Introduccin En 1961, ashbaug et al, describieron los casos de 12 personas que en forma aguda presentaron insuficiencia respiratoria sin tener antecedentes de neumopatia nombrndola sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto. (SIRPA), antes de esta descripcin esta entidad tuvo muchas denominaciones (pulmn hmedo, pulmn de choque, pulmn de Vietnam etc.). El sndrome de insuficiencia respiratoria y las lesiones pulmonares agudas son entidades patolgicas devastantes caracterizada por inicio sbito de hipoxemia severa e infiltrados pulmonares bilaterales en ausencia de hipertensin de la aurcula izquierda (aumento de la presin hidrosttica del capilar pulmonar como causa del edema pulmonar).El sndrome de insuficiencia respiratoria es uno de los procesos que ms se ha estudiado en las unidades de cuidados intensivos. Afecta a todas las edades y se ha identificado mas de 60 causas.DefinicinEn 1994 la American European Consensus Conference Committee introdujo las nuevas definiciones de lesin pulmonar aguda y SIRA y que siguen actualmente vigentes: Lesin pulmonar aguda: pacientes con hipoxemia, definida como la razn entre la PaO2 y la FIO2 < 300. SIRA: hipoxemia severa, PaO2/FIO2 < 200. Las definiciones del consenso reconocen al sndrome clnico sin darle nfasis especfico a las posibles causas de la falla respiratoria (molecular, inmune o fsica). As, el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda es la expresin clnica de un grupo de diversos procesos que producen dao alveolar difuso.Etiologa: Clasificacin Anatmica.La insuficiencia respiratoria puede deberse a una enfermedad a pulmonar o a la disfuncin de la bomba respiratoria.A. Pulmn: las enfermedades pulmonares afectan las vas respiratorias, los alvolos o la circulacin pulmonar de forma individual o en combinacin y producen hipoxemia. Anatmicamente se clasifica en: Obstruccin de la Va Respiratoria Central: Traqueomalacia, Aspiracin de Cuerpos Extraos, Estenosis Subgltica, Anillo Vascular, Epiglotitis, Crup, Hipertrofia Adenoamigdalar, Casi estrangulacin, Parlisis de las Cuerdas Vocales. Obstruccin de la Va Respiratoria perifrica: Bronquiolitis, Asma, Aspiracin, Fibrosis Qustica, Broncomalacia. Lesin Alveolar Difusa (SDRA): Sepsis, Embolia Pulmonar, Neumona, Contusin Pulmonar, Edema pulmonar, Shock.B. Bomba respiratoria: la actividad coordinada del SNC y los msculos respiratorios actan como una bomba respiratoria por lo que la IR puede provenir de una disfuncin neuromuscular, muscular o del SNC. La IR de la bomba respiratoria causa Hipoventilacin, disminucin de la ventilacin alveolar e Hipercapnia. Anatmicamente se clasifica en:

Deformidad de la Pared Torcica: Cifoscoliosis, Sndrome de Prune-Belly, Hernia Diafragmtica, Distrofia Torcica Asfixiante, Volet Costal, Hipoplasia Pulmonar, Eventracin del Diafragma. Tronco Enceflico: Apnea del Sueo, Traumatismo, Hipoventilacin Central, Infeccin del SNC, Intoxicacin Farmacolgica (depresin de centros respiratorios). Mdula Espinal: Traumatismo, Poliomielitis, Enfermedad de Werdnig-Hoffman. Neuromuscular: Lesin Postquirrgica del Nervio Frnico, Traumatismo del Parto, Sndrome de Guillain-Barr, Botulismo del Lactante, Muscular.Etiologa Segn la Edad:1. Recin nacidos: Membrana Hialina, Bronconeumona Bacteriana, Bronquiolitis, Obstrucciones de vas areas, Asma y Sepsis.2. Lactantes: Sndrome de Aspiracin, Encefalopata Hipxica, Apnea.3. Preescolar y Escolar: Estados Asmticos, Bronconeumona, Neumona, Intoxicacin Farmacolgica, Falla Renal, Polineuritis.

Clasificacin Segn Duracin o Forma de Presentacin:1. Insuficiencia Respiratoria Aguda: Se trata de una insuficiencia de instalacin rpida en un pulmn previamente sano, por lo que las reservas funcionales del rgano estn intactas. Sin embargo, por la velocidad de instalacin, no existe un tiempo suficiente para desarrollar plenamente todos los mecanismos de adaptacin y compensacin. PaO2 PaCO2.2. Insuficiencia Respiratoria Crnica: En esta condicin, la enfermedad causal produce una prdida paulatina de la funcin respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para poner en juego mecanismos de adaptacin. Con stos se establece una nueva normalidad, llamativamente bien tolerada por mucho tiempo. No obstante, estos pacientes tienen sus reservas funcionales disminuidas o agotadas, lo que les dificulta soportar enfermedades agregadas. PaO2 PaCO2.Se establece una IRC por la puesta en marcha de los mecanismos compensadores de adaptacin que intentan evitar la hipoxia tisular y que se desarrollan en la IR aguda (IRA). Entre estos mecanismos tenemos: el aumento de la frecuencia ventilatoria, la poliglobulia, el desplazamiento de la curva de disociacin de la hemoglobina a la derecha facilitando la liberacin de O2, la vasoconstriccin pulmonar que intenta derivar la sangre a espacios mejor ventilados y la retencin de bicarbonato por los tbulos renales para intentar compensar la acidosis respiratoria3. Insuficiencia Crnica Agudizada: Esta tercera eventualidad es la mezcla de las condiciones anteriores: se presenta en el enfermo crnico, que es bruscamente sacado de su normalidad por un factor agudo sobreagregado, contando con nulas o escasas reservas para enfrentar la nueva carga.Diferencias entre IR Aguda e IR Crnica:AGUDACRNICA

Injuria Aguda (Horas a Das)Progresin de la Enfermedad (Semanas a Meses)

pH anormalpH normal

Sin mecanismos compensatoriosCompensacin Crnica: Policitemia.

Mal ToleradaMejor Tolerada

Tipos de Insuficiencia Respiratoria: Clasificacin Mecnica segn perturbacin fisiopatolgica.1. Insuficiencia Respiratoria Tipo I o Hipoxmica: Existe incapacidad pulmonar para oxigenar la sangre por lo que la PaO2 es baja y la PaCO2 puede ser normal o baja. Causas: Desproporcin V/Q (la sangre fluye por lugares poco o nada ventilados), Defectos de la difusin (engrosamiento de la membrana alveolar o e presencia de lquido intersticial) y Cortocircuito intrapulmonar (la sangre fluye por lugares nada ventilados). Se define por PaO2 0,6.2. Insuficiencia Respiratoria Tipo II o Hipercpnica: Este tipo de insuficiencia respiratoria ocurre como resultado de la Hipoventilacin alveolar y conlleva a la imposibilidad de eliminar eficazmente el dixido de carbono. PaO2 es baja y PaCO2 alta. Se define como una PaCO2 aguda > 50 mmHg.3. Insuficiencia Respiratoria Tipo III: Tipo I y Tipo II presentes en un mismo paciente.Segn el Harrison de Medicina Interna 17 Edicin la Insuficiencia Respiratoria se puede clasificar en 4 tipos que son:1. Tipo I o IR Hipoxmica Aguda: La forma mencionada de insuficiencia respiratoria surge cuando hay "inundacin" alveolar y los consiguientes cortocircuitos intrapulmonares. Esta "inundacin" puede ser consecuencia de edema pulmonar, neumona o hemorragia alveolar.2. Tipo II o IR Hipercpnica: Este tipo de insuficiencia respiratoria ocurre como resultado de la Hipoventilacin alveolar y conlleva a la imposibilidad de eliminar eficazmente el dixido de carbono.3. Tipo III o IR Perioperatoria: Este tipo se observa como consecuencia de la atelectasia pulmonar. Tal alteracin surge muy a menudo en el perodo perioperatorio, por lo cual ha recibido el nombre de Insuficiencia Respiratoria Perioperatoria. Despus de la anestesia general, la disminucin de la capacidad residual funcional (CRF) ocasiona colapso de las unidades pulmonares que estn en el plano ms inferior.4. Tipo IV o IR por Shock: Surge por deficiente riego de los msculos de la respiracin en pacientes con Shock Hemodinmico.Clasificacin segn Gasometra Arterial:1. Insuficiencia Respiratoria Parcial: < 60 mmHg de PaO2 con PaCO2 normal o baja. Es causada por alteraciones de la relacin y por trastornos de la difusin.2. Insuficiencia Respiratoria Global: < 60 mmHg de PaO2 y PaCO2> 49 mmHg. Se observa en enfermedades con Hipoventilacinalveolar generalizada y en trastornos /Q tan extensos que no logran ser compensados. Este tipo de pacientes generalmente requieren ventilacin mecnica en UCI.PAO2= PIO2 (Pb-PH2O) -(PaCO2/R)R: coeficiente respiratorio 0,8PIO2:159mm hgPAO2:104mm hgPACO2: 40 mm hg

La absorcin del oxigeno y la secrecin del co2 que tiene lugar en la membrana respiratoria se produce porque dos gases se mueven siguiendo sus respectivos gradientes de concentracin, alcanzando dentro del alveolo la presin de equilibrio de cada gas entre la fase sangunea, el capilar terminal y gaseoso. La composicin del aire inspirado ya ha variado en el momento en el que llega al alveolo. El aire ambiental atmosfrico inspirado tiene una PO2 aproximadamente de 159 mmHg. y el aire en el interior del alveolo, aire alveolar, tiene normalmente una presin de O2 de 104 mmhg.El aire alveolar tiene esta presin de O2 mas baja porque el O2 de los alveolos se absorbe continuamente hacia la sangre pulmonar. Si el aire atmosfrico se complementa con una concentracin superior de oxigeno, la PO2 alveolar ser mas elevada y el mayor gradiente de oxigeno entre el aire alveolar y la sangre pulmonar causara un aumento en la absorcin de oxigeno. El CO2 difunde a travs de la membrana respiratoria tan rpidamente que la PCo2 venosa mixta y alveolar son iguales. El aire atmosfrico tiene una PCo2 casi nula y la PCo2 alveolar en una persona sana es de 40 mmhg. Estas relaciones se describen mediante la ecuacin del aire alveolar:PAO2= FiO2 (Pb - PH2o) (PaCo2/R)FiO2= Fraccin de oxigeno inspirado. Por ejemplo el oxigeno respirado en el ambiente tiene una concentracin del 21% (FiO2 0.21).Pb= Presin Baromtrica. Se considera que es de 760 mmhg a nivel del mar.PH2O= Presin de agua que diluye el contenido de Oxigeno seco de la atmosfera, aproximadamente 47 mmHg. Representa el cociente respiratorio (que se supone es 0.8).Si una persona respira una fraccin de O2 de 0.5 tendr una presin de oxigeno alveolar de 360 mmhg. El gradiente de oxigeno corresponde a la diferencia entre la presin de oxgeno alveolar y la presin de oxgeno arterial medida. El gradiente de oxigeno permite valorar la intensidad de trastornos del intercambio gaseoso.

Por ejemplo, si la gasometra de un paciente tuviera una presin de oxigeno de 100 mmhg y un a presin de Co2 normal el gradiente alveolo-arterial sera de 206 mmhg. Si se compara este gradiente con el normal de menos de 10 mmhg (en individuos sanos que respiren aire a nivel del mar) est claro que el intercambio gaseoso de este nio es anormal. Un gradiente alveolo-arterial mayor de 300 mmhg respirando una FIO2 1.0 sugiere un problema de oxigenacin muy serio que pueda necesitar ventilacin mecnica.