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Sistema Corporativo de Información
Gino Olave
Depto. Gestión Tecnología de Información
Octubre 2012
El desafío de implementar una nueva solución Institucional
Que es FONASA
Un par de proyectos destacados
Sistema corporativo de Operaciones
En que consiste
Qué motiva el cambio
Beneficios
Proceso de modernización y Plan Director
Aspectos Estratégicos
Alcance de la solución
Mejora de procesos
Algunas reflexiones
Agenda
Seguro público de salud
Foco estratégico en servicio al asegurado
Roles FONASA : Seguro Público, Fiscalizador, Financiero
Ppto 2013 sector público salud : US$ 9.500 millones
(16 % ppto del Estado)
Plan único de salud : niveles A, B, C, D
104 sucursales
Rol central en el AUGE
13,3 millones de asegurados
Mas de 5,5 millones de cotizantes
Seguro a población mas vulnerable (91 % adultos mayores, 68% niños, 76% mujeres edad fértil, 58% hombres 25 – 39 años)
QUE ES FONASA
Mas de 35.000 prestadores privados en convenio (MLE)
Convenio con Red Pública de Salud
(29 Servicios de Salud, 210 hosp, 650 cons APS)
Aranceles para prestadores públicos y privados
1,6 millones de BAS / mes (MLE)
78.000 programas médicos / mes
1.500 préstamos médicos / mes
3,5 millones de LM / año
Premio a la Excelencia 2011
Gran imagen de marca
QUE ES FONASA
Sistema de Salud de Chile Estructura del Sistema Público de Salud
Ministerio de Salud
Superintendencia de Salud
Instituto de Salud Pública (ISP)
Central de Abastecimiento
(CENABAST)
Fonasa
Subsecretaría de Salud Pública
Subsecretaría de Redes Asistenciales
Entes Autónomos
Roles de Fonasa
Nº 1: Rol de Seguro Público de Salud • El Asegurado Público como eje central • Calidad y Oportunidad de Prestaciones
Nº 2: Rol Financiero • Recaudar, administrar y distribuir los recursos • Financiar las prestaciones otorgadas a sus
asegurados Nº 3: Rol Fiscalizador • Resguardar el correcto uso del seguro público de
salud mediante fiscalización de Cotizaciones y de Prestaciones
“Al Sr. Juan González Muñoz, asegurado de Fonasa, le interesa su salud. No le importa de donde provenga”
13,2 millones de asegurados =
2.111.360
Adultos Mayores
(91%) 362 Red de
Servicios Fonasa
76,1 % Población chilena
35%
32%
16%
Asegurados Fonasa, según Tramo
Rol de Seguro Público
29%
31%
17%
23%
A B C D
A B C D Total
Dic-2011 3.892.834 4.099.913 2.232.995 2.969.490 13.195.232
Dic-2010 4.543.228 3.975.419 2.044.919 2.167.940 12.731.506
Rol de Seguro Público Caracterización Asegurados Fonasa
Fonasa caracteriza a sus asegurados según su ingreso, en 4 grupos*
* DFL N°1 , de 2005 Artículo 160.
Grupos
A
B
C
D
Ingreso del Asegurado
Carente de Recursos
Renta hasta $193.000
Renta desde $193.001 hasta $281.780
Renta igual o superior a $281.781
Bonificación Red Pública de
salud
100 %
100%
90%
80%
Bonificación Modalidad
Libre Elección
No tiene acceso
Hasta 75%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Otros Seguros Asegurados Isapre Asegurados Fonasa
Participación de Mercado Seguro Público de Salud
9
Asegurados Fonasa por Grupo
A B C D Total
2010 4.543.228 3.975.419 2.044.919 2.167.940 12.731.506
2012* 3.294.214 4.841.275 2.231.850 2.979.077 13.346.416
1.249.014
- 614.910
+
865.856
+
186.931
+
811.137
+
1.863.924
Rol Fiscalizador Mejora en Gestión del Conocimiento de los Asegurados 2010 - 2011
AUGE
• Garantía de Acceso
• Garantía de Oportunidad
• Garantía de Calidad
• Garantía de Protección Financiera
El AUGE (Acceso Universidad de Garantías Explícitas) establece 4 tipo de garantías para 69 problemas de salud priorizados
Bono Auge Fonasa
Permite dar atención con prestador alternativo cuando
se incumplen los plazos
EVALUACIÓN DE MARCA
Chile 3D, Fonasa primero en la categoría de “Previsión/Isapre”
13
IMAGEN FONASA
*: La encuesta 2012 aún no publicada, muestra como se ha acrecentado la positiva evaluación de FONASA y como ha aumentado la diferencia con las Isapres.
• Bono electrónico en prestadores
• Huella dactilar en red de oficinas
• Inicio piloto huella dactilar en hospitales
• Nuevas formas electrónicas de pago
Modernización Fonasa
• Kioscos de auto atención
• Licencia médica electrónica
• Nuevo portal Internet
• Sistemas de Gestión de Atención en Sucursales
• Programa de ampliación red de oficinas
16%
104 sucursales para Atención, BAS, Programas, Préstamos
Médicos, Copagos GES
140 centros IPS (BAS, PAS, Copagos GES)
64 cajas de compensación (BAS)
100 municipios y bienestares (BAS)
3.100 prestadores B@ (BAS)
2.400 puntos de APS
CALL CENTER 600 360 3000
WWW.FONASA.CL
1,6 millones BAS/mes
78 mil programas/mes
1.500 préstamos/mes
13,2 millones ASEGURADOS
15
MODERNIZACIÓN FONASA
Un par de proyectos destacados de Sistemas
* Modernización plataforma que permite operar GES (AUGE)
* Licencia Médica Electrónica
PROYECTO CAMBIO DE
PLATAFORMA EN
SISTEMA SIGGES
SISTEMA DE OPERACIÓN
GARANTIAS EXPLICITAS DE SALUD
EN RED PUBLICA
Contexto
El sistema SISGES es el que soporta la operación del GES en
toda la Red Pública de Salud : Registro, Seguimiento, Gestión, Pago
Sistema de operación muy masivo :
* 13.300.000 casos atendidos
* 80.000.000 prestaciones realizadas
* 108.000.000 de eventos realizados
* 2.000 usuarios activos
* Da servicio a los 1.100 establecimientos de la R.P.S.
* Ingreso promedio diario de 120.000 registros
* Tiene modelado las 69 enfermedades GES
La plataforma actual muy antigua y no estaba a la altura de los
Requerimientos y necesidades actuales :
* Lagunas de servicio
* Demora en actualización de registros ingresados
* Demora en la generación de informes para usuarios
* Demora en procesos de fin de mes
El nuevo SISGES es un sistema full Oracle
El proyecto fue reemplazar la plataforma actual por una de última
generación, considerando la migración funcional y de información, sin
afectar la continuidad operativa del sistema
El Proyecto
El Resultado * Incorporación de la plataforma EXADATA de Oracle, que
es vanguardia tecnológica mundial, solución única en Chile
* Proyecto de 4 meses, plataforma operando hace 2 semanas
(19 / 12), cambio sin impacto operativo para los usuarios
* Cambio radical en la performance funcional del sistema
* Posibilidad de incorporar el sistema GGPF (facturación GES)
* Enorme capacidad de crecimiento, pudiendo ser el futuro
repositorio sectorial de datos, y así obtener la info integrada
para la gestión del sector público de salud en Chile
* Tecnología “Green IT” : Ahorro de casi un 80% de energía
•Proyecto “durmiendo” desde el 2007 •Se iba a realizar a continuación de la LME de ISAPRES •Iniciativa largamente anhelada por la SUSESO •Servicio de LM históricamente muy deficiente •Crecimiento acelerado de tasas de fraude •Iniciativa con promesa presidencial en discurso 2010 •Proyecto bastante mas complicado que la LME ISAPRES •Partida de LME ISAPRES con problemas (SUSESO) •Proveedor único en el mercado
Desafío : •Tener operando la solución en 1 año
PROYECTO LICENCIA MÉDICA ELECTRÓNICA CONTEXTO
Drivers principales : •Alianza FONASA / SUSESO •Bases de licitación Operadores con múltiples adjudicados •FONASA toma el liderazgo de proyecto, SUSESO apoya •Precios para generar incentivos en todos los actores •Licitación con un valor acotado •Reglas del juego para potenciar nuevos players •Apoyo de negocio y técnico transversal a todos los actores •Esquema automático de cuadratura nocturna •Contrato directo de FONASA con Operadores y CCAF´s •Transacciones electrónicas controladas centralmente •Exigente plan de certificación integral •Aprovechamiento conocimiento negocio de SUSESO Resultado : •Proyecto exitoso y operando en poco mas de 1 año •Todo un hito para el sector •Operación interconectada y en línea de todos los actores •Mejora sustancial del servicio de LM para asegurados FONASA •Partida con mínimos problemas (2da sem Nov)
PROYECTO LICENCIA MÉDICA ELECTRÓNICA
Zona C
Zona B
Zona A
Documento XML
Zona 0
La Licencia Médica Electrónica es un documento electrónico XML con los mismos datos que la licencia médica en formulario de papel
XML Schema
LME
Types
XML Schema
LME
Types
XML Schema
LME
Zona 0
XML Schema
LME
Zona 0
XML Schema
LME
Zona A
XML Schema
LME
Zona A
XML Schema
LME
Zona B
XML Schema
LME
Zona B
XML Schema
LME
Zona C
XML Schema
LME
Zona C
XML Schema
LME XML Schema
LME
DOCUMENTO ELECTRONICO DE LICENCIA
MEDICA ELECTRONICA
CONSOLIDADO LME
OPERADOR 1 LME (WWW 1)
SISTEMA LM
CONTRALORIA MEDICA
SISTEMA DETECCION FRAUDES
MEDICOS
NO MEDICOS
ANALISIS SOSPECHOSOS
SANCION FRAUDULENTOS
REG CIVIL
SII SUPER SALUD
LIC ELECTRONICA
CCAF
FONASA SERVICIO
PAGO POR CAJA BANCARIA
ESTADISTICAS
SUSESO REG NACIONAL LM
PRESTADOR
EMPLEADOR CCAF 1
TRABAJADOR
MODELO DE CONTEXTO LICENCIA MEDICA ELECTRONICA
OPERADOR 2 LME (WWW 2)
WWW WWW
CCAF 2 CCAF 3 CCAF 4 CCAF 5
WS
WWW ESTADO LM
TXT NOTICACION
PAGO
WS
¿En qué consiste? Sistema Corporativo de Información Es un sistema de información que permite a FONASA
operar en su rol de seguro público de salud.
Debe soportar la operación de las bases de datos y los
procesos operativos de la institución.
Debe proveer y recibir información de otras
instituciones del Estado.
Debe registrar entre otros cosas :
• Los 13,3 MM de asegurados
• Los mas de 35.000 prestadores privados en
convenio
• Los 6 MM de cotizantes,
• Los aranceles FONASA para prestadores públicos
y privados
• Las 41,5 MM prestaciones/año en MLE; 2,7 MM
PPV´s/año y 0,84 MM GES/año
• Los 3,5 MM de LM/año
¿Qué Motiva el Cambio? Sistema Corporativo de Información
El sistema de información corporativo actual de
FONASA data del año 1998 / 1999.
Por diversas razones el sistema actual no soporta
adecuadamente los requerimientos institucionales
Se hizo un intento fallido de cambio de sistema
corporativo al año 2005, luego de lo cual se siguió
usando el anterior.
La CGR autoriza prorrogar los contratos de servicio
con proveedores actuales hasta Enero 2011.
El año 2010 se recibe propuesta de bases de
licitación con la misma estrategia que fracasó
anteriormente.
¿Qué se hizo? Sistema Corporativo de Información
Se decide rehacer las bases de licitación, cambiando la
estrategia para el proyecto.
Se solicita a la CGR extender en 2 años el plazo de servicio
con proveedores actuales, hasta Enero 2013.
Durante el 2010 y primera parte del 2011 se construyen las
bases de licitación, se licita y adjudica en la segunda parte del
2011.
Se firma contrato y comienza el proyecto en la primera parte
del 2012
El costo del proyecto es de US$ 50 MM por 8 años de
operación.
Primera parte del sistema parte en operación durante el
próximo mes de Diciembre y las otras dos partes durante el
2013.
El proyecto considera la Implementación gradual de los
procesos institucionales: • Acreditación
• Cotizaciones
• Prestadores y Convenios
• Prestaciones
• Percápita
• Fiscalización cotizaciones y prestadores
• Procesos de apoyo
Beneficios Sistema Corporativo de Información
FONASA tendrá un sistema de operaciones
construido en una plataforma tecnológica de última
generación
FONASA podrá ser una organización que opere
100% con procesos de negocio estructurados,
interconectados, y controlados desde su plataforma
El proyecto no aumentó el costo de sistemas de
FONASA
El nuevo sistema corporativo permitirá a FONASA
tener: • Repositorio único de información con centro en el
asegurado
• Información y servicios en línea en línea para la gestión
interna de la institución, asegurados, y prestadores
• Controles y reglas de negocio automatizadas para sus
procesos
• Procesos operativos integrados
• Facilidad para realizar cambios en procesos y reglas
• Información completa y oportuna de gestión
• Salud descansa sobre dos pilares : Prestadores y Financiadores • Salud fluye a través de dos canales:
Procedimientos clínicos e información
Una mirada de contexto
Sistema Corporativo de Información
Proceso de Modernización de FONASA
Estrategia : orientar los procesos y sistemas al logro del objetivo • El Sistema Corporativo de Información es un
proyecto de apoyo al negocio, su esencia no es el cambio tecnológico
• Una parte relevante es el levantamiento y
mejora de procesos por parte de las áreas de negocio
• Considera procesos interconectados y centrados en los roles estratégicos de FONASA
• Gestión de FONASA medida 100% por gestión de procesos (KPI´s), además de plataforma central de Inteligencia de negocios
• Plataforma de última generación con cuatro componentes centrales : base de datos única, gestor de procesos, de reglas de negocio, e interconexión en línea
• Sistemas legados no se reemplazan sino que se conectan a la nueva plataforma (SISGES, LM, etc…)
Hacer de FONASA una institución de excelencia, con el asegurado como eje central, con atención oportuna, de calidad, y uso eficiente de los recursos.
Objetivo:
Sistema Corporativo de Información
Ámbitos del Plan Director del proyecto
Proyecto SCI
Etapa I
Alcance y definiciones de
negocio
(Qué)
Gestión de Proyecto PMO
(Planificación)
Gestión del Riesgo
Aseguramiento de Calidad
Gestión del Cambio de proyecto
Gestión de Diseño de Soluciones
(Cómo)
El éxito del proyecto
requiere de la elaboración
de un Plan Director
Sistema Corporativo de Información
Estrategia y Plan Director
·
Planificación
Estrategia y Plan Director
Plan Control
Metodología Estrategia
Lineamientos y directrices de negocio e implementación.
Hitos y puntos de Control
• Implementación • Gestión del Proyecto, • Continuidad Operacional • Calidad y Seguridad
Recursos y Carta Gantt
Sistema Corporativo de Información
Implementación iterativa e incremental
• Documento de macroprocesos de la licitación son el punto
partida, de ellos se deberá efectuar especificaciones de detalle.
• Se deberá priorizar la incorporación de requerimientos y
funcionalidades en las diversas entregas del proyecto, no todo
estará disponible el primer día de operación.
• Se privilegiará la continuidad operativa y aquellas
funcionalidades criticas que permitan efectuar el reemplazo de
los actuales sistemas.
• Las herramientas tecnológicas implementadas permiten la
mejora continua durante toda la vida del proyecto.
• Fuerte soporte metodológico y un fuerte plan de transferencia
de conocimientos.
Sistema Corporativo de Información
Línea de Producto
• Implementación de la solución (Proceso, Arquitectura, BDI, Migración, Integración Legados)
• Infraestructura
Línea de Apoyo
• Gestión de Proyecto
• Control de Calidad
• Mesa de ayuda
• Capacitación y Transferencia Tecnológica
Un proyecto de esta envergadura requiere descomponerse en varias
líneas de proyecto. Se consideran necesarias las siguientes:
Líneas base del proyecto
Sistema Corporativo de Información
Algunos aspectos metodológicos
•Objetivo •Actores •Actividades / Subprocesos •Interfaces humanas y automatizadas •Reglas de Negocio •Alertas •Indicadores del proceso (KPI)
Reglas de Negocio
Definición de procesos
Flujo Normal de Proceso
Caminos excepcionales
Cotizantes tramo B: Cotizantes que no exceden el IMM.
Interfaces Humanas
Definición de pruebas funcionales
Requerimiento
Pruebas
Req 1 Prueba 1 Prueba 2
Req 1 Prueba 1 Prueba 2
Procesos Requerimiento
Prioridad
Proceso 1
Req A
Proceso 2
Req B
Sistema Corporativo de Información
Algunas consideraciones de Migración de Datos ·
Sistema Corporativo de Información
Desarrollo a Medida
Una decisión clave : ¿Que camino elegir?
Bajos costos adopción, alta flexibilidad y
adaptabilidad
Baja tasa de reutilización de los existentes, alto costo de implementación, solución
rígida para un negocio dinámico
Altos costos adopción y mantención en el largo
plazo, capacidad limitada de adaptación a
necesidades particulares
Garantizar la Continuidad Operacional del negocio
Sistema Corporativo de Información
Orquesta e integra los procesos de negocios interconectados de FONASA y su mejora continua
• Asegura una gestión eficiente de recursos a través de indicadores y métricas de desempeño (KPI´s)
• Uso, manejo, y disponibilidad de información a partir de sistemas integrados y coordinados
• Integra canales de atención con servicios oportunos y cercanos a los asegurados, a partir de una fuente única de datos
• Reglas de negocio centralizadas y dinámicas enlazadas a los procesos
Una plataforma orientada al negocio, en función de necesidades presentes y futuras
La información correcta y oportuna en los procesos claves del negocio
Foco estratégico
Sistema Corporativo de Información
Alcance de la Solución
SCI : Solución robusta, flexible y escalable
Soporte a Procesos
Institucionales
-Acreditación
-Cotizaciones
-Prestadores y Convenios
-Prestaciones
-Percápita
-Fiscalización de Cotizaciones
-Fiscalización de Prestadores
Proceso de apoyo (cuentas
Consolidadas, perfiles,
Usuario, sucursales)
Organización de
Fonasa en torno
a procesos
Institucionales
Modelamiento de
procesos y
control de éstos
a través de
indicadores
(KPIs)
herramientas
tecnológicas de
punta que dan
flexibilidad para
abordar
cambios en la
institución
Sistema Corporativo de Información
• Rigidez de los sistemas actuales (baja
mantenibilidad de reglas de negocio)
• Termino de Contrato Actual al 07 de enero
del 2013
• Baja eficiencia, dificultad y riesgos en la
operación actual de los sistemas
• Desintegración y alto nivel de inconsistencia
de datos (varias bases con inconsistencia)
• Falta de información para realizar una buena
gestión (DWH incompleto)
• Procesos de negocios no integrados,
incompletos, y baja trazabilidad
Situación actual desfavorable
Procesos institucionales no integrados, sistemas antiguos y fragmentados
Sistema Corporativo de Información
Modelo de Negocio organizados en
silos funcionales
Baja trazabilidad o visibilidad de
procesos.
Desintegración y alto nivel de
inconsistencia de datos
Rigidez de los sistemas actuales (baja
mantenibilidad)
Falta de información para realizar una
buena gestión.
Situación corporativa de procesos
Sistema Corporativo de Información
Contexto situación actual
Recaudación
Fiscalización
Fiscalización
Prestadore
s
PPI PPV
Ase
gu
rad
or
Co
tiza
cio
ne
s
Pre
sta
do
res
Pre
sta
cio
ne
s
Pagos
Pe
rca´p
itad
o
Venta
Sucursal
Venta
electrónica
•La información no está unificada •Los procesos no son transversales •Las reglas de negocios no son homogéneas •Cultura de “silos”
Sistema Corporativo de Información
• Entrega flexibilidad al negocio y
capacidad de evolución en sus procesos
• Medir el comportamiento de los
procesos, gestionando la organización
por resultados
• Solución Modularizada que integra
componentes de negocio
• Gradualidad en la implementación,
reemplazo progresivo y escalado
• Reutilización, utilizar al máximo las
capacidades ya construidas y
operativas
SCI : Una solución robusta, flexible y escalable
Fonasa
Procesos
Institucionales
Asegurados
Portal
Integración
Enterprise service bus
BDI
Prestadores
Privados
Prestadores
Públicos Isapres
Inte
rcam
bio
de I
nfo
rmació
n s
egura
y e
n lín
ea
Otros Otros
Registro
Civil ISP
El camino elegido
Reorganización y gobierno de los procesos de negocio, dentro de una
arquitectura de sistemas integrada y sustentable
Sistema Corporativo de Información
Sistemas
Procesos
Cultura
Procesos integrados centrados en los usuarios cambio profundo en la forma de gestionar el negocio
Cambio desde parcelas de poder (silos funcionales) hacia líderes de procesos (equipos multidisciplinarios) y medición de gestión por
KPI´s
Sistemas flexibles (procesos y reglas de negocio), escalables, desacoplados, integrables, y estandarizados, mínimo desarrollo y alta customización, repositorio único e datos
Importantes cambios dentro de la institución
Sistema Corporativo de Información
Ciclo estratégico del proyecto
• Caracterizar los procesos por
criticidad o impacto
• No caer en la trampa de la
perfección, “iterar desde un modelo
base”
• Acelerar el ciclo de depuración
• Construir un lenguaje común
• Fallar los mas rápido que sea posible.
Visión Global de Procesos
Arquitectura Base
Modelo Referencial de Información
Modularizacion de la Solución
Verificación de Proceso
Plan Director TI
Identificar Desafío y
Problemas
Sistema Corporativo de Información
Analista de Negocio proveedor
Analista Externo BPM, apoyar en control de calidad
Responsable definiciones de negocio “dueño del proceso”
Usuario final de sistema (usabilidad)
Integrador de Negocio FONASA (Depto. de Planificación)
Analista de procesos de sistemas GTI
Comité Funcional (Dueños de Procesos)
Organización del Negocio
Sistema Corporativo de Información
De una estructura funcional a una matricial con responsables “Dueño de Procesos” Institucionalizar el proyecto, el proyecto es de negocio
Sentido de urgencia compartido para el éxito del proyecto Equilibrar medidas de control en el diseño
Proveedor con altas competencias (pruebas de conceptos para su selección)
El proceso de cambio en practicas institucionales
Sistema Corporativo de Información
Ase
gura
do
Cotiza
cio
ne
s
Fisc
aliz
ació
n
Cotiza
cio
ne
s
Acreditación
Recaudación y Cobranza
Pre
sta
cio
nes
Pre
sta
do
res
Pago P
resta
dore
s
Fis
ca
liza
ció
n
Pre
sta
do
res
Venta Sist. Privado
Arancel Privado
LME
Venta Sist. Público
Arancel Público
PPV
PPI
Percapitado
Privado
H.Público
H.Público
APS
Contexto situación deseada
Sistema Corporativo de Información
Sistemas: una estructura flexible y sustentable
S E
G U
R I
D A
D
Internet / Intranet Entidades
Externas
Vordel Proceso de Negocio
Presentación Gestor
Proceso MOTOR REGLAS
Catálogo Servicios
BUS BDI
Sistemas Legados Servicios de
negocio
Servicios Externos ETL
Administración, monitoreo y logging (trace)
DWH
Servicios Legados
R R R R
Servicios Acreditación
Servicios Prestadores
Servicios Prestadores
Servicios Cotizaciones
Acreditación Prestadores Prestadores Cotizaciones
Situación Actual Situación Futura
Sistema Corporativo de Información
Una arquitectura orientada a servicios
S E
G U
R I
D A
D
Internet / Intranet Entidades
Externas
Vordel Proceso de Negocio
Presentación Gestor
Proceso MOTOR REGLAS
Catálogo Servicios
BUS BDI
Sistemas Legados Servicios
de negocio
Servicios Externos
ETL
Administración, monitoreo y logging (trace)
Incorporar las reglas mas criticas del negocio
Orquestar funcionalidades sistemas
legados y nuevos
Centralizar los maestros de datos e información
agregada (cuentas consolidadas) Facilitar la
interoperatibilidad y reutilización de sistemas
legados
Sistema Corporativo de Información
Proceso de Acreditaciones
Problemas
• 1 millón de personas mal acreditadas • Datos de asegurados incorrectos al
momento de la atención • Carencia en los datos requeridos • Acreditación es necesariamente presencial.
Que el asegurado tenga su registro correcto cuando necesite el seguro
Meta:
Solución
• Unificación del proceso de acreditación. • Consolidación de información fragmentada. • Generación de canales para disponibilizar información cuándo y dónde se requiera. • Cotizaciones de empresas acreditarán sin trámite presencial.
Sistema Corporativo de Información
Proceso de Cotizaciones
Problemas
• No se puede analizar, con el sistema actual, cuánto DEBERIA recaudarse.
• Las cotizaciones recaudadas no son
cotejadas con las que deberían ser. • 1 millón de personas en el sistema aparecía
erróneamente como carente de recursos, recibiendo prestaciones sin pagar cotizaciones.
Sistema Corporativo de Información
Meta:
Solución
• Generación de una base de datos de asegurados con las cotizaciones históricas. • Generación de cotizaciones presuntas a partir de trazabilidad de datos históricos. • Trazabilidad de cotizaciones recaudadas vs. presuntas, con procesos de cobro para cotizaciones no
recaudadas.
Problemas
• Se trabaja con cotizaciones cobradas y no
con las que se deberían cobrar.
• No se compara lo recaudado con lo que debería recaudarse
• No se ejerce cobranza en función de lo anterior
• No se hace comportamiento predictivo de pago en función del tipo de trabajador
Reducir la evasión y elusión en las cotizaciones de FONASA
Meta:
Solución
Fiscalización de Cotizaciones
• Entregar una herramienta eficaz de apoyo oportuno a la fiscalización, que permita aumentar la recaudación que hoy se evade o elude.
Sistema Corporativo de Información
Proceso de Prestaciones
Problemas
• Hay prestaciones que no están en catálogo, y que los médicos “pasan” por prestaciones existentes.
• Valores de prestaciones no respaldados por
datos reales basados. • Hay prestaciones que no existen dentro de
procesos que deberían tenerlas (ej: médula en trasplante de médula).
• Canasta de prestaciones no integrada con
sistema de prestaciones.
Tener un catálogo de prestaciones completo y con valores actualizados en función de las necesidades de compra del seguro.
Meta:
Solución
• Vincular la tabla de prestaciones con la ejecución de las mismas, retroalimentando información para mejorar los cambios futuros en valor y cobertura de las prestaciones, fiscalizar su correcto cumplimiento de acuerdo valores vigentes, y mejorar la información para la toma de decisiones.
Sistema Corporativo de Información
Proceso de Prestadores y Convenios
Problemas
• Retraso de meses en la resolución de las solicitudes presentadas anualmente por parte de los 25 mil prestadores .
• Existe discrecionalidad en la aprobación de convenios (no hay reglas objetivas)
• No hay información respecto del estado de la solicitud ni resolución de la misma.
Sistematizar el proceso de Convenio con Prestadores para reducir el tiempo y la discrecionalidad en la aprobación.
Meta:
Solución
• Proceso sistematizado con reglas de negocio objetivas (Manual de acreditación de prestadores) a través de una plataforma digital, que permita trazabilidad corporativa y gestión del proceso.
Sistema Corporativo de Información
Problemas
Sistema Corporativo de Información
• Tener toda la información requerida para detección temprana de fraude en las prestaciones pagadas a los prestadores
Meta:
Solución
Fiscalización de Prestadores
• Se generará una "cuenta corriente" para cada prestador, que entregará información suficiente como para determinar si es sujeto de fiscalización, fiscalizarlo y sancionarlos si corresponde.
• Se generará un filtro a través de reglas de negocio que detecten comportamientos anormales, evite tempranamente la venta de prestaciones que no corrresponde, y avise a FONASA su ocurrencia
• Hay un espacio enorme para mejorar las herramientas con las que se fiscaliza a los 25 mil prestadores MLE, en todas las prestaciones aranceladas.
• Ha habido casos de fraude flagrante a
FONASA, por prestaciones cobradas y no entregadas
Problemas
• Un asegurado no puede cambiarse de consultorio durante un año, a pesar que se cambie de domicilio.
• El percapitado esta desvinculado del proceso de acreditación.
• No se puede realizar reasignación del percapitado/mes
• El percapitado se genera sobre un proceso
estático basado en información entregada por municipalidades, fácil de vulnerar, y sin facilidades para las Municipalidades
La municipalidad tendrá el número correcto de población inscrita para atender en sus consultorios de APS así como su financiamiento, vinculando la inscripción como atributo de Acreditado
Meta:
Solución
Percápita
• El proceso de inscripción de percapitado será en línea. • La inscripción de percapitado será un atributo de un R.U.T asegurado Acreditado • Se creará un proceso para cambiarse de consultorio ante un cambio de domicilio, que quedará reflejado en
un cambio de percapitado entre municipalidades • El asegurado tendrá la posibilidad de inscribirse en un consultorio si no está inscrito en ninguno.
Sistema Corporativo de Información
Etapa I : Procesos Institucionales : Plazos y Fases
Mes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Mar ´12
Fase 1 (Acreditación y Cotizaciones)
Fase 2 (Prestadores y Prestaciones)
Fase 3 (Fiscalizaciones y Servicios de Apoyo)
Junio ´12 Nov ´12 Mar´13 Junio ´13
Licitación Siguientes Etapas :
Etapas 2 y 3 : Entrega Beneficios y Gestión
Etapa 4 : Control Seguro Público
DIC ´12
ABR ´13
JUL´13
• ¿ Por qué ahora sí funcionará ?
Porque analizamos en profundidad qué falló la vez anterior, y hemos aprendido cómo hacerlo
• Porque en esta ocasión el foco está en el cambio e integración de procesos, no en la implementación de nuevos sistemas. Estos últimos son una consecuencia de lo primero.
• “Este proyecto no se trata de tecnología, sino de una solución para todos, y que vamos a construir juntos”
Algunas reflexiones a la Institución
Sistema Corporativo de Información
Gracias por su Atención.