Sistema USS para fracturas. Para la fijación de fracturas en la columnavertebral.

Técnica quirúrgica

Instrumentos e implantesaprobados por la AO Foundation.

Esta publicación no ha sido concebidapara su distribución en los EE.UU.

Synthes 1

Índice

USS Fracturas

Descripción general del sistema USS 2

Implantes 4

Principio de las rótulas de fijación 5

Indicaciones y contraindicaciones 7

Técnica quirúrgica 8

Fracturas con pared posterior intacta 10

Fracturas con pared posterior destruida 12

Montaje del estabilizador transversal 16

Variaciones de la técnica según el tipo de fractura 19

Reducción de una espondilolistesis 20

Consejos para el cirujano 21

Bibliografía 22

Control radiológico

Advertencia:Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata.Se recomienda vivamente el aprendizaje práctico junto a un cirujanoexperimentado.

Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y MantenimientoSi desea más información sobre directivas generales, control de la función odesmontaje de instrumentos de múltiples piezas, póngase en contacto con surepresentante local de Synthes o véase: www.synthes.com/reprocessing

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Cada alteración traumática o patológica de las distintas regio-nes de la columna vertebral precisa de implantes específicose instrumen tación especial. Los distintos módulos del sistemaUSS se adaptan a todas las necesidades y utilizan un in -strumental básico común para todas las aplicaciones. En el si-guiente cuadro se ofrece una visión de conjunto sobre los implantes específicos correspondientes a cada módulo USS,con sus indicaciones y ventajas respectivas.

Sistema USS (Universal Spine System): módulos especí -ficos para las fracturas, deformidades y enfermedadesdegenerativas

USS Fracturas

Sistema USS (Universal Spine System)

Módulo USS e implantes básicos Indicaciones Contraindicaciones

Sistema USS para fracturas

Tornillos de cabeza esférica (VAS) para USS

Tornillos pediculares USS con abertura lateralBarra de � 5,0 ó 6,0 mm

Ganchos USS con abertura lateralBarra de � 5,0 ó 6,0 mm

Implantes básicos para USS

– Fracturas– Tumores e infecciones– Deformidades postraumáticas

– Enfermedades degenerativas

– Enfermedades degenerativas– Escoliosis dorsolumbar y lumbar– Tumores e infecciones– Fracturas con soporte anterior– Fracturas multisegmentarias con fijación segmentaria

– Deformidades de la columna dorsal

– Tumores y fracturas de la columna dorsal

– No debe usarse por encima de lasexta vértebra dorsal (D6)

– En fracturas con destrucción ante-rior importante del cuerpo vertebrales obligatorio efectuar una correc-ción adicional mediante soporte anterior o reconstrucción de la columna con injerto óseo o cajetines

– Fracturas y tumores con pérdida del soporte anterior, con el tornilloVAS como implante único

– Fracturas: los tornillos pedicularesno permiten la reducción controlada

– Fracturas: los tornillos pedicularesdeben usarse únicamente comocomplemento de la reconstrucciónanterior de la columna con injertoóseo o cajetines

– Fracturas (se recomienda la instru-mentación multisegmentaria)

Tornillos VAS para USS

Synthes 3

Implantes específicos Características y ventajas

Rótulas de fijación USSTornillos de Schanz con núcleo dual para USS (� 5,0; 6,2 y 7,0 mm)

Tornillos VAS para USS con abertura lateral (� 6,2 ; 7,0 y 8.0 mm): con orientación poliaxial de la cabeza de +25º a –25º

Tornillos pediculares USS con abertura lateral (� 5,0; 6,0 y 7,0 mm;� 4,0 mm para algunas indicaciones)

Ganchos pediculares USS y ganchos laminares USS con abertura lateral

El sistema USS para fracturas permite graduar la angulación dentro de las rótulas de +15º a –15º, lo cual garantiza una corrección anató-mica controlada en el plano sagital. Por tal motivo, este sistema resultaespecialmente adecuado para la reducción de fracturas.

Gracias a la posibilidad de graduación poliaxial de +25º a –25º, es xposible ajustar la conexión entre la barra y los tornillos a las caracte-rísticas anatómicas antes de fijar definitivamente el montaje con ángulos estables.

El diseño de los implantes con abertura lateral hace posible su adap -tación a una barra anatómicamente precurvada y, por tanto, la técnicade corrección segmentaria en la cirugía de la escoliosis.

El diseño de los implantes con abertura lateral hace posible su adap -tación a una barra anatómicamente precurvada y, por tanto, la técnicade corrección segmentaria en la cirugía de la escoliosis.

Barras USS (� 6,0 mm; longitud 50–500 mm)

Estabilizador transversal USS

Conectores transversales USS, abiertos y cerrados

Ensamblador paralelo USS y casquillos de prolongación USS

Barras duras para las fracturas y deformidades; barras blandas para las enfermedades degenerativas.

Aumento de la estabilidad antirrotatoria.Posibilidad de angulación de +25º a –25º con respecto a la barra longi tudinal.

Posibilidad de adaptación lateral de los ganchos pediculares y los torni-llos al soporte longitudinal (p. ej., en la cirugía de la escoliosis).Posibilidad de adaptación tridimensional de los tornillos con abertura lateral en las situaciones anatómicamente complicadas (p. ej., L5–S1).

Para ensamblar y prolongar las barras de � 6,0 mm.

Instrumental básico para USS

Enfermedades degenerativas

Ganchos USS, barra de � 5,0 ó 6,0 mm

Sistema USS para fracturas Tornillos pediculares con abertura lateral, barra de � 5,0 ó 6,0 mm

DeformidadesFracturas

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USS Fracturas

Implantes

Tornillos de Schanz transpediculares con núcleo dual

Longitud de la rosca 35–55 mm– � 5,0 mm (X96.711–715)*– � 6,2 mm (X96.721–725)*

Rótula de fijación para barras

– � 6,0 mm, perfil bajo (X98.831)*

Rótula de fijación para barras

– � 6,0 mm, para extremo cranial (X98.833)*

Barra de � 6,0 mm, duras

– Longitud 50, 75 y 100 mm (X98.102–104)*– Longitud 125 y 150 mm (X98.105–106)*

Rótula de conexión transversal para barras

– � 6,0 mm, preensamblada (X98.813)*

Barra de � 3,5 mm para conexión transversal

– Longitud 40 mm (X96.930)*– Longitud 50 mm (X96.950)*– Longitud 60 mm (X96.970)*– Longitud 70 mm (X96.980)*– Longitud 80 mm (X98.120)*

Anillo de fijación para barras

– � 6,0 mm (X98.911)*

Tornillos de Schanz transpediculares con núcleo dual y doble rosca, para reducción de espondilolistesis

Longitud de la rosca 40–50 mm– � 6.2 mm (X96.776–778)*– � 7.0 mm (X96.796–798)*

* Todos los implantes pueden adquirirse también en envase estéril. Añada la letra «S» al número de referencia.

Todos los implantes están disponibles tanto en aleación (TAN)como en acero inoxidable. Para aleación de titanio, la X en el número de la referencia tiene que sustituirse por una 4; paraacero, la X tiene que sustituirse por una 2.No se recomienda mezclar implantes de materiales distintos.

15º15º9º15º

Synthes 5

USS Fracturas

Principio de las rótulas de fijación

Reducción controlada de las fracturas gracias a la posibilidad degraduar la angulación dentro de las rótulas de +15º a –15º (enla rótula del extremo craneal: de +9° a –15°).

Synthes 7

USS Fracturas

Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones para la aplicación posterior

– Fracturas: fracturas inestables de la columna dorsal, lumbar ylumbosacra, así como fracturas que cursan con deformidadesinaceptables. (Ni las roturas discoligamentarias ni las lami -nectomías constituyen una contraindicación al uso de este sistema).

– Tumores e infecciones

– Deformidades postraumáticas

– Espondilolistesis

Contraindicaciones

El sistema USS para fracturas no debe utilizarse por encima dela sexta vértebra dorsal (D6), pues los pedículos vertebrales sondemasiado estrechos y no garantizan el suficiente asiento paralos tornillos.

En las fracturas conminutas o en caso de pérdida ventral desustancia ósea (especialmente en las fracturas por aplasta-miento) es obligatorio efectuar una corrección adicional del de-fecto anterior.

– Radiografía preoperatoria – Radiografía posoperatoria– Fusión de D12 a L2, con injerto óseo trans -pedicular en L1

– TAC preoperatoria– Varón de 19 años con fractura inestable por estallido de L1

30

40

50

�

388.550 388.540

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USS Fracturas

Técnica quirúrgica

1Localización y apertura de los pedículos

Se localizan los pedículos1 y se abren con ayuda del punzón deapertura de 10 mm de perforación (388.550) y la lezna de profundidad de � 3,8 mm (388.540). Esta lezna dispone demarcas correspondientes a 30, 40 y 50 mm, que permiten controlar la profundidad de inserción en los pedículos y los cuer-pos vertebrales. Nunca debe perforarse la pared anterior delcuerpo vertebral. Una vez terminada la apertura de los pedículos, debe explorarse el conducto perforado con el gan-chito de un medidor de profundidad, con el fin de comprobar sisu pared está intacta y no se ha perforado el conducto raquídeo.

2Inserción de agujas de Kirschner

Inserción de agujas de Kirschner de 2 mm y determinación de su emplazamiento óptimo bajo control radiológico con el intensificador de imágenes (en proyección anteroposterior, lateral y ortógrada).

3Sustitución de las agujas de Kirschner por tornillos deSchanz

Los tornillos de Schanz se introducen con ayuda del mango enT (395.380) o el mandril universal (393.100).

La inserción de los tornillos de Schanz debe efectuarse tambiénbajo control radiológico. La punta de los tornillos no debe atravesar la cortical anterior.

1 Aebi y cols. (1998), 102ss.

9° 15°

Synthes 9

4Montaje de las rótulas de fijación USS y la barra

Lo primero es seleccionar la barra que se va a utilizar; para de-terminar su longitud, es preciso tener en cuenta el efecto dela distracción vertebral, si se considera que ésta va a ser necesa-ria.

A continuación, se colocan las rótulas sobre los tornillos de Schanz, se desliza la barra a través de ambas rótulas y seaproxima todo el conjunto a la columna vertebral.

Una mínima resección de la apófisis espinosa, de carácter optativo, permite que el conjunto ya montado se sitúe junto ala lámina vertebral.

Nota: La barra se sitúa siempre medial con respecto a los tor-nillos de Schanz.

4aMontaje con rótula de fijación USS para el extremocraneal (optativo)

Para el extremo craneal puede utilizarse también la rótula de fijación X98.833. Dado que esta rótula no permite el des -plazamiento sobre la barra, tan sólo puede montarse una encada lado. Su ventaja es que la barra no sobresale, de modoque se evitan posibles lesiones de los segmentos móviles vecinos. La rótula de fijación para el extremo craneal se fija a labarra USS longitudinal con la llave tubular de 6,0 mm(388.140).

10°

5 mm = 10°

10°

10°

10 mm = 10°

10°

10

USS Fracturas

Fracturas con pared posterior intacta

Principio corrector básico de la cifosis cuando la paredposterior está intacta

Mediante aproximación dorsal simultánea de los tornillos deSchanz se consigue una lordosis de las vértebras adyacentes entorno al centro de rotación (marcado en la ilustración conun círculo rojo) situado en los ángulos superiores vecinos. Dadoque esta operación provoca también una aproximación de lasrótulas, éstas deben estar aflojadas para poder des lizarse sobrela barra; en caso contrario, resulta imposible corregir la cifosis.

Principio corrector básico de la cifosis con rótula cranealcuando la pared posterior está intacta (optativo)

Si en el extremo craneal se utiliza la rótula craneal de fijación,un desplazamiento de 10 mm de la rótula caudal permite conseguir una corrección de 10° tanto en el extremo caudalcomo en el craneal (¡valor orientativo!).

Synthes 11

5aFijación en lordosis de los dos tornillos caudales

Inclinando en sentido craneal los dos tornillos de Schanz caudales, se logra una lordosis de la columna vertebral. Unavez conseguida ésta, los tornillos de Schanz se fijan en la posición deseada apretando la rótula correspondiente conayuda de la llave tubular de 11 mm (394.701).

Nota: Para apretar las rótulas de fijación de perfil bajo es absolutamente imprescindible utilizar la llave tubular de 11 mm(394.701) de marcado azul.

6aFijación en lordosis de los dos tornillos craneales

El procedimiento descrito en el punto 5a se repite ahora conlos tornillos de Schanz craneales: inclinación en sentido caudalpara completar la lordosis, y fijación en la posición adecuada.

10°

5 mm = 10°

10°

10°

10 mm = 10°

10°

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USS Fracturas

Fracturas con pared posterior destruida

Principio corrector básico de la cifosis cuando la paredposterior está destruida

Dado que la reducción de la fractura mediante aproximacióndorsal de los tornillos de Schanz puede suponer una com -presión perjudicial sobre la pared posterior del cuerpo vertebral,con desplazamiento de fragmentos hacia el conducto raquídeo,es preciso fijar cada rótula a la barra con un anillo de fijación(X98.911). De esta forma, el centro de rotación (marcado en lailustración con un círculo rojo) se sitúa en el plano de la propiabarra

Cada 5 mm de separación entre las rótulas y los anillos de fijación implican 10º de corrección de la cifosis (¡valor orien -tativo!).

Principio corrector básico de la cifosis con rótula cranealcuando la pared posterior está destruida (optativo)

Si en el extremo craneal se utiliza la rótula craneal de fijación,un desplazamiento de 10 mm de la rótula caudal permite conseguir una corrección de 10° tanto en el extremo caudalcomo en el craneal (¡valor orientativo!).

Synthes 13

5bMontaje de los anillos de fijación

Los anillos de fijación se toman de la bandeja con ayuda deldestornillador hexagonal pequeño (314.070) y la correspon-diente vaina de sujeción (388.363), de tal modo que éstapueda deslizarse sobre la cabeza del tornillo de fijación. Actoseguido, los anillos se fijan entre las rótulas de fijación, a la dis-tancia correspondiente al grado de lordosis que se desee con-seguir.

6bFijación en lordosis de los tornillos de Schanz

Tras aproximar dorsalmente los tornillos de Schanz para conse-guir la lordosis deseada, se fijan éstos con la llave tubular de11 mm, en la forma descrita en los puntos 5a y 6a.

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7Fijación de las rótulas a las barras

Las rótulas de fijación se fijan a las barras USS longitudinalesapretando los tornillos de fijación con la llave tubular de 6 mm(388.140).

Nota: Si se usa una rótula craneal de fijación, la rótula caudalde fijación correspondiente se fija a la barra USS longi tudinalapretando el tornillo de fijación con la llave tubular de 6 mm.

8En caso necesario: tracción vertebral con pinzasseparadoras bajo control radiológico

Si se considera necesario, para completar la reducción anató-mica y restablecer la altura original del cuerpo vertebral fracturado, puede aflojarse el tornillo de fijación de las rótulasde una vértebra con la llave tubular de 6 mm, y realizar conprecaución la tracción vertebral deseada.

Nota: Si se usa una rótula craneal de fijación, la tracción úni-camente puede aplicarse sobre la rótula caudal de fijación.

9Extracción de los anillos de fijación

Tras completar la reducción de la fractura y apretar bien el tornillo de fijación de cada rótula, pueden retirarse ya los anillos de fijación.

45°

0°

Synthes 15

10Acortamiento de los tornillos de Schanz

Una vez reducida la fractura y fijado el montaje, se cortan a laaltura deseada los tornillos de Schanz con ayuda de los alicatesde corte (mango 391.780 ó 391.790; cabezal de corte391.771).

Manejo de los alicates de corte

Monte los alicates de corte y colóquelos en posición neutra (sepuede ver a través del agujero de 5 mm). Coloque una sobreotra, como las manecillas de un reloj, las dos manos del mangosobre el cabezal de corte. Deslice el cabezal de corte sobre eltornillo de Schanz.

Separe unos 45° las dos manos del mango, hasta que el torni-llo de Schanz se rompa con un chasquido audible.

Vuelva a colocar las manos del mango en su posición de par-tida y deslice el cabezal de corte sobre el siguiente tornillo de Schanz. Al hacerlo, se desprenderá el fragmento cortado deltornillo anterior.

Nota: Si el fragmento cortado del tornillo no se desprendieradel cabezal de corte por sí solo, es posible empujarlo con el impactador de esponjosa recto (394.570) o con el vástago deotro tornillo de Schanz. Si tampoco esto fuera posible, desmonte las tres piezas del cabezal de corte y extraiga el frag-mento cortado del perno interior.

Para proceder a su limpieza, el cabezal de corte debe desmon-tarse siempre (véase «Limpieza de los instrumentos», pág. 22).

USS FracturasFracturas con pared posterior destruida

2

1

16

Los estabilizadores transversales permiten conectar horizontal-mente ambas barras longitudinales, con lo cual aumenta considerablemente la rigidez del montaje. Se recomienda suuso en caso de fracturas inestables y montajes multisegmenta-rios.

1Toma de la primera Rótula de conexión transversal

Ensamble el destornillador hexagonal pequeño (314.070) y lavaina de sujeción con levas (388.363). Para tomar la rótulade conexión transversal preensamblada (X98.813), se introduceel destornillador hexagonal en el tornillo de fijación de la rótula, se presiona hacia abajo la vaina de sujeción, y se deslizael bloqueo sobre el casquillo de la Rótula de conexión trans -versal.

2Montaje de la primera Rótula de conexión transversal

Levante ligeramente la vaina de sujeción, coloque la barra deestabilización transversal sobre la barra longitudinal, y suelte lavaina de sujeción.

3Montaje de la barra transversal

Gracias al diseño especial del casquillo de estabilización trans-versal, con sus dos oquedades en la cara superior, la barratransversal puede angularse desde +20° hasta –20º según la si-tuación anatómica.

Determine la longitud adecuada de la barra de estabilizacióntransversal de � 3,5 mm. En caso necesario, corte la barra conayuda del aparato para cortar y doblar barras USS (388.750).

Al tiempo que se sujeta la Rótula de conexión transversal con eldestornillador hexagonal pequeño, se desliza a través de ella labarra transversal de � 3,5 mm (1). Para introducir la barratransversal a través de la rótula puede echarse mano de las pin-zas para barras (388.450). Una vez montada la barra trans -versal, se fija apretando el tornillo de ajuste de la Rótula de co-nexión transversal con el destornillador hexagonal pequeño (2).

USS Fracturas

Montaje del estabilizador transversal

Synthes 17

4Montaje de la segunda Rótula de conexión transversal

Siguiendo las indicaciones del punto 1 (pág. 16), coloque en labarra longitudinal del lado opuesto una segunda Rótula de conexión transversal, e introduzca a través de ella la barra trans-versal de � 3,5 mm, de tal modo que sobresalga 5 mm dela rótula. Apriete bien el tornillo de ajuste de la rótula con eldestornillador hexagonal pequeño.

5Distracción del estabilizador transversal (optativo)

Afloje uno de los tornillos de ajuste a la barra de estabilizacióntransversal, coloque las pinzas para barras (388.450) junto a larótula, y proceda a aplicar la distracción con las pinzas de sepa-ración vertebral (388.410). Una vez terminada la distracción,apriete de nuevo el tornillo de ajuste con el destornillador hexa-gonal pequeño.

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6Revisión de todos los tornillos de fijación

Una vez finalizado el montaje del estabilizador transversal,debe comprobarse que todos los tornillos de fijación están bienapretados.

Synthes 19

USS Fracturas

Variaciones de la técnica según el tipo de fractura

Fractura de los elementos posteriores de la columnavertebral o rotura con distracción

El sistema USS para fracturas se utiliza en este caso como sis-tema de banda de tensión. La reducción se realiza en la formadescrita en los puntos 5a y 6a (pág. 11). A continuación seefectúa la correspondiente compresión con ayuda de los anillosde fijación y las pinzas de compresión (388.422).

Fractura completa de los elementos anteriores yposteriores de la columna vertebral con rotación

El sistema USS para fracturas se utiliza en este caso como sistema de neutralización. Si se considera necesario, puede efec-tuarse también una compresión con ayuda de los anillos de fijación y las pinzas de compresión (388.422). Se recomienda laaplicación adicional de uno o dos estabilizadores trans versales,con el fin de construir un cuadro más estable.

Vértebra en cuña persistente tras la reducción

Cuando una vértebra fracturada mantiene su deformidad encuña tras la reducción –porque el disco intervertebral está rotoy la lordosis provocada por las vértebras adyacentes única-mente amplía el espacio intervertebral, sin enderezar el cuerpovertebral–, es de esperar que posteriormente se produzca unanueva cifosis, cuando, al cabo de unos años, el disco interverte-bral se contraiga y la corrección desaparezca.

Para evitar esta complicación, se recomienda realizar en estoscasos una espondilodesis intersomática ventral de distensión ensegunda instancia.

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USS Fracturas

Reducción de una espondilodesis

1Inserción de los tornillos de Schanz transpediculares

Los tornillos de Schanz transpediculares con núcleo dual(X96.776–778 ó X96.796–798) se insertan en la vértebra cra-neal según se indica en los puntos 1 a 3 (pág. 8). En la vértebracaudal se insertan tornillos de Schanz normales. Las rótulasde fijación USS y las barras USS se montan según se indica enel punto 4 (pág. 9). Fije las rótulas caudales a la barra.

2Reducción

Deslice las vainas de reducción USS (388.931) y las moletas USS(388.932) sobre los tornillos de Schanz con núcleo dual. Proceda a girar las moletas en ambos lados hasta alcanzar la re-ducción deseada.

3Fijación de las rótulas

Retire las moletas USS y proceda a apretar las rótulas de fijacióncon la llave tubular de 11 mm (394.701).

4Fijación de las rótulas a las barras y acortamiento de los tornillos de Schanz

Retire la vaina de reducción USS. Apriete las rótulas de fijacióna la barra con la llave tubular de 6 mm, según se describe enel punto 7 (pág. 14). Proceda a cortar los tornillos de Schanzcon los alicates de corte, según se describe en el punto 10(pág. 15).

Synthes 21

USS Fracturas

Consejos para el cirujano

Planificación preoperatoria

Toda afección vertebral exige para su valoración el uso de técnicas de diagnóstico por la imagen.

Control radiológico

El control radiológico con el intensificador de imágenes es imprescindible durante la intervención quirúrgica para evitarel riesgo de lesiones del conducto raquídeo, de las raíces nerviosas o de los vasos sanguíneos.

Corrección de defectos óseos

Si existiera pérdida de sustancia ósea en el cuerpo vertebral,ésta debe subsanarse con material óseo autógeno o, en casode defectos importantes con repercusión mecánica, conun injerto óseo. De esta forma se reduce al mínimo el riesgode pérdida de la corrección y rotura del implante.

Configuraciones multisegmentarias

Para el tratamiento de fracturas vertebrales, los tornillos deSchanz se implantan en los cuerpos vertebrales inmediata-mente craneal e inmediatamente caudal. Normalmente bastacon esta estabilización sobre dos discos intervertebrales o segmentos móviles. No obstante, las indicaciones atraumáti-cas y las fracturas superpuestas pueden exigir la estabilizaciónadicional de otras vértebras. En tales casos se recomiendamontar un cuadro con estabilizadores transversales.

Atención posoperatoria

Puede procederse a una movilización precoz, pero con una or-tosis o corsé de tres puntos que impida la flexión y extensiónde la zona afectada.

Extracción de los implantesSe recomienda retirar los implantes una vez consolidada lafractura (al cabo de 9 a 12 meses), con el fin de no lesionar lamusculatura paravertebral. En las indicaciones tumorales, losimplantes no se retiran.

Las rótulas se aflojan con la llave tubular de 11 mm(394.701), y los tornillos de fijación con la llave tubular de6 mm (388.140). A continuación pueden soltarse las barrasy las rótulas de los tornillos de Schanz.

Por último, se extraen los tornillos de Schanz sujetándolos porel extremo con las pinzas de extracción (398.650) o el mangoen T (395.380).

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USS Fracturas

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USS Fracture SystemBibliografía

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