SITUACIÓN DEL CRIBADO PRENATAL

EN EL CONTEXTO INTERNACIONAL Y ESTATAL

Isabel PortilloCoordinadora Organización Central Osakidetzamisabel.portillovillares@osakidetza.net

Anomalía cromosómica mayor

Etiología desconocida.Factores de riesgo asociados: edad materna, paterna, antecedentes familares

Descrito por John Langdon Down 1828 – 1896 como fenotipo

REQUISITOS PARA PONER EN MARCHA-MANTENER

UN PROGRAMA DE CRIBADO POBLACIONAL• Problema importante de salud• Enfermedad bien definida y con historia natural

conocida• Periodo de latencia detectable• Intervenciones de prevención primaria costo-

efectiva implantadas• Prueba de cribado:

Simple y seguraVálida, fiable y eficienteAceptable

• Evidencia científica sobre el proceso de diagnóstico y tratamiento

• Existencia de un tratamiento más efectivo en fase presintomática

• Evidencia de la eficacia de un Programa de Cribado

• Beneficio del Programa superior a potenciales riesgos

• Población diana bien definida• Coste equilibrado• Programa completo aceptable• Evaluación y calidad previstos

Comisión de Salud Pública. Mº Sanidad y Consumo 2012

Se propone integrada Se analizan 3 opciones

TASA DE DETECCION DE SINDROMES DE DOWN Y FALSOS POSITIVOS

Test Screening TD (%) TFP (%)

EM (>37 años) 30 5 EM +β-hCG y PAPP-A 60 5 EM + TN fetal 75 5 EM + TN fetal y HN 90 5 EM + TN fetal y β-hCG y PAPP-A 97 5 EM + suero a las 15-18 sem. 60-70 5 Detección AC a las 16-23 sem. 75 10-15

Β-hCG, beta-gonadotropina coriónica humana; TD, tasa de detección; TFP, tasa de falsos positivos; EM, edad materna; HN, hueso nasal; TN, translucencia nucal; PAPP-A, proteína A asociada al embarazo en plasma

K. Nicolaides (2004)

Propuesta 2006

• La amniocentesis se ofrecía a las embarazadas >35 años. Pérdidas fetales 1-2%.

• Aumento de la tasa de prevalencia del Down en la CAPV en los últimos años siendo de 35 por 10.000 embarazos en 2006. En ese año, se detectaron 71 casos de SD. De ellos, 14 casos se diagnosticaron al nacimiento o en el periodo postnatal.

• Existencia de pruebas de cribado prenatal con tasas de detección próximas al 90%. (Nicolaides, 2004)

¿DÓNDE se realiza?

• Mayoritariamente en países desarrollados.• Cribado del 1º - 2º semestre• En Canadá y en Europa mayoritariamente

financiación pública• Diferencias en la aplicación de técnicas

invasivas• Diferentes legislaciones en la

Interrupcción Voluntaria del Embarazo (IVE)

PA Boyd, De Vigan, B Khoshnood, M Loane, E Garne, H Dolk, and the EUROCATworking group.Survey of prenatal screening policies in Europe for structural malformations and chromosome anomalies, and their mpact on detection and termination rates for neural tube defects and Down’s syndrome. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;115;6:689-696

PA Boyd, De Vigan, B Khoshnood, M Loane, E Garne, H Dolk, and the EUROCATworking group.Survey of prenatal screening policies in Europe for structural malformations and chromosome anomalies, and their mpact on detection and termination rates for neural tube defects and Down’s syndrome. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;115;6:689-696

PA Boyd, De Vigan, B Khoshnood, M Loane, E Garne, H Dolk, and the EUROCATworking group.Survey of prenatal screening policies in Europe for structural malformations and chromosome anomalies, and their mpact on detection and termination rates for neural tube defects and Down’s syndrome. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;115;6:689-696

País Cribado Año Financiación IVE

Austria Combinada 2009 Pública >23 semanas Comité

Dinamarca 1º/2º trimestre

2004 Pública >12 semanas comité. Límite 22 semanas si no anomalías letales

Finlandia Combinada 2010 Pública Comité. Límite 20-24 semanas

Francia Combinada 1/250

20042010

Reembolsable No límites sí anomalía. Comité

Italia 2º trimestre -- Reembolsable Límite 23 semanas. Comité >12 semanas

Holanda Combinada -- Reembolsable si riesgo

Límite 24 semanas.>24 semanas anomalías muy graves

Suecia 1º/2º trimestre

-- Reembolsable >18 semanas comitéLímite 22 semanas

Suiza 1º/2º trimestre

2005 Seguros de salud No límite legal

Reino Unido 1º/2º trimestre

2007 Pública Variaciones regionales. Límite 24 semanas

España Depende región

---- Pública Límite 22 semanas.

INFORME SOBRE LA SITUACIÓN DE LOS

PROGRAMAS DE CRIBADO

POBLACIONAL EN ESPAÑA

Versión 17/01/2012

Grupo de Trabajo Ponencia Salud Pública. Mº Sanidad y Consumo

SITUACIÓN CCAA CRIBADO PRENATAL

Tabla 19. Cribado Prenatal de anomalías cromosómicas. Tipo de prueba

Andalucía Prueba bioquímico-inmunológica: PAPP-A y fracción libre beta-HCG y ecográfica

Translucencia nucal

Baleares Prueba bioquímico-inmunológica: PAPP-A y fracción libre beta-HCG y ecográfica

Translucencia nucal

Prueba triple o cuádruple test

entre las 15-20 semanas de

gestación a las mujeres que

acuden tardíamente al control del

embarazo.

Cantabria Prueba bioquímico-inmunológica: PAPP-A y fracción libre beta-HCG y ecográfica

Translucencia nucal

Cataluña Prueba bioquímico-inmunológica: PAPP-A y fracción libre beta-HCG y ecográfica

Translucencia nucal

Extremadura Prueba bioquímico-inmunológica: PAPP-A y fracción libre beta-HCG y ecográfica

Translucencia nucal

Galicia Prueba bioquímico-inmunológica: PAPP-A y fracción libre beta-HCG y ecográfica

Translucencia nucal

La Rioja Prueba bioquímico-inmunolÓgica.

Prueba de imagen.

Navarra Estimación de riesgo fetal de cromosomopatías en función de:

- Edad materna

- Medición del pliegue nucal fetal por ecografía a la semana 11-13 gestación

Estudio de alfa feto proteina y

gonadotropina coriónica en suero

materno semana 15-17

País Vasco Test combinado 1er. Trimestre: Prueba bioquímico-inmunológica: PAPP-A y

fracción libre beta-HCG y ecográfica Translucencia nucal

Estudio de alfa feto proteina y

gonadotropina coriónica si no se

ha llegado a tiempo en 1er.

Trimestre.

C. Valenciana Prueba bioquímico-inmunológica: PAPP-A y fracción libre beta-HCG y ecográfica

Translucencia nucal

Melilla Prueba bioquímico-inmunológica: PAPP-A y fracción libre beta-HCG y ecográfica

Translucencia nucal

Estudio de alfa feto proteína

Figure 4 . Livebirth prevalence of Down syndrome per 1000births, EUROCAT Registries, 2004 to 2008.

Babak Khoshnood, Ruth Greenlees, Maria Loane, Helen Dolk,on behalf of the EUROCAT Project Management Committee and a EUROCAT Working Group. Paper 2: EUROCAT Public Health Indicators for Congenital Anomalies in Europe. Birth Defects Research (Part A) 91:S16S22 (2011)

Maria Loane, Joan K Morris, Marie-Claude Addor, Larraitz Arriola, Judith Budd, Berenice Doray et al

Twenty-year trends in the prevalence of Down syndrome and other trisomies in Europe: impactof maternal age and prenatal screening European Journal of Human Genetics 2013: 21: 27–33

Maria Loane, Joan K Morris, Marie-Claude Addor, Larraitz Arriola, Judith Budd, Berenice Doray et al

Twenty-year trends in the prevalence of Down syndrome and other trisomies in Europe: impactof maternal age and prenatal screening European Journal of Human Genetics 2013; 21, 27–33

Registro de Anomalías Congénitas País Vasco. Casos de Síndrome de Down 1990-2010

2831

3431 32

3840

49

61

38

45

61

50

37

59

66

71

55

7173 74

0

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20

30

40

50

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2008

2009

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years

case

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TotalN

Registro de Anomalías Congénitas País Vasco. Casos S.Edwards /Trisomía 18. 1990-2010

5

4 4

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7

6

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14

17

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0

2

4

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2000

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2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

year

case

s

LBN

FDN

TOPFAN

TotalN

Registro de Anomalías Congénitas del País Vasco. S.Patau /Trisomía 13. 1990-2010

0

1

2

1

4

1

5

1

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3

0

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9

3

5

4

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5

3

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2

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1990

1991

1992

1993

1994

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1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

year

case

s

LBN

FDN

TOPFAN

TotalN

OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE CRIBADO

GeneralDetectar de forma precoz fetos afectos de Síndrome de Down y

otras cromosomopatías para disminuir la incidencia/prevalencia en recién nacidos.

Específicos

• Conocer la aceptación de la población • Disminuir las pérdidas fetales por técnicas invasivas• Determinar la sensibilidad y especificidad del cribado• Determinar las necesidades de mejora para mejorar la calidad

del cribado y la atención de las mujeres embarazadas y su familia.

PROCESO DE CRIBADO

1. CAPTACIÓN POR MATRONA - INFORMACIÓN

2. ANALÍTICA 9-11 SEMANAS

3. TRASLUCENCIA NUCAL Y CRL: 11-13+6 SEMANAS

4. CALCULO DE RIESGO INCLUYENDO FACTORES MODIFICADORES COMO LA EDAD Y ANTECEDENTES: POSITIVO 1/270.

5. INFORMACIÓN POR ECOGRAFISTA EN EL MOMENTO DE ECO PRIMER TRIMESTRE

6. AMNIOCENTESIS EN POSITIVOS

7. CODIFICACIÓN Y CIERRE DE CASOS. CENTRO COORDINADOR

PRINCIPALES RESULTADOSEl cribado se extendió a todas las mujeres embarazadasque acuden a Osakidetza a control de embarazo en 2010.

Tasa de rechazo cribado: < 1%

Total cribados validados 01/01/2009-31/12/2012: 53.261

% DE POSITIVOS: 5,3% IC 95%(5,07 - 5,45)

Edad Media Materna : 33,2; DE: 4,68

•Mayores de 30 años: 41.707 (78,3%)•Mayores de 35 años: 19.443 (36,5%)•Mayores de 40 años: 2.774 (5,2%)

Disminución del número de amniocentesis:76,6% disminución 4.549 realizadas. Sin Cribado 19.443

Grafico Edad Materna

Tasas Detección T21-T18-T13Tasas Detección T21

El 50% de los FN < 35 años. 70% FN detectados prenatalmente por otras técnicas (eco morfológica)

PUNTOS FUERTES

• Extensión del cribado en la red Osakidetza

• Aceptación de las mujeres

• Trabajo en red coordinado

• Aplicativo informático que captura y vuelca datos en Historia Clínica

• Validez de la herramienta de cálculo

• Comisión de Seguimiento multidisciplinar desde 2011.

ÁREAS DE MEJORA• Información a las mujeres

• Variabilidad entre Centros en tasa de positivos y de detección.

• Integración de la información con la cartilla de salud (en proceso)

• Evaluación global de la calidad del Programa y comparación con similares

• Estudios de investigación (Factores de riesgo, Falsos Positivos, Falsos Negativos, otros marcadores)

Eskerrik asko