Sistema Modelo de Atención Para Lesiones Cerebrales ... - Form II Data... · cual le pagaron al...

of 13

Sistema Modelo de Atención Para Lesiones Cerebrales Traumáticas

(TBI, por su siglas en inglés) V16.1

Por favor, conteste las preguntas de la manera más completa y precisa posible. Para cada pregunta, haga un círculo alrededor de la respuesta más apropiada o escriba la respuesta en el cuadro correspondiente. Si selecciona como opción "otro", le agradeceremos que complete una descripción en el cuadro correspondiente. Toda la información será tratada como confidencial y nos ayudará a entender mejor el curso de recuperación y el desenlace después de una lesión cerebral traumática.

En lo posible, este cuestionario debe ser completado por el participante en el estudio. Si eso no es posible, alguien que conozca bien al participante podrá contestar la mayoría de las preguntas en su representación.

Su nombre: Fecha: / /

Si lo completa otra persona que no es el participante en el estudio, ¿cuál es su relación con el participante?

Esposa / esposo Madre /padre Hermano / hermana

Hijo (21 años o mayor) Otro pariente Novio/novia

Amigo/a Profesional que lo atiende Otro:

1. ¿Dónde vive ahora?

Casa / Apartamento privado Residencia de ancianos Residencia para adultos

Hotel / Motel Sin hogar Hospital de cuidados agudos

Hospital de rehabilitación Otro hospital Hospital de cuidados subagudos

Otro:

2. ¿Cuál es el código postal de donde vive? EE. UU.

N/C - Vive fuera de EE.UU.

3. ¿Con quién vive actualmente?

Nadie (vive solo) Esposa / esposo Madre /padre

Hermano / hermana Hijo menor de 21 años Hijo de 21 años o mayor

Otro pariente Compañero(a) / amigo(a) Novia/ novio

Otros pacientes Otros residentes Cuidador(a) personal

Otro:

4. ¿Cuál es su estado civil actual?

Soltero/a (nunca se casó) Casado/a Divorciado/a

Separado/a Viudo/a Otro:

5. (Desde su lesión)... o (Desde la última entrevista de seguimiento)... ¿cambió su estado civil?

No Sí (Enumere todo los cambios):

of 13

6. ¿Es hispano/a, latino/a o español(a) de origen?

No Sí

7. ¿Con qué grupo(s) racial(es) se identifica más?

Blanco: No Sí

Negro, Afroamericano: No Sí

Asiático: No Sí

Nativo Americano/ Amerindio o nativo de Alaska: No Sí

Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico: No Sí

8. ¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar?

Inglés Español Otro idioma

Idioma que se habla: Si no habla inglés o español

9. ¿En qué país nació?

Estados Unidos Fuera de los Estados Unidos

¿Cuántos años lleva viviendo en los Estados Unidos? Si no nació en EE.UU.

10.

11. ¿Cuántos años de educación completó?

1 o menos 2 años 3 años

4 años 5 años 6 años

7 años 8 años 9 años

10 años 11 / 12 años (sin diploma) Diploma del colegio

Estudia para un título intermedio Título intermedio Estudia para una

licenciatura

Licenciatura Estudia para una Maestría Maestría

Estudia para un Doctorado Doctorado Otro:

12. ¿Obtuvo un diploma equivalente de secundaria (GED) en lugar de graduarse en la secundaria?

No Sí

13. ¿Ha trabajado en un empleo estable desde su lesión (esto incluye cualquier trabajo por el cual le pagaron al menos el salario mínimo, y en el cual se desempeñó sin la ayuda de otra persona como por ejemplo un entrenador laboral o un terapeuta)?

No----*Pase a la pregunta 20 Sí

¿Cuándo comenzó a trabajar en un empleo estable después de la lesión?

14. / /

of 13

15. Durante el último año, ¿cuántas semanas trabajó de forma estable?

No----*Pase a la pregunta 20

16. ¿Actualmente tiene un empleo regular?


17. ¿Cuántas horas por semana trabaja en su empleo regular?

18. ¿Cuál es su salario anual total, basado en su(s) empleo(s) actual(es)?

$9.999 o menos $10.000 - $19.999 $20.000 - $29.999

$30.000 - $39.999 $40.000 - $49.999 $50.000 - $59.999

$60.000 - $69.999 $70.000 - $79.999 $80.000 - $89.999

$90.000 - $99.999 $100.000 o más

19. ¿Qué tipo de trabajo realiza en este momento?

*Pase a la pregunta 21 se actualmente está trabajando en un empleo estable

20. Si actualmente no está trabajando, ¿cómo describiría su situación laboral?

Estudiante de tiempo completo Estudiante de tiempo parcial Educación especial

Ama de casa o a cargo de las tareas del hogar Empleo especial Jubilado por edad

Desempleado buscando Trabajo como voluntario Jubilado por discapacidad

Desempleado no buscando Internado sin salario Jubilado (otros motivos)

Licencia de trabajo no remunerada Hospitalizado con

salario Otro:

21. Dígame cuál categoría describe mejor el ingreso total de su familia del año pasado. Cuando escoja la categoría incluya el ingreso de todos los miembros de la familia que viven con usted, además de su propio ingreso.

Menos de $25.000 $25.000 a $49.999 $ 50.000 a $99.999

$100.000 a $149.000 $150.000 a $199.999 $200.000 o más

22. En una semana normal, ¿cuántas horas pasa realizando actividades hogareñas, incluyendo limpiar, cocinar y criar niños?

Ninguna 1 a 4 horas 5 a 9 horas 10 a 19 horas 20 a 34 horas 35 o más horas

23. En una semana normal, ¿cuántas horas dedica a estudiar para obtener un diploma escolar o un grado en un programa técnico acreditado, incluyendo horas de clase y estudio?


24. En una semana normal, ¿cuántas horas pasa trabajando para obtener dinero, en un empleo o por cuenta propia?


of 13

25. En una semana normal, ¿cuántas veces está en contacto con amigos, en persona o por teléfono? No incluya el contacto con familiares.

Ninguna 1 a 4 veces 5 a 9 veces 10 a 19 veces 20 a 34 veces 35 o más veces

26. En una semana normal, ¿cuántas veces está en contacto con la familia y parientes, en persona o por teléfono?


27. En una semana normal, ¿cuántas veces les da apoyo emocional a otras personas, es decir que escucha sus problemas o los ayuda con sus problemas?


28. En una semana normal, ¿cuántas veces utiliza el Internet para comunicarse, como correo electrónico, visitar una sala de chat o mensajería instantánea?


29. En una semana normal, ¿cuántos días sale de su casa y va a algún lugar? Puede ser a cualquier parte. No tiene que ser un lugar "especial".

Nunca 1 a 2 días 3 a 4 días 5 a 6 días 7 días

30. En un mes normal, ¿cuántas veces come en un restaurante?


31. En un mes normal, ¿cuántas veces va de compras? Incluya las compras en las tiendas, las compras de elementos para el hogar o las compras por diversión.


32. En un mes normal, ¿cuántas veces realiza deportes o ejercicios fuera de su casa? Incluya actividades como correr, jugar bolos, ir al gimnasio, nadar, caminar para hacer ejercicios u otras actividades similares.

Ninguna 1 a 4 veces 5 a 9 veces 10 a 19 veces 20 a 34 veces 35 o más horas

33. En un mes normal, ¿cuántas veces hace trabajo voluntario?

Ninguna 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 o más veces

34. En un mes normal, ¿cuántas veces va al cine?


35. En un mes normal, ¿cuántas veces va a ver espectáculos deportivos, como espectador?


36. En un mes normal, ¿cuántas veces asiste a servicios religiosos o espirituales? Incluya lugares como iglesias, templos y mezquitas.


of 13

37. ¿Vive con su cónyuge o su pareja?

No Sí---*Pase a la pregunta 39

38. ¿Actualmente está involucrado en una relación íntima, es decir, una relación romántica o sexual?

No Sí

39. Fuera de su cónyuge o pareja, ¿tiene un amigo(a) cercano(a) en el/la cual confía?

No Sí

* Pase a la pregunta 45 si el cuestionario no lo completa el participante del estudio

40. En la mayoría de las cosas, mi vida está cerca de mi ideal:

Completamente en desacuerdo En desacuerdo Más bien en desacuerdo

Completamente de acuerdo De acuerdo Más bien de acuerdo

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

41. Las condiciones de vida son excelentes:




42. Estoy satisfecho con mi vida:


Completamente de acuerdo De acuerdo Más bien de acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo

43. Hasta ahora, he conseguido las cosas que para mí son importantes en la vida:




44. Si volviese a nacer, no cambiaría casi nada de mi vida:




45. ¿Cuál es su principal método de transporte motorizado?

Conducir vehículos Viajar con otra persona Transporte público

Ómnibus especial o servicio de camioneta Otro:

of 13

46. ¿ Cuantas convulsiones tuvo durante el último año? (desde su alta) (Si no tuvo NINGUNA pase a la siguiente sección) ?

47. En una escala de 1 a 5, siendo 1 = no molestas y 5 = muy molestas, en el último año, ¿Cuánto afectaron las convulsiones su vida diaria general

Para nada molestas Un poco molestas Moderadamente molestas

Molestas Muy Molestas

48. En una escala de 1 a 5, siendo 1 = no molestas y 5 = muy molestas, en el último año, ¿Cuánto afectaron las convulsiones su funcionamiento emocional durante su vida diaria?



49. En una escala de 1 a 5, siendo 1 = no molestas y 5 = muy molestas, en el último año, ¿Cuánto afectaron las convulsiones su funcionamiento cognoscitivo durante su vida diaria?



50. En una escala de 1 a 5, siendo 1 = no molestas y 5 = muy molestas, en el último año, ¿Cuánto afectaron las convulsiones su funcionamiento físico durante su vida diaria?



51. (Desde su alta del centro de rehabilitación)… o (en el último año)… ¿pasó la noche hospitalizado debido a que estaba enfermo o lesionado, o por presentar un trastorno psiquiátrico?


52. ¿Cuáles fueron la(s) razón(es) de su(s) hospitalizaciones?

53. Durante el último año, ¿intentó suicidarse?

No Sí

of 13

54. ¿Alguna vez un médico le dijo que tenía…(En caso afirmativo … ¿Cuándo fue la última vez que un médico le tomó la PA?”

Hipertensión o hipertensión arterial?

Inicio: Edad:

Insuficiencia cardíaca congestiva?

Inicio: Edad:

Un infarto de miocardio o un ataque cardíaco?

Inicio: Edad:

Arritmias cardíacas?

Inicio: Edad:

Un infarto?

Inicio: Edad:

Enfisema o asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)?

Inicio: Edad:

Alto nivel de colesterol?

Inicio: Edad:

Diabetes, nivel alto de azúcar en sangre o azúcar en la orina? (Si es una mujer… “¿Durante el embarazo o por otra causa?”)

Inicio: Edad: ¿Usa insulina? ¿Está embarazada?

Neumonía?

Inicio: Edad:

Enfermedad hepática (como hepatitis)?

Inicio: Edad:

Artritis reumatoide?

Inicio: Edad:

Osteoartritis?

Inicio: Edad:

of 13

Un trastorno del sueño, como apnea del sueño?

Inicio: Edad:

Cataratas?

Inicio: Edad:

Dolor crónico?

Inicio: Edad:

Alguna clase de demencia, como Alzheimer?

Inicio: Edad:

Enfermedad de Parkinson?

Inicio: Edad:

Alcoholismo?

Inicio: Edad:

Adicción a las drogas?

Inicio: Edad:

Depresión?

Inicio: Edad:

Ansiedad?

Inicio: Edad:

Ataques de pánico?

Inicio: Edad:

Trastorno bipolar o depresión maníaca?

Inicio: Edad:

Trastorno por déficit de atención (TDA)/ trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)?

Inicio: Edad:

Trastorno obsesivo-compulsivo?

Inicio: Edad:

TEP (Trastorno de estrés postraumático)?

Inicio: Edad:

of 13

55. ¿En el área del cuidado propio y sus necesidades básicas en el hogar, como comer, bañarse y vestirse y estar listo para enfrentar el día, y usar el baño, está mejor, peor o igual comparado con cómo estaba hace (# de años desde su último seguimiento) años?

Mejor Igual Peor

¿En el área del funcionamiento físico, desplazarse y movilizarse a pie o en silla de ruedas, subir o bajar escaleras, acostarse y levantarse, piensa que está mejor, peor o igual comparado con cómo estaba hace (#de años desde su último seguimiento) años?

56.

Mejor Igual Peor

57. ¿En el área de funcionamiento mental, como recordar cosas, comunicarse y estar con otras personas, y resolver los problemas diarios, piensa que está mejor, peor o igual comparado con cómo estaba hace (#de años desde su último seguimiento) años?

Mejor Igual Peor

58. ¿En el área de funcionamiento emocional, como controlar su humor y enfrentar el estrés diario, piensa que está mejor, peor o igual comparado con cómo estaba hace (#de años desde su último seguimiento) años?

Mejor Igual Peor * Pase a la pregunta 63 si el cuestionario no lo completa el participante del estudio

59. ¿Dirِa que en general su salud es…

Excelente Muy buena Buena

Regular Mala

60. Comparada con (Desde su alta del centro de rehabilitación)… o (en el último año), ¿cómo calificaría su salud física en general ahora?

Mucho mejor Algo mejor Igual

Algo peor Mucho peor Ahora, con respecto a su salud física incluyendo enfermedades y lesiones

físicas, ¿podria decirme cuántos días durante el ultimo mes su salud física no fue buena?

61.

62. En comparación con (Desde su alta del centro de rehabilitación)… o (en el último año), ¿Actualmente cómo ve su salud emocional (por ejemplo, ansiedad, depresión, irritabilidad) en general?

Mucho mejor Algo mejor Igual

Algo peor Mucho peor

63. ¿Qué estatura tiene sin zapatos? En pulgadas

64. ¿Cuánto pesa sin zapatos? En libras

65. ¿Actualmente fuma cigarrillos todos los días, algunos días o no fuma?

Todos los días Algunos días En absoluto

of 13

66. ¿Actualmente mastica, inhala o utiliza tabaco en polvo, todos los días, algunos días o no utiliza?

Todos los días Algunos días En absoluto

67. Durante los últimos 12 meses, ¿utilizó alguna droga ilegal o algún medicamento sin receta médica?

No Sí – Pase a la pregunta 70

68. Durante los últimos 12 meses, ¿Ha fumado usted marihuana?

No – Pase a la pregunta 70 Sí

69. ¿Le prescribieron a usted la marihuana?

No Sí

70. Durante el último mes, ¿tomó como mínimo un trago de bebidas alcohólicas como por ejemplo cerveza, vino, sangría o licores?

No – *Pase a la pregunta 75 Sí

71. Durante el último mes, ¿cuántos días por semana o por mes tomó alguna bebida alcohólica, en promedio?

Días por semana: (Complete uno) Días por mes:

72. Una bebida es 1 lata o una botella de cerveza, 1 vaso de vino, 1 lata o botella de sangría, 1 cóctel o 1 trago de licor. Los días que bebe, ¿cuántas bebidas toma en promedio?

Cantidad de tragos:

73. Considerando todos los tipos de bebidas alcohólicas, ¿cuántas veces durante el mes anterior a la lesión tomó cinco o más bebidas en una ocasión?

Cantidad de veces:

74. Mujeres solamente:

Considerando todos los tipos de bebidas alcohólicas, ¿cuántas veces durante el último mes tomó cuatro o más tragos en una ocasión?

Cantidad de veces: 75. ¿Durante el último año ha sido arrestado?

No Sí *Pase a la última página si el cuestionario no lo completa el participante del estudio

of 13

76. Durante últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?

a. Tener poco interés o placer en hacer las cosas:

Nunca Varios días Más de la mitad de los días Casi todos los días

b. Sentirse desanimado/a, deprimido/a o sin esperanza:


c. Con problemas en dormirse o en mantenerse dormido/a, o en dormir demasiado:


d. Sentirse cansado/a o tener poca energía:


e. Tener poco apetito o comer en exceso:


f. Sentir falta de amor propio – o que sea un fracaso o que decepcionara a sí mismo/a o a su familia:


g. Tener dificultad para concentrarse en cosas tales como leer el periódico o mirar la televisión:


h. Se mueve o habla tan lentamente que otra gente se podría dar cuenta – o de lo contrario, está tan agitado/a o inquieto/a que se mueve mucho más de lo acostumbrado:


i. Se le han ocurrido pensamientos de que sería mejor estar muerto/a o de que se haría daño de alguna manera:


j. Si usted se identificó con cualquier problema en este cuestionario, ¿Cuán difícil se le ha hecho cumplir su trabajo, atender su casa o relacionarse con otras personas debido a estos problemas?

Nada en absoluto Algo difícil Muy difícil

Extremadamente difícil

77. En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?

a. Sentirse nervioso/a, intranquilo/a o con los nervios de punta:


b. No poder dejar de preocuparse o no poder controlar la preocupación:

of 13


c. Preocuparse demasiado por diferentes cosas:


d. Dificultad para relajarse:


e. Estar tan inquieto/a que es difícil permanecer sentado/a tranquilamente:


f. Molestarse o ponerse irritable fácilmente:


g. Sentir miedo como si algo terrible pudiera pasar:


h. ¿Cuán difícil se le ha hecho cumplir su trabajo, atender su casa o relacionarse con otras personas debido a estos problemas?

Nada en absoluto Algo difícil Muy difícil

Extremadamente difícil

Estas son todas las preguntas. Muchas gracias por dedicar el tiempo necesario para contestar este cuestionario. Sus respuestas serán muy útiles. Esperamos comunicarnos nuevamente con usted en ______ año(s) para realizarle otra entrevista de seguimiento.

Proporcione la siguiente información para que podamos comunicarnos con usted:

Dirección:

Ciudad: Estado: Código postal:

Teléfono particular: ( ) - Número de

celular: ( ) -

Otro número: ( ) - Correo

electrónico:

¿Con quién podemos comunicarnos si no podemos ubicarlo a usted?

Nombre:

Dirección:

Ciudad: Estado: Código postal:

of 13

Teléfono particular: ( ) - Número de

celular: ( ) -

Otro número: ( ) - Correo

electrónico:

Esta persona es mi:

Madre / padre Esposa / esposo Hermano / hermana

Hijo / hija Compañero(a) / amigo(a) Novia/ novio

Otro:

Sistema Modelo de Atención Para Lesiones Cerebrales ... - Form II Data... · cual le pagaron al...

Documents

Transcript of Sistema Modelo de Atención Para Lesiones Cerebrales ... - Form II Data... · cual le pagaron al...