SISTEMAS DE RIESGO Luis Manuel Avalos Chávez DCSP OBJETIVO TERMINAL Ante un caso clínico real o simulado, el lector será capaz de evaluar el grado de riesgo de un paciente en cualquier edad pediátrica y establecer su pronóstico. OBJETIVOS CONDUCTUALES 1.- Definir y analizar los siguientes conceptos: a) Riesgo b) Factor de riesgo c) Grado de riesgo d) Fórmulas de riesgo e) Niño de alto riesgo. 2.– Evaluar la utilidad del concepto de riesgo en la práctica pediátrica. 3.- Estimar el grado de riesgo perinatal con las técnicas Avalos/Pierdant o Ruelas. 4.- Expresar el grado de riesgo neonatal mediante la técnica de Apgar. 5.- Enunciar el grado de riesgo neonatal mediante el Silverman-Andersen. 6.- Calcular la edad gestacional mediante la técnica de Capurro. 7.- Clasificar recién nacidos con tablas de peso y edad gestación estatales y nacionales. 8.-Explicar uso de percentiles, evaluar grado de riesgo, peso y edad con las Tablas de Avalos.

DEFINICIONES OPERACIONALES RIESGO.- Es la probabilidad de que ocurra un evento o fenómeno. FACTORES DE RIESGO.- Son todas aquéllas condiciones que facilitan que se presente el evento. FORMULA DE RIESGO.- Condiciones mensurables que al sumarlas producen valores que indican un grado de riesgo. NIÑO DE ALTO RIESGO.- Es aquél que tiene aumentada la probabilidad de enfermar, morir o desarrollar una deficiencia física, mental o social, capaz de interferir con su crecimiento y desarrollo normales o su capacidad de aprendizaje . RIESGO RELATIVO.- Es la razón de la tasa de enfermedad (generalmente incidencia o mortalidad) en los expuestos, sobre la tasa de los no expuestos. RIESGO ATRIBUIBLE.- Es la tasa de la enfermedad en los individuos expuestos al riesgo, que puede ser asignada a la exposición. QUE UTILIDAD TIENE USAR SISTEMAS DE RIESGO EN MEDICINA.- Se utilizan en la jerarquización de los problemas médicos, para programar la atención médica, optimizar los recursos, confeccionar fórmulas de riesgo y aumentar la cobertura. TASA.- Es el riesgo de que ocurra un evento o fenómeno en una población y en un periodo de tiempo. TASA DE INCIDENCIA.- Es el resultado de dividir el número de enfermos nuevos de un periodo determinado, entre la población expuesta al riesgo, multiplicado por 100, 1000, etc. TASA DE PREVALENCIA.- Es el resultado de dividir el número de enfermos en un momento dado, entre la población expuesta al riesgo, multiplicada por 100, 1000, 10000, etc. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL.- «Es el resultado de dividir el número de muertos menores de un año, entre los nacidos vivos de ese periodo y multiplicar el resultado por 100, 1000, 10000, etc. (1)

INTRODUCCION El primer año de la vida constituye uno de los periodos más difíciles desde el punto de vista de riesgo de morbilidad y mortalidad en el humano. Esto es consecuencia de los cambios bruscos ocurridos al nacimiento, su adaptación al medio ambiente extrauterino, la aceleración ocurrida en crecimiento y desarrollo y el aporte alimentario que tanto en cantidad como en calidad requieren los lactantes y los recién nacidos. A estos factores se debe sumar que en ese mismo periodo se inicia la interacción entre los gérmenes patógenos y la resistencia a los mismos, además de la continua maduración y eficiencia de sus sistemas orgánicos para cumplir las funciones vitales adecuadamente. Se caracteriza por la total dependencia del cuidado de los padres y la gran influencia del medio ambiente sobre el lactante. Las tasas de morbilidad y mortalidad expresan el grado de desarrollo de los servicios de salud. La diferencia del estrato socioeconómico y cultural entre los países subdesarrollados y los desarrollados es notable observándose una relación inversa entre la tasa de mortalidad y el grado de desarrollo. En 1973 se estimó que a nivel mundial la tasa de mortalidad fue de 98 por 1,000 nacidos vivos siendo 10 a 20 veces más alta en los países en vías de desarrollo que en los países desarrollados. En los subdesarrollados el 60 u 80 por ciento de las muertes ocurren en el primer año de vida; la mortalidad perinatal y neonatal son opacadas por la mortalidad postneonatal, (ver Cuadro No.1).

CUADRO NO. 1 DISTRIBUCION DE MUERTES POR GRUPOS DE EDAD

GRUPO DE EDAD n %

Menores de 5 años 35,095 100.00 Menores de 1 año 27,602 78.60 Mortalidad neonatal 12,674 36.10 Mortalidad postneonatal 14,928 42.50 Mortalidad de 2 a 4 años 3,132 8. 90

Fuente: Puffer RR, Serrano CV:

Patrones de mortalidad en la niñez. OPS Publicación Científica No. 262,1973.

En la investigación interamericana de mortalidad en la niñez, se comprobó que aproximadamente el 57 por ciento de los niños que mueren, son menores de cinco años y presentaron desnutrición o enfermedades asociadas a ésta como causa de la muerte. El mayor número de muertes ocurrió en el periodo postneonatal; lo que habla de la influencia que tienen los factores ambientales, económicos, políticos y sociales para el incremento en las tasas de mortalidad, lo contrario sucede en los países llamados desarrollados en donde las tasas de muerte postneonatales no sobrepasan nunca a la tasa de muerte neonatal (2).

CONCEPTO DE FACTOR DE RIESGO En el simposio sobre la identificación de los riesgos en los grupos sociales y en individuos realizado en Windsor en 1972 y auspiciado por la Organización Mundial de la Salud, se define que «factor de riesgo es toda característica o circunstancia determinada, de una persona, asociada a un riesgo anormal de aparición o evolución de un proceso patológico o de afectación especialmente desfavorable de tal proceso» (3). La familia, unidad básica de la sociedad, es el seno donde nacen y se desarrollan los niños al cuidado de los adultos; en ella se satisfacen las necesidades nutritivas, emocionales, de protección y de influencias favorables del medio ambiente. Los factores que debilitan la familia afectarán a sus miembros sobre todo a los más vulnerables como son los niños, lamujer embarazada y los ancianos. (4) Estos factores socioculturales y ambientales además de los biomédicos propiamente dichos son denominados factores de riesgo, se requirieron establecer programas sociales para contrarrestar, evitarlos o disminuir su influencia sobre la salud. Las enfermedades comunes ocurren generalmente en los grupos de población con menores recursos económicos y deficiente educación formal ya que son los que menos utilizan los servicios sociales y de salud, disponibles en la comunidad. RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO Es el niño que tiene mayores posibilidades de morir o presentar deficiencias físicas, mentales o sociales capaces de interferir en su crecimiento y desarrollo normales como consecuencia de condiciones ambientales y/o enfermedades maternas, placentarios, fetales o del parto en sí. Estos niños deben estar bajo observación directa y frecuente por el médico para actuar en forma temprana si las circunstancias se presentan desfavorables o asociadas a los factores de riesgo y prevenir, evitar o minimizar el daño que de ello se derive. El tiempo de observación debe mantenerse hasta que razonablemente hayan desaparecido dichas circunstancias (5). El recién nacido de alto riesgo, en un porcentaje alto es producto de un embarazo igualmente calificado, aunque es posible que el alto riesgo se presente en forma inesperada. Los factores de riesgo significativo para el recién nacido son: Producto de embarazo de alto riesgo, hijo de madre Rh sensibilizada, preeclámptica, hipo e hipertiroidea, diabética, hipertensa, cardiópata, nefrópata, soltera, divorciada, desnutrida, con actitudes negativas hacia la lactancia, adolescente, con escolaridad baja o nula, fumadora, sin control prenatal, alcohólica, drogadicta, epiléptica, con estatura menor de 1.50 metros, con ruptura prematura de membranas o con perímetro cefálico menor de 50 centímetros . Si además de los factores anteriormente expuestos el recién nacido presenta bajo peso al nacer debido a desnutrición in útero o prematuridad, hipoxia, traumatismo, postmadurez, macrosomía, con malformación congénita, gemelo, ser producto de la quinta gestación, existe muerte en alguno de los padres, tiene más de cuatro hermanos muertos, su madre no aumentó ni un kilogramo los primeros tres meses del embarazo, ó 3 kilogramos en el segundo trimestre ó 4.5 Kg. en el tercer trimestre, baja escolaridad de los padres, madre que trabaja, menos de 30 semanas o más de 200 semanas entre embarazos, antecedentes de óbito o mortinato, etc.; todos estos constituyen factores que de presentarse van a aumentar el riesgo de enfermar o morir del recién nacido (7).

COMO SE DETECTA EL ALTO RIESGO EN RECIEN NACIDOS Mediante fórmulas de riesgo como la de Ruelas y la Valoración de Riesgo Perinatal de Avalos-Pierdant ( página 118),(8), que mide el riesgo de morbilidad y mortalidad y nos indica el sitio donde debe atenderse un recién nacido según el grado de riesgo, por ejemplo: si obtiene una calificación de 1 puntos, se atiende en lactario o cuneros o en un segundo nivel, si presenta entre 2 y 3 puntos en el segundo o tercer nivel y si presenta 4 ó más puntos será atendido en el tercer nivel de atención en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (Ver Pagina 128). También la valoración de Ruelas (20) es una fórmula que nos sirve para detectar el alto riesgo fetal-obstétrico desde antes del nacimiento. Si se detecta cualquiera de sus componentes se considera un embarazo de alto riesgo. En esta fórmula se califican los siguientes aspectos: complicaciones del embarazo, sufrimiento fetal, atención del parto, ruptura prematura de membranas, tipo de atención del parto y uso de medicamentos antes y durante el trabajo de parto.( página 143). Una evaluación sumamente útil y simplificada para medir el alto riesgo obstétrico, y que fue publicada por primera vez en el Boletín Médico del Hospital Infantil de México en 1985, es la Evaluación del Riesgo Obstétrico de Ruelas (página 140), quien estudió factores socioeconómicos, biológicos y gestacionales, entre los que figuran la escolaridad, estado civil, empleo del padre, ingreso económico, alcoholismo; la presencia o no de hipertensión en la gestante, diabetes mellitus, edemas matutinos, hemorragias durante el embarazo y el parto, tabaquismo, peso y talla de la gestante, edad de la madre, duración del periodo de intergesta, hipertensión, etc. El objetivo fue localizar los factores de riesgo más significativos y representativos de la población estudiada, utilizando técnicas estadísticas. El resultado fueron los siguientes 8 factores: a) Madre menor de 18 años b) Madre mayor de 35 años. c) Periodo de intergesta < 30 semanas. d) Periodo intergesta >200 semanas. e) Hipertensión arterial. f) Sin control prenatal. g) Mortinato previo al embarazo actual. h) Madre no casada. Con la presencia de uno o más de estos factores, se considerará una mujer con embarazo de alto riesgo, por lo que probablemente su producto será igualmente calificado. Por su utilidad y sencillez, recomendamos esta evaluación, ya que se aprende y utiliza fácilmente sin necesidad de ningún escrito o instrumento de medición.

CUADRO NO. 2 RELACION ENTRE LA PUNTUACION DE APGAR Y EL PH SANGUINEO

PUNTUACION DE APGAR PH ARTERIAL DEL CUERO CABELLUDO MEDIDO POR LA TECNICA DE SALING.

9 a 10 7.3 a 7.40 (Normal) 7 a 8 7.2 a 7.29 (Acidosis leve) 5 a 6 7.1 a 7.19 (Acidosis moderada) 3 a 4 7.0 a 7.09 (Acidosis elevada) 0 a 2 < 7.0 (Acidosis grave)

Fuente: Saling EZ, Dudenhausen JW.: The presentsituation of clinical

monitoring of the fetus during labor. J Perinat Med 1973; I:75.

El Apgar es una fórmula de riesgo que nos sirve para evaluar al recién nacido en el primer minuto de vida y tiene una correlación casi perfecta con la evaluación de Ruelas, en estudios que he realizado sobre todo en tesis de pregrado El Apgar a los cinco minutos nos servirá para correlacionar y estimar las secuelas y el pronóstico años después del nacimiento (11,12,13). Lo anterior ha sido perfectamente comprobado por dos trabajos: Uno, efectuado por Saling (12), que clínicamente se corrobora en la prueba que lleva su nombre como se puede observar en el Cuadro No. 2 y que nos muestra la correlación existente entre Apgar y el pH. Otro trabajo apareció en las Clínicas Pediátricas de Norteamérica en el año de 1966 donde Draje y Col. (13) señalan el porcentaje de alteraciones neurológicas al año de edad, relacionadas con el peso y la calificación de Apgar al nacimiento, donde se muestra que a menor peso y Apgar hubo mayor porcentaje de alteraciones neurológicas.(Ver Cuadro No.3) Si el recién nacido presentara insuficiencia respiratoria se le aplicaría otra fórmula de riesgo llamada de Silverman Andersen (14) que valora cinco aspectos o parámetros que son: Retracción xifoidea, tiraje intercostal, aleteo nasal, quejido espiratorio y el asincronismo de los movimientos de tórax y abdomen. Estos aspectos se califican con cero, si están ausentes; con uno si son moderados y con el número dos, si son intensos o muy marcados.

CUADRO NO. 3 ALTERACIONES NEUROLOGICAS AL AÑO DE EDAD,

SEGUN EL PESOAL NACER Y LA PRUEBA DE APGAR A LOS CINCO MINUTOS

PESO AL NACER APGAR A LOS EN GRAMOS CINCO MINUTOS 0 a 3 4 a 6 7 a 10

Porcentaje de lesiones neurológicas

1001 a 2000 g 18.8 14.3 8.8 2001 a 2500 g 12.5 4.6 4.0 más de 2501 g 4.3 4.2 1.4

Fuente: Modificado de: Draje JS, Berendes H.: Apgar Scores and outcome of the newborn.

Pediatr Clin North Am 1966:13: 635-638. Por último para poder valorar un recién nacido en forma adecuada debemos estimar su edad gestacional para clasificarlo. Por desgracia todas las formas de evaluación tienen un cierto grado de error. La estimación de la edad gestacional se logra mediante la regla de Naégle (fecha de la última menstruación menos tres meses calendario más siete días), medición del fondo uterino y la ecosonografía. Todas experimentan un grado de error, pero la menos fidedigna es la regla de Naégle con error hasta del 30 por ciento debido a la poca educación médica de nuestra población. La técnica más sencilla y que nos proporciona mejor la edad gestacional es la de Capurro A y B (15), que se efectúa aproximadamente en dos minutos integrada por cinco datos anatómicos y dos datos neurológicos. Los primeros son: Forma del pezón, textura de la piel, forma de la oreja, glándula mamaria y pliegues plantares; los segundos, la maniobra de la bufanda y la posición de la cabeza.

Esta clasificación es un resumen estadístico de todos los parámetros anatómicos y neurológicos usados para tratar de estimar la edad gestacional a través del tiempo. Sus ventajas: ser simple, exacto y rápido, teniendo un índice de correlación de 0.88 y un error de 9 días; cualquier persona con mínimo entrenamiento lo puede efectuar sin error en relación al que lo entrenó (página 000) (6). Con la edad gestacional y el peso se pueden clasificar los recién nacidos en nueve tipos diferentes, lo que es aceptado internacionalmente (pretérmino, término y postérmino y a su vez cada uno de estos se divide en adecuado o eutrófico, grande o hipertrófico, pequeño o hipotrófico). Lo que permite identificar el grado de riesgo y la probable patología al nacer. La necesidad de utilizar la edad gestacional como criterio indispensable para su valoración se debe al hecho de que niños de igual peso pero edad gestacional diferente, presentan problemas clínicos distintos sin poder clasificarlos adecuadamente, resultando las comparaciones y acciones poco eficaces. A nivel internacional se acepta cada día menos el alto porcentaje de niños postérmino por lo que es necesario revisar dicho concepto y clasificar adecuadamente nuestros recién nacidos. Como se observa en el Cuadro No. 4, la clasificación de los recién nacidos dependen de la tabla de crecimiento y desarrollo que se use. Aún comparando las que se han elaborado aquí en México, existen diferencias marcadas, ya que se trata de poblaciones distintas, por lo que sería deseable que se usara la más apropiada para cada población. Por ejemplo; cuando en Guadalajara usamos las de Lubchenco, nuestros recién nacidos resultan pequeños; y si usamos la de Jurado, son grandes, ya que los promedios varían ampliamente debido a que se trata de poblaciones diferentes (15,16,18). También estamos observando el gran número de niños pretérmino que se atienden en los servicios de neonatología y sabemos que este tipo de niños requieren mayor número de atenciones y con más calidad. El costo de la atención médica es alto en los sistemas de salud instituidos, por lo que se deben implementar estrategias que disminuyan el costo y con ello prevenir la prematurez significativamente.

EL LACTANTE DE ALTO RIESGO SE CARACTERIZA POR: Ser menor de un año de edad, pesar al nacer menos de 2,500 g; o más de 4000 g, ser menor de 36 ó mayor de 43 semanas de edad gestacional según Capurro; ser gemelo, estar desnutrido u obeso, utilizar lactancia artificial los primeros cuatro meses, atraso de una vacuna, domicilio lejano del hospital, presentar malformación congénita grave; haber padecido sarampión, tosferina o diarrea en los primeros 6 meses de su vida, hijo de padres analfabetos, Riesgo 89 divorciados o separados, madre menor de 20 años, que en su domicilio exista hacinamiento, promiscuidad o que sea antihigiénico y que jamás acude al médico para su control de salud. (8) El lactante de alto riesgo se define como el niño menor de un año, que desarrolla con mayor frecuencia una enfermedad determinada por lo desfavorable de su circunstancia ambiental y como consecuencia, puede morir o presentar una deficiencia física, mental o social que afecte su capacidad de aprendizaje en el futuro.

CUADRO NO. 4 CLASIFICACION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO COMPARACION Y RESULTADOS OBTENIDOS EN CUATRO ESTUDIOS DIFERENTES

Autor del estudio Tipo de recién nacido en porcentaje

Pretérmino Término Postérmino

Jurado García E. 9.95 83.59 6.68 García Cázares 2.88 95.54 1.36 Arcovedo Peniche 12.79 77.20 10.10 Avalos L, Avalos XA: 6.15 93.03 0.82

Fuente: Modificado de Díaz del Castillo E, Flores CHJ:

Registros gráficos nacionales de crecimiento intrauterino. Rev Mex Ped 1984:407-415.

Es necesario establecer un sistema para medir el riesgo de los lactantes e implementar las estrategias de intervención social, política y de salud, para que todo niño clasificado como de alto riesgo reciba atención médica, y con base en ese sistema de riesgo establecer el nivel de atención óptimo para cada lactante. Los principales factores de riesgo detectados en nuestro medio están determinados por la situación económica, política, social y cultural en nuestra país y son: Desnutrición, prematuridad ,síndrome diarreico infeccioso agudo, Apgar y peso bajo al nacer, gemelaridad, inmunizaciones negativas o incompletas, edad de la madre -si es adolescente-, así como escolaridad baja o nula ,hacinamiento, promiscuidad y mala higiene en el hogar. Datos con los que se confeccionó una fórmula para medir el grado de riesgo (17). En seguida veremos confeccionada una fórmula de riesgo con dichos factores y sus respectivos valores que si al sumarlos dan más de 10 puntos, se considera un lactante como de alto riesgo; si suman de 9 a 7 ,de mediano, y de 6 ó menos, de bajo riesgo (Ver anexo No.8). Al aplicar esta Fórmula de Valoración de Riesgo a los lactantes, se puede establecer un programa de atención médica y modificar las tasas de morbilidad y mortalidad en nuestro medio. La aplicación del concepto de riesgo en los lactantes constituye un medio útil para adecuar la atención médica a las necesidades reales de los niños, adquiriendo así un carácter eminentemente preventivo la aplicación de dicho concepto.

Se pueden establecer prioridades con base a la gravedad de los problemas médicos. Aquí es importante la participación activa de los padres, la familia entera o en un momento dado la comunidad en pleno. También este concepto se puede utilizar para evaluar la atención en salud en la comunidad y establecer los ajustes necesarios. Por último, la comprensión del concepto nos permite actuar eficaz y activamente en la protección a la salud de los recién nacidos y lactantes, tomar acciones oportunas y evitar o disminuir los efectos nocivos de dichos factores de riesgo. LAS SIGUIENTES SON EJEMPLOS DE FORMULAS DE RIESGO QUE SE ENCUENTRAN EN EN EL CUADERNO DE TRABAJO 1 (Página No. 116-124) 1.- Sistema de Ruelas para determinar riesgo materno. 2.- Valoración de Riesgo al Nacimiento de Avalos y Pierdant. 3.- Valoración de Apgar y Respiratoria Silverman-Andersen. 4.- Valoración de Capurro que establece edad gestacional. 5.- Curvas de Crecimiento y Desarrollo Intrauterino de Avalos LM, Avalos XA. 6.- Valoración de Riesgo para Lactantes. EJEMPLOS DE APLICACION DE SISTEMAS DE RIESGO EN PEDIATRIA A continuación citaremos con números, ejemplos del uso de sistemas de riesgo; intentando mostrar con ello, que los sistemas mencionados se pueden utilizar tanto para detectar el riesgo de enfermar y morir, como para predecir una serie de alteraciones sin utilizar tecnología, que el país no puede ni debe pagar ya que lo que se nos vende, o es obsoleto, o es innecesario. La atención médica adecuada a la gran mayoría de la población mexicana, puede otorgarse con los recursos y los medios con los que el país cuenta. Por lo tanto llamaremos (p) a la probabilidad de que ocurra el evento y numéricamente se acepta como igual a 1 y llamaremos (q) a la no probabilidad de que ocurra el evento y numéricamente es igual a 1 menos el valor de (p). Los grupos sanguíneos según autores norteamericanos son: -Grupo 0 = 46 % -Grupo A = 42 % -Grupo B = 9 % -Grupo AB = 3 % 1.- Porcentaje de personas con factor Rh negativo en New York = 16 %. 2.- Porcentaje de personas Rh positivas en la población de New York = 84 % . 3.- Cuál es la frecuencia de que el padre de cualquier niño sea homocigoto Rh negativo? -Frecuencia de homocigoto Rh- = Raíz cuadrada de 16 =4 4.- Cuál es la frecuencia de que el padre de cualquier niño sea homocigoto Rh positivo? -Frecuencia de homocigoto Rh + = p - q = 1 - 0.4 = 0.6 5.- Cuál es la probabilidad de que una mujer Rh negativa se encuentre embarazada?. 0.16 x 0.60 = 0.096 = 9.6% 6.- Cuál es la probabilidad de que una mujer Rh negativa lleve en su útero un niño Rh positivo?. 0.60 = 60%

7.– Cuál es la probabilidad de que el padre sea heterocigoto? X=2pq/q2+2pq X=2(0.4 x 0.6)/0.6(2) + 2 (0.4 x 0.6) X=0.48/0.36 + 0.48 X=0.48/0.84 X=0.57 X=57 % 8.– Qué probabilidad tiene un feto de pertenecer a un grupo diferente al 0 ? Raíz cuadrada de 0.46 = 0.67 menos 1 = 0.32 (q) X = 0.32 = 32% 9.- Cuál es el riesgo de morir al año de edad en un país subdesarrollado? El riesgo es de 1/5 o sea 20 por cien 200 por mil recién nacidos.? 10.- Cuál es la probabilidad de que un embarazo de la madre sea del grupo 0 y el hijo de cualquier otro grupo sanguíneo? X = 0.46 x 0.32 = 0.1472 X = 0.l472 x 100 X = 14.72% 11.– Cuál es la tasa de muerte fetal en útero por isoinmunización? Es de 7% 12.– cuál es la misma tasa pero con antecedentes de madre sensibilizada ? 80% 13.– Cuál es el riesgo de morir al año de edad en un país desarrollado? El riesgo es de 1/66 o sea 1.51 por cien, 15 por mil recién nacidos. 14.– Cuál es la probabilidad de alcanzar 11 años de escolaridad en un país desarrollado? Probabilidad de 99% 15.– Cuál es la probabilidad de alcanzar 11 años de escolaridad en un país subdesarrollado? Es del 10% de la población. 16._ Cuál es la probabilidad de que un lactante menor de un año, fallezca en México antes de alcanzar el año de edad? 32 por mil nacidos vivos para 1997. 17.– Cuál es la probabilidad de alcanzar 12 años de escolaridad en Guadalajara? La probabilidad es 12% aproximadamente. 18.– Cuál es la tasa de mortalidad preescolar en México? La tasa es de 3.1 x mil nacidos vivos En el cuadro No. 5, tratamos de dar un ejemplo del uso del concepto de riesgo con el fin de conocer la etiología de cualquier enfermedad. En este caso, se trata del cáncer pulmonar y su relación con el uso del tabaco. En el cuadro se indica que el tabaquismo excesivo está asociado con un riesgo de muerte por cáncer de pulmón a la tasa del 2.20 de mortalidad atribuible (2.27 menos 0.07 por mil, por año). Lo que equivale al 97 por ciento del riesgo total de muerte en este grupo particular de fumadores excesivos . De manera similar, puede obtenerse una estimación del impacto que el tabaco puede tener sobre la población total respecto a un desenlace dado. Por ejemplo, la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón, correspondiente a la población total, es de 0.65 por mil habitantes , menos 0.07 por mil habitantes , que es la tasa anual de mortalidad de los no fumadores.

El resultado puede ser denominado riesgo atribuible (0.58 x mil) de la población de cáncer de pulmón a consecuencia de fumar cigarrillos. El concepto de riesgo atribuible, es útil porque permite calcular la cifra en que puede reducirse la tasa de mortalidad, eliminando la exposición específica. Con base en los datos del Cuadro No. 5, se podría esperar que el 89 % (0.58/0.65) x 100 ) de las muertes por cáncer de pulmón entre los médicos británicos, podría evitarse si se elimina el tabaquismo. EJEMPLO DE LA APLICACIÓN DE RIESGO EN PEDIATRIA: Otro ejemplo de la aplicación del concepto de riesgo en Pediatría es la relación epidemiológica que se encuentra entre las variables que afectan una determinada enfermedad dichas variables se llaman factores de riesgo y la enfermedad se llama efecto, se dice que un efecto y un factor se asocia casualmente cuando el efecto es más frecuente entre los individuos que poseen la característica o factor de riesgo que entre los que no la poseen, además de esto la presencia del factor precede a la aparición del efecto, de tal forma que se diría que los individuos con la característica corren un riesgo de enfermar mayor que los individuos que no poseen este factor o característica de riesgo para el efecto o enfermedad en estudio.

CUADRO No.5 TASAS DE MORTALIDAD POR CANCER PULMONAR ATRIBUIBLES AL HABITO DE FUMAR CIGARRILLOS

ENTRE MEDICOS BRITANICOS VARONES DURANTE1951-1961

Cigarrillos por día Tasa anual Tasa anual en 1951 x 1000 mortalidad de riesgo atribuible por 1000*

Ninguno 0.07 0.00 1-14 0.57 0.50 15-24 1.39 1.32 25 y + 2.27 2.20 Total 0.65 0.58

*La tasa de mortalidad de cada categoría de tabaquismo menos la tasa de mortalidad de los no fumadores. Fuente: Doll R, Hill AB : Mortality in relation to smokingten years

observations of british doctors.J Brit Med 1964;1:1399-441 El primer paso para establecer una relación causal entre un factor de riesgo y un efecto viene ligado a la consideración de asociación o independencia estadística, junto a la magnitud relativa del efecto que provoca. La epidemiología valora como factores asociados a la aparición de la enfermedad a aquellos que provocan una variación del riesgo de sufrirla y en los que, de partida, no podemos utilizar con propiedad el calificativo de causal, en conclusión los factores de riesgo son de interés en pediatría ya que con su posible modificación se puede interrumpir el desarrollo del efecto o enfermedad en un momento dado.

En el modelo general de causa de una enfermedad se puede definir como todo acontecimiento, condición o característica que juega un papel esencial en producir la ocurrencia del efecto, la causalidad es un concepto relativo, así pues causa y prevención son términos relativos , que deberían ser vistos como dos caras de la misma moneda. CAUSA SUFICIENTE Y CAUSAS COMPONENTES: Una causa suficiente se define como un grupo de condiciones y acontecimientos mínimos que inevitablemente producen la enfermedad, en la etiología de la enfermedad el que se complete una causa suficiente puede considerarse equivalente al desencadenamiento de esa enfermedad, para efectos biológicos la mayoría y en ocasiones todos los componentes de una causa suficiente son desconocidos. En nuestra ignorancia acerca de estos componentes causales ocultos lo mejor que podemos hacer a la hora de valorar el riesgo es asignar el valor medio a todos los expuestos aun patrón dado de indicadores de riesgo causal conocido. Conforme progrese el conocimiento, las estimaciones de riesgo asignado a la gente se acercaran a uno de los valores extremos el cero o la unidad. Imaginemos que en un diagrama circular partido en segmentos existen 5 factores de riesgo y les asignamos las letras A,B,C,D,E, otro diagrama igual le asignamos las letras A,B,F,G,H, y a otro más las letras A,C,F,I,J; la identidad de los componentes constituyentes de la causa es un fenómeno relativo que depende de la distribución especifica en un tiempo y lugar de la población dada. Asumiendo que las tres causas suficientes o diagramas son las únicas que operan ¿ qué proporción de enfermedad es causada por A, la respuesta es toda, sin A no se daría el proceso patológico ( dado que A se encuentra en todos los diagramas, por lo que se le considera causa necesaria) ¿ que proporción es debida a B? B es una causa de enfermedad a través de los mecanismos I y II y toda la enfermedad que surja a través de cualquiera de estos dos mecanismos es debida a B. Esto no quiere decir que toda la enfermedad sea debida solo a A o que una proporción sea debida sólo a B, ninguna causa componente actúa sola. Se entiende que estos factores interaccionan con otros para producir la enfermedad, la fracción etimológica es la proporción de los casos de enfermedad que aparece en una determinada población originados por esta causa en otras palabras es la parte de los casos que no hubiese aparecido si se hubiese eliminado al causa en cuestión, es decir si el diagrama uno produce el 20%, el diagrama dos produce el 30% y el diagrama tres producirá el 50% ya que: 100% menos 20% menos 30% = a 50%. Este ejemplo señala lo que Rotman explica como causalidad y etiología de las enfermedades señalando que la causalidad en las mismas se debe a múltiples factores y que gracias a ello se puede prevenir las mismas aun sin que su etiología este reconocida ejemplos de ello son la enfermedad degenerativa, como cáncer de pulmón, si no se fuma el riesgo de cáncer es igual a la población general.

RESUMEN CLINICO UNO: Recién nacido masculino, hijo de madre de 16 años sin control prenatal; con ruptura prematura de membranas de más de 14 hrs; recibió analgésicos cuatro horas previas al parto; se le aplicó anestesia peridural sin hipotensión , presentando frecuencia cardiaca fetal de 182 por minuto , obteniendo un producto vivo mediante fórceps de desprendimiento con una duración total en el trabajo de parto de 23 horas. Al nacer presenta bradicardia de 98 por minuto, llanto débil, discreta flexión de las extremidades inferiores y discreta respuesta a los estímulos nasales. Las extremidad es presentan un color azul; lo que hace necesario reanimarlo con presión positiva; con lo que respondió en forma satisfactoria; pero presentó disociación toracoabdominal, tiraje intercostal discreto y retracción xifoidea mínima, aleteo nasal discreto, quejido constante y acentuado, aplicándosele soluciones con bicarbonato y glucosada al 10 %. Al explorarlo se encontró que en el tórax presenta la areola lisa y plana con diámetro menor de 0.75 cm, piel fina y lisa. El pabellón auricular discretamente doblado solamente en la parte superior. La glándula mamaria mide menos de 5 mm y los pliegues plantares están mal definidos sobre todo en la mitad del tercio anterior de la planta del pie. Con base en el anterior resumen clínico, el alumno debe ser capaz de calificar riesgo materno-fetal mediante las calificaciones de: - Ruelas -Apgar - Silverman - Evaluación de riesgo perinatal. -Edad gestacional -Identificar el tipo de recién nacido.

RESUMEN CLINICO DOS: RNM masculino de 1800 g, nacido después de una gestación de 38 semanas. Hijo de madre de 17 años de edad, primigesta, con domicilio en el Sector Libertad de la Ciudad. La frecuencia cardiaca fetal varió ampliamente desde 50 hasta 190 latidos por minuto. El líquido amniótico estaba intensamente teñido de meconio. Al minuto de vida, el niño estaba pálido y cianótico; la frecuencia cardiaca era de 85 por minuto. No efectuó esfuerzos espontáneos para respirar ni respondía a estímulos. La calificación de Apgar al minuto fue de 2; a los dos minuto de vida, la frecuencia cardiaca era de 40 por minuto sin efectuar respiraciones. ¿Como lo reanimarías? (Indica los pasos a efectuar en forma jerárquica). ¿Qué medicamentos usas y cuál es su efecto ?________________________________ Señala los efectos secundarios de los medicamentos que usaste._______________ Señala si se encuentra en apnea primaria o secundaria.__________________________ ¿Le practicas onfaloclisis? Falso Verdadero No se Intenta expresar el pronóstico a largo plazo de este niño? En las siguientes circunstancias: Desarrollo psicomotor? Actividades preescolares? Actividades escolares? EVALUACION DE RIESGO PERINATAL DE AVALOS Y PIERDANT.: Consta de tres etapas: La Prenatal se evalúan los siguientes parámetros o factores de riesgo: Diabetes con 2 puntos, hipertensión con 2 puntos, preeclampsia , hemorragia en el tercer trimestre, amnionitis clínica, ruptura de membranas con más de 12 horas, infección urinaria crónica, no control prenatal, estrato socioeconómico bajo, escolaridad menor de 6 años aprobados, edad materna mayor de 40 años, tabaquismo y alcoholismo severos así como drogadicción se evalúan con un punto por cada factor detectado. La etapa intraparto se evalúan con 2 puntos el hecho de nacer pesando menos de 1,500 gramos y menos de 32 semanas de edad gestacional, anestesia general, mala aplicación de fórceps, presentación adversa , sufrimiento fetal agudo , hidrapnios, entre 1501 y 2,500 gramos , más de 4,000 gramos de peso y entre 33 y 36 semanas de edad gestacional cualquiera que se presente se evalúa con 1 punto por ultimo la etapa neonatal que consta de : Dos puntos si presenta el neonato malformación congénita de las mayores, si la talla es menor de 47 cm, el perímetro cefálico menor de 33 cm, si la relación talla perímetro cefálico es menor de 1.364 ó mayor de 1.54 , si existe retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y líquido amniótico meconial (LAM), si el neonato es intubado, o si hubo mortinato previo, si el Apgar a los 5 minutos es menor de 5 y el Silverman mayor de 2 todas estas variables se califican con un solo punto.

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