Sistemas de Salud en Europa

MÓDULO VII: VISIÓN GENERAL DE LOS SISTEMAS DE SALUD

EN EL SECTOR AGRÍCOLA EN EUROPA

José Manuel Freire

Módulo VII: Visión general de los sistemas de salud en el sector agrícola en Europa.

Curso sobre Interculturalidad y Extensión de la cobertura de la protección social en salud para Trabajadores Agrícolas y Pueblos Indígenas

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ÍNDICE

Introducción 1. Introducción al análisis de los sistemas sanitarios

1.1. Los elementos básicos de todos los servicios de salud

1.2. Sistemas de salud integrados y de contratos

1.3. Dos grandes prototipos de sistemas de salud

1.4. Los servicios sanitarios en Europa: visión de conjunto

2. La organización de los servicios de salud

2.1. Salud pública y servicios personales de salud

2.2. Niveles de atención médica en la organización de los servicios de salud

3. Los servicios de la atención primaria (primer nivel)

3.1. El médico general/ de familia: puerta de entrada obligada de los buenos servicios de salud

3.2. Médicos generales/ de familia: tipos de contrato y formas de pago

3.3. Pago por acto y formas de ejercicio profesional

3.4. El sistema de pago capitativo. El médico como profesional liberal con contrato para atender a un grupo (lista) de población



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3.5. Retribución por sueldo; el médico general como profesional empleado

4. Servicios de salud de nivel especializado: el hospital

4.1. Retos del desarrollo de cuidados de salud basados en dos grandes niveles de servicios

4.2. La gestión de los hospitales propios integrados

5. La contratación externa de proveedores de servicios de salud

5.1. Contratos y externos, utilidad de contratos en los servicios integrados- propios: contratos de gestión o contratos-programa

6. Comentarios finales

Bibliografía y Páginas Web



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INTRODUCCIÓN

Los sistemas de salud “todas las personas y actividades cuyo objetivo primordial es

proteger y mejorar la salud” (OMS 2000). Es decir, el sistema de salud de un país es conjunto

de organizaciones, instituciones, recursos, colectivos, leyes y actividades cuyo objetivo principal

es proteger, promover y atender la salud. Esta definición muestra la gran complejidad de los

sistemas de salud, así como la dificultad de establecer con claridad sus límites por la imbricación

que la protección de la salud y sus servicios tienen con múltiples aspectos de la organización

social moderna (seguridad en el transporte, medio ambiente, seguridad e higiene de los

alimentos, etc.) y con todos los sectores de la economía.

La importancia del sector salud viene determinada, en primer lugar por el valor de la salud

como condición básica para la vida, y todo lo que ello implica, pero también por ser un

sector de actividad que emplea en algunos países a casi el 10 % de la población, y que llega

a gastar hasta el 16% de PIB (EE. UU.). El sector salud es quizás el más complejo de las

sociedades modernas, tanto por sus implicaciones políticas, sociales, éticas y económicas,

como por el desafío organizativo y de gestión que implican. Además, en todos los países

desarrollados, con la excepción de los EE. UU., el acceso a los servicios sanitarios

constituyen, de una forma o de otra, un derecho cívico garantizado por el Estado a todos los

ciudadanos. En los demás países, sea cual fuere su nivel de desarrollo económico, el acceso

a los servicios de salud (más allá de los servicios básicos de la salud pública), como un

derecho universalmente reconocido, es una aspiración general.

Son mucho los factores que condicionan los servicios sanitarios: de ellos, unos son comunes

a todos los países (los avances científico-médicos, por ejemplo), y otros muy específicos de

cada uno de ellos: historia, cultura, desarrollo socioeconómico y político, las tradiciones de

sus profesionales sanitarios, etc. Por ello, los sistemas sanitarios presentan, probablemente

más que ningún otro sector de actividad humana, grandes diferencias de una nación a otra.

Esta diversidad, resultado de una compleja y rica interacción de factores, no impide sin



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embargo extraer patrones comunes de organización de los servicios sanitarios, y aprender de

su estudio comparado, tanto a nivel macro como micro.

El objetivo de estas notas es ofrecer una perspectiva global de los servicios de salud

en Europa, y en general países desarrollados, extrayendo algunas enseñanzas generalizables

a otros contextos, especialmente Iberoamérica. Para ello se presenta:

1. Una visión global sobre los sistemas sanitarios, sus elementos comunes y diferenciales

más importantes;

2. Los dos prototipos básicos de los sistemas sanitarios de Europa y sus características,

con una referencia a la situación en iberoamérica;

3. Los elementos básicos de la organización de los servicios de salud, distinguiendo dos

grandes niveles en la organización de los servicios a los pacientes (atención primaria y

atención especializada) y de la organización administrativa o territorial en los servicios

integrados (propios);

4. La atención primaria, especialmente los tipos de contratos de los médicos y las formas

de pago, así como sus ventajas e inconvenientes.

5. El hospital como centro de referencia del nivel especializado de los servicios de salud;

6. El papel de los contratos entre financiadores-aseguradores y proveedores.

La complejidad de los servicios sanitarios y las limitaciones de espacio aconsejan dejar fuera

de esta presentación multitud de temas de gran interés, que no podrán ser tratados aquí

adecuadamente, entre ellos: recursos humanos, política de medicamentos, sistemas de

información, planificación, gestión, evaluación, etc.). El mensaje más importante de estas

notas es sin duda la necesidad de estructurar los servicios de salud en dos niveles

diferenciados: un primer nivel de atención centrado en torno al médico general de familia y

un nivel de atención médica especializada (hospitales), nítidamente diferenciados, pero

también bien coordinados entre sí.



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Intencionadamente se deja fuera de estas notas la descripción de los sistemas sanitarios de

los países, centrándolas en aspectos analíticos y conceptuales básicos de la organización y

gestión de los servicios de salud. Para un conocimiento detallado de cada uno de los

sistemas de salud de los países europeos (y de otros países desarrollados) en la Bibliografía

final se presentan las principales direcciones de Internet. Es especialmente recomendable

(imprescindible) el European Observatory on Health Systems and Policies

(http://www.euro.who.int/observatory) pues contiene monografías con la descripción

extensa y abreviada de todos los sistemas de salud de la Región Europea de la OMS (más

otros países: Nueva Zelanda, Canadá) y libros de gran interés descargables gratuitamente.



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1. INTRODUCCIÓN AL ANÁLISIS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS

1.1. LOS ELEMENTOS BÁSICOS DE TODOS LOS SERVICIOS DE SALUD

Todos los sistemas sanitarios están construidos con los mismos ladrillos: (1) recursos

financieros, (2) ciertos mecanismos

de asignación de estos recursos, y

(3) proveedores (ver Tabla 1). Los

servicios de salud pueden ser

financiados básicamente por cuatro

mecanismos: pago directo del

paciente, seguros privados

voluntarios, impuestos o a través de

cotizaciones sociales obligatorias

Seguridad Social. Estas dos últimas

fuentes de financiación son las más

importantes en los países

desarrollados, ya que son las únicas que permiten garantizar en condiciones de equidad el

acceso a los servicios de salud para toda la población. De hecho, los dos grandes prototipos

de sistemas sanitarios públicos -Seguridad Social y Sistemas Nacionales de Salud (SNS)-

tienen como principal característica ser financiados bien por contribuciones sociales o por

impuestos (ver Tabla adjunta). A su vez los proveedores pueden estar organizados de

múltiples maneras, aunque muchas de sus características suyas son comunes en todos los

países (existencia de hospitales, profesiones sanitarias, etc.); otras por el contrario varían de

un tipo de sistema sanitario a otro, como sucede con la organización de los niveles de

atención a la salud.

Elementos Básicos de los Servicios de Salud

Financiación / Recursos

financieros

Mecanismos de asignación

Proveedores

Pago Directo Seguros Voluntarios (privados)

Pago directo, Reembolso, Contratos

Seguridad Social (cuotas)

Impuestos

Contratos (Conciertos) Integración

Médicos, Odontólogos, Farmacéuticos, Enfermería, Hospitales, At. Primaria Fisioterapia Salud Pública, etc.



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1.2. SISTEMAS DE SALUD INTEGRADOS Y DE CONTRATOS

Siendo importantes el origen y tipo de financiación, y las peculiaridades de la organización de

los servicios médicos, lo que

más caracteriza a un

determinado sistema sanitario es

la forma como los recursos

financieros llegan a los

proveedores. Existen para ello

dos alternativas básicas: los

contratos/conciertos y la

integración de servicios. Los

contratos son el modelo típico de

casi todos los sistemas europeos

de Seguridad Social, y se

realizan entre éstos, como

financiadores-aseguradores y los

proveedores como partes independientes que son En los sistemas integrados el financiador

emplea directamente a los proveedores (médicos y otro personal) en su organización,

gestionando sus propios hospitales. Así ocurre en casi todos los sistemas sanitarios con

financiación por impuestos (con la excepción de Canadá), pero también en países con un

bajo nivel de desarrollo en el momento de creación de sus sistemas de Seguridad Social,

como España y otros países del sur de Europa e Iberoamérica. Conviene tener en cuenta, sin

embargo, que en la realidad no existen apenas países con modelos puros, si no que en casi

todos ellos se da una combinación tanto de diferentes fuentes de financiación, como de

modos diversos de provisión (integrada o por contratados), aunque siempre con predominio

de uno u otro (por ejemplo Gran Bretaña utiliza contratos en Atención Primaria e integración

en los hospitales).

SISTEMAS DE SALUD SEGÚN SU FINANCIACIÓN Y LOS MECANISMOS DE ASIGNACIÓN DE RECURSOS A LOS

PROVEEDORES Relación entre financiador y

proveedores de servicios sanitarios

Modelo integrado Provisión dependiente del financiador.

Modelo Contractual

Provisión contratada

Impuestos (SNS)

Gran Bretaña (no en medicina de AP), Países Nórdicos, España, Portugal, Italia

Canadá (AP y especializada)

Fu

ente

s de

Fi

nan

ciac

ión

Seguros Sociales Obligatorios

Seg.Social de España e Iberoamérica, Seguridad Social española.

Alemania, Francia, Bélgica, Austria, etc.



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Esta distinción entre sistemas sanitarios integrados y contractuales es de interés porque una

parte importante del debate sobre política sanitaria tiene que ver con estos conceptos. En

efecto, de un lado en Europa (a partir de la reforma de M. Thatcher en el Servicio Nacional

de Salud británico, en 1991) muchos vieron en la reintroducción de contratos la solución a

los males (presuntos o reales) de los sistemas nacionales integrados. Por ello se propuso la

diferenciación entre “compradores” de servicios y “proveedores” dentro de lo que antes era

una misma organización, de modo que fuera posible la creación de un “mercado interno” en

el que la competencia entre proveedores llevara a una eficiencia. A pesar de la gran

influencia que esta propuesta ha tenido, el experimento natural que ha supuesto la reforma

británica no parece que haya respondido a las expectativas creadas, como prueba la

supresión del mercado interno por el gobierno británico en 1997, buscando calidad y

eficiencia en la cooperación más que en la competencia. Es interesante observar que

también en los Estados Unidos muchas Health Maintenance Organizations (HMOs), que son

las organizaciones de salud más innovadoras del país, buscan la eficiencia y la mejor

alternativa para contener costes y ofrecer servicios de calidad, precisamente en la misma

dirección: integrando verticalmente cada vez más sus organizaciones.



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1.3. DOS GRANDES PROTOTIPOS DE SISTEMAS DE SALUD EN EUROPA (Y

PAÍSES DESARROLLADOS)

A partir de los bloques con los que todos los

sistemas sanitarios están construidos, es

posible diferenciar en los países desarrollados

dos grandes prototipos de sistemas

sanitarios: (a) los modelos basados en la

Seguridad Social, financiados por seguros

sociales obligatorios, y (b) los modelos tipo

Servicio Nacional de Salud (SNS), financiados

por impuestos, cuyos referentes respectivos

son Alemania y Gran Bretaña

respectivamente. Aunque los países incluidos

en cada uno de estos dos grandes prototipos

(ver Tabla 3 adjunta) tienen muchas características comunes, presentan igualmente grandes

diferencias entre sí, como evidenciaría una descripción detallada. Para el objeto de esta nota

(la organización de los servicios de salud) es relevante mencionar estos dos grandes

prototipos por lo que en cada unos de ellos se dan distintas opciones e instrumentos para

planificar, organizar, gestionar y evaluar los servicios que reciben los pacientes. Así, en los

SNS integrados (con producción mayoritariamente pública de servicios) los instrumentos de

organización de los servicios son muy directos, y la planificación puede ser realizada con

base poblacional y territorial; una de las características más destacadas es que casi todos

estos sistemas tienen bien diferenciados dos niveles de servicios de salud: atención primaria

(primer nivel) y atención especializada. Los sistemas de Seguridad Social (con la importante

excepción de Holanda) no tienen propiamente hablando un primer nivel de atención a la

salud (los pacientes pueden acudir directamente al especialista). No obstante, en Francia y

en Alemania se están dando pasos importantes para establecer de hecho la figura del

medico general-puerta de entrada al sistema sanitario, aunque con sistema de pago por acto

al medico.

LOS DOS GRANDES PROTOTIPOS DE SISTEMAS

DE SALUD Sistemas Nacionales

de Salud Seguros Sociales

Obligatorios.

Financiación por impuestos (CAN, UK, S, E, I, P, DK, S/F, N)

Financiación por cotizaciones sociales obligatorias (D, F, B,A)

Provisión generalmente pública (modelo integrado) [no en Canadá]

Proveedores independientes del Seguro con el que contratan sus servicios (modelo contractual)

Cobertura universal como derecho cívico, igual para todos.

Cobertura según seguro: universalización de facto



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En parte por ello, estos sistemas de salud son más caros de financiar que los SNS, como

evidencian los datos de la OCDE.

1.4. LOS SERVICIOS SANITARIOS EN EUROPA: VISIÓN DE CONJUNTO

Todos los países europeos –de hecho todos los países desarrollados, con la excepción de los

EEUU- cuentan con sistemas de protección social que dan cobertura sanitaria a toda la

población. En este sentido el modelo social de la UE es el referente de lo que se podría

considerar el “Estándar Internacional de Servicios de Salud”, que incluye: (1) Cobertura

universal de toda la población con un sistema de seguro público y/o obligatorio, (2)

Financiación pública de este seguro, de acuerdo con el nivel de renta, (3) Cobertura amplia

de prestaciones -medicamentos, tecnologías, servicios, y (4) Mecanismos de control de

costes que aseguren la sostenibilidad financiera del sistema.

Dentro del estándar común coexisten una gran diversidad de esquemas organizativos de la

sanidad, resultado de combinar de diferente forma los tres elementos básicos con los que

están construidos todos los sistemas sanitarios: (1) fuentes de financiación –recursos

económicos-, (2) proveedores -médicos, hospitales, farmacias, etc.-, y (3) y mecanismos de

asignación de los recursos a los proveedores.

Por lo que respecta a las fuentes de financiación sanitaria, en la UE existen básicamente dos

grandes sistemas, que sirven para clasificar los sistemas sanitarios europeos en dos grandes

bloques-prototipo: (1) países de sistema Seguridad Social (modelos Bismarck), financiados

por cotizaciones sociales obligatorias, y (2) países financiados por impuestos, tipo Servicio

Nacional de Salud (también conocidos como modelos Beveridge). En todo caso, lo más

importante es señalar que la financiación sanitaria en la UE es fundamentalmente pública



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(con una media 78.5% del gasto sanitario total, España 70.9%), y que este es el rasgo

común más importante de los países de la UE.

De los países con modelos Seguridad Social, Alemania es el referente histórico desde que el

Canciller Bismarck anunció la creación del sistema en 1881. La Seguridad Social ha sido –y

continua siendo- la piedra angular no solo de los sistemas de protección social, sino del

desarrollo económico. Casi todos los países han desarrollado sus sistemas sanitarios públicos

a partir de ella, posibilitando en algunos casos –como Italia y España- una posterior

migración a financiación por impuestos. En la actualidad en la EU-15, además de Alemania,

tienen sistemas financiados fundamentalmente por la Seguridad Social: Francia, Bélgica,

Austria; en todos estos países existe una importante aportación de impuestos, una tendencia

que es más clara en las recientes reformas de Alemania y Francia. Con el ingreso en la UE-

25 de los nuevos países del Este que han migrado a sistemas de Seguridad Social desde su

anterior financiación estatal, el modelo Bismarck es el dominante en la UE.

El referente internacional de los países con financiación sanitaria por impuestos es Servicio

Nacional de Salud (National Health Service, NHS) del Reino Unido, creado en 1948 por el

gobierno laborista de Clement Atlee tras el Informe Beveridge de 1942. A este grupo se

adscriben todos los países nórdicos (Suecia, Finlandia, Dinamarca, Noruega, Islandia),

Irlanda y, en las últimas décadas, los países del sur (Italia, España, Portugal). Existen países

–como Grecia- que no encajan plenamente en ningún grupo y, además, en casi todos los

países existe algún grado de combinación de entre financiación por impuestos y por cuotas

sociales. La financiación pública por impuestos va unida a cobertura universal, igual para

toda la población, y con ello a una aproximación de planificación racional a la organización

sanitaria. De este modo todos los sistemas europeos tipo Servicio Nacional de Salud

desarrollan esquemas de provisión basados en la planificación tanto territorial-poblacional

(organizar los servicios en función de la población a atender), creando Regiones sanitarias

dotadas de hospital de alta especialización, Áreas sanitarias dotadas de un hospital general y



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zonas de ámbito menor atendidas por centros de salud. De igual modo estos sistemas han

generalizado la organización funcional de los servicios médicos según su complejidad, siendo

su característica más importante y valiosa el estar basados en la medicina de Atención

Primaria (médico general, de familia o de cabecera), sistema que no tienen los países

europeos de Seguridad Social (aunque sus reformas más recientes tienden a ello).

Aunque la clasificación según la fuente pública de financiación es la más usada y tiene gran

importancia, el elemento que más caracteriza a los servicios sanitarios de un país -tanto

desde la perspectiva de la población/paciente, como para la política y gestión sanitarias- es

la forma en la que los recursos financieros terminan llegando a los proveedores (médicos,

hospitales, etc.), y la relación que ello establece entre financiadotes-proveedores. Existen

para ello dos alternativas básicas: (1) contratación, e (2) integración. En los sistemas no-

integrados, basados en contratos, el asegurador-financiador compra, mediante contratos

(conciertos en España), a los proveedores privados y públicos los servicios sanitarios que

precisa para su población. Este es el modelo típico de los sistemas clásicos de Seguridad

Social (Alemania, Francia), los cuales no poseen hospitales ni emplean médicos.

Por el contrario, en el modelo integrado la Seguridad Social o Administración pública

producen ellas mismas sus servicios sanitarios médicos, integrando a los proveedores en su

misma organización, configurando de este modo una red propia de instalaciones y servicios

sanitarios (caso de la Seguridad Social española). En este esquema el financiador (Estado o

Seguridad Social) emplea directamente al personal sanitario y gestiona sus centros. Este es

el modelo típico de todos los sistemas sanitarios europeos financiados históricamente por

impuestos (Reino Unido, Países Nórdicos), pero también el de países del sur de Europa

(España, Italia, Portugal) que crearon tardíamente sus sistemas de Seguridad Social y luego

pasaron a financiar sus servicios sanitarios por impuestos extendiéndolos a toda la población.

En los modelos integrados los trabajadores sanitarios son –de una u otra forma- empleados

públicos y los sistemas sanitarios operan dentro de las coordenadas del sector público o



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parapúblico (Seguridad Social) de cada país. Veremos más adelante que dentro de este

grupo de países existe a su vez una gran diversidad, pues hay países (Reino Unido, Italia)

cuyos médicos de Atención Primaria y dentistas no están integrados (empleados) sino que

tienen una relación contractual con los mismos, otros países como España contratan

externamente un volumen importante de servicios (conciertos), etc.

La naturaleza integrada pública o por contratos de un sistema sanitario tiene muy

importantes repercusiones en la organización y funcionamiento de los servicios sanitarios, y

en los incentivos de todo tipo que operan dentro de los mismos para la cadena de

proveedores (hospitales, médicos, dentistas, etc.).

Los prototipos de sistemas de salud en la Unión Europea

Sistemas tipo de Seguridad Social (Bismarck) Financiación por cuotas de Seg.Social

Sistemas tipo Servicio Nacional de Salud (Beveridge). Financiación por impuestos

Contratos entre los sistemas de Seguridad Social y los proveedores sanitarios, públicos (hospitales públicos de Francia) o privados. El personal sanitario del país pertenece a una gran variedad de entidades diferente.

Sistemas integrados: con carácter general los servicios son de patrimonio y gestión del financiador (gobiernos). El personal sanitario es empleado público (excepciones en Atención Primaria).

El sistema no favorece la planificación organizativa ni la coordinación entre niveles asistenciales.

Organización basada en la planificación poblacional y territorial de los servicios sanitarios. Coordinación entre niveles asistenciales y servicios sociales (continuum de cuidados).

No existe formalmente Atención Primaria (aunque las reformas de Alemania y Francia favorecen el modelo de medico general-de familia).

La atención está basada en la medicina de Atención Primaria (médico general-de familia, responsable de una lista de población y puerta de entrada a los especialistas –gatekeeping).

En la medicina no-hospitalaria trabajan tanto generalistas como especialistas, profesionales autónomos, que cobran por acto médico (en algunos casos también los médicos de los hospitales).

Los médicos generales-de familia pueden ser empleados públicos (España, Finlandia) o también profesionales autónomos (Reino Unido, Italia) pero no cobran por acto médico (capitación).

Las características del sistema y de los proveedores determinan una gran libertad de elección para los pacientes (tipo de médicos, veces, etc.)

Los pacientes deben acudir a su médico general en primer lugar y si es el caso éste les remite al especialista correspondiente.

Listas de espera prácticamente inexistentes (mercado de servicios médicos muy abierto).

Existencia de importantes listas de espera, cuya importancia varía mucho según países.

Satisfacción: un alto nivel de satisfacción de la población con el sistema sanitario, sin variaciones significativas entre países.

Satisfacción: grandes variaciones entre países. Muy alta (la mejor) en los países nórdicos (más ejemplares), muy baja en los países de funcionamiento peor (Italia, Portugal) e intermedia en España y Reino Unido.

Gasto sanitario más alto (mayor influencia de la demanda).

Gasto sanitario menor (alto grado de control por los gobiernos).



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Como hemos visto, en la UE podemos clasificar a los sistemas de salud a grandes rasgos

según dos criterios: (1) fuente de financiación pública (impuestos o Seguridad Social) y (2)

naturaleza integrada o contractual de la relación ente financiador-proveedores. En cada uno

de estos dos criterios existen solapamientos y dentro de cada categoría grandes variaciones

que impiden generalizar con precisión. No obstante, hemos visto que son los países con

sistemas de financiación predominantemente por impuestos los que tienen sistemas

predominantemente integrados, con sistemas de planificación poblacional-territorial, basados

en la medicina de Atención Primaria. Por el contrario, los países no-integrados con sistemas

Seguridad Social funcionan mediante contratos financiador-proveedores; estos esquemas no

facilitan la distribución planificada racionalmente de médicos y hospitales en el territorio, ni

la coordinación entre niveles asistenciales (médicos de Atención Primaria), pero dan al

paciente una gran libertad de lección. Con todo ello es posible realizar una comparativa

general entre los dos grandes prototipos de sistemas sanitarios dentro de la UE que

permiten tener una visión global de sus características generales, con sus respectivas

ventajas y problemas.

La Tabla anterior permite apreciar claramente las diferencias entre los sistemas sanitarios

europeos de Seguridad Social respecto a los financiados por impuestos. No obstante

conviene insistir en que las diferencias entre ambos dos grupos provienen tanto o más del

hecho de ser sistemas integrados o no-integrados que del tipo de financiación (recuérdese

que SNS español ha pasado de financiación vía Seguridad Social a impuestos sin que lo

notaran profesionales ni pacientes). La comparación entre los dos grupos es un ejercicio

complejo por los múltiples puntos de vista y dimensiones a tener en cuenta. Por otro lado, su

utilidad desde la perspectiva de este trabajo -lecciones para el SNS español- es muy limitada

pues difícilmente cabe pensar cambios de modelo sanitario. No obstante sí que es

importante señalar que los sistemas tipo Servicio Nacional de Salud disponen de

instrumentos de planificación y organización de los servicios muy directos y eficaces, con las

mayores garantías de equidad, calidad y eficiencia; por ello cuando funcionan bien

(importante el condicional) logran la valoración más alta por parte de la población, como es



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el caso de todos los países nórdicos, en los cuales lo público es altamente eficiente y de alta

calidad. Por el contrario, donde no se da esta circunstancia los modelos integrados públicos

presentan grandes ineficiencias y grandes problemas para la población y los pacientes –entre

ellos listas de espera injustas-, con la consiguiente valoración negativa de la población que

alcanza en los Eurobarómetros los niveles europeos peores, como es el caso de Italia,

Portugal y Grecia. En estas encuestas europeas de satisfacción el SNS español queda

ubicado entre los dos extremos, junto con el NHS británico.

De todo lo anterior queda claro que el SNS español es parte del grupo de sistemas

integrados públicos tipo Servicio Nacional de Salud, junto con los países nórdicos, el Reino

Unido, que por ser los sistemas más ejemplares dentro del grupo serán los que

principalmente utilizaremos como referente principal, dejando más de lado los casos de Italia

y Portugal.

Los sistemas tipo Servicio Nacional de Salud comparten muchos puntos en común, pero

presentan también importantes diferencias entre sí, existiendo una gran variedad de

instrumentos para planificar, organizar, gestionar los servicios que reciben los pacientes.

Estas diferencias son debidas fundamentalmente a la cultura política de cada país, que

determina los sistemas de gestión y gobierno de lo público. Aunque los objetivos y valores

de universalidad, equidad son comunes y compartidos por todos, existen entre países

similares grandes diferencias en los instrumentos organizativos y gestión. Por ejemplo: una

característica aparentemente homogénea, como el carácter público de sus hospitales,

presenta un amplio espectro de soluciones, que van desde su integración poco diferenciada

en la administración pública general (España), a su entidad y gestión muy autónoma como

los nuevos y polémicos Foundation Hospitals de Inglaterra (no de todo el Reino Unido); ello

tiene importantes repercusiones en aspectos críticos de la gestión, pues los trabajadores de

los hospitales británicos y suecos son empleados de su hospital que les contrata

autónomamente, no del “sistema”, como sucede en España. Igualmente, si bien todos los



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trabajadores sanitarios del NHS británico y de los países nórdicos son empleados públicos, su

estatus laboral es totalmente independiente del de los funcionarios, y muy comparable en

todo punto al general de los trabajadores de su país. Esta diversidad de instrumentos de

gestión y gobierno se da también en la organización de servicios clínicos: así, aunque la

medicina de Atención Primaria es común a todos estos países, en España los médicos de

familia son empleados públicos, mientras que en el Reino Unido, Italia y Dinamarca son

profesionales autónomos.

La descentralización política del gobierno y gestión de la sanidad hace cada vez más difícil

utilizar los Estados como entidad homogénea para el análisis de políticas públicas. Así, la

existencia en España (Comunidad Valenciana) no solo de Hospitales públicos sino de Áreas

sanitarias (que atienden a cientos de miles de personas) gestionadas por empresas privadas

mediante una concesión administrativa, que incluye tanto los hospitales como los Centros de

Salud (sistema que también será empleado por el gobierno del PP para algunos nuevos

hospitales de Madrid) ilustra sobre la complejidad que anidad dentro del sistema sanitario

cada país. Así, en España empiezan a ser claras las diferencias entre CCAA gobernadas

durante largos períodos por partidos políticos diferentes (por ejemplo: Valencia vs.

Andalucía). Igualmente, en el Reino Unido existe una gran diferencia entre las políticas

sanitarias de Escocia (más típicamente socialdemócrata) y la de Inglaterra (más abierta al

mercado).



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2. LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Estas notas no pretenden abordar los aspectos macro de los sistemas de salud, la

problemática de sus procesos de reforma, ni la necesidad de fortalecer la capacidad rectora

del estado en el sector salud. Tampoco es su objetivo discutir las distintas opciones que se

plantean para reformar la Seguridad Social en materia de salud, aunque todos ellos son

aspectos de gran interés y afectan crucialmente al presente y al futuro de los servicios de

salud en los países de Iberoamérica. Todos estos temas constituyen el complejo escenario,

no exento de confusión, intereses e ideología, en el que se desenvuelven los servicios de

salud de la Seguridad Social en Iberoamérica. La breve exposición precedente sólo ha

pretendido enmarcar con trazo grueso algunos de los rasgos más importes de los sistemas

sanitarios tipo a los que forzosamente se han de referir las reflexiones que siguen sobre la

organización de los servicios sanitarios. Éstas, han de tener necesariamente un carácter

general, aplicable a cualquier subsistema sanitario, y se concentrarán en aquellos aspectos

que la experiencia internacional ha demostrado que son útiles para que éstos funcionen con

equidad, eficiencia, calidad, y un nivel razonable de satisfacción para los pacientes y los

profesionales de la salud.

2.1. SALUD PÚBLICA Y SERVICIOS PERSONALES DE SALUD

Una primera aproximación a los sistemas de salud, permite diferenciar en ellos dos

grandes bloques de servicios y actividades:

(1) Servicios de salud pública o salud comunitaria, y

(2) Servicios personales de atención a la salud.



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Los servicios de salud pública van dirigidos a la comunidad (grupos de población), su

objetivo es la protección y promoción de la salud, y la prevención de enfermedades de la

población. La salud pública es por su propia naturaleza una de las responsabilidades

principales de los gobiernos y tiene como destinataria a toda la población. Son parte de estos

servicios: la salubridad del medio ambiente, la higiene de los alimentos, la potabilidad del

agua, la vigilancia epidemiológica, el control de las enfermedades transmisibles, las

vacunaciones obligatorias, etc., etc. Se trata de servicios públicos esenciales para el

bienestar y salud de la población y forman parte de las obligaciones básicas del Estado en

todos los países; su buen funcionamiento es (debiera) ser una prioridad política de primer

orden y es, ciertamente, una condición esencial para que los servicios de salud personales

sean viables (no hay sistema posible de atención a la salud si, por ejemplo, la higiene de los

alimentos, o la calidad del agua de consumo no tiene unos mínimos). Es importante señalar

que los servicios de salud pública son conceptualmente diferentes de los servicios públicos

de atención personal a la salud, que el Estado ofrece a los más pobres (a los que no tienen

otra cobertura) en todos los países de Iberoamérica. Lo cual no impide que en algunas

circunstancias, sobre todo en el ámbito rural y en ciertas zonas urbanas, sea de interés que

los servicios de salud pública y los de atención personal a la población necesitada formen

parte de una misma estructura organizativa. Por lo que respeta a los servicios de salud de

los subsistemas de Seguridad Social, es evidente que si quieren atender correctamente a su

población afiliada deben ofrecerle también servicios de promoción de la salud y prevención

de enfermedades (vacunas por ejemplo) como parte integral de su oferta de servicios.

Los servicios de salud personales son los que atienden las necesidades de salud

(curación, cuidados, rehabilitación o prevención) de los individuos. Como hemos visto, en las

sociedades modernas desarrolladas (con la única excepción de los Estados Unidos), estos

servicios están cubiertos por sistemas de protección pública, bien a través del presupuesto

del Estado (impuestos) o por seguros obligatorios (Seguridad Social. En el contexto de estas

notas la pregunta fundamental es: ¿Cómo organizar estos servicios para atender con

eficiencia, calidad y equidad a las personas cubiertas por su acción protectora de los



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sistemas de salud de la Seguridad Social? La complejidad de factores que intervienen en los

servicios de salud no facilita una respuesta sencilla a esta pregunta. Sin embargo, del

análisis de las prácticas organizativas que mejores resultados han dado en el mundo

(benchmarking) se puede deducir algunas conclusiones generales válidas:

1. Para facilitar una cobertura poblacional más amplia, y sobre todo un mejor control del

crecimiento del gasto, economías de escala, equidad global entre los distintos sectores

productivos, y mayor eficiencia a todos los niveles, es conveniente unificar todos los

subsistemas de Seguridad Social y sus fuentes de financiación, en lugar de mantener

subsistemas de protección distintos para grupos diferentes de trabajadores, y

fragmentar o diversificar de este modo las fuentes de financiación y pagos.

2. Es esencial (condición necesaria) que el sistema de gestión y administración general

de la Seguridad Social sea eficaz y tenga un alto grado de eficiencia.

3. La naturaleza de la medicina se acomoda mal a la dinámica del mercado y a la retórica

de la competencia: de hecho los países desarrollados sólo utilizan mecanismos de

mercado en sus servicios sanitarios con gran cautela y en el margen. Es obligado

aprender de la experiencia de otros países, pero es peligroso experimentar recetas de

reformas sanitarias no contrastadas por evidencia sólida alguna.

4. Una de las lecciones más importantes de la experiencia mundial respecto a como

organizar los servicios de salud es que éstos deben ser organizados de modo el primer

nivel de atención (Atención Primaria/médico de cabecera/de familia o generalista)

tenga funciones de “puerta de entrada” y control para el acceso a los servicios de los

especialistas; que toda la población cubierta por la Seguridad Social debe tener su

médico de cabecera personal. Este médico debe estar retribuido capitativamente

(veremos más abajo este tema en detalle) y este primer nivel de asistencia debe ser

capaz de resolver la mayor parte de los problemas de salud de la población.



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5. Una prioridad fundamental de los responsables de los servicios de salud es lograr que

éstos sean coste-efectivos (sin efectividad en los servicios no es posible eficiencia ni

calidad); ello exige sobre todo lograr que la cultura profesional de los médicos esté

dominada por un profundo el sentido ético, y la existencia de incentivos adecuados

para su practica profesional esté rigurosamente basada en la evidencia científica.

Los puntos precedentes representan sólo algunos de los elementos más importantes para

lograr los objetivos de equidad, calidad y eficiencia a los que toda organización servicios de

salud debe aspirar. En efecto, es obligado que, en el contexto de limitación y escasez de los

recursos disponibles, los servicios de salud persigan de forma explícita objetivos de: (1)

control global del incremento de los costes (eficiencia macroeconómica), (2) eficiencia

microeconómica (maximizar la calidad y la satisfacción de los pacientes con el mínimo coste)

y, por último aunque no en último lugar, (3) la equidad, la cual, en países con un sistema

sanitario fragmentado, implica al menos igualdad de acceso a los servicios a igual necesidad.

La experiencia internacional demuestra que una aproximación razonable a estos objetivos

sólo es posible si los servicios de salud están organizados de acuerdo con algunos criterios

que veremos a continuación.

2.2. NIVELES DE ATENCIÓN MÉDICA EN LA ORGANIZACIÓN DE LOS

SERVICIOS DE SALUD

Como se ha dicho en el punto 4 arriba, el modelo organizativo que ha evidenciado

su eficacia en lograr los objetivos citados es la que distingue dos grandes niveles en la

organización de los servicios personales de salud:

Atención primaria o de primer nivel, que es el primer contacto de los pacientes con el

sistema de salud, su puerta de entrada al mismo. Sus servicios centrales son los que



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ofrece el médico de generalista de cabecera (también llamado médico de familia o de

atención primaria), su pero como veremos incluye igualmente los servicios de otros

profesionales de la salud, entre los que destacan la enfermería que presta sus

cuidados en la consulta pero sobre todo en el domicilio del paciente. Una condición

esencial para la calidad y la eficiencia en la organización de la atención médica es

que el médico de este primer nivel sea puerta de entrada obligada para el acceso a

los especialistas o al hospital.

Atención especializada o de segundo nivel. Comprende los servicios de los médicos

especialistas, tanto si estos trabajan en el medio ambulatorio, como en hospital. Por

otro lado, existen varios niveles de complejidad en los servicios especializados

hospitalarios, como se verá más abajo.

Estos dos grandes niveles de atención están presentes de una forma u otra en todos los

servicios de salud del mundo: Sin embargo, el factor diferencial que garantiza unos mejores

resultados es la definición del médico de cabecera como “puerta de entrada obligada” al

sistema sanitario. Las ventajas de todo orden que se derivan de este modo de organizar los

servicios de salud y el acceso a los mismo, ha llevado a que todos los sistemas sanitarios del

mundo (y de manera destacada las HMOs de los de los Estados Unidos, donde la presión de

los costes y la calidad tiene un rápido impacto en la adopción de nuevas formas

organizativas) estén reorientando sus servicios en este sentido. Esta orientación implica en

algunos casos importantes cambios culturales en los hábitos de la población (por ejemplo en

Suecia cuyos servicios de salud estaban hasta hace relativamente poco centrados en el

hospital), en la formación de los médicos (creación en muchos países de la especialidad de

Medicina General o de Familia, como se hizo en España en 1978.



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POBLACIÓN

1-3.000.000

500.000 100.000

<50.000

Tipos d

e ser

vicios

Niveles complejidadAtención Primaria

Médico de CabeceraCentro de Salud

Hospital General

H Regional Alta

Especialidades básicas

ORGANIZACIÓN SERVICIOS DE SALUD PERSPECTIVA POBLACIONAL

Existen otras dimensiones

que son también relevantes en la

organización de los servicios de

salud. Entre ellos hay que

destacar: la organización

territorial-poblacional que

establece ámbitos geográficos

determinados para la mejor

prestación de los servicios de

salud, y de acuerdo con los

niveles de complejidad de éstos.

El esquema clásico de planificación racional de los servicios de salud es el que se muestra en

la Figura anterior. Este tipo de ordenamiento tiene su mayor aplicabilidad en los sistemas

sanitarios universales en los que la totalidad de la población es atendida por el mismo

sistema de servicios de salud. Sin embargo, es aplicables también, de una u otra forma, en

los países en los que se dan juntos sobre un mismo territorio y la misma población diversos

subsistemas de salud, ya que en cada uno de éstos su organización y dimensionamiento

deben responder criterios de necesidad y demanda por parte de la población. Obedeciendo a

la lógica de dimensionar la organización de los servicios de salud de acuerdo con la

población a atender en un territorio dado, los servicios de salud están estructurados

territorialmente en que, por lo general, responden a esta descripción:

La Atención de Primer Nivel (Primaria) se organiza territorialmente, a nivel local, en

unidades que comprenden típicamente en torno 15-20.000 habitantes, aunque esta

cifra es muy variable según la densidad de población y según sea zona urbana o

rural. Los servicios que se le ofrecen a esta población suelen estar ubicados en

Centros de Salud (aunque cabe otras situaciones dependiendo de muchos factores

entre ellos del contrato de los médicos de cabecera. Es frecuente que varios niveles

locales estén administrativamente agrupados para la gestión en un ámbito territorial



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más amplio, que dependiendo de los países recibe diversos nombres, siendo uno de

los más comunes el de Distrito o Área (a la que como veremos corresponde un centro

de atención especializada).

La Atención Hospitalaria/Especializada, tiene generalmente como ámbito geográfico-

poblacional de referencia un territorio que en España se denomina Área de Salud y

en Gran Bretaña Distrito, atendido por un Hospital General en el que existen todas las

especialidades médicas y quirúrgicas fundamentales, de modo que el Área/Distrito es

prácticamente autosuficiente para responder a casi todos los problemas de salud de

su población. Típicamente, un Hospital General sirve a una población de 250.000

habitantes, pero esta cifra puede variar mucho.

En ámbitos rurales con cierta entidad población existen además Hospitales

Comarcales en los que únicamente existen las especialidades básicas. Por lo general

atienden a poblaciones de menos de 100.000 habitantes y están en conexión con un

Hospital General de referencia.

Las Regiones Sanitarias definen el territorio atendido por un Hospital de Referencia

(generalmente Universitario, aunque muchos Hospitales Generales lo son igualmente)

caracterizado por ofrecer servicios altamente especializados y no disponibles en los

Hospitales Generales. Estos servicios exigen por complejidad y/o especialización

médica exige un ámbito poblacional mayor. El número de habitantes que atiende una

Región Sanitaria es muy variable pero típicamente está en torno al millón de

habitantes.

El concepto de Región en la organización de los servicios de salud hace pues

referencia al ámbito geográfico-poblacional atendido por un gran hospital de

referencia, pero también puede tener una dimensión administrativa, definiendo

entonces una subdivisión de los servicios de salud que sería totalmente autónoma



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para satisfacer las necesidades de salud de la población (incluidas las más

especializadas) y que dependería directamente de los servicios centrales.

Como se ha señalado, el esquema de territorialización de los servicios de salud tiene

una doble dimensión: de un lado, la jerarquización de la atención a los pacientes en niveles

según su complejidad (Atención de primer nivel loca, Hospital General, Hospital de alta

especialización), de otro lado esta organización asistencial implica generalmente la existencia

de una organización paralela de la propia administración y gestión de los sistemas de salud.

De este modo, en la administración de los servicios de salud tendríamos dos grandes niveles:

I. Los servicios centrales que proveen de dirección corporativa a todo el sistema de

salud, y

II. La administración de los servicios a nivel periférico y operativo. En estos a su vez

podríamos distinguir tres niveles:

1. Una administración local de Servicio de Primer Nivel, ubicada en el Centro de

Salud,

2. La administración de un Área o Distrito (con sus servicios de atención

especializada),

3. Un nivel regional de organización de los servicios de salud. Por encima de ella

están únicamente los Servicios Centrales responsables del conjunto del sistema de

salud.

Esta organización administrativa representa una versión muy esquemática de la organización

administrativa de los servicios de salud, y aunque se corresponde en términos genéricos con

la realidad de numerosos países y sistemas de salud, ésta varía notablemente según las

circunstancias. De hecho, en cada país la administración de los servicios de salud se

estructura en estos o parecidos niveles, pero las funciones de cada uno tanto hacia abajo,

como las responsabilidades hacia arriba dependen mucho de la cultura y tradiciones

existentes. Como contraste, la organización de los servicios que atienden a los pacientes



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presenta una patrón organizativo con menos variaciones y similar entre los diversos países y

sistemas de salud. Por esta razón, es más interesante centrar los comentarios que siguen en

la organización de los servicios a los pacientes y las diversas alternativas que existen para su

estructuración, que sobre los aspectos de organización administrativa, ya dependen mucho

de las circunstancias locales y sobre los cuales no existe una gran unanimidad entre los

diferentes sistemas de salud del mundo.

Así pues, en los comentarios que siguen abordaremos sucesivamente los servicios de salud

de primer nivel, centrando nuestros comentarios en los servicios del médico de cabecera. A

continuación repasaremos sucintamente algunos aspectos de la organización de los servicios

de atención especializada.



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3. LOS SERVICIOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA (PRIMER NIVEL)

Lo que ahora llamamos medicina de primer nivel o atención primaria ha existido

desde tiempo inmemorial: es el enfermo que acude al médico cercano cuando precisa ayuda

para su salud. En España y en general en los países desarrollados se utiliza el término

Atención Primaria (AP) para referirse al conjunto de servicios de salud de primer nivel, a los

que el paciente tiene acceso directo, sin necesidad de ser referido a ellos por otro

profesional (en contraposición a la Atención Especializada/Hospitalaria a la que el paciente –

en no pocos países- sólo puede acudir a través de su médico de cabecera). En otros

contextos (OMS, países en desarrollo) “Atención Primaria de Salud” se refiere a todo un

amplio conjunto de políticas relacionadas con los aspectos básicos (primarios) de la salud,

con una perspectiva comunitaria y de salud pública, que comprende desde agua potable y

nutrición adecuada, hasta la disponibilidad, para todos, de medicamentos y servicios de

salud esenciales. Es la política de salud que propugna la OMS (Salud Para Todos,

Declaración de Alma Ata).

A pesar de la sofisticación y complejidad de la medicina, la piedra angular de los modernos

servicios de salud continúa siendo este médico al que el paciente tiene acceso directo. Sin

embargo han cambiado muchas cosas, incluso en relación con tiempos relativamente

recientes: (1) ha cambiado dramáticamente la medicina: hoy en día hay medicamentos

eficaces, métodos diagnósticos fiables y, cada vez más, el médico tiene al su alcance de su

consulta los conocimientos de la medicina científica; (2) ha cambiado el modo de ejercer la

propia medicina general: ésta es hoy, en todos los países desarrollados, una especialidad

fundamental de la medicina, con su exigencia de formación postgrado específica (quedó

atrás la época en la que los médicos generales eran por definición no especialistas); (3) ha

cambiado el contexto socioeconómico de la salud: el médico de cabecera no está solo, si no

que es parte de una organización compleja, financiada por el Estado y/o la Seguridad Social,

de la cual él, y el resto de profesionales del primer nivel de salud, son el primer eslabón.



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Los servicios de salud de primer nivel tienen como elemento central al médico de cabecera,

más generalmente llamado medico general /de familia (MG/MF). Para que su trabajo sea

más eficaz y las necesidades de la población estén bien atendidas es conveniente que

trabaje en equipo con otros médicos y otros profesionales, especialmente de enfermería y

matronas/parteras, tanto en la consulta como su domicilio. La enfermería comunitaria es un

componente esencial de los servicios de salud del primer nivel: su importancia para atender

en su domicilio a los pacientes crónicos, ancianos es cada día más evidente. Además, los

avances en el diagnóstico y tratamiento hacen cada vez menos necesaria la hospitalización

de los pacientes que precisan sin embargo cuidados de enfermería en sus domicilios. La

Enfermería tiene un papel insustituible en el primer nivel de atención de los servicios de

salud y es esencial su coordinación e interdependencia con los servicios médicos, tanto de

AP como hospitalarios.

Teniendo en cuenta el papel central del médico de cabecera (MG/MF) para el buen

funcionamiento de los servicios de salud, a él dedicaremos los comentarios que siguen.

3.1. EL MÉDICO GENERAL/ DE FAMILIA: PUERTA DE ENTRADA OBLIGADA

DE LOS BUENOS SERVICIOS DE SALUD

¿Qué entendemos por Médico General/de Familia? En estas notas empleamos

indistintamente las expresiones Médico de General/de Familia para referirnos al médico cuya

especialidad y ejercicio profesional se desarrolla en la comunidad, respondiendo a las

demandas de atención médica de la población que acude a él como primera instancia para

todo tipo de problemas de salud. Su formación postgrado y/o su experiencia profesional le

ha preparado para solucionar los problemas de salud más frecuentes (es un médico

especialista en las patologías más frecuentes) en la población general (adultos, mujeres,

niños), y para valorar cuales requieren atención médica o quirúrgica especializada.



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Del análisis comparado de la atención médica de primer nivel en los países

desarrollados cabe concluir que existen cuatro características que suponen ventajas

indudables para los pacientes, el sistema sanitario y los propios médicos:

La existencia del Primer Nivel de servicios de salud diferenciado, y en el cual el MG/MF

sea puerta obligada de acceso de los pacientes a los servicios especializados;

La habilitación del MG/MF como responsable de la salud de un grupo (lista/cupo) de

población a su cargo;

La existencia de la Medicina General como una especialidad médica con identidad

propia y un programa de formación adecuado;

El pago al médico general por capitación, o al menos con un importante componente

capitativo, allí donde los médicos sean empleados.

Sobre la importancia de definir y separar claramente los dos grandes niveles de atención a la

salud se insistirá a lo largo de estas notas. Es sencillamente uno de los aspectos

fundamentales para la buena organización de los sistemas de salud. El papel del MG/MF

como portero de los servicios sanitarios especializados es un componente esencial para que

éstos respondan a una organización racional. Su objetivo es que sólo los pacientes cuyos

problemas de salud no puedan ser resueltos en el primer nivel sean referidos por su MG/MF

al correspondiente especialista. Este sistema de organizar la atención a la salud, al tiempo

que garantiza un nivel óptimo de servicio a los pacientes, es fundamental para controlar los

costes y garantizar acceso a los servicios especializados (más caros y escasos) para los

pacientes de verdad lo precisen. Si esta función de portero del MG/MF ha demostrado sus

ventajas comparativas en muchos países desarrollados (Gran Bretaña, Canadá, Holanda,

Países Nórdicos, España, las HMO de los Estados Unidos, etc.), es una necesidad

organizativa en los países con menores recursos para poder garantizar a la población (sea la

cubierta por la Seguridad Social o la atendida por los Ministerios de Salud) los mejores

servicios con los recursos disponibles.



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La existencia de listas de personas a cargo de cada médico tiene grandes ventajas para

favorecer la relación continuada médico-paciente y para facilitar iniciativas de medicina

preventiva y promoción de la salud. Generalmente se combina con la adscripción de un

grupo de población definida geográficamente a un Centro de Salud (o Consultorios de

medicina general. Tienen listas de pacientes los médicos de España, Gran Bretaña, Italia,

Portugal, Irlanda, Holanda, Irlanda, etc. Sus ventajas son tales que muchos países que ahora

no las tienen aspiran a establecerlas. Es un sistema de organizar la medicina de primer nivel

preferentemente utilizado en países con sistemas nacionales de salud, cuyas ventajas de

todo tipo hacen que otros países como Holanda o las HMO de los Estados Unidos también lo

emplean.

Antaño se daba por hecho que los estudios de medicina preparaban para el ejercicio

profesional propio de la MG/MF; sin embargo hoy, prácticamente todos los países

desarrollados han considerado necesario desarrollar y oficializar una formación postgrado

específica para ejercer la MG/MF, que es considerada no sólo una especialidad más de la

medicina, sino su especialidad fundamental, cuyas exigencias de conocimientos son, si cabe,

más altas que las de otras especialidades con campos de ejercicio más limitados. Este

reconocimiento oficial de la MG/MF como especialidad médica y la existencia de los

correspondientes programas de formación son esenciales para que la MG/MF tenga el

prestigio social y profesional que le permita ser la puerta de entrada y el servicio

fundamental y básico de los modernos sistemas de salud.

El sistema de contratación y pago a los médicos de cabecera es sin duda alguna el elemento

central que define el modo de organización de la atención médica de primer nivel, ya que de

hecho determina muchas de sus otras características. Sus peculiaridades, ventajas y

desventajas serán tratadas a continuación precisamente por su importancia crucial para

modelar el tipo de servicios de salud de primer nivel. En efecto, a la postre, el tipo de

contrato del MG/MF, y la forma de pagarle, tiene una importancia capital en definir la

organización de los servicios de salud, porque el tipo de contrato: (1) define los aspectos

básicos de la relación médico-paciente y de los servicios y atenciones que éste recibe; (2)



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sitúa al MG/MF en relación con los especialistas y otros profesionales dentro del sistema de

salud (siendo especialmente importante que el MG/MF sea puerta de entrada obligatoria para

recibir atención especializada), y (3) determina los incentivos fundamentales (formas de

pago) que operan en la practica profesional del médico. Por eso es de especial interés revisar

los vínculos contractuales del MG/MF con el sistema sanitario y las formas de pago que van

asociadas a ellos, para clarificar las opciones que al respecto tienen los servicios de salud y

sus implicaciones de todo tipo.

3.2. MÉDICOS GENERALES/ DE FAMILIA: TIPOS DE CONTRATO Y FORMAS

DE PAGO

A pesar de toda la complejidad de la medicina moderna y de sus organizaciones sanitarias, la

naturaleza de la relación paciente-médico de cabecera ha cambiado poco. Continúa siendo el

prototipo clásico de una relación profesional-cliente, en la que el propio paciente acude al

médico y éste cobra por sus servicios (bien directamente del paciente, o de un tercero en su

nombre, si éste está asegurado). La condición de profesional autónomo del médico, y la

voluntad del paciente de acudir a él que determina sus ingresos, son elementos esenciales

de una relación, en la que el paciente es un auténtico cliente del médico. En contra de lo que

pudiera parecer, este modo de ejercicio liberal de la medicina no pertenece del todo al

pasado: en lo esencial (la autonomía e independencia profesional del médico) está vigente

en casi todos los países del mundo, en la mayoría de los cuales el médico de cabecera no es

un empleado a sueldo de los seguros o sistemas sanitarios, sino un profesional vinculado a

éstos por contratos de prestación de servicios no laboral.

Existen cuatro formas básicas de ejercicio profesional-contractual del MG/MF en relación con

los sistemas de Seguridad Social. En orden creciente de vinculación son: (1) Profesional

liberal independiente, (2) Profesional liberal autónomo con servicios concertados y pago por

acto, (3) Profesional liberal autónomo con servicios concertados para atender a una lista de



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pacientes y (4) Profesional empleado, con una relación laboral. A estos tipos de situaciones-

contrato se corresponden tres formas de pago específicas: (a) por acto, las dos primeras, (b)

per capita, y (c) sueldo. Cada una de ellas tiene para las partes implicadas (paciente, médico

y seguro/sistema sanitario) sus ventajas, inconvenientes, incentivos y desincentivos, que

repasaremos a continuación.

3.3. PAGO POR ACTO Y FORMAS DE EJERCICIO PROFESIONAL

Este sistema de pago constituye la

esencia de una relación de cliente,

y le da al paciente el poder de

acudir con su dinero/pago al

médico que le satisfaga más. Esta

libertad y poder que el pago por

acto da al paciente hace que, en

situaciones de aseguramiento y

ausencia de copagos (pagos

directos del paciente al médico), la

población esté contenta con el

mismo (Canadá, es un buen

ejemplo); sin embargo, en Francia donde el paciente tiene un copago alto, 25%, (que

además debe pagar por adelantado y reclamarlo luego al Seguro), este sistema es menos

atractivo, al menos para los sectores de bajos ingresos. Para el médico, este sistema de

pago hace que la relación entre trabajo profesional e ingresos sea inmediata; además, él

retiene en todo momento el control de su actividad profesional, que puede modular

libremente dentro de un amplio margen, en función de sus intereses y necesidades. A este

sistema de pago de los médicos se corresponden dos formas de ejercicio profesional.

TIPOS DE CONTRATOS DE LOS MÉDICOS DE CABECERA Y SU

CORRESPONDIENTE SISTEMA DE PAGO.

Tipo de ejercicio médico

Tipo básico de pago

Modelo liberal puro

Pago por acto, tarifa libre

Modelo liberal con contrato de pago por acto.

Pago por acto, tarifas acordadas

Modelo liberal, contrato para atender a una lista de población

Capitativo (por cada persona en su lista)

Relación laboral

Salario



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(1) Profesional liberal independiente. Es el modelo clásico que, continua existiendo

en todos los países, más o menos residualmente, como medicina privada. El mercado de

estos servicios, que se ha visto muy limitado por el papel central de los seguros de salud

(públicos y privados), tiene sin embargo (y paradójicamente) una mayor importancia en los

países en desarrollo, por tener allí los servicios públicos peor cobertura. En algunos sitios

estos médicos atienden a personas aseguradas quienes de su seguro un reembolso total o

parcial de los honorarios pagados. En cualquier caso, se trata de un sistema que tiene

escaso interés para un financiador/asegurador público, como lo evidencia su escasa

implantación.

(2) Profesional liberal con contrato con el Servicio Nacional de Salud o la Seguridad

Social. Es el sistema predominante en la Seguridad Social centroeuropea, donde los

aseguradores públicos de un lado y las asociaciones de médicos de otro negocian sus tarifas

de pago por acto. El médico mantiene un alto grado de autonomía, pero ejerce su profesión

en un mercado de seguros en el que sólo hay un comprador público (Francia), o varios

(Alemania) que ofrecen condiciones muy similares. Los contratos de la Seguridad Social y las

Asociaciones de Médicos implican que la práctica profesional del médico está sometida a

monitorización y comparación con la de sus colegas, para controlar la demanda excesiva de

consultas inducidas; no es infrecuente que sean las asociaciones de médicos las

responsables de realizar este seguimiento y disciplinar a los infractores. Los pacientes gozan

de libertad total para elegir libremente su médico en cada episodio de enfermedad; de

hecho, es importante notar que en estos sistemas no existe propiamente hablando la figura

del médico de primer nivel ni un primer nivel de atención a la salud: el paciente puede acudir

directamente al especialista si así lo desea. Aunque ello no es una consecuencia obligada de

tipo de contrato y sistema de pago, como prueba el hecho de que en Canadá el médico de

cabecera sea puerta de entrada obligada para acceder a los servicios especializados.



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Para los sistemas sanitarios/seguros, el pago por acto a los médicos es muy caro, y costoso

de administrar ya que exige importantes recursos administrativos para facturar, pagar y

controlar la actividad de todos los médicos. Además, el total del gasto ocasionado no es

nunca fijo y predecible, por lo que en la práctica el presupuesto debe ser abierto. De hecho,

el médico tiene la posibilidad de gestionar la demanda de sus propios servicios e

incrementarla hasta alcanzar, deliberada o inconscientemente, un determinado nivel de

ingresos (target income). Este sistema de pagar a los médicos ambulatorios admite formas

sofisticadas de pagos diferenciados para cada uno de los distintos actos médicos (Quebec

tiene unos 7.000 procedimientos listados), pero es más frecuente simplificar el proceso de

facturación utilizando una clasificación reducida de actos médicos.

Alemania: las ventajas del pago por acto sin algunos de sus inconvenientes. Las Cajas de

Enfermedad alemanas para evitar el serio problema de tener presupuestos abiertos,

dependientes del nivel de actividad de sus médicos, han acordado con las Asociaciones de

Médicos un sistema especial de pago por acto: todos los actos médicos están definidos en un

nomenclátor y a cada uno de ellos le corresponde un determinado valor en puntos; a fin de

año, el presupuesto total asignado al pago de los médicos de cada Caja se divide por el

número total de actos/puntos que hayan sido producidos durante el periodo por todos los

médicos que la hayan facturado; de este modo se obtiene el valor definitivo de cada punto;

en base a este valor se ajustan los pagos definitivos del año para cada médico. Este peculiar

sistema retiene las ventajas del pago por acto, al tiempo que permite operar a las Cajas de

Enfermedad con presupuestos cerrados, conocidos de antemano. Persisten sin embargo los

problemas de su alto coste, de sus costes administrativos y, requiere una excelente

organización y gran cultura de consenso y acuerdo.



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3.4. EL SISTEMA DE PAGO CAPITATIVO. EL MÉDICO GENERAL COMO

PROFESIONAL LIBERAL CON CONTRATO PARA ATENDER A UN GRUPO

(LISTA) DE POBLACIÓN

Lo esencial de este sistema es que el médico es responsable de la salud de grupo personas

(lista o cupo) y por cada una de ellas cobra una determinada cantidad (per capita); el total

de su retribución depende de del número de ciudadanos que le tienen como su médico de

cabecera estable. El número total de personas en la lista de un médico no suele ser superior

a 2.500, y según las circunstancias, existe una garantía de mínimos. Generalmente, las

características (especialmente edad, o enfermedades crónicas) que implican mayor carga de

trabajo para el médico son tenidas en cuenta al ajustar la cuantía del pago por cada persona

de la lista (per capita ponderado). Por su propia naturaleza, este sistema de pago permite

ser combinado con algunos elementos de pago por acto e ingresos fijos (similar a sueldo);

de hecho, así en el SNS británico los médicos tienen una garantía de ingreso mínimo

(“sueldo”) y además del pago capitativo, que forma el grueso de los ingresos, existen ciertos

pagos por acto (vacunaciones, actividades preventivas, etc.) para incentivar específicamente

servicios considerados importantes por las autoridades sanitarias. Además, dependiendo de

las circunstancias, el pago al médico puede incluir conceptos finalistas tales como el alquiler

y mantenimiento de la consulta, retribución de administrativos o personal de enfermería, etc.

Con este sistema de retribución el médico continúa siendo un profesional liberal autónomo e

independiente, que únicamente está vinculado con el sistema sanitario/seguro por el

contrato que le habilita para atender a la población asegurada o cubierta por el sistema

sanitario. Normalmente, este contrato es individual aunque, dadas las ventajas de que los

médicos de cabecera trabajen en grupo, se incentiva con ventajas contractuales el trabajo

en equipo de varios médicos y la incorporación al mismo de otro personal (enfermeras,

administrativos, etc.). Este sistema de pago integra al médico en la organización sanitaria,

pero éste sigue siendo una profesional que considera a sus pacientes y a las personas de su

lista, como clientes personales, a los que atiende en su consulta privada. Para el paciente la

situación es muy similar a la de la medicina liberal de pago por acto, aunque en lugar de



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firmar cada visita para que el médico facture al sistema sanitario, realiza el acto explícito de

elegirle como su médico personal e inscribirse en su lista, pudiendo modificar su elección con

un amplio margen de libertad.

La existencia de una lista de personas de cada médico favorece una relación médico-

paciente duradera y estable, en la que la se paga la por preocupación activa del médico por

la salud de la población a su cargo, y por asumir responsabilidad sobre su salud, no sólo

atender demandas de servicios. En este sistema el médico de cabecera puede actuar más

fácilmente como agente y guía sanitario del paciente en todas sus necesidades de servicios

sanitarios especializados y de atención domiciliaria, al tiempo que tiene el papel de puerta de

entrada obligatoria (gatekeeper) para acceder a los servicios de los especialistas. Para el

sistema sanitario esta forma de pagar y “contratar” a los médicos se aproxima mucho a lo

ideal: es administrativamente simple y barato de gestionar, permite tener presupuestos

definidos para atender a una población dada, facilita como ninguna otra la utilización de

incentivos para la buena práctica profesional y para que el médico tenga un papel activo

medicina preventiva y promoción de la salud. El que permita una fácil combinación con

otras formas de pago, como hemos visto que sucede en Inglaterra, es una ventaja adicional

de gran interés.

El pago per capita está especialmente adaptado para la contratación de médicos,

profesionales liberales, para que sean responsables de la salud de un grupo de población

(lista o cupo de pacientes), aunque este tipo de pago puede ser usado, como veremos junto

con el pago por sueldo. El país referente en este modelo de contrato es el Servicio Nacional

de Salud británico. Algunas de sus ventajas y características ya han sido comentadas arriba.

Este tipo de acuerdo se preserva la autonomía e independencia profesional del médico, que

sigue siendo un profesional liberal y con ello mantiene un componente importante de la

relación tradicional profesional-cliente típica del modelo liberal clásico. Al mismo tiempo este

sistema permite un nivel satisfactorio de libertad de elección de médico por parte de la

población, que continua siendo cliente de su médico. Desde el punto de vista del sistema

sanitario, o de la Seguridad Social, tiene cuatro grandes ventajas: (1) permite predecir el



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gasto, al poderse presupuestar cantidades fijas en función de la población con cobertura y

(2) introduce mecanismos para que el médico, además de atender a las demandas de sus

pacientes pueda practicar medicina preventiva y promoción de la salud con la lista de

pacientes que conforman su población; (3) no precisa inversiones en consultorios médicos o

en su mantenimiento, y (4) presenta casi todas las ventajas de una relación de empleo

(incluida la capacidad para planificar), y sin embargo no tiene algunos de sus inconvenientes

(rigidez de relaciones laborales, antagonismo, conflictos laborales). Por todas estas

circunstancias, este es quizás el modelo que ofrece la mejor combinación de ventajas para

todos (pacientes, médicos y sistema sanitario) y por ello es considerado como un referente

de buena práctica organizativa; de hecho es interesante constatar que ha sido adoptado por

muchas HMOs (Health Maintenance Organizations) de los Estados Unidos y que varios

sistemas sanitarios aspiran a dotarse de sus características fundamentales: lista de pacientes

estable para cada médico, médico “portero” de los servicios de salud especializados, pago

per capita.

3.5. RETRIBUCIÓN POR SUELDO; EL MÉDICO GENERAL COMO

PROFESIONAL EMPLEADO

En esencia este tipo de contrato y sistema de pago incluye al médico de cabecera dentro de

una relación laboral normal. La relación de empleo es la existente en España, Portugal,

países nórdicos, y algunas HMOs. El hecho de que para algunos constituya un ideal (el

gobierno socialdemócrata sueco), mientras que sus colegas laboristas británicos se

encuentran a gusto con pago capitativo y la autonomía de profesionales liberales de sus

médicos, indica que la forma de pagar a los médicos está íntimamente ligada no sólo a

valores políticos y sociales, sino a la cultura y experiencia de cada país. El caso es que este

sistema puede ser diseñado para que presente casi todas las ventajas del modelo anterior:

(1) es posible (y recomendable, tal como se hace en España) asignar a cada médico una

lista de población al igual que en el sistema anterior, con libertad de elección del paciente,



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de modo sea en todo igual, (2) es igualmente posible (y también recomendable) dotar al

médico empleado de unas condiciones de trabajo tales que su ejercicio profesional tenga

todas las características positivas del modelo visto antes (despacho personal, alto grado de

libertad para organizar su trabajo, etc. ).

El pago por salario a los médicos de cabecera tiene evidentes ventajas administrativas y

organizativas para el sistema sanitario (presupuestos predecibles, administración sencilla,

capacidad de planificación, seguimiento de programas de salud, mayor grado -aparente- de

control, etc.). No obstante, la ventaja que para el sistema de salud pueda suponer que el

médico sea parte de la organización, puede quedar anulada por la rigidez de relación

contractual y los conflictos a los que puede dar lugar. Por su parte, para los médicos puede

tener también su atractivo, dependiendo del nivel de los ingresos económicos, de su

autonomía profesional para organizar sus servicios, y de las alternativas existentes para

otras formas de ejercicio profesional. Los pacientes por su parte, no deberían notar

diferencia alguna entre la situación asalariada de su médico y si éste ejerciera la

autónomamente como profesional liberal con el contrato de pago capitativo visto arriba. Sin

embargo, es inevitable que la cultura profesional y los incentivos que operan en la práctica,

determinen una relación médico-paciente con un mayor componente “administrativo” y

menos aspectos típicos de la relación profesional-cliente propio de la medicina liberal. Cada

sistema sanitario tiene su propia cultura organizativa y profesional en la cual un mismo tipo

de incentivo tendrá diferente impacto y consecuencias. Así, en Suecia y en algunas HMOs de

los EE.UU. es poco probable que el pago por salario a los médicos de cabecera, dado el

contexto general de su práctica médica en esos países, degenere fácil y rápidamente en una

medicina burocratizada con poco respeto a las preferencias del paciente y trato personal

poco considerado. Por contra, las circunstancias de otros países pueden aconsejar reformas

en el pago de los médicos hacia sistemas con un mayor componente de profesión liberal

(mayor peso al pago capitativo, situación contractual tipo “concierto” etc.).

De igual forma que el pago capitativo es compatible con componentes de pago por acto y

per capita, la relación laboral es también susceptible de incluir componentes retributivos de



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tipo capitativo (que tienen un gran potencial para incentivar comportamientos profesionales

positivos), e incluso con algunos elementos aislados de pago por acto. En España cada

ciudadano está incluido en la lista del médico de cabecera de su elección, de modo que la

remuneración del médico tiene un componente de pago per capita (desgraciadamente

todavía escasamente incentivador).

Como resumen: el pago por acto a los médicos tiene serios inconvenientes y es

poco recomendable para los sistemas de Seguridad Social: (a) es comparativamente mucho

más caro que otras alternativas; (b) es muy costoso de administrar, y (c) es poco compatible

la existencia de listas de población a cargo de cada médico, y con el concepto de medicina

de primer nivel-puerta de entrada para los servicios especializados cuyas ventajas son

indudables. Sin embargo, tanto la contratación de médicos con pago capitativo, como su

empleo laboral directo son opciones buenas: ambas permiten una razonable combinación de

varias formas de pago a los médicos y favorecen las características que hemos visto son

esenciales para que los servicios de salud de primer nivel sean óptimos:

El primer nivel de atención médica (el médico general) como puerta obligada de

entrada a los servicios especializados del sistema de salud;

Habilitación del médico general como responsable de la salud de un grupo

(lista/cupo) de población a su cargo (unas 2000 personas trabajando a tiempo

completo).

Por lo demás, nada impide la coexistencia dentro de un mismo sistema de salud de los

distintos tipos de contratos médicos, según respondan mejor a las necesidades y

circunstancias de cada zona (por ejemplo: médicos empleados en zonas rurales o pobres

urbanas, contratados con pago capitativo en las ciudades, como recientemente ha empezado

a hacer el SNS británico para atender a la población marginal de sus ciudades). Por lo

demás, reconociendo toda la importancia del tipo de contrato de los médicos de cabecera y



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sus formas de pago, es preciso no olvidar que hay otros incentivos igualmente importantes

que operan en la práctica profesional, relacionados con la ética y la cultura médica, con los

valores internalizados durante los años de formación, con el tejido asociativo de la profesión,

con la valoración social de la medicina como profesión, etc.

Los párrafos precedentes sobre los servicios de salud de AP (primer nivel) han dejado fuera

intencionadamente múltiples aspectos de gran interés, y se han centrado sólo en los servicios

médicos por ser estos los más importantes, y por darse en los países de Iberoamérica una gran

variedad en las formas organizativas de los mismos, al tiempo que no existe una clara

diferenciación de niveles asistenciales y mucho menos el rol de “portero/gatekeeper” para el

MG/MF. Siendo todo esto esencial, no hay que perder de vista que los servicios de salud de

primer nivel tienen otros componentes igualmente importantes, por ejemplo: provisión de

medicamentos, cuidados de enfermería, servicios dentales, coordinación con atención

especializada, sistemas de información, etc.



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4. SERVICIOS DE SALUD DE NIVEL ESPECIALIZADO: EL

HOSPITAL

De igual manera que el referente del primer nivel de atención de salud es el médico de

cabecera, el referente de la atención especializada de salud es el Hospital. Los hospitales

consumen entre el 45 y 75 por ciento del total de los recursos sanitarios de los países, y en

muchos aspectos son el centro de los sistemas de salud. Sin embargo, los cambios en la

tecnología médica, el volumen de los recursos que requieren, la existencia de un amplio

margen para mejorar su eficiencia, y de alternativas asistenciales con mejor relación coste-

efectividad, han llevado a replantear el papel del hospital y de sus servicios en el conjunto

del sistema sanitario.

Así, el desarrollo de nuevas tecnologías médicas, nuevas políticas de contención de costes, y

un papel más activo de los servicios del primer nivel de atención, han dado lugar, en los

hospitales de casi todo el mundo, a unas tendencias de futuro que son ya hoy realidad, entre

otras: (1) la disminución de la importancia de la hospitalización (el número de camas

hospitalarias ha disminuido en Europa occidental durante los últimos años); (2) el continuo

aumento de la actividad de las consultas externas; (3) la expansión de la actividad de las

consultas externas a centros periféricos alejados del hospital, a donde se desplazan los

especialistas; (4) el desarrollo de cirugía ambulatoria. En conjunto, estas tendencias

apuntan la necesidad de una aproximación más integral a la organización de los servicios de

salud, y a la creciente importancia de una buena coordinación los servicios del primer nivel

(enfermería comunitaria y medicina de cabecera). Inevitablemente significan un

replanteamiento del papel del hospital en el sistema sanitario.

Como efecto y causa de todo ello, el hospital es el centro de medidas activas de

políticas sanitarias dirigidas a mejorar su eficiencia (cuyo impacto en la del conjunto del

sistema de salud es tan decisivo), con el objetivo de que los pacientes sean atendidos de la



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manera más adecuada a sus necesidades y, por ello, más costo-efectiva. Los instrumentos

para lograrlo comprenden básicamente cuatro tipos de medidas:

(1) Cambios en los sistemas de financiación. Éstos, a su vez, han incluidos dos estrategias

diferentes (aunque también complementarias): (a) la financiación del hospital según los

casos tratados (case mix), de acuerdo con distintos sistemas de clasificación de pacientes

(GRD, CMBD, etc.), y (b) una versión renovada de los viejos presupuestos globales que, en

lugar de estar basados en los presupuestos del año anterior (históricos), ahora financian un

programa detallado y cuantificado de servicios finales del hospital que debe ser negociado

entre éste y los servicios centrales, y está sujeto a evaluación periódica y comparación con

otros centros (Contrato de Gestión o Contrato Programa). Las ventajas relativas de uno u

otro método pueden ser objeto de discusión, pero el Contrato-Programa es especialmente

adecuado para situación de presupuestos limitados, tiene menos costes administrativos y de

información, y puede ser extraordinariamente efectivo en mejorar la productividad y la

calidad de los servicios hospitalarios.

(3) Nuevos modelos organizativos para mejorar la gestión. Entre ellos destacan: (a) el

fortalecimiento del papel de los gestores responsables de los centros, (b) la importación de

técnicas de management y experiencias de otros sectores de la economía, (c) el desarrollo

de sistemas específicos hospitalarios de información para la toma de decisiones, (d) la

descentralización de decisiones, que incluye una gran mayor autonomía para los hospitales,

(e) la implicación de los clínicos en la gestión. Dentro de este apartado merece una mención

especial la reforma británica en la que los hospitales han recibido el status de organizaciones

autónomas (Trusts o Fundaciones) que debían operar (competir) por su cuota de mercado

dentro de un sistema de salud abierto a la competencia. Esta reforma ha tenido una enorme

repercusión más allá de Gran Bretaña, pero los resultados de la competencia no han avalado

las expectativas de sus promotores, y el mercado interno acaba de ser suprimido, aunque los

hospitales mantendrán su autonomía.



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(2) Programas de mejora de la calidad. Entre los que se incluyen: (a) la creación de

Agencias para la Evaluación de la Tecnología y Practicas Médicas, (b) la introducción

sistemática de los métodos específicos de la calidad en la gestión hospitalaria (Calidad Total,

Gestión de Riesgos, etc.), (c) el desarrollo de Protocolos y Guías de Buena Practica Clínica,

Medicina Basada en la Evidencia, etc.

Hay muy serios argumentos para pensar que la clave más importante para aumentar la

eficiencia (y con ello la equidad) de los servicios de salud reside precisamente en los

principios y métodos de la calidad, en difusión de la medicina basada en la evidencia y en

la participación activa de los médicos en la gestión clínica (managed care). Esta

aproximación incorpora a la práctica médica tradicional una preocupación, activa, y

sistemática, por la efectividad y la calidad de trabajo profesional, que se traslada a la toma

de decisiones clínicas, pero también a las organizativas. Esta orientación debe permitir

superar la dicotomía tradicional en la gestión de los hospitales, entre los gestores-

administradores encargados de la intendencia (compras, presupuestos, contabilidad,

personal, etc.), y unos clínicos que, aunque responsables en nombre de la autonomía

profesional de los aspectos claves de los servicios de salud (incorporación de nuevas

tecnologías y servicios, criterios de ingreso, gestión de pacientes, etc.) no tenían exigencia

externa alguna de responder a criterios eficiencia (sin efectividad y calidad no hay eficiencia

en medicina), y mucho menos a las prioridades derivadas de la equidad.

(4) Diversos sistemas para mejorar el rendimiento de los servicios clínicos: control de la

duración de la estancia hospitalaria, ocupación de camas, realización de procedimientos

diagnóstico y tratamiento en régimen ambulatorio, etc.

Todos estos instrumentos, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de los sistemas de

salud, incidiendo sobre el nivel de servicios que consume más recursos (el hospital y la

atención especializada) pueden ser utilizados simultáneamente, dependiendo de las

circunstancias, y adaptados a ellas. Comprenden intervenciones de distinto grado de

complejidad y sofisticación cuya introducción individual debe ser objeto de análisis y



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planificación cuidadosos; la implantación precipitada y mimética de técnicas poco adaptadas

a las realidades locales, o peor aún, la importación prematura de modas que ni siquiera han

mostrado fehacientemente que funcionan en su lugar de nacimiento, puede invalidar

herramientas son imprescindibles para mejorar los servicios de salud.

4.1. RETOS DEL DESARROLLO DE CUIDADOS DE SALUD BASADOS EN DOS

GRANDES NIVELES DE SERVICIOS

El límite entre atención médica de primer nivel y servicios especializados es, por su propia

naturaleza, poco preciso, y variable dependiendo de múltiples circunstancias. El primer nivel

ha de ser lo suficientemente resolutivo como para reservar al nivel especializado la atención

de los problemas de salud que realmente no puedan ser atendidos por el médico general y

su equipo. Desgraciadamente, en muchos países existe una presión real, social y profesional,

incluso con hábitos creados, para desplazar el peso de los servicios hacia la medicina

especializada y el hospital, en contra de toda lógica y conveniencia. De este modo, los

responsables de los sistemas de salud y los profesionales, que ven clara la necesidad y las

ventajas de a dotar al nivel primario de atención de salud de la máxima capacidad

resolutoria de problemas, y de centrar en él los cuidados de salud, se encuentran con

opciones y dilemas de difícil resolución en la práctica.

La atención especializada plantea para las organizaciones de Seguridad Social de

muchos países de Iberoamérica varios desafíos específicos:

El primero es la definición explícita de los dos niveles asistenciales básicos y de

normas claras para acceder del primer nivel al especializado, constituyendo el primer

nivel en puerta de entrada. Por más que sea una decisión necesaria y obvia, su

implantación allá donde no existe requiere fuertes apoyos políticos, sociales y

profesionales, y una vez logrados, una planificación e implementación cuidadosas.



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Caben pocas dudas sin embargo de que esta es la primera prioridad para ordenar

bien la atención especializada (y el conjunto de los sistemas de salud).

En segundo lugar, y especialmente con los niveles de recursos disponibles en

Iberoamérica, es preciso definir cuales son los servicios especializados básicos y

comunes que deben ser garantizados en condiciones normales para todos los

asegurados y priorizar adecuadamente su provisión.

Aunque este ejercicio está plagado de dificultades y dilemas, debe ser posible

identificar, para las circunstancias propias de cada país y de su sistema de Seguridad

Social, los servicios especializados que, con los recursos existentes, han de estar

garantizados para todos. Esta es la segunda prioridad en la ordenación del sistema de

salud de la Seguridad Social. Este ejercicio se simplifica notablemente si se adopta

una aproximación global, y positiva, a la definición de estos servicios, por ejemplo,

definiendo las especialidades médicas y quirúrgicas básicas (cirugía general,

obstetricia-ginecología, ortopedia traumatología, medicina interna, pediatría, etc.) que

han de estar accesibles para toda la población cubierta por la Seguridad Social, en

lugar de pretender un listado o catálogo de procedimientos diagnósticos o

terapéuticos. (Empeño lleno de problemas y a la postre inútil). Este proceso implica

en parte la necesidad de establecer estándares de recursos en relación con la

población. Este ejercicio a su vez debe ser hecho localmente, sobre la base de los

recursos existentes en la realidad, a los patrones de práctica profesional de los

especialistas médicos y quirúrgicos, a la tecnología y recursos humanos existentes,

etc. La experiencia y “normas” de otros países e incluso de organizaciones

internacionales deber servir únicamente como referente comparativo, pero no es

correcto invocarlos como meta a alcanzar.

Identificados las especialidades médicas de acceso básico y garantizado para todos,

es preciso planificar cómo hacerlos efectivamente accesibles a toda la población

asegurada. Ello requiere mapear la geografía de la cobertura presente (y previsible)



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de la Seguridad Social en cada territorio y analizar a escala local tanto los recursos ya

existentes (hospitales propios, otros públicos, privados, y los especialistas

establecidos con ejercicio privado), como los financieros disponibles, para poder

responder a la pregunta ¿contratación externa (compra) o producción con medios

propios? La respuesta más realista a este dilema, en la mayor parte de los países y

situaciones locales, será un sistema mixto de provisión (propio-integrado y

contratado), que dependerá de los lugares y de los servicios de que se trate.

4.2. LA GESTIÓN DE LOS HOSPITALES PROPIOS INTEGRADOS

La existencia de hospitales propios de la Seguridad Social plantea todos los desafíos

que su gestión representa, los que son comunes a todos los países por ser consustanciales

a la naturaleza de la actividad hospitalaria, y los específicos de cada país y cultura

organizativa. Arriba hemos visto algunas de las soluciones y tendencias internacionales para

aumentar la eficiencia de los hospitales. En el marco de estas notas es imposible dar cabida

a los múltiples aspectos que implica la gestión hospitalaria moderna, no obstante, existen

orientaciones generales que han demostrado su eficacia para lograr un funcionamiento

razonablemente bueno de los hospitales; de ellas es de interés mencionar las siguientes:

Establecimiento de un órgano colegiado de gobierno y control del hospital (Juntas de

Gobierno/Consejos de Administración). En ellos deben sentarse (además de las

autoridades de la Seguridad Social que sea preciso para asegurar el control

corporativo del centro) representantes de la comunidad a la sirve el hospital y

profesionales independientes de prestigio, cuyos miembros aporten, idealmente a

título personal y desinteresado, su capacidad y experiencia a la gestión del hospital.

Caben múltiples formas organizativas, lo esencial es la existencia de un órgano

colegiado que sea el depositario de la autoridad decisoria máxima en el hospital y ante

el cual deban responder periódicamente los gestores.



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Reglas que garanticen que los gestores que dirigen el hospital son profesionales

solventes, con un contrato por tiempo fijo y responsables ante el Consejo de

Administración. Es importante que los inevitables cambios de gobierno y autoridades

tengan sólo su reflejo en el Consejo de Gobierno de los hospitales, pero no afecte

directamente a los gestores. Para ello es esencial que la dirección de todas las áreas

de hospital (gestión general, clínica, enfermería, hostelería etc.) recaiga en personas

de competencia acreditada y que los procedimientos de contratación sean

transparentes y adecuados.

Que el hospital organizado de este modo tenga un amplio margen de autonomía

(incluido el que la relación laboral del personal se establezca directamente con el

hospital, en lugar de con el sistema de salud), dentro de las bases comunes que

deben existir para todos los hospitales del sistema de salud y que corresponde fijar a

la dirección central corporativa.

Financiar los hospitales a través de un presupuesto global basado en compromisos

explícitos y pactados de niveles de actividad cuantificados (Contratos de Gestión o

Contratos-Programa, entre el financiador/Seguridad Social y el centro) sobre cuyo

cumplimiento ha de responder el equipo gestor.

Diseñar fórmulas que permitan aprovechar las economías de escala de todo tipo que

son necesarias para optimizar la gestión de los hospitales, de modo que estos se

beneficien, de pertenecer a una misma red (holding)con servicios comunes que

incrementen la eficiencia (centrales de compras por ejemplo).

Desarrollar un sistema eficaz para medir la actividad de todas las unidades del hospital

y controlar la calidad y costes. Estos sistemas han de ser diseñados teniendo en

cuenta el coste de la información y la utilidad que ésta tiene para la toma de

decisiones y la evaluación, evitando el peligro de incorporar sistemas excesivamente

sofisticados y caros, que si bien pueden ser útiles en los países en los que cada

paciente debe tener su factura detallada, no lo son en absoluto cuando esto no es

preciso.



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Utilizar la comparación de los costes de unidades similares en distintos hospitales de la

red (benchmarking) como base para incentivar la eficiencia y disponer de costes y

presupuestación de referencia.

Crear y dar eficacia a órganos consultivos en los que los médicos del hospital

participen activamente (Juntas Facultativas, Comisión de credenciales, Comisiones de

Calidad, etc.), y poner en marcha mecanismos para que el conjunto del personal

participe en el seguimiento de la gestión del hospital.

Establecer sistemas de procedimientos y responsabilidades para la garantía de la

calidad asistencial y hotelera.

Hacer posible legalmente que los hospitales se puedan beneficiar de la generosidad de

la población hacia ellos, en forma de donaciones y legados.



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5. LA CONTRATACIÓN EXTERNA DE PROVEEDORES DE

SERVICIOS DE SALUD

TIPO DE CONTRATO Y SISTEMAS DE PAGO VENTAJAS TIPO DE CONTRATO DESVENTAJAS

Bajos costes de transacción

CONTRATO BLOQUE (equivale al presupuesto tradicional de los hospitales propios, se financia el centro para una actividad no determina “histórica”)

Pocos incentivos para la eficiencia o para mejorar calidad

Incentivos a la eficiencia Contrato bloque de volumen y coste Especificación del total de casos (aunque sea indicativo) y su coste, (Similar al presupuesto global del hospital con Contrato-Programa)

Costes de transacción más altos Sistemas de información más sofisticados Riesgos para la calidad

Costes de transacción bajos Per diem, por estancia Retraso en las altas Incentivos para aumentar las estancias (eficiencia)

Estructura de costes precisa (si los servicios están bien definidos) Posible comparación de precios por caso Incentivos para la eficiencia Información utilizable para gestión de calidad y recursos

Costo por paciente (caso) Altos costes de transacción Exige sofisticados sistemas de información (inversión) Errores en la clasificación de los pacientes para la facturación

Depende de como se defina el servicio (por caso, por volumen y coste, por ítem facturable) Incentivos para disminuir los costes y obtener beneficios a partir del precio acordado

Precio fijo (precio prefijado para servicios definidos, por ejemplo por GRDs)

Los proveedores que rechazan el riesgo no concursan Selección pacientes de bajo costo Calidad en peligro, altas prematuras Trampas con la clasificación de pacientes Tratamientos innecesarios

No riesgos para el proveedor Puede promover la calidad a condición de un seguimiento adecuado.

Coste plus (pago de todos los costes más una cantidad

Riesgo para el comprador El precio final no es el del contrato No hay incentivos a la eficiencia, una vez que el proveedor obtiene el contrato

La contratación externa de servicios especializados que es una necesidad en muchos casos,

que puede ser convertida en un muy eficaz instrumento de gestión, algunas de cuyas pautas



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y métodos de contratación pueden ser aplicables también para mejorar la calidad y eficiencia

de los servicios propios.

Como es natural el elemento central de la compra externa de servicios de salud es el

contrato. Estos contratos varían dependiendo del producto o servicio contratado, de su

nivel de detalle, y de las consecuencias que tenga la ruptura de sus cláusulas para los

firmantes. El tipo y diseño del contrato resultan pues de una enorme importancia. Los tipos

de contratos más típicos con algunas de sus ventajas e inconvenientes se ilustran en la Tabla

siguiente. Es interesante comprobar como esta tipología de contratos incluye las fórmulas de

financiación que se emplean con los servicios propios (integrados). Así, el primer tipo de

contrato equivale al arreglo tradicional existente entre la Seguridad Social y cualquiera de

sus hospitales, aunque no haya sido nunca conceptualizado como “contrato”. El segundo

tipo, equivale a una aproximación más actual a la financiación de los hospitales propios, los

contratos-programas que han sido citados arriba (utilizados en los hospitales públicos en

España), Otro tipo corresponde a la financiación por caso que también forma parte de las

reformas en la financiación de los hospitales propios de algunos sistemas de salud. Los

diversos tipos de contratos tienen sus ventajas e inconvenientes, sumariamente enumerados

en la Tabla anterior.



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El diseño de los contratos de compra de servicios sanitarios es de una importancia central

para que el contrato sea un

instrumento efectivo y útil. Su diseño

tiene ciertos elementos esenciales

(ver cuadro adjunto) que admiten

grados muy variables de detalle y

complejidad. La claridad de las

cláusulas contractuales permiten

definir con toda la precisión que sea

aconsejable las responsabilidades de

las partes y especificar todos los

aspectos que interese de los servicios:

volumen, calidad, plazos, precios, etc.

5.1. CONTRATOS Y EXTERNOS, UTILIDAD DE CONTRATOS EN LOS

SERVICIOS INTEGRADOS-PROPIOS: CONTRATOS DE GESTIÓN O

CONTRATOS-PROGRAMA

Los contratos son el instrumento de formalización de acuerdos entre partes, y éstas pueden

ser externas o internas a la organización. Aunque en este apartado nos estamos refiriendo

especialmente a la contratación por parte de la Seguridad Social y sector público de servicios

clínicos (o de otro tipo) con proveedores externos. Este tipo de contratos con proveedores

externos de servicios se suelen llamar contratos “duros” porque las partes son autónomas

entre sí, con personalidad jurídica diferenciada, de modo que el contrato tiene naturaleza

mercantil y está sometido a las reglas que rigen éstos. Sin embargo, la metodología de los

Elementos de un contrato servicios de salud 1. Estructura.

− Tamaño (para cuantos pacientes, cuantos servicios)

− Tiempo de vigencia (meses, años) − Componente del contrato (subcontratos para

servicios diferentes: especialidades médicas, servicios diferentes, etc.)

2. Acuerdos de pagos: Formas, periodos, incentivos, penalizaciones, etc. Su impacto en la calidad, el coste y los riesgos para las partes hacen de este un aspecto fundamental del contrato (ver tabla arriba). 3. Grado de detalle en las especificaciones. Descripción de los servicios, niveles de calidad, etc. Los costes y los eventuales beneficios de especificar los detalles deben ser ponderados en función de las circunstancias; mientras que los costes son seguros, no es fácil disponer de la capacidad de seguimiento y análisis para asegurar sus beneficios. 4. Métodos de seguimiento y monitorización. Cabe definir la posibilidad de inspeccionar directamente los servicios contratados, de acceder a sus archivos (historias clínicas, albaranes, etc.) o recurrir a un agente externo que audite los servicios contratados. 5. Sanciones y penalizaciones por incumplimientos. 6. Renovación del contrato y renegociaciones.



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contratos tiene una gran aplicación para formalizar las relaciones internas entre distintos

niveles de la propia organización, de modo que son una parte integrante del proceso de

planificación y asignación de recursos internos.

Los contratos internos se suelen llamar “blandos” porque no son documentos jurídicos,

legalmente vinculantes ante los tribunales ya que las partes no son realmente autónomas

entre sí. Propiamente hablando se trata de acuerdos o compromisos. La utilización de

contratos internos representa un instrumento de gestión con el que los compromisos y

objetivos de los distintos niveles de la organización quedan formalizados y explicitados. De

este modo son utilizados en el Sistema Nacional de Salud español (y muchos otros). En ellos

los responsables de los hospitales firman Contratos-Programas en los que queda explícito el

volumen de actividad de los centros y otros detalles de su gestión, junto con la financiación

presupuestaria que recibirán para el periodo de vigencia del Contrato-Programa. Este tipo de

contratos define las relaciones entre los distintos niveles de gestión de un sistema de

servicios sanitarios, permitiendo a la parte “contratada” un gran nivel de autonomía dentro

de sus obligaciones.

Siendo los contratos internos unos valiosos instrumentos de gestión que han mostrado su

utilidad (contratos de gestión-contratos programa) en varios países, es necesario prevenir

contra su proliferación y su excesivo detalle que aumentaría innecesariamente los costes

administrativos y de transacción sin beneficio alguno.



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6. COMENTARIOS FINALES

Primero. En esta aproximación a las necesidades de atención especializada de la población

asegurada no se ha abordado el dilema estratégico de la conveniencia o no de desarrollar

activamente una red propia de hospitales de la Seguridad Social y sector público, con el

objetivo de construir un sistema integrado de atención especializada de salud, o por el

contrario es preferible optar por un modelo en el que predominen los contratos externos,

sean con el sector público o privado. Este dilema estratégico de la Seguridad Social y sector

público de muchos países se plantea en el contexto complejo en el que tienen lugar las

decisiones políticas de más calado, ya que está íntimamente relacionado con la ideología, la

visión sobre la política macroeconómica, el papel del estado y la propia eficacia de lo público

en cada país.

Sin embargo, con el esquematismo que imponen estas notas, es obligado expresar una

opinión totalmente favorable al desarrollo de sistemas de salud integrados en el marco de la

Seguridad Social y sector público iberoamericana. En primer lugar, desde la experiencia

positiva de los países europeos tanto los más avanzados (países nórdicos), como los más

próximos a Iberoamérica en todo (España y Portugal); en segundo lugar, argumentando la

mayor eficiencia y economía de los modelos integrados, avalados por las experiencias

europeas, pero también más recientemente por las HMOs en Estados Unidos; en tercer

lugar, porque es difícil imaginar la construcción de un sistema de bienestar social, y de

servicios de salud, que no esté basado en el desarrollo de la Seguridad Social.

Segundo. No es posible insistir lo suficiente en que las exigencias de la economía (incluso

la de los países más ricos) y la complejidad de la medicina moderna y su tecnología obligan

a los sistemas de salud (sean privados o públicos, pero sobre todo a éstos) a organizar los

servicios en dos niveles de atención, dando toda la prioridad al primer nivel. La experiencia

de los países desarrollados de Europa ha demostrado que una sanidad pública de calidad,

para todos, y a un coste asumible por la economía de un mundo globalizado sólo es posible



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con unos servicios de primer nivel bien desarrollados (médico de cabecera y cuidados de

enfermería en domicilio. Este primer nivel ha de ser suficientemente resolutivo como para

reservar al nivel especializado la atención de los problemas de salud que realmente no

puedan ser atendidos por el médico general. Su capacidad de resolver problemas, por otro

lado, depende de factores como: su formación, su disponibilidad de equipo, las

circunstancias de su ejercicio profesional (será más resolutivo el médico que trabaja en

equipo con otros colegas, que el que está aislado); de ahí la importancia crucial de prestar

atención a estos elementos cruciales para el desarrollo del primer nivel de atención médica

en los sistemas de salud.

Por otro lado, la capacidad de resolver problemas de éste depende de factores como: su

formación, su disponibilidad de equipo, las circunstancias de su ejercicio profesional (será

más resolutivo el médico que trabaja en equipo con otros colegas, que el que está aislado);

de ahí la importancia crucial de prestar toda la atención que merece al primer nivel de

atención médica, con el objetivo de resolver la mayor cantidad de problemas posibles a este

nivel.

Para una buena ordenación de los servicios de salud es crítica la existencia de una buena

ordenación legal y efectiva de la profesión médica (también de otras profesiones de la salud)

que debe estar únicamente al servicio de los intereses de la salud de la población y por ello

es obligado que esté bajo la responsabilidad del gobierno. La formación médica pregrado

(regulación de la demografía profesional, contenido de la formación, etc.) son decisiones que

condicionan los servicios de salud como pocas otras; igualmente la regulación de las

especialidades médicas, de su número, requisitos de formación, titulaciones, etc. Siendo

cierto que casi todos estos aspectos relacionados con la definición y papel de los

especialistas médicos dentro de la cultura profesional están fuera de las competencias de la

Seguridad Social, la experiencia de España enseña que desde el lado de la oferta de empleo

médico (especialmente cuando es tan importante como los sistemas de Seguridad Social) es

posible modular las formas de ejercicio de la profesión médica a las exigencias de un mejor

servicio a la población, venciendo las inercias corporativas tradicionales y contribuir

decisivamente a la modernización de una profesión que es clave para los servicios de salud.



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BIBLIOGRAFÍA Y PÁGINAS WEB

Sitios de Internet dedicados a políticas y sistemas de Salud:

1. European Observatory for Health Care Systems (www.observatory.dk). Es el

sitio de referencia para el estudio de los sistemas de salud y sus reformas en Europa y

otros países desarrollados. De este sitio se pueden descargar descripciones de todos

los sistemas de salud y libros que cubren varios temas (financiación, política de

medicamentos, atención primaria, etc.), así como actualizaciones sobre reformas de

interés. Ver la monografía sobre España (y otros países) en: HiT (Health Systems in

Transition) Country Profiles.

2. Health Policy Monitor.

http://www.healthpolicymonitor.org/index.jsp. Seguimiento de estructurado y analítico

de políticas de salud en 20 países desarrollados (Fundación Bertelsmann).

3. UE, Unión Europea:

a. Comisión Europea. DG Salud. http://ec.europa.eu/health/index_en.htm

b. Porta Salud de la UE: http://ec.europa.eu/health-eu/index_en.htm

4. WHO-OMS (Organización Mundial de la Salud, www.who.int). Tiene contenido

imprescindible pera el estudio de políticas y sistemas de salud. Especial interés tienen

sus publicaciones:

a. Región Europea. Copenhague: http://www.euro.who.int/

b. OMS. Ginebra. Servicios de Salud: http://www.who.int/health-systems-

performance/

c. OMS-OPS: www.paho.org

5. OECD (www.oecd.org), ver tema “salud” (“Health”). Especialmente útil es su Base de

Datos (Salud-2005), que está sólo parcialmente en Internet. Es indispensable para el

estudio y conocimiento de los sistemas de salud de países desarrollados.



Página 56

6. Ministerio de Sanidad de España. Instituto de Información Sanitaria. Estadísticas

e información Sanitaria. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/home.htm.

Sistemas de Salud en Europa

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