UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatologa

Roberto Beltrn Neyra

SOBREDANTADURAS SOBRE DIENTES

NATURALES

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFECIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

KATHERINE VANESSA ALVITRES OR

LIMA- PER

2008

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Martn Kcomt.

SECRETARIO : Dra. Marisol Castilla.

ASESOR : Dra. Carmen Chiabra.

FECHA DE SUSTENTACIN : 06 DE MARZO DEL 2008.

CALIFICATIVO : APROBADO.

A mis hermanas.

A mis padres.

A Carlos.

AGRADECIMIENTO

A la Dra. Carmen Chiabra Valera por su amistad y horas de dedicacin.

RESUMEN

La sobredentadura es una prtesis total cuya base cubre uno o ms dientes naturales o

implantes. Su objetivo es retardar o incluso impedir la reabsorcin de la cresta

alveolar despus de la extraccin dental. Estos dientes residuales sern empleados

como soporte de la dentadura, mejorando la relacin corona raz. La sobredentadura

esta indicada en arcadas con pocos remanentes dentarios, incapaces de recibir un

tratamiento con prtesis fijas o removibles, tambin estar indicada en defectos

congnitos y adquiridos as como en prtesis transitoria. Gracias a la sobredentadura

se aumentar considerablemente la fuerza y la eficacia masticatoria comparndola

con una prtesis total. La capacidad propioceptiva que presentan los dientes naturales

por medio de sus ligamentos periodontales desempea un papel muy importante en la

funcin neuromuscular as como en la sensibilidad tctil a la carga, diferenciacin del

grosor y consistencia de los alimentos. Con el fin de aumentar la retencin y

estabilidad de la prtesis, para una mayor satisfaccin del paciente, se podr utilizar

diferentes opciones de aditamentos algunos simples y otros ms complejos. La

conservacin de los pilares depender de una accin en conjunto de los pacientes con

los odontlogos, motivndolos constantemente, aumentando la destreza del paciente

para mantener un alto grado de higiene bucal.

Palabras claves: Pilares dentales, relacin corona raz, soporte, retencin, estabilidad,

elementos de apoyo, elementos retentivos, salud oral.

LISTA DE ABREVIATURAS

Kg Kilogramos.

Gr Gramos.

Mm Milmetros.

Lb Libras

SD Sobredentadura dentosoportada.

SM Sobredentaduras mucosoportada.

OSA Habilidad oral estereognastica.

PPR Prtesis parcial removible.

RF Fuerza relativa.

AF Fuerza absoluta.

EMG Electromiografa.

ME Excursin mandibular.

CD Prtesis totales convencionales.

ISO Sobredentadura implantosoportada.

TSO Sobredentadura dentosoportada.

NDICE DE FIGURAS

Pginas

Figura 1. Pilares excesivamente juntos 20 Figura 2. Casquetes individuales conectados 21 Figura 3. Diagrama de enca insertada 24 Figura 4. Tres tipos de preparacin del pilar 28 Figura 5. Obturacin con amalgama 30 Figura 6. Espigos Tapas 32 Figura 7. Anclajes axiales 34 Figura 8. Anclajes axiales 35 Figura 9. Anclajes sin resilencia vertical ni rotacin 37 Figura 10. Anclajes con rotacion y sin resilencia 37 Figura 11. Anclajes con resilencia vertical y rotacin 38 Figura 12. Barra no resilente 40 Figura 13 Barra resilente 41 Figura 14. Barra Dolder 42 Figura 15. Barra Ackerman 42 Figura 16. Barra Hader 43 Figura 17. Anclaje magntico 46 Figura 18. Encapsulamiento magntico 46

NDICE DE CONTENIDOS

Pgina

I. INTRODUCCIN 1

II. SOBREDENTADURAS SOBRE DIENTES NATURALES 2

II.1 RESEA HISTORICA 2

II.2 CONCEPTO DE SOBREDENTADURA 4

II.2.1 SOPORTE, RETENCION, ESTABILIDAD 5

II.2.2 CAPACIDAD MASTICATORIA 7

II.2.3 PRESERVACION DEL HUESO ALVEOLAR 8

II.2.4 CAPACIDAD PROPIOCEPTIVA. 10

II.3 INDICACIONES DE SOBREDENTADURAS 13

II.4 CONTRAINDICACIONES DE SOBREDENTADURAS 15

II.5 TIPOS DE SOBREDENTADURAS 16

II.6 CONFECCIN DE SOBREDENTADURAS 17

II.6.1 PRINCIPIOS DE LAS SOBREDENTADURAS 17

II.6.2 SELECCIN DE SOPORTES RADICULARES 18

II.6.3 ESTADO PERIODONTAL 22

II.6.4 CONSIDERACIONES ENDODNTICAS 25

II.6.5 PREPARACIN DE PILARES 28

II.7 ELEMENTOS DE CONSTRUCCIN 29

II.7.1 PASIVOS O DE APOYO 29

II.7.2 ACTIVOS O DE RETENCION 33

II.7.2.1 ANCLAJES AXIALES 35

II.7.2.2 ANCLAJES EN BARRA 39

II.7.3 ANCLAJES MAGNETICOS 44

II.7.4 CORONAS TELESCOPICAS 47

II.8 INCORPORACIN DE ESTRUCTURA METALICA 52

II. 9 VENTAJAS DE LA SOBREDENTADURA 54

II.10 DESVENTAJAS DE LA SOBREDENTADURA 55

II.11 INSTALACION Y CONTROLES 57

III. CONCLUSIONES 61

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 62

I. INTRODUCCIN

La mayora de pacientes portadores de prtesis completa se encuentran insatisfechos

con la limitada retencin y estabilidad de sus prtesis, por lo tanto, vamos a encontrar

un gran porcentaje de fracasos, trastornos a distancias e inmediatos en la experiencia

clnica de los pacientes portadores de prtesis completa. El deterioro rpido y la

reabsorcin progresiva del reborde alveolar son considerados como el origen de estos

problemas. Se mostrar como, para los pacientes, el xito de una sobredentadura

radica en la retencin, la estabilidad y el soporte, los cuales son las principales

carencias que suelen presentar las prtesis completas convencionales, sobre todo

mandibulares.

Una forma de conseguir mejorar la estabilidad, el soporte y la retencin, y

consecuentemente las caractersticas fisiolgicas, la duracin y las caractersticas

psicolgicas de los portadores de sobredentaduras, es mediante el cuidadoso

planeamiento y la utilizacin de dientes pilares adecuados que, debidamente

preparados, irn alojados debajo de la sobredentadura, ya sea esta mucosoportada o

dentomucosoportada.

En este trabajo, se presentar una serie de hechos que sugieren utilizar

sobredentaduras y que hacen referencia a la preservacin del hueso alveolar, al

mantenimiento de la capacidad propioceptiva y a un mayor confort para el paciente.

La presente investigacin tiene como propsito dar a conocer las diferentes ventajas

que ofrece el tratamiento con sobredentaduras, los diferentes tipos de elementos de

retencin que van desde los mas sencillos hasta los mas complicados, todo

dependiendo de la forma, nmero y localizacin de los dientes o las races residuales.

Adems se mencionarn las consideraciones para la planificacin y preparacin de las

prtesis, se darn las recomendaciones para el asesoramiento del paciente, y el

seguimiento y cuidado de la higiene bucal con el propsito de conservar las

sobredentaduras.

2

II. SOBREDENTADURAS SOBRE DIENTES NATURALES

II.1 RESEA HISTRICA La idea de dejar races de los dientes naturales para soportar una sobredentadura no es

nueva; incluso en 1856, Letger describi una prtesis similar a una sobredentadura. En

1861 se incremento la conciencia en la comprensin del valor que las races podran

dar en el soporte de una dentadura. Mientras que para 1888 Evans describi un

mtodo para usar races reteniendo realmente a las restauraciones. En 1886 Essigs

haba prescrito una cofia similar a una telescopica y en 1887 a travs de El libro de

texto de la odontologa y F.A Peeso se dan a conocer los puentes telescpicos

extrables. Hall y Gilmore describen una barra unida a los dientes pilares como

soporte para las sobredentaduras. Photero describe dispositivos protsicos retenidos

por coronas telescpicas, barras y tornillos. Brill denomina a las sobredentaduras

como prtesis hbridas. 1,2

En 1909 Willians Hunter con su teora de la sepsis focal, desvirtu a las

sobredentaduras afirmando que se trataban de un mausoleo de oro sobre una masa de

sepsis lo que fue ampliamente difundido por todo el mundo. Esto result en la

prctica de la extraccin como el procedimiento estndar sobrellevado para tratar una

enfermedad que en el momento tenia una etiologa incierta. Peeso sugiri en 1916 que

el aspecto ms importante en las dentaduras era el soporte. 3

En 1950 las ciencias mdicas comenzaron a aplicar el mtodo cientfico en medicina y

odontologa. A travs de los estudios se demostraban las consecuencias destructivas

de las extracciones dentales, siendo evidente la prdida de hueso y notando que la

conservacin de dientes asociados con dentaduras completas eran valiosas .Varios

autores describieron la importancia de mantener las races de los dientes bajo las

dentaduras completas. 4

Dolder populariza las barras y clips retenidas de sobredentaduras. Miller recomend

las cofias primarias de oro sobre el pilar de diente tallado y las cofias secundarias

individuales de oro bajo la base de la dentadura. El se opone a las barras unidos sobre

los dientes pilares (abutment splinted) ya que mostraban mucho problemas de higiene1

3

Para los aos 60 haba suficiente informacin para lanzar el concepto de

sobredentaduras como modalidad de dentadura confiable y al conocer la perdida de

hueso alveolar despus de una extraccin, la posibilidad de dejar adrede las races

bajo las dentaduras comenz a tomarse en consideracin. 4

Se dieron a conocer los sistemas de attachment de sobredentadura y ya en 1973 Max

Zuest impulso un sistema resistente denominado Zest Anchor ahora hay muchas

variedades de sistemas disponibles, como el intrarradicular y el suprarradicular

sistemas resistentes y no resistentes. 5

El concepto de sobredentaduras fue presentado en el Congreso Mundial de 1961 por

Rutler Roberts y Hays quienes presentaron casos con historias de 12 aos. 4

Los primeros artculos que describieron un mtodo simplificado de sobredentadura

fueron publicados en 1969 por Morrow et al. Libros posteriores describieron

diferentes principios, conceptos y prcticas de la terapia de sobredentadura. 4

En 1980 se dieron los conceptos actuales de sobredentaduras por el doctor Charles

Bolender, su estudio mostr pautas paso a paso de las modalidades y tratamiento de

sobredentaduras, posteriormente estudios longitudinales respaldaron la idea de dejar

intencionalmente races retenidas4

La clave de este procedimiento era la terapia endodntica electiva permitiendo una

corona dental acortada 4. Brewer y Fenton, defendieron el tratamiento endodntico

para la reduccin de tamao del pilar seguido de una reconstruccin con amalgama

para una sobredentadura. 1

Un segundo factor importante en el planeamiento fue la seleccin de races a

conservar, por lo menos 2 races en zona anterior de la mandbula para evitar su

reabsorcin, siendo la principal aplicacin de la sobredentadura.4

Se dan a conocer la construccin inmediata de las sobredentaduras intermedias, se

describe las sobredentaduras cosmticas y se informa de sobredentaduras retenidas

magnticamente.1

Las sobredentaduras soportadas por dientes naturales generaron una dcada de inters

en los crculos prostodnticos al ser la ltima lnea de defensa que evito con xito que

muchos pacientes se convirtieran en edntulos Los pacientes tenan mejor

masticacin, sus maxilares no se reabsorban tan rpidamente y las dentaduras eran

estables y retentivas.4Al finalizar la dcada de los 80 se promovieron los implantes de

titanio como exitosos reemplazos de dientes, ya que el titanio no es vulnerable a la

caries ni a las enfermedad periodontal por lo tanto los implantes tienen mayor

4

pronstico de vida. La dcada de las sobredentaduras dentales estaba siendo

reemplazado por las sobredentaduras sobre implantes. 4

II.2 CONCEPTO Segn el Glossary of Prosthodontic Terms, una sobredentadura es un a prtesis parcial

o total removible que se apoya en uno o ms dientes remanentes, races y /o implantes

oseointegrados. 6

En ingles se denomina overdentures y en alemn hybridprothesen. Ambos trminos se

refieren a prtesis totales con apoyo dental. El primero describe la superposicin y el

segundo, la construccin de carcter hbrido. 7

El tratamiento de sobredentadura comprende una serie de posibilidades constructivas

para la dentadura incompleta con presencia de pocas piezas dentarias, aportan siempre

mejor estabilidad y de forma parcial o total soporte y /o retencin de la prtesis a

travs de las races retenidas reducidas intencionalmente a nivel de la gingiva,

alojadas debajo de la base. En general se trata de prtesis mucosoportadas

dentomucosoportadas con aspecto externo de prtesis total; ahora bien; en el extremo

opuesto se podrn encontrar prtesis sobre cofias telescpicas que sern totalmente

dentosoportadas. 6, 7, 8

Este concepto de usar dientes naturales como soporte de una dentadura no es nuevo.

Muchos autores se han referido ya con otros nombres, a lo que ahora llamamos

sobredentadura, como prtesis hbrida, dentadura telescpica, dentadura

dentosoportada; de todos ellos el ms aceptado hoy es el de sobredentadura. 9

Con ms de 100 aos de antigedad, la creacin de la sobredentadura es una

alternativa viable y til a comparacin de la prtesis completa ya que es posible evitar

el edentulismo, proveyendo una alternativa de usar los dientes que serian perdidos

por extracciones ya que no son capaces de soportar prtesis parciales fijas o

removibles, construyendo sobre ellos prtesis totales teniendo como meta retardar o

incluso impedir la inevitable reabsorcin de la cresta alveolar despus de la

extraccin7, 10. Ahora se sabe tambin que, gracias a las sobredentaduras, no solo se

consigue el apoyo y la retencin de las races, sino que, en comparacin de la prtesis

total, aumentan considerablemente la fuerza, la eficacia masticatoria y la capacidad de

diferenciacin de fuerzas. La capacidad sensorial por medio de receptores

periodontales desempea un papel muy importante en la funcin neuromuscular. Las

5

sobredentaduras en dentaduras incompletas muy reducidas aportan grandes ventajas

para los periodontos residuales en comparacin con las de prtesis convencionales. 7

II.2.1 SOPORTE, RETENCION Y ESTABILIDAD

El uso de la sobredentadura va a mejorar la retencin y estabilidad de la prtesis a

travs de la fibromucosa y de los remanentes dentarios. 6,11

SOPORTE

Se define como la resistencia al movimiento vertical de la base de la prtesis hacia el

reborde. Esto neutraliza esas fuerzas que inciden sobre el reborde en ngulos rectos

respecto a la superficie oclusal. El soporte considera la relacin entre la base de la

prtesis y la superficie del tejido subyacente, bajo diferentes grados y tipos de

funcin. Esta relacin debe ser desarrollada para mantener las relaciones oclusales

establecidas y promover una funcin optima con un mnimo de movimiento de tejido

y con un asentamiento de base. 12

Un buen soporte, es que la prtesis tenga una buena base de asentamiento en el

reborde residual para que no lastime al paciente. 13

Algunos procesos alveolares presentan dientes residuales con races que pudieran

conservarse, pero que de otro modo son inconvenientes para uso como soportes

principales de retencin. En la planeacin teraputica de tales casos, se debe

considerar el uso de las sobredentaduras. Se puede preservar y usar con ventajas

considerables el elemento de apoyo de los dientes residuales como soporte vertical a

la prtesis disminuyendo la presin sobre los espacios desdentados. Aunque

presenten afeccin coronal, estos pueden ser tratados endodonticamente y alterar la

corona para que funcionen como descansos verticales. De esta manera es posible

obtener mejor apoyo basal. 9, 14

RETENCIN

Es la resistencia al desplazamiento de la base de la prtesis en la direccin opuesta del

reborde, esta propiedad se puede considerar la menos importante sin embargo provee

un confort psicolgico al paciente. 15

La retencin se define como una cualidad inherente a una prtesis, actuando para

resistir las fuerzas de descolocacin a lo largo de la va de desplazamiento. 16

6

La retencin es un elemento clave en la prostodoncia removible hay una gran

evidencia que la retencin es de gran importancia para la satisfaccin del paciente. 17

Una buena retencin es que la prtesis permanezca en contacto con la mucosa,

cuando el paciente mantiene separados sus maxilares. 13

La retencin de los dientes residuales para emplearlos como soportes de

sobredentaduras es bastante usada. Es posible modificar los dientes residuales usados

en una sobredentadura para proveer diversos tipos y grados de retencin. A veces se

obtiene la retencin mediante dientes conservados por debajo de una base. Se puede

obtener cierto grado de retencin con tan solo hacer piramidal una corona clnica

reducida y proveer de tal modo resistencia friccional. Cuando queda estructura dental

suficiente, se pueden preparar las coronas clnicas para recibir cofias vaciadas de tal

modo que la longitud aumentada produzca mayor resistencia al desplazamiento

vertical. Cuando se busca retencin mxima pero la estructura dental residual esta

muy alterada, es posible preparar prtesis coronales para aceptar una variedad de

aditamentos retentivos disponibles. La utilizacin de los dientes residuales para la

retencin es un aspecto importante en el concepto de sobredentadura. 14

ESTABILIDAD

Es la resistencia a las fuerzas horizontales o rotacionales. La estabilidad resiste fuerzas

en el plano horizontal mientras que la retencin es la resistencia a las fuerzas de

dislocacin vertical. La estabilidad asegura el confort fisiolgico del paciente,

mientras que la retencin contribuye al confort psicolgico. La ausencia de estabilidad

comnmente hace inefectivos los factores involucrados en la retencin y soporte. La

dentadura que se mueve fcilmente ante fuerzas horizontales puede romper el sellado

perifrico o impedir una adecuada relacin de la base con los tejidos de soporte. Los

factores que contribuyen en la estabilidad son: la altura y conformacin del reborde, la

adaptacin de la base, las relaciones del reborde residual, la armona oclusal y el

control neuromuscular, estos factores pueden ser interrelacionados18

Una buena estabilidad hace que la prtesis no se desplace cuando el paciente mastique

o degluta.13

La retencin de uno o mas dientes, de otro modo inconvenientes como soportes

principales por su ubicacin o angulacin, pueden proveer fuerzas valiosas de

estabilidad. Al funcionar como topes basales actan en ocasiones para reducir o

impedir el movimiento lateral y, de tal manera, estabilizar las bases protticas. Al

7

hacerlo, fomentan la funcin, la comodidad y la utilizacin a largo plazo de las

sobredentaduras. 14

En un estudio realizado por Dhir R (2005) se evalu a 42 sobredentaduras realizadas

en 37 pacientes de 30 a 73 aos, 30 fueron sobredentaduras completas inferiores, 7

sobredentaduras completas superiores y 5 sobredentaduras parciales. Obteniendo que

la estabilidad y retencin de las sobredentaduras fue mayor en la fase de insercin de

las mismas. De las 30 sobredentaduras completas inferiores, 17 presentaron una buena

estabilidad y retencin, 12 fueron satisfactorios y 1 sobredentadura fue mala. De las

30 prtesis convencionales completas con las que fueron comparadas, sus valores de

buena, satisfactorios y malos fueron de 6, 11 y 13 respectivamente1

II.2.2 CAPACIDAD MASTICATORIA

Ahora se sabe tambin que gracias a las sobredentaduras, no solo se consigue el apoyo

y la retencin en las races, sino que, en comparacin con las prtesis totales, aumenta

considerablemente la fuerza y la eficacia masticatoria 13

A medida que se va perdiendo dientes la eficacia masticatoria disminuye y el

individuo, para acomodarse a esta situacin, tiende a cambiar los hbitos dietticos

eliminando de la dieta aquellos alimentos que tanto le cuesta masticar, alimentos con

un alto contenido de vitaminas, minerales y protenas., por lo que podra establecer

una relacin directa entre el nmero de dientes remanentes y el estado nutricional del

individuo. 6

Karlsson en su valoracin sobre el grado de eficacia masticatoria con prtesis totales

obtuvieron las siguientes conclusiones:

El 24 % de los pacientes tienen dificultad para masticar una alimentacin variada.

El 29% de los pacientes solo puede masticar alimentos blandos. El 11% de los pacientes se quita la prtesis inferior para comer. El 2% de pacientes mayores de 70 aos se quitan ambas prtesis para comer.

Este resultado muestra que tanto la estabilidad como la retencin factores claves para

una correcta masticacin, se encuentran ausentes o son deficitarias en muchas prtesis

totales. 6

8

En el estudio de Dhir (2005) se obtuvo que de los 30 pacientes con sobredentaduras

completas, despus de 6 semanas desde el momento de la insercin, se evalu la

eficacia masticatoria sobre el juicio subjetivo del paciente, con un interrogatorio

acerca de la naturaleza de los alimentos, los hbitos alimentarios de los pacientes y la

capacidad de masticar. De los 32 pacientes con sobredentaduras completas, 20 fueron

clasificados como buenos, 11 como satisfactorio y 1 como pobre, en comparacin de

pacientes con prtesis convencionales para los que los valores correspondientes

fueron 8, 14 y 10, respectivamente. 1

Li Chen y col (2002) compararon la eficacia masticatoria (CME), excursin

mandibular (ME) y la electromiografa de superficie (EMG) de los msculos

maseteros y temporales en prtesis completas convencionales (CD), sobredentadura

dentosoportada (TSO,) sobredentadura implantosoportada (ISO) cuando estn

desgarrando y masticando. El promedio de eficiencia masticatoria (EMC) comparada

entre los tres grupos (CD) (TSO) (ISO), se obtuvo que la diferencia entre el grupo ISO

y CD fueron singinificativas, mientras que entre los grupos ISO y TSO fueron

insignificantes sobre todo en alimentos difciles de masticar. En cuanto a excursin

mandibular, el control de los ciclos masticatorios y centralizacin de los trazos finales

en los ciclos del grupo ISO fueron mejores que los del grupo TSO y el grupo CD, y

los del grupo TSO fueron mejores que los del grupo CD. 19

II.2.3 PRESERVACION DEL HUESO ALVEOLAR

El mantenimiento del volumen y la altura vertical del hueso pueden producir mejora

en la retencin y estabilidad de la prtesis. 20

Despus de una extraccin se produce una progresiva y reversible reabsorcin del

hueso alveolar .Esta perdida de hueso es ms acelerada en las 10 primeras semanas

despus de la exodoncia , seguida de una perdida lenta y paulatina. 6

La capacidad de preservar el hueso alveolar que tienen los dientes radiculares radica

en que transforman las fuerzas compresivas en fuerzas traccionales. Al incidir una

carga sobre la raz, jalando el ligamento periodontal, generando fuerzas de traccin

sobre el hueso circundante, es decir, se favorece la osteognesis. 6

9

Uno de los principales problemas asociados con dentadura completa, es el cambio o

prdida de hueso alveolar. 21La reduccin de los rebordes alveolares residuales es ms

rpida en el primer ao del uso de la prtesis. 22

Tallgren (2003) en un estudio longitudinal cefalometrico de los portadores de prtesis

totales, informo que la perdida de hueso alveolar fue progresiva, 4 veces mas en el

arco inferior a comparacin del arco superior. En la mandbula se mostr perdidas de

aproximadamente 9-10mm de altura y de la cresta maxilar de aproximadamente 2.5-

3mm en un periodo de 25 aos, 0.20/0.40mm por ao en la mandbula y 0,05/0,10mm

por ao en el maxilar superior. La diferencia entre los maxilares en la reduccin

alveolar aumento gradualmente durante los primeros aos del uso de la prtesis. 22

La razn de menor reabsorcin en el maxilar superior, radica en el mayor soporte que

aporta el maxilar superior, y por lo tanto en la mayor capacidad de distribuir las

cargas. Loiselle encontr que los pacientes que portaban sobredentadura completa

inferior, no presentaban cambios discernibles en la altura del reborde alveolar anterior

durante un periodo de 2 aos. 1

A pesar de que pueda pensarse de que una prtesis bien adaptada y ajustada preserva

el hueso alveolar, los estudios clnicos longitudinales cuestionan esta aseveracin.

Campbell ya hallo que los portadores de prtesis completa presentaban crestas mas

reducidas que aquellos no portadores de prtesis. La presin que transmite la prtesis

total al hueso incrementa la reabsorcin del reborde residual. 6

Crum y Rooney (1978) en un estudio de cinco aos de pacientes que usaban prtesis

convencionales y sobredentaduras sobre caninos como pilares. Encontraron que la

perdida de hueso alveolar con el uso de las sobredentaduras fue de 0,6mm a los 5 aos

y en el caso de las prtesis dentales convencionales, la perdida promedio fue de

5,2mm. 23

Walters R (1987) en un estudio radiogrfico, evalu los cambios verticales del hueso

alrededor de los pilares de sobredentaduras. Un pequeo cambio fue notado en los 3

primeros meses despus de la insercin de la dentadura. Una variedad de cambios

relativos de hueso de aproximadamente 0.2 y 0.4 mm ocurri despus de seis meses

en un 75 % de los pacientes. Se mostraron ms cambios negativos al nivel mesial de

los caninos por el desplazamiento hacia delante y hacia arriba de la base de la

dentadura, teniendo un efecto perjudicial en el nivel de hueso. En los premolares los

cambios fueron mnimos, esto podra indicar un aumento de hueso o que la dentadura

intruye la raz. Este estudio muestra rpidos cambias en el hueso alrededor de los

10

pilares de sobredentadura esto se puede atribuir a diferentes circunstancias como son:

falta de monitoreo periodontal que se debera realizar cada 3 meses, oclusin de la

dentadura que debe ser observada durante los primeros 4 a 6 meses a travs de nuevos

montajes y nuevos registros interoclusales, o por la acumulacin de la placa dental. 21

II.2.4 CAPACIDAD PROPIOCEPTIVA.

Las terminaciones sensoriales de los receptores periodontales de las races de los

dientes son uno de los mayores determinantes de la funcin masticatoria, ofreciendo

una mejor capacidad discriminativa que la mucosa oral. 24

La mucosa oral sobre la que se apoyan las dentaduras completas, tiene mucha menos

sensibilidad a las fuerzas oclusales que las terminaciones nerviosas del ligamento

periodontal de los dientes naturales. Se logra conservar algo del impulso sensitivo

propioceptivo al sistema nervioso central para los receptores ubicados en el ligamento

periodontal cuando se usan races, en particular de los caninos en cualquier arcada,

para soportar una sobredentadura. Por este motivo el conservar races, es de gran

importancia. As, los portadores de sobredentaduras, gracias a las races conservadas,

tienen las siguientes ventajas sobre los portadores de prtesis completas 6, 9,14

Control de la fuerza masticatoria.6,9,14 Aumento de la eficacia masticatoria muscular presentando 79 % a

comparacin del 59 % de una prtesis total convencional 6,9,14

Diferencian cambios de presin ms pequeos.6,9,14 Las terminaciones nerviosas propioceptivas actan como seal de alarma ante

la sobrecarga, y as evitan la reabsorcin sea. 6,9,14

Reconocimiento del tamao y textura de los objetos situados entre los dientes. La capacidad para detectar objetos pequeos entre los dientes es seis veces

superior en una persona con denticin natural frente a un portador de prtesis

completas. 6,9,14

Ayuda en la determinacin de la posicin de la mandbula en cada momento.6,9,14

Los dientes anteriores son mucho ms sensibles frente a los posteriores y pueden percibir mucho ms los pequeos estmulos tctiles y de presin.1

11

Estudios con denticin natural, sobredentaduras y prtesis dentales completas

muestran que la percepcin dimensional es ms aguda en los pacientes con denticin

natural seguida de los que llevaban sobredentaduras y en el ltimo de los casos los

pacientes con prtesis completa. 1

El paciente conserva cierta sensibilidad que aportan los propioceptores del ligamento

periodontal, se reciben los estmulos y sus receptores los envan al sistema nervioso

central. Con este mecanismo se puede controlar y discriminar las cargas mayores de 2

(dos) Kg., o 2000 gr, que quienes usan prtesis totales, evitando las sobrecargas

fisiolgicas y como consecuencia, la perdida de hueso residual 14,25. Por lo tanto

mientras ms races se empleen para soportar una sobredentadura dentro de los

parmetros anatmicos, prostodnticos, periodnticos, endodnticos y econmicos,

ms beneficios obtendr el paciente a largo plazo. 14

Kay y Abes se refirieron a las comparaciones de personas con y sin dientes las cuales

afirmaron que el control neuromuscular fue mejor teniendo los dientes naturales. 24

Varias investigaciones sugieren que la tasa de masticacin puede variar de acuerdo a

la consistencia de la comida siendo masticada, aunque otros estudios encontraron que

no hay diferencia significativa en la tasa de masticacin en pacientes con dientes y sin

dientes. 24

Nagasawa T (1979) evalu a travs de un estudio electromiografico en 7 pacientes

portadores de sobredentadura superior e inferior dentosoportadas (SD) y

mucosoportadas (SM) en donde la base de la sobredentadura no toca las races .En SM

no se utiliz casquete ni attaches axiales, mientras que en SD si fueron usados. Se

utiliz comidas suaves y comidas duras. La duracin, intervalo y ciclo masticatorio en

20 mordidas consecutivas, tienden a ser ms cortos en SD que en SM y ambos

presentaban mayor duracin en el lado funcionante que en el de balance .Los golpes

de masticacin fueron mayores en SM que en SD .La actividad muscular en SM fue

mayor que en SD. El rendimiento masticatorio fue similar en SD como en SM y

mayor en comidas duras que en suaves, esto sugiere que SD es superior a SM en lo

que se refiere a la eficiencia del movimiento masticatorio y la habilidad de

masticacin, mientras que los pacientes con SM pueden masticar comidas blandas

eficientemente pero les es difcil masticar comidas duras. La tasa de masticacin con

las SM fue de 85 golpes por minuto a de las SD de 93 golpes por minuto. La actividad

muscular es mayor en SM que en SD, esto sugiere la existencia de un rol del

ligamento periodontal en la accin del masticado. 24

12

La estereognosis es la capacidad de reconocer y discriminar formas y presentarlas

como estimulo, la estereognosis relacionados con el envejecimiento tiene una relacin

negativa, en cuanto al sexo parece no tener importancia. 26

Los receptores involucrados en la estereognosis oral son:

Propioceptores (husos musculares, receptores de la articulacin temporo-mandibular ATM), proporcionan informacin sobre las posiciones relativas y

los movimientos. 26

Exterorreceptores que se encuentran en el ligamento periodontal, mucosa alveolar, enca y el hueso maxilar, informan al sistema nervioso central de

cargas externas.26

Mecanorrecptores mucosos sirven en una variedad de capacidades funcionales incluidas: la sensacin, experiencias sensoriales compuestas (Ej. : Kinaestesia

oral. Estereognosis oral), inician el reflejo y modulacin de el modelo de la

conducta motora.26

Adems los mecanorreptores en el ligamento periodontal son los principales

responsables de la funcin tctil de los dientes que se transmite a travs del nervio

trigmino, tambin contribuyen en la coordinacin de los msculos mandibulares

durante la mordida y la masticacin. 26

Los receptores tienen una participacin importante en cuanto la estereognosis oral,

estos estn ubicados en diversas estructuras orales (la mucosa oral y la lengua siendo

los mas implicados y en menor medida los huesos) y la percepcin se forma como

resultado de una asociacin de ms de un grupo de receptores. 26

La estereognosis oral es la funcin oral sensoriomotora y es considerada ms compleja

que una deteccin de estmulos tctiles, esta consiste en procesar varios impulsos

sensoriales en los centros altos del cerebro, reflejando funciones sensoriales orales.

Para ser evaluada, se deben realizar estudios psico fsicos, como: la habilidad oral

estereognostica (OSA). El test OSA es un estudio psico-fisico que va a evaluar la

funcin oral sensoriomotora, da informacin acerca de la habilidad para reconocer y

discriminar diferentes formas .Se asume que el ligamento periodontal y sus receptores

juegan un rol importante en OSA. 27

El test de la habilidad estereognatica oral tiene un especial inters al comparar los

pacientes con diferentes estados dentales. Los cambios en la sensacin oral se

producen despus de la prdida de los dientes naturales y en pacientes edentulos que

presentan dificultades al adaptarse a su nueva prtesis. 26

13

Jacobos R y col (1997) realizaron un estudio con dientes e implantes, el experimento

fue diseado para permitir una mejor discriminacin entre los receptores neurales

periodontales y los periimplantarios y los dems localizados en otros sitios. Adems,

los diferentes grupos de receptores fueron evitados y limitados lo ms posible pues se

evitaba el contacto con labios o lengua. La falta de mecano receptores del ligamento

periodontal alrededor del implantes endooseo puede significar una reduccin en la

habilidad estereognostica (19-23%) con implantes osteointegrados que con dientes

naturales. La falta de ligamento periodontal alrededor de implantes endooseos pueden

explicar que las prtesis fija o removible en implantes osteointegrados muestran una

habilidad estereognostica similar, sin embargo estas fueron 1/3 y menos efectivas al

ser comparadas con dientes naturales. 27

II.3 INDICACIONES

Las sobredentaduras, que pueden ser parciales o completas, inicialmente fueron

prescritas para pacientes con defectos intrabucales congnitos adquiridos .28

El tratamiento con sobredentadura estar indicado en las siguientes situaciones:

1. El tratamiento con sobredentadura es adecuada, cuando quedan pocos dientes

remanentes y estos no se encuentran suficientemente saludables o no se

encuentren en una posicin adecuada como para soportar una restauracin fija

o removible convencional. 11,20

2. Dientes que se encuentran en buenas condiciones como para no extraerlos, y

adems ,se considera que se puede alargar su supervivencia, reduciendo la

proporcin coronoradicular y realizando una sobredentadura .6

3. En aquellos pacientes en los que se prevee , que la adaptacin a una prtesis

completa ser problemtica, la conservacin de algn pilar, aunque dudoso,

mejorara la adaptacin del paciente, en este caso a una sobredentadura, a la

vez que demorara el paso a una prtesis completa y aun edentulismo

completo.6

4. Cuando el paciente presenta una arcada casi edntula y el antagonista presenta

todos los dientes o se edentulo parcial. El caso tipo se da cuando hay un

maxilar superior en el que solo hay uno o dos dientes y una clase I de Kennedy

inferior. En esta situacin la posibilidad de desarrollar un smbolo combinado

14

de Kelly es mas que probable, por los que los pilares superiores que se pueden

mantener y aprovechar , aunque sean dudosos, podrn retrasar la aparicin de

este sndrome.6

5. Cuando el paciente siendo un firme candidato a una prtesis completa,

presenta algn diente en esa arcada que puede ser aprovechado para mantener

el hueso alveolar y aportar algo de estabilidad, aunque no intervenga

directamente en su retencin. 6

6. En situaciones de extremo desgaste dentario .Una forma sencilla y econmica

consiste en la realizacin de una sobredentadura. El desgaste dentario habr

provocado una retraccin pulpar con lo que con frecuencia no ser necesario

realizar endodoncia en los pilares. Si se quiere rehabilitar con prtesis fija ser

necesario endodonciar para conseguir alargar los muones de los pilares. 6

7. En casos de defectos maxilofaciales congnitos , adquiridos quirrgicos

entre los que podemos enumerar 9 :

Oligodoncia y microdoncia. Paladar fisurado. Amelognesis y dentinognesis imperfecta.

La sobredentadura permitir reparar las estructuras perdidas, a la vez que

evitara el paso de alimento a otras zonas. 6

8. En pacientes con defectos congnitos como Disostocis cleidocraneal ,

Displasia ectodrmica .29

9. Pacientes con maxilar inferior con maloclusin clase III. 30,31

10. Defectos post-traumaticos o post-quirugicos. 32

11. En los casos en que halla gran atrofia de los rebordes alveolares, paladar duro

en forma de V profundo, posiciones atpicas de la lengua, poco espacio

sublingual o retromilohioideo. 32

12. Exista una higiene bucal suficiente o pueda ser aprendida, de forma que sea

posible retardar o evitar eficazmente el colapso carioso o peridontal.7

13. En pacientes que presenten microstomia (apertura limitada de la cavidad oral).

La microstomia a veces resulta como tratamiento quirrgico de una neoplasma

orofacial, por trauma maxilofacial, quemaduras, radioterapia o esclerodermia. . En el

caso de la esclerodermia en el 80% de los pacientes, se observa microstomia, se ve

afectada tambin la articulacin termporomandibular, como consecuencia se reduce la

apertura bucal. 17

15

En un informe clnico descrito por Benetti R, Zupi A, Toffanin A, reportaron una

paciente con esclerodermia, con presencia de microstomia y una pobre habilidad

manual. El uso de los remanentes radiculares como pilares de sobredentaduras

permita la reduccin de la extensin del paladar duro, y todas las ventajas ya

conocidas de la sobredentadura.

La prtesis fabricada fue una sobredentadura superior plegable con bisagra,

removible, por la limitada apertura bucal, permitiendo una fcil remocin de la

prtesis de la boca .17

II.4 CONTRAINDICACIONES

No se podr realizar una sobredentaduras cuando:

1. Cuando los dientes pilares no cumplan los requisitos necesarios para ser un

pilar de prtesis. De todos ellos los ms determinantes son los

periodontales, si no presentan una buena salud periodontal, el uso de

attaches o largos casquetes puede generar fuerzas mecnicas en los pilares

comprometiendo su mantenimiento a largo plazo, y en segundo lugar los

endodonticos y algunos autores aseguran que el factor mas importante es

la ubicacin del pilar, pero por buena que esta sea si no cumplen los

requisitos endodonticos y periodontales debern ser extrados.6,20

2. El espacio Inter.-oclusal sea reducido , al usar pilares de dientes para el

tratamiento con sobredentadura, se tiene que tener en cuenta que se

requiere mas espacio entre arcos que con las prtesis convencionales .La

falla para acceder al espacio disponible entre el plano oclusal y la mucosa

es el error ms comn y uno de los ms difciles de corregir despus del

tratamiento inicial 20 El pilar puede ser preparado para un espigo tapa y si

es necesario acomodar el largo del pilar, se puede evaluar el uso de

casquetes o attachment. Se le puede adicionar un marco de metal a la

base, proporcionando mayor fuerza a la prtesis, pero requiere de espacio

adicional. 20

3. La evaluacin de la caries dental es necesaria para determinar que un

paciente es un buen candidato para el tratamiento con sobredentadura o no

si este exhibe un potencial significativo de caries. 20

16

4. Una higiene deficiente no es una contraindicacin absoluta ya que siempre

se puede mejorar a travs de la enseanza de medidas higinicas y la

motivacin del paciente, siempre y cuando tenga buena habilidad presente

una buena coordinacin neuromuscular, especialmente cuando se utiliza

attaches. 6,20

II.5 TIPOS DE SOBREDENTADURAS

SOBREDENTADURAS TOTALES O PARCIALES SOBRE DIENTES

La sobredentadura es un aparato total o parcial removible, su base cubre uno o ms

dientes naturales, a manudo sin coronas o con implantes. 14

La prtesis total apoyada en races dentales se denomina sobredentadura total.

En tanto que el aparato parcial removible que obtiene soporte incompleto de las races

dentales se conoce como sobredentadura parcial removible 14

Las sobredentaduras parciales removibles, esta contraindicado en dientes que

presenten un estado periodontal, endodntico o restaurativo desfavorable, inclinacin

radicular excesiva, espacio interoclusal insuficiente, socavaduras vestibulares

profundas. Las sobredentaduras parciales removibles, deben de presentar un diseo

previo tal semejante al de una PPR convencional14

SOBREDENTADURAS SOBRE IMPLANTES

Comparada con una prtesis fija con implantes, una sobredentadura requiere algo

menos de soporte, ofrece mucha ms flexibilidad en el posicionamiento del diente,

rara vez causa dificultades en el habla y es ms econmica. Por otro lado requiere ms

mantenimiento y es ms difcil de construir, aunque estas complicaciones son rara vez

apreciadas. Las sobredentaduras deben ser fabricadas para soportar cargas aplicadas

sobre largos periodos de tiempo bajo un amplio rango de diferentes condiciones de

carga. Se ha evaluado que los implantes son particularmente susceptibles a la

sobrecarga, y especialmente a las fuerzas que son no-axiales. Los implantes pueden

ser menos susceptibles a las enfermedades relacionadas con la placa dental que las

races. Construir una sobredentadura soportada tanto en races como en implantes, no

es recomendado ya que el operador tendra que enfrentar las desventaja de ambos.3

17

SOBREDENTADURA INMEDIATA

Una sobredentadura inmediata es ideal cuando una PPR existente puede ser

modificada para convertirse en una prtesis completa sobre dientes. 4

Dientes postizos y rebordes son agregados a la PPR existente, los pilares de dientes

seleccionados son previamente tratados con endodoncia y los dientes restantes son

extrados. Las sobredentaduras inmediatas son insertadas y delimitadas con

acondicionador de tejidos. Cuando la cicatrizacin esta completa se podr efectuar la

sobredentadura definitiva. 4Tambin se podrn fabricar sobredentaduras inmediatas,

simulando races retenidas, segmentando el modelo de yeso principal, luego se efecta

terapia endodntica y las races de los dientes son preparas para el contorno estimado

en el yeso principal segmentado previamente. Esto se realiza antes de extraer las

races de los dientes sin salvacin luego se procede a insertar la sobredentadura

inmediata y delimitndolo con acondicionador de tejidos. 4

II.6 CONFECCIN DE SOBREDENTADURAS

A pesar del predominio de los aspectos favorables, es indispensable establecer

cuidadosamente los parmetros clnicos, estado y pronstico periodontal, distribucin

topogrfica de los dientes residuales, higiene bucal, estado de las crestas alveolares,

funcin neuromuscular. Existen otros factores no clnicos que no recomiendan la

utilizacin de las sobredentaduras. Entre ellos figuran la actitud del paciente hacia

sus dientes y la prtesis, su capacidad y disposicin a la colaboracin y sus

posibilidades financieras. 7

II.6.1 PRINCIPIOS DE LAS SOBREDENTADURAS

Hay unos principios comunes a todas las diferentes tcnicas:

1. Reduccin del diente que conserva, para conseguir una relacin corona-

raz lo mas favorable posible.9

2. Las races que quedan se utilizan para disminuir el movimiento vertical de

la prtesis.9

18

3. La dentadura se construye de manera que durante su funcin normal sea

soportada slo parcialmente por los tejidos blandos. 9

Si adems se usa algn sistema retentivo, su caracterstica debe ser proporcionar

mayor retencin, no trasladar a estas races las fuerzas laterales que se generen. 9

II.6.2 SELECCIN DE SOPORTES RADICULARES

Cuando se procede a planificar el tratamiento mediante sobredentduras se centrar el

estudio en la seleccin de los dientes que se utilizarn como pilares. Es necesario

hacer una buena eleccin de los dientes pilares ya que este tratamiento durar aos. Si

se eligen pilares dudosos, su posterior exodoncia conllevar una modificacin en la

prtesis definitiva pudiendo perder esta retencin y/o estabilidad. 6

As pues, antes de decidir si se conservar un diente para utilizarlo como pilar o

extraerlo, ser conveniente repasar uno por uno los siguientes pasos:

NMERO Y LOCALIZACIN DE LOS DIENTES EN LA ARCADA:

Cuantos ms pilares se tengan a disposicin, mejor. Si el nmero es suficiente se puede plantear confeccionar una prtesis fija sobre cofias

telescpicas. 6

Generalmente se utilizan 2-4 pilares 20 , pero el nmero ideal de pilares por arcada es de 4, de preferencia un pilar posterior en cada lado y dos pilares

anteriores, de preferencia caninos6,20

La situacin ideal en cuanto a localizacin, ser en los que se dispongan pilares en ambos cuadrantes y dispuestos simtricamente separados uno de

otros. Con ello, se conseguir aportar la mxima estabilidad, una amplia

distribucin de contacto entre el pilar y la base de la prtesis, a la vez que

la velocidad de reabsorcin de la cresta alveolar en ambos lados ser

similar siendo menor la sobrecarga que se somete a los pilares. 6,20

Como mnimo un diente por cuadrante, en este caso se deber extremar las precauciones y conseguir que la prtesis no sobrecargue el pilar, ya que, en

caso contrario, aumentara progresivamente su movilidad y acabar

perdindose6,20

19

Cuando se disponen de 2 en la mandbula, estos deben situarse bilateralmente en la zona anterior de la mandbula, los pilares localizados

anteriormente proveen mayor apoyo de la prtesis , retencin y

estabilidad.20

Si la base de la prtesis encaja sobre 2 dientes adyacentes, esto puede causar un pinzamiento interproximal de la gingiva y dificultar el control de

la placa causando una inflamacin gingival. 20

En el maxilar superior

Si la sobredentadura va ser dentomucosoportada ser suficiente 4 pilares, mientras si

es dentosoportada debemos tener de 5 a 6 pilares bien distribuidos. 33

En el maxilar inferior

Lo ideal es presentar 4 pilares bien distribuidos actuando como una prtesis

dentosoportada, pero es suficiente la presencia de 2 pilares en el sector anterior,

preferentemente caninos, en este caso se tratara de una prtesis dentomucosoportada.

Si la forma de la mandibular es en V es preferible utilizar 3 pilares, si la forma de la

mandbula es ms abierto en U es recomendable 4 pilares ya que conseguira un

diseo en el uso de barras, ms favorable. 33,34La clave que marca la biomecnico de ambas arcadas es que, cuando se realice una

sobredentadura dentosoportada, ser necesario disponer pilares tanto en el sector

anterior como en ambos sectores posteriores, y adems, que la distancia existente

entre el pilar ms distal y ms anterior en ambos lados sea igual o mayor que la

longitud del extremo libre respectivo .33

Se usan de mayor a menor frecuencia, como pilares de las sobredentaduras, los

caninos, incisivos centrales, segundos premolares y primeros molares. 9

Los caninos tanto superiores como inferiores son los que se utilizan mas

frecuentemente (casi el 70 % de los pilares de las sobredentaduras), porque suelen ser

los ltimos que se pierden; biolgicamente son los que tienen las races ms largas,

buen soporte seo, el tratamiento endodntico no es complicado, ms terminaciones

nerviosas, y estn ubicados estratgicamente, su presencia permitir evitar la

reabsorcin de la premaxila, sobre todo si hay dientes antagonistas. 9,6

Respecto a los incisivos centrales superiores pueden presentar problemas estticos

por el sobrecontorneo de la base y la posicin vestibularizada de los dientes

artificiales. 2

20

Nelson sealo que usar los incisivos laterales como base de sobredentaduras podra

funcionar biolgicamente y estticamente bien ya que distribuye favorablemente las

fuerzas y preserva hueso alveolar anterior. 6,35

En cuanto a los incisivos centrales inferiores se tratan de los pilares mas dbiles de la

boca aunque estos la mayora de veces ya no estn presentes cuando se planea un

tratamiento con sobredentadura. Pero seria ideal conservar como mnimo dos races

en la parte anterior de la mandbula evitando la avanzada reabsorcin de este sector

edentulo. 6,36

FORMA DE LA RAZ

El mximo soporte y retencin se consigue con dientes multirradiculares, siempre y

cuando stos no presenten lesin de furca. Los dientes unirradiculares con buen

soporte seo son buenos pilares a la vez que permiten mantener una buena higiene.

Tambin son buenos pilares las races curvadas y las races aplanadas. Los peores

pilares son las races cnicas. La presencia de concavidades marcadas, por ejemplo, en

los primeros premolares superiores, puede dificultar la higiene favoreciendo el

acumulo de placa. En estos casos, aumenta considerablemente el riesgo de padecer los

principales problemas que pueden tener los pilares, esto es, problemas periodontales y

caries. 6

DISTANCIA ENTRE DIENTES

Si los pilares, se encuentran excesivamente juntos dificultarn la higiene, la utilizacin

de algunos tipos de anclaje, como el de barra que en donde el clip hembra se sita

entre los pilares. Adems dificultara la colocacin de los dientes artificiales y quedar

debilitado un tramo ms amplio de la sobredentadura. Si hay tres pilares

excesivamente juntos puede ser conveniente extraer el del medio o el ms dbil para

dejar espacio para el clip 3,6

Cuando se quieren conservar races adyacentes, se pueden restaurar las 2 superficies

con casquetes individuales, aunque conectndolas se obtienen mayores ventajas

mecnicas .Las cargas inclinadas pueden ser resueltas en una direccin ms axial y

tambin se ofrecer ms resistencia a las cargas con un componente lateral o

rotacional. Este mtodo solo funcionara si hay suficiente espacio entre los pilares, para

un adecuado control de placa. 3

21

Figura 1. Pilares excesivamente juntos. Tomado de: Mallat E, Mallat E.Prtesis

Parcial Removible y sobredentaduras.3 ed .Madrid :Elseirver ; 2004

Figura 2. Casquetes individuales conectados. Tomado de: Preiskel H. Overdentures Made Easy: A Guide to implant and root supported Prostheses.1ed.

Londres : Quintessence; 1996

CARACTERISTICAS DEL ANTAGONISTA

Es importante tener presente el antagonista en el momento de decidir conservar o

extraer dientes para realizar una sobredentadura. Si es edentulo total superior y una

clase I de Kennedy inferior se estar expuesto al sndrome combinado de Kelly. Con

el fin de evitar o al menos retardar la reabsorcin progresiva de la porcin anterior del

maxilar, se deber tratar de preservar algn pilar en esa zona anterior. Para esto la

pieza debe tener un buen estado endodntico y no presentar una movilidad superior a

la de grado I. 6

INCLINACIN AXIAL

La inclinacin del pilar es importante por dos razones principalmente:

La carga funcional del aparato se transmite a la raz pilar en el sentido de su eje axial, lo cual favorece su mantenimiento.9,32

La inclinacin de la raz y de la cmara pulpar es importante si vamos a usar algn sistema de attaches que necesita preparacin intrarradicular, y esta debe

ser paralela entre varios pilares.9,32

22

II.6.4 ESTADO PERIODONTAL

Una vez seleccionada los dientes pilares de sobredentaduras, el siguiente paso

importante consiste en evaluar su salud periodontal as como el estado de las coronas

o races clnicas mediante una valoracin del grado de inflamacin gingival, la

profundidad al sondaje (incluyendo la hemorragia con este), el grado de movilidad, la

afeccin o no de la furca, la cantidad de enca insertada y el estado de higiene bucal

del enfermo. Para todo ello se utilizarn sonda periodontal, radiografas periapicales y

de aleta de mordida. Esto es indispensable para determinar si son convenientes o si

pueden ser adecuados soportes al someterlos a un tratamiento previo apropiado, es

uno de los pasos ms importantes dentro del tratamiento. 6,14

Limpieza dental en bolsas de poca profundidad mediante raspado y alisado radicular, junto con instrucciones convenientes en cuanto al desempeo

con la higiene bucal, ya que es posible limpiar con eficacia los surcos

gingivales hasta de 3mm de profundidad.14

Remocin de caries, realizacin de obturaciones provisionales, sobre todo en las cavidades cervicales, eliminacin de irritaciones marginales

yatrgenas, exclusin de posibles traumatismos causados por prtesis

insuficientes y la instruccin acerca de una higiene bucal adecuada. 7

En el examen radiogrfico se podr evaluar de forma adecuada el nivel mesial y distal del hueso alveolar, la proporcin corono- radicular, la

presencia de defectos seos, las zonas radiolcidas en las furcaciones as

como el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.6,14

La presencia de inflamacin gingival con profundidad irrelevante en las bolsas indica a menudo reaccin histica ante la acumulacin de placa por

higiene bucal deficientes.14

Radiogrficamente perdida sea alveolar vertical, horizontal o ambas y bolsas con profundidad mayor de 3 mm se deber realizar un sondeo

circunferencial cuidadoso, la profundidad al sondaje indicara el nivel del

hueso en todo el permetro del diente .Adems el sondeo puede causar

hemorragia, que seala la presencia de enfermedad subgingival activa,

creando una situacin desfavorable para retirar la placa, que al permanecer

ah crean una deterioro periodontal.6,14

23

Es necesario que haya al menos, 5mm de hueso alrededor de la raz, si el tejido es sano se contaran 3 mm de tejido conectivo ms, con lo que desde

el margen de la enca se contar con 8mm de raz ms lo que quede

supragingival, lo que ser suficiente sino va a llevar ningn poste. Si va a

llevar un poste sern necesarios races de 10mm( 5mm de poste mas 4.5

mm del sellado) 6

Si un diente pilar no dispone del adecuado soporte seo, cubriendo la mitad o algo menos de la raz y el periodonto no est sano, ver aumentada

su movilidad como consecuencia de las fuerzas tangenciales que actuarn

sobre el. En este caso es mejor rebajar el diente hasta la altura y forma

deseadas a unos 2mm aproximadamente, mejorando considerablemente la

proporcin corona - raz, eliminando o disminuyendo las fuerzas laterales

por un decremento en la longitud del brazo de palanca que produca torsin

sobre el diente mvil.6,14

Mientras que el diente presente el 50% de soporte seo, este ser capaz de recuperarse y revertir la movilidad, siempre que seda la fuerza que la

produzca o que el diente pierda contacto con dicha fuerza pero si presenta

20 o 25 % de soporte seo la movilidad ser irreversible.6

En dientes multiradiculares una perdida del 50% comprometer la exposicin de la furca favoreciendo a la formacin de una lesin por lo que

es recomendable realizar una odontoseccin mejorando tambin el acceso

de las medidas higinicas. En aquellos casos en que la perdida sea supere

el 30 % los pilares no sern descartados, pero ser necesario realizar

previamente una ciruga periodontal de colgajos con amputacin radicular

o sin sta o mediante hemiseccin, o por procedimientos de

premolarizacin( dividir una molar en dos races que parezcan premolares),

si no es posible realizar la odontoseccin o los resultados no sern

favorables, ser preferible extraer la raz.6,14

En la actualidad se hacen intentos por tratar las zonas de furcacin ,creando suficiente enca adherida por extensin gingival a travs de

transplantes libres de mucosa o procedimientos guiados de regeneracin

histica.7,14

24

La movilidad dentaria no va descarta a un posible pilar, al menos que se trate de una movilidad grado 3 de Miller.6

El ligamento periodontal ser capaz de inducir procesos de reparacin y regereneracin sea, siempre y cuando no haya movilidad grado 3 de

Miller.6

La calidad y cantidad de la enca insertada es otra consideracin importante en la

seleccin de un soporte para sobredentadura. 14

En prtesis subgingivales la anchura de la enca insertada debe ser de 3mm para

mantener la salud periodontal y prevenir la perdida de insercin, si es menor se

producir inflamacin gingival. 6

Si la prtesis es supragingival como es el caso de los mrgenes de las preparaciones

para las cofias, no es necesario disponer esos 3mm, no habr inflamacin sea cual

fuere la anchura de la banda de enca insertada, pero siempre es necesario de disponer

al menos de 1mm ya que debajo de la sobredentadura habr un mayor acmulo de

placa bacteriana y la enca estar sometida a mayores fuerzas mecnicas. 6

Voigt y col. refirieron como 1.4mm el ancho promedio de la enca insertada en el

aspecto lingual de caninos inferiores. Notaron que si la anchura de la enca insertada

era menor de 1mm, el tejido presentaba inflamacin crnica aun cuando no haba

rastros de acumulacin de placa bacteriana alrededor del tejido inflamado. 14

Lang y Loe, con base en una investigacin concluyeron que 1mm de enca insertada y

2mm de enca queratinizada bastaban para garantizar la salud gingival. Informaron

que el ancho de la enca insertada no es crtico cuando se presenta un diente natural

bien conservado.Esto pudiera ser falso con relacin a la enca que rodea a los soportes

de sobredentaduras. Se observa que estos tejidos sufren mayor fuerza mecnica, y que

el ambiente por debajo de la sobredentadura relativo al soporte favorece la

acumulacin de placa bacteriana.14

25

Figura 3. Diagrama de enca insertada. Tomada de: Dermont V. Clinicas Odontologicas de Norteamerica.Interamericana .Mxico: MC Graw Hill; 1990

La preparacin definitiva de los pilares antes del saneamiento periodontal o el

descuido del saneamiento suelen tener las siguientes consecuencias:

1. La enca sangra abundantemente durante la preparacin. Tanto esta fase como

la toma de impresin se ven por ello dificultadas.7

2. La enca tiene una mala cicatrizacin despus de la preparacin.7

3. La enca se retrae completamente despus de la preparacin o se inflama y

cubre el resto radicular preparado. 7

II.6.5 CONSIDERACIONES ENDODNTICAS

La clave de la sobredentadura es el procedimiento endodntico electivo a travs del

cual vamos a conseguir una corona dental acortada completa o parcial por lo que se

necesitar un tratamiento endodntico , seguido por una obturacin con amalgama,

ionmero, resina un espigo en el conducto radicular .Al preparar el pilar se

aprovechara la retencin que se da ,y al mismo tiempo se proveer de mayor espacio

para la base de la dentadura y mejorando la relacin corona raz y reduciendo la

movilidad de las races con poco soporte .2,7,8,14

Entre las excepciones:

Pilares vitales, que deben ser provistos de telescopios.14 Dientes vitales muy desgastados que se dejen sin tratamiento. 14 Dientes desvitalizados, cuyas races estn suficientemente obturadas. 14

26

Dientes con cmaras pulpares retradas , en donde tan solo se recontornea la corona sin exponer la pulpa evitando el tratamiento endodntico y la

restauracin final.7

Se descartara un pilar por motivos endodnticos y se realizara exodoncia, cuando se

d algunos de los siguientes casos:

El pilar es sintomtico y no es posible endodonciar reendodonciar.6 La endodoncia o la reendodoncia no son capaces de resolver la lesin

periapical.6

Hay reabsorcin radicular.6 Se realizara tratamiento endodntico en los siguientes casos:

Incidentes desfavorables durante el tratamiento endodntico como la salida de un instrumento por el agujero apical o la contaminacin de los conductos

radiculares, en estos casos es recomendable iniciar y terminar el tratamiento en

una sola cita .14

Retratamiento endodntico ,en dientes con terapia endodntica previa, con integridad cuestionable de los tejidos periapicales, como puede ser una

obturacin de conducto expuesto al medio oral ya que en el 50 % de los casos

al cabo de 3-7 semanas aparecen grmenes en el pice del tipo staphilococcus

epidermidis o Proteus vulgaris, an en dientes sin zonas radiolcidas

periapicales. Siempre es bueno tener en mente el riesgo de infeccin del

conducto radicular.6,14

En obturaciones incompletas o que no hayan sido obturados con gutapercha como son las pastas o puntas de plata, ya que los selladores endondnticos

pierden volumen luego de fraguar y esto parece continuar durante cierto

periodo, por lo que se recomienda realizar un retratamiento endodontico por

ms que clnica y radiogrficamente se encuentren normales, aparte si se desea

colocar un perno colado intrarradicular que ir unido a la cofia, ser preciso

crear un alojamiento en la raz y se vera comprometido de estar presentes las

puntas de plata. Las puntas de gutapercha, que, junto con el cemento para

conductos radiculares, aseguran, mejor que ninguna otra solucin, el cierre

hermtico del conducto. 6,7,14

27

En dientes con enfermedad periodontal avanzada, por apoyo seo limitado y una proporcin inadecuada entra la corona y la raz, a menudo se requiere una

reduccin cornal drstica para mejorar el pronostico periodontal.14

En dientes posteriores con enfermedad periodontal, por afeccin de la furcacin o caries extensa, en estos casos se puede mejorar el pronstico

deficiente mediante el tratamiento endodntico y la reseccin de la raz con

pronostico peridodontal desfavorable, pero no todas tendran un xito en el

tratamiento como son las races fusionadas o aquellas que se encuentran muy

cercanas entre si. 14

Hay presencia de lesin apical y es sintomtica. Despus de realizar el retratamiento no siempre se producir una cicatrizacin mediada por la

formacin de hueso, sino que se forma un tejido fibroso denso dando lugar a

una imagen radiolcida residual.6

Cuando el estado endodntico ya es satisfactorio, alternativamente se podr proceder a

realizar la preparacin para el perno calcinable, para eliminar la cantidad deseada de

obturacin radicular y establecer la longitud del espacio para el poste. 14

Es preferible utilizar pernos calcinables colados junto con cofias ya que las fuerzas

laterales no sern transmitidas exclusivamente a la raz y disminuir el riesgo de

fractura radicular. Al abrazar la cofia a todo el mun se producir el efecto

abrazadera y participar en la disipacin de las fuerzas torsionales que se generarn al

insertar y desinsertar la sobredentadura (sino se sigue correctamente la va de

insercin), adems la presencia de la cofia y la situacin del anclaje a nivel

prcticamente gingival favorecern que la transmisin de las cargas sea

principalmente axial. 6

Para conseguir sacar el mximo rendimiento a los postes es necesario tener presentes

una serie de principios:

Utilizar postes con modulo de elasticidad similar o superior al diente si son colados (fibra de carbono, fibra de cuarzo, fibra de vidrio). 7

Los postes de paredes paralelas son ms retentivos que los cnicos. Los estriados son ms retentivos que los de paredes lisas. Los postes roscados

presentan un mayor riesgo de fractura radicular por lo que no son

aconsejables.6

28

Aumenta considerablemente la retencin si se arena el poste metlico con partculas de xido de aluminio.6

Ser necesario conservar mnimo de 4-5mm de material de obturacin del conducto para garantizar un sellado apical tridimensional.6

El grosor del poste no debe superar un tercio del dimetro menor de la raz. El cemento de eleccin es el de resina auto o dual. No hay que utilizar

cementos de ionmero de vidrio reforzados con resina, ya que su expansin

posterior, puede llegar a producir la fractura de la raz.6

Se aconseja tomar una radiografa con el espigo ya colocado. 7

Por regla general, el tratamiento endodntico previo se efecta antes o paralelamente

al tratamiento periodontal. Seria en vano continuar los procedimientos endodnticos

en un diente slo para encontrar, luego de concluir, que el diente carece de hueso

adecuado para soportar una sobredentadura. 7,14

II.6.2 PREPARACIN DE LOS PILARES

No se dejara un mun demasiado bajo ya que la enca marginal crecer y lo cubrir

total o parcialmente, causando que la enca quede atrapada entre la prtesis y el pilar.

Tampoco dejar totalmente aplanada el pilar, ya que es fundamental que la cofia abrace

la raz con el fin de conferir un efecto frula, previniendo la fractura de la raz por

sobrecarga de fuerzas. 6

Cuando se prepara un diente para una sobredentadura el principio bsico que se debe

seguir es reducir el brazo de palanca , por tanto , se buscara siempre que los muones

no sobrepasen ms de 2-3mm el margen gingival . Solo se dejaran muones mayores

a 2- 3mm cuando se vaya a realizar una sobredentadura dentosoportada sobre cofias

telescpicas. La razn de 2-3mm de los muones es distinta en funcin de la fortaleza

del pilar:

Si el pilar esta en buenas condiciones, se utilizarn anclajes y ser conveniente reducir el brazo de palanca, ya que el paciente al seguir vas de insercin y

desincercin no paralelas a las marcadas por los anclajes generando fuerzas

torsionales nocivas.6

29

II.7 ELEMENTOS DE CONSTRUCCIN

En la prtesis dental se conocen diversas posibilidades para anclar las

sobredentaduras. Junto a soluciones muy complicadas existen tambin sistemas ms

sencillos. Segn la forma, tendrn una mera funcin de apoyo de la prtesis o servirn

tanto para el apoyo dental como para el anclaje de la sobredentadura. 7

El anlisis costo beneficio influye decisivamente en el tipo y la envergadura de la

construccin, as como en la preparacin necesaria de los pilares. 7

Figura 4. Tres tipos de preparacin del pilar espigo, attache, corona telescopica. Tomado de: Preiskel H. Overdentures Made Easy : A Guide to implant and root supported Prostheses.1ed. Londres : Quintessence; 1996.

II.7.1 PASIVOS O DE APOYO

Son elementos de soporte que sirven para transferir la presin de oclusin al

periodonto. Es el mtodo ms econmico y sencillo para apoyar una sobredentadura

sobre dientes residuales despus del tratamiento endodntico, en donde la raz es

obturada con amalgama de plata bien pulida o composite. Una condicin

indispensable para el mantenimiento de este tipo de races dentales cubiertas por la

base de prtesis es un buen cuidado de las mismas y la prtesis .Mantener las races

dentales como elementos de apoyo exige la conservacin del perfil de la cresta. Con

ello aumenta el valor funcional de la prtesis. 6, 7,36 Si el pilar es dbil, se dejar la raz

para mantener sobre todo el reborde alveolar, no estar indicado colocar un anclaje y

ser bueno mejorar la relacin corona raz, para asegurar su supervivencia. 6

AMALGAMA, IONOMERO Y RESINA

Si se deja el diente 1 a 2 mm por encima del borde libre de la enca despus de

realizado el tratamiento endodntico. Se elimina la parte coronal de la obturacin

endontica, se prepara una cavidad eliminando 4mm del material de obturacin y se

obturada con amalgama, tambin se puede utilizar de manera semejante los materiales

30

de resina compuesta adherida, los ionomeros de vidrio. 14,32 No esta indicada cuando

se teme de fractura radicular por fuerzas proteicas. 14

Con las restauraciones de ionmero de vidrio, usualmente no se amplia mucho la

cavidad del diente para insertar la nueva restauracin en caso de que esta se haya

perdido, sin embargo al ser la ms propensa a perderse se tendra que colocar en

mayores oportunidades. Por ende, la ecuacin de costo/beneficio apoya el uso de

resina amalgama y composite en trminos de costo, pero el ionmero de vidrio es

preferido en trminos de perdida de estructura dental. 37

La caries dental usualmente se encuentran adyacente a la restauracin que sella el

orificio del conducto de la raz pilar. Las lesiones se pueden producir en esta

ubicacin debido a que la interfaz del margen de la restauracin es vulnerable al

ataque de cidos. 37

CERMETS

Es un material utilizado en sobredentaduras en el cual al ionmero se le agrega

virutas o esferas de metal (como aleacin de amalgama) para aumentar la resistencia a

la abrasin, evitando que se fracture con facilidad, pero no parece que mejore mucho

en las dems propiedades fsicas del ionmero.38

Ettinger (1995) realizo un estudio para evaluar la longevidad de las restauraciones

que recibieron sobredentaduras. , estos fueron amalgama, ionmero y resina. La

enfermedad periodontal causo la mayor perdida de pilares 55 %. La tasa promedio de

supervivencia de restauraciones con amalgama y composite en dientes pilares para

sobredentaduras fue significativamente mayor que aquellas restauradas con ionmero

de vidrio. La caries recurrente causaba la perdida de restauraciones de amalgama y

composite, mientras que una aparente solubilidad fue responsable por la perdida de las

restauraciones de ionmero de vidrio. 37

Indicaciones:

El pronostico de la sobredentadura sea dudoso y se necesite tiempo para ser evaluados.39

Se necesite tiempo para evaluar la cooperacin del paciente antes de realizar trabajos mas extensos. 39

El gasto sea una consideracin principal. 39 En un reborde edentulo en proceso de cicatrizacin, en donde se le coloco una

sobredentadura inmediata. 39

31

Pacientes de edad avanzada y mala oral o general. 39 Contraindicaciones:

Encontramos dientes naturales antagonistas debido a la atricin severa de los pilares y a posibilidad de fracturas longitudinales de raz. 39

En caso de utilizarse anclajes de retencin. 39

Figura 5. Obturacin con amalgama. Tomada de: Dermont Clinicas Odontologicas de Norteamerica.Interamericana .Mxico: MC Graw Hill; 1990

ESPIGO TAPAS

Son restauraciones coladas que cubren la superficie oclusal de la raz retenida, cuando

la raz se deja a nivel del borde libre de la enca, despus de realizado el tratamiento

de conducto. Se cubre con capuchones colados cortos que presenta un espigo de 4 a 5

mm dentro del conducto para obtener retencin. Se tiene que tener en cuenta de no

dejar un espigo demasiado alto o voluminoso porque podra causar fractura de la

sobredentadura, componentes antirotacionales son esenciales. 3, 20,32. Se puede utilizar

como soporte, retencin o apoyo. Exige la preparacin de un espacio para poste.20

Indicaciones:

Se desea proteger el pilar contra la caries o contra un anclaje ya que conferir un efecto frula, reduciendo el riesgo de fractura radicular. Si se colocan

anclajes, siempre se utilizaran postes de aleaciones metlicas, con modulo de

elasticidad superior a la dentina. Adems se podr posicionar los anclajes

paralelos entre si y paralelos a la va de insercin ms adecuada

(perpendicular al plano horizontal). Si no se utilizaran, la direccin de los

anclajes vendr determinada por la inclinacin de las races, y estas con

frecuencia no son paralelas.6,7

Cuando los pilares de la sobredentadura tengan como antagonista dientes naturales, evitando la fractura radicular.6

32

Cuando la estructura radicular no disponga de 2-3mm de mun o este al nivel de la enca, pudiendo utilizar una cofia con un espigo en el conducto radicular,

recuperando la altura adecuada evitando que la enca cubra el pilar, o el pilar

tenga resistencia inadecuada, para soportar las fuerzas oclusotorsionales

aplicadas por la sobredentadura. 6,7,14

Contraindicaciones:

No se vayan a poner anclajes a nivel de las races y solo se quiera preservar el hueso alveolar.6

En pacientes de edad avanzada la pulpa suele estar retrada y si el pilar se encuentra algunos milmetros por encima de la cresta alveolar, se puede

renunciar a utilizar casquetes con espigo en el conducto radicular. 7

El paciente con mala higiene oral y alto riesgo de caries.6 En un estudio realizado por Dhir R (2005) en donde se evalu a 42 sobredentaduras

realizadas en 37 pacientes de 30 a 73 aos. De los 145 pilares, 21 dientes se perdieron

en un periodo de 4-22 semanas despus de la insercin ,13 se perdieron por problemas

periodontales, 2 por falla endodntica, 6 de causa incierta. De los 110 pilares de

dientes cubiertos por espigos tapas solo 4 desarrollaron caries radiculares y las otras

recesiones gingivales. 1

Figura 6. Espigos tapas, deben facilitar la limpieza. Tomado de: Preiskel H. Overdentures Made Easy: A Guide to implant and root supported Prostheses.1ed. Londres: Quintessence; 1996.

33

II.7.2 ACTIVOS O DE RETENCIN

Para seleccionar un aditamento lo que se debe considerar es la manera como se

transfiere la fuerza de los dispositivos a travs de los soportes y las estructuras

concomitantes .14

La utilizacin de aditamentos en sobredentaduras (attaches) proporciona:

Fijacin de la prtesis frente a fuerzas de traccin y levantamiento.7 Transmisin, a ser posible axial, de las fuerzas masticatorias entre periodonto

residual y prtesis .7

Redistribucin de las fuerzas traumticas. A travs de la resistencia mecnica que proveen los attaches. 10

Minimiza el trauma de tejidos blandos. La seleccin correcta del attache es muy importante. Saber la variedad de clases de tipos de attaches y su

funcionalidad , permite que nosotros tengamos previsto un plan para la

preservacin de tejido blando y duro, la comodidad y satisfaccin del

paciente.10

Corregir pilares no paralelos. Los attaches pueden ir acompaados de cofias hechas en laboratorio, ayudando a tener un camino de insercin correcto, ya

que la mayora de dientes son no paralelos.10

Mxima fuerza oclusal, funcin masticatoria.16 Mejor retencin, estabilidad. 10,16 Aumentar la satisfaccin y comodidad del paciente. 38

Hay muchas variables a considerar cuando se escoge un sistema de attaches para

sobredentaduras, como son:

Longitud de las races retenidas (relacin corono-raz) 5 Cantidad y calidad del hueso alveolar. 5 Angulacin de la raz 5 Plano oclusal.5 La raz y la aproximacin a otras races. 5 La musculatura, los patrones masticatorios del paciente. 5

Los ataches se componen de dos partes separables, una parte masculina, el patrix o

macho, y otra femenina que rodea la masculina, la matrix o hembra. Se requieren de

citas y / o procedimientos adicionales para su colocacin. 7,20.

34

Sobre todo en periodonto insuficiente, la fuerza de retencin de los anclajes debe

mantenerse lo ms baja posible, slo lo suficiente para que la prtesis se estabilice.

Cuanto ms attachments se incluyan en una construccin, tanto menor tiene que ser la

friccin de cada elemento. 7

CLASIFICACIN DE ANCLAJES

1) Segn su Fabricacin:

Anclajes mecanizados (precisin) Sus componentes son maquinados en aleaciones

especiales, se soldarn a las cofias .Los aditamentos de precisin ofrecen la ventaja de

poco desgastes de los muones y sus partes son estndar, lo cual permite que sus

componentes sean intercambiables y fciles de reparar si es necesario. El alto precio

de los aditamentos est directamente relacionado a la complejidad de la

manufacturacin y a la composicin de los aditamentos. 36

Anclajes Colados (semiprecisin). Es fabricado por el vaciado directo de plstico,

cera y patrones refractarios, se colarn conjuntamente con las cofias. Son

considerados de semiprecisin porque desde su fabricacin pueden estar sujetos a

inconstantes relaciones agua-polvo, temperaturas elevadas y otras variables .Los

componentes resultantes pueden variar por pequeos grados. Tienen ventajas como

economa, fcil fabricacin, adaptacin a las diferentes situaciones clnicas. 36

2) Segn su ubicacin de trabajo:

Intraradicular: Construido en el eje axial del pilar, requiere que las piezas pilares

estn desvitalizadas, entran en el mismo conducto radicular, el elemento hembra es

fijado a la raz dental que es preparada previamente ala forma de este. Disminuye el

brazo de palanca del diente y ofrecen una mejor proporcin corona- raz. Son ms

usados cuando encontramos un pilar periodontalmente dbil 10,36 Exige excelente

higiene de sus mrgenes para evitar problemas gingivales .10

Supraradiculares: Actan como rompefuerzas donde el attache se instala fuera de los

confines de la raz10.Estos aditamentos pueden ser encerados y vaciado al espigo,

soldados al espigo o directamente cementados a la raz dental preparada a la forma del

aditamento. 36

TIPOS DE ANCLAJES PARA SOBREDENTADURAS:

Anclajes axiales. Anclajes en barra.

35

II.7.2.2 ANCLAJES AXIALES

Los anclajes axiales transmiten las cargas principalmente a la mucosa quedando los

pilares liberados de buena parte de ellas, se utiliza cuando los pilares se encuentran

paralelos o casi paralelos, este tipo de anclaje dan una discrepancia de hasta 20entre

los pilares, aunque hay una versin del Locator de Zest Anchors que es capaz de

admitir discrepancias de hasta 40. Es recomendable utilizarlas en arcadas estrechas

ya que si se utilizara una barra es probable que realice un recorrido por fuera de la

cresta. 33

Para los anclajes axiales se recomienda los mecanizados ya que presentan mayor

calidad y precisin. Los anclajes axiales pueden ser, suprarradiculares o

intrarradiculares. 6

Los suprarradiculares son los ms numerosos y se trata sobretodo de anclajes de bola,

en ellos como en la mayora el macho (patrix) va unido al pilar y la hembra (matrix)

se une por polimerizacin a la sobredentadura 6,7

Figura 7.Anclajes axiales suprarradiculares e intrarradiculares. Tomadas de: Mallat E, Mallat E. 3 . Prtesis Parcial Removible y sobredentaduras.3 ed .Madrid: Elseirver; 2004

36

A B Figura 8 A : anclaje extrarradicular Figura 8B : anclaje intrarradicular.Tomado de : Preiskel H. Overdentures Made Easy: A Guide to implant and root supported Prostheses.1ed. Londres: Quintessence; 1996.

Las bolas son los dispositivos ms populares usados para fijar sobredentaduras.Se

puede usar por separado o varios en sentido bilateral, a menudo en races de caninos o

premolares. La mayor estabilidad de las sobredentaduras se obtiene con este

dispositivo. 14

Dentro de las bolas encontramos el sistema Dalbo Rotex, que es un sistema basado en

esferas , se ha mostrado que es el que mas retencin ofrece a la prtesis ,con la

ventaja de aumentar o disminuir las fuerzas retentivas a voluntad del clnico. Esta

maniobra de activacin o desactivacin se realiza mediante unos instrumentos

especialmente diseados, que actan sobre la parte hembra, permitiendo la

aproximacin o alejamiento de las lamedas metlicas que lo constituyen, ofreciendo

un ms fcil manejo clnico, pudiendo adecuar la retencin del sistema cuando pierde

actividad sin necesidad de cambiar ningn componente. 40 El aditamento Rotherman

es el ms corto de las bolas; su tamao puede variar de 1.1 en la forma no resilente y

1.7 en la resilente. Este dispositivo es favorable ya que la altura ocluso cervical es

corta y es importante en casos de espacio limitado entre arcos. 14

Tambin encontramos el dispositivo O-so extrarradicular, es el sistema de bolas de

carga ms suave usada para la sobredentadura. Este mtodo cuenta con empaques O-

ring que da retencin por un mecanismo mecnico 5 ,la hembra esta ubicada en la base

de la resina acrlica y consta de un casquillo y un anillo de goma ,su colocacin puede

ser clnico o en laboratorio. El botn macho correspondiente colocado en la raz que

consta de una pieza roscada que atornilla y una cabeza esfrica, provee adaptabilidad

y cierto grado de resilencia 14,25. El manejo clnico del O-ring es sencillo y cuando se

pierde la retencin basta con cambiar el anillo retentivo.40

37

Mientras que en los intrarradiculares el macho esta en la sobredentadura y la hembra

en el pilar. 6 Aqu encontramos el aditamento Zest, su elemento hembra se cementa en

la raz residual luego del tratamiento endodntico. El botn macho de nylon se

incorpora en la sobredentadura y fija la caja hembra dentro de la raz, ubicando el

punto de apalancamiento muy por debajo de otros sistemas, se suele utilizar en pilares

potencialmente mviles. Lo desfavorable de este sistema es el fracaso con el botn de

nylon es imprevisible. 14

Las hembras pueden contener aros de plstico o laminas metlicas activables. 6

Stewart y Edwards (1983) confirmaron que la mnima fuerza retentiva que debe

aportar un anclaje para conseguir mantener la prtesis en su sitio durante la

masticacin y sin perjudicar los dientes pilares es de 10-20N por anclaje. 41

Siendo 10N la mnima retencin que deben aportar los anclajes por cada base. Si hay

ms de un anclaje, la fuerza que debe aportar cada uno de ellos podr ser menor. Al

aumentar el numero de pilares tambin podrn ser menores las exigencias retentivas

para cada uno de ellos. 6

Stewars y Edwards consideraban que el diseo del anclaje es el que realmente

determina las repercusiones sobre los pilares y los tejidos de soporte, y que la

sobrecarga aparecer con mayor probabilidad en aquellos diseos de anclajes en los

que haya un contacto ntimo entre el macho y la hembra. 41

Siguiendo criterios puramente biomecnicos, se pueden dividirlos anclajes para

sobredentaduras en 4 grupos:

Rgidos: No aportan ningn tipo de resilencia por lo que solo estarn indicadas en aquellas situaciones en las cuales las races soporten toda o casi

toda la carga. Se podran limitar la sobrecarga en sobredentaduras maxilares

con pilares posteriores bilaterales y anteriores, la presencia de paladar y la

adaptacin de la sobredentadura a las bases mucosas impiden la rotacin de la

prtesis. Generalmente son intracoronarios, lo que mejora el pronstico de la

pieza pilar. 6

Resilentes

La prtesis va a ser capaz de desviar las fuerzas oclusales fuera de los pilares dbiles

y dejar el apoyo ms a la cresta. Estos pueden tener diferentes tipos de clases: 10

Con resilencia vertical y sin rotacin. Se utilizara en prtesis mucosoportadas y en dentomucosoportadas siempre y cuando presenten

varios pilares tanto anteriores como posteriores , siendo necesario que el pilar

38

solo aporte retencin y, colocando el espaciador entre la hembra y el macho, se

evita que al ocluir el paciente cargue la raz.6

Figura 9. Con resilencia vertical y sin rotacin. Tomada de : Mallat E, Mallat E. 3 . Prtesis Parcial Removible y sobredentaduras.3 ed .Madrid: Elseirver; 2004 Con rotacin y sin resilencia vertical. Permite los movimientos rotacionales

de la prtesis alrededor de una bola, pero no aportan resilencia vertical, as la

prtesis pivota alrededor del anclaje, al no haber resistencia vertical, la fuerza

oclusal es compartida por las races y el tejido blandos .6,10

Figura 10. Con rotacin y sin resilencia vertical. Tomada de : Mallat E, Mallat E. 3 . Prtesis Parcial Removible y sobredentaduras.3 ed .Madrid: Elseirver ; 2004 Con resilencia vertical y rotacin Con races comprometidas, un attachment

ms estable podra ser elegido Uno que ofrezca una plataforma de

deslizamiento ms amplia as como movimiento en las direcciones vertical y

rotacional. 10

Es un tipo de anclaje que funciona a modo de rtula, siendo perfectamente

compatible con las situaciones en que el soporte de la sobredentadura es doble,

mucoso y dentario. Si en el caso que encontramos pocos pilares y solo

anter