SISTEMA ENDOCRINO QF MARCELO VALENZUELA MIOCOVICH Universidad de Aconcagua.

Universidad de Aconcagua

SISTEMA ENDOCRINO

QF MARCELO VALENZUELA MIOCOVICH



INSULINA E HIPOGLICEMIANTES ORALES

• La insulina y los hipoglicemiantes orales, son un grupo de drogas de utilidad en el tratamiento de la diabetes mellitus

• La diabetes es una enfermedad crónica, de etiología aún no claramente conocida

• Caracterizada por una predisposición genética, y que consiste, en una alteración del metabolismo, especialmente el de hidratos de carbono.

• Existe deficiencia absoluta o relativa de insulina. • La diabetes, se caracteriza por la hiperglucemia y glucosuria• En su evolución, provoca importantes alteraciones del metabolismo de

proteínas, lípidos y electrolitos• La mitad de los pacientes desconoce padecimiento, aunque tratamiento

precoz mejora pronostico de pacientes• La carencia de terapia disminuye vida media de pacientes y disminución de

calidad de vida de los pacientes


DIABETES MELLITUS• Tipo I o diabetes mellitus insulino dependiente (DMID):• Aparece entre los 11 y 13 años, y esta diagnosticada antes de los 20 años,• Hiperglicemia extrema, cetosis, polidipsia, polifagia, poliuria, fatiga,

alopecia.• El páncreas endocrino, no produce insulina, por lo que hay carencia total de

insulina plasmática, y es necesario administración exógena de esta hormona• En la DMID, existe una marcada reducción de las células beta de los islotes,

en tanto las células alfa, células D, y células PP, de los islotes de Langer-hans, no parecen modificarse

• La DMID en menor porcentaje también puede iniciarse post infección viral como el virus de paratoiditis, que daña células beta

• Como enfermedad autoinmune, algunos pacientes desarrollan anticuerpos contra células beta, generando lisis celular


DIABETES MELLITUS• Tipo II o diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID):• Raramente evoluciona hacia la cetoacidosis, y a menudo se acompaña de

obesidad. • En los islotes de Langer-hans, existen células beta funcionales, por lo que en

plasma se detecta la presencia de insulina y péptido C. • Existe un aumento de células alfa, y no existen alteración de células D y PP. • Las células beta son aparentemente normales, pero la respuesta secretora de

insulina ante estímulos normales, es irregular y generalmente esta disminuida. • Podrían existir alteraciones funcionales de los glucoreceptores de las células beta,

que determinan el funcionamiento anómalo de las mismas. • Se ha demostrado el desarrollo de resistencia a la insulina de diverso grado. • Existe un aumento de la secreción de glucagón por las células alfa del islote• Los mecanismos de autorregulación de la secreción de glucagón, también se

deterioran. Pues la supresión de la liberación de glucagón por la hiperglucemia, no funciona normalmente sobre todo en la cetoacidosis


DIABETES MELLITUS• El criterio para establecer el diagnóstico se basa en los siguientes hallazgos:

– Glucemia de ayuno mayor de 140 mg/dl, por lo menos en dos ocasiones diferentes

– Curva de tolerancia a la glucosa que, en cualquiera de los tiempos determinados para el control de la glicemia (30, 60 o 90 minutos), alcanza o excede 200 mg/dl.

• La alteración de la curva de tolerancia, pero con glucemia de ayuno normal, tiene solo importancia relativa, ya que muchos de estos pacientes no desarrollan hiperglucemia de ayuno, ni tampoco los signos y síntomas clásicos de la diabetes.

• En estos pacientes, se ha detectado una alteración en la función y número de los receptores celulares de la insulina.

• El número de receptores es dinámico, se autorregula con la insulinemia existente, Por down y up regulation

• En general, a mayor insulinemia, hay un menor número de receptores. • En la DMNID, y también en la obesidad, parece haber un menor número de

receptores asociados a hiperinsulinemia.


DIABETES MELLITUS• Diabetes secundaria:• Se presenta solo en pacientes genéticamente predispuestos• Las causas pueden ser:

– Pancreatopatías: pancreatitis aguda y crónica, pancreatectomías subtotales, tumores– Diabetes secundaria a endocrinopatías, como la que se acompaña a la acromegalia,

enfermedad de Cushing o hipertiroidismo,. – Diabetes iatrogénica es causada por la administración de fármacos como los GC, hormonas

tiroideas o diuréticos tiazídicos.

• Diabetes gestacional• Forma clínica que aparece en el segundo, o tercer trimestre de la gestación• Es una enfermedad que afecta a la madre y al feto, y puede ser considerada una

forma clínica propia. • Se desencadena en una madre con predisposición genética para la diabetes. • Ocurre un aumento de las complicaciones perinatales, y mortalidad fetal. • Después del parto, un tercio de las diabéticas del embarazo desarrollan DMNID.


TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS: INSULINA

• El tratamiento es complejo, y comprende medidas farmacológicas y no farmacológicas (ejercicio, educación sanitaria, dieta)

• El tratamiento farmacológico: Insulina o hipoglicemiantes orales• INSULINA• La síntesis de la insulina, se realiza en islotes de Langerhans, del páncreas.• En el islote, se han distinguido, por lo menos cuatro tipos celulares:• Células alfa: secretoras del glucagón pancreático (también es producido por

las células de la mucosa gastrointestinal).• Células beta: productoras de insulina• Células D: secretoras de la somatostatina pancreática, que inhibe a la

hormona del crecimiento, la secreción de insulina, glucagón, renina, gastrina, secretina, pepsina. También se produce en hipotálamo, cerebro, médula, ganglios, y mucosa gastrointestinal.

• Células PP: secretoras del polipéptido pancreático.


• El receptor de insulina es una glicoproteína que se ubica en membrana citoplasmática y que posee dos unidades α, responsables de la afinidad y dos unidadesβ, responsables de la eficacia

• La unión con ambas sub-unidades generan un complejo fármaco-receptor irreversible

• El número de receptores se modula por Up o down regulation dependiendo de insulinemia

Estimulan secreción de insulina Inhiben secreción de insulina

Glucosa, fructosa Diuréticos tiazidicos

Aminoácidos, ácidos grasos Beta bloqueadores, α adrenérgicos

Β2 adrenérgicos, agonistas colinérgicos Somastotatina, colchicina

Sulfonilureas, teofilina Insulina

Pancreatina, secretina vagotomía

Glucagon, prostaglandinas


• Resistencia a la insulina: situación por la cual un paciente necesita entre 200 UI o más para controlar su metabolismo (30 a 40 UI/día)

• La resistencia puede ser primaria cuando se relaciona solamente con alteraciones de la insulina, su producción o con sus receptores

• Secundaria, provocada por patologías concurrentes y que impiden el normal funcionamiento de la insulina

primarias secundarias

Anticuerpos antiinsulina y antireceptores Hipertiroidismo,acromegalia, gigantismo,

Insulina anormal, metabolismo acelerado Cushing, feocromocitoma, TBC, sepsis,

Down regulation, disminución afinidad Endocarditis bacteriana, cirrosis, cirugías,

Alteraciones post receptores efectores Politraumatismo grave, depresión endógena

Grandes quemados


PREPARADOS Y FUENTES DE OBTENCION DE LA INSULINA

• PREPARADOS Y FUENTE DE OBTENCION• Insulina Bovina y Porcina: • Clásicamente las insulinas que se utilizan tienen un origen bovino o

porcino. • la pureza de estas preparaciones es en la actualidad es aceptable pero

químicamente difieren en algunos constituyentes de la secuencia de AA• La insulina bovina posee 3 AA diferentes a la insulina humana, los AA 8

y 10 en la cadena A y el AA 30 en la cadena B. • La insulina porcina es mucho más parecida a la humana ya que solo se

diferencia en el AA 30 de la cadena B de la molécula.• Las diferencia constitutivas mencionadas frecuentemente originan

alteraciones inmunológicas o de la acción farmacológica.


PREPARADOS Y FUENTES DE OBTENCION DE LA INSULINA

• Insulinas humanas:• La insulina humana recombinante: El gen responsable de la síntesis de insulina ha sido

aislado y clonado para su incorporación al genoma de la E.coli. • Este microorganismo produce y libera al medio pro-insulina humana, precursor que se

purifica para la elaboración final de grandes cantidades de insulina.• Son idénticas a la insulina producida por el páncreas endócrino, • Son menos antigénicas que las insulinas de origen animal y administradas por vía

subcutánea se absorben más rápidamente, actúan en menor período de tiempo y son de menor duración total.

• La tecnología DNA –recombinante, ha sido también utilizada para producir análogos de la insulina, como la insulina monomérica de más rápida acción, distribución y menor vida media y las insulinas de duración prolongada, que se obtienen sustituyendo los AA terminales de la cadena B.

• Estas insulinas, tienen una vida media de más de 24 hs.• La insulina humana sintética o semi-sintética : se prepara a partir de insulina porcina,

reemplazando el AA 30 de la cadena B, alanina en el cerdo, por treonina, componente de la insulina humana.


TIPOS DE INSULINA• Insulina Zinc- cristalina: • Acción rápida y corta duración, origen del páncreas bovino y porcino• Se puede usar por vía EV, pues se trata de cristales puros de insulina • Se agrega cloruro de zinc a la solución inicial de insulina impura y amorfa, medio donde

precipita la insulina• Produce reducción inmediata de la glicemia y su efecto dura 6 hrs.• Tiene el inconveniente su corta duración de acción, lo que obliga a realizar varias

inyecciones en el día• Insulina Zinc-protamina:• Insulinas de acción prolongada, insolubles, se usan a la forma de suspensión. • Se combina insulina inicial, amorfa, con solución de protamina (1,25 mg de protamina por

100 UI de insulina)• Al pH de los tejidos (7.3) forma un precipitado floculento que se absorbe lentamente por lo

que la duración de la acción es prolongada y más uniforme. • Sus efectos metabólicos se observan claramente a las 6 horas de su administración y duran

36 hs. Aprox.


TIPOS DE INSULINA• Como este efecto es demasiado prolongado y de lenta aparición, por si sola puede no

controlar las necesidades del metabolismo hidrocarbonado originado en las ingestas alimentarias

• Se usan mezclas de insulina de acción corta (zinc-cristalina) y de acción prolongada (zinc -protamina) que puedan administrarse en forma conjunta o separada.

• La insulina Zn-protamina provee así de un nivel insulínico permanente y la insulina zinc-cristalina de los niveles necesarios ante las ingestas ocasionales

• Insulina isofánica o NPH (Neutral protamine Hagedorn): • Es una insulina zinc -protamina modificada, que contiene menos protamina que la

anterior (0,40 mg de protamina cada 100 U de insulina)• Es una insulina de acción intermedia y su duración de acción es de 18 a 24 hs. • Es útil, de gran uso, y que también puede mezclarse con Zn-cristalina.

• Insulinas lentas: (suspensiones de insulina Zinc) • Son de mayor duración de acción que la insulina regular, pero sin adicionar ninguna

sustancia proteica como la globina o protamina


TIPOS DE INSULINA• Las insulinas lentas se preparan a partir de la insulina amorfa, precipitadas con zinc y

suspendidas en un pH 7.3 (pH 3.2 en insulina Zn-cristalina)• Esto permite la obtención de cristales de un tamaño mucho mayor, que una vez inyectados por

vía SC, se absorben lentamente. • El tamaño de los cristales es un factor que se relaciona con la duración de la acción. Cuando

mayor es el tamaño de los cristales, más tarda en entrar a los tejidos en solución y más lenta es la absorción.

• Existen dos variaciones del tamaño de los cristales de la insulina que se denominaron respectivamente “ insulina semilenta “ e “ insulina ultralenta”

• La insulina semilenta: es una solución de partículas finas de 2 micras de tamaño y de acción algo más lenta que la insulina zinc-cristalina. Su comienzo de acción es de 30 min. y la duración total de 12 a 16 hs.

• La insulina ultralenta: es en una suspensión de cristales de un tamaño mucho mayor de 10 a 40 micras con un alto contenido de Zinc. La suspensión se absorbe muy lentamente por vía SC, de allí la denominación de ultralenta, con una duración total de 36-48 hrs.

• La insulina lenta: es una mezcla de las dos insulinas, en una proporción de un 30% de insulina semilenta y 70% de insulina ultralenta. Es un preparado de acción intermedia con una duración de acción de 24-30 hrs.


TIPOS DE INSULINA

• ADME: Solo uso SC o EV, los de acción intermedia y prolongada no deben ser usados EV (suspensiones), vida media corta 10’, y su unión a proteínas prolonga el efecto. Metabolismo hepático y renal.

Tipos de insulina Comienzo de acción Máximo efecto Total duración

1. Acción corta

Zinc-cristalina 30 min 1 hrs 6 hrs

Semilenta 30 min 1-2 hrs 12-16 hrs

2. Acción intermedia

Isofánica o NPH 2 hrs 6-8 hrs 18-24 hrsLenta 2 hrs 6-8 hrs 24-30 hrs

3. Acción prolongada

Zinc-protamina 4-6 hrs 16 hrs 36 hrs

Ultralenta 4-6 hrs 16 hrs 36-48 hrs


EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LA INSULINA

• El hombre produce diariamente 40 a 50 U insulina, la concentración plasmática es de 20 mcU/ml, y aumenta a 100 o 150 mcU/ml, frente a un estimulo

• Los efectos de insulina que resultan finalmente en hipoglucemia son:– Incremento del transporte y consumo celular periférico de glucosa.– Incremento de la glucogenogénesis (estimula glucógenosintetasa) y Aumento de

la glucólisis.– Inhibición de la gluconeogénesis.– Incremento de la lipogénesis, e inhibición de la lipólisis, disminuyendo la

cetogénesis y la acidosis.– Incremento del anabolismo proteico, transporte e incorporación celular de

aminoácidos y estímulo a la síntesis de proteínas. Inhibe degradación metabólica.– Incremento de la concentración celular de K, Ca, y Mg.– Inhibe la actividad y los niveles del AMPc y aumenta los de GMPc (el AMPc, activa

las lipasas, las fosforilasas, e inhibe la glucógenosintetasa).– Estimulan la síntesis de DNA y RNA.


INDICACIONES CLINICAS DE LA INSULINA

• Insulinas de acción corta:– Coma diabético o coma hiperosmolar– Acidosis diabética– Hiperglicemia Post operatorio o inter operatorio– En asociación con insulinas de acción intermedia o prolongada

• Insulinas de acción intermedia y prolongada– DMID o tipo I– DMNID o tipo II– Diabetes tipo II con tendencia a cetosis– Diabetes gestacional– Politraumatismos y variados tipos de stress– Infecciones graves, cirugías– Diabetes secundaria a pancreatopatías o endocrinopatías– Fallas primarias o secundarias al tratamiento con hipoglicemiantes orales


EFECTOS ADVERSOSDE LA INSULINA

• Hipoglicemia:• es el efecto adverso más frecuente, y sus efectos pueden ser muy graves• La hipoglucemia ocurre en el 10% de los pacientes que reciben insulina. Y el 5% de las

muertes de los diabéticos puede ser atribuído a hipoglucemia.• Las principales causas de hipoglucemia son: Ejercicios físicos excesivos e intensos,

Omisiones en las comidas o ayuno y Dosis excesivas de insulina.• La absorción puede ser variable en el tiempo en el mismo individuo, o entre diferentes

individuos con la misma dosis de insulina.• La absorción es más rápida y completa si la inyección se ejecuta el abdomen, que en

otras regiones. Y si se usan los miembros, la absorción es más rápida si se realizan ejercicios físicos por el mayor flujo sanguíneo.

• El flujo sanguíneo subcutáneo puede variar con la temperatura ambiente, el hábito de fumar (vasoconstricción), masajes locales y la función muscular.

• Los signos más comunes son: hambre, debilidad, sudoración, taquicardia, visión borrosa, cefaleas y temblores. Si aumenta hipoglucemia, se observa mayor confusión e incoherencia, pérdida del conocimiento, shock hipoglucémico y coma.



• Tratamiento de la hipoglucemia:• Quien recibe insulina, debe tener siempre acceso a unos gramos de azúcar ante los

síntomas de hipoglucemia, la ingestión de azúcar neutralizará el cuadro inmediatamente.

• En el coma hipoglucémico el tratamiento de elección es la administración EV de 20-50 g de glucosa. Si no fuera posible la alternativa puede ser 1 mg de glucagón por vía SC

• Ante la recuperación de la conciencia, el paciente puede seguir con glucosa por vía oral de acuerdo al monitoreo de la glucemia.

• Si la reacción hipoglucémica ocurre en pacientes que reciben insulina de acción intermedia o prolongada, continuar con la regulación de la glucemia por largo tiempo, ya que pueden ocurrir recaídas, e incluso nuevo coma.

• A mayor duración del coma, el pronóstico es peor. El estado de coma persistente , aún después del tratamiento puede deberse a edema cerebral y encefalopatía. En estos casos puede indicarse manitol y glucocorticoides EV

• Los pacientes ancianos son particularmente susceptibles a padecer hipoglucemia como complicación de la terapéutica insulínica.



• Alergia: • Se presenta alergia local en el 20% de los pacientes, y usualmente desaparece a las

pocas semanas de tratamiento, aunque continúe el tratamiento • Las reacciones consisten en: prurito, enrojecimiento, tumefacción ligera, calor y

dolor en el lugar de la inyección, raramente aparecen reacciones más graves. • En el 1% de los pacientes pueden observarse urticarias generalizadas, edema

angioneurótico y ocasionalmente, se ha sido descrito una reacción anafiláctica.• Se pueden evitar con el uso de insulinas purificadas de bovino o porcino o

sustituyendo las suspensiones de zinc-insulina, por las que contienen

• Trastornos locales: • Las inyecciones repetidas en el mismo lugar, pueden producir reacciones como

hipertrofia (lipomatosis), o atrofia del tejido graso (lipodistrofia), siendo ésta última situación más frecuente.

• Para evitar estos efectos es conveniente rotar el sitio de la inyección,



• Otros efectos adversos: • Edema insulínico, sobre todo en cara y miembros. Desaparece espontáneamente en

2-3 semanas y su causa no es conocida. • Presbicia insulínica, por pérdida de la acomodación visual del cristalino producida

por rápido control de hiperglucemia. Desaparece en pocas semanas.

• Interacciones con beta bloqueadores: • En caso de hipoglucemia, una respuesta regulatoria es la secreción de adrenalina por

la médula suprarrenal, que actuando sobre los receptores beta 2 de los hepatocitos, desencadena el proceso de la glucogenólisis y un incremento de la glucemia.

• Si los receptores beta, están bloqueados, esta respuesta no se produce, se incrementa la hipoglucemia, aumenta aún más la liberación de adrenalina que desarrolla efectos cardiovasculares sobre los receptores alfa, pudiendo terminar en una crisis hipertensiva

• Si la hipoglucemia producida no es muy intensa, los beta bloqueantes pueden retardar la recuperación de la glucemia por el mismo mecanismo.


HIPOGLICEMIANTES ORALES SULFONILUREAS

• Son agentes que desarrollan efectos sobre el páncreas endócrino, estimulando la secreción de insulina

• Tienen efectos extra pancreáticos, sobre las células que responden a la insulina, potenciando o aumentando la eficiencia de la insulina.

• Efectos pancreáticos: promueven una mayor secreción de insulina por las células beta de los islotes Langerhans.

• Para ello debe existir en el paciente páncreas endócrino funcional, situación que solo ocurre en pacientes diabéticos tipo II y no en DMID.

• En estos pacientes la secreción de insulina se encuentra alterada. Existe una pérdida total de la primera fase de la secreción de insulina, o “respuesta insulínica rápida” ante el estímulo EV con glucosa.

• En ésta forma clínica de diabetes, se observa una inercia bioquímica inicial del páncreas endócrino en respuesta al estímulo con glucosa.

• existe resistencia periférica a los efectos de la insulina, conservando la • “respuesta insulínica tardía” o de segunda fase en la secreción de insulina.


MECANISMO DE ACCION DE SULFONILUREAS

• Las SU, estimulan la liberación de insulina en la primera fase o respuesta insulínica rápida, y no actúan en la segunda fase o respuesta insulínica tardía.

• Las SU se unen a membrana de células beta e inhiben la salida del K+ intracelular. El transporte de K+ al exterior se bloquea por inhibición de la K- ATPasa, así las células beta, tienden a despolarizarse, y el Ca++ extracelular ingresa a la célula, provocando la secreción de insulina.

• El incremento del Ca++ intracelular, ligado a calmodulina, produce una contracción de los microtúbulos y microfilamentos, induciendo movimiento de gránulos secretorios de insulina, al espacio extracelular y capilares sanguíneos .

• Este efecto es evidente en la administración inicial de las SU, observándose un incremento de la insulinemia y de la concentración sanguínea del péptido G.

• Luego de 6 semanas de tratamiento con SU, ya no se observa un incremento importante de la insulinemia, pero los efectos hipoglicemiantes persisten.

• En este período, se observa una potenciación de los efectos periféricos de la insulina, es decir, alcanzan su desarrollo los efectos extrapancreáticos



• Efectos extrapancreáticos: El tratamiento crónico con SU, resulta en una normalización del test de tolerancia a la glucosa, aunque la insulinemia no se incremente en la misma proporción inicial.

• Efectos sobre los receptores de insulina: Se produce un aumento del número de receptores de insulina en las “ células blanco”.

• Este efecto ocurre por mecanismos indirectos, relacionados con la insulinemia, tal vez por regulación celular, y tiende a explicar el aumento de la eficiencia periférica de la insulina.

• Se ha postulado, que las SU, inhiben la enzima transglutaminasa, que se encuentra ligada a la superficie interna de la membrana celular.

• La inhibición de esta enzima, disminuye la internalización de receptores, evitando la disminución del número de receptores en la superficie celular.

• Efectos sobre los mecanismos post -receptor: Se observa inhibición de la lipólisis celular con disminución de ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos y aumento de la oxidación de la glucosa. Este efecto ocurre por inhibición de la trigliceridolipasa.



• Otros efectos: producen inhibición de la gluconeogénesis y un aumento de los efectos de la insulina sobre el transporte de glucosa a las células musculares

• Aumentan la captación y la oxidación de la glucosa.• Producen desplazamiento de la insulina, de su unión con proteínas plasmáticas,

aumentando la porción libre de la insulina circulante.• Suprimen o inhiben la secreción del glucagon y somatotrofina, ambas hormonas

hiperglicemiantes.

• ADME:• buena y rápida absorción oral, su absorción ocurre en el primer tramo del intestino

delgado y varía según el paciente y el derivado. Estas variaciones inciden directamente en biodisponibilidad

• Se unen ampliamente a proteínas (70 al 99%), otros derivados de estructura química similar pueden desplazarlos de su unión a proteínas

• Metabolismo hepático y en menor porcentaje metabolismo renal• Se excretan por vía urinaria como metabolitos o en forma inalterada


CLASIFICACION DE LAS SULFONILUREASAcción corta Acción intermedia Acción prolongada

Tolbutamida Acetoexamida clorpropamida

Glibenclamida Gibormurida

Glipzida Glicazida

PARAMETROS FARMACOCINETICOS DE LAS SULFONILUREAS

Conc. máxima Vida media % unión a proteínas

Glibenclamida 1 a 2 hrs 1.5 a 3 hrs 99%

Glipzida 1.5 hrs 1 a 5 hrs 98%

Tolbutamida 3 a 4 hrs 3 a 20 hrs 96%

Glicazida 2 a 8 hrs 6 a 15 hrs 90%

Gliquidinona 2 a 4 hrs 10 a 20 hrs 99%

Clorpropamida 6 a 8 hrs 30 a 48 hrs 70%



• De acuerdo al mecanismo de acción y farmacocinética, se recomienda administrar las SU 30 a 45 minutos antes de las comidas. así el estímulo de la secreción de insulina ocurrirá al mismo tiempo que el aumento de la concentración de glucosa en plasma.

• Es habitual la administración de 2 o 3 dosis diarias para las SU de corta duración y de una dosis diaria, o día por medio para las de acción prolongada, que es la de acción más intensa por su efecto prolongado.

• Pueden existir fallas primarias o secundarias en la respuesta farmacológica a las SU. Las que dependen de la correcta selección de los pacientes a recibir sulfonilureas (diabéticos tipo II, estables, sin tendencia a la cetoacidosis).

• La falla secundaria ocurre cuando existe una buena respuesta a la SU, después el efecto desaparece, reapareciendo la hiperglucemia con agravación del cuadro diabético, que no mejora aunque se incrementen las dosis.

• El mecanismo más aceptado de este fenómeno es el de la falta de respuesta de las células beta a la acción insulino secretora de las SU, aunque también pueden existir otros mecanismos (Inducción enzimática y metabolismo acelerado de las SU, incremento de su excreción renal, entre otros).


EFECTOS ADVERSOS DE SULFONILUREAS

• Hipoglucemia: Ocurre por exceso de acción farmacológica (estímulo de la secreción de insulina), por sobredosis, falta de ingesta o ejercicios físicos intensos o alteraciones en la excreción o el metabolismo

• El riesgo de aparición se incrementa con la edad y debe ser tratada enérgicamente ya que la mortalidad es alta (11%).

• Se puede presentar con cualquier sulfonilurea, pero es más frecuente con los de acción prolongada o intermedia, cuya acción puede continuar y la hipoglucemia repetirse después de ser tratada.

• Hipersensibilidad y alergia: urticaria, eritema, prurito o fotosensibilidad.• Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y hemorragias• Trastornos hepáticos (hepatotoxicidad): movimientos de enzimas hepáticas, asociado a

reacciones de hipersensibilidad, hasta ictericia de tipo mixto• Reacción disulfirámica: por ingestión de alcohol, Consiste en palpitaciones, cefaleas, hipotensión,

rubicundez de la cara, opresión precordial. Puede durar una hora o más y se produce por inhibición de la aldehído deshidrogenasa y acumulación del acetaldehído que es tóxico.

• Reacciones hematológicas: agranulocitosis, anemia aplástica, aplasia medular, anemia hemolítica y púrpura trombocitopénica.

CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES DE SULFONILUREAS

• Como las sulfonilureas atraviesan fácilmente la barrera placentaria y tienen potencialidad teratogénica. No usar en embarazo

• se observó incremento de la incidencia de hipotiroidismo clínico, usar con cuidado en pacientes con alteraciones tiroideas

• Producen alteraciones de visión posiblemente debido a modificaciones osmóticas del cristalino.

INTERACCIONES DE SULFONILUREAS

FARMACOS MECANISMO

Diuréticos tiazidicos Inhiben liberación de insulina

Glucocorticoides Poseen actividad hiperglicemiante intrinseca

Rifampicina Aumenta metabolismo hepático (inducción enzimática)

Fenobarbital Aumenta metabolismo hepático (inducción enzimática)

Beta-adrenérgicos Aumenta glucogenolisis y gluconeogenesis

hidantoinas Inhiben liberación de insulina


HIPOGLICEMIANTES ORALESBIGUANIDINAS

• No están relacionados con las sulfonilureas. Provienen de la unión de dos moléculas de guanidina.

• Los más importantes agentes son:– Fenetilbiguanida o fenformina (DBI)– Butilbiguanida o buformina– Dimetilbiguanida o metformina.

• En la actualidad la metformina es la biguanida en uso más frecuente, la fenformina y buformina han sido retiradas del mercado.

• Estas drogas, no actúan a través de las células del páncreas endócrino.

• No ejercen efectos en personas normales, y parecen requerir la presencia de alguna concentración de insulina para ejercer su acción.


MECANISMO DE ACCIONDE BIGUANIDINAS

• El mecanismo es aún desconocido y se han sugerido varios mecanismos para explicar el efecto hipoglucemiante:– Inhibición del transporte y absorción de los azúcares, a nivel intestinal.– Incremento en el uso de glucosa e inhibición de la gluconeogénesis, lo que produce un

aumento en la sangre de alanina, glicerol, y ac. láctico. El ac. láctico es transportado al hígado para su transformación en glucosa a través del ciclo de Cori. Las biguanidas compiten en este proceso, ocasionando mayor aumentos del ac. láctico, en sangre.

– Incremento de glucólisis anaeróbica: ocurriría por inhibición de la respiración celular, bloquea la fosforilación oxidativa, y el trasporte de energía (disminución del ATP), esto trae como consecuencia un aumento de los mecanismos metabólicos de la glucólisis anaeróbica, y aumento paralelo del ac. láctico.

• Como puede observarse, la acción hipoglucemiante es multifactorial, no bien conocida y coincidente con un aumento del ac. láctico en sangre, que es importante como efecto adverso.

• La concentración normal del ac. láctico en sangre es 1.0 mM. por litro y se considera que existe una acidosis láctica con niveles de 7 mM/l, o más.



• Farmacocinética: • La metformina, se absorbe bien en el tracto gastrointestinal. Su vida media es

de 3 hrs, • se metaboliza en el hígado por hidroxilación • Una fracción importante se excreta por orina en forma inalterada.• Efectos adversos: • Son relativamente frecuentes, sobre todo los de tipo gastrointestinal,

anorexia, náuseas, vómitos, gastritis, diarrea, sabor metálico, dolores cólicos.• El efecto más peligroso, es la acidosis, que alcanza una mortalidad de hasta el

50%, ello determinó que las biguanidas fueran prohibidas en numerosos países.

• En presencia de acidosis debe suspenderse la administración de biguanidas, tratar la acidosis, incluso aplicar hemodiálisis si fuera necesario para controlar el problema.



• Los síntomas clínicos de comienzo son náuseas, vómitos, diarrea. • Producen acidosis láctica• metformina es la droga que produce menos acidosis láctica entre las

biguanidas. • Por esta razón, las biguanidas están absolutamente contraindicadas en

caso de insuficiencia hepática y/o renal.• Las biguanidas también deben contraindicarse en pacientes con función

cardiovascular alterada, en caso de insuficiencia coronaria e infarto de miocardio.

• Bien controlada su administración, por un diabetólogo ampliamente conocedor del mecanismo de acción de estos agentes, las biguanidas pueden todavía ocupar un lugar importante en el arsenal terapéutico de la diabetes, sobre todo en diabéticos obesos


HORMONAS TIROIDEAS

• Las hormonas tiroideas son la tetrayodotironina o tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3),

• Son de estructura aminoácidica derivados de la tironina, yodada en cuatro y en tres posiciones, respectivamente

• Ambas se sintetizan en las células epiteliales de la glándula tiroides que se alinean en la pared de los folículos

• En su porción apical se encuentran numerosas microvellosidades que penetran en el coloide folicular y es en esa porción donde se llevan a cabo los procesos de yodación, exocitosis y resorción del coloide.

• La tiroides posee además las células parafoliculares o células C, que producen calcitonina.

• La secreción tiroidea se encuentra regulada por el eje hipotálamo-hipofisis• Existe un mecanismo de autorregulación mediante el cual la T3 y la T4

inhiben la respuesta de la TSH a la TRH.


HORMONAS TIROIDEAS

• La T3 y T4, se originan a partir de una molécula gigante llamada tiroglobulina, componente principal del coloide de la tiroides

• Es importante para la síntesis y almacenamiento de las hormonas tiroideas• La síntesis hormonal depende del aporte exógeno de iodo, el que se

almacena únicamente en esta glándula– Captación de yoduro por células foliculares de la tiroides– Oxidación del yoduro y formación de yodotirosinas (MIT y DIT)– Formación de yodotironinas desde yodotirosinas– Proteólisis de tiroglobulina y liberación de T4 yT3 al torrente sanguíneo– Conversión de T4 a T3

• Actualmente T4 y T3, se obtienen sintéticamente• La T4, presenta isómeros, siendo la forma levógira la que presenta actividad• La forma dextrógira y el ac. Triyodotiroacético tienen efectos lipolíticos e

hipocolesterolémicos importantes


HORMONAS TIROIDEAS

• La T4 se produce en el tiroides (80-100 mg/día) y se considera una pro-hormona, mientras que T3 es la hormona biológicamente activa.

• Tan sólo el 20 % de la T3 se debe a secreción directa del tiroides. El 80 % restante se produce en otros tejidos por monodesyodación de la T4.

• Aproximadamente, el 40 % de la T4 secretada se desyoda a T3 en el hígado y el riñón, mediante la 5'-desyodasa de tipo I

HIPOTALAMOT4 T3

HIPOFISIST4 T3

GLANDULATIROIDES

DOPAMINA (-)

TRH (+)

SOMATOSTATINA (-)

TSH (+)

T3 (-)

T4 (-) T4 (-)

T3 (-)

TRANSPORTE Y DISTRIBUCION DE HORMONAS TIROIDEAS

• La T4 y T3 se encuentran en el plasma unidas a diversas proteínas. Sólo el 0,03 % de T4 está en forma libre.

• El 60 % de la T4 circulante está unida a una inter-a-globulina fijadora de tiroxina (TBG), el 30 % está unido a prealbúmina (TBPA) y el 5 %, a albúmina

• La T3 no tiene afinidad por TBPA y se fija a la TBG, Aunque con menor afinidad que la T4; se encuentra el 0,3-0,5 % en forma libre.

FACTORES QUE AUMENTAN LA FIJACION FACTORES QUE DISMINUYEN LA FIJACION

Genética: hiperproducción de TBG Genéticos: déficit de TBG

Hormonales: embarazo, RN, tumores productores de estrógenos, ACO, orales, hipotiroidismo

Hormonales: andrógenos y anabolizantes, GC, acromegalia, hipertiroidismo

Fármacos: opiáceos, fibratos, perfenacina Fármacos: AINE, fenitoina, DZP, furosemida

No endocrinos: porfiria, hepatitis vírica, cirrosis, CA hepático, mieloma,

No endocrinos: mal nutrición, enteropatía con perdida proteica, galactosemia, s. nefrótico


MECANISMO DE ACCION DE HORMONAS TIROIDEAS

• Ya que las hormonas tiroideas son lipofílicas, entran en las células blanco por difusión.• La acción de la T3 se produce básicamente mediante receptores nucleares. • Estos receptores tienen una afinidad 10 veces menor por la T4, de manera que los

receptores están ocupados casi exclusivamente por T3. • LaT3 presente en hígado, riñón, músculo y miocardio procede de la T3 circulante,

mientras que en hipófisis y en el SNC procede de la conversión local de T4 a T3 por la 5'-desyodasa de tipo II.

• Por lo tanto, los tejidos periféricos dependen básicamente de la T3 circulante, mientras que la hipófisis y el SNC responden tanto a la T3 como a la T4.

• La T3, tras interactuar con receptores nucleares específicos, hace que éstos se unan al ADN en las regiones reguladoras de diversos genes (elementos de respuesta de las hormonas tiroideas) y modifiquen la expresión de estos genes positiva o negativamente.

• Se conoce un buen número de genes regulados por la T3 y probablemente quedan bastantes por identificar.


ACCION DEHORMONAS TIROIDEAS

• Efectos metabólicos:– Producen un incremento generalizado de la actividad metabólica, lo que

implica un aumento en el uso de sustratos, en la actividad de enzimas y en la secreción de otras hormonas.

– Estas hormonas aumentan marcadamente el consumo de O2 en el corazón, músculo esquelético, hígado, riñón y aparato gastrointestinal y en menor grado en el cerebro, bazo o gónadas.

– El aumento de la termogénesis que provocan las hormonas tiroideas no se debe a desacoplamiento de la fosforilación oxidativa.

– La T3 aumenta el metabolismo oxidativo mitocondrial por activación de diferentes proteínas mitocondriales, aumentando el consumo de ATP que se produce por el aumento de actividad del sistema ATPasa Na+/K+.

– En el corazón también aumenta la actividad de enzimas ATPasas.– Afectan el metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos, aunque esta

acción que depende de la situación previa de la persona y de la dosis utilizada



– Incrementen la síntesis de proteínas, sean estructurales o enzimáticas.– El crecimiento del individuo requiere la participación de la hormona de crecimiento, de los

factores variados de crecimiento y de la hormona tiroidea. – Existe sinergia de la acción tiroidea y adrenérgica, y entre la tiroxina y la insulina para

facilitar la síntesis de glucógeno y el uso de glucosa en musculo y adipocito. – Dosis pequeñas aumentan la síntesis de glucógeno en presencia de insulina, mientras que

dosis grandes aumentan la glucogenólisis y la gluconeogénesis. – Facilitan la absorción intestinal de glucosa y galactosa.– Incrementan lipólisis, en sinergia con la actividad simpática y con la hormona del

crecimiento, el glucagón y los corticoides. – Aumentan la oxidación de ácidos grasos, lo que contribuye a la acción calorígena. – Estimulan síntesis hepática de triglicéridos, por mayor disponibilidad de sustrato, y

aceleran salida de triglicéridos del plasma. – Reducen el colesterol plasmático , porque estimulan su excreción y conversión en ácidos

biliares y aceleran la velocidad de recambio de las LDL plasmáticas. – Participan en la síntesis y mantención del nivel de algunas vitaminas, y en su

transformación en co-factores enzimáticos



• Efectos sobre órganos:• Contribuyen al desarrollo general de todos los órganos y tejidos.• La tiroxina fetal e inmediatamente posnatal es imprescindible para el desarrollo

de las neuronas y el crecimiento de sus prolongaciones. • La deficiencia en la infancia y en el adulto representa una reducción progresiva

en la reaccionabilidad del sistema nervioso, tanto en aspectos sensoriales , motores como intelectuales.

• Aunque en el hipertiroidismo los niveles de catecolaminas circulantes son normales o bajos, existen ciertas manifestaciones sinérgicas entre las acciones tiroidea y simpática que son una potenciación mutua de efectos

• No se conocen bien todavía los mecanismos responsables de esta sinergia; lo más probable es que se produzca aumento del número de receptores adrenérgicos.

• aumentan la actividad cardíaca, tanto la frecuencia como sobre la contractilidad y ciertas actividades metabólicas


FARMACOCINETICA DEHORMONAS TIROIDEAS

• ADME:– La absorción oral de las hormonas es variable, la T3 se absorbe bien en cambio la

absorción de T4 es regular (50 a 70 %)– Ambas presentan alta unión a proteínas especialmente T4 (99%)– La vida media es de un día para T3 y 6 a 7 días para T4– Duración de acción es de 6 días para T3 y 15 días para T4– En pacientes eutiroideos el 70 % de la T3 proviene del metabolismo de T4 y el 30% es

secretada directamente por glándula tiroides

• Preparados tiroideos– LEVOTIROXINA SODICA (FN), comprimidos de 100 mcg– LEVOTIROXINA SODICA (EUTIROX), comprimidos de 12.5 , 25 , 37.5 , 50 , 75, 88 , 100 ,

125 , 137, 150 , 175 y 200 mcg– LIOTIRONINA SODICA, comprimidos de 25 mcg– TIROGLOBULINA, comprimidos de 65 mcg– ÁCIDO TRIYODOTIROACÉTICO, comprimidos de 350 y 700 mcg


USOS CLINICOS DEHORMONAS TIROIDEAS

• Hipotiroidismo primario del adulto. – La dosis inicial de levotiroxina debe ser pequeña, pues en el paciente hipotiroideo hay un

estado de hipersensibilidad, 25-50 mg/día de T4. – Existe el peligro de provocar insuficiencia cardíaca o coronaria especialmente en los

pacientes de edad avanzada, o con hipotiroidismo de muy larga duración o con cardiopatía previa.

– En personas jóvenes o en las que el hipotiroidismo se ha desarrollado rápidamente, empezar con 100 mg/día.

– El paciente suele notar una mejoría del estado general en 2 semanas, con disminución de peso, pero la recuperación de la anemia, voz ronca y cambios de piel y pelo puede retrasarse meses.

– La dosis se incrementará en 25 mg cada 3-6 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, que sea la más baja con que se obtengan cifras normales de T4 libre y TSH (0,25- 5 mU/l).

– La determinación de la TSH por métodos más sensibles, ha provocado una disminución de la dosis de mantención de T4 en los últimos años, que en la actualidad se sitúa entre 100 y 150 mg/día en varones y entre 75 y 100 mg/día en mujeres.



• Hipotiroidismo primario subclínico.– Se trata de pacientes asintomáticos con niveles de T4 libre bajo lo normal y TSH elevada. – Si TSH es menor a 10 mU/l, no tratar. Si TSH es mayor a 10 mU/l, administrar T4 a dosis

crecientes hasta normalizar la TSH• Hipotiroidismo en el anciano.

– Tienen producción diaria de T4, por lo que la dosis de mantenimiento puede ser algo más baja.

• Hipotiroidismo neonatal– Los RN hipotiroideos requieren dosis de L-tiroxina mucho más altas que los adultos:

dosis inicial de 10-15 mg/kg de peso por los 6 primeros meses, que se baja de acuerdo con las cifras de T4 libre y TSH.

• Hipotiroidismo en el embarazo. – El embarazo aumenta las necesidades de T4 por varias razones: paso de T4 en pequeñas

cantidades al feto, aumento de proteínas plasmáticas transportadoras, y actividad de 5-desyodasa de la placenta, de ahí que a medida que se eleve la TSH se debe aumentar la dosis de T4. La dosis suele elevarse el 25-50 % por encima de la previa al embarazo.



• Hipotiroidismo de origen hipotalámico o hipofisario.– Las necesidades de T4 suelen ser iguales a las del hipotiroidismo primario,– se debe excluir la existencia de un hipocortisolismo, pues su administración puede provocar

una insuficiencia suprarrenal aguda. – No sirve la determinación de TSH. Se procurará mantener los niveles de T4 libre por encima de

la media de la normalidad.

• Hipotiroidismo transitorio.– Ciertos tipos de hipotiroidismo pueden corregirse espontáneamente, por lo que es innecesaria

su administración (tiroiditis posparto, tiroiditis subaguda, tiroiditis de Hashimoto e hipotiroidismo postquirúrgico).

• Coma mixedematoso. – El tratamiento no sólo debe restablecer la función tiroidea, sino también corregir las

anomalías ventilatorias, cardiovasculares, termorreguladoras, hidroelectrolíticas e infecciosas, – Se aconseja la administración de 10 mg de T3 cada 4 horas por vía IV hasta que el paciente

pueda ser tratado por vía oral, pues la T3 atraviesa la BHE mejor que la T4. – Si no se dispone de T3, se puede usar T4 por vía IV a dosis altas (300-500 mg) en bolo único,

seguido de 50-100 mg/día por vía IV



• Bocio simple.– La administración de 100-150 mg/día de T4 reduce el tamaño del bocio en un número

significativo de pacientes (depende de la duración del bocio y de la duración del tratamiento),

– Al suspender la T4 el bocio suele volver a aumentar de tamaño. Se suele usar en pacientes jóvenes en los que se ha excluido previamente que tengan la TSH suprimida.

– En cualquier caso debe garantizarse que el paciente ingiere cantidades adecuadas de yodo.

• Nódulo tiroideo solitario. – La T4 puede disminuir el tamaño del nódulo. Antes realizar una punción-aspiración del

nódulo, para descartar un carcinoma tiroideo.• Bocio multinodular.

– El uso de T4, es de eficacia dudosa y se corre el riesgo de provocar una tirotoxicosis, ya que algunos nódulos secretan hormonas tiroideas de forma autónoma.

• Prevención de recurrencia del bocio tras tiroidectomía parcial por bocio. – El uso de T4 puede prevenir la recurrencia del bocio, pero hay casos resistentes.



• Tratamiento del carcinoma tiroideo diferenciado de origen folicular. – Se debe practicar una tiroidectomía total, seguida de la administración de yodo

radiactivo a dosis altas, para destruir los restos de tejido tiroideo que puedan existir. – Además se debe administrar T4 a la menor dosis, capaz de colocar los niveles de

TSH por debajo de 0,05-0,1 mU/l, de manera que el enfermo generalmente puede tener síntomas ligeros de hipertiroidismo.

– La dosis media se sitúa en torno a 2,7 mg/kg/día.• Síndrome eutiroideo del enfermo.

– Presentan niveles bajos de T3 por inhibición de la conversión periférica de T4 a T3, – no mejoran al darles T3 (de hecho pueden empeorar). – La utilización de T3 en cirugía cardíaca o en donantes de órganos en muerte

cerebral tampoco parece justificada.• Reacciones adversas:

– Propias del hipertiroidismo, calor, hiperactividad cardíaca, temblor, sudoración, intranquilidad, nerviosismo, debilidad muscular, insomnio y pérdida de peso.


MECANISMO DE ACCION DE FARMACOS ANTI-TIROIDEOS

• Los más utilizados en la práctica son propiltiouracilo y tiamazol (tionamidas)• La acción principal se realiza en la tiroides, donde inhiben síntesis de

hormonas tiroideas mediante la acción del grupo activo tiocarbamida. • Inhiben la incorporación de la forma oxidada del yodo en los residuos tirosilo

de la molécula de tiroglobulina.• interfieren también en la reacción de acoplamiento entre residuos de

yodotirosilo, impidiendo así la formación de yodotironilos. • Existe un período de latencia, entre el comienzo del uso del fármaco y la

aparición de sus efectos, pues tiene que agotarse la tiroglobulina almacenada.

• Este período de latencia puede ser prolongado si previamente se ha administrado abundante yodo o si el bocio es muy grande.

• Una vez agotada, la respuesta al fármaco depende sólo de la velocidad de absorción y acumulación en el tiroides.


MECANISMO DE ACCION DE FARMACOS ANTI-TIROIDEOS

• A nivel periférico, el propiltiouracilo, inhibe la monodesyodación de la T4, por la 5'-desyodasa de tipo I, causando un descenso rápido de la T3 sérica.

• ADME– se absorben bien por vía oral, con una biodisponibilidad que varía entre el 60 y el

80 %; – La tmáx para ambos compuestos son de 1-2 horas. – Se concentran en la glándula tiroides, por lo que la duración de la acción no

guarda relación con el curso de los niveles plasmáticos. – Aunque la semivida del propiltiouracilo es de 75 min, 100 mg de propiltiouracilo

llegan a inhibir el 60% de la síntesis durante 7 horas– Propiltiouracilo se administra 3 veces al día, – En parte se metabolizan en el hígado y en parte se eliminan por riñón en forma

activa; por eso, las semividas aumentan en caso de insuficiencia hepática o renal.– atraviesan la barrera placentaria, con el consiguiente riesgo sobre la función

tiroidea del feto,


EFECTOS ADVERSOS DE FARMACOS ANTI-TIROIDEOS

• La reacción más frecuente es la leucopenia, benigna y pasajera, que aparece en el 12 % de los adultos y el 25%de los niños y no requiere suspender la medicación,

• Pueden aparecer erupciones cutáneas, urticaria, fiebre, artralgias.• La agranulocitosis suele aparecer en los primeros 3 meses de administración, de forma

repentina, y se trata de una reacción autoinmunológica con anticuerpos antigranulocitos; es preciso interrumpir la medicación y no dar otro preparado porque existe sensibilidad cruzada.

• Quizá la agranulocitosis sea más frecuente con dosis altas de tiamazol que con dosis bajas de dicho producto o con dosis convencionales de propiltiouracilo.

• En el seguimiento de los enfermos, no es necesario hacer recuentos leucocitarios, Estar atentos con la aparición de una infección o fiebre

• Otras reacciones son, hepatitis tóxica de carácter también inmunológico, vasculitis y síndromes de tipo lupus, trombocitopenia, anemia aplástica, síndrome nefrótico y pérdida del gusto

• La sobredosificación hipotiroidismo y aumento reversible del tamaño del tiroides al elevar la TSH (bocio causado por tionamidas).


USOS CLÍNICOS DE FARMACOS ANTI-TIROIDEOS

• Se usan en el tratamiento del hipertiroidismo debido a la enfermedad de Basedow, particularmente en niños, adultos jóvenes y mujeres embarazadas

• En el hipertiroidismo debido al bocio nodular tóxico, para controlar la actividad tiroidea en espera de la intervención quirúrgica o del tratamiento con yodo radiactivo.

• No están indicados en el hipertiroidismo de la tiroiditis subaguda o linfocítica, porque se debe a la liberación y no a la hiperproducción de hormonas tiroideas.

• El propiltiouracilo, tiene la ventaja de inhibir transformación de T4 a T3 en los tejidos• Propiltiouracilo se inicia con 75-100 mg cada 8 horas, aunque se puede llegar a los

1.000-1.200 mg/día. • Para mantener las hormonas tiroideas en cifras normales existen dos pautas:

mantener dosis altas de antitiroideos y añadir T4, o disminuir las dosis de antitiroideos hasta alcanzar la dosis mínima que consigue cifras normales.

• La asociación de T4 con antitiroideos disminuye la producción de anticuerpos del receptor de TSH y la frecuencia de recidivas

• La determinación de T4 libre sirve para realizar los correspondientes ajustes en el tratamiento.


USOS CLÍNICOS DE FARMACOS ANTI-TIROIDEOS

• No es útil medir TSH en los tres primeros meses del tratamiento, ya que la hipófisis tarda en recuperarse del exceso de T3 a que ha estado sometida.

• Alrededor del 50 % de los pacientes mantienen un funcionamiento normal del tiroides; en el resto, la enfermedad recidiva en el primer año posterior al tratamiento.

• La recidiva ocurre más frecuentemente a los 3-6 meses de suspendido el tratamiento.• En la crisis o tormenta tiroidea se debe atender al complejo cuadro sintomático

pluriorgánico (fiebre, depleción hidroelectrolítica y factor desencadenante).• En cuanto al uso de tionamidas, se recomienda el propiltiouracilo, a las dosis inicial de

300-400 mg, seguidos de 200 mg cada 4 horas.• El uso de yodo se iniciará 1-2 horas después de administrado el antitiroideo.• Se administrará, además, propranolol por vía oral, 20-40 mg/6 horas, o por vía IV 2-5 mg

cada 6-8 horas, junto con 50 mg de cortisol IV cada 6-8 horas.• En la mujer embarazada se emplea propiltiouracilo, a la dosis de 100-150 mg cada 8

horas, que se va reduciendo según la evolución hasta 50-75 mg cada 8 horas. Se debe evitar el hipotiroidismo, por los posibles efectos indeseables sobre el feto

• El propiltiouracilo (300 mg/día) reduce la mortalidad en la hepatopatía etílica.


YODO Y YODUROS

• YODUROS:• El yoduro se comporta como un agente que inhibe de manera inmediata la

actividad del tiroides. • Reduce la vascularidad y endurece la consistencia de la glándula, disminuye el

tamaño de las células y frena la respuesta a la TSH. • A nivel intracelular, el yodo interfiere en varios procesos: la captación activa de

su propio ion, la formación de yodotirosina y yodotironina (efecto de Wolff-Chaikoff) y los mecanismos de endocitosis de coloide y liberación de hormonas.

• Este último mecanismo es responsable de su acción inmediata, inhibiendo la respuesta a estímulos liberadores como a la TSH y al AMPc.

• La acción del yoduro no es permanente, sino que aparecen otros fenómenos de escape que restan eficacia al producto y obligan a tomar otras medidas

• La terapia prolongada se caracteriza por el incremento de la actividad tiroidea.•


YODO Y YODUROS• Efectos adversos:• Las reacciones agudas por hipersensibilidad pueden aparecer de forma

inmediata o varias horas después de administrado el yoduro. • Pueden producirse angioedema, edema de glotis, hemorragias cutáneas,

enfermedad del suero, púrpura trombocitopénica y periarteritis nudosa.• La intoxicación crónica o yodismo guarda relación con la dosis. • Alteraciones del gusto, quemazón de la mucosa oral, aumento de salivación,

coriza, estornudos, irritación de los ojos con inflamación de párpados, cefalea, hiperactividad de glándulas en la mucosa traqueobronquial, inflamación de glándulas salivales, lesiones variadas en la piel e irritación gástrica.

• Los síntomas desaparecen al suspender el tratamiento.


YODO Y YODUROS

• Usos terapéuticos• Se emplean como preparación de la intervención quirúrgica y para frenar la crisis

hipertiroidea junto con el propranolol y los fármacos antitiroideos.• Conviene administrar el yodo después de iniciar la terapéutica con el antitiroideo, para

no restar eficacia a la acción de este fármaco.• Se administra en forma de solución de Lugol, que contiene 5 % de yodo y 10 % de

yoduro potásico.• El yodo es reducido a yoduro en el intestino; esta solución contiene 8 mg de yoduro por

gota. • Existe también la solución saturada de yoduro potásico, que contiene 50 mg de yoduro

por gota, • Y una solución de yoduro sódico para vía IV (1-2 g en 10 ml). • La dosis más recomendable es de 50-150 mg/día en gotas de solución de Lugol, por vía

oral, aunque suelen administrarse hasta 500 mg/día.• No se debe administrar el yodo durante más de 1 o 2 semanas para evitar fenómenos

de escape y de reactivación tiroidea.


YODO Y YODUROS

• YODO RADIOACTIVO• Se emplea el yodo131, que tiene una vida media de 8 días. • Se usa por vía oral y se concentra en el tiroides, donde emite sus radiaciones X y

partículas b desde el coloide al que se ha incorporado. • De este modo lesiona exclusivamente las células tiroideas• Se utiliza principalmente en el tratamiento del hipertiroidismo, en dosis

relacionada con el grado de captación, el tamaño y el peso de la glándula.• A pesar de ello, el resultado final es variable pudiendo resultar la dosis escasa o

excesiva. • La dosis recomendada varía entre 80 y 150 mUI por gramo de peso calculado de la

tiroides• A veces suele es necesaria una dosis mayor, sobre todo en ciertos casos de bocios

multinodulares o de adenomas tóxicos.• Mientras no se consiga la acción antitiroidea, se debe controlar al enfermo con

propranolol y/o fármacos antitiroideos.


YODO Y YODUROS

• El hipotiroidismo resultante de una dosis excesiva, aparece a las pocas semanas o varios meses después del tratamiento, por lo que se debe mantener la vigilancia durante un tiempo suficientemente prolongado.

• Esta es la principal desventaja del tratamiento, pues la frecuencia es alta, a pesar de los cálculos previos realizados y mucho más alta cuantos más años transcurren desde la administración

• No se indica el yodo radiactivo en el hipertiroidismo infantil. • En la mujer embarazada está contraindicado porque su acumulación en el

tiroides fetal provocará hipotiroidismo irreversible en el feto.• No se ha demostrado que el yodo radiactivo aumente la incidencia de

leucemias o de otros cánceres; y el riesgo de cáncer de tiroides es menor que en pacientes tratados con antitiroideos.


OTROS FARMACOS ANTITIROIDEOS

• Bloqueadores beta adrénergicos: • antagonizan manifestaciones de la tirotoxicosis en las que interviene la hiperactividad

simpática• Reducen el temblor, la ansiedad, la retracción palpebral, la debilidad muscular, las

palpitaciones, la frecuencia cardíaca, la sudoración excesiva y la excreción de calcio.• El propanolol y otros bloqueadores interfieren en el paso de T4 a T3.• Se emplean en las fases iníciales del tratamiento hasta que las tioureas hagan su efecto.• Dexametasona• Sirve para producir un rápido alivio de la crisis tiroidea a la dosis de 2 mg cada 6

horas, inhibiendo la secreción glandular de la T4 y su conversión en T3. • La administración de dexametasona con yoduros o propiltiouracilo en tirotoxicosis

grave, consigue una reducción muy rápida de la T3 plasmática, normalizándola en 24-48 horas.


OTROS FARMACOS ANTITIROIDEOS

• Diltiazem: • Este antagonista del Ca2+ produce una mejoría en los pacientes hipertiroideoos,

similar a la obtenida con los bloqueadores b-adrenérgicos. • La dosis es 60 mg, 4 veces al día, por vía oral. • Es posible que consigan inhibir parcialmente los efectos periféricos de las

hormonas tiroideas.• Carbonato de litio• El litio inhibe la secreción de hormonas tiroideas, a dosis entre 600 y 900 mg/día,

sin afectar la captación de yodo.• Los niveles de litio se mantengan en concentraciones terapéuticas (0,5-1,2 mEq/l),• Amiodarona y derivados yodados • La amiodarona y los contrastes yodados utilizados en radiodiagnóstico (ácido iopanoico,

ipodato sódico) inhiben la conversión de T4 en T3.• La amiodarona antagoniza los efectos de la T3 a nivel nuclear.

SISTEMA ENDOCRINO QF MARCELO VALENZUELA MIOCOVICH Universidad de Aconcagua.

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