención a la reconstrucción de las es-tructuras restantes al final de la operación, suturar volver las incisiones con puntos de sutura transfixión U teniendo las solapas mucopericondrial y caudal anterior parte de la L-puntal con la columela. Nasal, el taponamiento se mantie-ne en su lugar durante 24 - 48 horas seguido de una férula nasal durante 6 días. [3]Indicamos siempre aanalgésicos, antiinflamatorios y antibióticos en todos los pacientes.

Siguiendo la técnica propuesta por Vilar-Sancho [1], en to-dos los casos la disección comienza en la caudal frontera del tabique a través de un transcolumelar completa e inci-sión intercartilaginosa. [2]

Fig.1.La rinoplastia se realiza bajo anestesia general por in-tubación orotraqueal, incisión marginal bilateral.

RESULTADOS

En 369 rinoplastias estéticas realizadas en el Hospital San Vicente de la Ciudad de Cochabamba – Bolivia 239 mujeres (65%) y 130 varones (35%); Edades entre los 15 a 50 años promedio 24 Rinoplastia primaria 80 % (296) Secundaria 15% (55) Terciaria 5% (18) Seguimiento mayor a 6 meses promedio 1 año Todos los pacientes pidieron corrección estética de la nariz; razón principal de consulta. 369 (94%) pacientes presentaron desviación septal y 167 (33%) Des-viación de la pirámide nasal. Todo pacientes con desviación pirámide nasal tenían desviación septal así como. Sólo 131

(26,2%) pacientes tenían manifestaciones clínicas de dete-rioro del flujo de aire nasal, como la obstrucción, resfriados repetitivos, rinosinusitis recurrente, y epistaxis.

Resultados estéticos: Fueron satisfactorios para todos los pacientes y los cirujanos,con una nariz proporcional, armó-nica con su cara, adecuada proyección de la punta nasal y flujo de aire normal7 pacientes 2% requirieron un retoque o plastia menor posterior con anestesia local para lograr el resultado final. En todos los que tenían desviación septal antes de la operación se realizó la septoplastia en la prime-ra operación. Ningún paciente antes de la operación asinto-mática mencionó una disminución en el flujo de aire nasal.

Algunos pacientes en los que se realizó una septoplastia de-bido a la desviación del tabique asintomática presentaron una mejoría subjetiva en el flujo de aire nasal en compara-ción con la situación preoperatoria. Dos pacientes presenta-ron sangrado nasal en el posoperatorio inmediato. No hubo casos de infección, perforación septal, colapso, colgajo ale-teo de la mucosa septal, u otras complicaciones.

DISCUSIÓN

Como se menciono, la desviación del tabique es la regla y no la excepción, y no hay tabique realmente recto [4]. Está bien establecido y de otra manera evidente por sí mismo que cualquier estrechamiento de la bóveda nasal cuando una desviación del tabique está presente dará lugar a una limitación de la corriente de aire. Probablemente esta es la razón para la frecuente complicación de la alteración del flujo nasal manifiesta después de una rinoplastia conven-cional.[6-8].

Hemos observado con la anamnesis y el examen físico que los pacientes que buscan la mejora estética también tienen manifestaciones clínicas u obstrucción del flujo de aire. En nuestra opinión los que se quejan de las dificultades res-piratorias después de la rinoplastia convencional probable-mente tenían un estrechamiento fosas nasales. La mayoría de la literatura indica que hay síntomas de obstrucción na-sal después de la rinoplastia en alrededor del 10% de los pacientes [8]. Sin embargo, sospechamos que, al igual que Gola[3], que la frecuencia de complicación debe ser mucho mayor que las reportadas en la literatura.

Se observó que los pacientes que no se quejaron de los problemas de respiración antes de la operación mejoraban después de la septoplastia. Probablemente son conscien-tes de algún grado de deterioro del flujo de aire nasal, ya que en realidad no lo hacen saber por ser lo que es normal para el paciente. En esos casos, la rinoplastia convencional podría aumentar la resistencia ya elevada al flujo de aire, llegando a ser sintomática en el postoperatorio. Una anam-nesis minuciosa, exploración física es obligatoria para diag-


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nosticar y tratar estos problemas de una manera apropiada, con septoplastia si es necesario. Una desviación septal posterior evitará el apropiado desplazamiento medial de la pared lateral de la nariz después de osteotomías laterales, mantener o producir desviación residual de la pirámide na-sal, radix nasal ancho, o deformidad techo abierto.

Por lo tanto, es importante considerar la cirugía del tabique una parte de la mayoría de rinoplastias a fin de lograr óp-timos resultados estéticos y funcionales. Creemos que la corrección del tabique tiene que ser lo más conservadora posible, debido a su importancia estructural y la posible utilidad para un procedimiento de reconstrucción. [9]. Sin embargo, la septoplastia debe ser tan radical como sea necesario cuando el resultado funcional y estético puede verse afectado. No resecar todo el tabique que se encuentra desviado durante una operación. En nuestras manos, este SMR radical no tiene más incidencia de complicaciones que la rinoplastia convencional, la resección Submucosa del ta-bique no tiene más incidencia de complicaciones si se hace correctamente [10].en algunos casos puede persistir la alte-ración del flujo de aire por hipertrofia de cornetes en los que se debe valorar realizar la turbinoplastia. [9].

En la resección submucosa clásica (SMR) [6], la incisión en el tabique se hace de 6-8 mm por encima del borde caudal del cartílago. Sólo la parte central del tabique está diseccio-nado y accesible para la resección. Las porciones dorsal y caudal puntal del cuadrangular cartílago y la columna ver-tebral anterior nasal no son adecuadamente tratados [1]. En contraste con esto, el enfoque proponemos, lo que podría ser considerado un “modificado SMR, “da un acceso exce-lente al marco septal desde el borde más anterior del cartí-lago cuadrangular a la parte posterior del etmoides y huesos del vómer, incluyendo la parte dorsal del cartílago lateral su-perior y la parte caudal con la espina nasal y crestas maxila-res. Le permite a uno para resecar toda la porción desviada del tabique bajo visión directa.[2].

En nuestra experiencia la disección bilateral mucopericon-drial del cartílago restante no produce necrosis o reabsor-ción. El cartílago L-puntal puede sobrevivir a través de las co-nexiones restantes o como un injerto después de la sutura entre ambas solapas mucopericondrial sin problemas como se ha mostrado en la literatura [2].Esto también ha sido ob-servado por otros autores [7].La cirugía del tabique debe ser parte de la mayoría de rinoplastias a fin de lograr óptimos resultados estéticos y funcionales. Creemos que tiene que ser lo más conservador posible debido a su importancia es-tructural y la posible utilidad mayor en los procedimientos de reconstrucción. Sin embargo, la septoplastia debe ser tan radical como sea necesario para lograr un resultado fun-cional y estético.[8].

CONCLUSION

Existe gran variabilidad de técnicas de cirugía estética nasal, sin embargo el objetivo final dela rinoplastia será lograr una forma armoniosa y funcionalmente eficaz de la nariz

La incisión marginal la utilizo para todas las Rinoplastias 1rias, 2rias o complejas. LaDesviación del tabique es la re-gla y no la excepción. Cuando desviación septal impide la función adecuada y los resultados estéticos de una rino-plastia por el deterioro del flujo de aire, la desviación resi-dual, o inadecuada medicalización de la pared lateral nasal la septoplastia (SMR) de la parte desviada está indicada. Recomendamos una disección mucopericondrial- mucope-riosteal bilateral del tabique, disección del tabique desde la porción del borde caudal hasta la porción más posterior de la desviación, porque esta ofrece un buen campo quirúrgico y fácil para la resección septal. Este enfoque ha demostrado ser eficaz y seguro en nuestras manos. Brinda una correc-ción funcional y estética integral.Una cirugía mal realizada puede crear daño permanente y afectar radicalmente la vida del paciente.

BIBLIOGRAFIA

1.Vilar-Sancho B: Rhinoseptoplasty. Aesth Plast Surg8:61, 1984

2.Antonio de la Fuente.Management of the Septum During Rhinoplasty.Aesth. Plast. Surg. 19:455-461, 1995

3. Raymond Gola,Functional and Esthetic Rhinoplasty.Aes-th. Plast. Surg. 27:390–396, 2003

4.Bahman Guyuron,Patient Satisfaction Following Rhino-plasty.Aesth. Plast. Sarg. 20:153-157, 1996

5.L. Szalay.Early Secondary Corrections after Septorhino-plasty.Aesth. Plast. Surg. 20:429-432, 1996

6.Alfredo J. Pardina.Evaluation of the Different Methods Used in the Treatment of Rhinoplastic Sequelae.Aesth. Plast. Surg. 7:237-239, 1983

7.Asuman Sevin, A Useful Method for Planning Hump Resec-tion of Deviated Nose.Aesthetic Plastic Surgery 3:119-122, 1979

8.Ahmed M. Afifi. Evaluating Current Functional Airway Sur-gery DuringRhinoplasty: A Survey of the American Society of PlasticSurgeons.Aesth Plast Surg (2015) 39:181–190

9.Dan Mahler.The Role of Turbinectomy in Rhinoplasty.Aes-th. Plast. Surg. 9:277-279, 1985

10.Stefano Bruschi Closed Rhinoplasty with Marginal In-cision: Our Experience and Results.Aesth. Plast. Surg. 30:155_158, 2006


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FILACP2 0 1 8LIMA - PERÚ

www.filacplima2018.org

23 al 26 de mayo, 2018

XXII CongresoIbero Latinoamericano

de Cirugía Plástica y Reconstructiva

S O C I E D A D P E R U A N AD E C I R U G Í A P L Á S T I C A

FILACP 2018Lima - Perú

Organización:

Tel. (51 1) 4778693 – 4778694 * Fax (51 1) 4774798E-mail: [email protected]


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Reglamento de Preparaciónde los Artículos

Es el órgano oficial de difusión de la Sociedad Boliviana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, asociación Civil. La solicitud de publicación de trabajos deberá dirigirse a Comité Editorial, Dr. Javier Pacheco, Equipetrol, calle 9, número 34, te-léfonos: 591 3402688, celular 591 78423623, correo electróni-co: [email protected], [email protected].

Consideraciones generales

Las decisiones relativas a la edición, revisión, aceptación o rechazos de los manuscritos serán tomadas por el Comité de Redacción en función de las recomendaciones realiza-das por los revisores correspondientes. El Comité de Re-dacción tiene potestad para abreviar el artículo, reducir el número de ilustraciones o tablas o formato. Los trabajos pueden ir acompañados por uno o más comentarios de co-legas invitados si el Comité de Redacción así lo considerara. En cualquiera de los casos se le comunicara al autor para su aceptación. Los artículos publicados pertenecen a la So-ciedad Boliviana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructi-va, y solo pueden ser reproducidos total o parcialmente en otras publicaciones con expreso consentimiento.

1. Preparación de manuscritos .- Los trabajos se presenta-rán tipiados a doble espacio, incluyendo leyendas de figu-ras, bibliografías y tablas, en papel DIN A4, en una sola cara. Se dejara un margen superior, inferior, derecho e izquierdo de 3 cm. Todos los trabajos se enviaran en español, con resumen en español e inglés, con dos copias. Se acompa-ñara un disco magnético de 3’5 HD, con el texto procesado en Microsoft Word, etiquetado con el título de artículo y los nombres de los autores. Las ilustraciones no se incluirán en el disco. Se incluirá una foto reciente en color del primer au-tor (opcional).

2. Pagina inicial

- Titulo completo del trabajo.

- Lista de los autores, incluyendo nombre, apellidos y grado académico.

- Procedencia/ centro de trabajo de los autores.

- Nombre y dirección del autor con el que se establecerá la correspondencia.

- Pie de página indicando posibles subvenciones o ayudas recibidas para la realización del trabajo.

3. Resumen del trabajo.- Aparecerá en la segunda página. Se podrá estructurar en secciones y contendrá entre 100 y 200 palabras. En el resumen no deben aparecer siglas, abreviaturas ni referencias bibliográficas. Al final del resu-men se incluirá no más de tres “palabras claves” utilizando la lista del Medical Subject Headings del índex Medicus.

4. Cuerpo del trabajo.- se debe ajustar a las normas orto-gráficas y sintácticas de los idiomas español e inglés. El contenido debe ser claro, conciso, coherente y lógico. Se debe evitar el empleo de abreviaturas o siglas a no ser que sean de uso muy común. En este caso la primera vez que aparezcan deberán colocarse en paréntesis y el término al que se refiere se escribirá por completo. Ejemplo: carcino-ma basocelular (CBC). Las citas bibliográficas se incluirán en el texto numeradas en orden de aparición. El texto debe comprender los siguientes apartados:

A. Introducción. En ella se establecen las bases del cono-cimiento y el propósito del trabajo. Se incluirán solo las referencias bibliográficas indispensables. B. Material y métodos. Se describirá con detalle el material (pacientes o animales de experimentación), incluyendo criterios de


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exclusión e inclusión. Asimismo, se explicaran detallada-mente los métodos y técnica empleados en el desarrollo del trabajo. La metodología estadística utilizada también se detallará, incluyendo sistemas informáticos y programas de tratamiento de datos y estadísticas. C. Resultado. Los datos cuantitativos se deberán incluir en tablas o gráficos para evitar sobrecargar el texto y se numeraran por orden de cita-ción en el texto, debiendo numerarse independientemente las Tablas de los Gráficos. D. Discusión. En ella se comentan los hallazgos propios y se comparan los resultados obteni-dos por otros autores. E. Conclusión. Debe ser concisa. F. Agradecimiento. Se citará el nombre de personas o institu-ciones que hayan colaborado en ciertos aspectos del traba-jo: revisión, análisis estadísticos, traducción, etc.

5. Bibliografía.- Las referencias bibliográficas irán numera-das siguiendo el orden de aparición en el texto y serán ex-clusivas del tema central de la publicación. El estilo de la re-ferencia ser ala siguiente: - Articulas de revistas: Letterman GL, Schurter H: corrección quirúrgica de la ginecomastia. Am J Surg 35:322, 1969. - Libros: Bostwick III. “plastic and reconstructive breast surgery. Vol 1”. St. Louis: Quality Me-dical Publising, inc. 1990. Pp. 215-227. - Capitulos de libros: Dellon AL. “Radical sensory neme entrapment” En: Opera-tive neme repair and reconstruction. Vol.II. editor: Richard H Geelberman. Ed. iB Lippincott Company, Philadelphia, 1991. pp. 1039-1051.

- Artículos de revistas de publicación en formato electróni-co: además de los datos ya señalados, se indicará la direc-ción electrónica de la revista.

Recomendamos que cuando el número de autores del artí-culo citado sea superior a 3, los 3 primeros se citen de la for-ma indicada y se añada ” y col.” para resumir a los demás.

Recomendamos que el número total de citas bibliográficas en un artículo original no sea superior a 20 y entre 10-12 si se trata de un caso clínico o revisión. El Comité Editorial de la Revista se reserva el derecho de solicitar a los autores la reducción del número de citas cuando se considere que no aportan información relevante, están repetidas o incluidas en otras citaciones previas.

Ilustraciones:

Pueden ser fotografías, tablas, gráficos o dibujos. Se envia-rán siempre independientemente del texto (no incluirlas en el archivo word).

1.- Fotografías. Serán remitidas en color y publicadas sin nin-gún costo adicional para el autor. Formato digital JPG, resolu-ción de 300 ppp, bien contrastadas, enfocadas y no retoca-das. Las que correspondan al “antes” y al “después” deben ser tomadas en la misma posición, distancia y luminosidad. En las microfotografías se incluirá una barra de escala.

En las imágenes preoperatorias se indicará la edad y el sexo del paciente y la técnica quirúrgica empleada; en las intraoperatorias detalles de la técnica y momento de la ci-rugía y en las postoperatorias, tiempo tras la cirugía al que están tomadas.

Cuando se incluyan imágenes microscópicas o de Anato-mía Patológica debe indicarse siempre: tipo de microscopía empleada, tinción y aumento al que está tomada la foto.

Cuando se trate de imágenes de técnicas diagnósticas debe indicarse tipo de aparatología empleada, uso o no de con-traste y corte o posición en la que está tomada la imagen.

Todas las figuras, sean del tipo que sean, deben estar iden-tificadas por su correspondiente número de acuerdo con el orden de aparición en el texto y tendrán su texto explicativo en el apartado final de Leyenda de tablas y figuras.

2.- Dibujos. Deberán ser realizados preferentemente por profesionales, en color y se enviarán en formato digital igual que las fotos.

Deben estar identificados por su correspondiente número de acuerdo con el orden de aparición en el texto y tendrán su explicación en el apartado final de Leyenda de tablas y figuras.

3.- Tablas y Gráficos. Seguirán las siguientes normas:

Tablas: se presentaran sin sombrear e identificadas en la parte superior por su número correspondiente en marca-ción romana (Ej.: Tabla I) y su título en negrita. Si se consi-dera necesario, se puede añadir un comentario a la tabla tras el título.

Gráficos: en diferentes colores y tramas identificadas en la parte superior por su número correspondiente en marca-ción ordinaria (Ej.: Gráfico 1) y su título en negrita. También se podrá incluir un comentario.

4.- Foto primer autor. Debe enviarse siempre una foto re-ciente en color, formato digital JPG.

Fotos para publicar en la revista:

Las fotos para publicar en la revista deben reunir las si-guientes características:

Cámara digital: Si están tomadas con una cámara digital, la resolución es de 72dpi es suficiente. Deben guardarse en formato tif, eps o jpg. Preferentemente en photoshop) en modo CMYK.

Escaneadas: Si están escaneadas, deben tener una resolu-ción de 300dpi en los mismos formatos.

Blanco y negro: En caso que las fotos sean en blanco y negro deberán tener también una resolución de 300dpi.


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Ésta es una publicación de la Sociedad Bolivianade Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva

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