Sistema de Salud Basado en Aps. Trabajo Nº2

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SISTEMADESALUDBASADOENAPS

Dr.JosOrtizS.UnsistemadesaludbasadoenlaAtencinPrimariadeSalud(APS)incluyelapropuestadeAlmaAtaynuevasiniciativascomolaCartadeOttawaparalapromocindelasalud,losobjetivos del desarrollo delmilenio, losDeterminantes Sociales de la Salud (OPS/OMS2007)ylasaludcomounderechodelaspersonas.Para llevar a la prctica laAPS es necesario definir los valores, principios y elementosesenciales como parte de un enfoque renovado, en lugar de solamente describir unmodelo rgido al que deban ajustarse todos los pases. Cada pas deber encontrar supropio camino para crear una estrategia sostenible con el fin de basar slidamente susistemadesaludenlaAPS.ConelsistemadesaludbasadoenlaAPSsepretendenosolamenteacercarlaatencindelasaluda laspersonasquevivenenreasurbanasyrurales, independientementedesugnero, edad, grupo tnico, situacin social o religin; sino sobre todo, alempoderamiento de las propuestas de trabajo sobre los determinantes sociales de lasaludparaelbuenvivir,mediantelaparticipacincomunitaria.Desdehacemsde25aossereconocealaAtencinPrimariadeSalud(APS)comounode loscomponentesfundamentalesdeunsistemadesaludefectivo.LasexperienciasenpasesdesarrolladosyenvasdedesarrollodemuestranquelaAPSpuedeinterpretarseyadaptarseaunaampliavariedaddecontextospolticos,sociales,culturalesyeconmicos,siempreycuandosepongaatencinespecialenlosdeterminantessociales.LasevidenciasqueseexponenacontinuacindancuentadelasventajasenlapoblacinconlaaplicacindepropuestasbasadasenlaAPS(OMS2008).

Pas Cifras Bangladesh El centro rural de salud proporciona atencin de

salud a 1,2 millones de habitantes de Bangladesh. El proyecto contempla un plan de seguro mdico y

las familias pagan una prima en funcin de sus posibilidades.

Las mdicas vencieron dudas para desempear un papel clave en el mbito de la salud.

Esperanza de vida (ambos sexos, 2006): 63 aos Producto nacional bruto per cpita (PPA en dlares

internacionales, 2006): 1230 Gasto total en salud per cpita (PPA en dlares

internacionales, 2005): 57 Nmero de mdicos (por cada 10 000 habitantes,

2005): 3

UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

COMISINDEINVESTIGACIN

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El centro se ocupa de la gestin de un colegio mdico, cooperativas agrcolas, escuelas comunitarias y una planta de fabricacin de medicamentos genricos.

Brasil El 70% de la poblacin recibe atencin sanitaria

gratuita del sistema pblico. Se hallan activos 27 000 equipos de la salud de la

familia en casi todos los 5 560 municipios brasileos.

Cada equipo de la salud de la familia atiende a hasta unas 10 000 personas; los equipos estn integrados por mdicos, enfermeros, dentistas y otros agentes de salud.

Los miembros de la comunidad proporcionan retroinformacin sobre los servicios de salud.


internacionales, 2006): 8 700 Gasto total en salud per cpita (PPA en dlares


2005): 12

Cuba Goza de una de las mayores esperanzas de vida

del mundo entre los pases en desarrollo. Las clnicas proporcionan una amplia gama de

servicios de atencin de salud, no slo bsicos. El programa nacional de salud aborda las

necesidades de ms del 95% de la poblacin. Cuba adapta los servicios de salud a las

necesidades especficas de la comunidad.


internacionales, 2006): No disponible. Gasto total en salud per cpita (PPA en dlares


2005): 59

Fiji, aldea de Natogadravu (isla del pacifico sur) El modelo de salud de las aldeas de Fiji muestra lo

que puede lograr la atencin primaria de salud. La financiacin inadecuada de la salud y la

escasez de profesionales sanitarios dificultan los esfuerzos de atencin primaria de salud de Fiji.

Entre un 70% y 80% de la poblacin tiene acceso a servicios de salud, pero slo un 40% tiene acceso a servicios de salud de calidad.

Es necesario mejorar la poltica gubernamental para lograr la salud para todos.




2005): 5

Francia Los mdicos rurales franceses son un elemento

integrante de la vida de las aldeas y ofrecen atencin personal individualizada.

La atencin de salud para las poblaciones que estn envejeciendo es el mayor desafo moderno que se plantea a uno de los mejores sistemas de salud pblica del mundo.

Se precisa una poltica adecuada para atraer ms mdicos a las zonas rurales.

La atencin individual prestada por mdicos rurales en Francia se ajusta al enfoque de la atencin primaria de salud.




2005): 34

Irn Ms del 90% de los 23 millones de la poblacin

iran rural se beneficia de una atencin de salud gratuita.


internacionales, 2006): 9 800

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La atencin primaria de salud ha reducido la mortalidad de los lactantes.

Los agentes sanitarios proceden de las comunidades a las que atienden.

Las casas de salud abordan las cambiantes prioridades sanitarias.

Gasto total en salud per cpita (PPA en dlares internacionales, 2005): 677

Nmero de mdicos (por cada 10 000 habitantes, 2005): 9

Madagascar La esperanza de vida ha aumentado desde 1990,

se ha erradicado la poliomielitis y la mortalidad de los lactantes est disminuyendo.

La poblacin de Madagascar nunca ha estado ms motivada para cuidar su salud.

Slo entre el 60% y el 70% de la poblacin tiene fcil acceso a los servicios de APS.

Hay centros de salud en mal estado.




2005): 3

Nueva Zelandia La clnica de salud disipa el recelo de los maores. El objetivo de la reforma de la atencin primaria de

salud de Nueva Zelandia es reducir las desigualdades.

La atencin primaria de salud de Nueva Zelandia se centra en la prevencin.

El enfoque de la atencin primaria de salud revitalizada pone fin a la mala coordinacin de los servicios de salud.



internacionales, 2005): 2 223 Nmero de mdicos (por cada 10 000 habitantes,

2002): 21

Omn Est prximo a lograr el acceso universal a la

salud en una generacin. Omn ha invertido constantemente en el sistema

nacional de salud. La mortalidad de menores de cinco aos

desciende un 94% en 30 aos. El objetivo del plan de salud de Omn es prestar

servicios de salud al 100% de la poblacin, esto es, una cobertura universal.




2005): 17

Portugal Ha reducido la mortalidad de los lactantes en ms

de un 90% en los ltimos 30 aos. La esperanza de vida ha aumentado en ms de

nueve aos desde 1978, situndose en 79 aos. La atencin es universal, amplia y gratuita. Los centros de salud dotados de mdicos de

familia y enfermeros dan cobertura a todo el pas.



internacionales, 2005): 2 034 Nmero de mdicos (por cada 10 000 habitantes,

2005): 34 Fuente: OMS 2008. Elaboracin: Ortiz J.

DistintosenfoquesdelaAPSLas diferentes formas de interpretacin y aplicacin de la APS han obedecido a losinteresesdelossectoressocialesquedetentanelpoder,desdelasperspectivasyaccioneseminentementeasistencialistashastalaconcepcindelasaludcomounderechohumano.

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AtencinPrimariadeSaludSelectivadirigidaalospobresSecentraenunnmero limitadodeserviciosdegranrepercusinparaafrontaralgunosde losdesafosde saludmsprevalentesen lospasesendesarrollo (Walsh1979). Losprincipales servicios, conocidos como GOBI (control del crecimiento, tcnicas derehidratacinoral, lactanciamaternae inmunizacin), a veces incluan los suplementosalimentarios,laalfabetizacindelamujerylaplanificacinfamiliar(GOBIFFF).AtencinPrimariadeSaludconnfasisenelsistemadeserviciosdesaludSerefierea lapuertadeentradadelsistemadesaludyal lugardondeseoperativiza lacontinuidadde laatencinpara lamayorpartede lapoblacin, lamayorade lasveces(InstituofMedicine1994).steeselconceptodeAtencinPrimariadeSaludmscomnenEuropayenotrospasesindustrializados.Ensudefinicinmssimple,esteenfoqueserelaciona directamente con la disponibilidad de mdicos especializados en medicinageneralomedicinadefamilia.Atencin Primaria de Salud integral de Alma Ata con nfasis en la organizacin ypromocindelasaludLa Declaracin de Alma Ata define la Atencin Primaria de Salud como la asistenciasanitariaesencialbasadaenmtodosytecnologasprcticos,cientficamentefundadosysocialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de lacomunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el paspuedansoportar().Formaparte integraltantodelsistemanacionaldesalud()comodeldesarrollosocialyeconmicodelacomunidad.Representaelprimerniveldecontactodelosindividuos,lafamiliaylacomunidad(),llevandolomscercaposiblelaatencindesaludal lugardonderesidenytrabajan laspersonas,yconstituyeelprimerelementodeunprocesopermanentedeasistenciaalasalud(WHO1978).EnfoquedeSaludyDerechosHumanosConcibe la salud como un derecho humano y destaca la necesidad de afrontar losdeterminantessocialesypolticosde lasalud (People'sHealthMovement2003).DifieredelaDeclaracindeAlmaAtanotantoenlospropiosprincipios,sinoenqueponenfasisen sus implicaciones sociales y polticas. Seala que el enfoque social y poltico de laAtencinPrimariadeSaludhadejadoatrslosaspectosespecficosdelasenfermedadesyque las polticas de desarrollo debieran ser ms globales, dinmicas, transparentes ydebieran estar apoyadas por compromisos legislativos y econmicos de modo deconseguirmejorasequitativasenmateriadesalud(People'sHealthMovement2000).

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LaCartadeOttawa(OPS/OMS2009)LaCartadeOtawa serefierea laprimeraConferencia Internacionalsobre laPromocinde laSaludreunidaenOttawaelda21denoviembrede1986dirigidaa laconsecucindel objetivo "Salud para Todos en el ao 2000." Esta conferencia consisti en unarespuesta a la creciente demanda de una nueva concepcin de la salud pblica en elmundo. La conferencia tom como punto de partida los progresos alcanzados comoconsecuenciadelaDeclaracindeAlmaAtasobrelaatencinprimaria,eldocumento"LosObjetivosde la Saludpara Todos" de laOrganizacinMundialde la Salud, y eldebatesobrelaaccinintersectorialparalasaludsostenidoenlaAsambleaMundialdelaSalud.Lapromocinde la salud consisteenproporcionara lospueblos losmediosnecesariosparamejorarsusaludyejercerunmayorcontrolsobrelamisma.Paraalcanzarunestadoadecuadodebienestarfsico,mentalysocial,anivelindividual,familiarycomunitarioesnecesarioidentificaryrealizarsusaspiraciones,desatisfacerlasnecesidadesydecambiaroadaptarsealmedioambiente.Enestemarco lasaludseconcibe,nocomoelobjetivo,sinocomoelmedioparaunavidasaludableydigna.Se tratapor tantodeunconceptopositivoqueacentalosrecursossocialesypersonalesascomolasaptitudesfsicas.Porconsiguiente,dadoqueelconceptodesaludcomobienestartrasciendelaideadeformasdevidasanas,lapromocindelasaludnoconcierneexclusivamentealsectorsanitario.Paraconseguirunabuenasaludsonnecesarioslossiguientesrequisitos:lapaz,educacin,vivienda,alimentacin,renta,ecosistemaestable, justiciasocialy laequidad.Unabuenasaludeselmejorrecursoparaelprogresopersonal,econmicoysocialyunadimensinimportantedelacalidaddelavida.Losfactorespolticos,econmicos,sociales,culturales,demedioambiente,deconductaybiolgicospuedenintervenirbienenfavoroencontradelasaludindividual,familiarycomunitaria.Elobjetivodelaaccinporlasaludeshacerqueesascondicionesseanfavorablesparapoderpromocionarlasalud.Lapromocindelasaludsecentraportantoenalcanzarlaequidadsanitaria.Suaccinsedirigeareducir lasdiferenciasenelestadoactualde lasaludyaasegurar la igualdaddeoportunidadesyproporcionar losmediosquepermitanatoda lapoblacindesarrollaralmximosusaludpotencial.Estoimplicaunabasefirmeenunmedioquelaapoye,accesoalainformacinyposeerlasaptitudesyoportunidadesquelallevenahacersusopcionesentrminosdesalud.Laspersonasnopodrnalcanzarsuplenasaludpotencialamenosqueseancapacesdeasumirelcontroldetodoloquedeterminesuestadodesalud.Elsectorsanitarioporssolonopuedeasegurartodas lascondicionesfavorablespara lasalud,poresoserequierelaaccincoordinadadetodoslosimplicados:losgobiernos,lossectores sanitariosyotros sectores socialesyeconmicos, lasorganizacionesbenficas,lasautoridadeslocales,laindustriaylosmediosdecomunicacin.Alosgrupossocialesyprofesionalesyalpersonalsanitario lescorrespondeasumir laresponsabilidaddeactuarcomomediadoresentrelosinteresesantagnicosyafavordelasalud.

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Lasestrategiasyprogramasdepromocindelasaluddebenadaptarsealasnecesidadeslocalesyalasposibilidadesespecficasdecadapasyreginytenerencuentalosdiversossistemassociales,culturalesyeconmicos.Nuestras sociedades son complejas y estn relacionadas entre s de forma que no sepuede separar la salud de otros objetivos. Los lazos que, de forma compleja, unen alindividuoysumedioconstituyenlabasedeunacercamientosocioecolgicoalasalud.Elprincipioquehadeguiarlascomunidadesdelasnacionesyregionesdelmundo,hadeserlanecesidaddefomentarlareciprocidad,lasolidaridadyelcuidadodelmedionatural.Sedebeponerderelievequelaconservacindelosrecursosnaturalesentodoelmundoesunaresponsabilidadmundial.Elcambiodelasformasdevida,detrabajoydeocioafectade formamuysignificativaa lasalud.Eltrabajoyelociodebenseruna fuentedesaludparalapoblacin.Elmodoenquelasociedadorganizaeltrabajodebedecontribuiralacreacin de una sociedad saludable. La promocin de la salud genera condiciones detrabajo y de vida, gratificantes, agradables, seguras y estimulantes. Es esencial que serealice una evaluacin sistemtica del impacto que los cambios del medio ambienteproducen en la salud, particularmente en los sectores de la tecnologa, el trabajo, laenerga,laproduccinyelurbanismo.Dichaevaluacindebeiracompaadademedidasquegaranticenelcarcterpositivodelosefectosdeesoscambiosenlasaludpblica.Laproteccintantodelosambientesnaturalescomodelosartificiales,ylaconservacindelos recursosnaturales,debe formarpartede lasprioridadesde todas lasestrategiasdepromocindelasalud.Lapromocindelasaludradicaenlaparticipacinefectivayconcretadelacomunidadenla fijacindeprioridades, latomadedecisionesy laelaboracinypuestaenmarchadeestrategiasdeplanificacinparaalcanzarunmejorniveldesalud.Lafuerzamotrizdeesteproceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesin y del control quetengansobresuspropiosempeosydestinos.Eldesarrollode lacomunidadsebasaenlosrecursoshumanosymaterialesconquecuentalacomunidadmismaparaestimularlaindependencia y el apoyo social, as como para desarrollar sistemas flexibles querefuercenlaparticipacinpblicayelcontroldelascuestionessanitarias.Estorequiereuntotaly constanteaccesoa la informacinya laeducacinen salud,as comoalapoyoeconmico.Lapromocindelasaludfavoreceeldesarrollopersonalysocialentantoqueproporcioneinformacin,educacinsanitariayperfeccione lasaptitudes indispensablespara lavida.Deestemodo se incrementan lasopcionesdisponiblesparaque lapoblacinejerzaunmayorcontrolsobresupropiasaludysobreelmedioambienteyparaqueopteportodoloquepropicie la salud.Esesencialproporcionar losmediosparaque,a lo largode suvida, la poblacin se prepare para las diferentes etapas de la misma y afronte lasenfermedadesylesionescrnicas.Estosehadehacerposibleatravsdelasinstitucioneseducativas, loshogares, losespacios laboralesy las comunidades,enel sentidodeque

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existaunaparticipacinactivaporpartede lasorganizacionesprofesionales,comercialesybenficas,orientadatantohaciaelexteriorcomohaciaelinteriordelasinstituciones.La responsabilidad de los servicios sanitarios en cuanto a la promocin de la salud lacomparten los individuos, los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, lasinstitucionesyserviciossanitariosy losgobiernos.Todosdeben trabajarconjuntamenteporlaconsecucindeunsistemadeproteccindelasalud.Elsectorsanitariodebejugarunpapelcadavezmayorenlapromocindelasaluddeformatalquetrasciendalameraresponsabilidad de proporcionar servicios clnicos y mdicos. Dichos servicios debentomarunanuevaorientacinqueseasensibleyrespetelasnecesidadesculturalesdelosindividuos.Asimismo debern favorecer la necesidad porparte de las comunidades deunavidasanaycrearvasdecomunicacinentreelsectorsanitarioylossectoressociales,polticosyeconmicos.Lareorientacinde losserviciossanitariosexige igualmentequese preste mayor atencin a la investigacin sanitaria as como a los cambios en laeducaciny laformacinprofesional.Estonecesariamentehadeproduciruncambiodeactitud y de organizacin de los servicios sanitarios de forma que giren en torno a lasnecesidadesdelindividuoylasociedadensuconjunto.Losobjetivosdeldesarrollodelmilenio(NacionesUnidas2008)Enseptiembredelao2000,loslderesde189pasessereunieronenlasededeNacionesUnidasenNuevaYorkyaprobaronlaDeclaracindelMilenio,unacuerdoparatrabajardemaneraconjuntaparaconstruirunmundomsseguro,msprsperoymsequitativo.Ladeclaracin se tradujo enunplande accinque cre 8objetivosmesurables y conlmitedetiempoquedebanalcanzarseparaelao2015,conocidoscomolosObjetivosdeDesarrollodelMilenio(ODM):ErradicarlapobrezaextremayelhambreReducir a la mitad el porcentaje de personas cuyos ingresos son menores a un dlardiario.Alcanzarelplenoempleoproductivoytrabajodecenteparatodos,incluyendoalasmujeresylasylosjvenes.Reduciralamitadelporcentajedepersonasquepadecendehambre.Lograrlaenseanzaprimariauniversal.Asegurarquetodoslosniosyniascompletenunciclocompletodeenseanzaprimaria.Promoverlaigualdadentrelosgnerosyelempoderamientodelamujer.Eliminarladisparidaddegneroenlaeducacinprimariaysecundaria,preferentementeparael2005,yentodoslosniveleseducativosamstardarparaelao2015.Reducirlamortalidadinfantil.Reducirendostercerasparteslamortalidaddeniosyniasmenoresde5aos.

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Mejorarlasaludmaterna.Reducirlamortalidadmaternaentrescuartaspartes.Lograrelaccesouniversalalasaludreproductiva.CombatirelVIHySIDA,elpaludismoyotrasenfermedades.Detener y revertirel avancedelVIH y SIDA. Lograrparael 2010 el accesouniversal altratamiento para todos aquellos que lo necesiten. Detener y revertir la incidencia depaludismoyotrasenfermedades.Garantizarlasostenibilidaddelmedioambiente.Integrar principios de desarrollo sostenible en las polticas y programas de cada pas,revertir la prdida de recursos ambientales. Reducir la prdida de biodiversidad,alcanzandoenel2010unareduccinsignificativaenlatasadeprdida.Reducirenun50%elnmerodepersonasquecarecendeaccesoaaguapotableysaneamiento.Mejorar lacalidadde vidade almenos100millonesdehabitantesdebarriosde tuguriosparael2020.Fomentarunaasociacinmundialparaeldesarrollo.Desarrollarunsistemacomercialy financieromultilateralabierto,equitativo,basadoennormas,previsibleynodiscriminatorioAtender lasnecesidadesespecialesde lospasesmenosdesarrollados,pasessinsalidaalmar,ypequeosestadosinsularesendesarrollo.Enfrentar demanera general la deuda de pases en desarrollo. En cooperacin con laindustria farmacutica,asegurarelaccesoamedicamentosesencialesasequiblesen lospasesendesarrollo.En cooperacin con el sector privado, hacer accesibles los beneficios de las nuevastecnologas,especialmentedelastecnologasdelainformacinydelascomunicaciones.LosdeterminantessocialesdelasaludElestadodesaludindividual,familiarycomunitarioenunmomentodadoeselresultadose la accin de distintos factores llamados determinantes de salud, que consisten encuatrovariables(Lalonde1996):1. Biologahumana:genticayenvejecimiento2. Medioambiente:

Contaminacinbiolgica- Virus- Bacterias- Microorganismos

Contaminacinatmosfrica- Ruido

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- Radiaciones- Vibraciones

Contaminacinqumica- xidodeazufre- Plaguicidas- Fertilizantes- Metalespesados

Contaminacinpsicosocialysociocultural- Estrs

3. Estilodevida:ciertasconductasinsanascomo: Consumosedrogas Sedentarismo Consumoexcesivodealimentosricosengrasasyenhidratosdecarbono Conduccinpeligrosaotemeraria Malautilizacindelosserviciosdeasistenciasanitaria

4. Sistemadeasistenciasanitaria Calidad Cobertura Gratuidad

Estosfactoressonmodificables,almenostericamente,yporellolasaccionesdelasaludpblica deben dirigirse hacia esa modificacin. Otra caracterstica es que estninfluenciadosporfactoressociales.Enunprincipio los factoresque tenanmayor importanciaeranelmedioambiente yelestilodevida.Existaunaimprecisinalahoradedefinirquientenamayorimportanciaycualocupabaun lugarpreponderante.Sedemostrque lasenfermedadescausadasporlosestilosdevidasinsanosocasionabanalsistemadesaludunelevadocosteeconmicoycomo consecuencia de todo ello hubo un cambio de pensamiento iniciado en Canad,luegoenEEUU yposteriormenteenEuropa,que condujoun cambiodeprioridadesdesalud pblica, derivndose un porcentaje elevado de recursos hacia la prevencin yeducacinsanitaria.Lalondeponaderelievequeelcomponenteambientalesresponsabledeun42%de lamortalidadperosolosellevabaun3%delpresupuesto,losestilosdevidaresponsablesenun19%delasmuertessolosellevabanun2%delgastoensalud,losaspectosbiolgicosresponsables en un 28% de lamortalidad, y un 7% del gasto , y finalmente elmedioambiente que era responsable en un 42% de los problemas de salud pero solo se leasignabaun3%delgasto.Este esquema fue cuestionado por Carol Buck (1996) entre otros, en donde pona enevidenciaque losestilosdevidaestabanfuertementecondicionadospor lascondiciones

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socioeconmicas, a lo que luego se sum Starfield y otros, quienes aportaron a esteesquemaeldedeterminantessocialesdelasalud(Starfield2001).FinalmenteTarlov(1996)reclasificloanterior,agrupandoaloscomponentesdelasaluden5niveles:1.Determinantesbiolgicos,fsicosypsquicos.2.Determinantedeestilosdevida3.Determinantesambientalesycomunitarios.4.Determinantesdelambientefsico,climticoycontaminacinambiental.5.Determinantesdelaestructuramacrosocial,polticaypoblacional.Independientementede lasdistintasvisiones,elmedioambientesiemprefueentendidocomounodeloscomponentesmayoresdelprocesosaludenfermedad.

Lasaludcomoderechodelaspersonas(Salutperaldesenvolupament2009)EnlaDeclaracinUniversaldelosDerechosHumanos,prrafo1.Artculo25,sesealaqueTodapersonatienederechoaunniveldevidaadecuadoqueleasegure,ascomoasufamilia,lasaludyelbienestar,yenespecial,laalimentacin,elvestido,lavivienda,laasistenciamdicaylosserviciossocialesnecesarios.Todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y estnrelacionados entre s. El derecho a existir constituye el primero de todos los derechoshumanosreconocidos.Tambinsereconoceelderechoaunestndardevidaadecuadoycon relacin a estos dos derechos la Comunidad Internacional ha distinguido la saludcomounbienjurdicoautnomo,esdecir,quemereceunaproteccin independientedelaqueposibilitalaproteccinindirectaatravsdeotrosderechos.En varios acuerdos, convenios y declaraciones internacionales y regionales se hareconocido a la salud como derecho humano. En la actualidad todos los Estados delmundohanfirmadoalmenosuntratadoquereconocetalderecho.Apartirde laaparicinde laOrganizacinMundialde laSalud (OMS)en1946, lasaludpasdeserconceptualizadacomolaausenciadeenfermedad,aunconceptopositivo,ilimitadoyalavezmultidimensional:unestadodecompletobienestarfsico,psquicoysocial.En1948,laAsambleaGeneraldeNacionesUnidasadoptlaDeclaracinUniversaldelosDerechosHumanoscomomarcodereferenciaparaelestablecimientodelaspolticasdetodos los Estados de la tierra, independientemente de su estatus econmico, cultural,poltico,geogrficoodecualquierotrandole;sinembargo,cuandolosEstadosestuvieronlistosparadaralaDeclaracinuncarctervinculantelaguerrafrayahabarelegadolosderechoshumanosaunsegundoplanoyloshabaseparadoendoscategoras:derechos

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civilesypolticosporunaparteyderechossocialesyeconmicosporotra.Segnlavisindecadaunodelosbloquesenfrentados,unosderechosadquiranmayorprioridadfrentea losotrosy,deahque finalmenteen1966secrearandos tratadosdistintos:elPactoInternacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESC) y el PactoInternacionaldeDerechosCivilesyPolticos(PIDCP).Ambostratadossonvinculantesparalosestadosquelosratifican.El PIDESC contiene el artculo ms completo sobre el derecho a la salud de toda lalegislacininternacionalrelativaalosderechoshumanos.Enelprrafo1desuartculo12losEstadosPartesreconocenelderechode todapersonaaldisfrutedelmsaltonivelposibledesalud fsicaymental,mientrasqueenelprrafo2deesemismoartculoseenumeranalgunasmedidas(Lareduccindelamortinatalidadydelamortalidadinfantil,yel sanodesarrollode losnios ynias;elmejoramientoen todos sus aspectosde lahigiene del trabajo y del medio ambiente; la prevencin y el tratamiento de lasenfermedadesepidmicas,endmicas,profesionales ydeotra ndole, y la lucha contraellas; la creacin de condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y serviciosmdicosencasodeenfermedad)paraalcanzarlaefectividaddeesederecho.ElComitencargadodevelarporelcumplimientodelPIDESCreunidoenmayode2000adoptlaObservacinGeneral14,queponedemanifiestolaestrecharelacinexistenteentre el derecho a la salud y otros derechos fundamentales, as como los principalesderechosdelosindividuosylasobligacionesdelosEstadosqueloratifican.En laconstitucinpolticadelEcuadordel2008,en laSeccinsptima,Salud,enelArt.32.consta:LasaludesunderechoquegarantizaelEstado,cuyarealizacinsevinculaalejerciciodeotrosderechos,entreelloselderechoalagua,laalimentacin,laeducacin,laculturafsica,eltrabajo,laseguridadsocial,losambientessanosyotrosquesustentanelbuenvivir.El Estado garantizar este derecho mediante polticas econmicas, sociales, culturales,educativasyambientales;yelaccesopermanente,oportunoysinexclusinaprogramas,acciones y servicios de promocin y atencin integral de salud, salud sexual y saludreproductiva.Laprestacindelosserviciosdesaludseregirporlosprincipiosdeequidad,universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucin ybiotica,conenfoquedegneroygeneracional.Laimportanciadelaparticipacincomunitaria

La participacin constituye uno de los elementos bsicos para el ejercicio de lademocracia. Existehoyun consenso en la ideaque toda accinpblicadebera serunproceso abierto, llevado de manera a informar, escuchar y tomar en cuenta a losciudadanos. Esta orientacin no es slo una cuestin ideolgica, sino tambin unacuestindeeficacia.Elconsentimientoy la iniciativade losciudadanossoncondiciones

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necesarias para alcanzar los objetivos gubernamentales, y contribuyen de maneraimportantealaeficienciayeficaciadelasaccionesenmateriadesaludyserviciossociales(Madeleine2005). Laparticipacin comunitaria significaque todos los actores socialesdeuna comunidadtomanparteen lasdeliberacionesydecisionessobrecualquierproblemaqueafectaa lacomunidad incluyendo lasdecisionessobrenecesidadesyprioridades, laasuncinde lasresponsabilidadesyobligacionespara laformulacindeplanesyadopcindemedidasyevaluarlosresultados(AndergEgg1992).Enesteprocesolosindividuossetransformandeacuerdo a sus propias necesidades y las de su comunidad, adquiriendo un sentido deresponsabilidad con respecto a su propio bienestar y el del grupo, contribuyendoconscientementeyconstructivamenteenelprocesodedesarrollo(Linares1996). Se ha reconocido que el logro de la salud y del ulterior desarrollo requiere delestablecimientodealianzasentre las comunidadesy sectores como,gobierno,agenciasinternacionales, sociedad civil, sector privado e institutos acadmicos. Surge entoncescomoprincipalretodelmundoglobalizadotransformarlaparticipacinpasivaenaquellaen lacual losadministradorescomiencenacederpodery losciudadanosprotagonistasseandotados,esdecir, logrenelempoderamiento,paraaceptar con responsabilidadelejerciciodesusderechosensalud,comounadelasvasparaelxitoylasostenibilidaddelosprogramas(Sifontes2007). En las sistematizaciones preparadas por laOrganizacinMundial de la Salud (OMS) seexponenpruebasacercadelaparticipacincomunitariaeneldesarrollodeprogramasdesalud de algunos pases. En el decenio de 1960 y a comienzos de los aos setenta seempezaronavalorar lasventajasprcticasde laparticipacinde lascomunidadesen losproyectos sanitarios.Diversos proyectos ejecutados en zonas deGuatemala,Nger y laRepblicaUnidadeTanzaniademostraronqueunamayorparticipacinde lacomunidadpoda aportar beneficios sanitarios para la poblacin. En esos proyectos, la aportacincomunitaria facilit la definicin de prioridades programticas, y los agentes de saludcomunitariosasumieron importantesresponsabilidades (Newell1975).En1978, laplenaparticipacin de la comunidad en la pluridimensional labor de mejora de la salud seconvirtienunodelospilaresdelmovimientoenprodelasaludparatodos.En1986,laCartadeOttawa, firmadaen laPrimeraConferencia Internacional sobreFomentode laSalud, identific el fortalecimiento de la accin comunitaria como una de las cincoprioridadesclaveparaunapromocinproactivadelasalud(OPS/OMS1986).

LadimensininterculturalylasaludLos conocimientos, saberes, actitudes yprcticas en salud, comopartede la identidadcultural,sefundarancadavezmenossobreloquehacemosycadavezmssobreloquesomos,sobrenecesidadesexpresadasenelconsumoyenrelacinconnosotrosmismos,conotraspersonas,congruposdeeleccinocomunidaddepertenencia.Lafracturadela

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sociedad que se ha dado como consecuencia de la separacin entre las redes derelacionesde intercambio,de informacin,decapitalesybienes,sintomarencuentaeltrabajo, la produccin y el consumo, con la privatizacin de las necesidades, ha dadocomoconsecuenciaelretornodelhacerhaciaelser,yhastaunarecomunitarizacinquese manifiesta tanto en la multiplicacin de las identidades culturales cerradas en smismas, como, el desarrollo de polticas autoritarias comunitaristas en busca desociedadesculturalmentehomogneasy,en loscasosmsdevastadores,enpolticasdelimpieza tnica o de construccin de regmenes teocrticos. En este proceso dedemodernizacinyano interesan losactores(paranuestrocaso, lospueblosoriginarios)queestnen conflictopor la imposibilidaddelejerciciode losderechosen salud;esteprocesopodradestruircualquierunidaddelacultura,delasociedadydelapersonalidadsiesquenoencontramosalgunanuevaformadearticulacinentre losdosuniversosenpaulatina separacin. En este contexto el progreso significa eliminacin de los actoressocialesconscientesuorganizados,consusobjetivospolticosglobalesysuideologa,afavorde la lgicade lasredesdeaccinestratgica(Touraine1997)donde impera la leydelmercado. De acuerdo con Wallerstein, Europa mediante la conquista colonial impondra a lapoblacinnoeuropealosvaloresylasnormasqueestabanincluidasenlasdefinicionesdecivilizacin. La civilizacin se hallaba englobada en la modernidad, esto es, en lacombinacin de algunos o de la totalidad de los siguientes valores: avances de latecnologa, incremento de la productividad, creencia cultural en la existencia deldesarrollohistricoydelprogreso, incrementoen laautonomadelindividuofrentealosdemsactoressociales:lafamilia,lacomunidad,elEstado,institucionesreligiosas;uncomportamientonobrutalen lavidacotidiana,modalessociales,reducir laesferade laviolencialegtimayampliarladefinicindecrueldad.EnestemarcolaeconomaeuropeadelsigloXVIseconvirtiencapitalistayunavezconsolidado,seimpusofrentealosotrossistemas histricos, expandindose en todo el planeta; siendo de estemodo el primersistemahistricoquelograbaestetipodeexpansintotal(Wallerstein1996). Este patrn de poder ha generado en la conciencia colectiva de las personas, nosolamentedesde lospases ricoshacia lospobres, sino al interiorde lospases ricos ypobres, un conjunto de actitudes y prcticas en todos los aspectos sociales, polticos,econmicos,culturales,engeneralyconsecuentemente, inequidadesenelmbitode lasaludenparticular(Quijano2000). Alaluzdeestasconsideracionestericaspodramosafirmarquelosderechosensaluddelos pueblos originarios han sido suprimidos, ignorados e invisibilizados por parte de lapoblacinnoindgena;sehanimpuestolasconcepcionesyprcticasdelosexpertossinlaparticipacin de los pueblos y nacionalidades indgenas. Bajo estas orientacionescivilizadas se ha organizado el sistema de salud tanto pblico como privado en elEcuador, aunque en los instrumentos legislativos del Ministerio de Salud Pblica sereconozcandiferenciassocioculturalesyprcticasancestrales;comoejemplo,alreferirse

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alaatencindelasaludsexualyreproductivadice () elpersonalhospitalariobrindaratoda paciente trato humanizado, respetando sus patrones socioculturales. La atencinancestraldelparto se realizarenaquellasreasendonde tanto lapoblacincomo losagentes del servicio se encuentren capacitados, en estas areas la partera calificadaparticiparayacompaaraalapacienteensuatencinenelprimerysegundonivel(MSP2008), enlasinstitucionesdesaludlasaccionestantodeprofesionalescomodelpersonaladministrativoreflejanunpatrndeconductaquedesconoceladiversidadcultural,dichasconductasconstituyenunabarreraqueimpideelaccesodelapoblacinidentificadacomoindgenaalosserviciosdesalud,locualempeorasuscondicionesdesaludyvida. Elnuevomodelodesaluddelpas,recursosytalentoshumanosDeacuerdoconelMSP(2008),elmodelodeatencinconsideraalindividuo,lafamiliaylacomunidadcomoelcentrodesuaccionaryplanteacomosu finltimo,elvivirbien (elall causai de los pueblos indgenas kichwas). Para el efecto, el Ministerio de SaludPblica en su poltica de Extensin Proteccin Social en Salud plantea Garantizar a lapoblacin del territorio nacional, el acceso a la atencin de salud mediante laimplementacinyejecucindeestrategiasdeproteccinsocial,quecomprendeunplanintegral,equitativo,adecuado,solidario,sostenibleysustentable,basadoen laatencinprimaria,ypromocindelasalud.El modelo de atencin pretende responder a las necesidades y demandas de losciudadanosenelmarcodesusderechos.Porlotanto,elmodelobuscaelestablecimientodeunPlanIntegraldeSalud,dondeelEstadogaranticeasupoblacinserviciosdesaluddecalidad,unconjuntogarantizadodeprestacionesdepromocin,prevencinatencinyrecuperacin,yunfinanciamientoseguroysostenible.El SistemaNacional de Salud, a travs de la red plural de servicios, constituye la baseestructuralyoperativapara laaplicacindelmodelodeatencin.Sinembargo,elsectorsehacaracterizadoporsufragmentacinycarcterinequitativoalestarconformadoporuna serie de instituciones pblicas y privadas con su propia base legal, estructuraorganizativay financiera, jams integradasnicoordinadasbajo larectoradelMinisteriodeSaludPblica,comolaAutoridadSanitariaNacional.Esnecesario,entonces,retomarelconceptode losSistemas IntegradosLocalesdeSalud (SILOS),orientadosaconformarsecomoestructurasorganizativasqueaseguranlaatencindelosproblemasfundamentalesdesaluddeunadeterminadapoblacin,loscualessecomplementanfuncionalmenteconredespluralesdeserviciosdemayorcapacidadresolutiva.Lapreocupacindelsistemadesaludnosloeslaatencinalaspersonasquedemandanlosservicios,sinolasatisfaccindesusnecesidadesintegralesdesalud;esdecir,aquellasnecesidadesquesonpercibidasydemandadasporlapoblacin,einclusodeaquellasqueno lo son, que,por ser tales,podran convertirse enuna limitantepara acceder aunaatencindecalidad.

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El punto de partida de esta organizacin estructural, funcional y de principios, es elespaciodelolocal,alldondeseconfrontanlosproblemasynecesidadesdelapoblacin.En lo localsepuedeydebearticular todos los recursosexistentesbajoelcriteriodesuadecuacinalarealidadconelfindemejorarsuorientacinycorrectautilizaciny,sobretodo,paraelestablecimientodeunacorresponsabilidadde lasaludentre losdiferentesactoreslocales.A continuacin revisaremos los recursos y talentos humanos que disponen lasinstitucionesdesaludparalaatencin.Segn el Instituto Ecuatoriano de Estadsticas y Censos INEC (2006), el nmero deestablecimientosinvestigadosson3.681;deellosel18,6%(683)sonestablecimientosconinternacinhospitalariay81,4%(2.998)sininternacinhospitalaria.

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ElMinisteriodeSaludagrupaalmayorporcentajedeestablecimientosConInternacinySinInternacinHospitalariasiendoel47,2%deestablecimientosquepertenecenaestaentidad;lesiguenenimportanciaelSeguroSocialCampesinoconel15,7%yelSectorPrivadoConfinesdeLucroconel13,1%.DeltotaldeestablecimientosdesaludConInternacinHospitalariaregistradosenelPas,el26,6%correspondenalsectorPblicoyel73,4%sondelSectorPrivado.DeacuerdoalaClasedeEstablecimientolamayorpartesonClnicasPrivadassinEspecialidad,puesdeltotaldeestablecimientos,454correspondenaestaclase.En el Sector Pblico, est conformado en sumayora porHospitales Bsicos (45,1%) yHospitalesGeneralesconel39,0%;losHospitalesEspecializadoscorrespondenal14,8%ylosdeEspecialidadesal1,1%.En el Sector Privado, el 90,6% son Clnicas Privadas sin Especialidad; el 9,4% ClnicasEspecializadas.Segn las Regiones Geogrficas del Pas, en la Sierra es donde existen la mayora deEstablecimientosdeSaludSinInternacinHospitalaria,entrminosabsolutosseobservaque 1.639 se ubican en esta regin, siguindole en importancia la Costa con 1.049establecimientos,entantoqueenlasZonasNoDelimitadassloexisteunestablecimientoquereportinformacin.ElmayornmerodeEstablecimientossegnlaClase,correspondeaDispensariosMdicoscon1.306,seguidoporlosSubcentrosdeSaludcon1.226;elmayornmerodeellos(688)

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seencuentranenelrearural,entantoquelosDispensariosmdicos,lamayoraestnenelreaurbana(904).En lasprovinciasconmspoblacincomoeselcasodePichinchayGuayasesdondeseconcentraelmayorporcentajedeestablecimientosdesalud,conel31,8%entre lasdos,siguenensuordenManabyAzuayconel9,6%y7,4%,respectivamente.De los 683 establecimientos con internacin hospitalaria, igualmente, las Provincias dePichincha yGuayas suman el 40,9%, le siguen en importancia Los Ros con el 10,2% yManabconel8,5%.Para los establecimientos sin Internacin Hospitalaria, nuevamente son Pichincha yGuayaslasqueconcentranalmayorporcentaje,conuntotalde29,9%;continanManabyAzuayconel9,9%y7,5%,respectivamente.LadistribucindeMdicosque laboranenestablecimientosde salud,considerando susespecialidadesevidenciaunpredominio enMedicinaGeneral, lacualesejercidaporel21,9% en 2006. Se observa un aumento en el nmero de mdicos que prestan susservicios en los establecimientos de salud del pas, que tienden a obtener algunaespecialidad, as como tambin un incremento considerable de la variedad deespecialidadesmdicas.ElTotaldepersonalqueduranteelao2006trabajoenestablecimientosdesaludesde79.765, el mismo que en su mayora esta compuesto por 19.299 Mdicos segn suespecialidad; 13.923 Auxiliares de Enfermera; 10.451 en Personal de Servicio y 7.499Enfermeras,entrelosmsimportantes.En loreferentea lasConsultasdeMorbilidad,PrevencinydeOdontologarealizadasenlos establecimientos de salud, tanto Pblicos como Privados y del Seguro Social, stosreportaron en total 16856.834 consultas de morbilidad; 7196.154 consultas deprevenciny3081.349consultasdeodontologa.EnlasRegionesdeSierrayCostaensuconjuntoserealizaronel94,2%deltotaldeconsultas.Encuantoatalentoshumanostenemos(INEC2006): Mdicos,14,4mdicospor cada10.000habitantes. Lasprovinciasqueostentan las

tasasmsaltas,sonensuorden:Azuay24,2;Pichincha23,1;Loja16,2yTungurahua16,1.EntantoqueGalpagoscon4,5yOrellanacon4,1tienenlastasasmsbajasdelPas.

Odontlogos,2,0porcada10.000habitantes. Lasprovinciasquepresentan lastasasmsaltasson:Pastazacon6,7;NapoyGalpagos,ambasconunatasade4,5;Carchicon4,3yMoronaSantiagocon4,2.

Enfermeras,5,6porcada10.000habitantes.Pichinchaeslaprovinciaquepresentalamayortasa(10,1)

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Obstetrices1,1porcada10.000habitantes. AuxiliaresdeEnfermera10,4porcada10.000habitantes.

En el ao 2006, 55.578 personas trabajaron en establecimientos de salud: 19.299mdicos;13.923auxiliaresdeenfermeray7.499enfermeras,entrelosmsimportantes.Para este mismo ao, la tasa de mdicos por 100,000 habitantes era de 14.4; la deenfermerasde5.6y ladeauxiliaresdeenfermerade10.4.Lasclnicasy loshospitalesgenerales agrupan elmayor porcentaje demdicos (63%). En cambio, los servicios deatencinambulatoriaquebrindanatencinprimariaslodisponendel24,9%deltotaldemdicosquelaboranenlosestablecimientosdesalud.Enelcasodelosodontlogos,lossubcentrosde saludy losdispensariosmdicospresentan losporcentajesmselevadosconcentrandoamsde lamitad(63,5%)deestosprofesionales.Locontrarioocurreconlasenfermeras,quienesmayoritariamente(43,4%)seubicanenloshospitalesgeneralesyluego,conunadiferenciade32puntosporcentuales,enlossubcentrosdesalud.Aligualque los odontlogos, las obstetrices (matronas) se encuentran principalmente en lossubcentros(39%)yenloscentrosdesalud.22Enelsegundosemestredel2007,elMSPrealizunestudiodenecesidadesdeRecursosHumanosensaludanivelnacionalycontratamsde4.500recursoshumanosdevariasdisciplinas en funcin del nuevo modelo de atencin integral familiar, comunitario einterculturalyalanecesidaddeampliara8horaselhorariodelaconsultaexterna.Referenciasbibliogrficas

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Sistema de Salud Basado en Aps. Trabajo Nº2

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