Síndrome aórtico agudo · •Dolor torácico muy intenso, agudo (lancinante), desgarrante,...

SÍNDROME AÓRTICO AGUDO

Dra. Javiera Toledo G.

Residente 3er año Cirugía General

Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus

Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.

Miércoles 13 de Mayo de 2020

Síndrome aórtico agudo

• Introducción

• Conceptos

• Disección aórtica

• Hematoma intramural

• Úlcera penetrante aórtica

• Tratamiento

Introducción

• Frank Nicholls, médico del rey Jorge II,mientras practicaba la autopsia delmonarca, fue quien describió porprimera vez una disección aórtica agudaen 1760.

Criado FJ. Aortic dissection. A 250 – year perspective. Tex Heart Inst J 2011; 38: 694-700.

Introducción

• El síndrome aórtico agudo constituye una delas urgencias cardiovasculares más graves

• Alta morbimortalidad: 35-65%.

• Incidencia 3.5-6 casos x 100.000 hab/año

• 2/3 sexo masculino

• Riesgo aumenta con la edad

• En agudo y sin tratamiento: Mortalidadprogresiva.

• Alto grado de sospecha clínica

Mussa, F. F., Horton, J. D., Moridzadeh, R., et al(2016). Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma. JAMA, 316(7), 754.


• Introducción

• Conceptos




• Tratamiento

Definición

• Agrupa tres patologíasinterrelacionadas que afectanla capa media de la aorta, concaracterísticas clínicas similaresy con consecuente riesgo deruptura de la aorta.

• El SAA es dinámico, puedeevolucionar hacia una forma uotra.

Conceptos

Disección aórtica clásica

Hematoma intramuralÚlcera penetrante arterioesclerótica

SAA

Clasificación cronológica

• <14 días

Aguda

• 15- 90 días

Subaguda

• > 90 días

Crónica

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

Clasificación anatómica

• Stanford

• De Bakey


Anatomía


Conceptos

• Cuadro clínico de Dolor Aórtico

• Dolor torácico muy intenso,agudo (lancinante),desgarrante, pulsátil ymigratorio.

• Dolor retroesternal irradiadoal cuello, faringe omandíbula.

• Dolor retroesternal irradiadoa abdomen o espalda.

Presentaciónclínica

Soto JR., Hernández R. Síndrome aórtico agudo. Diagnóstico por imagen. RETIC 2017; 5: 1-11

Factores de riesgo


Evaluación diagnóstica

• Orientados a comprobar la sospecha clínica y adescartar diagnósticos diferenciales.

• IRAD: TC es la prueba diagnóstica inicial másfrecuente (61%), seguida de la ecocardiografía(33%), la aortografía (4%) y la RM (2%).

• La técnica a usar dependerá de ladisponibilidad y de la experiencia local.

• TC suele estar disponible durante las 24 horasdel día y es menos operador-dependiente quela ETE, dado que esta última requiere unoperador experto y no está siempre disponiblerápidamente.


Métodos diagnósticos

• ECG: normal en la mayoría de los casos. Puedemostrar signos de HVI. Permite el diagnósticodiferencial con IAM.

• Rx tórax: Puede ofrecer signos compatibles ysugestivos como: ensanchamiento mediastínico,desviación de tráquea, derrame pleural oborramiento del botón aórtico. Ayuda a identificarotras causas de dolor torácico.

• Exs de laboratorio: Inespecíficos como anemia,leucocitosis, elevación de creatinina.

Exámenes de laboratorio


Estudio por imágenes


AngioTC

• Excelente prueba para eldiagnóstico del SAA y de suscomplicaciones.

• Sensibilidad del 83-95% yEspecificidad del 87-100 %.

• Permite diagnosticar la disecciónaórtica clásica, el HI y la UAP.

• Identificar lumen V/F

• Planificar la intervención


ETT

• La sensibilidad y especificidad de la ETT parael diagnóstico de afectación de la aortaascendente oscilan entre el 77-80% y el 93-96% respectivamente.

• La ETT tiene éxito en la detección dedisecciones distales de aorta torácica en soloel 70% de los pacientes.

• La información que proporciona la ETT esmuy limitada en pacientes con deformaciónde la pared torácica, espacios intercostalesestrechos, obesidad, enfisemas pulmonares ypacientes con ventilación mecánica.

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1

ETE

• Las limitaciones del ETT impiden laadecuada toma de decisiones, si bien losproblemas se han superado mediante laETE.

• Se pueden detectar los flaps intimales, lasroturas de entrada y reentrada, laformación de trombos y, usando Dopplercolor, los flujos anterógrados yretrógrados.

• La sensibilidad de la ETE alcanza el 99% yla especificidad, el 89%. Los valorespredictivos positivo y negativo están entorno al 89 y el 99%, respectivamente.


CRM

• La CRM se considera la técnica másexacta para el diagnóstico de DA, consensibilidad y especificidad del 98%.

• La localización de la entrada y lareentrada es casi igual de precisa quecon la ETE, con una sensibilidad cercanaal 90%.

• A pesar del excelente rendimiento deeste método, varias limitacionesmetodológicas y prácticas lo excluyenen la mayoría de los casos, así como enpacientes inestables.


Aortografía

• El diagnóstico angiográfico se basa en signosangiográficos «directos» —como lavisualización del flap intimal o elreconocimiento de dos luces aisladas.

• Signos «indirectos», como irregularidadesdel contorno de la luz aórtica, rigidez ocompresión, anomalías en las ramas,engrosamiento de la pared aórtica yregurgitación aórtica.

• Esta técnica ya no se utiliza para eldiagnóstico de la DA, salvo al realizarangiografías o intervencionesendovasculares.


Arturo Evangelista. Avances en el síndrome aórtico agudo. Rev Esp Cardiol. 2007;60(4):428-39

Algoritmomanejo SAA

Rev Med Chile 2014; 142: 344-352

Riesgo SAA


Arturo Evangelista, Ferrán Padilla, et al. Registro Español del Síndrome Aórtico Agudo (RESA).Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):255-62


• Introducción

• Conceptos




• Tratamiento

Disección aórtica clásica

• Incidencia 6/100.000 personas/año.

• Separación de la capa media de la aorta en unalongitud y circunferencia variable.

• Colgajo intimo – medial (no solo intimal)

• Grosor de la pared residual es un factor de riesgode ruptura.

• Formación de lumen verdadero y falso lumen.

• Rotura del falso lumen es el mecanismo demuerte mas frecuente.


Disección aórtica


Anatomía patológica

Suárez Mier M., Morandeira, E (2012). Muerte súbita por rotura de aneurisma sobre el seno de Valsalva derecho. Cuadernos de Medicina Forense, 18(3-4), 157-162.

Suárez Mier, M.P., & Morandeira, E.. (2012). Muerte súbita en un joven por rotura de aneurisma sobre el seno de Valsalva

derecho. Cuadernos de Medicina Forense, 18(3-4), 157-162.

Disección aórtica• Diagnóstico

• Edad presentación: 48-67 años (mediana 61)• 50-81% Hombres• Clínica: Paciente HTA con dolor aórtico agudo,

con o sin sincope, déficit de pulsos, alteracionesneurológicas, soplo aórtico diastólico.

• ECG: hallazgos inespecíficos, alteración ST – T

• Imágenes:• Rx Tórax: ensanchamiento mediastínico.• Ecocardio transesofágico• TAC• RNM• Aortografía


Cuadro clínico


Evolución

Tratamiento

• Independientemente de que el paciente sesometa a intervención quirúrgica o no, eltratamiento médico es esencial paracontrolar el dolor y el estado hemodinámico.


Indicaciones quirúrgicas

• Habitualmente requieren reparación urgente y/oprocedimientos asociados: Bypass (Carótido –carotídeo, carótido-subclavio)

• Riesgo de rotura a pericardio y taponamiento cardíaco.

• Insuficiencia válvula aórtica.

• Mortalidad 50% si no se opera en 48 hrs.

Disección tipo A

• Depende de la presencia de complicaciones:

• Malperfusión

• Progresión de la disección

• Dilatación aórtica o ruptura inminente

• Dolor refractario

• Hipertensión refractaria.

Disección Tipo B

Hüseyin Ince. Tratamiento de los síndromes aórticos agudos. Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):526-41


• Introducción

• Conceptos




• Tratamiento

Hematoma intramural

• Disección aórtica sin puerta de entrada.

• Hemorragia intraparietal, habitualmenteintramedial, contenida dentro de lapropia pared aórtica.

• Causa: rexis de la vasa vasorum de lacapa media aórtica.

• Ubicación: Aorta ascendente (48%), aortadescendente (44%) y cayado 88%).

• Diagnóstico: Eco cardio TE, Angio TAC,RNM.

• Engrosamiento de la pared aórticacircular o semicircular, sin puertade entrada.

Hematoma intramural

Los hematomas intramurales sediagnostican presencia de unengrosamiento de la pared aórtica> 5 mm, circular o en forma demedia luna, en ausencia de flujosanguíneo detectable

Diagnóstico

• Para la detección de un HI aórtico agudo, laETT resulta inadecuada por su bajasensibilidad.

• Con un valor de grosor del HI de 5 mm2, lasensibilidad de la ETT para detectarlo seestima < 40%.

• Tanto la TC como la CRM son las técnicas dereferencia en el diagnóstico y clasificación delos hematomas intramurales.

• Un engrosamiento semilunar con altaatenuación es patognomónico de estaentidad.


Evolución

Historia natural

• En la serie IRAD, la mortalidad hospitalaria por HIde tipo A era similar a la de las DA de tipo A y seasoció a proximidad a la válvula aórtica.

• Por otro lado, varias series revelaron que el 30-40% de los HI de tipo A evolucionaron a una DA,y el mayor riesgo se producía en los primeros 8días tras la aparición de los síntomas.

• Los HI de tipo B agudos tienen un riesgo demuerte hospitalaria < 10%, similar a la observadaen las DA descendentes de tipo B.

• El pronóstico a largo plazo de pacientes con HI esmás favorable que el de pacientes con DA.

• La supervivencia a los 5 años descrita en la seriede HI osciló entre el 43 y el 90%.


Indicaciones quirúrgicas

• Indicaciones Quirúrgicas

• Tipo A

• Tipo B con complicaciones.

• Las indicaciones para laintervención (TEVAR en lugarde cirugía) durante la faseaguda son una expansión delos HI a pesar del tratamientomédico y las roturas intimalesen la TC realzada con contraste.



• Introducción

• Conceptos




• Tratamiento

Úlcera penetrante aórtica

• 2-7% de todos los SAA

• Placa ateroesclerótica que luego de unaerosión y ulceración inicial, rompe lalámina elástica interna y penetra en lacapa media.

• Localización más frecuente de las UAP esla aorta torácica descendente media ybaja (tipo B)

• Únicas, múltiples o bilobuladas.

• En el fondo de la úlcera se puedeencontrar material necrótico, célulasespumosas, cristales de colesterol ytrombos→ riesgo de embolia

Úlcera penetrante aórtica

Diagnóstico por imagen

• En el TC sin realce, la UAP recuerda a unHI.

• TC con contraste, incluidas lasproyecciones axiales y reconstruccionesmultiplanares, es la técnica elegida paradiagnosticar UAP.

• Ulceración localizada, que penetra através de la íntima aórtica dentro de lapared aórtica en el tercio entre medio ydistal de la aorta torácica descendente.

• El engrosamiento focal de alta atenuaciónde la pared aórtica adyacente indica HIasociado.


Evolución

Tratamiento

• En presencia de SAA asociado aUAP, el objetivo del tratamientoes evitar la rotura aórtica y laevolución a DA aguda.

• Indicaciones quirúrgicas

• UPA complicada:Pseudoaneurisma,disecciones, rotura.

• Ancho > 2 cm y profundidad> 1 cm, por riesgoaumentado de ruptura.


Guía de práctica clínica unidad funcional patología de la aorta (UPA), Hospital de la Santa Creu I Sant Pau. 2016.

Conclusión

• Entidad poco frecuente con elevadamorbimortalidad

• Conformado por la disección aórtica, elhematoma intramural y la úlcera aórtica

• El diagnóstico y tratamiento oportunosson fundamentales para mejorar elpronóstico

• Requiere alta sospecha clínica + imágenesconfirmatorias

• Urgencia médica que en la mayoría de loscasos va a requerir tratamiento quirúrgico

SÍNDROME AÓRTICO AGUDO

Dra. Javiera Toledo G.

Residente 3er año Cirugía General

Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus

Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.

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