SIRSA-FORMATO LEVANTAMIENTO DE INFORMACION Region: Departamento: Provincia: Distrito: Centro...

FORMATO LEVANTAMIENTO DE INFORMACION

SISTEMA D E INFORMACION DE RECURSOS DE SALUD

SIRSA - FORMATO LEVANTAMIENTO DE INFORMACION

Region :

Departamento:

Provincia:

Distrito:

Centro Poblado:

Ubicacion ( Direccion del Establecimiento)

Nombre de Establecimiento:

Calle Jirón Avenida Pasaje Carretera

Urbanizacion Pueblo Joven Asentamiento Humano Caserio Otro

Zona Comite Sector Grupo Otro

Telf. Fijo:

Telf. Sat:Telf. Com:

Fax:

Email :

Demarcación Sanitaria :

Direccion de Salud

Ficha Nro:

Zona de Frontera:

INFORMACION GENERAL (M INSA )Datos Generales del Establecimiento

Demarcación Demográfica

Red

Micro Red

Director / Responsable del establecimiento

Tipo Categoria

Estrato Socio Económico ( según Foncodes, según anexo A:)

Resolución de Creación

Patrimonio Cultural

Pobre Extremo

Muy Pobre

Pobre Regular Aceptable

Hosp. P.S.C.S.Inst.

Funciona el Establecimiento

CLAS

RUC

Sur Norte Este

Nor Este Sur EsteZona

Urbano

Rural

Urbano Marginal

Manzana Lote Puerta Nro Piso Nro Interior Km

Telf. emerg

WEB :

Indicativo:Radio Portatil :

Indicativo:Radio HF :Indicativo:Radio VHF :

Indicativo:Radio UHF :

Especialidad del Establecimiento ( Seleccionar uno)

Cardiologia Cirugía Gastroenterología Geriatrico Materno Infantil Medicina General Neurología

Obstetricia Odontológico Oftalmológico Oncología Otorrinolarincología Pediatria Psiquitría

Rehabilitación Traumatología Otro No identificadoGeneral ( CS / PS) Infertilidad Salud Mental

Caracteristicas de la Infraestructura

Piso

Vereda (Solo marcar uno )

Cerco Perimetrico

Cimiento Techo

Material Predominante (Solo marcar uno )

Barro con piedra

Concreto simple

Material (Solo marcar uno ) Material (Solo marcar uno )

Cemento

Madera

Vinilico

Loseta

Ceramico

Terrazo

Otros

Ladrillo

Bloqueta

Otros

Tapial

Metalico

Material (Solo marcar uno )

Metrado Lineal

Terreno

Tipo (Solo marcar uno )

Plano

Accidentado

Nivel de Riesgo (Solo marcar uno )

Lecho en Rio

Cauce de Huayco

Inundable

En Erosion

No Vulnerable

Otros

Ambientes (Ingresar Cantidades )

TotalAdministrativos AsistencialesConsultorios

Años de Construciòn

Apoyo al Diag . Serv . Gerales

Planos

Arquitectura Estructura Inst. Sanitarias

Inst. Eléctricas Inst. Mecánicas

Material Predominante (Marcar solo uno )

ConcretoAdobe

Madera

Prefabricado

Equipamiento Ladrillo Otros

Concreto armado

Material Predominante (Solo marcar uno )

Losa armada

Losa aligerada

Techo liviano

Otro

Muro

Cobertura (Solo marcar uno )

Ladrillo pastelero

Teja

Plancha corrugada de fibra cemento

Calamina

Torta de barro

Paja

Melamine impermeabilizante

No tiene

Adobe

Cerco vivoConcreto

Ladrillo

Bloqueta

Quincha

Madera

Adobe

Otros

Tenencia :

Propio Area Total del terreno

Area Const . del terreno

Pisosm2

m2

Situacion Legal

Con TituloAlquilado

Prestado

Compartido

Area y numero de pisos

Sin TituloInscrito en Reg Públicos

No Inscrito en Reg Públicos

Area libre del terreno m2

Frontal Perimetral Metrado Lineal

Tipo de Suelo (Solo marcar uno )

Napa Freatica

Expansivo

Otros

Diseño (Solo marcar uno )

Cosnstruida como Establec . de salud

Adaptado

Cuenta con :

Rampa

Ascensor

TELECOMUNICACIONES

Telefonia Red de Datos Radio Antena Parabolica

(Solo marcar uno)

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

(Solo marcar uno)

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

(Solo marcar uno)

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

(Solo marcar uno)

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

TRATAMIENTO DE RESIDUOS

Bio-Contaminantes Especiales Comunes Punzo Cortante

(Solo marcar uno)

No tiene

(Solo marcar uno)

No tiene

(Solo marcar uno)

No tiene

(Solo marcar uno)

No tiene

Tiene TieneTiene Tiene

CANALETA PARA AGUA PLUVIAL

Piso Techo

(Solo marcar uno)

No tiene

(Solo marcar uno)

No tiene

Tiene Tiene

SERVICIOS BASICOSAGUA

Red Pública Cisterna Tanque AltoPozos Propios Red Interna FriaRed Interna Caliente

Otro

Descripción:.

No tiene

Parcial (Horas)

Todo el dia (24 H)

No tiene

Tiene 1

Tiene 2

Tiene 4 a mas

Tiene3

Capacidad total

Lts

No tiene

Tiene 1

Tiene 2

Tiene 4 a mas

Tiene3

Capacidad total

Lts

No tiene

Tiene 1

Tiene 2

Tiene 4 a mas

Tiene3

Capacidad total

Lts

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

( Solo marcar uno) ( Solo marcar uno) ( Solo marcar uno) ( Solo marcar uno) ( Solo marcar uno)

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

( Solo marcar uno)

ELECTRICAS

Red PúblicaGrupo Electrógeno Bateria Panel Solar Red Interna AT Red Interna BT

Otro

Descripción:.

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

( Solo marcar uno)

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

( Solo marcar uno)

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

( Solo marcar uno)

No tiene

Tiene

( Solo marcar uno)

No tiene

( Solo marcar uno)

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

( Solo marcar uno)

Tiene

DISPOSICIÓN EXCRETAS

Red Pública Letrina Tanque Séptico Pozo Percolación

No tiene

( Solo marcar uno)

No tiene

( Solo marcar uno)

No tiene

( Solo marcar uno)

No tiene

( Solo marcar uno)

Tiene

No tiene

( Solo marcar uno)

No tiene

Tiene

( Solo marcar uno)

TieneTieneTieneTiene

DE GASES

Vapor Vacio OxigenoAire comprimido medicinal Gas propoano

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

( Solo marcar uno)

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

( Solo marcar uno)

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

( Solo marcar uno) ( Solo marcar uno)

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

( Solo marcar uno)

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

Pozo Ciego Campo abierto

Horario autonomia Horario autonomia Horario autonomia

No tiene

Funciona

Funciona Deficiente

No funciona

Horario autonomia Horario autonomia Horario autonomia Horario autonomia Horario autonomia

Horario autonomia

Horario autonomia

AMBIENTES DE PRESTACIONAmbientes para Grupo Servicios Finales

Tipo ( Seleccionar Uno):

Hosp. medicinaHosp. CirugíaHosp. PediatríaHosp. ObstetriciaHosp. GinecologíaHosp. TraumatologíaHosp. Quemados

Cons. Ext. medicinaCons. Ext. CirugíaCons. Ext. PediatríaCons. Ext. ObstetriciaCons. Ext. GinecologíaCons. Ext. TraumatologíaOdontologíaQuirófanoHosp. Psiquiatría

UCI AdultosUCI PediatricoIntermedios adultosInteremedios pediatría

Emergencia

Sala de PartosSala de recuperaciónSala de dilataciónCirugía de día

Hosp. RehabilitaciónHosp. Neonatología

AislamientoShock trauma

Turnos Mañana

Dias por Semana

Servicio ( Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología

Med. General Nefrología Neonatología Neurocirugía Neurología Obstetricia

Odontología Oftalmología Oncológica Otorrinolaring Pediatría Traumatología U.C.I

Urología

PsiquiatríaOrtopedia

Neumología

Otro

Gastroenterología

Med. tradicional

Tarde Noche Numero de Camas:

% Promedio de Ocupacion

Numero de Camas Varones funcionales:

Numero de Camas Mujeres funcionales:

Descripción:Infraestructura

Intangible

Remodelado

AcondicionadoRehabilitado

Estado ConservadoParcialmente deteriorado

DeterioradoReferencia:

Total Fijas Móviles Plegables Portátiles

Camillas Silla de ruedas

Tipo ( Seleccionar Uno):




Emergencia




Turnos Mañana

Dias por Semana

Servicio ( Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología



Urología


Neumología

Otro

Gastroenterología

Med. tradicional






Intangible

Remodelado

Acondicionado

Rehabilitado

Estado Conservado Parcialmente deteriorado


Total Fijas Móviles Plegables PortátilesCamillas Silla de ruedas

MODELO “A”

AMBIENTES DE PRESTACIONAmbientes para Grupo Servicios Finales

Tipo (Seleccionar Uno):




Emergencia




Turnos Mañana

Dias por Semana

Servicio (Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología



Urología


Neumología

Otro

Gastroenterología

Med. tradicional






Intangible

Remodelado

Acondicionado

Rehabilitado




Camillas Silla de ruedas

Turnos Mañana

Dias por Semana




Urología


Neumología

Otro

Gastroenterología

Med. tradicional





Turnos Mañana

Dias por Semana




Urología


Neumología

Otro

Gastroenterología

Med. tradicional





Turnos Mañana

Dias por Semana




Urología


Neumología

Otro

Gastroenterología

Med. tradicional





MODELO “B” AMBIENTES DE PRESTACION

Ambientes para Grupo Servicios Finales

Turnos Mañana

Dias por Semana




Urología


Neumología

Otro

Gastroenterología

Med. tradicional





Turnos Mañana

Dias por Semana




Urología


Neumología

Otro

Gastroenterología

Med. tradicional





Turnos Mañana

Dias por Semana




Urología


Neumología

Otro

Gastroenterología

Med. tradicional





Turnos Mañana

Dias por Semana




Urología


Neumología

Otro

Gastroenterología

Med. tradicional





Turnos Mañana

Dias por Semana




Urología


Neumología

Otro

Gastroenterología

Med. tradicional





Turnos Mañana

Dias por Semana




Urología


Neumología

Otro

Gastroenterología

Med. tradicional





MODELO “B”

Ambientes para Grupo Servicios Intermedios

AMBIENTES DE PRESTACION

Tipo ( Seleccionar Uno): Laboratorio Farmacia Imagenes Bco. de sangre Hemodialisis

Serv. Social Fisioterapia OtroTópico de Procedimientos Programas de Preventivos. Promo.


Intangible

Remodelado

Acondicionado

Rehabilitado


Deteriorado

Referencia:

Anatomía Patológica

Turnos Mañana

Dias por Semana

Tarde Noche




Intangible

Remodelado



Deteriorado

Referencia:


Turnos Mañana

Dias por Semana

Tarde Noche




Intangible

Remodelado

Acondicionado

Rehabilitado


Deteriorado

Referencia:


Turnos Mañana

Dias por Semana

Tarde Noche




Intangible

Remodelado

Acondicionado

Rehabilitado


Deteriorado

Referencia:


Turnos Mañana

Dias por Semana

Tarde Noche

Ambientes para Grupo Servicios Generales


Tipo ( Seleccionar Uno): Almacén Gral Cocina Almacén de alimentos

Almacén medicinas OtroCasa de fuerza Comedor

Descripción :Infraestructura

Intangible

Remodelado Rehabilitado


Deteriorado

Referencia :Turnos Mañana

Dias por Semana

Tarde Noche

Taller de mantenimiento Lavandería

Estacionamiento o garaje


Camillas en almacén gral . Sillas de ruedas en almacén gral

Almacén : Capacidad total

Capacidad Usada

Acondicionado




Intangible



Deteriorado


Dias por Semana

Tarde Noche






Capacidad Usada

Acondicionado




Intangible



Deteriorado


Dias por Semana

Tarde Noche






Capacidad Usada

Acondicionado

Ambientes para Grupo Administrativo


Tipo ( Seleccionar Uno): Dirección Auditoria interna Planificación y PPTTO Logística

OtroPersonal Estadística e informática


Intangible

Remodelado

Acondicionado

Rehabilitado


Deteriorado

Referencia:Turnos Mañana

Dias por Semana

Tarde Noche

Asesoría legal Econoía

Epidemiología Imagen institucional




Intangible

Remodelado



Deteriorado


Dias por Semana

Tarde Noche






Intangible

Remodelado

Acondicionado

Rehabilitado

Estado Conservado Parcialmente deteriorado Deteriorado


Dias por Semana

Tarde Noche






Intangible

Remodelado



Deteriorado


Dias por Semana

Tarde Noche



Grupos (Seleccionar solo un servicio con un check):

EQUIPOS

Servicios Finales


Nombre del Ambiente :

Hosp. medicina Hosp. Cirugía Hosp. Pediatría Hosp. Obstetricia

Hosp. Traumatología Hosp. Quemados Hosp. Psiquiatría

Emergencia Sala de Partos Sala de recuperación Sala de dilatación Cirugía de día

Hosp. Rehabilitación Hosp. Neonatología

Aislamiento

Shock trauma

Hosp. Ginecología

UCI Adultos UCI Pediatrico Intermedios adultos Interemedios pediatría

Cons. Ext. medicina Cons. Ext. Cirugía Cons. Ext. Pediatría Cons. Ext. Obstetricia Cons. Ext. Ginecología

QuirófanoCons. Ext. OdontologíaCons. Ext. Traumatología



Laboratorio Farmacia Imágenes Bco. de sangre

Hemodiálisis Serv. social Fisioterapia Tópicos de procedimientos

Anatomía patológica

Programas Preventivos Prom. OtroServicios Intermedios



Almacén general Cocina Lavanderia

Almacén medicina Casa de Fuerza Comedor Estacionamiento o garaje OtroServicios Generales

Almacén de alimentosTaller de mantenimiento



Dirección Auditoría Interna Economía

Logística Personal Estadística e Infromática Epidemiología OtroServicios Administrativos

Planificación y PPTTOAsesoría Legal

Imagen Institucional

Equipo, Maq, Vehiculos

Descripción del Equipo:

Nombre del Bien, según Catalogo - anexo – B (SNB):

Fecha de adquisición (AÑO)

Estado:

Operativo

Operativo Reparable

No operativo

No Operativo Reparable


Referencia:

CapacidadFecha de vcto. Solo para extintores (AÑO)

Tipo de combustible

Gasolina

Gas

Petroleo

Consumo Km / Gl




Estado:

Operativo

Operativo Reparable

No operativo



Referencia:


Tipo de combustible

Gasolina

Gas

Petroleo

Consumo Km / Gl




Estado:

Operativo

Operativo Reparable

No operativo



Referencia:


Tipo de combustible

Gasolina

Gas

Petroleo

Consumo Km / Gl

Vehiculos

Vehiculos

Maq, / Vehiculos VehiculosExtintor / Vehiculos

Extintor / Vehiculos


Maq, / Vehiculos

Maq, / Vehiculos

EQUIPOS




Estado:

Operativo

Operativo Reparable

No operativo



Referencia:


Tipo de combustible

Gasolina

Gas

Petroleo

Consumo Km / Gl




Estado:

Operativo

Operativo Reparable

No operativo



Referencia:


Tipo de combustible

Gasolina

Gas

Petroleo

Consumo Km / Gl




Estado:

Operativo

Operativo Reparable

No operativo



Referencia:


Tipo de combustible

Gasolina

Gas

Petroleo

Consumo Km / Gl




Estado:

Operativo

Operativo Reparable

No operativo



Referencia:


Tipo de combustible

Gasolina

Gas

Petroleo

Consumo Km / Gl




Estado:

Operativo

Operativo Reparable

No operativo



Referencia:


Tipo de combustible

Gasolina

Gas

Petroleo

Consumo Km / Gl


Vehiculos

Vehiculos

Vehiculos

Vehiculos

Vehiculos

Maq, / Vehículos

Maq, / Vehículos




Extintor / Vehiculos Maq, / Vehiculos

Maq, / Vehiculos

Maq, / Vehiculos

Nombres

Apellido Paterno

D.N.I

Fecha de Nac. (dd / mm / yyyy)

Apellido Materno

Datos Personales

Sexo : Masc. Fem.

Edad

Telef. Fijo Celular

Estado Civil

años

Casado(a)Conviviente

Divorciado(a) Separado(a)

Soltero(a) Viudo(a)

Grupo Profesional ( Seleccionar uno):

Datos Profesionales

Especialidades ( Solo cuando Grupo : Medico y Nivel educativo = Sup. Universitaria ( Titulado) y Tec. y Aux asist. y Nivel educativo = Sup. Técnico titulado, Según Anexo C::

Post Grado: ( Solo cuando Grupo. Prof. = Profesional y Nivel educativo = Sup. Universitaria ( Egresado , Bachiller, Titulado) (* Leer Concepto para el llenado del formato de información)

1ra. Especialidad Años de Experiencia:

2da. Especialidad Años de Experiencia:

3ra. Especialidad Años de Experiencia:

Otros

Áreas de Trabajo Según Anexo - D:

Medico Enferm. OdontologoObs tetriz Psicologo Nutricionista

BiólogoQuim icos Ing. Sanitario

Prof. Administrativos Tec. Administrativos Aux. Administrativos

Sin estudios Primaria Secundaria

Sup. Universitaria ( titulado) Sup. Técnica ( titulado) Técnico (a) ( CEO)

Nivel Educativo ( Seleccionar uno):

Sup. Universitaria ( estudiante) Sup. Universitaria ( egresado)

Sup. Técnica ( estudiante) Sup. Técnica ( egresado)

Diplomado

Maestría (*)

Doctorado (*)

Otras capacitaciones

Sup. Universitaria ( bachiller)

Condición Laboral ( Seleccionar uno):

Seguro de Pensión

PrivadoSeguro de Salud

ESSALUDFunción que realiza

Asistencial

Asitencial/administrativa20530

19990 - AFP

Cargo Según Anexo - F:

RECURSOS HUMANOS

Nº de colegiatura: Nº de Plaza: Experiencia : Años

Funcionarios Med. VeterinarioAsistente Social Tec nólogo. Mé dico Otros Prof. ( IPSS- Chan Chan – Trujillo) Tec. Asis tenciales

Escalafonado

Funcionario de carrera

Nivel - Según anexo E:

Funcionario designado Nombrado planta DL 276 ( Planta) SNP UE (RO) SNP UE ( RDR)

CLASS (DL 728) Serums equivalentes Serums Sanidad (PNP) Serums Sanidad ( Marina) Serums Sanidad ( FAP)

Serums ESSALUD Serums MINSA Serums Privado Internado Residente 1 Residente 2 Residente 3

ESSALUD + Privada Sin seguro

19990 - ONP

Serv. No Pers. Con AFP

Ninguno

Correo electronico

Residencia Habitual ( ingresar los nombres)

Departamento Provincia

Distrito

Universidad según anexo G: País:

Administrativa Investigación

Docencia

SNP PAAG

Serums Sanidad ( EP)

Nombrado ( destacado)

Auxiliares Asis tenciales

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