SIQUIATRÍ Apsiquiatria.org.co/web/wp-content/uploads/2016/05/... · Álvaro Enrique Arenas...

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ento 2014

ISSN: 0034-7450www.psiquiatria.org.co

Esquizofrenia Suplemento 2014

Directores anterioresRicardo Azuero (1964-1965)Humberto Rosselli (1966-1970; 1971-1979)Alejandro Pinto (1970-1971) Rafael Salamanca (1979-1983)

Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de PsiquiatríaFundada en 1964

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Correspondencia:Cra. 18 No. 84-87, Of. 403 Bogotá, Colombia Tels.: (571) 2561148, 8016691; fax: [email protected]

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ISSN: 0034-7450

Director-EditorCarlos A. Palacio A. (Universidad de Antioquia)

Comité EditorialCésar Augusto Arango Dávila, MD, PhDRubén Ardila, PhD Jaime Eduardo Bernal, MD, PhDAntonio Bulbena Vilarrasa, MD, MSc EspañaGerardo Campo Cabal, MD, MMEDCarlos Gómez-Restrepo, MD, MSc

María Isabel Gutiérrez, MD, MSc, PhDCarlos López Jaramillo, MD, Master Iván Darío Montoya, MD, MSc Estados UnidosCarlos Palacio Acosta, MD, MaestríaMaría Nelcy Rodríguez, Bioestadística, MPHMaritza Rodríguez Guarín, MD, Maestría

Comité Científi co NacionalGonzalo Arboleda (Universidad del Rosario)Ricardo De la Espriella Guerrero (Universidad Juan N. Corpas)Franklin Escobar Córdoba (Universidad Nacional)Carlos Filizzola Donado (Universidad Javeriana)Marco Fierro Urresta (Universidad del Rosario)Álvaro Franco Zuluaga (Universidad del Bosque)Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia)José Antonio Garciandía Imaz (Universidad Javeriana) Luis Eduardo Jaramillo González (Universidad Nacional)Diana Matallana Eslava (Universidad Javeriana)Alexánder Pinzón Amado (Universidad Industrial de Santander) Hernán Rincón Hoyos (CES) Juan Carlos Rivas (Universidad del Valle)Germán Rueda Jaimes (Universidad Autónoma de Bucaramanga) Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional)César Sánchez Vergara (Universidad de Cartagena)Miguel Uribe Restrepo (Universidad Javeriana)

Comité Científi co InternacionalSergio Aguilar-Gaxiola (Estados Unidos)Renato Alarcón (Estados Unidos)Victoria Arango (Estados Unidos)Shrikant Bangdiwala (Estados Unidos)Germán Berríos (Reino Unido)Javier I. Escobar (Estados Unidos)José de León (Estados Unidos)Paola Leone Campo (España)Fernando Lolas (Chile)Manuel Martín (España) Juan Mezzich (Estados Unidos)

Ricardo Millán-González (Costa Rica)Robert Schwartz (Estados Unidos)Mauricio Sierra-Siegerd (Reino Unido)Sergio Strejilevich (Argentina)Rebecca Syed (Reino Unido)Marta Torrens (España) Mark Underwood (Estados Unidos)Benjamín Vicente (Chile)Eduard Vieta (España) Milton Wainberg (Estados Unidos)

Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Psiquiatría 2014-2015 Presidente: Iván A. Jiménez R.Vicepresidente: Hernán G. Rincón H.Tesorero: Carlos A. Filizzola D.Secretario: Juán D. Ávila C.Vocales: Pedro Gómez M., Juan A. Isaac L., German E. Rueda J.,

Rodrigo N. Córdoba R., German R. Casas N., Dora Luz González J.Representante de programas de postgrados de psiquiatría: Carlos A. López J.Representante nacional de residentes: Carlos A. Cassiani M.Revisor fi scal: Henry Eduardo Ortega Reyes Suplente del revisor fi scal: Ricardo Machado Viasús

Roberto Chaskel (1983-1994) Carlos Arteaga (1994-2002) Carlos Gómez-Restrepo (2003-2012)

… “Como la mayoría de las personas sabemos, Andy Warhol fue todo un personaje en vida, y esto motivó que se hubiera escrito tan extensamente sobre él. Estudió dibujo publicitario pero realmente fue artista y creó una forma de mostrar el arte diferente, que además, rompió con lo artísticamente anterior que se hubiera conocido sobre arte, le dió un giro de alegría, vistosidad y modernidad, que impactó desde el inicio y que

actualmente sigue siendo nueva. Para mí, como autora de este cuadro “Andy W. y Yo”, representa dejar atrás lo establecido y rutinario, cambiar lo triste, lo deprimido y formar un mundo nuevo de imaginación, de esperanza, de nuevas etapas y colores que viven en el alma de cada ser humano y proyección de las figuras representando sus dos rostros en uno sólo como el pasado y el presente, ambivalencia de una misma figura…”

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Nuestra portada

Andy W. y YoAdriana Patricia Sánchez Calle

Técnica: Collage sobre lienzo. 80 cm x 1 m (azul y blanco)

(Adriana Patricia Sánchez Calle)Bogotá abril 8 de 1967.

Educación Profesional: *2003/04 historia del arte, Nelly Rojas *2003/04diplomado en formación y acompañamiento empresarial, E.A.N. Bogotá, *2002/04 Técnica, Construcción y Diseño de Joyas, Francisco Piñeros, Chia* 2000-2001 Técnica y Diseño de Joyas, “Escola Massana”, Centro de Arte y Diseño (I.M.E.B.) Institut Municipal d´Educació de Barcelona, España.*1998 Repujado en metal, Lilia de Rodríguez, Bogotá.*1996 Fotografía digital, Universidad de los Andes, Bogotá.*1995/97 Técnica, Construcción y Diseño de Joyas, Francisco Piñeros, Bogotá. *1994 Curso de guía, Salón Nacional de Artistas, Gustavo Zalamea, Universidad Jorge Tadeo Lozano, Bogotá.* 1993 Curso de guía VI Salón Nacional de Artistas, Zona 4, María Iovinno, Universidad Jorge Tadeo Lozano, Bogotá. *1992 Encuentro Teórico Ante América, Problemas de Arte y Cultura, Biblioteca Luis Ángel Arango, Bogotá. 1991 Escultura, Taller De Las Artes, escultura taller estudio; Carlos E. Rodríguez Arango, Bogotá. *1990/94 Bellas Artes, Universidad Jorge Tadeo Lozano, Título de Maestro en Artes Plásticas, Bogotá.*1989/1990 Bellas Artes, Universidad de los Andes, Bogotá. Exposiciones Individuales: Centro Italiano Di Bogotá, Bogotá Noviembre 2003. Rincón-Grande Country Club, Bogotá, Septiembre del 2003. - “Sólo lo que puedes percibir”, San Andrés Golf Club; Sede 74, Bogotá, Julio del 2003.- “De lo clásico a lo moderno”, Serrezuela Country Club, Mosquera, Cundinamarca, Mayo del 2003.- Club Campestre La Sabana, Tibitó, vía Zipaquirá, Noviembre del 2002 - “Mi Tierra” Pamplona, España 1997.Exposiciones Colectivas:* Área Loft, Av. 19 con 147, 2005, Bogota.* 2001 “6° Salón Rotary en el Arte”, Atheneum World

Trade Center Club, Bogotá.* 2000 “Pequeño Formato Para Navidad”, Consulado de Colombia, Barcelona, España. 1999 “Pequeño Formato Para Navidad”, Consulado de Colombia, Barcelona España. *1998 “Ecléctica”, Arte y Antigüedades, Galería Onix Selection, artistas participantes: Adriana Sánchez C. (Zanchézka); Adriana Vargas V.; Alberto Martínez; Jaime Díaz O.; Jorge Marún; Luis Pecho P. Manuel Blanco; galería dirigida por Carlos Guarín, Bogotá. *1994 Universidad Jorge Tadeo Lozano, Bogotá.*1993 “Baluarte”, Universidad Nacional, Bogotá. *1991” Escultura Taller estudio- Taller De Las Artes”, dirigido por Carlos Enrique Rodríguez Arango, Bogotá.Trabajos realizados con intervención del arte: 2008-2015 tallerindependiente, profesora, de arte y joyería orfebre *2005-2007 Profesora de arte, Colegio Santa Rosa de Lima* 2003-2004 Taller Zanchézka, (independiente), cursos informales; Arte, Artesanías, Manualidades e Introducción a la Joyería. *2003 Proyecto oficios manuales e introducción a las artes, dirigidoa adolescentes, Hogar San Miguel, nueva sede, Bogotá. *2002 Taller Zanchézka, básicamente artesanías dirigida a señoras. *1999 Artes Plásticas dirigida a adolescentes, Hogar San miguel, Chía, Cundinamarca.*1998 Taller Zanchézka, enfocado a escultura. *1997 Artes plásticas dirigida a niños, Pasos y compases, Bogotá. *1996 Casa de subastas Christie´s - relaciones públicas- Mirarte, la Feria Latinoamericana Arte Internacional, Directora: Dra. María Victoria Vila, Bogotá. *1994 Recepción, coordinación y manejo de obras de arte. Atención de artistas y público- salón nacional de artistas.*1993 Recepción, coordinación y manejo de obras de arte. Atención de artistas y público- salón nacional de artistas.

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EditorialGuía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia: “hacer bien las cosas que hacen bien”

Carlos Gómez-Restrepo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Artículos originalesGuías de práctica clínica en esquizofrenia: evaluación mediante AGREE II

Ana María de la Hoz Bradford, Mauricio J. Ávila, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Jenny García Valencia, Álvaro Enrique Arenas Borrero, Ángela Vélez Traslaviña, Luis Eduardo Jaramillo González y Carlos Gómez-Restrepo . . . 3

Tratamiento con antipsicóticos en la fase aguda del paciente adulto con diagnóstico de esquizofreniaAdriana Bohórquez Peñaranda, Carlos Gómez Restrepo, Jenny García Valencia, Luis Eduardo Jaramillo González, Ana María de la Hoz, Álvaro Arenas y Nathalie Tamayo Martínez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Tratamiento con antipsicóticos de mantenimiento del paciente adulto con diagnóstico de esquizofreniaCarlos Gómez-Restrepo, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Ana María de la Hoz Bradford, Nathalie Tamayo Martínez, Jenny García Valencia y Luis Eduardo Jaramillo González . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Tratamiento con antipsicóticos de depósito del paciente adulto con diagnóstico de esquizofreniaLuis Eduardo Jaramillo González, Carlos Gómez Restrepo, Jenny García Valencia, Ana María de la Hoz Bradford, Mauricio Ávila-Guerra y Adriana Bohórquez Peñaranda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Tratamiento farmacológico del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación

Carlos Gómez-Restrepo, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Mauricio J. Ávila, Luis Eduardo Jaramillo González, Carolina Vélez Fernández, Ángela Vélez Traslaviña, Jenny García Valencia y Alexander Pinzón-Amado . . . . . . . . . . 59

Prevención y tratamiento de los efectos adversos agudos más frecuentes por el uso de antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia

Álvaro Enrique Arenas Borrero, Carlos Gómez Restrepo, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Ángela Vélez Traslaviña, Sergio Mario Castro Díaz, Luis Eduardo Jaramillo González y Jenny García Valencia . . . . . 66

Tratamiento con intervenciones psicosociales en la fase aguda y de mantenimiento del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia

Luisa Fernanda Ahunca Velásquez, Jenny García Valencia, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Carlos Gómez-Restrepo, Luis Eduardo Jaramillo González y Carlos Palacio Acosta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Tratamiento con intervenciones psicoterapéuticas en la fase aguda y de mantenimiento del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia

Jenny García Valencia, Luisa Fernanda Ahunca Velásquez, Adriana Bohórquez Peñaranda, Carlos Gómez Restrepo, Luis Eduardo Jaramillo González y Carlos Palacio Acosta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Modalidades de atención para el paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia en fase aguda y de mantenimiento

Adriana Bohórquez Peñaranda, Carlos Gómez Restrepo, Gabriel Fernando Oviedo Lugo, Ana María de la Hoz Bradford, Sergio Mario Castro Díaz, Jenny García Valencia, Luis Eduardo Jaramillo González y Mauricio Ávila-Guerra . . . . . . 101

Revista Colombiana de Psiquiatría • Suplemento 2014

CONTENIDO

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Editorial

Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Beginning of Psychosocial Rehabilitation of Adults With Schizophrenia: “Do Well the Things That Do Well”

Carlos Gómez-Restrepo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Original Articles

Clinical Practice Guidelines for Management of Schizophrenia: Evaluation Using AGREE IIAna María de la Hoz Bradford, Mauricio J. Ávila, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Jenny García Valencia, Álvaro Enrique Arenas Borrero, Ángela Vélez Traslaviña, Luis Eduardo Jaramillo González and Carlos Gómez-Restrepo . . . . 3

Antipsychotic Treatment of the Adult Patient in the Acute Phase of SchizophreniaAdriana Bohórquez Peñaranda, Carlos Gómez Restrepo, Jenny García Valencia, Luis Eduardo Jaramillo González, Ana María de la Hoz, Álvaro Arenas and Nathalie Tamayo Martínez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Maintenance Treatment With Antipsychotics for Adult Patients Diagnosed With SchizophreniaCarlos Gómez-Restrepo, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Ana María de la Hoz Bradford, Nathalie Tamayo Martínez, Jenny García Valencia and Luis Eduardo Jaramillo González . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Treatment of Adult Schizophrenic Patients With Depot AntipsychoticsLuis Eduardo Jaramillo González, Carlos Gómez Restrepo, Jenny García Valencia, Ana María de la Hoz Bradford, Mauricio Ávila-Guerra and Adriana Bohórquez Peñaranda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Pharmacological Treatment for Adult Diagnosed With Schizophrenia With Agitation or Violent BehaviorCarlos Gómez-Restrepo, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Mauricio J. Ávila, Luis Eduardo Jaramillo González, Carolina Vélez Fernández, Ángela Vélez Traslaviña, Jenny García Valencia and Alexander Pinzón-Amado . . . . . . . . 59

Prevention and Treatment of Common Acute Adverse Effects With Antipsychotic Use in Adults With Schizophrenia Diagnosis

Álvaro Enrique Arenas Borrero, Carlos Gómez Restrepo, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Ángela Vélez Traslaviña, Sergio Mario Castro Díaz, Luis Eduardo Jaramillo González and Jenny García Valencia . . . . 66

Psychosocial Interventions in Acute and Maintenance Treatment of Adult Patients Diagnosed With Schizophrenia

Luisa Fernanda Ahunca Velásquez, Jenny García Valencia, Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda, Carlos Gómez-Restrepo, Luis Eduardo Jaramillo González and Carlos Palacio Acosta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Psychotherapeutic Interventions in Acute and Maintenance Treatment of Adult Patients Diagnosed With Schizophrenia

Jenny García Valencia, Luisa Fernanda Ahunca Velásquez, Adriana Bohórquez Peñaranda, Carlos Gómez Restrepo, Luis Eduardo Jaramillo González and Carlos Palacio Acosta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Types of Care for Adult Patients Diagnosed With Acute and Maintenance Phase SchizophreniaAdriana Bohórquez Peñaranda, Carlos Gómez Restrepo, Gabriel Fernando Oviedo Lugo, Ana María de la Hoz Bradford, Sergio Mario Castro Díaz, Jenny García Valencia, Luis Eduardo Jaramillo González and Mauricio Ávila-Guerra . . . . 101

Revista Colombiana de Psiquiatría • Supplement 2014

CONTENTS

r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;44(S1):1–2

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Editorial

Guía de práctica clínica para el diagnóstico,tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocialde los adultos con esquizofrenia: “hacer bien lascosas que hacen bien”!

Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Beginningof Psychosocial Rehabilitation of Adults With Schizophrenia: “DoWell the Things That do Well”

Los trastornos psiquiátricos están entre las enfermedades quecausan mayor pérdida de anos productivos, deterioro en lacalidad de vida, aumento en el uso de los servicios de salud ycostos asociados.

De acuerdo con la OMS, la esquizofrenia representa la sép-tima causa de anos perdidos por discapacidad en todas lasedades Es un trastorno mental grave, crónico e incapacitante,que inicia tempranamente, por lo general durante la adoles-cencia o adultez temprana, lo que lleva a que una proporcióngrande de pacientes no logren desarrollarse personal o profe-sionalmente, llevando una vida poco productiva. En la actuali-dad el reto está cambiar esta concepción, de cronicidad e irre-cuperabilidad, por una donde prime un diagnóstico temprano,una serie de intervenciones biopsicosociales adecuadas, unabordaje integral y multidisciplinario, mediante los cuales setenga una mayor tasa de recuperación, y por ende representaruna mejor calidad de vida para el paciente y su familia, y unamenor carga para sí mismo, la familia y la sociedad.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)colombiano, en la búsqueda de la satisfacción apropiada, justay equitativa de las necesidades en salud de todos los habi-tantes del país, y en especial, interesado en mejorar nuestraatención para aquellas personas que presentan esquizofre-nia, decidió hace más de 1 ano la contratación de la Guía dePráctica Clínica titulada: Guía de práctica clínica para el diag-nóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial delos adultos con esquizofrenia.

Esta contratación realizada mediante convocatoria públicade Colciencias, requirió el trabajo conjunto de la Pontificia

! Guías disponibles en: Portal Guías Ministerio de Salud y Protección Social. http://gpc.minsalud.gov.co/Pages/Default.aspx

Universidad Javeriana, la Universidad Nacional de Colombiay la Universidad de Antioquia, que constituyeron la AlianzaCINETS (Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Eva-luación de Tecnologías en Salud), y acompanamiento y apoyode la Asociación Colombiana de Psiquiatría, con el fin degarantizar productos de altísima calidad y que den respuestaa las necesidades del país.

Las GPC y el suplemento que ahora se presentan en Colom-bia, no pretenden ser la respuesta a todas las problemáticasdel sector salud. Donde como conocemos es fundamental unbuen recaudo y administración de los recursos financierosque soporten la inversión y el funcionamiento. Así como unadecuado gasto, con inversiones razonables, eficientes y pro-porcionales con los recursos disponibles. Así mismo para quetodo el sistema sea viable se requiere emplear criterios nosólo de eficacia y seguridad, sino de de eficiencia, al selec-cionar y dispensar intervenciones en salud. Ahora, en esteaspecto, la mayor proporción del gasto en atención en saludestá representada por el proceso de cuidados individuales desalud: visitas médicas, atenciones de urgencias y hospitala-rias, ordenamiento de pruebas paraclínicas e intervencionesterapéuticas, o de rehabilitación. Siendo el profesional de lasalud, con su información, conocimiento y habilidad, el mayorordenador del gasto.

La GPC y el suplemento que presentamos pretenden apor-tar al profesional de la salud una serie de recomendacionesbasadas en la mejor evidencia disponible que podrán servir aéste, para el manejo adecuado de nuestros pacientes con diag-nóstico de esquizofrenia. No pretenden ser camisa de fuerza

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para el manejo de ningún paciente, sino informar al profesio-nal acerca de las mejores opciones disponibles. Es de recalcarque las GPC que presentamos aumentan el espectro de lo quese ha hecho hasta el momento, y por tanto provee nuevas ymejores oportunidades para nuestros pacientes, colocándo-nos en la posición de “hacer bien” las cosas que “hacen bien”.

r e f e r e n c i a r e c o m e n d a d a

1. Gómez-Restrepo Carlos, Pardo T. Rodrigo, Lugo Luz Helena.Presentación Guías de Práctica Clínica Alianza CINETS. En:

Pontificia Universidad Javeriana. Universidad Nacionalde Colombia. Bogotá: Universidad de Antioquia; 2014.

Carlos Gómez-RestrepoDirector, Guía de Práctica Clínica Esquizofrenia

Correo electrónico: [email protected]/© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría.Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos

reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.05.014



Artículo original

Guías de práctica clínica en esquizofrenia:evaluación mediante AGREE II!

Ana María de la Hoz Bradforda, Mauricio J. Ávilab,Adriana Patricia Bohórquez Penarandac, Jenny García Valenciad,Álvaro Enrique Arenas Borreroe, Ángela Vélez Traslavina f,Luis Eduardo Jaramillo Gonzálezg y Carlos Gómez-Restrepoh,∗

a Médica, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística. PontificiaUniversidad Javeriana, Bogotá, Colombiab Médico Servicio Social Obligatorio. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombiac Médica psiquiatra, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora asistente del departamento de Psiquiatría y Salud Mental. PontificiaUniversidad Javeriana, Bogotá, Colombiad Médica psiquiatra, doctora en Epidemiología Clínica. Profesora titular del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina.Universidad de Antioquia, Medellín, Antioquia, Colombiae Médico psiquiatra, Magíster en Epidemiología Clínica. Profesor del departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Pontificia UniversidadJaveriana, Bogotá, Colombiaf Médica psiquiatra. Bogotá D.C. Delegada Asociación Colombiana de Psiquiatría, Colombiag Médico psiquiatra, Master en Farmacología. Profesor Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombiah Médico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en Epidemiología Clínica. Profesor titular y Director del Departamentode Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia

información del artículo

Historia del artículo:Recibido el 13 de julio de 2014Aceptado el 12 de diciembre de 2014On-line el 26 de junio de 2015

Palabras clave:EsquizofreniaGuías de Práctica Clínica

r e s u m e n

Introducción: Colombia se encuentra en estos momentos en la realización de guías de prácticaclínica para el tratamiento de diversas patologías. Las guías de práctica clínica representanuna herramienta al alcance del clínico para la toma de decisiones sobre sus pacientes. Enpsiquiatría se dispone internacionalmente de práctica clínica para esquizofrenia, no obs-tante no se dispone de una guía colombiana ni de una apreciación de las guías desarrolladasen el mundo sobre esta patología.Método: En el marco del desarrollo de la Guía de práctica clínica sobre esquizofrenia paraColombia se realiza una búsqueda sistemática sobre GPC en diversas bases y se evalúan

! La Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofreniacompleta fue desarrollada por el grupo que aparece en el anexo de este artículo. Este artículo-resumen fue redactado por los integrantesdel grupo que se mencionan bajo el título. La fuente principal del documento es la guía, aclaramos que algunos apartes fueron tomadostextualmente del texto de la guía pues no requerían ajustes o modificaciones. Financiación: El desarrollo de la Guía de Atención Integralfue financiado por el Ministerio de Salud y Protección Social y por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación(Colciencias), mediante Contrato 467 de 2012 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Convocatoria 563 de 2012 de Colciencias(Conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) Basadas en Evidencia), fue elegido por elConsejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, el proyecto fue liderado por la Pontificia Universidad Javeriana, enalianza con la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS).

∗ Autor para correspondencia: Carlos Gómez Restrepo, Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Medicina, Departamento de Epide-miología Clínica y Bioestadística. Carrera 7 No. 40 – 62, Bogotá, Colombia.

Correo electrónico: [email protected] (C. Gómez-Restrepo).http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.05.0020034-7450/© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.


Medicina Basada en la EvidenciaAGREE IIEpidemiología

empleando la herramienta AGREE II por parte de 2 personas entrenadas para ello. Se pre-sentan los resultados de esta fase de manera global y por dominios.Resultados: Se encontraron 164 resultados de posibles guías, de las cuales se evalúan final-mente 7 mediante AGREE II. Por dominios y calificación global la guía realizada por elNational Institute for Health and Care Excellence (NICE) obtuvo el mejor puntaje. De lasguías evaluadas, únicamente dos eran de América Latina y la mayoría (cuatro) de Europa.Solamente una de las guías evaluadas utilizó el abordaje GRADE para evaluar la calidad dela evidencia y formular las recomendaciones.Conclusión: La diversidad de guías encontrados sobre esquizofrenia no permite una fáciladopción ni adaptación de alguna guía por el médico psiquiatra de acuerdo con los pará-metros que se han planteado para Colombia.

© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todoslos derechos reservados.

Clinical Practice Guidelines for Management of Schizophrenia: EvaluationUsing AGREE II

Keywords:SchizophreniaClinical Practice GuidelineEvidence Based MedicineAGREE IIEpidemiology

a b s t r a c t

Introduction: Colombia is developing multiple national practice guidelines from a range ofdiseases. Clinical practice guidelines represent a very useful tool to be able to take decisionover a patient care that is widely available for the clinician. In psychiatry there are a goodnumber of international clinical guidelines for the treatment of schizophrenia neverthelessthere is no article that evaluate them scientificallyMethods: In the settings of developing a Colombian schizophrenia practice guideline, a sys-tematic search was performed in multiple databases and the results were then evaluatedby two trained persons. We present the results globally and by domains.Results: We found 164 matches for possible guidelines. After screening 7 guidelines wereevaluated with the AGREE II instrument. Globally and by the different domains, the NationalInstitute for Health and Care Excellence (NICE) was the guideline that got the best score.From the guidelines that were reviewed, 4 were from Europe and only 2 were from LatinAmerica. None of the guidelines used GRADE methodology for the recommendations.Conclusion: The diversity of the schizophrenia treatment guidelines does not allow an easyadoption of the recommendation by a psychiatrist in Colombia.

© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L.U. Allrights reserved.

Introducción

Colombia se encuentra actualmente en un proceso de reali-zación de Guías de Práctica Clínica (GPC) para la prevención,diagnóstico y/o manejo de diversas patologías con el fin delograr un mejoramiento en la calidad de la atención en saluddentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.Mediante las convocatorias resoluciones 500 de 2009 y 563de 2012 el Gobierno la convocatoria de grupos con la capa-cidad para desarrollar dichas guías sobre las patologías conmayor prevalencia y mayor carga de enfermedad en la pobla-ción colombiana.

Las GPC son una herramienta fundamental para apoyar alos profesionales de la salud en la toma de decisiones durantemanejo de diferentes patologías, y tienen el potencial deinfluenciar las conductas para el beneficio de los pacientes, eincluso, posible dano1. Adicionalmente las GPC pueden tenerimpacto en la formulación de políticas de salud pública. Es

por esto que se hace necesario que las GPC sean elaboradasutilizando métodos sistemáticos, transparentes y de buenacalidad y que cuenten con la mejor evidencia disponible paraque el impacto generado por su utilización sea óptimo.

El instrumento más utilizado actualmente para la evalua-ción de los métodos y la calidad de las GPC en el mundo fuedesarrollado por el grupo Appraisal of Guidelines for Research andEvaluation (AGREE) y publicado en el ano 20032. La segunda ver-sión del instrumento, publicada en el 2010, incluye 23 ítem deevaluación de la guía distribuidos en 7 dominios que debenser calificados por medio de una escala entre 1 y 73.

Existe, además de heterogeneidad en la calidad de las GPCdisponibles4, una gran variabilidad en los sistemas emplea-dos por los desarrolladores de guías internacionalmente paraevaluar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de lasrecomendaciones, y esta variabilidad, puede representar unabarrera para la comprensión y aplicación de las recomendacio-nes por parte de los usuarios finales5. Sin embargo, durante losúltimos anos, cerca de 70 organizaciones internacionales han

r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 4;44(S1):3–12 5

avalado o adoptado el uso del sistema Grading of Recommenda-tions Assessment, Development and Evaluation (GRADE), para laevaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de lafuerza de las recomendaciones en GPC, entre ellas la Organi-zación Mundial de la Salud, La Colaboración Cochrane, Agencyfor Healthcare Research and Quality (AHRQ), Scottish IntercollegiateGuidelines Network (SIGN), National Institute for Health and CareExcellence (NICE) y Kaiser Permanente.

Los trastornos psiquiátricos están entre las enfermedadesque causan mayor pérdida de anos productivos, deterioro enla calidad de vida, aumento en el uso de los servicios de salud ycostos asociados6. Dentro de estos trastornos la esquizofreniaes una enfermedad con una incidencia estimada de 15.2 casospor 100 000 personas7 y una prevalencia de 4 a 8 personas porcada 10008–10. En Colombia, esta carga de enfermedad llevóa plantear la convocatoria 563 de 2012 en la que el gobiernonacional adjudicó al GDG de la Pontificia Universidad Javeriana(PUJ) y la Alianza CINETS (PUJ, Universidad Nacional de Colom-bia y Universidad de Antioquia) la elaboración de la GPC parala atención integral, diagnóstico, tratamiento y rehabilitaciónfuncional de la esquizofrenia.

La calidad de las GPC disponibles en la literatura mun-dial de diferentes espacialidades ha sido evaluada en estudiospublicados previamente con resultados aceptables, por ejem-plo en pediatría11 y diabetes mellitus 212. Dentro del marcode desarrollo de la guía de práctica clínica para la deteccióntemprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastornodepresivo recurrente en adultos y atención integral de losadultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastornodepresivo13, se evaluó la calidad de 26 GPC publicadas parael manejo del episodio depresivo con resultados que mostra-ron la buena concordancia entre evaluadores y un promediode baja a mediana calidad en la mayoría de las guías evalua-das por el grupo desarrollador13 sin embargo no conocemosdatos publicados sobre la calidad de las GPC existentes enel manejo de pacientes con otros trastornos psiquiátricos niespecíficamente sobre esquizofrenia.

El objetivo principal de este estudio es evaluar la calidad delas GPC disponibles en el mundo sobre el manejo de pacientesadultos con esquizofrenia utilizando el instrumento AGREE IIen el marco del desarrollo de la GPC para la atención inte-gral, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación funcional de laesquizofrenia. Adicionalmente se busca identificar la varia-bilidad existente en dichas guías respecto a los métodos deevaluación de la calidad de la evidencia y graduación de lasrecomendaciones.

Metodología

Dentro del marco del trabajo del grupo desarrollador de laguía (GDG) de práctica clínica (GPC) basada en la evidenciaacerca del tratamiento y rehabilitación inicial de los pacien-tes con esquizofrenia (de la Pontificia Universidad Javerianadentro de la Alianza CINETS) se realizó una búsqueda sistemá-tica de GPC sobre el manejo de la esquizofrenia publicadas enlos últimos 5 anos en la literatura mundial (2008 a 2013). Paraello se utilizaron los términos “schizophrenia” o “esquizofrenia”y “guidelines” o “clinical practice guideline” o “guía práctica clí-nica” o “evidence based practice” en las siguientes bases de datos

y páginas de organizaciones desarrolladoras de guías: Med-line (a través de PubMed), EMBASE, LILACS, National GuidelineClearinghouse, Guideline International Network (GIN),CisMef,German Agency for Quality in Medicine, New Zealand Guide-line Group, National Institute for Health and Care Excellence(NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN),Guía Salud,RedSalud, Cenetec, Trip Database, Canadian Medi-cal Association (CMA), National Health and Medical ResearchCouncil, Institute for Clinical System Improvement (ICSI),HTA-NHS, Kaiser Permanente.

Para la selección de guías relevantes dentro de los resulta-dos de la búsqueda se hizo una selección basada en el títuloy resumen de cada uno de los documentos obtenidos. A losresultados obtenidos de esta selección inicial se les aplicóuna herramienta de tamización de GPC que pretende iden-tificar documentos relevantes para el grupo desarrollador encuanto al diseno (que el documento sea realmente una GPC) yfecha de publicación14. Esta herramienta de tamización fuedesarrollada por el GDG de la guía de práctica clínica parala detección temprana y diagnóstico del episodio depresivoy trastorno depresivo recurrente en adultos y atención inte-gral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo otrastorno depresivo13, como parte de la metodología del des-arrollo de dichas recomendaciones. Esta herramienta incluye5 ítems: objetivo general, presencia de una estrategia de bús-queda, verificación del diseno, existencia de recomendacionesy ano de publicación (tabla 1).

Una vez identificadas las GPC relevantes para el grupodesarrollador, después del proceso anteriormente descrito,se procedió con la evaluación de calidad de los documen-tos utilizando el instrumento AGREE II. Dicha evaluación fuerealizada de manera pareada por dos expertos clínicos y/ometodológicos entrenados en la utilización del instrumento.Los resultados de la evaluación individual de AGREE II de cadapar experto fueron registrados en una Hoja de Excel® (Micro-soft Office). Se calcularon los porcentajes obtenidos por lasGPC en cada dominio y de manera global. Se construyerongráficas para cada dominio especifico utilizando Excel®. Paraevaluar la concordancia entre observadores para la evaluaciónde los dominios en cada una de las guías se calculó el coe-ficiente de correlación de concordancia de Lin utilizando elprograma Stata13®.

Aunque la herramienta de AGREE II no tiene un punto decorte establecido para decidir si una guía es buena o no, traba-jos realizados anteriormente así como consenso de expertoshan sugerido que para ser considerada de buena calidad unaguía debería tener un porcentaje mayor al 60-70%, por lo queel grupo decidió tomar como punto de corte un 60%. La infor-mación sobre cómo se realiza el cálculo de los porcentajesalcanzados por las guías en cada uno de los dominios de laherramienta se encuentra en el manual de AGREE II, versiónen espanol, disponible en línea de manera gratuita15.

Resultados

La búsqueda arrojó 1857 resultados potencialmente relevan-tes; por medio de la revisión de títulos y resumen se refinó laselección y se descartaron los documentos para los que no seencontrara disponible el texto completo o que estuvieran en


Tabla 1 – Herramienta de Tamización de guías para evaluación de calidad

Nombre de la guía NICE. Schizophrenia Core interventions in the treatment andmanagement of schizophrenia in adults in primary andsecondary care. Updated edition. 82. March 2009 [CITA]

Criterios de una GPC Si No Comentarios

¿Los alcances y objetivosde nuestra guía estánincluidos en la guíaevaluada?

X Convergencia entre los alcances (pertinencia)

¿Es una GPC basada en laevidencia?¿Es replicable la búsquedade evidencia primaria?

X ¿Se hicieron búsquedas de informaciónexhaustivas? Revisiones sistemáticas de laliteratura en diferentes bases de datos

¿Tiene un proceso dedesarrollo y grupodesarrollador?

X Describen el proceso de desarrollo y daninformación sobre la conformación del grupode autores (más de 5 personas)

¿Establecerecomendaciones?

X Revisar si dentro del documento se establecenrecomendaciones

Ano de publicación > 2008 X Puede ajustarse la fecha según cantidady calidad de evidencia disponible

Observaciones:INCLUIDA.

idioma diferente a espanol, inglés o francés. De este tamizajeinicial se obtuvieron 164 resultados.

A dichos documentos (artículos y otros) se les realizó unadoble verificación por expertos metodológicos entrenados en

lectura crítica de literatura científica para determinar cuálespodrían considerarse GPC; se descartaron duplicados. Adicio-nalmente se realizó búsqueda manual de las referencias decada una de las GPC resultantes para encontrar posibles guías

1857 resultados

164 resultados

26 resultados finales para tamizacióninicial

7 GPC para evaluación mediante AGREE II

Tamización inicial medianteherramienta diseñada por el grupo

Eliminación de duplicados.Revisión por pares.

Selección de guías de práctica clínica.Búsqueda de referencias adicionales enlas referencias de las guías encontradas.

Agregar guía de práctica clínicainstitucional

Título y resumen (abstract).Artículos en español, inglés, francés.

Referencia completa disponible

Figura 1 – Resultados del proceso de búsqueda y selección de estudios.


Tabla 2 – Guías de práctica clínica sobre el manejo de pacientes con esquizofrenia que fueron incluidas en el estudio

Nombre de la guía Ano depublicación

País/idioma Organizacióndesarrolladora

Identificador

The NICE guideline on core interventions in thetreatment and management of schizophreniain adults in primary and secondary care16

2008 Reino Unido NICE NICE

World Federation of Societies of Biological Psychiatry(WFSBP) Guidelines for Biological Treatmentof Schizophrenia22

2012 Consensomundial

WFSBP WFSBP

Management of schizophrenia. A national clinicalguideline17

2013 Escocia SIGN SIGN

Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y elTrastorno Psicótico Incipiente19

2009 Espana Ministerio de saludy consumo.Agència d’Avaluacióde Tecnologia iRecerca Mèdiquesde Cataluna

Cataluna

Guía Clínica para el tratamiento de personas desdeprimer episodio de esquizofrenia18

2009 Chile Ministerio de Salud Chile

Management of Schizophrenia in adults20 2009 Malasia Ministerio de Salud MalasiaDiagnóstico y tratamiento de la Esquizofrenia en el

primer y segundo nivel de atención212009 México CENETEC México

no seleccionados anteriormente o que no fueron identifica-das mediante la búsqueda sistemática. De todo este procesode búsqueda y selección se obtuvieron 26 resultados rele-vantes que fueron sometidos a la herramienta de tamizaje(tabla 1). A partir de dicho proceso se seleccionaron 7 GPC queserían sometidas posteriormente a evaluación de calidad16–22

mediante el instrumento AGREE II por dos evaluadores inde-pendientes entrenados en la aplicación de esta herramienta(fig. 1).

Descripción de los documentos

Del total de las 7 guías seleccionadas para evaluación, 4 soneuropeas16,17,19,22, 2 son latinoamericanas18,21 y 1 es asiática20;en la tabla 2 se presenta el listado y la descripción de las guíasincluidas.

De las guías evaluadas, dos de ellas fueron realizadas pororganismos encargados de la producción de guías de prác-tica clínica desde hace varios anos, la guía de NICE y deSIGN. Ambos organismos son de origen europeo y específi-camente del Reino Unido. Las demás fueron producidas porgrupos de investigación locales bajo la financiación del minis-terio de salud de cada país.

Todas las guías evaluadas se centran en el paciente adultocon esquizofrenia. La de más amplio alcance es la guía deNICE16 que incluye múltiples intervenciones y tratamientospara los pacientes con esquizofrenia. La guía de Catalunarepresenta la segunda en cuánto a la envergadura de susalcances, ya que incluye intervenciones de rehabilitación dela enfermedad adicionalmente al tratamiento usual. En gene-ral todas pretenden dar recomendaciones para el tratamientode la esquizofrenia ya diagnosticada. La guía chilena se refiereal primer episodio de esquizofrenia, siendo esta la excepción.Las guías de México, Chile y Malasia hacen un énfasis en quelas recomendaciones sean adaptadas a su población de ori-gen. Todas las guías comparten un objetivo específico comúnde aumentar la sensibilización de la población general y

personal de salud sobre la esquizofrenia como enfermedadmental y disminuir la discriminación de la misma.

Es de anotar que tres de las GPC evaluadas, basaron sudesarrollo en procesos de adaptación de guías existentes eintentan aplicar las recomendaciones a los contextos de saludparticulares de Cataluna, Malasia y México19–21.

Evaluación de la calidad

El acuerdo entre observadores para la evaluación por dominiosen cada una de las guías incluidas para evaluación (coeficientede Correlación de concordancia de Lin) osciló entre 0.52 y 0.98según los investigadores que evaluaron cada una de las guías.En la tabla 3 pueden observarse los resultados para cada unade las guías junto con sus intervalos de confianza.

Los puntajes obtenidos fueron bastante diversos entredominios y entre las evaluaciones globales de las guías inclui-das. Tres de las 7 guías16,17,19 obtuvieron puntajes superioresa 50% en todos los dominios, y dos de ellas (NICE y SIGN)obtuvieron puntajes mayores al 60%. El dominio que obtuvolos mejores puntajes de manera general fue el de Alcance yobjetivos con puntajes entre 58 y 94% (promedio 80%), encon-trando en todas las guías claridad en los objetivos, alcances y

Tabla 3 – Acuerdo entre evaluadores por dominiopara cada guía

Guía Coeficiente deCorrelación*

IC 95%

Cataluna19 0.976 0.932; 1.020Chile18 0.805 0.476; 1.135Malasia20 0.880 0.777; 0.983México21 0.525 0.118; 0.931NICE16 0.985 0.957; 1.013SIGN17 0.697 0.298; 1.095WSFBP22 0.942 0.866; 1.018

∗ Coeficiente de correlación y concordancia de Lin.


población a la que se dirigen las recomendaciones; el domi-nio que obtuvo puntajes más bajos fue aplicabilidad conpuntuaciones entre 8 y 92% (promedio 38%) encontrando lasprincipales fallas en la descripción de barreras y facilitado-res para la implementación, la provisión de herramientas parallevar las recomendaciones a la práctica y la inclusión de con-sideraciones sobre la utilización de recursos con la aplicaciónde las recomendaciones.

Los puntajes para participación de los implicados tuvieronalguna variación entre guías. Se obtuvo un rango de punta-jes entre 36 y 89% (promedio de 61%), encontrando que laguía de SIGN alcanzó el mejor puntaje. La mayor parte de lasfallas de las guías en este dominio consisten en la ausenciade reporte sobre si se tuvieron o no en cuenta los puntos devista de la población diana durante el desarrollo de la guía;una de las guías (México) tiene fallas en la inclusión de todoslos grupos profesionales relevantes.

Para el dominio de rigor en la elaboración se encontróun rango amplio, entre 15 y 86% (promedio de 56%) y sola-mente tres guías16,17,19 puntuaron por encima del 60% (puntajemínimo que el GDG define como necesario para considerarla utilización de una GPC en el proceso de desarrollo de laspreguntas propuestas). La guía con el mejor puntaje para estedominio fue NICE con 86% y la guía de México obtuvo el menorpuntaje: 15%.

Los puntajes obtenidos en el dominio claridad en la presen-tación no variaron de manera considerable. A pesar del ampliorango de puntajes, entre 31 y 89% (promedio 79%), en términosgenerales las guías son claras en la presentación y contenidode las recomendaciones. La guía de México fue la que obtuvoel puntaje más bajo a expensas de fallas en los tres ítem deldominio.

Independencia editorial fue el dominio que obtuvo el pun-taje más alto de todas las evaluaciones, alcanzando 100%en la guía de Cataluna, pero con un rango relativamenteamplio, entre 42 y 100% (promedio de 75%). Solamente unaguía (México) puntuó por debajo del 60% en este dominio.La guía NICE es la que obtuvo puntajes con mayor consistenciaentre dominios, con un rango entre 83 y 94%. El resto de lasguías demuestran mayor variabilidad con rangos más ampliosde los puntajes obtenidos en cada dominio. La mayor variaciónla obtuvo la guía de México con un rango entre 8 y 81%.

Solamente una de las guías (NICE) fue recomendada sinmodificaciones. Tres guías (SIGN, Cataluna y Chile) fue-ron recomendadas con modificaciones. Las guías de WFSBP,México y Malasia obtuvieron una clasificación global de norecomendadas, principalmente a expensas del dominio rigoren la elaboración (todas con puntajes inferiores al 60%). En latabla 4 se muestran los puntajes obtenidos en cada dominio yde manera global por cada una de las guías incluidas.

Es para el GDG importante anotar que únicamente dosguías latinoamericanas (México y Chile) fueron incluidas enla prueba de tamización inicial para la evaluación de calidadposterior. La guía de México obtuvo de manera general lospuntajes mas bajos en todos los dominios y se consideró unaguía no recomendada. La guía Chilena, a pesar de que obtuvouna evaluación global como recomendada con modificacio-nes, se encuentra distante de las guías con mejores puntajes(NICE y SIGN) y no alcanzó una puntuación mayor de 60% enel dominio rigor en la elaboración.

Métodos de evaluación y reporte de la calidad de laevidencia y/o fuerza de las recomendaciones

- La guía de NICE16 utilizó la herramienta desarrollada por elgrupo SIGN17 en el ano 2001 para evaluación de los artículos.

- La guía de SIGN17 utilizó la metodología actualizada de sugrupo desarrollador que se encuentra en detalle en la guía“SIGN 50: A Guideline Developer’s Handbook”23.

- La guía elaborada en México21 tomó como referencia laguía realizada en Australia sobre esquizofrenia24 y adaptóla escala de gradación de las recomendaciones y evidenciade dicha guía.

- La guía chilena18 reporta que el grupo desarrollador rea-lizó resúmenes de la evidencia dando prioridad a estudiosclínicos aleatorizados, reportan los niveles de evidencia de1 a 4 siendo 1 estudios clínicos aleatorizados y 4 opiniónde expertos. A su vez graduaron de A hasta I las reco-mendaciones siendo A “altamente recomendada, basadaen estudios de buena calidad” e I “insuficiente informaciónpara formular una recomendación”.

- La guía de Malasia20 utilizó el método desarrollado por laCatalonia Agency for Health Technology Assessment andResearch y utilizó para la fuerza de las recomendaciones lametodología utilizada por SIGN23.

- La guía de WFSBP22 utilizó una metodología elaborada porBandelow et al.25 la cual la gradúa por letras según el estudiosiendo A la mejor de ellas y F falta de evidencia.

- De las guías evaluadas la única guía que utilizó la metodo-logía de GRADE fue la GPC del grupo SIGN17. El resto de ellasno utilizó este método de evaluación.

Discusión

El desarrollo de una GPC consume una enorme cantidad derecursos y tiempo y requiere la disposición de un equipode trabajo con experiencia en aspectos metodológicos y clíni-cos para lograr un resultado óptimo. En este estudio se evalúola calidad de las guías sobre el manejo de pacientes con esqui-zofrenia encontradas en la literatura mundial. Posterior a unabúsqueda exhaustiva en bases de datos, organismos com-piladores y organizaciones desarrolladoras, y una selecciónminuciosa de las GPC disponibles, evaluamos la calidad desiete guías utilizando el instrumento de AGREE II. El númerode GPC identificadas como relevantes para el proceso de eva-luación de calidad fue considerablemente inferior al esperado.Lo cual pudo deberse al lapso de tiempo tomado, últimos4 anos, para seleccionar las GPC que incluiríamos. Así mismoporque consideramos que este procedimiento para obtenerGPC no es manejado por un número considerable de exper-tos y existe en la actualidad una masa crítica reducidapara realizar los procedimientos necesarios. Adicionalmente,las evaluaciones globales de calidad y de algunos domi-nios en particular, aunque con resultados variables, sugierenque en términos generales las GPC publicadas no cumplencon las expectativas de calidad ante el impacto que puedentener las recomendaciones en el cuidado y en los resultadosen salud de los pacientes.

Únicamente una guía (NICE) obtuvo puntajes elevados enla totalidad de los dominios y fue el único documento con una


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calificación global como recomendado. Los seis documentosrestantes tuvieron variaciones importantes entre dominiosen una misma guía y entre dominios para diferentes guías.En términos generales el dominio en el que las guías demos-traron mayores fortalezas fue el de Alcance y Objetivo, dadoque la mayoría de los grupos desarrolladores describen cla-ramente el alcance de la guía, los objetivos cubiertos y lapoblación a la que se dirigen las recomendaciones; los pun-tajes más bajos obtenidos de manera consistente entre lasguías fue en el dominio de aplicabilidad, principalmente aexpensas de la ausencia de la identificación de barreras y faci-litadores para la aplicación de la guía y de la consideración delas implicaciones en los recursos con la implementaciónde las recomendaciones.

Aunque la metodología propuesta por AGREE II para la eva-luación de calidad no establece un valor específico o puntode corte para considerar una GPC como de adecuada calidad,y no recomienda que se privilegien algunos de los dominiossobre otros para otorgar una calificación global a la guía, elGDG tomó la decisión de privilegiar los puntajes en los domi-nios de rigor en la elaboración (metodología utilizada en laguía evaluada) e independencia editorial (posibles conflictosde interés y el rol de la entidad financiadora) para considerarla utilización de una guía en el proceso propio de formula-ción de recomendaciones. Se estableció un punto de corte de70% en estos dominios para considerar que la GPC es de unacalidad aceptable y que puede ser utilizada como apoyo parael desarrollo de la guía propia. Teniendo en cuenta este crite-rio, únicamente dos guías fueron seleccionadas para apoyar alGDG en su proceso (NICE y Cataluna). En cuanto al dominio deindependencia editorial, los puntajes obtenidos fueron varia-bles pero en términos generales más altos que en rigor en laelaboración. Solamente la guía de México puntuó por debajodel 50% en este dominio.

A pesar de que el instrumento AGREE II es el más reco-nocido y utilizado para la evaluación e incluso para guiar eldesarrollo de GPC a nivel mundial, cuenta con algunas limi-taciones que dificultan la interpretación de los resultados ylimitan su utilidad. En primer lugar el instrumento no privi-legia, para la evaluación global de una guía, la importanciarelativa de algunos de los dominios incluidos con respecto alos otros. El GDG considera, sin embargo, que para que unaguía sea calificada como recomendada, debe contar con pun-tajes altos en al menos dos dominios de vital importancia parael desarrollo no sesgado y válido recomendaciones: Rigor en laelaboración e independencia editorial. Es así como en ocasio-nes la calificación de una guía como recomendada puede noreflejar la verdadera rigurosidad en el proceso de desarrollo yla ausencia de conflictos de interés que garanticen la transpa-rencia en la formulación de recomendaciones clínicas de altoimpacto.

En segundo lugar, el dominio rigor en la elaboración, eva-lúa en términos generales los métodos para el desarrollo delas recomendaciones pero no incluye ítems suficientes paratener una medida directa de la rigurosidad en el desarrollode las revisiones sistemáticas de la literatura (RSL) que basanlas recomendaciones. Dado que los GDG utilizan como apoyopara su proceso de elaboración de recomendaciones princi-palmente las RSL realizadas dentro del marco de trabajo deGPC ya publicadas, se debe realizar una evaluación posterior

y detallada de la calidad de las RSL que basan la recomen-daciones con el fin de determinar su utilidad como fuente deevidencia. Este paso adicional hace que los GDG cuestionenla pertinencia de la evaluación inicial de calidad de las GPCutilizando el instrumento AGREE II.

Otra de las limitaciones que identificamos en la herra-mienta AGREE II es que la calificación final podría no ser unamedida directa de la calidad o pertinencia de las recomenda-ciones clínicas sino una evaluación del reporte metodológicoque haya hecho el grupo desarrollador del proceso de elabora-ción de las mismas. Reportes resumidos que busquen incluirmenor cantidad de información con el fin de facilitar la lectura,comprensión y aplicación de las recomendaciones por partede los usuarios, suelen obtener puntajes muy bajos en algu-nos o todos los dominios sin que dichas calificaciones reflejennecesariamente la realidad del proceso de elaboración de lasrecomendaciones.

Aunque existe un manual detallado sobre cómo se debeevaluar cada uno de los ítems dentro de los dominios26, eljuicio del evaluador juega un papel importante en las califi-caciones individuales de los dominios y la calificación finalotorgada a la GPC. En el presente estudio se observaron dife-rencias entre los puntajes de los pares evaluadores en algunosde los dominios y particularmente para algunas de las guíasincluidas que mostraron una baja concordancia entre obser-vadores (México y SIGN). Esto podría deberse a que las guíasno fueron calificadas por la misma pareja de evaluadores ylos evaluadores seleccionados provienen de diferentes escue-las y campos de trabajo clínico y metodológico. Las guías queobtuvieron niveles bajos de correlación entre las dos evalua-ciones fueron calificadas por la misma pareja de evaluadores.A pesar de esto, la calificación global y la recomendación sobrela utilización o no de la guía evaluada contó con una granconcordancia entre los dos evaluadores. Esto sugiere que apesar de que la evaluación de cada ítem y de cada dominio seresume de manera numérica, la calidad de las guías es per-cibida por los evaluadores de una manera cualitativa que seve reflejada en una acción concreta como recomendar o no lautilización de una GPC.

Solamente una de las guías evaluadas17 se basa en el sis-tema GRADE para la evaluación de la calidad de la evidenciani la formulación o graduación de las recomendaciones4. Paralos GDG en Colombia la ausencia de GPC basadas en dicho sis-tema representa una limitación dado que limita la posibilidadde basarse en esfuerzos previos para desarrollar guías locales,pero al mismo tiempo constituye una oportunidad para nues-tro país y para la presente guía, por cuanto sería una de lasprimeras, en el ámbito de la salud mental, en incorporar estametodología que ha sido adoptada recientemente por variasentidades desarrolladoras de GPC a nivel mundial.

En cuanto al origen de los documentos, preocupa la ausen-cia de GPC desarrolladas en países latinoamericanos. Labúsqueda exhaustiva identificó inicialmente tres guías de-sarrolladas en Latinoamérica pero solamente dos de ellasfueron seleccionadas en el proceso de tamización para serevaluadas mediante AGREE II (México y Chile). De la mismamanera preocupa que las únicas dos guías producidas encontextos similares al colombiano (México y Chile) no soncomparables en su calidad respecto a guías producidas enotras partes del mundo (Reino Unido, Espana) y que ninguna


de ellas supera el 60% de la calificación posible en el dominioclave de rigor en la elaboración.

De las siete guías, solamente dos buscaron formular reco-mendaciones con pertinencia y aplicabilidad local por mediode la adaptación de recomendaciones de guías existentes19,20.Esto da cuenta de que en el mundo se están desarro-llando recomendaciones clínicas mediante procesos de novo,duplicando esfuerzos previos realizados por otros GDG trans-parentes y confiables con resultados altamente concordantesen la medida que proveen recomendaciones muy similares.

Existen estudios sobre la calidad de las GPC en diferentescondiciones y poblaciones a nivel mundial11,12; sin embargono conocemos datos ni tenemos información sobre estudiosde evaluación de la calidad de las GPC en salud mental publi-cadas a nivel mundial. El presente estudio buscó identificarla totalidad de las GPC existentes para el manejo de pacien-tes adultos con esquizofrenia; sin embargo, el grupo de guíasincluido podría no ser representativo de las GPC producidasen salud mental a nivel mundial. Aun cuando no existenestudios similares evaluando diversas GPC publicadas la apro-ximación más cercana a este estudio fue publicada dentrodel marco de desarrollo de la guía de práctica clínica parala detección temprana y diagnóstico del episodio depresivoy trastorno depresivo recurrente en adultos y atención inte-gral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo otrastorno depresivo13,27, en esta GPC se describe un medianacalidad general para las GPC seleccionadas en el proceso deelaboración de la guía y solamente 4 de 24 obtuvieron punta-jes promedios de 80% o más, siendo seleccionadas igualmentecon buen puntaje dos de los grupos que aportaron al presentecomo lo son NICE y SIGN. Hasta donde sabemos, no existenotras evaluaciones de calidad de guías para el diagnóstico omanejo de la esquizofrenia en el mundo.

Conclusiones

Las GPC existentes para el manejo de pacientes adultos conesquizofrenia muestran una calidad variable en su metodo-logía y/o reporte según los resultados obtenidos utilizando elinstrumento AGREE II; en términos generales, las evaluacio-nes demuestran una pobre calidad en el reporte y metodologíaempleados y solamente una de las guías tiene una califica-ción como recomendada para ser utilizada. Solamente unode los documentos fue desarrollado basándose en el sistemaGRADE para la evaluación de la calidad de la evidencia y lagraduación de la fuerza de las recomendaciones; los sistemasempleados para esto muestran amplia variabilidad; ningunode dichos sistemas considera la evaluación de la calidad de laevidencia y la fuerza de las recomendaciones como elementosindependientes.

Solamente dos de las siete guías seleccionadas incluidasrealizaron procesos de adaptación de recomendaciones exis-tentes para generar guías con aplicabilidad local, lo que indicaque aún se duplican esfuerzos en el desarrollo de recomenda-ciones con resultados similares en diferentes organizacionesa nivel mundial.

El desarrollo de la guía de práctica clínica para la atenciónintegral, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación funcionalde la esquizofrenia para Colombia puede ser una oportunidad

para ampliar la información existente respecto al manejoadecuado de los pacientes y aumentar los estándares meto-dológicos de las recomendaciones en salud mental a nivelmundial.

Conflictos de interés

La declaración de intereses y evaluación de los mismos sepresenta en el anexo 3 de la guía completa que se puede con-sultar en la página web (gpc.minsalud.gov.co). Los autores nodeclararon conflictos de interés relacionados con el tópico deartículo.

Agradecimientos

Al Ministerio de Salud y Protección Social y al DepartamentoAdministrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (COL-CIENCIAS), por la financiación para el desarrollo de la guíamediante Contrato 467 de 2012 suscrito con la Pontificia Uni-versidad Javeriana.

Al personal de soporte administrativo para el desarrollo dela guía.

Anexo 1. Equipo desarrollador ampliado

Dirección y coordinaciónCarlos Gómez Restrepo (Líder), Adriana Patricia Bohórquez

Penaranda (Coordinadora)Equipo MetodológicoJenny García Valencia, Ana María De la Hoz Bradford, Álvaro

Enrique Arenas BorreroAsistentes de investigaciónMauricio José Avila Guerra, Nathalie Tamayo Martínez,

Maria Luisa Arenas González, Carolina Vélez Fernández, Ser-gio Mario Castro Díaz.

Equipo TemáticoLuis Eduardo Jaramillo, Gabriel Fernando Oviedo Lugo,

Angela Vélez Traslavina,Luisa Fernanda AhuncaEquipo de Evaluación EconómicaHoover Quitian, Jair Arciniegas, Natalia CastanoEquipo de ImplementaciónNatalia Sánchez Díaz, Andrés Duarte OsorioExpertos de la Fuerza de Tarea AmpliadaAna Lindy Moreno López, Edwin Yair Oliveros Ariza, Maribel

Pinilla AlarcónUsuariosGloria Nieto de Cano, Marisol Gómez, Gloria Pinto MorenoEquipo de soporte administrativoCarlos Gómez Restrepo, Jenny Severiche Báez, Marisol

Machetá RicoEquipo de coordinación metodológica y editorialAna María De la Hoz Bradford, Carlos Gómez RestrepoEquipo de comunicacionesMauricio Ocampo Flórez, Pedro Mejía Salazar, Carlos Prieto

AcevedoMarisol Machetá Rico, Jenny Severiche Báez, Paola Andrea

Velasco Escobar


Equipo de coordinación general alianza CINETSCarlos Gómez Restrepo, Rodrigo Pardo Turriago, Luz Helena

Lugo AgudeloOtros ColaboradoresDr. Carlos Alberto Palacio Acosta, Dr. Alexander Pinzón,

Dr. Omar Felipe Umana

b i b l i o g r a f í a

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Artículo original

Tratamiento con antipsicóticos en la fase aguda delpaciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia!

Adriana Bohórquez Penarandaa,∗, Carlos Gómez Restrepob, Jenny García Valenciac,Luis Eduardo Jaramillo Gonzálezd, Ana María de la Hoze, Álvaro Arenasf

y Nathalie Tamayo Martínezg

a Médica psiquiatra, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora asistente del departamento de Psiquiatría y Salud Mental. PontificiaUniversidad Javeriana, Bogotá, Colombiab Médico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en Epidemiología Clínica. Profesor titular y Director del Departamentode Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombiac Médica psiquiatra, Doctora en Epidemiología Clínica. Profesora asociada del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina.Universidad de Antioquia, Medellín, Antioquia, Colombiad Médico psiquiatra, Master en Farmacología. Profesor Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombiae Médica y cirujana, Magister en Epidemiología Clínica. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombiaf Médico psiquiatra, Magister en Epidemiología Clínica. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombiag Médica psiquiatra, candidata a magístra Epidemiología Clínica. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia


Historia del artículo:Recibido el 16 de julio de 2014Aceptado el 22 de diciembre de 2014On-line el 4 de julio de 2015

Palabras clave:Guía de práctica clínicaEsquizofreniaAntipsicóticosTratamiento de fase aguda

r e s u m e n

Objetivos: Determinar la efectividad y seguridad de los diferentes antipsicóticos para elmanejo de los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia en fase aguda. Formu-lar las recomendaciones sobre las estrategias del manejo farmacológico con antipsicóticos(AP) basadas en la evidencia para el tratamiento del adulto con diagnóstico de esquizofreniaen fase aguda.Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológicadel Ministerio de Salud y Protección Social para identificar, sintetizar, evaluar la evidenciay formular recomendaciones respecto al manejo y seguimiento de los pacientes adultoscon diagnóstico de esquizofrenia. Se adoptó y actualizó la evidencia de la guía NICE 82,que contestaba la pregunta sobre manejo de fase aguda de los adultos con diagnóstico de


∗ Autor para correspondencia: Médica psiquiatra, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora asistente del departamento de Psiquiatríay Salud Mental. Pontificia Universidad Javeriana. Carrera 7 N◦ 40- 62, Hospital Universitario San Ignacio piso 2.

Correo electrónico: [email protected] (A. Bohórquez Penaranda).http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.05.0030034-7450/© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.


esquizofrenia. Se presentó la evidencia y su graduación al grupo desarrollador de la guía(GDG) para la formulación de las recomendaciones siguiendo la metodología propuesta porel abordaje GRADE.Resultados: La clozapina, olanzapina, risperidona, ziprasidona, amisulprida, paliperidona,haloperidol, quetiapina y aripiprazol fueron más eficaces que el placebo para la mejoríade síntomas psicóticos y el abandono del tratamiento, pero no lo fue la asenapina. Lapaliperidona, risperidona, quetiapina, clozapina y olanzapina presentaron incrementos sig-nificativos de peso al compararlos con placebo. El haloperidol, risperidona, ziprasidona ypaliperidona tuvieron mayor riesgo de síntomas extrapiramidales que el placebo. Tuvieronun riesgo significativo de sedación o somnolencia: risperidona, haloperidol, ziprasidona,quetiapina, olanzapina y clozapina en las comparaciones con placebo.De los resultados de las comparaciones entre AP se evidenció que la clozapina y la pali-peridona mostraron una efectividad clínicamente significativa frente al haloperidol y laquetiapina, respectivamente. La olanzapina y la risperidona tuvieron menor riesgo de aban-dono del tratamiento en general y por efectos adversos en dos comparaciones cada uno, elhaloperidol fue el medicamento con más riesgo de abandono por efectos adversos, seguidopor la clozapina. La amisulprida, el haloperidol y la ziprasidona tuvieron resultados favora-bles en varias comparaciones respecto al aumento de peso. El aripiprazol y la paliperidonaobtuvieron un mayor número de resultados favorables en cuanto a sedación, y todos losatípicos (salvo la paliperidona) tuvieron menos riesgo de uso de antiparkinsonianos.

De la evidencia de los estudios observacionales se encontró que en sujetos con factores deriesgo para diabetes, como son la edad, la hipertensión y la dislipidemia, el tratamiento ini-cial y actual con olanzapina, así como el tratamiento actual con clozapina, pueden promoverel desarrollo de esta enfermedad.Conclusión: Es imperativo prescribir un antipsicótico para el tratamiento de la fase aguda;sin embargo, la selección del medicamento está supeditada a la condición clínica particularde cada paciente y al perfil de efectos colaterales de estos.


Antipsychotic Treatment of the Adult Patient in the Acute Phase ofSchizophrenia

Keywords:Clinical practice guidelinesSchizophreniaAntipsychoticsAcute phase treatment

a b s t r a c t

Objectives: To determine the efficacy and safety of different antipsychotic drugs in themanagement of patients diagnosed with schizophrenia in the acute phase. To formulateevidence-based recommendations on the antipsychotic (AP) drug management strategiesfor the treatment of the adult diagnosed with schizophrenia in the acute phase.Method: Clinical practice guidelines were prepared, using the guidelines of the MethodologyGuide of the Ministry of Health and Social Protection, in order to identify, synthesise, andevaluate the evidence and formulate recommendations as regards the management andfollow-up of adult patients diagnosed with schizophrenia. The evidence of the NICE 82 gui-deline was adopted and updated, which answered the question on the management of theacute phase of adults with a diagnosis of schizophrenia. The evidence and its level were pre-sented to the Guideline Development Group (GDG) in order to formulate recommendationsfollowing the methodology proposed by the GRADE approach.Results: Clozapine, olanzapine, risperidone, ziprasidone, amisulpride, paliperidone, halo-peridol, quetiapine, and aripiprazole were more effective than placebo for the majority ofpsychotic symptoms and the abandonment of treatment, but asenapine was not. Palipe-ridone, risperidone, quetiapine, clozapine, and olanzapine showed significant increases inweight compared to placebo. Haloperidol, risperidone, ziprasidone, and paliperidone had ahigher risk of extrapyramidal symptoms than placebo. There was a significant risk of seda-tion or drowsiness with, risperidone, haloperidol, ziprasidone, quetiapine, olanzapine, andclozapine in the comparisons with placebo.Of the results of the comparisons between AP, it was shown that clozapine and paliperi-done had a clinically significant effect compared to haloperidol and quetiapine, respectively.Olanzapine and risperidone had a lower risk of abandoning the treatment in general,


and due to adverse reactions in two comparisons of each one, haloperidol was the drugwith more risk of abandoning due to adverse effects, followed by clozapine. Amisulpride,haloperidol and ziprasidone had favourable results as regards weight increase in severalcomparisons. Aripiprazole and paliperidone obtained a higher number of favourable resultsas regards sedation, and all the atypical drugs (except paliperidone) had a lower risk thanthe use of anti-parkinsonian drugs.Of the evidence from observational studies, it was found that, in subjects with risk factorsfor diabetes, such as age, hypertension, and dyslipidaemia, the initial treatment and currenttreatment with olanzapine, as well as current treatment with clozapine, may promote thedevelopment of this disease.Conclusion: Although it is imperative to prescribe an antipsychotic for treatment of the acutephase, the selection of the drug depends on the particular clinical condition of each patientand their collateral effects profile.


Introducción

La esquizofrenia es una enfermedad heterogénea, con cursoclínico y pronóstico variable1. El curso de la esquizofrenia sepuede dividir en tres fases: la aguda, que hace referencia alepisodio psicótico agudo; una fase de estabilización o poscri-sis y una fase estable o de mantenimiento2–4. La fase agudase caracteriza por síntomas psicóticos graves, como delirioso alucinaciones, el pensamiento está gravemente desorgani-zado, el paciente no es capaz de cuidar de sí mismo de formaapropiada y los síntomas negativos pueden a ser también másintensos3.

El propósito del tratamiento farmacológico es ofrecer alpaciente la posibilidad de mejorar sus síntomas psicóticosy eventualmente de obtener una respuesta de las crisis yposterior remisión. También es el de procurar una mejor fun-cionalidad y una mejoría de su condición clínica global a largoplazo. Una consideración adicional cuando se ofrece un trata-miento es la modificación del curso natural de la enfermedad,en el caso de la esquizofrenia es particularmente relevantedadas las características clínicas de la misma. Una vez se hapresentado el primer episodio psicótico los datos indican dife-rentes cursos a largo plazo, por ejemplo Ram y colaboradores5

revisaron siete estudios retrospectivos (de cinco a 30 anosde seguimiento) y trece prospectivos (de uno a cinco anosde seguimiento), en los que encontraron un patrón generalde mejoría luego de uno o varios episodios en el 28% de lospacientes, remisión parcial en el 50% y psicosis crónica conmal pronóstico en el 22% de los casos. Otro ejemplo es elestudio de Wiersma y colaboradores en el cual hicieron unseguimiento a quince anos de pacientes con diagnóstico deesquizofrenia el 68% de los sujetos observados presentó por lomenos una recaída, un 47% hasta cuatro, y hasta un 16% exhi-bió síntomas crónicos6. Con estos datos se puede establecerque dos tercios de los pacientes van a tener un curso crónico dela enfermedad y la mayoría de los sujetos presentan recaídas.

Es conocido que los antipsicóticos (AP) han contribuido conla mejoría sintomática, mediante la disminución de su dura-ción e intensidad en la fase aguda de la enfermedad1,7.

El mecanismo de acción común para todos los AP es queobran como antagonistas de los receptores dopaminérgicos

cerebrales, inhibiendo de esta forma la neurotransmisióndopaminérgica en las vías mesolímbica y mesocortical invo-lucradas en la fisiopatología de la enfermedad8,9, para asílograr el control sintomático. Algunos AP cuentan con otraspropiedades farmacológicas adicionales, como el antago-nismo serotoninérgico - dopaminérgico y el agonismo parcialdopaminérgico8. De acuerdo con este mecanismo de acción,los AP se clasifican en dos grupos principales: típicos (con-vencionales o de primera generación) y atípicos (o de segundageneración)4.

También por sus propiedades farmacodinámicas los APproducen efectos colaterales de distintos tipos, por ejemplolos típicos interfieren con frecuencia en las funciones moto-ras normales y producen alteraciones endocrinológicas7,8,10,11

y los atípicos pueden alterar el metabolismo normal de losazúcares8, y se ha descrito que algunos AP predisponen el des-arrollo de arritmias cardiacas por la prolongación del intervaloQTc12. Adicionalmente, estos fármacos pueden tener efectossecundarios anticolinérgicos que no solo afectan el tracto gas-trointestinal, sino también el sistema urinario, cardiovascular,visual y cognoscitivo13. También hay reportes de elevación delas enzimas hepáticas por efecto de los AP7,8.

En algunos países los AP atípicos han intentado sustituira los de primera generación con el argumento de que produ-cen menos efectos secundarios extrapiramidales y presentanmayor efectividad en la mejoría de los síntomas negativos,afectivos y cognitivos14, decisión que debe ser puesta en con-sideración a la luz del balance entre riesgos y beneficios de lasdiferentes alternativas terapéuticas.

La multiplicidad de opciones farmacológicas con diver-gencias en los perfiles farmacodinámicos y el advenimientode nuevas moléculas para el tratamiento de la esquizofreniallevan a una gran variabilidad en la prescripción de estos fár-macos para tratar la enfermedad. Se ha descrito que en lavariación en la prescripción de AP influyen varios factores,entre otros están: el paciente, el sistema de salud, el proveedorde los servicios de salud, el diagnóstico y las opciones disponi-bles. Pero son las características del paciente las variables demayor importancia en el momento de la prescripción comoson: raza, edad, sexo, duración de la enfermedad y severidadde los síntomas12.


Finalmente, la calidad metodológica de los estudios queevalúan la efectividad de los AP es un punto relevante en elmomento de formular una recomendación basada en la evi-dencia. Con esta consideración es inexacto asegurar que laeficacia de todos es similar13 sin hacer una revisión exhaustivade la evidencia.

Con estos argumentos el grupo desarrollador de la guía(GDG) formuló las siguientes preguntas clínicas para el des-arrollo de las recomendaciones de práctica clínica sobre el usode AP en la fase aguda de los adultos con diagnóstico de esqui-zofrenia: ¿Cuál es el antipsicótico más efectivo para obtener mejoríay remisión de los síntomas para el tratamiento de pacientes adultoscon diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de la enfermedad?y ¿Cuál es el antipsicótico más seguro para el tratamiento de pacien-tes adultos con diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de laenfermedad?

Metodología

Para la realización de la GPC se utilizaron los pasos propues-tos en el documento Guía Metodológica para la elaboración deGuías de Práctica Clínica en el Sistema General de SeguridadSocial en Salud colombiano. La metodología detallada de laelaboración de la guía se encuentra en el documento completodisponible la página web del Ministerio de Salud y ProtecciónSocial (http://www.minsalud.gov.co)15.

Para el desarrollo de las recomendaciones basadas en laevidencia sobre el tratamiento farmacológico con antipsicóti-cos de la esquizofrenia para el control de los síntomas en faseaguda se elaboró un protocolo de revisión sistemática de laliteratura que se detalla a continuación.

Búsqueda y selección de la literatura

Se realizó un proceso general de búsqueda de guías de prác-tica clínica sobre la evaluación y el tratamiento del adulto condiagnóstico de esquizofrenia. El proceso incluyó una búsquedaexhaustiva en diferentes fuentes de guías, una tamización yuna evaluación de calidad. Para el desarrollo de la guía com-pleta se tomó como base la guía NICE 823. Para esta preguntaclínica en particular se condujo una búsqueda sistemática dela literatura en PubMed, Embase, BVS y Cochrane para identifi-car estudios que actualizaran la evidencia de la guía fuente. Deacuerdo con la guía metodológica, se buscaron en una primerafase revisiones sistemáticas de la literatura (RSL) que actuali-zaran la evidencia de las revisiones sistemáticas de la guíafuente y en una segunda fase se procedió a hacer búsquedaspara la actualización de las revisiones sistemáticas seleccio-nadas. Se llevó a cabo una búsqueda de novo para la Asenapinay otras comparaciones directas que no aparecían registradasen los metaanálisis. Para el hallazgo de efectos adversos serealizó una búsqueda complementaria de estudios observa-cionales tipo cohorte para la actualización de la evidencia.Se realizó una selección pareada de los títulos para apreciarcríticamente. La fecha de última búsqueda fue junio de 2013.

Los criterios de inclusión de los artículos fueron: pacientesadultos con diagnóstico de esquizofrenia, expuestos a algunode los siguientes AP: amisulprida, aripiprazol, asenapina,clorpromazina, clozapina, haloperidol, levomepromazina,

olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona, sulpiride,trifluoperazina, ziprasidona, y zotepina, comparados entreellos o con placebo, durante la fase aguda de la enferme-dad. Los artículos incluidos correspondieron a metaanálisisde ensayos clínicos, RSL, ensayos clínicos aleatorizados y estu-dios de cohortes (para los desenlaces de efectos adversos condesenlaces a largo plazo) que estuvieran escritos en espanol oinglés o francés.

Los criterios de exclusión fueron artículos que evaluaranel uso de AP en pacientes con diagnóstico de trastorno afec-tivo bipolar; psicosis afectivas; demencia; reportes conjuntosde pacientes con diferentes diagnósticos psiquiátricos (salvotrastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme), de mujeresembarazadas, de pacientes con diagnóstico de esquizofreniade inicio muy tardío (mayores de 65) y artículos que trataranespecíficamente sobre el tratamiento de pacientes con esqui-zofrenia y consumo de sustancias.

Los desenlaces críticos fueron: respuesta al tratamiento(mejoría de los síntomas psicóticos o tasa de respuesta),remisión de síntomas psicóticos, suicidio, mortalidad total,funcionamiento social, abandono por cualquier razón, estadoglobal, abandono por efectos adversos, mortalidad por causadel medicamento y efectos adversos (ACV, agranulocitosis,aumento de peso, convulsiones, diabetes, disquinesia tardía,angina e IAM, hiperprolactinemia, síndrome metabólico, sín-drome neuroléptico maligno, SEP agudos y somnolencia osedación)a. La estancia hospitalaria, la prolongación de QTc yel síncope se consideraron como importantes pero no críticos.

Evaluación y selección de estudios individuales

Una vez seleccionados los estudios relevantes, teniendo encuenta los criterios de inclusión descritos anteriormente, cadadocumento fue sometido a una evaluación del riesgo de sesgoutilizando el instrumento SIGN de apreciación crítica16. Dichaevaluación fue realizada por dos evaluadores de manera inde-pendiente, y los desacuerdos fueron resueltos por consenso opor un tercer revisor. Solamente fueron incluidos los estudioscon calificaciones de “aceptable” o “alta calidad”.

Evaluación de la calidad de la evidencia y formulación derecomendaciones

Una vez se seleccionaron los artículos que deberían ser inclui-dos para basar la formulación de las recomendaciones, se diopaso a la síntesis de la información y a la consolidación delcuerpo de la evidencia disponible para cada uno de los desen-laces considerados como críticos por el grupo desarrollador(GDG); posteriormente, se pasó a evaluar la calidad de la evi-dencia para cada desenlace utilizando para esto el abordajeGRADE, y teniendo en cuenta los siguientes criterios: Disenodel estudio y riesgo de sesgo, inconsistencia, presencia de evi-dencia indirecta, imprecisión en los estimativos y sesgo depublicación17.

El resumen de los hallazgos y la calificación de la eviden-cia para cada desenlace en cada una de las comparaciones

a Los desenlaces críticos resaltados en negrita fueron seleccio-nados como prioritarios por el GDG para la toma de decisiones.


1.473 títulos de labúsqueda

70 artículos preseleccionados para evalaución de calidad conSIGN:- 44 metaanálisis (dos correspondian a un mismo reporte)- 10 ECA - 16 estudios de cohorte

23 artículosincluidos

47 artículosexcluidos

Figura 1 – Resultados del proceso de búsqueda y selecciónde estudios.

abordadas, fueron presentados en una reunión al GDG, en con-junto con un borrador de las recomendaciones, que fuerondefinidas y graduadas en fortaleza a partir de las siguien-tes consideraciones: calidad de la evidencia, balance entrebeneficios y riesgos, consumo de recursos y valores y prefe-rencias de los pacientes (el grupo contaba con delegados deAsociación Colombiana de Personas con Esquizofrenia y susFamiliares). En caso de no contar con evidencia que basara larecomendación, o en caso de que esta fuera de muy baja cali-dad, se establecieron las recomendaciones y su fortaleza porconsenso.

Para facilitar la lectura del artículo e interpretación de lasrecomendaciones, se utilizarán las siguientes convenciones:

Recomendación fuerte a favor de la intervención ↑↑Recomendación débil a favor de la intervención ↑Recomendación débil en contra de la intervención ↓Recomendación fuerte en contra de la intervención ↓↓Punto de buena práctica

√

Por consenso de expertos CE

Resultados

En la figura 1 se ilustran los resultados del proceso debúsqueda y selección de los estudios para actualizar elcuerpo de la evidencia que sirvió de base para la for-mulación de recomendaciones. El detalle de los artículosincluidos y excluidos puede ser consultado en la guía com-pleta en la página del Ministerio de Salud y Protección Social(gpc.minsalud.gov.co)18.

b La descripción detallada de los juicios del grupo desarrolladorsobre los elementos que definen la calidad de la eviden-cia para cada desenlace en las comparaciones evaluadas seencuentra en el documento completo de la guía disponible enwww.gpc.minsalud.gov.co

Descripción de los hallazgos y calidad de la evidenciab

En esta publicación presentamos el resumen de los hallazgosde los desenlaces considerados críticos que fueron emplea-dos para la toma de decisiones del GDG. En la guía completase encuentra el detalle de los hallazgos para la totalidad de losdesenlaces evaluados descritos en los criterios de inclusión ypueden ser consultados en la página del Ministerio de Salud yProtección Social (gpc.minsalud.gov.co)18. En las tablas 1 y 2 sepresentan las matrices de resumen de hallazgos de los estu-dios incluidos para la formulación de las recomendaciones.

Respuesta al tratamientoSe revisaron los resultados de los 15 metaanálisis de ensayosclínicos aleatorizados (ECA)3,19–32 que evaluaban la respuestaal tratamiento mediante la medición de la mejoría de los sínto-mas psicóticos positivos, negativos y globales, de acuerdo conlas definiciones empleadas según el estudio o la medición dela respuesta mediante los puntos de corte establecidos por losautores. Los cambios en los síntomas fueron evaluados condiferentes escalas (BPRS, PANSS, SAPS, SANS y CGI) en faseaguda de la enfermedad con seguimientos entre cuatro y 26semanas, para las diferentes comparaciones.

Para la evaluación del tamano del efecto de las medidascontinuas (diferencia de medias estandarizadas –DME–) seconsideró que un tamano del efecto es pequeno si es de 0,2a 0,3, mediano si está alrededor de 0,5 y grande si es igual omayor a 0,833.

Mejoría de los síntomas psicóticos: AP frente a placeboSe encontró que los AP eran mejores que el placebo en tér-minos de mejoría de los síntomas psicóticos (disminuciónen el promedio del puntaje de la escala que emplearon paraevaluar los cambios en los síntomas psicóticos), con excep-ción de la asenapina, que no fue significativamente mejor queel placebo27,28. La clozapina fue el único con un tamano delefecto grande, seguido por la olanzapina, la risperidona, laamisulprida y la zotepina –con efectos de medianos a grandes–y el haloperidol, la paliperidona, el aripiprazol, la quetiapina,la ziprasidona y la clorpromazina, con tamanos del efectoentre mediano y pequeno27,28 (ver tabla 1). No se encontróevidencia para la levomepromazina, la trifluoperazina y el sul-piride para este desenlace. La calidad general de la evidenciafue baja o muy baja, excepto para haloperidol, el aripiprazol yla risperidona cuya calidad fue calificada como moderadac.

Mejoría de los síntomas psicóticos: AP entre ellosNo se encontró evidencia para este desenlace de comparacio-nes cabeza a cabeza para sulpiride. En general, se detectarondiferencias clínicamente significativas en las comparacionesde haloperidol frente a amisulprida (DME: 0,30 IC 95% [0,14;0,46])28, haloperidol frente a clozapina (DME: 0,41 IC 95%[0,14; 0,69]) y clorpromazina frente a clozapina (DME: 0,50IC 95% [0,13; 0,88])28, cuyo tamano del efecto fue mediano y

c En el anexo 2 en línea, se encuentra la tabla de síntesis de laevidencia 1 que incluye los resultados detallados para los cuatrodesenlaces relacionados con la respuesta a los AP.


Tabl

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estadísticamente significativo a favor de los comparadoresatípicos en la mejoría de los síntomas psicóticos.

Adicionalmente, resultados en mejoría de los síntomasestadísticamente significativos fueron encontrados para lacomparación entre típicos de levomepromazina y clorproma-zina (DM: −9 IC 95% [−17,46; −0,54]), con resultado favorablepara el primero31.

Entre típicos y atípicos fueron estadísticamente significa-tivos pero con tamanos de efecto pequenos los hallazgos paralas siguientes comparaciones: haloperidol frente a olanzapina(DME: 0,17 IC 95% [0,1; 0,24]), a risperidona (DME: 0,17 IC 95%[0,01; 0,24]), y a zotepina (DME: −0,16 IC 95% [−0,55; −0,24])28;levomepromazina comparado con risperidona (DM 10,3 IC 95%[0,29; 20,31])31; clorpromazina con aripiprazol (RR: 0,72 IC 95%[0,55; 0,94])20; y en las comparaciones indirectas de paliperi-dona con clorpromazina, y risperidona con clorpromazina28,todas con resultados favorables para los atípicos, salvo para lazotepina28.

Entre los atípicos, los resultados estadísticamente sig-nificativos con tamanos de efecto pequenos fueron entrearipiprazol frente a olanzapina (DME: 0,22 IC 95% [0,12; 0,33])y risperidona (DME: 0,22 IC 95% [0,12; 0,33])28, y paliperidonafrente a quetiapina (DM: −4,60 IC 95% [−5,02; −4,18])29, conrespuestas favorables para olanzapina, risperidona y paliperi-dona.

En las comparaciones indirectas fueron significativos esta-dísticamente los resultados de mejoría de los síntomaspsicóticos para amisulprida frente a aripiprazol, asenapina,clozapina y quetiapina; aripiprazol frente a clozapina; asena-pina frente a clozapina y paliperidona; y clozapina frente apaliperidona, con resultados siempre favorables para cloza-pina y en segundo lugar para amisulprida28.

La calidad de la evidencia para la mayoría de las compa-raciones fue baja o muy baja (67 de 89 desenlaces), moderadapara 16 y alta para una sola comparación. En la tabla 2 se puedeobservar el número de resultados favorables para cada AP enlas comparaciones directas entre ellos para este desenlaced.

Abandono por cualquier razónEste desenlace fue evaluado en la mayoría de las com-paraciones encontradas en los diferentes metaanálisisincluidos27,32,34–36, salvo para levomepromazina contra pla-cebo; clorpromazina contra aripiprazol, olanzapina y zipra-sidona; paliperidona contra risperidona, y trifluoperazinacontra clozapina. Los seguimientos se realizaron entre cuatroy 26 semanas.

AP frente a placeboSe encontró que los siguientes AP tenían menor riesgo deabandono del tratamiento frente a placebo: aripiprazol,clozapina, haloperidol, olanzapina, paliperidona, quetiapina,risperidona y ziprasidona28 (ver tabla 1). La calidad de la

d En el anexo 2 en línea, se encuentra la tabla 2 que incluye losresultados detallados para los dos desenlaces relacionados con larespuesta a los AP de las comparaciones entre ellos.

evidencia fue moderada para estos resultados y de baja o muybaja para los no concluyentese.

AP entre ellosSe encontraron riesgos significativos de abandono por cual-quier causa de las comparaciones directas (cabeza a cabeza)entre haloperidol y amisulprida (OR: 2,32 IC 95% [1,55; 3,44]),aripiprazol (OR: 1,36 IC 95% [1,11; 1,67]), olanzapina (OR: 1,58IC 95% [1,18; 2,12]), quetiapina (OR: 1,72 IC 95% [1,01; 2,93])y risperidona (OR: 1,54 IC 95% [1,25; 1,9]), con un resultadodesfavorable para el haloperidol28, olanzapina frente a zipra-sidona (OR: 1,54 IC 95% [1,25; 1,9]), con menor riesgo paraolanzapina28, paliperidona y quetiapina (RR: 0,64 IC 95% [0,44;0,93]), favoreciendo a la paliperidona29 y la comparación entrerisperidona y ziprasidona (OR; 0,70 IC 95% [0,52; 0,94]), con unmejor resultado para la risperidona28. En las comparacionesindirectas la olanzapina fue mejor que la clorpromazina, y laamisulprida tuvo un menor riesgo que el aripiprazol, la ase-napina y la quetiapina28. En la tabla 2 se puede observar elnúmero de resultados favorables para cada AP en las compa-raciones directas entre ellos para este desenlacef.

En general, la calidad de la evidencia fue alta en dos com-paraciones, moderada para once comparaciones, baja para 40y muy baja para seis.

Seguridad de los APg

No se encontraron reportes de mortalidad por causa delmedicamento en estudios observacionales; tampoco seencontraron reportes de cohortes para síndrome neurolépticomaligno ni para accidentes cerebrovasculares. Los hallazgosincluidos en esta sección se circunscriben a los resulta-dos de los ensayos clínicos agrupados en los diferentesmetaanálisis15–32, a un ECA33 y a tres estudios de cohorte(34,35,61). Los seguimientos de los ECA estaban entre una y104 semanas; para las cohortes hay reportes de seguimientosde dos anos en promedio hasta 22 anos.

Abandono por efectos adversosPara la comparación entre AP y placebos se incluyeron losresultados de cuatro metaanálisis para los diferentes psico-fármacos con placebo27,29,30,36; ninguno de los hallazgos fueconclusivo. No se encontraron resultados en los metaanálisisincluidos para asenapina, clorpromazina, levomepromazina ysulpiride.

En las comparaciones cabeza a cabeza entre AP de pri-mera generación, los resultados no fueron concluyentes31,35.Entre los AP de primera generación frente a los de segunda se

e En el anexo 2 en línea, se encuentra la tabla 3 que incluye losresultados para los dos desenlaces relacionados con el abandonopor cualquier razón de los AP comparados con placebo.

f En el anexo 2 en línea, se encuentra la tabla 4 que incluye losresultados para los dos desenlaces relacionados con el abandonopor cualquier causa de los AP en las comparaciones entre ellos.

g Los resultados de los efectos cardiovasculares (angina, infartoagudo de miocardio y prolongación del QTc), aumento deprolactina, síndrome metabólico, convulsiones y disquinesia nose presentan en este reporte aunque fueron considerados para laformulación de las recomendaciones sobre seguridad, estospueden ser consultados en la guía completa en la página delMinisterio de Salud y Protección Social (gpc.minsalud.gov.co) 18.


encontraron riesgos significativos en contra del haloperidolal compararlo con amisulprida (RR: 3,15 IC 95% [1,63; 6,07]),aripiprazol (RR: 1,25 IC 95% [1,06; 1,47]), olanzapina (RR: 1,87IC 95% [1,55; 2,27]), risperidona (RR: 1,27 IC 95% [1,04; 1,55]) yziprasidona (RR: 1,73 IC 95% [1,30; 2,32])3,19,20. En las compa-raciones entre AP de segunda generación23,29,34, la clozapinatuvo mayor riesgo de abandono por efectos adversos que laolanzapina (RR: 1,60 IC 95% [1,07; 2,04]) y la risperidona (RR:1,88 IC 95% [1,11; 3,21])16. En la tabla 2 se puede observar elnúmero de resultados favorables para cada AP en las compa-raciones directas entre ellos para este desenlaceh.

La calidad de la evidencia fue moderada para seis, baja para21 y muy baja para catorce de 41 comparaciones en las que seevaluó el desenlace de abandono por efectos adversos.

AgranulocitosisNo se encontraron reportes para este desenlace en las compa-raciones contra placebo. Para las comparaciones entre AP solofue reportado en dos comparaciones en la guía de NICE 823:entre haloperidol y clozapina dos estudios37,38, en 500 sujetoscon una proporción de agranulocitosis en el grupo que recibióclozapina del 1,6% y de cero en el grupo de haloperidol (RR: 0,20IC 95% [0,02; 1,66]) y entre clozapina y olanzapina, cuyo resul-tado tampoco fue concluyente (RR: 2,93 IC 95% [0,12; 69;74]),pero sí se evidenció un riesgo significativo en la disminuciónde recuento de leucocitos para esta comparación (RR: 5,68 IC95% [2,48; 13,0]) en el metaanálisis de Asenjo Lobos 201034 conuna baja calidad de la evidencia.

En el reporte de Alvir y colaboradores de 199339 (incluidoen la selección de estudios de la pregunta sobre evaluacióny seguimiento hematológico) –en el cual se presentaban losresultados de la incidencia de agranulocitosis inducida porclozapina en Estados Unidos en una cohorte retrospectiva de11.555 sujetos, la mayoría con diagnóstico de esquizofrenia(95%)– se encontró que la incidencia acumulada a un ano fue0,8% IC 95% (0,61%; 0,99%) y de 0,91% IC 95% (0,62%; 1,2%) a1,5 anos, y el efecto que se presentó en 73 casos, 63 sujetos(86,3%), lo desarrollaron en los tres primeros meses de trata-miento. En el 32% de los casos no se detectó un descenso pordebajo de las 3.500 células/mm3 ocho días antes del evento.

Aumento de peso en comparaciones contra placeboPara la comparación con placebo no se encontraron repor-tes para clozapina, levomepromazina y sulpiride. El desenlacefue medido en forma continua como cambio de peso corporalo ganancia de peso para los otros AP en las compara-ciones contra placebo de los metaanálisis incluidos28,36,40.Se encontraron cambios de peso clínicamente significati-vos para clozapina y olanzapina, paliperidona, quetiapina yrisperidona28 (ver tabla 1).

La calidad de la evidencia fue moderada para cinco com-paraciones; las demás fueron bajas o muy bajasi.

h Ver resultados detallados en anexo 2 en línea: tablas 5 y 6.i La información detallada de los resultados se puede revisar en

la tabla 7 en el anexo 2 en línea.

Aumento de peso en comparaciones entre los APEn comparación con el haloperidol, la clozapina (DME: −0,70IC 95% [−1,22; −0,19]), la olanzapina (DME: −0,72 IC 95%[−0,96; −0,48]) y la zotepina (DME: −0,62 IC 95% [−0,91; −0,34])tuvieron una ganancia clínicamente significativa (tamanos delefecto moderados a grandes)j, y con un tamano del efectopequeno la quetiapina (DME: −0,35 IC 95% [−0,51; −0,19] y deforma indirecta la paliperidona28. La clorpromazina fue mejorque la zotepina (DME: −0,20 IC 95% [−0,58; −0,18]) en estedesenlace28. En las comparaciones entre AP atípicos, la olan-zapina fue el antipsicótico con el que mayores cambios de pesose observaron; además, se halló ganancia de peso estadística-mente significativa con risperidona, clozapina, quetiapina ypaliperidona. La amisulprida, el aripiprazol, la asenapina y laziprasidona en comparación con los otros AP tuvieron resul-tados a su favor en los cambios de peso28.

En el reporte de aumento de peso significativo se encon-tró variabilidad en el punto de corte y en la duración delseguimiento. Pocas comparaciones cuentan con el reporte deldesenlace en estos términos, que son de mayor utilidad para elclínico. La amisulprida frente a la olanzapina tuvo un menorriesgo (RR: 0,59 IC 95% [0,42; 0,83])23, así como el aripiprazolcomparado con olanzapina (RR: 0,39 IC 95% [0,28; 0,54])22. Laolanzapina tuvo riesgos significativos de aumento de peso encomparación con paliperidona RR: 2,30 IC 95% (1,58; 3,35)3,quetiapina (RR: 1,47 IC 95% [1,09; 1,98])25, risperidona (RR: 1,81IC 95% [1,39; 2,35]) y ziprasidona (RR: 4,59 IC 95% [3,05; 6,9])24.La quetiapina y la risperidona también tuvieron un mayorriesgo que la ziprasidona en este desenlace (RR: 2,02 IC 95%[1,35; 3,63] y RR: 2,03 IC 95% [1,35; 3,06] respectivamente)25,26.

La obesidad fue reportada solo para la comparación entrehaloperidol y olanzapina, con un mayor riesgo para estaúltima y con un gran tamano del efecto (RR: 0,35 IC 95% [0,21;0,58])19,20.

En la tabla 2 se puede observar el número de resultadosfavorables para cada AP en las comparaciones directas entreellos para este desenlacek. La calidad global de la evidencia fuealta para cuatro comparaciones, moderada para trece y baja omuy baja para las demás. No se encontró evidencia para estedesenlace de comparaciones con levomepromazina, sulpiridey trifluoperazina.

Diabetes mellitusNo se encontraron reportes de este desenlace para los distin-tos AP en comparaciones frente a placebo. En los resultados delas revisiones sistemáticas de ensayos clínicos solo se encon-traron reportes para tres comparaciones: haloperidol frente aolanzapina (RR 0,85 IC 95% [0,21; 3,46])19,20, amisulprida frentea olanzapina (RR 0,33 [0,01; 8,09])23 y clozapina frente a olanza-pina (RR 0,76 [0,4; 1,44])34. Ninguno de los riesgos relativos fueconcluyente; la duración de los estudios incluidos estuvo entreseis y 104 semanas; los tamanos de muestra iban desde 66hasta 980 individuos; y la calidad de la evidencia fue calificadacomo baja o muy baja.

j El valor negativo de las diferencias de medias estandarizadasdenota resultado en contra de los comparadores.

k Ver resultados detallados en anexo 2 en línea: tabla 8.


Para este desenlace se incluyó un estudio de cohorte retros-pectiva publicado por Nielsen y colaboradores41 que evaluó laasociación de los AP con el desarrollo de diabetes tipo 2 enpacientes con esquizofrenia según criterios de la CIE-10 queusaron por primera vez AP.

En el estudio incluyeron 7.139 sujetos, 60% hombres, nin-gún sujeto tenía diabetes al ingreso en la cohorte. El promediode edad de la primera prescripción fue 29,7 anos y el tiempototal de observación fue de 47.297 pacientes/ano, con unpromedio de tiempo de observación de 6,6 anos (DE 2,4). Des-arrollaron diabetes 307 individuos, con una tasa de incidenciaanual del 0,65% paciente/ano. La edad promedio de inicio de laenfermedad fue de 41,7 anos (40,4 a 43,1) y el tiempo medianoal inicio de esta después de la primera prescripción fue de 3,9anos (percentil 25 2,3 anos y percentil 75 6,0 anos)41.

El efecto de las variables presentes durante el tratamientoiniciall fue determinado mediante un modelo de regresión deCOX ajustado por tiempo de observación; se halló que el riesgode desarrollar diabetes al recibir un tratamiento inicial conolanzapina fue significativo (HR: 1,41 IC 95% [1,09; 1,83]); quea mayor edad en el momento de la prescripción del antipsicó-tico era mayor el riesgo (HR: 1,02 IC95% [1,02; 1,03]) (variablecontinua); y que si se recibía medicación antihipertensiva (HR:1,87 [1,13; 3,09]) o hipolipemiante (HR: 4,67 IC95% (2,19; 10,00),aumentaba el riesgo de desarrollar el desenlace. Adicional-mente, se reportó que quienes suspendieron la olanzapina notuvieron un incremento del riesgo en comparación con pacien-tes que no la recibieron en ningún momento en el período deestudio41.

Las variables asociadas con la incidencia de diabetes dentrode los tres meses de su desarrollo fueron el uso de aripipra-zol (OR ajustado: 0,53 IC 95% [0,34; 0,82]), no recibir AP (ORajustado 0,60 IC 95% [0,43; 0.84]) y la edad de primera pres-cripción de AP (OR ajustado 1,01 IC 95% [1,01; 1.02]) (variablecontinua): olanzapina (OR ajustado 1,57 IC 95% [1,17; 2,11]),FGA baja potencia (OR ajustado 1,45 IC 95% [1,08; 1,96]) y cloza-pina (OR ajustado 2,31 IC95% [1,55; 3,44]). Ningún tratamientose asoció con el incremento de la diabetes durante el períodoentero de seguimiento41.

Dadas las particularidades de este estudio, no se le realizóGRADE; sin embargo, a pesar de la buena calidad del reporte,el GDG considera que la calidad de la evidencia es baja por serun estudio observacional de tipo retrospectivo en el cual nose puede descartar completamente el riesgo de sesgo, más suaporte es relevante.

Síntomas extrapiramidales agudos (SEP): uso deantiparkinsonianosSe seleccionó el uso de antiparkinsonianos (o anticolinérgicos)como una medida indirecta de los SEP (distonía aguda, acatisiay parkinsonismo).

l Los autores definieron como tratamiento inicial el hecho derecibir por lo menos 180 dosis diarias definidas (DDD) del mismoantipsicótico dentro de los primeros 365 días después de laprimera prescripción de antipsicóticos, el cual fue precedido porel diagnóstico de esquizofrenia (no se incluyeron los días dehospitalización en la cuenta porque no había disponibilidad deesta en la información durante la hospitalización).

Al comparar los AP con placebo se encontraron riesgos sig-nificativos para el haloperidol, la paliperidona, la risperidonay la ziprasidona28 (ver tabla 1). Para los demás medi-camentos evaluados (amisulprida, aripiprazol, asenapina,clorpromazina, clozapina, olanzapina, quetiapina, zotepina)los resultados no fueron concluyentes27,28. La calidad de la evi-dencia, fue alta para dos comparaciones, moderada para once,baja y muy baja para las 39 restantes de las 52 comparacionesevaluadasm.

En la tabla 2 se puede observar el número de resultadosfavorables para cada AP en las comparaciones directas entreellos para este desenlace.

Para la comparación de sulpiride con placebo y de trifluo-perazina con placebo se encontró el reporte de SEP agudos,pero no de uso de antiparkinsonianos. Con el sulpiride losresultados no fueron concluyentes y con la trifluoperazina elriesgo fue significativo (RR: 2,27 IC 95% [1,19; 4,33])27,32; no seencontró reporte para levomepromazina. La calidad global dela evidencia fue de moderada a muy baja.

En cuanto a los resultados de uso de antiparkinsonianospara las comparaciones entre AP, se observa que el haloperidoltuvo más riesgo que todos los AP atípicos de uso de estos medi-camentos con estimativos de OR entre 2,08 y 14,0714, lo queindica de forma indirecta un riesgo significativo de desarrollarSEP agudos, excepto para la comparación del haloperidol conzotepina, cuyo resultado no fue concluyente28. Los sujetos querecibieron clorpromazina también tuvieron un riesgo signifi-cativamente mayor que los que recibieron clozapina (OR: 7,64IC 95% [1,79; 32,68]) de usar antiparkinsonianos, pero no sedetectaron diferencias al comparar la clorpromazina con que-tiapina y con zotepina28.

En las comparaciones entre AP de segunda generación seencontró que el aripiprazol y la clozapina tuvieron menorriesgo que la risperidona (OR: 0,42 IC 95% [0,19; 0,93] y RR:0,39 IC 95% [0,22; 0,68] respectivamente)28,34, la asenapinamayor riesgo que la olanzapina (OR: 4,46 IC 95% [1,6; 12,46])28,la clozapina menos que la zotepina (RR: 0,03 IC 95% [0,01;0,61])28, la olanzapina y la quetiapina menos que la ziprasi-dona (OR: 0,47 IC 95% [0,28; 0,79] y RR: 0,43 IC 95% [0,2; 0,93]respectivamente)28 y la risperidona más que la ziprasidona(OR: 1,76 IC 95% [1,05; 2,95])28. Las otras doce compara-ciones directas entre AP de segunda generación no fueronconcluyentes16,20,26. En las comparaciones indirectas, el halo-peridol tuvo más riesgo que la paliperidona, la olanzapinamenos que la clorpromazina, y la clozapina menos que ami-sulprida, aripiprazol, asenapina y paliperidona. Las otras nofueron concluyentes26 n.

En cuanto a la calidad de la evidencia, fue alta solo para doscomparaciones, moderada para once, baja y muy baja paralas 39 restantes de las 52 comparaciones evaluadas. No seencontraron reportes del uso de antiparkinsonianos para lassiguientes comparaciones: levomepromazina frente a halo-peridol y a clorpromazina, y aripiprazol y clozapina frente aziprasidona.

m La información detallada de los resultados se puede revisar enlas tablas 9 y 10 en el anexo 2 en línea.

n La información detallada de los resultados se puede revisar enlas tablas 9 y 10 en el anexo 2 en línea.


Somnolencia o sedaciónDe las comparaciones de los AP frente a placebo los hallazgosindican que la clorpromazina, haloperidol, olanzapina, que-tiapina, risperidona, trifluoperazina, ziprasidona y clozapinatuvieron riesgos mayores de presentar sedación o somnolen-cia que el placebo en estudios de cuatro hasta 26 semanas deseguimiento28 (ver tabla 1). Los resultados no fueron conclu-yentes para los otros AP28, y no se encontró evidencia parasulpiride. La calidad de la evidencia fue moderada para cuatrocomparaciones y baja o muy baja para las demáso.

De las comparaciones entre AP, el haloperidol tuvo unmenor riesgo de desarrollar somnolencia al compararlo conclorpromazina (OR: 0,11 IC 94% [0,02; 0,61]), pero en lasdemás comparaciones directas del haloperidol con otros APlos resultados no fueron concluyentes28. En las comparacionesindirectas entre AP de primera generación con los de segundatuvieron un riesgo de sedación significativamente mayor: elhaloperidol que la paliperidona y la clorpromazina que la olan-zapina, paliperidona, risperidona y ziprasidonap28.

En las comparaciones directas entre AP de segunda gene-ración, el aripiprazol tuvo menos riesgo que la olanzapina (RR:0,37 IC 95% [0,23; 0,6])19 y la ziprasidona (OR: 0,43 IC 95% [0,23;0,83])28 de producir sedación o somnolencia; la clozapina másque la quetiapina (RR: 4,47 IC 95% [2,11; 9,49])16; la olanzapinamás que la paliperidona (OR: 2,45 IC 95% [1,46; 4,12])28; los suje-tos que recibieron paliperidona tuvieron menos riesgo que laquetiapina de desarrollar el efecto adverso (RR: 0,61 IC 95%[0,39; 0,96])29 y en las comparaciones de quetiapina con risperi-dona y ziprasidona el efecto se presentó con mayor frecuenciaen los sujetos que recibieron la quetiapina (OR: 1,43 IC 95%[1,07; 1,9] y RR: 1,36 IC 95% [1,04; 1,77] respectivamente)25,28.

En las comparaciones indirectas, los AP que mostraronmayor riesgo de sedación fueron la clozapina al compararlacon amisulprida, aripiprazol, asenapina y paliperidona; laquetiapina frente a la amisulprida; y la paliperidona frentea la ziprasidona17,28.

La calidad de la evidencia para las comparaciones directasfue predominantemente baja; solo un resultado fue de altacalidad y nueve de calidad moderada. Los resultados de lascomparaciones indirectas fueron de muy baja calidad.

No se encontró evidencia para las siguientes comparacio-nes: aripiprazol con quetiapina; asenapina con olanzapina;clorpromazina con aripiprazol, olanzapina y ziprasidona; clo-zapina con ziprasidona y zotepina; levomepromazina conrisperidona y clorpromazina; risperidona con zotepina; y tri-fluoperazina con todos los AP.

Discusión

Con el propósito de formular recomendaciones para el tra-tamiento farmacológico de los adultos con diagnóstico deesquizofrenia que se encuentran en fase aguda, se encontróun gran volumen de estudios sobre los diferentes AP consi-derados por el GDG como alternativas de tratamiento, que

o La información detallada de los resultados se puede revisar enla tabla 11 en el anexo 2 en línea.

p La información detallada de los resultados se puede revisar enla tabla 12 en el anexo 2 en línea.

fueron sintetizados en los metaanálisis incluidos3,19–32,34–36,40;estos reportes fueron elaborados por diferentes grupos (Coch-rane, NICE y AHRQ). En particular, para los medicamentos deprimera generación (salvo el haloperidol) se encontró poca evi-dencia relevante para la Guía, y la disponible era de muy malacalidad. Para los AP de segunda generación, el volumen depublicaciones fue mucho mayor, involucró un mayor númerode participantes y su calidad fue un poco mejor.

Por otro lado, de la gran cantidad de medicamentos dis-ponibles, varios de ellos no contaban con resultados decomparaciones cabeza a cabeza. En consecuencia, se generóuna dificultad para saber cuál es más efectivo para los desen-laces críticos establecidos para formular las recomendaciones,de modo que el GDG decidió considerar los resultados de lascomparaciones con placebo y, cuando estuvieron disponibles,los resultados de comparaciones indirectas realizadas porLeucht y colaboradores para la toma de decisiones. También secompararon los resultados de las matrices que elaboró el GDGcon los resultados del análisis de SUCRAq propuesto por Leu-cht y colaboradores en su publicación28 sobre comparacionesmúltiples y se encontraron coincidencias significativas quepermitieron la jerarquización que se disenó para el estable-cimiento de líneas de manejo, lo cual indica que la propuestaes consistente con otros estudios.

Otra limitación de los resultados de los ECA fue la ausenciade resultados o resultados no conclusivos para algunos desen-laces críticos que se presentan a largo plazo e inciden en latoma de la decisión del tratamiento en la fase aguda de laesquizofrenia. Por esta razón el GDG optó por emplear resul-tados de estudios de seguimiento de ECA o de cohortes debuena calidad como la mejor evidencia disponible para estosdesenlaces19,20,41,42.

En general, los resultados fueron evaluados con precauciónpor los siguientes motivos: un número considerable de resul-tados concluyentes provenía de comparaciones indirectas queconllevaban una disminución en calificación de la calidad de laevidencia, a pesar de una rigurosa metodología en el desarrollode estas comparaciones; la mayoría de la evidencia provienede estudios que tienen riesgo de sesgo o sospecha de sesgo depublicación; y los tamanos de los efectos en las comparacio-nes entre los medicamentos son pequenos. Sin embargo, paraestablecer la fuerza de las recomendaciones se tuvo en cuentano solo la calidad de la evidencia, sino también la valoraciónde elementos adicionales (magnitud de los efectos, balanceentre beneficios y riesgos, preferencias de los pacientes y con-sideraciones sobre la utilización de recursos) de acuerdo conlas especificaciones del sistema GRADE.

Todos los AP incluidos en la matriz tabla 1. Matriz detamanos del efecto de las comparaciones directas frente a

q Emplearon un marco de análisis jerárquico bayesianomediante el cual comparaban 15 medicamentos AP. A partir desus resultados emplearon la medición de la superficie bajo lacurva de probabilidades acumulativas de posicionamiento(SUCRA) para posicionar cada medicamento. La SUCRA seexpresa con porcentajes que comparan cada intervención conuna intervención imaginaria que siempre es mejor sin ningunaincertidumbre. Este porcentaje en SUCRA significa la proporciónque logra cada medicamento del desenlace del medicamentoimaginario


placebo tabla 1), excepto la asenapina, fueron más efica-ces que el placebo para la mejoría de síntomas psicóticosy el abandono del tratamiento27,29,30. Los pacientes trata-dos con paliperidona, risperidona, quetiapina, clozapina yolanzapina presentaron incrementos significativos de pesoal compararlos con aquellos a los que se les suministróplacebo28. El haloperidol28, risperidona28,34, ziprasidona25,28 ypaliperidona28 tuvieron mayor riesgo de síntomas extrapira-midales que el placebo. En orden ascendente los siguientesmedicamentes tuvieron un riesgo significativo de sedación osomnolencia: risperidona, el haloperidol, ziprasidona, quetia-pina, olanzapina y clozapina28.

Como se evidenció en la tabla 3 los resultados favora-bles de las comparaciones entre ellos indicaron que todoslos medicamentos incluidos tienen efectos colaterales dife-renciales; solamente la clozapina y la paliperidona mostraronuna mayor efectividad en una de las comparaciones28,29. Laolanzapina y la risperidona tuvieron menor riesgo de aban-dono tanto por cualquier causa como por efectos adversosen dos comparaciones cada uno19,20,28, pero el haloperidolfue el medicamento con más riesgo de abandono por efectosadversos, seguido por la clozapina19,20,34. El amisulprida23,28,el haloperidol28 y la ziprasidona25,28 tuvieron resultados favo-rables en varias comparaciones respecto al aumento de peso.El aripiprazol22,28 y la paliperidona28,29 obtuvieron un mayornúmero de resultados favorables en cuanto a sedación, y todoslos atípicos (salvo la paliperidona) tuvieron menos riesgo deuso de antiparkinsonianos28.

De la evidencia de los estudios observacionales tambiénse consideró particularmente que en sujetos con factores deriesgo para diabetes como son la edad, la hipertensión y la dis-lipidemia, tanto el tratamiento inicial y actual con olanzapinacomo el tratamiento actual con clozapina pueden promover eldesarrollo de diabetes34. Respecto a la prolongación del QTcr,los expertos consideraron que todos pueden producir el efecto,pero los medicamentos que merecen especial precaución sonla ziprasidona y la amisulprida.

Según lo descrito cada AP tiene, entonces, característicasdiferenciales en sus perfiles de efectividad y seguridad res-pecto a los otros los cuales se presentaron a discusión para elbalance de beneficios y riesgos:

• La amisulprida es un medicamento eficaz, no mejor queotros AP en cuanto a mejoría de síntomas psicóticos, pro-duce menos efectos extrapiramidales y menos incrementode peso, pero tiene mayor riesgo de prolongación de QT yde producir aumento de la prolactina.

• El aripiprazol también es un medicamento eficaz, no mejorque otros AP, y en orden de tamano del efecto es el quemenor valor tiene. Se asocia a menos abandonos del trata-miento, menor incremento de peso, SEP y sedación.

r Como este no es un desenlace final fue calificado como undesenlace importante, los hallazgos de las diferentescomparaciones y de los estudios observacionales obtenidos nofueron incluidos en este reporte pero puede n ser consultados enla versión de la guía completa en la página web del Ministerio dela Salud y la Protección Social (www.gpc.minsalud.gov.co).

• La asenapina tiene un balance pobre entre beneficios yriesgos, pues no se demostró eficacia al compararla con pla-cebo, a pesar de producir menos efectos colaterales comoaumento de peso y SEP.

• La clozapina tuvo un gran tamano del efecto para mejoríade los síntomas psicóticos y menor riesgo de abandono deltratamiento al compararla con placebo. También fue másefectiva que el haloperidol y la paliperidona (de forma indi-recta) en cuanto a la mejoría del paciente y tuvo menorriesgo de efectos extrapiramidales que el haloperidol y larisperidona, pero mayor riesgo de otros efectos colaterales:aumento de peso, sedación, agranulocitosis y convulsio-nes, y se asocia a síndrome metabólico. Adicionalmente, seencontró una asociación del uso actual con el desarrollo dediabetes mellitus en presencia de otros factores de riesgopara la enfermedad.

• El haloperidol es de eficacia intermedia para el control delos síntomas psicóticos, no mejor que otros AP; fue el medi-camento con mayor riesgo de abandono del tratamiento yde efectos extrapiramidales en las diferentes comparacio-nes. Tiene riesgo de sedación y puede producir dos efectosextrapiramidales graves: el síndrome neuroléptico maligno,que es una condición rara pero que pone en riesgo la vidadel paciente, y la disquinesia tardía, efecto que en algunoscasos puede ser irreversible y compromete significativa-mente la calidad de vida del paciente. Tiene menor riesgode incremento de peso. Es un medicamento de uso tradicio-nal, habitual y casi exclusivo en varios centros hospitalariosen el país para el tratamiento del paciente con esquizo-frenia. Pero a pesar de su uso frecuente, fue el menospreferido por los pacientes al evaluar su uso en primeralínea.

• La olanzapina es el segundo medicamento más eficaz enla comparación con placebo, pero no mejor que otros AP alcompararlo con ellos. Tiene bajo riesgo de abandono y deforma consistente produjo un incremento de peso superioral de sus diferentes comparadores; se asocia a síndromemetabólico. Adicionalmente, se encontró una asociacióntanto del uso al inicio de la enfermedad como del uso actualcon el desarrollo de diabetes mellitus en presencia de otrosfactores de riesgo para la enfermedad34 y de forma similara síndrome metabólico.

• La paliperidona tuvo un resultado de eficacia intermedio,pero mostró ser mejor que la quetiapina, con menor riesgode abandono y somnolencia, menor incremento de peso,pero se asocia a SEP y aumento de la prolactina.

• La quetiapina fue el penúltimo de los AP al compararlo conplacebo en cuanto a eficacia (medida por su tamano delefecto). Aunque produce menos abandonos y SEP, produceaumento de peso intermedio y sedación significativa.

• La risperidona es un medicamento eficaz para mejorar lossíntomas psicóticos. Produce aumento significativo de peso,sedación intermedia, hiperprolactinemia y SEP; se le atri-buye riesgo de desarrollar disquinesia tardía.

• La ziprasidona es un medicamento eficaz, con riesgo deabandono bajo, no produce aumento de peso, pero sí seda-ción y SEP agudos.

• En cuanto a la clorpromazina los resultados de eficaciafrente a placebo no fueron concluyentes (tamano del efectopequeno con un intervalo de confianza que cruza la no


diferencia). No se comercializa actualmente en Colombiaen parte por el pobre balance entre beneficios y riesgos.

• Para la levomepromazina no se encontraron metaanálisiscon resultados frente a placebo. En Colombia su uso estálimitado como coadyuvante a otros AP por períodos cor-tos. Además, los riesgos sobrepasan en gran medida losbeneficios esperados. Para las comparaciones encontradas(haloperidol, clorpromazina y risperidona), los estudiosfueron pocos; la evidencia de baja calidad y los resultadospara los diferentes desenlaces no fueron concluyentes.

• Para la trifluoperazina no se encontró un resultado deeficacia frente a placebo; el metaanálisis revisado27 nopresenta comparaciones cabeza a cabeza; la calidad de laevidencia es baja y sus resultados no fueron concluyentes.

• Para el sulpiride tampoco se obtuvo información de eficaciafrente a placebo; los resultados para abandono por cual-quier causa de esta comparación no fueron concluyentes;no se encontró evidencia disponible de las comparacionescabeza a cabeza; la calidad de esta evidencia es baja y losresultados no son concluyentes, salvo para disquinesia(mayor riesgo con AP típicos).

• La zotepina: no está en el mercado en Colombia (se usaen Europa); los resultados de eficacia frente a placebono fueron concluyentes (tamano del efecto pequeno nosignificativo); tampoco fueron concluyentes los resultadospara los efectos adversos. En las comparaciones cabezaa cabeza (con haloperidol, clorpromazina, risperidona yclozapina), se encontró que la zotepina produce mayoraumento de peso comparado con el haloperidol, mássíntomas extrapiramidales y aumento de prolactina que laClozapina, fue más eficaz que la clorpromazina y frente arisperidona los resultados no fueron concluyentes

• Como se puedo establecer con la evidencia el tratamientofarmacológico ofrece al paciente la posibilidad de mejorarsus síntomas psicóticos y eventualmente de obtener unarespuesta de las crisis y posterior remisión. Puede tambiénmejorar su funcionalidad y su condición clínica global. Sinembargo, estos medicamentos no son inocuos y causan unagran variedad de efectos colaterales; algunos de aquellosincluso pueden comprometer la vida del paciente. Conestas consideraciones sobre los riesgos y beneficios, esimperativo prescribir un antipsicótico para el tratamientode la fase aguda; sin embargo, la selección del medicamentoestá supeditada a la condición clínica particular de cadapaciente y al perfil de efectos colaterales de estos.

Por evidencia insuficiente no se formularon recomenda-ciones específicas para el uso de asenapina, clorpromazina,levomepromazina, sulpiride, trifluoperazina y zotepina en eltratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia en adul-tos. Por estar fuera del alcance de la Guía, no se elaboraronrecomendaciones de estrategias psicofarmacológicas para elmanejo de esquizofrenia resistente ni para el manejo delinsomnio del paciente con diagnóstico esquizofrenia.

Recomendaciones

Recomendación 1. Se recomienda prescribir un antipsicótico atodo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia para el

tratamiento de la fase aguda de la enfermedad, bajo la super-visión de un médico psiquiatra.

Nota: La supervisión, idealmente, debe ser presencial; sino es posible, se puede realizar de forma virtual o telefónica(telemedicina).

Recomendación fuerte.Punto de buena práctica Al prescribir un antipsicótico para

el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos,el médico debe escoger el tipo de fármaco según el perfil deefectos adversos, la condición clínica del paciente, el antece-dente de respuesta previa a antipsicóticos y las preferenciasdel paciente.

Punto de buena práctica clínica.Recomendación. 2 En el momento de prescribir el antipsi-

cótico para el tratamiento de la fase aguda de la esquizofreniaen adultos, el MD debe considerar los siguientes efectos adver-sos potenciales (en orden alfabético):

• Agranulocitosis (clozapina)• Aumento de peso (olanzapina, clozapina, quetiapina, rispe-

ridona)• Convulsiones (clozapina)• Disquinesia tardía (haloperidol, risperidona)• Hiperprolactinemia (haloperidol, risperidona, paliperidona,

amisulprida*)• Prolongación del QTc (ziprasidona, amisulprida)• Riesgo de desarrollar diabetes (olanzapina y clozapina)• Síndrome metabólico (clozapina y olanzapina*)• Síndrome neuroléptico maligno (principalmente

haloperidol*; las manifestaciones para los antipsicóticos desegunda generación pueden ser diferentes)

• Síndromes extrapiramidales agudos: distonía aguda, aca-tisia y parkinsonismo (haloperidol principalmente, risperi-dona, paliperidona, ziprasidona)

• Somnolencia o sedación (clozapina, olanzapina, quetiapina,ziprasidona, haloperidol, risperidona)

Nota: A pesar de que existen otros efectos adversos poten-ciales de los antipsicóticos que fueron tenidos en cuentadurante diferentes etapas del desarrollo de la Guía, el GDGconsideró que los anteriores son críticos para la toma de deci-siones frente al manejo farmacológico de los pacientes conesquizofrenia (ver cuadro de seguimiento paraclínico).

* Para estos medicamentos no se encontró evidencia sobreel efecto senalado, pero fueron indicados por expertos clínicos.

Recomendación fuerte.Recomendación 3. Se sugiere que el médico escoja para

la primera línea de tratamiento farmacológico de los adultoscon diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de la enfer-medad entre los siguientes antipsicóticos orales (en ordenalfabético): amisulprida, olanzapina, paliperidona o risperi-dona.

Recomendación débil.Recomendación 3.1. Solamente el médico psiquiatra puede

considerar el uso de la clozapina entre las opciones de primeralínea de tratamiento para la fase aguda de la esquizofrenia enadultos.

Recomendación fuerte.Recomendación 3.2. La prescripción de la clozapina debe

estar condicionada a la posibilidad de realizar el seguimiento


hematológico recomendado que incluye la toma y la lecturadel estudio.

Recomendación fuerte.Recomendación 4. Después de las opciones de primera

línea para el adulto con diagnóstico de esquizofrenia se sugie-ren como otras opciones farmacológicas los antipsicóticosorales de la siguiente lista (en orden alfabético): aripiprazol,haloperidol, quetiapina o ziprasidona.

Recomendación débil.Recomendación 5. No se recomienda el uso de olanzapina

y clozapina como tratamiento inicial en pacientes adultos condiagnóstico de esquizofrenia y que tengan factores de riesgocomo dislipidemia, hipertensión, sobrepeso o diabetes.

Recomendación fuerte.Recomendación 6. Aunque todos los antipsicóticos tienen

una influencia sobre el intervalo QT del electrocardiograma,específicamente no se recomienda el uso de amisulprida oziprasidona en pacientes con antecedentes conocidos de arrit-mia cardiaca o prolongación del QTc.

Recomendación fuerte.Recomendación 7. No se recomienda el uso de clozapina

en pacientes con antecedentes conocidos de discrasias san-guíneas o convulsiones.

Recomendación fuerte.

Puntos de buena práctica clínica adicionales

Sobre la prescripción

Inicie con la dosis más baja del rango autorizado y titule len-tamente aumentando la dosis dentro del rango terapéuticode acuerdo con las especificaciones para cada medicamento.Es deseable la prescripción de la dosis terapéutica efectivamínima para todos los antipsicóticos.Antes de cambiar un antipsicótico considere que el tiempo derespuesta es de cuatro a seis semanas en las dosis máximastoleradas.

Sobre la información al paciente

Provea información al paciente y su cuidador sobre los bene-ficios y el perfil de riesgos de cada medicamento.Discuta con el paciente y su cuidador la práctica de tera-pias no prescritas (incluyendo las alternativas) que él o ellosdeseen: beneficios, riesgos y posibles interferencias con elefecto terapéutico de la medicación.Discuta sobre la posible interferencia con el efecto terapéu-tico de la medicación el consumo de alcohol, tabaco, drogasilícitas y otras medicaciones prescritas y no prescritas.

Sobre el registro en la historia clínica

El tratamiento con antipsicóticos debe ser registrado en lahistoria clínica del paciente, incluyendo la siguiente infor-mación:Indicación del tratamientoJustificación de dosis fuera del rango terapéutico establecidoCambios en los síntomas y el comportamiento, los efectoscolaterales, la adherencia y la condición física del paciente

Justificación para continuar, cambiar o interrumpir la media-ción.


La declaración de intereses y evaluación de los mismos se pre-senta en el anexo 3 de la guía completa que se puede consultaren la página web (gpc.minsalud.gov.co). Los autores no tienenconflictos de interés relacionados con el tópico de artículo.

Agradecimientos




DirecciónCarlos Gómez Restrepo (Director),CoordinaciónAdriana Patricia Bohórquez Penaranda (Coordinadora)Equipo MetodológicoJenny García Valencia, Ana María De la Hoz Bradford, Álvaro








Velasco EscobarEquipo de coordinación general alianza CINETS


Carlos Gómez Restrepo, Rodrigo Pardo Turriago, Luz HelenaLugo Agudelo

Otros ColaboradoresAgradecemos la contribución de las siguientes personas

que, en carácter de representantes de expertos temáticos,usuarios, población blanco o grupos de interés, participarono asistieron a las diferentes reuniones de socialización reali-zadas durante el proceso de desarrollo de la presente guía.

Agradecemos la colaboración o apoyo en diferentes proce-sos del desarrollo de la guía a:

Dr. Carlos Alberto Palacio Acosta, Dr. Alexander Pinzón, Dr.Omar Felipe Umana

Anexo. Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artículo en su ver-sión electrónica disponible en doi:10.1016/j.rcp.2015.05.003.


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Artículo original

Tratamiento con antipsicóticos demantenimiento del paciente adulto condiagnóstico de esquizofrenia!

Carlos Gómez-Restrepoa,∗, Adriana Patricia Bohórquez Penarandab,Ana María de la Hoz Bradfordc, Nathalie Tamayo Martínezd,Jenny García Valenciae y Luis Eduardo Jaramillo González f

a Médico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en Epidemiología Clínica. Profesor titular y Director del Departamentode Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombiab Médica psiquiatra, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora asistente del departamento de Psiquiatría y Salud Mental. PontificiaUniversidad Javeriana, Bogotá, Colombiac Médica, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística. PontificiaUniversidad Javeriana, Bogotá, Colombiad Médica, candidata a magístra en Epidemiología Clínica. Asistente de investigación del Departamento de Epidemiología Clínicay Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombiae Médica psiquiatra, doctora en Epidemiología Clínica. Profesora titular del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina.Universidad de Antioquia, Medellín, Antioquia, Colombiaf Médico psiquiatra, Master en Farmacología. Profesor Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia



Palabras clave:Guía de práctica clínica

r e s u m e n

Objetivos: Determinar la efectividad y seguridad de los diferentes antipsicóticos disponiblespara el manejo de los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia en fase de man-tenimiento. Establecer recomendaciones para la fase de mantenimiento de la enfermedad.Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológicadel Ministerio de Salud y Protección Social para identificar, sintetizar, evaluar la evidenciay formular recomendaciones respecto al manejo y seguimiento de los pacientes adultoscon diagnóstico de esquizofrenia. Se adoptó y actualizó la evidencia de la guíaNICE 82. Se

! La Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofreniacompleta fue desarrollada por el grupo que aparece en el anexo de este artículo. Este artículo-resumen fue redactado por los integrantesdel grupo que se mencionan bajo el título. La fuente principal del documento es la guía, aclaramos que algunos apartes fueron tomadostextualmente del texto de la guía pues no requerían ajustes o modificaciones. Financiación: El desarrollo de la Guía de Atención Integralfuefinanciado por el Ministerio de Salud y Protección Social y por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación(Colciencias), mediante Contrato 467 de 2012 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Convocatoria 563 de 2012 de Colciencias(Conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) Basadas en Evidencia), fue elegido por elConsejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, el proyecto fue liderado por la Pontificia Universidad Javeriana, enalianza con la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS).

∗ Autor para correspondencia: Carlos Gómez Restrepo, Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Medicina, Departamento de Epide-miología Clínica y Bioestadística. Carrera 7 No. 40 – 62, Bogotá, Colombia.

Correo electrónico: [email protected] (C. Gómez-Restrepo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.05.0040034-7450/© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.


EsquizofreniaAntipsicóticosMantenimientoSeguimiento

presentó la evidencia y su graduación al grupo desarrollador de la guía (GDG) para la formu-lación de las recomendaciones siguiendo la metodología propuesta por el abordaje GRADE.Resultados: Se inlcuyeron 18 estudios que evaluaron la efectividad y/o seguridad de dife-rentes medicamentos antipsicóticos de primera y de segunda generación. En términosgenerales, los antipsicóticos (AP) mostraron superioridad frente a placebo en la tasa derecaídas por más de 12 meses (RR 0.59 IC95% 0.42; 0.82) y en la tasa de hospitalizaciones pormás de 24 meses de seguimiento (RR 0.38 IC95% 0.27; 0.55); su uso se asocia a mayor riesgode abandonos del tratamiento (RR 0.53 IC95% 0.46; 0.61) y de eventos adversos como ganan-cia de peso, distonía, síntomas extra piramidales y sedación. No se encontraron diferenciaspara el desenlace de re hospitalizaciones, comparaciones en la calidad de vida, síntomasnegativos o aumento de peso entre AP de primera y de segunda generación. Los regímenescontinuos y en dosis estándar parecen ser superiores que los regímenes intermitentes o endosis mínimas en la disminución del riesgo de abandono del tratamiento.Conclusión: Los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia deberían recibir trata-miento de mantenimiento con antipsicóticos. La elección del medicamento dependerá delmanejo de la fase aguda, la tolerancia del paciente al mismo y la presentación de eventosadversos.


Maintenance Treatment With Antipsychotics for Adult PatientsDiagnosed With Schizophrenia

Keywords:Clinical Practice GuidelinesSchizophreniaAntipsychoticsMaintenanceFollow-up

a b s t r a c t

Objectives: To determine the effectiveness and security of the antipsychotics available forthe management of adult patients with schizophrenia in the maintenance phase. To developrecommendations of treatment for the maintenance phase of the disease.Methods: A clinical practice guideline was elaborated under the parameters of the Met-hodological Guide of the Ministerio de Salud y Protección Social to identify, synthesize andevaluate the evidence and make recommendations about the treatment and follow-up ofadult patients with schizophrenia. The evidence of NICE guide 82 was adopted and upda-ted. The evidence was presented to the Guideline Developing Group and recommendations,employing the GRADE system, were produced.Results: 18 studies were included to evaluate the effectiveness and / or safety of diffe-rent antipsychotic drugs first and second generation. Overall, antipsychotics (AP) showedsuperiority over placebo in relapse rate over 12 months (RR 0.59 95% CI 0.42, 0.82) and hos-pitalization rate over 24 months of follow-up (RR 0.38 95% 0.27, 0.55); its use is associatedwith increased risk of treatment dropout (RR 0.53 95% CI 0.46, 0.61) and adverse events suchas weight gain, dystonia, extrapyramidal symptoms and sedation. There was no differencein the outcome of re hospitalizations, comparisons on quality of life, negative symptoms orweight gain between AP first and second generation. Continuous or standard dose regimensappear to be superior to intermittent or low doses in reducing the risk of abandonment oftreatment regimes.Conclusion: Adult patients diagnosed with schizophrenia should receive maintenance treat-ment with antipsychotics. The medication of choice will depend on the management of theacute phase, the patient’s tolerance to it and the presentation of adverse events.


Introducción

La esquizofrenia es una enfermedad crónica con un patrónde recaídas durante la vida1; estas se asocian con peor pro-nóstico clínico, deterioro funcional y una peor respuesta altratamiento2. En relación con la carga de la enfermedad,

se estima que la esquizofrenia genera discapacidad entremoderada y severa en más del 25% de los pacientes diagnos-ticados, encontrándose dentro de las diez enfermedades quecausan más discapacidad3. Adicionalmente la carga emocio-nal y económica para sus cuidadores podría representar uncosto social considerable4. Es por estas razones que se hacenecesaria la implementación de intervenciones terapéuticas


farmacológicas y no farmacológicas de forma temprana queapunten a la máxima recuperación y a la disminución de lacarga de enfermedad para los pacientes, sus cuidadores y lasociedad.

Entre los factores asociados a las recaídas de la enfer-medad, se han descrito: menor tiempo con el diagnóstico,presencia de conductas violentas, uso de estabilizadores delánimo y el abuso de sustancias psicoactivas; como factoresprotectores para recaídas se encuentran: buen funciona-miento social y cognoscitivo y uso de antipsicóticos (AP)5,6.Se ha dicho que hasta el 20% de los pacientes después de unprimer episodio psicótico no recaerán y que el 80% restantelo hará en un lapso de cinco anos, siendo la suspensión dela medicación el factor asociado más importante para estefenómeno2. A pesar de que un grupo de personas con esquizo-frenia puede presentar un curso crónico de síntomas activos,en algunas cohortes con quince anos de seguimiento se hareportado la presencia de un solo episodio en el 12% de lossujetos y remisión completa de síntomas hasta en un 27% delos participantes1.

Por el curso clínico, se puede considerar la posibilidad quela respuesta de los pacientes a la medicación no sea siem-pre completa. Se ha afirmado que dicha respuesta tiende a sermejor en los primeros anos de la enfermedad y que en algunasocasiones la presencia de síntomas no interfiere en el procesode recuperación3. Por otro lado, es de esperarse que existavariabilidad en el tratamiento farmacológico durante la vidadel individuo, pues es bastante frecuente que se realicen cam-bios en la medicación formulada3. Adicionalmente, entre lasenfermedades mentales, el diagnóstico de esquizofrenia es elprincipal predictor de polifarmacia7; se ha documentado quelos pacientes inician el manejo de su condición con una pres-cripción única y esta cambia o se adicionan otros AP en el 18%de los casos durante los primeros dos anos de tratamiento8;sin embargo, esta cifra podría alcanzar hasta el 50% duranteel transcurso de la enfermedad en algunas prácticas clínicas9

y hasta el 70% cuando se incluyen estabilizadores del ánimo,antidepresivos o ansiolíticos a los AP prescritos10. Dentro delos motivos posibles para el uso de esquemas adicionales seencuentran: ausencia de respuesta a los AP, presentación deefectos adversos o de síntomas afectivos, ausencia de intros-pección y conductas violentas, entre otros.

La alta variabilidad observada en el curso del manejo far-macológico de la enfermedad, la ausencia de informaciónrespecto al tiempo que es necesario continuar la terapiacuando un paciente ha estado libre de crisis dado que losestudios publicados sobre la fase de mantenimiento varían enduración de seguimiento entre seis meses y cuatro anos3, yla falta de conocimiento sobre los predictores específicos queindiquen cuáles pacientes se beneficiarían del uso continuo dela medicación, llevan a la necesidad de evaluar la efectividadde las intervenciones disponibles en modalidad de manteni-miento de los pacientes con esquizofrenia y del tiempo decontinuación de la terapia en los pacientes libres de crisis. Conel fin mejorar las cifras en la prevención de las exacerbacio-nes de los síntomas psicóticos y para mantener al pacientecon la mejor calidad de vida posible, se formuló la siguientepregunta para el desarrollo de las recomendaciones basadasen evidencia sobre el tratamiento psicofarmacológico para elmantenimiento del paciente adulto con esquizofrenia:¿Para los

pacientes con esquizofrenia en la fase de mantenimiento (poscrisis oestabilización y estable) cuál es el antipsicótico que mejor previenela exacerbación de los síntomas psicóticos o recurrencia?

Metodología

Para la realización de la guía de práctica clínica para el diag-nóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial delos adultos con esquizofrenia(GPC) se utilizaron los pasos pro-puestos en la Guía Metodológica para la elaboración de Guíasde Práctica Clínica y Evaluaciones Económicas en el SistemaGeneral de Seguridad Social en Salud colombiano. La metodo-logía detallada de la elaboración de la GPC se encuentra en eldocumento de soporte disponible la página web del Ministeriode Salud y Protección Social (http://www.minsalud.gov.co)11.

Para el desarrollo de las recomendaciones basadas en laevidencia sobre el tratamiento psicofarmacológico para elmantenimiento del paciente adulto con esquizofrenia, se ela-boró un protocolo de revisión sistemática de la literatura quese detalla a continuación.


Se realizó un proceso general de búsqueda de guías de prác-tica clínica sobre la evaluación y el tratamiento del adulto condiagnóstico de esquizofrenia. El proceso incluyó una búsquedaexhaustiva en diferentes fuentes de guías, una tamización yuna evaluación de calidad. Para el desarrollo de la GPC com-pleta se tomó como base la guíaNICE 823. Para esta preguntaclínica se utilizó la evidencia utilizada para la formulación dela recomendación relacionada con esta pregunta de la guíamisma guía2.

Se condujo una búsqueda sistemática de la literatura enPubMed, Embase, BVS y Cochrane para identificar estudiosque actualizaran la búsqueda de evidencia realizada por laguía fuente2 y que identificó las publicaciones relevantes. Deacuerdo con la guía metodológica, se buscaron en una primerafase revisiones sistemáticas de la literatura que actualizaranla revisión sistemática de la guía fuente y en una segunda fasese procedió a realizar búsquedas para la actualización de lasrevisiones sistemáticas seleccionadas. Se llevó a cabo una bús-queda de novo para la asenapina y para otras comparacionesdirectas que no fueron tenidas en cuenta en los metaanálisis.Para la búsqueda de efectos adversos se hizo una búsquedacomplementaria de estudios observacionales. Se realizó unaselección pareada de los títulos relevantes a ser apreciadospara decidir sobre su inclusión o exclusión. La fecha de laúltima búsqueda fue junio de 2013.

Los criterios de inclusión tenidos en cuenta para la actua-lizaciòn de la evidencia fueron: metaanálisis, RSL, ensayosclínicos aleatorizados y estudios de cohortes (para los desen-laces de efectos adversos) que evaluaran la efectividad oseguridad de: Amisulprida, aripiprazol, asenapina, clorproma-zina, clozapina, haloperidol, levomepromazina, olanzapina,paliperidona, quetiapina, risperidona, sulpiride, trifluopera-zina, ziprasidona y zotepina, comparados con placebo o entreellos, en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofre-nia y con resultados de seguimiento a largo plazo (mayora 24 semanas) o conducidos con pacientes en fase de


1473títulos

recuperadosde la

búsqueda

60 preseleccionadospara apreciación

crítica (sign)

18artículosincluidos

42artículosexcluidos


mantenimiento en pacientes con fase aguda resuelta. Losdesenlaces críticos tenidos en cuenta fueron: recaídas orecurrencias, hospitalizaciones o rehospitalizaciones y efec-tos adversos. Se consideraron ùnicamente artículos escritosen espanol, inglés o francés.

No fueron incluidos estudios que incluyeran pacientes condiagnóstico de trastorno afectivo bipolar, psicosis afectivas,demencias, o reportes conjuntos de pacientes con diferen-tes diagnósticos psiquiátricos (salvo trastorno esquizoafectivoo esquizofreniforme), de mujeres embarazadas, de pacien-tes con diagnóstico de esquizofrenia de inicio muy tardío(mayores de 65) y artículos que trataran específicamente sobreesquizofrenia y consumo de sustancias.



Evaluación de la calidad de la evidencia y formulaciónde recomendaciones

Una vez se seleccionaron los artículos que deberían ser inlcui-dos para basar la formulación de las recomendaciones, se diopaso a la síntesis de la información y a la consolidación delcuerpo de la evidencia disponible para cada uno de los desen-laces considerados como críticos por el grupo desarrollador(GDG); posteriormente, se pasó a evaluar la calidad de la evi-dencia para cada desenlace utilizando para esto el abordajeGRADE, y teniendo en cuenta los siguientes criterios: Disenodel estudio y riesgo de sesgo, inconsistencia, presencia de evi-dencia indirecta, imprecisión en los estimativos y sesgo depublicación13.

El resumen de los hallazgos y la calificación de la eviden-cia para cada desenlace en cada una de las comparacionesabordadas, fueron presentados en una reunión al GDG, en con-junto con un borrador de las recomendaciones, que fuerondefinidas y graduadas en fortaleza a partir de las siguien-tes consideraciones: calidad de la evidencia, balance entrebeneficios y riesgos, consumo de recursos y valores y prefe-rencias de los pacientes (el grupo contaba con delegados deAsociación Colombiana de Personas con Esquizofrenia y susFamiliares). En caso de no contar con evidenciaque basara larecomendación, o en caso de que esta fuera de muy baja cali-dad, se establecieron las recomendaciones y su fortaleza porconsenso.


Recomendación fuerte a favor de laintervención

↑↑

Recomendación débil a favor de la inter-vención

↑

Recomendación débil en contra de laintervención

↓

Recomendación fuerte en contra de laintervención

↓↓

Punto de buena práctica√


Resultados

En la figura 1 se ilustran los resultados del proceso de bús-queda y selección de los estudios para actualizar el cuerpode la evidencia que sirvió de base para la formulación derecomendaciones. El detalle de los artículos incluidos y exclui-dos puede ser consultado en el documento completo de laguía en la página del Ministerio de Salud y Protección Social(gpc.minsalud.gov.co)14.

Descripción de los hallazgos y calidad de la evidenciaa

En los estudios incluidos, el GDG encontró evidencia sobre laefectividad y seguridad de los medicamentos comparados conplacebo y entre ellos y respecto a las formas de prescripciònde la medicación. A continuación se presentan los hallazgosprincipales.

AP comparados con placeboSe incluyó solamente un metaanálisis que comparaba los efec-tos de los AP de manera general con placebo15. La comparaciónincluyó AP en forma de administración oral y parenteral, conseguimientos entre 3 meses y 3 anos en pacientes ambu-latorios yhospitalizados. La calidad de la evidencia para losdiferentres desenlaces es variable y se presenta de manera

a La descripción detallada de los juicios del grupo desarrolladorsobre los elementos que definen la calidad de la eviden-cia para cada desenlace en las comparaciones evaluadas seencuentra en el documento completo de la guía disponible enwww.gpc.minsalud.gov.co


Tabla 1 – Resumen de la evidencia de los desenlaces para la comparación entre AP en general frente a placebo para eltratamiento de mantenimiento de los adultos con esquizofrenia

Desenlace Número deestudios

Número departicipantes

Tamano del efecto(IC 95%)

Calidad

Recaída a los 3 meses 36 3.942 RR: 0,30(0,24; 0,38)a

⊕⊕⊕⊕ Alta

Recaída entre los 4 y 6 meses 40 5.258 RR: 0,35(0,3; 0,42)a

⊕⊕⊕⊕ Alta

Recaída entre los 7 y 12 meses 24 2.669 RR: 0,41(0,34; 0,49)a

⊕⊕⊕⊕ Alta

Recaída a más de 12 meses 6 811 RR: 0,59(0.42; 0,82)

⊕⊕⊕⊕ Alta

Recaída de 3 a más de 12 meses 62 6.392 RR: 0,35(0,29; 0,41)a

⊕⊕⊕⊕ Alta

Tasa de hospitalización de 1 a 24 meses 16 2.009 RR: 0,38(0,27; 0,55)

⊕⊕⊕⊖Moderada

Acatisia de 3 a 12 meses 12 2..026 RR: 1,75(0,87; 3,51)

⊕⊖⊖⊖ Muybaja

Distonía de 3 a 12 meses 6 824 RR: 1,89(1,05; 3,41)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Uso de antiparkinsonianos de 4 a 12 meses 7 1.317 RR: 1,40(1,03; 1,89)

⊕⊖⊖⊖ Baja

Sedación de 4 a 12 meses 10 2.146 RR: 1,50(1,22; 1,84)

⊕⊖⊖⊖ Baja

Ganancia de peso de 4 a 12 meses 10 2.321 RR: 2,07(1,31; 3,25)


Suicidio de 3 a 12 meses 8 1.941 RR: 0,34(0,04; 3,28)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Abandono por cualquier causa de 1 a 36 mesesb 47 4.718 RR: 0,53(0,46; 0,61)

⊕⊕⊕⊕ Alta

Abandono por efectos adversos de 1 a 36 mesesb 43 4.333 RR: 1,16(0,7; 1,91)


Mortalidad por otras causas de 4 a 12 mesesb 12 2.401 RR: 1,24(0,39; 3,97)


Estatus ocupacional: empleo de 7 a 12 mesesb 2 259 RR: 0,96(0,75; 1,23)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Fuente de evidencia: Leucht 201215.Abreviaturas: IC: intervalo de confianza,RR: Riesgo relativo.Recaída: Definido por los estudios originales o por un deterioro en el estado mental que requiere tratamiento adicional.

a : Gran tamano del efecto (RR por debajo de 0,5).b : Desenlace importante pero no crítico para la toma de decisiones.

detallada en la tabla 1. Se encontró que el uso de AP previenelas recaídas desde los 3 meses y hasta por más de 12 meses,aunque también aumenta el riesgo de abandono del trata-miento. Adicionalmente parece prevenir las hospitalizacionesdurante un tiempo de seguimiento de 24 meses y asociarseamayor riesgo de ganancia de peso. Con una baja calidad dela evidencia se encontró que su uso se asocia con la apariciónde distonía, mayor uso de medicamentos antiparkinsonianosy sedación. Los resultados para riesgo de suicidio, abandonopor efectos adversos, mejoría en la calidad de vida, acatisia,mortalidad por otras causas y reporte de empleo no fueronconcluyentes.

Se identificó un experimento clínico aleatorizado condu-cido por Kane y colaboradores16, que evaluó la efectividad dela asenapina comparada con placebo en un seguimiento de26 semanas. La asenapina mostró diferencias significativasfrente a placebo en la disminución de recaídas y riesgo de des-continuación de la medicación por cualquier causa, con unamoderada calidad de la evidencia. Así mismo, la asenapinamuestra mayor riesgo de aumento de peso frente a placebo,pero con una baja calidad de evidencia.

AP de primera generación comparados con AP de segundageneración

RecaídaSe incluyeron los resultados de dos metaanálisis que compa-raban los AP de primera con los de segunda generación17–19. Enla tabla 2 se resumen los resultados sobre el riesgo de recaídade las comparaciones que evaluaban este desenlace; se encon-tró superioridad de la ziprasidona frente a haloperidol para laprevención de recaídas. Ninguna de las otras comparacionesevaluadas mostró resultados concluyentes. La calidad de laevidencia en términos generales fue baja o muy baja, debidoa riesgos serios de sesgo y falta de precisión por tamanos demuestra limitados.

Hospitalizaciones o rehospitalizacionesSe incluyeron los resultados de dos metaanálisis que com-paraban los AP de primera con los de segunda generaciónpara este desenlace17–19. La información encontrada para estedesenlace fue de baja calidad en términos generales, y no


Tabla 2 – Resumen de la evidencia para riesgo de recaídaa para las comparaciones entre AP de primera generacióny segunda generación para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia

Comparación Referencia Número deestudios


Duración delseguimiento

Tamano delefecto(IC 95%)

Calidad

Amisulpiride Haloperidol Kishimoto201319

2 Ami: 81Hal: 63

52 semanas RR: 0,68(0,41; 1,13)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Aripiprazol Haloperidol Kishimoto201319

1 Ari: 444Hal: 189

52 semanas RR: 0,81(0,57; 1,14)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Clozapina Haloperidol Kishimoto201319

4 Clo: 207Hal: 148

52 a 143semanas

RR: 0,72(0,47; 1,1)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Olanzapina Haloperidol Kishimoto201319

6 Ola: 816Hal: 324

52 a 104semanas

RR: 0,88(0,7; 1,1)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Quetiapina Haloperidol Kishimoto201319

1 Que: 36Hal: 32

52 semanas RR: 1,00(0,62; 1,61)

⊕⊖⊖⊖ MuyBaja

Risperidona Haloperidol Kishimoto201319

6 Ris: 562Hal: 562

52 a 104semanas

RR: 0,75(0,56; 1,00)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Ziprasidona Haloperidol Kishimoto201319

1 Zip: 34Hal: 32

52 semanas RR: 0,35(0,16; 0,79)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Clorpromazina Clozapina Hartling201217,18

1 Cpz: 83Clo: 81

52 semanas RR: 0,83(0,39; 1,73)


Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. Ami: amisulpirid; Ari: aripiprazol; Ase: asenapina; Clo: clozapina; Cpz: clorpro-mazina; Hal: haloperidol; Lev: levomepromazina; Ola: olanzapina; Pal: paliperidona; Que: quetiapina; Ris: risperidona; Sul: sulpiride; Zip:ziprasidona; Zot: zotepina.

a : Recaída en el seguimiento definida por cada uno de los estudios; cuando no había definición o no era apropiada, se empleó un desenlacecercano, generalmente rehospitalización.

se encontraron diferencias significativas para ninguna de lascomparaciones descritas en la tabla 3.

Fallas en el tratamientoEste desenlace fue reportado en el metaanálisis de Kishimoto2013 con seguimientos entre 46 y 143 semanas19, y se defi-nió falla en el tratamiento como recaída o discontinuaciónpor cualquier causa, dependiendo de los datos disponibles enlos estudios. En la Error! Reference source not found. se resu-men los hallazgos de la evidencia. Se observa, con baja calidad

de evidencia, un menor riesgo de falla de Olanzapina com-parada con haloperidol. No se reportaron datos concluyentespara ninguna de las demás comparaciones evaluadas en losestudios incluidos y que se resumen en la tabla 4.

Comparación entre AP de segunda generación

Los efectos de diferentes AP de segunda generación fueroncomparados entre ellos en 5 meta análisis20–24 y 1 experi-mento clínico25. En la tabla 5 se presenta el resumen de la

Tabla 3 – Resumen de la evidencia de riesgo de hospitalización en las comparaciones entre AP de primera generacióncon los de segunda generación para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia





Calidad

Amisulprida Haloperidol Kishimoto201319

1 Ami: 88Hal: 64

52 semanas RR: 0,73(0,37; 1,42)

⊕⊕⊖⊖ Baja


2 Clo: 156Hal: 128

40 a 143semanas

RR: 0,63(0,22; 1,76)

⊕⊕⊖⊖ Baja


4 Ola: 716Hal: 244

46 a 84semanas

RR: 0,77(0,56; 1,05)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Risperidona Haloperidol Kishimoto201319

3 Ris: 274Hal: 275

52 semanas RR: 0,71(0,47; 1,08)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Haloperidol Quetiapina Hartling201217,18

1 Hal: 103Que: 104

12 meses RR: 1,01(0,51; 2,02)


Haloperidol Ziprasidona Hartling201217,18

2 Hal: 256Zip: 230

6 a 12 meses RR: 2,62(0,99; 6,97)


Clorpromazina Clozapina Hartling201217,18

1 Cpz: 83Clo: 81

52 semanas RR: 0,70(0,23; 2,11)


Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. Ami: amisulpiride; Clo: clozapina; Cpz: clozapina; Hal: haloperidol; Ola: olanzapina;Que: quetiapina; Ris: risperidona, Zip: ziprasidona.


Tabla 4 – Resumen de la evidencia de falla en el tratamiento en las comparaciones entre AP de primera generacióncon los de segunda generación para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia





Calidad

AmisulpridaHaloperidol Kishimoto201319

2 Ami: 282Hal: 100

52 semanas RR: 0,86(0,66; 1,13)

⊕⊕⊖⊖ Baja


2 Clo: 96Hal: 86

52 a 143semanas

RR: 0,88(0,08; 9,26)



3 Ola: 627Hal: 180

46 a 84semanas

RR: 0,85(0,74; 0,98)

⊕⊕⊖⊖ Baja

RisperidonaHaloperidol Kishimoto201319

3 Ris: 287Hal: 292

52 a 104semanas

RR: 0,83(0,65; 1,05)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: diferencia de medias, RR: Riesgo relativo. Ami: amisulpiride; Clo: clozapina; Hal: haloperidol; Ola:olanzapina; Ris: risperidona.

evidencia y la calidadde los desenlaces con información paraestas comparaciones.

RecaídaSe encontró información para las comparaciones entrearipiprazol y olanzapina20, amisulprida, olanzapina yrisperidona22, olanzapina y risperidona23 y ziprasidonay risperidona25 en seguimientos que oscilaron entre 26 y 52semanas. Se observa superioridad de la ziprasidona frentea risperidona para el desenlace de mantenimiento de larespuesta a 52 semanas, evaluado en un experimento clínicopequeno25, con un RR de 1,76 (IC 95% 1,35; 2,3). Ninguna delas otras comparaciones evaluadas mostró diferencias signi-ficativas para los desenlaces asociados a recaídas (tabla 5).

Hospitalizaciones o rehospitalizacionesEn el metaanálisis de Komossa 201023, con una baja calidadde evidencia, se observa superioridad de la olanzapina frentea la quetiapina en el riesgo de hospitalizaciones a 78 sema-nas; sin embargo la olanzapina parece aumentar el riesgo dere hospitalizaciones cuando se comparan sus efectos con losde la clozapina en seguimiento a dos anos, con calidad deevidencia moderada. No se encontraron diferencias entre losmedicamentos evaluados en las demás comparaciones eva-luadas y la calidad de la evidencia en términos generalesfue baja.

Calidad de vidaNinguno de los medicamentos incluidos en las comparacionesevaluadas mostró superioridad frente a en la calidad de vida delos pacientes22. La calidad de la evidencia para este desenlacese encontró entre moderada y baja principalmente por riesgode sesgo en los estudios y falta de precisión por tamanos demuestra limitados.

Síntomas negativosEl único de los estudios incluidos que evaluó la evolución delos síntomas negativos durante el manejo en fase de man-tenimiento fue el experimento conducido por Addington ycolaboradores25. Se observa una diferencia estadísticamentesignificativa en la disminución de los síntomas con el uso de

ziprasidona comparada con risperidona utilizando la subes-cala de síntomas negativos de la escala PANSS, pero conlimitada importancia clínica (DM: −2.2 (IC 95% −1,67; −2,72)).

Aumento de pesoSe encontró información únicamente para la comparaciónentre ziprasidona y risperidona, sin evidencia de diferenciassignificativas en la proporción de pacientes con aumento depeso significativo (cambio ≥7% del peso inicial al final delseguimiento) a 52 semanas de seguimiento25.

Formas de prescripción de la medicación

Tratamiento intermitente comparado con medicación AP deforma continua para el manejo de pacientes con esquizofreniaen la fase estable de mantenimiento

El estudio clínico de Gaebel 201126 comparó los regíme-nes continuo e intermitente (risperidona o haloperidol) enun grupo de pacientes al completar un ano de tratamientodespués de un primer episodio psicótico. No se encontrarondiferencias para recaídas, pero el régimen intermitente se aso-cia a mayor riesgo de abandonos del tratamiento (RR 3,1 IC 95%1,34; 7,15).

AP en muy bajas dosis comparados con AP en dosis están-dar para el manejo de pacientes con esquizofrenia en fase demantenimiento

Se identificó un meta análisis27 que evaluó la compa-ración de varios AP suministrados en diferentes regímenesde dosificación utilizando la dosis diaria definida (DDD)b

para la definición de cada grupo de comparación de lasiguiente manera: grupo de muy bajas dosis, (menos de lamitad de la DDD), y grupo de dosis estándar, (DDD com-pleta o mayor). Los AP incluidos en la comparación fueronolanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona, flufena-zina, propericiacina, pimozida y haloperidol, y se incluyeronen el meta análisisestudios con seguimientos entre 24 y

b El término empleado por la OMS hace referencia a la dosispromedio diaria de mantenimiento de un medicamento usadopara su indicación principal en el adulto y se emplea para medirla utilización de medicamentos.


Tabla 5 – Resumen de la evidencia de las comparaciones entre AP de segunda generación para el tratamientode mantenimiento de la esquizofrenia



Desenlace Tamano delefecto(IC 95%)

Calidad

AripiprazolOlanzapina

Khanna 201320 2 Ari: 386Ola: 392

Recaída a en 28a 52 semanas

RR: 0,89(0,5; 1,56)

⊕⊖⊖⊖ Muy baja

AmisulpridaOlanzapina

Komossa 201022 1 Ami: 70Ola: 140

Recaídaen 26 semanas

RR: 0,93(0,4; 2,18)

⊕⊕⊖⊖ Baja

AmisulpridaRisperidona

Komossa 201022 1 Ami: 92Ris: 81


RR: 0,67(0,42, 1,07)

⊕⊕⊖⊖ Baja

OlanzapinaRisperidona

Komossa 201023 1 Ola: 60Ris: 75


RR: 0,59(0,27; 1,27)

⊕⊕⊖⊖ Baja

ZiprasidonaRisperidona

Addington 200925 1 Zip: 60Ris: 77

Mantenimiento de larespuestaen 52 semanas

RR: 1,76 (1,35; 2.3) ⊕⊕⊕⊖ Moderada

OlanzapinaClozapina

Komossa 201023 1 Ola: 490Clo: 490

Rehospitalizacionesen 104 semanas

RR: 1,28(1,02; 1,61)

⊕⊕⊕⊖ Moderada

OlanzapinaQuetiapina

Komossa 201023 1 Ola: 12/108Que: 19/95

Hospitalizaciónen 26 semanas

RR: 0,56(0,28; 1,08)

⊕⊕⊖⊖ Baja


Komossa 201023 1 Ola: 38/336Que: 68/337


RR: 0,56(0,39; 0,81)



Komossa 201023 1 Ola: 12/108Ris: 16/104


RR: 0,72(0,36; 1,45)

⊕⊕⊖⊖ Baja


Komossa 201023 1 Ola: 38/336Ris: 51/341


RR: 0,76(0,51; 1,12)

⊕⊕⊖⊖ Baja

OlanzapinaZiprasidona

Komossa 201023 1 Ola: 12/108Zip: 22/137


DR: −0,05(−0,13; 0,04)

⊕⊕⊖⊖ Baja


Komossa 201023 1 Ola: 38/336Zip: 33/185


DR: −0,07(−0,13; 0,00)

⊕⊕⊖⊖ Baja

QuetiapinaRisperidona

Komossa 200924 2 Que: 432Ris: 445

Hospitalizaciónen 26 a 78 semanas

RR: 1,34(1,00; 1,79)

⊕⊕⊖⊖ Baja

ZiprasidonaQuetiapina

Komossa 200921 2 Zip: 432Que: 432


RR: 0,86(0,63; 1,17)

⊕⊕⊖⊖ Baja


Komossa 200921 2 Zip: 322Ris: 445


RR: 1,14(0,82; 1,59)

⊕⊕⊖⊖ Baja

AmisulpirideOlanzapina

Komossa 201022 1 Ami: 233Ola:277

Calidad de vidaen 26 semanas

DM: 0(−0,22; 0,22)


OlanzapinaClozapina

Komossa 201023 1 Ola: 49Clo:50

Calidad de vidab

en 26 semanasDM: −8,2(−21,67; 5,27)

⊕⊕⊖⊖ Baja


Komossa 201023 1 Ola: 143Que: 143


DM: −1,8(−6,02; 2,42)

⊕⊕⊖⊖ Baja


Komossa 201023 2 Ola: 148Ris: 148

Calidad de vidaen 28 a 30 semanas

DM: −5,1(−9,1; −1,09)



Komossa 201023 1 Ola: 200Zip: 193


DM: −3,7(−8,61; 1,21)

⊕⊕⊖⊖ Baja



Aumento de pesoclínicamentesignificativo(52 semanas)

RR: 0,71 (0,42; 1,2) ⊕⊕⊖⊖ Baja



Síntomas negativos(52 semanas)

DM: −2,2 (−1,67;−2,72)


Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: diferencia de medias, RR: Riesgo relativo. Ami: amisulpiride; Clo: clozapina; Ola: olanzapina; Que:quetiapina; Ris: risperidona; Zip: ziprasidona.

a : Exacerbación de síntomas psicóticos como efecto adverso.b : Puntaje general final SWN, del inglés Subjective Well-being under Neuroleptics Scale; valores altos indican pobre respuesta.

104 semanas. Se encontró superioridad del régimen dedosis estándar en las tasas de abandonos del tratamiento,hospitalizaciones y recaídas, pero con baja calidad de laevidencia. No se encontraron diferencias significativas paraabandonos por eventos adversos entre los dos regímenes dedosificación.

Discusión

Para la formulación de estas recomendaciones se conside-róla información sobre la efectividad de los AP comparadoscon placebo y entre ellos para la fase de mantenimiento de


adultos con diagnóstico de esquizofrenia, proveniente de losECA y meta análisis incluidos15,20–27, y la evidencia que basóla formulación de recomendaciones para el tratamiento conAP para la fase aguda, relacionada con la seguridad de losAPc (véase artículo del tratamiento farmacológico para la faseaguda).

Los AP, en términos generales, mostraron ser más efec-tivos que el placebo en la prevención de las recaídas yhospitalizaciones; sin embargo, también produjeron másefectos adversos, como ganancia de peso y síntomas extrapiramidales15. Para las comparaciones entre AP de primera yde segunda generación17–19, se detectó superioridad de laziprasidona y de la olanzapina sobre el haloperidol enla prevención de recaídas y de fallas en el tratamiento res-pectivamente.

Para la comparación entre los AP de segunda generación,se encontró que la ziprasidona tuvo mayor probabili-dad de mantener la respuesta frente a la risperidona enun ano de seguimiento25, que la olanzapina es superiora la quetiapina para la prevención de hospitalizaciones(al ano y medio de seguimiento)24, y que para estemismo desenlace, la clozapina mostró superioridad frente aolanzapina23. No se encontraron otras diferencias significati-vas en los desenlaces de tasa de recaídas20,22,23 ni calidad devida22,23.

Adicionalmente, respecto a la forma de administración dela medicación, parece ser que el tratamiento continuo conantipsicótico y en dosis estándar (en lugar de medicaciónintermitente y/o dosis muy bajas) disminuye el riesgo de aban-donos del tratamiento.

No encontró evidencia para ninguna de las comparacionesrespecto a los desenlaces de funcionamiento social y recupe-ración.

El grupo desarrollador revisó la evidencia descrita ante-riormente, el balance entre beneficios y riesgos para cadamedicamento, las consideraciones de los pacientes y las impli-caciones sobre los recursos de las alternativas en estudio. Laevidencia sobre la efectividad de los AP para la prevenciónderecaídas y hospitalizaciones indicó un efecto a favor de lasintervenciones sobre el placebo, y los hallazgos diferencialespara cada medicamento, en cuanto a su perfil de seguridad,fueron determinantes en el momento de hacer un balanceentre los beneficios y riesgos para la formulación de lasreco-mendaciones. Desde la perspectiva de los pacientes, se dioénfasis a la experiencia de los mismos con la intervencióny a los resultados que para ellos eran considerados críticospara la elección de la medicación. Teniendo en cuenta cadauno de estos puntos, en una amplia discusión del grupo, sedeterminaron los contenidos, la dirección y la pertinencia decada una de las recomendaciones formuladas, junto con sufortaleza.

c La evidencia de seguridad abarco efectos a corto, mediano ylargo plazo de los antipsicóticos e incluyó estudiosobservacionales que proporcionaran evidencia sobre desenlacescríticos para la toma de decisiones en el manejo de fase agudapero que su presentación es poco frecuente o muy tardía paraalcanzar a ser detectado en un ECA.

Recomendaciones pertinentes para la pregunta

Recomendación 1. Todo paciente adulto con diagnóstico deesquizofrenia que se encuentre en un estado posterior a la cri-sis aguda o con enfermedad estable debe recibir tratamientode mantenimiento con antipsicóticos. ↑↑

Recomendación 2. Para el tratamiento en la fase de mante-nimiento de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia serecomienda al médico continuar con el antipsicótico selec-cionado en la fase aguda, siempre y cuando el paciente lotolere y los efectos adversos que hayan surgido en el cursodel tratamiento no sobrepasen los beneficios de este.↑↑

Recomendación 2.1. Para los adultos con diagnóstico deesquizofrenia que vienen recibiendo tratamiento farmacoló-gico con alguno de los antipsicóticos a los cuales no se leshizo recomendación para fase aguda (asenapina, levomepro-mazina, sulpiride o trifluoperazina) se sugiere continuar conel tratamiento establecido, siempre y cuando se encuentrenestables clínicamente y los efectos adversos que hayan sur-gido en el curso del tratamiento no sobrepasen los beneficiosde este.↑

Recomendación 3. Se recomienda al médico considerar lossiguientes riesgos, en particular, en el momento de definir lacontinuidad o el cambio de antipsicótico:

• Desarrollo de diabetes• Desarrollo de disquinesia tardía• Presencia de Enfermedad cardiovascular o cerebrovascular• Desarrollo de Síndrome metabólico• Incremento de peso↑↑

Recomendación 4. No se recomienda el uso de estrategiasde dosificación intermitente de forma rutinaria para el trata-miento de mantenimiento del paciente adulto con diagnósticode esquizofrenia. ↓↓

Recomendación 5. El médico psiquiatra puede consi-derar bajar la dosis del antipsicótico teniendo en cuentaconsideraciones especiales derivadas del contexto clínico ysociofamiliar del paciente, siempre y cuando los riesgos nosobrepasen los beneficios. ↑



Agradecimientos














Velasco EscobarEquipo de coordinación general alianza CINETSCarlos Gómez Restrepo, Rodrigo Pardo Turriago, Luz Helena




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25. Addington DE, Labelle A, Kulkarni J, Johnson G, Loebel A,Mandel FS. A comparison of ziprasidone and risperidonein the long-term treatment of schizophrenia: a 44-week,double-blind, continuation study. Can J Psychiatry Rev CanPsychiatr. 2009;54(1):46–54.

26. Gaebel W, Riesbeck M, Wölwer W, Klimke A, Eickhoff M,von Wilmsdorff M, et al. Relapse prevention in first-episodeschizophrenia–maintenance vs intermittent drug treatmentwith prodrome-based early intervention: results of arandomized controlled trial within the German ResearchNetwork on Schizophrenia. J Clin Psychiatry.2011;72(2):205–18.

27. Uchida H, Suzuki T, Takeuchi H, Arenovich T, Mamo DC. Lowdose vs standard dose of antipsychotics for relapseprevention in schizophrenia: Meta-analysis. Schizophr Bull.2011;37(4):788–99.



Artículo original

Tratamiento con antipsicóticos de depósito delpaciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia!

Luis Eduardo Jaramillo Gonzáleza,∗, Carlos Gómez Restrepob,Jenny García Valenciac, Ana María de la Hoz Bradfordd,Mauricio Ávila-Guerrae y Adriana Bohórquez Penarandaf

a Médico psiquiatra, Master en Farmacología. Profesor Titular y Director Depto. de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia,Bogotá, Colombiab Médico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en Epidemiología Clínica. Profesor titular y Director del Departamentode Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio., Bogotá, Colombiac Médica psiquiatra, Doctora en Epidemiología Clínica. Profesora asociada del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina.Universidad de Antioquia., Medellín, Antioquia, Colombiad Médica, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora instructora del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística. PontificiaUniversidad Javeriana, Bogotá, Colombiae Médico Servicio Social Obligatorio. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombiaf Médica psiquiatra, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora asistente del departamento de Psiquiatría y Salud Mental. PontificiaUniversidad Javeriana, Bogotá, Colombia



Palabras clave:Guía de práctica clínicaEsquizofrenia

r e s u m e n

Objetivos: Determinar cuándo está indicado emplear un antipsicótico de depósito, y cuál esel más efectivo y seguro, en pacientes con esquizofrenia en la fase de mantenimiento deltratamiento.Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológicadel Ministerio de Salud y Protección Social para identificar, sintetizar, evaluar la evidencia yformular recomendaciones respecto al manejo y seguimiento de los pacientes adultos condiagnóstico de esquizofrenia. Se adoptó y actualizó la evidencia de la guía NICE 82, que


∗ Autor para correspondencia: Profesor Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Carrera 30 #45-02. Facultad de MedicinaOf 202. Universidad Nacional, Bogotá, Colombia.

Correo electrónico: [email protected] (L.E. Jaramillo González).http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.05.0050034-7450/© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.


contestaba la pregunta acá planteada. Se presentó la evidencia y su graduación al grupodesarrollador de la guía (GDG) para la formulación de las recomendaciones siguiendo lametodología propuesta por el abordaje GRADE.Resultados: La revisión de la literatura muestra que la calidad evidencia es moderada a bajay que en muchos casos los hallazgos no son concluyentes. Se utilizaron 8 artículos de losresultados de las búsquedas. El riesgo de recaídas fue menor con risperidona de depósito ypalmitato de paliperidona al compararlos frente a placebo. Para el riesgo de hospitalizacio-nes, la comparación de Antipsicóticos de depósito (APD) frente a AP orales, el resultado noes concluyente. De forma global los AP de segunda generación de depósito tuvieron menorriesgo de descontinuación al compararlos con placebo. Los AP de segunda generación pre-sentan mayor riesgo de Síndromes extrapiramidales frente a placebo, lo mismo que conel uso de antiparkinsonianos. La comparación de AP de segunda generación IM frente aplacebo mostró un aumento de riesgo de los primeros a ganar peso.Conclusión: Se recomienda el uso de antipsicóticos de depósito en la fase de mantenimientodel paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia si no hay adherencia al tratamiento conantipsicóticos orales y cuando el paciente los prefiera. No se recomienda usar antipsicóticosde depósito en la fase aguda de la esquizofrenia en adultos.


Treatment of Adult Schizophrenic Patients With Depot Antipsychotics

Keywords:Clinical Practice GuidelinesSchizophrenia

a b s t r a c t

Objectives: To determine the indications of long-acting antipsychotic injection and what itseffectiveness and safety in adult patients with schizophrenia during the treatment mainte-nance phase.Methods: A clinical practice guideline was elaborated under the parameters of the Metho-dological Guide of the Ministerio de Salud y Protección Social to identify, synthesize andevaluate the evidence and make recommendations about the treatment and follow-up ofadult patients with schizophrenia. The evidence of NICE guide 82 was adopted and upda-ted. The evidence was presented to the Guideline Developing Group and recommendations,employing the GRADE system, were produced.Results: The literature review shows that the evidence has moderate to low quality. 8 articleswere used. The risk of relapse was lower with depot risperidone and paliperidone palmitatewhen compared with placebo. For the risk of hospitalizations comparing depot antipsy-chotics (APD) versus oral AP, the result is inconclusive. Globally the second-generationAPD had a lower risk of discontinuation when compared with placebo. The second gene-ration AP had higher risk of extrapyramidal syndromes than placebo, as in the use ofantiparkinsonian. The comparison of second-generation AP injections versus placebo sho-wed an increased risk of early weight gain.Conclusion: The use of depot antipsychotics in the maintenance phase of adult patients diag-nosed with schizophrenia is recommended if there is no adherence to oral antipsychoticsas the patient’s preference. It is not recommended depot antipsychotics in the acute phaseof schizophrenia in adults.


Introducción

La esquizofrenia es una enfermedad crónica caracterizada porperíodos de exacerbación y remisión que se inicia general-mente en la adolescencia. Uno de los pilares del tratamientoson los antipsicóticos (AP), que se usan a largo plazo para evi-tar las recaídas y re hospitalizaciones. Sin embargo, uno delos mayores problemas en el tratamiento de estos pacientes es

la escasa adherencia a los AP orales que en la mayoría de loscasos no alcanzan el 50%1–3. Para superar esta dificultad se hanutilizado técnicas de psicoeducación4 y acompanamiento. Enla década de 1960 se empezaron a producir formulaciones delarga acción conocidas como Antipsicóticos de depósito (APD).

Los APD son una forma farmacéutica de algunos de losAP conocidos para uso por vía IM, que se aplican cada dosa cuatro semanas. Los APD de primera generación son esteresformados a partir de ácidos grasos de cadena larga (palmitato,


decanoato, pamoato); en esta forma el compuesto es suspen-dido en aceite vegetal, generalmente de sésamo. Los APD desegunda generación son suspensiones acuosas y utilizan sis-temas farmacéuticos diferentes, por ejemplo, encapsulado delmedicamento en un polímero biodegradable, uso de microes-feras de liberación extendida o tecnología de nanocristales5.

El uso de los APD varía bastante de acuerdo con los paí-ses y pueden estar entre un 20% y un 30%6. La evidencia desi los APD aumentan la adherencia y disminuyen las recaí-das y rehospitalizaciones no es consistente3,7–9. Hay estudiosque muestran que los APD pueden aumentar la tasa de adhe-rencia en pacientes con esquizofrenia7,10, pero el aumentode adherencia no necesariamente se refleja en una disminu-ción significativa de las tasas de recaída o rehospitalizaciónen el largo plazo9. Por otra parte, es importante tener encuenta que los APD pueden tener efectos secundarios talescomo complicaciones en el sitio de inyección: dolor, sangrado,hematoma, nódulos transitorios, y efectos extrapiramidalesmás prolongados, especialmente disquinesia tardía. A lo ante-rior debemos agregarle, que el manejo de algunos efectossecundarios puede ser un reto, dado que después de apli-cado el AP, no es posible ni disminuir la dosis ni suspendersu acción.

Al comparar los APD de primera y segunda generación, nohay diferencias en términos de eficacia, pero sí al parecer, enmenores efectos secundarios con los de segunda generación7.

Actualmente, aunque los APD se recomiendan para el tra-tamiento de pacientes con pobre adherencia al tratamiento3,8,y en una menor proporción de casos por preferencia delpaciente o su familia, no hay una tendencia o preferenciaclara por parte de los pacientes y personal de salud a usarAPD en vez de los AP por vía oral o como primera línea detratamiento11.

Ante las controversias planteadas sobre su efectividad eindicaciones, es relevante evaluar cuál es la evidencia quesoportaría una recomendación sobre el uso particular de losAPD para el tratamiento de los adultos con esquizofrenia en lafase de mantenimiento. Para tal fin se formularon las siguien-tes preguntas para el desarrollo de las recomendaciones: ¿Paralos pacientes con esquizofrenia en la fase de mantenimiento (pos-crisis o estabilización y estable) cuándo está indicado emplear unantipsicótico de depósito? ¿Para los pacientes con esquizofrenia en lafase de mantenimiento (poscrisis o estabilización y estable) cuál esel antipsicótico de depósito más efectivo y seguro?

Metodología


Para el desarrollo de las recomendaciones basadas en laevidencia sobre el Manejo de pacientes adultos con esqui-zofrenia en fase de mantenimiento con antipsicóticos dedepósito se elaboró un protocolo de revisión sistemáticade la literatura que se detalla a continuación.


Se realizó un proceso general de búsqueda de guías de prác-tica clínica sobre la evaluación y el tratamiento del adulto condiagnóstico de esquizofrenia. El proceso incluyó una búsquedaexhaustiva en diferentes fuentes de guías, una tamizacióny una evaluación de calidad. Para el desarrollo de la guíacompleta se tomó como base la guías NICE 8213. Para estapregunta clínica se realizó una búsqueda sistemática de la lite-ratura para identificar estudios que actualizaran la búsquedade evidencia realizada por la guía fuente y que identificó laspublicaciones relevantes hasta agosto de 2013.

Se consultaron las bases de datos de PubMed, EMBASE,Cochrane y LILACS. Se buscaron revisiones sistemáticas ymetaanálisis, pero no se realizaron búsquedas posteriores deECA, porque las revisiones sistemáticas estaban actualizadasy se realizó una selección pareada de los títulos para apreciarcríticamente. Se incluyeron revisiones sistemáticas y metaa-nálisis en inglés, espanol, francés.

Los criterios de inclusión fueron estudios de pacientesmayores de 18 anos con diagnóstico de esquizofrenia yotros trastornos psicóticos (esquizoafectivo o esquizofreni-forme) combinados. Pacientes que recibieron tratamiento conlos siguientes APD: Haloperidol decanoato, flufenazina deca-noato, palmitato de pipotiazina, risperidona de liberaciónprolongada, palmitato de paliperidona. Se compararon losAPD frente a AP orales o placebo y entre ellos.

Los desenlaces críticos fueron: Recurrencias o recaí-das, Recuperación, Hospitalizaciones, Funcionamiento social,Estatus ocupacional, Suicidio, Efectos adversos.

No se incluyeron estudios de pacientes tratados con APDpara Trastorno afectivo bipolar, delirium, demencia, trastor-nos amnésicos cognitivos o trastornos mentales secundarios,mujeres embarazadas, Esquizofrenia de inicio muy tardío(mayores de 65 anos). Igualmente se descartaron artículos quetrataran específicamente sobre esquizofrenia y consumo desustancias.




Una vez se seleccionaron los artículos que deberían ser inclui-dos para basar la formulación de las recomendaciones, se diopaso a la síntesis de la información y a la consolidación delcuerpo de la evidencia disponible para cada uno de los desen-laces considerados como críticos por el grupo desarrollador(GDG); posteriormente, se pasó a evaluar la calidad de la evi-dencia para cada desenlace utilizando para esto el abordajeGRADE, y teniendo en cuenta los siguientes criterios: Diseno


127 títulosde la

búsqueda

15preseleccionadospara evaluaciónde calidad con

sign



Figura 1 – Resultados del proceso de búsqueda y selecciónde estudios.Descripción de los hallazgos y calidad de la evidencia.

del estudio y riesgo de sesgo, inconsistencia, presencia de evi-dencia indirecta, imprecisión en los estimativos y sesgo depublicación15.

La evidencia fue presentada en una reunión al GDG, enconjunto con un borrador de las recomendaciones. Las cua-les fueron definidas y graduadas en fortaleza a partir de lassiguientes consideraciones: calidad de la evidencia, balanceentre beneficios y riesgos, consumo de recursos y valores ypreferencias de los pacientes (el grupo contaba con delegadosde Asociación Colombiana de Personas con Esquizofrenia ysus Familiares). En caso de no contar con evidencia se estable-cieron las recomendaciones y su fortaleza por consenso.



↑↑

Recomendación débil a favor de laintervención

↑


↓

Recomendación fuerte en contra dela intervención

↓↓



Resultados


Se muestran los hallazgos de la evidencia encontrada pos-terior a las búsquedas de los desenlaces incluidos en las

alternativas. Las tablas de resúmenes de la evidencia se pre-sentarán para las comparaciones de los APD frente a placebo,frente a los AP frente y entre ellos.

No se encontró evidencia para los desenlaces de funciona-miento social y estatus ocupacional con estas intervenciones.

Recaídas

Este desenlace presentaba diferentes tipos de mediciones paradefinir “recaída”: exacerbación de alucinaciones17, reapariciónde síntomas18, recurrencia de síntomas psicóticos19 y empeo-ramiento de los síntomas20.

El tiempo de seguimiento fue variable según los estudios,pero en general se tomaba como recaída a mediano plazoaquella que ocurriera entre seis meses y un ano posterior alinicio de tratamiento y a largo plazo aquellas por encima dedoce meses17,18.

APD frente a placebo

El riesgo de recaídas fue menor con risperidona de depósito ypalmitato de paliperidona al compararlos frente a placebo17,19.La calidad de la evidencia para estas comparaciones fue mode-rada y alta, respectivamente. Con una baja calidad de laevidencia se encontró que la flufenazina era mejor que elplacebo a largo plazo para la prevención de recaídas, peroa mediano plazo el resultado no fue concluyente18. En latabla 1 se presentan las comparaciones de los APD frente aplacebo para el desenlace recaídas.

APD frente a los AP orales y entre ellos

En la tabla 2 se presentan los resultados de las comparacionesde APD frente a otros AP para el desenlace de recaídas.

La evidencia de la comparación de APD frente a AP oralesfue de calidad moderada a baja, los resultados no siempre fue-ron consistentes, por ejemplo al compararlos globalmente o alcomparar flufenazina de depósito con los AP orales en generalel resultado fue concluyente: demostraron un menor riesgo derecaídas con los APD frente a los AP orales20,21. Pero al com-parar haloperidol decanoato con quetiapina, o la pipotizina orisperidona frente AP orales en general los hallazgos no fueronconcluyentes20,22.

Las comparaciones entre APD presentan calidad de laevidencia moderada o baja y sus resultados no fueron con-cluyentes.

Hospitalizaciones

Para este desenlace se encontró la comparación de APD frentea AP orales. La calidad de la evidencia fue moderada y el resul-tado, un riesgo relativo de 0,78 con intervalo de confianza del95% de 0,57 a 1,05. Este resultado no es concluyente para estacomparación21.

Abandono del tratamiento

Este desenlace fue evaluado en varias de las comparacionesencontradas entre los diferentes metaanálisis18,19,24, inclu-yendo las comparaciones entre AP y algunas comparaciones


Tabla 1 – Resumen de la evidencia sobre recaídas en las comparaciones contra placebo

Comparación Referencia Númerode estudios

Númerode participantes

Duracióndel seguimiento

Tamanodel efecto(IC 95%)

Calidad

APD frente a PlaceboRisperidona de depósito Hosalli 2003

(17)1 RIS-D: 19

PBO: 512 semanasa RR: 1,23

(0,47; 3,22)⊕⊕⊕⊖Moderada

Risperidona de depósito 1 RIS-D: 37PBO: 23

12 semanasb RR: 0,52(0,33; 0,83)


Flufenazina decanoato David 2005(18)

3 FLU: 42PBO: 66

6 a 12 meses RR: 0,62(0,24; 1,6)


1 FLU: 8PBO: 23

Más de12 meses

RR: 0,35(0,19; 0,64)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Palmitato de paliperidona Nussbaum2012 (19)

5 PAL: 176PBO: 149

9 a 24 semanas RR: 0,58(0,41; 0,81)

⊕⊕⊕⊕ Alta

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. RIS-D: risperidona depósito; PBO: placebo; FLU: flufenazina; PAL: paliperidona.a Medido como exacerbación de alucinaciones.b Medido como exacerbación de psicosis.

Resultados en negrilla son significativos

entre algunos de estos contra placebo. Los seguimientos serealizaron entre ocho semanas y más de doce meses.

APD frente a placebo

En la tabla 3 se muestran los resultados de las comparacio-nes de los AP frente a placebo. Se encontró que la calidadde la evidencia fue moderada para la risperidona, alta parala paliperidona, baja para la flufenazina y muy baja para elhaloperidol. De forma global los AP de segunda generación dedepósito tuvieron menor riesgo de descontinuación al compa-rarlos con placebo, aunque con un relativo pequeno tamanodel efecto24.

En comparaciones cabeza a cabeza la risperidona tieneel menor riesgo de abandono de tratamiento por cual-quier razón17 frente al placebo, seguido por el palmitato depaliperidona19. El haloperidol decanoato y la flufenazina alargo plazo también tuvieron menor riesgo de descontinua-ción del tratamiento por cualquier causa18,23.

La risperidona, por su parte, tuvo el menor riesgo de aban-dono del tratamiento por respuesta insuficiente de este frenteal placebo17.

En aquellas comparaciones donde los resultados no fueronconcluyentes, la calidad de la evidencia fue baja. En el desen-lace abandono por efectos adversos, la calidad fue moderada,pero los resultados no fueron concluyentes.

APD frente a otros AP

En la tabla 4 se muestran los resultados de las comparacionesde los AP frente a otros AP (orales o depósito). En general, losestudios fueron de baja calidad en la evaluación con GRADE.

Se encontraron resultados con calidad moderada para lascomparaciones de palmitato de paliperidona frente a ris-peridona IM de acción prolongada; aquel presenta menorabandono por cualquier tipo de efectos adversos19.

Para abandono del tratamiento por efectos adversos seencontró una comparación, palmitato de paliperidona frente

a risperidona IM de acción prolongada, cuyos resultados noson concluyentes.

Para las otras comparaciones se evidenciaron riesgo de ses-gos en los estudios individuales o resultados no concluyentes,lo que les disminuyó la calidad.

Muerte por cualquier causa

Se incluyeron los reportes de mortalidad por cualquier causao por causas naturales, no se incluyeron las relacionadas consuicidio. Los resultados suministrados para las comparacio-nes de AP de segunda generación IM, risperidona de depósito,flufenazina decanoato, palmitato de paliperidona frente aplacebo en los metaanálisis incluidos17,24 no fueron conclu-yentes.

En general, los estudios individuales presentan riesgo desesgos dado que no se reportaba un adecuado proceso de cega-miento para los evaluadores.

AP frente a placebo

En la tabla 5 se presentan los resultados de las compa-raciones frente a placebo. Este desenlace se reportó pararisperidona, flufenazina y paliperidona; los resultados nofueron concluyentes. La calidad de la evidencia fue baja omuy baja, principalmente por la imprecisión de los resul-tados, por los pocos eventos presentados, así como por elriesgo de sesgo que presentaban algunos de los estudiosindividuales.


En la tabla 6 se presentan los resultados de las comparacionesde APD frente a otros AP (orales o depósito). Este desen-lace se reportó para risperidona, flufenazina, paliperidona yhaloperidol17–19. En general, la calidad de los estudios fue bajao muy baja. Adicionalmente, los resultados de las compara-ciones no fueron concluyentes.


Tabla 2 – Resumen de la evidencia sobre recaídas en comparaciones entre AP





Calidad

APD frente a AP oralesAPD frente a APorales

Leucht 201121 10 APD: 843APO: 829

52 a69 semanas

RR: 0,70(0,57; 0,87)


Flufenazinadecanoatofrente a AP orales

Kishimoto201320

8 FLD: 392APO: 434

24 a104 semanas

RR: 0,79(0,65; 0,96)


Haloperidol dedepósito frente aquetiapina

Kishimoto201320

1 HPD: 9QUE: 16

52 semanas RR: 0,99(0,48; 2,04)


Pipotiazinapalmitatofrente a AP orales

Dinesh 200422 1 PIP: 61APO: 63

18 meses RR: 1,55(0,76; 3,18)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Risperidona delarga acción frentea AP orales

Kishimoto201320

9 RIS: 1.306APO: 1.302

24 a130 semanas

RR: 0,98(0,75; 1,28)

⊕⊕⊖⊖ Baja

APD frente a otros APDFlufenazinadecanoato frentea otros APD

David 200518 11 FLD: 290APD: 291

6 a 12 meses RR: 0,82(0,56; 1,18)

⊕⊕⊖⊖ Baja

4 FLD: 124APD: 128

Más de12 meses

RR: 1,22(0,77; 1,92)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Haloperidoldecanoatofrentea otros APD

Quraishi200123

7 HAL-D: 155APD: 162

20 semanasa 12 meses

RR: 1,25(0,65; 2,42)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Palmitato depaliperidonafrente arisperidona IM deacción prolongada

Nussbaum201219

2 PAL: 144RIS: 115

13 a53 semanas

RR: 1,23(0,98; 1,53)


Pipotiazinapalmitato frentea otros APD

Dinesh 200422 5 PIP: 121APD: 118

6 a 12 meses RR: 0,98(0,55; 1,75)

⊕⊕⊖⊖ Baja


Dinesh 200422 2 PIP: 91APD: 87

Más de12 meses

RR: 0,96(0,58; 1,58)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. AP: antipsicóticos o neurolépticos; APO: antipsicóticos orales; PAL: palmitato depaliperidona; PIP: pipotiazina; FLD: flufenazina decanoato; PAL: paliperidona; RIS: risperidona; HAL-D: haloperidol decanoato; QUE: quetiapina;HPD: haloperidol de depósito.Resultados en negrilla son significativos.

Conducta suicida

APD frente a placeboEn la tabla 7 se presentan los resultados para el desenlacede conducta suicida para las comparaciones de AP frente aplacebo

La presencia de ideación suicida u homicida, intento desuicidio y suicidio se reportó solo en la comparación entrepalmitato de paliperidona y placebo19, con calidad de la evi-dencia moderada para la ideación suicida u homicida y bajapara el intento de suicidio y suicidio. No se encontraronresultados concluyentes para ninguno de estos desenla-ces.

En general, los estudios individuales presentan riesgo desesgos y un inadecuado reporte del proceso de cegamientopara los evaluadores.


En la tabla 8 se presentan los resultados del desenlace con-ducta suicida para las comparaciones entre APD y otrosAP19.

La calidad general de la evidencia fue baja y ninguna delas comparaciones mostró resultados concluyentes. En gene-ral, los estudios individuales presentaron riesgo de sesgos yun inadecuado reporte del proceso de cegamiento para losevaluadores.

Efectos adversos

En este desenlace de efectos secundarios se incluyen la pre-sencia de distonía aguda, acatisia, parkinsonismo o SEP nodiscriminados. El uso de medicamentos antiparkinsonianos o


Tabla 3 – Resumen de la evidencia de abandono del tratamiento en las comparaciones de APD contra placebo





Calidad

Abandono por cualquier razónAPSG de depósito Fusar-Poli

2013246 2.627 8 semanas

a 12 mesesRR: 0,69(0,57; 0,83)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Flufenazina decanoato David 200518 4 FLU: 108PBO: 108

6 a 12 meses RR: 1,30(0,77; 2,19)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Flufenazina decanoato 1 FLU: 27APO: 27

Más de12 meses

RR: 0,47(0,23; 0,96)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Risperidona de depósito Hosalli 200317 1 RIS-D: 302PBO: 98

12 semanas RR: 0,74(0,63; 0,88)


Haloperidol decanoato Quraishi200123

1 HAL-D: 16PBO: 16

48 semanas RR: 0,04(0,01; 0,15)


Palmitato de paliperidona Nussbaum201219

5 PAL: 1.469PBO: 714

9 a24 semanas

RR: 0,76(0,7; 0,84)

⊕⊕⊕⊕ Alta

Abandono por efectos adversosPalmitato de paliperidona Nussbaum

2012195 PAL: 1.469

PBO: 7149 a 24semanas

RR: 0,7(0,48; 1,02)


Abandono por respuesta insuficienteRisperidona de depósito Hosalli 200317 1 RIS-D: 302

PBO: 9812 semanas RR: 0,53

(0,36; 0,79)⊕⊕⊕⊖Moderada

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. APSG: AP de segunda generación; PBO: placebo; APO: antipsicóticos orales; PAL:palmitato de paliperidona; FLU: flufenazina decanoato; RIS: risperidona; HAL-D: haloperidol decanoato.Resultados en negrilla son significativos.

anticolinérgicos se consideró como una medida indirecta querepresenta estos desenlaces, ya que varios estudios reportaroneste desenlace18,19,22–24.

Frecuencia de eventos adversos

ADP frente a placeboEn la tabla 9 se presentan los resultados del desenlacede frecuencia de eventos adversos para las comparacionesfrente a placebo. Se reportaron solo en las comparacio-nes entre paliperidona y placebo y entre risperidona yplacebo17,19.

Con la utilización de risperidona de observó una dis-minución en el riesgo de presentar eventos adversossignificativos frente al placebo. La calidad de la evidencia fuemoderada.

ADP frente a otros AP

En la tabla 10 se presentan los resultados del desenlace even-tos adversos para las comparaciones de APD frente a otrosAP17,22,23.

La calidad de la evidencia fue moderada para las compa-raciones palmitato de paliperidona frente a risperidona deacción prolongada, haloperidol frente a otros APD y risperi-dona depósito frente a risperidona oral. Sin embargo, a pesarde la calidad de la evidencia ninguno de ellos presentó resul-tados concluyentes.

Las demás comparaciones presentan baja o muy baja cali-dad de la evidencia y resultados no concluyentes.

SEP (Síndromes Extrapiramidales)

APD frente a placebo para SEP de forma globalEn la tabla 11 se presentan los resultados de las com-paraciones de APD frente a placebo para SEP de formaglobal.

La calidad de la evidencia en general fue baja; sin embargo,se encontraron resultados concluyentes en las comparacio-nes de AP de segunda generación frente a placebo para eldesenlace de SEP, siendo los primeros los que presentan mayorriesgo24.

La calidad de la evidencia para la comparaciónde palmitato de paliperidona frente a placebo fuemoderada; sin embargo, los resultados no fueronconcluyentes.

APD frente a otros antipsicóticos para SEP de forma globalEn la tabla 12 se presentan los resultados de las comparacionespara SEP de forma global.

En general, para todos los desenlaces la calidad de la evi-dencia fue baja o muy baja para todas las comparaciones. Sinembargo, en las comparaciones de AP de segunda generaciónIM frente a AP de segunda generación por vía oral, los primerosdemostraron mayor riesgo de SEP24. Para el desenlace uso demedicación antiparkinsoniana, la comparación AP de segundageneración IM frente a AP de segunda generación por vía oralmuestra que los primeros presentan mayor riesgo de uso deantiparkinsonianos24.

En el desenlace uso de medicación anticolinérgicahubo una comparación con alta calidad y resultados


Tabla 4 – Resumen de la evidencia de abandono del tratamiento en las comparaciones entre AP





Calidad

Abandono por cualquier razónFlufenazinadecanoato frentea AP orales

David 200518 11 FLU: 464APO: 473

6 a 12 meses RR: 0,96(0,73; 1,25)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Flufenazinadecanoato frentea otros APD

15 FLU:379APD: 396

6 a 12 meses RR: 1,13(0,89; 1,44)

⊕⊕⊖⊖ Baja

5 FLU: 158APD: 161

Más de12 meses

RR: 0,89(0,64; 1,23)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Pipotiazinapalmitato frentea AP orales

Dinesh 200422 2 PIP: 112APO: 107

12 meses RR: 1,37(0,77; 2,44)

⊕⊕⊖⊖ Baja


8 PIP: 49APO: 37

6 a 12 meses RR: 1,23(0,85; 1,76)

⊕⊕⊖⊖ Baja

2 PIP: 29APO:19

Más de12 meses

RR: 1,56(0,98; 2,47)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Haloperidoldecanoato frentea otros APD

Quraishi200123

8 HAL-D: 34APD: 33


RR: 0,91(0,52; 1,6)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Segundageneración IMfrente a segundageneración oral

Fusar-Poli201324

8 3.686 24 semanasa 2 anos

RR: 0,83 (0,71;0,96)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Risperidona dedepósito frente arisperidona oral

Hosalli 200317 1 RIS-D: 63

RIS-O: 50

12 semanas RR: 1,27(0,9; 1,78)



Nussbaum201219

2 PAL: 369RIS: 327

13 a53 semanas

RR: 1,12(1; 1,25)


Discontinuación por cualquier causaAPD frente a APorales

Kishimoto20120

20 APD: 963APO: 908

24 a130 semanas

RR: 1,03(0,9; 1,18)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Flufenazinadecanoato frentea AP orales

7 FLU: 120APO: 182

40 a69 semanas

RR: 1,00(0,75; 1,34)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Haloperidol dedepósito frentea quetiapina

1 HPD: 10QUE: 19

52 semanas RR: 0,79(0,39; 1,61)


Risperidona delarga acción frentea AP orales

9 RIS: 1.320APO: 1.321

24 a130 semanas

RR: 1,00(0,83; 1,19)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Abandono por efectos adversosPalmitato depaliperidonafrente arisperidona IM deacción prolongada

Nussbaum201219

2 PAL: 986RIS: 983

13 a53 semanas

RR: 1,38(0,91; 2,11)


Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. APO: antipsicóticos orales; PAL: palmitato de paliperidona; PIP: pipotiazina palmitato;FLU: flufenazina decanoato; RIS: risperidona de larga acción; HAL-D: haloperidol decanoato, QUE: quetiapina; RIS-D: risperidona de depósito;RIS-O: risperidona oral; HPD: haloperidol de depósito.Resultados en negrilla son significativos.


Tabla 5 – Resumen de la evidencia sobre muerte por cualquier causa en las comparaciones de APD contra placebo





Calidad

Muerte por cualquier causaSegunda generación IM Fusar-Poli

2013243 1.570 8 semanas

a 12 mesesRR: 0,329(0,06; 1,89)

⊕⊕⊖⊖ Baja


12 semanas RR: 0,11(0; 2,65)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Flufenazina decanoato David 200518 1 FLU: 27PBO: 27

2 anos RR: 5,00(0,25; 99,51)



5 PAL: 1.469PBO: 714

9 a 24semanas

RR: 0,55(0,07; 4,15)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. PAL: palmitato de paliperidona; PBO: placebo; RIS-D: risperidona de depósito; FLU:flufenazina decanoato.

concluyentes. La comparación palmitato de paliperi-dona frente a risperidona IM de acción prolongadademostró un menor riesgo de la primera en uso deantiparkinsonianos19.

APD frente a placebo para acatisia

Fue reportado para una sola comparación: palmitato de pali-peridona frente a placebo. En el metaanálisis de cuatroestudios de nueve a 24 semanas de seguimiento se encontróun riesgo relativo de 0,89 IC 95% (0,49; 1,61)19. La calidad de losestudios fue moderada; sin embargo, los resultados no fueronconcluyentes.

APD frente a otros AP para acatisia

En la tabla 13 se presenta el resumen de los hallazgos deldesenlace específico de acatisia.

La comparación palmitato de paliperidona frente a risperi-dona inyección de acción prolongada fue de moderada calidad;sin embargo, los resultados no fueron concluyentes19.

Disquinesia tardía

APD frente a placeboEste desenlace fue reportado únicamente en la comparaciónentre paliperidona y placebo, que evaluó a 2.178 individuos

Tabla 6 – Resumen de la evidencia sobre muerte por cualquier causa en las comparaciones de APD entre ellos y con otrosAP





Calidad

Muerte por cualquier causaSegundageneración IMfrente asegundageneración oral

Fusar-Poli201324

6 2.958 24 semanasa dos anos

RR: 0,92(0,38; 2,2)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Risperidona dedepósito frente aRisperidona oral

Hosalli 200317 1 RIS-D: 319RIS-O: 321

12 semanas RR: 0,34(0,01; 8,2)

⊕⊕⊖⊖ Baja


David 200518 1 FLU: 19APD: 19

48 semanas RR: 3,00(0,13; 69,31)


Haloperidoldecanoato frentea Otros APD

Quraishi200123

2 HAL-D: 45APD: 52

20 a60 semanas

RR: 0,15(0,01; 2,37)


Palmitato depaliperidonafrente arisperidonainyección deacción prolongada

Nussbaum201219

2 PAL: 986RIS: 981

13 a53 semanas

RR: 3,62(0,6; 21,89)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. PAL: palmitato de paliperidona; RIS-D: risperidona de depósito; RIS-O: risperidonaoral; RIS: risperidona inyección de acción prolongada; FLU: flufenazina decanoato; HAL-D: haloperidol decanoato.


Tabla 7 – Resumen de la evidencia sobre conducta suicida en las comparaciones con placebo

Comparación Númerode estudios


Desenlace Tamanodel efecto(IC 95%)

Calidad

Palmitato de paliperidona 5 PAL: 1465PBO: 713

Ideaciónsuicida uhomicida 9a 24 semanas

RR: 0,79(0,39; 1,62)


5 PAL: 1465PBO: 713

Intento desuicidio 9a 24 semanas

RR: 1,27(0,26; 6,35)

⊕⊕⊖⊖ Baja

1 PAL: 390PBO: 127

Suicidio13 semanas

RR: 0,98(0,04; 23,96)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Fuente: Nussbaum 201219.Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. PAL: palmitato de paliperidona; PBO: placebo.

Tabla 8 – Resumen de la evidencia sobre conducta suicida en comparaciones entre AP

Comparación Númerode estudios



Calidad

Palmitato de paliperidonafrente arisperidona inyección deacción prolongada

2 PAL: 985RIS: 976

Ideaciónsuicida uhomicida 13a 53 semanas

RR: 2,05(0,75; 5,61)

⊕⊕⊖⊖ Baja

2 PAL: 985RIS: 976

Intento desuicidio 13a 53 semanas

RR: 1,38(0,27; 7)

⊕⊕⊖⊖ Baja

1 PAL: 606RIS: 608

Suicidio 13a 53 semanas

RR: 3,01(0,12; 73,74)

⊕⊕⊖⊖ Baja

IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo.Fuente: Nussbaum 201219.

entre nueve y 24 semanas en cinco estudios; sus resultadosno fueron concluyentes (RR: 1,84 IC 95% [0,08; 44,79])19. Lacalidad de la evidencia fue baja porque varios estudios presen-taban riesgo de sesgos dado por problemas de aleatorizacióny cegamiento y el intervalo de confianza era impreciso.

APD frente a otros APLa comparación de flufenazina frente a neurolépticos ora-les presentó resultados significativos, con menor riesgode presentar disquinesia tardía para el grupo tratado conflufenazina18. Para las demás comparaciones, los resultados

Tabla 9 – Resumen de la evidencia sobre eventos adversos no discriminados en las comparaciones frente a placebo





Calidad

Relacionados con la hiperprolactinemiaPalmitato de paliperidona Nussbaum

2012195 PAL: 1.467

PBO: 1.3079 a24 semanas

RR: 1,37(0,62; 3,04)


Significativos/SeverosRisperidona de depósito Hosalli 200317 1 RIS-D: 302

PBO: 9812 semanas RR: 0,59

(0,38; 0,93)⊕⊕⊕⊖Moderada

Que requieren abandonoRisperidona de depósito Hosalli 200317 1 RIS-D: 302

PBO: 9812 semanas RR: 0

(0,54; 1,84)⊕⊕⊖⊖ Baja

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. PAL: palmitato de paliperidona; RIS-D: risperidona de depósito; PBO: placebo.Resultados en negrilla son significativos.


Tabla 10 – Resumen de la evidencia sobre eventos adversos en comparaciones entre AP





Calidad

Relacionados con hiperprolactinemiaPalmitato depaliperidonafrente aRisperidona deacción prolongada

Nussbaum201219

2 PAL: 985RIS: 976

13 a 53semanas

RR: 0,86(0,52; 1,42)


A mediano plazoFlufenazinadecanoato frentea AP orales

David 200518 2 FLU: 122APO: 120

6 a 12 meses RR: 0,98(0,7; 1,37)


Flufenazinadecanoato frentea Otros APD

David 200518 5 FLU: 124APD: 125

6 a 12 meses RR: 1,04(0,83; 1,32)





RR: 0,80(0,61; 1,04)

⊕⊖⊖⊖Muy baja

Significativos/SeverosHaloperidoldecanoato frentea otros APD

Quraishi200123

1 HAL-D: 28APD: 36

20 semanasa 9 meses

RR: 0,70(0,26; 1,86)


Que requieren abandonoRisperidona dedepósito frente arisperidona oral

Hosalli 200317 1 RIS-D: 319RIS-O: 321

12 semanas RR: 1,21(0,62; 2,35)


Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. FLU: flufenazina decanoato; PAL: palmitato de paliperidona; APO: antipsicóticosorales; RIS-D: risperidona de depósito; RIS-O: risperidona oral; PIP: pipotiazina palmitato; HAL-D: haloperidol decanoato; RIS: risperidona deacción prolongada.

no fueron concluyentes (véase tabla 14). La evidencia en gene-ral fue de calidad baja o muy baja.

Otros efectos secundarios

APD frente a placeboEn la tabla 15 se encuentran resumidos los resultados delos desenlaces correspondientes a los efectos secundarios

metabólicos, cardiovasculares, dolor y somnolencia de lascomparaciones de APD frente a placebo.

Ganancia de pesoLa comparación de AP de segunda generación IM frente a pla-cebo presentaba un aumento de riesgo de los primeros a ganarpeso. La calidad de la evidencia fue moderada. En la compa-ración del palmitato de paliperidona presentó un aumento

Tabla 11 – Resumen de la evidencia sobre SEP en las comparaciones con placebo





Calidad

SEPSegundageneración IM

Fusar-Poli201324

4 1.376 8 semanasa 12 meses

RR: 2,03(1,15; 3,61)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Uso de medicación antiparkinsonianaSegundageneración IM

Fusar-Poli201324

5 2.225 8 semanasa 12 meses

RR: 1,51(1,13; 2,02)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Uso de medicación anticolinérgicaPalmitato depaliperidona

Nussbaum201219

5 PAL: 1.450PBO: 704

9 a24 semanas

RR: 1,12(0,9; 1,39)


Trastornos extrapiramidalesRisperidona dedepósito

Hosalli 200317 1 RIS-D: 302PBO: 98

12 semanas RR: 2,38(0.73; 7,78)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. PBO: placebo; PAL: palmitato de paliperidona; RIS-D: risperidona de depósito.Resultados en negrilla son significativos.


Tabla 12 – Resumen de la evidencia sobre SEP en comparaciones entre AP





Calidad

SEPSegundageneración IMfrente a segundageneración oral

Fusar-Poli201324


RR: 1,14(1,00; 2,1)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Uso de medicación antiparkinsonianaSegundageneración IMfrente a segundageneración oral

Fusar-Poli201324


RR: 1,54(1,12; 2,1)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Uso de medicación anticolinérgicaFlufenazinadecanoato frentea AP orales

David 200518 1 FLU: 120APO: 111

6 a 12 meses RR: 0.86(0.21; 3.45)

⊕⊕⊖⊖ Baja


David 200518 1 FLU: 57APO: 63

Más de12 meses

RR: 1.04(0.86; 1.25)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Haloperidoldecanoato frentea haloperidol oral

Quraishi200123

1 HAL-D: 11HAL-O: 11

4 meses RR: 3.21(0.39; 26.67)




10 meses RR: 0.89(0.71; 1.1)

⊕⊕⊖⊖ Baja


David 200518 3 FLU: 223APD: 225

6 a 12 meses RR: 1.24(0.93; 1.64)



3 FLU: 109APD: 111

Más de12 meses

RR: 1.26(0.86; 1.83)



Quraishi200123

5 HAL-D: 124APD: 133

20 semanasa 9 meses

RR: 0.80(0.43; 1.47)

⊕⊕⊖⊖ Baja


Nussbaum201219

2 PAL: 796RIS: 791

13 a53 semanas

RR: 0.67(0.55; 0.82)

⊕⊕⊕⊕ Alta


Dinesh 200422 5 PIP: 169APO: 168


RR: 0.98(0.84; 1.15)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Trastornos extrapiramidalesPalmitato depaliperidonafrente arisperidona IM deacción prolongada

Nussbaum201219

2 PAL: 985RIS: 976

13 a53 semanas

RR: 0.66(0.28; 1.57)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. FLU: flufenazina decanoato; PAL: palmitato de paliperidona; APO: antipsicóticosorales; RIS: risperidona IM de acción prolongada; PIP: pipotiazina palmitato; HAL-D: haloperidol decanoato; HAL-O: haloperidol oral. Resultadosen negrilla son significativos.

de peso de 1,34 kg más frente al placebo. La calidad de estaevidencia fue alta19. El resto de comparaciones presentabacalidad baja de la evidencia y resultados no concluyentes.

Efectos secundarios cardiovasculares

Solo se reportaron efectos secundarios cardiovasculares enla comparación entre paliperidona y placebo. Los resultados

arrojados no fueron concluyentes y la calidad de la evidenciafue baja por la imprecisión de los resultados.

Dolor en el sitio de la inyección

En la comparación palmitato de paliperidona frente aplacebo, la calidad de la evidencia fue moderada; sinembargo, los resultados no eran concluyentes. Las demás


Tabla 13 – Resumen de la evidencia sobre acatisia en comparaciones entre AP





Calidad

AcatisiaFlufenazinadecanoato frentea AP orales

David 200518 1 FLU: 23APO: 28

12 meses RR: 20,54(1,25; 337,94)



Nussbaum201219

2 PAL: 985RIS: 976

13 a53 semanas

RR: 0,74(0,5; 1,08)


Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. PAL: palmitato de paliperidona, RIS: risperidona inyección de acción prolongada;APO: antipsicóticos orales, FLU: flufenazina decanoato.

comparaciones presentaban calidad baja de la evidencia sinresultados concluyentes.

Somnolencia

No se reportaron resultados concluyentes en las comparacio-nes entre paliperidona frente a placebo y risperidona frentea placebo. En el caso de la paliperidona, la calidad de la

evidencia reportada fue moderada; mientras que en el casode la risperidona la evidencia tuvo una calidad baja.

ADP frente a otros AP

En la tabla 16 se presentan los resultados de los desenla-ces correspondientes a los efectos secundarios metabólicos,cardiovasculares, dolor y somnolencia de las comparacio-nes de APD frente a otros AP. Para los desenlaces infarto de

Tabla 14 – Resumen de la evidencia sobre disquinesia tardía en comparaciones entre APD y otros AP



⊕⊕⊖⊖ Baja Tamanodel efecto(IC 95%)

Calidad


David 200518 1 FLU: 15APO: 13

⊕⊕⊖⊖ Baja RR: 0,62(0,41; 0,93)

⊕⊕⊖⊖ Baja


1 FLU: 57APO: 63

⊕⊕⊖⊖ Baja RR: 0,16(0,01; 2,99)




10 meses RR: 1,03(0,22; 4,92)

⊕⊕⊖⊖ Baja


David 200518 2 FLU: 72APD: 78

Más de12 meses

RR: 0,62(0,32; 1,23)

⊕⊕⊖⊖ Baja


Quraishi200123

2 HAL-D: 49APD: 56


RR: 1,27(0,53; 3,06)


Nussbaum201219

2 PAL: 985RIS: 976

13 a53 semanas

RR: 1,00(0,06; 16,00)




RR: 1,45(0,75; 2,81)

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: diferencia de medias, RR: Riesgo relativo. FLU: flufenazina decanoato; PAL: palmitato de palipe-ridona; APO: antipsicóticos orales; RIS: risperidona inyección de acción prolongada; PIP: pipotiazina palmitato; HAL-D: haloperidol decanoato.Resultados en negrilla son significativos.


Tabla 15 – Resumen de la evidencia sobre otros efectos secundarios en las comparaciones contra placebo





Calidad

Ganancia de pesoSegunda generación IM Fusar-Poli

2013244 2.111 8 semanas

a 12 mesesRR: 2,75(1,87; 4,03)



5 PAL: 1.386PBO: 666

9 a24 semanas

DM: 1,34(0,97; 1,7)

⊕⊕⊕⊕ Alta


12 semanas RR: 0(0,48; 9,18)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Prolongación del intervalo QTPalmitato de paliperidona Nussbaum

2012192 PAL: 368

PBO: 2879 a24 semanas

RR: 1,03(0,09; 11,2)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Dolor en el sitio de la inyecciónPalmitato de paliperidona Nussbaum

2012195 PAL: 1.460


RR: 1,39(0,97; 1,99)


Segunda generación IM Fusar-Poli201324

6 1713 8 semanasa 12 meses

RR: 1,13(0,95; 1,35)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Infarto del MiocardioPalmitato de paliperidona Nussbaum

2012194 PAL: 1.304


RR: 0,33(0,01; 8,06)

⊕⊕⊖⊖ Baja

SomnolenciaPalmitato de paliperidona Nussbaum

2012195 PAL: 1.467


RR: 1,34(0,71; 2,53)



12 semanas RR: 2,27(0,69; 7,45)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. PBO: placebo; PAL: palmitato de paliperidona; RIS-D: risperidona de depósito.Resultados en negrilla son significativos.

Tabla 16 – Resumen de la evidencia sobre otros efectos secundarios en comparaciones entre AP




Calidad

Depósito de segundageneración frentea AP orales desegundageneración

Fusar-Poli201324

5 2.050 Gananciade peso24 semanasa dos anos

RR: 0,97 (0,54;1,74)



Nussbaum201219

2 PAL: 985RIS: 976

Ganancia depeso 13 a53 semanas

DM -0,38(-1,45; 0,69)

⊕⊕⊕⊕ Alta

2 PAL: 985RIS: 976

Dolor en elsitio de lainyección 13a 53 semanas

RR: 3,12(1,68; 5,78)


2 PAL: 985RIS: 976

Infarto delmiocardioen 13 a 53semanas

RR: 2,91(0,12; 71,28)

⊕⊕⊖⊖ Baja

2 PAL: 985RIS: 976

Somnolenciaen 13 a53 semanas

RR: 1,06(0,67; 1,69)

⊕⊕⊖⊖ Baja

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. PAL: palmitato de paliperidona; RIS: risperidona IM de acción prolongada. Resultadosen negrilla son significativos.


miocardio y somnolencia, la calidad de la evidencia fue bajapara las comparaciones y ninguna de ellas presentaba resul-tados concluyentes.

Ganancia de pesoLa comparación de paliperidona frente a risperidona IM deacción prolongada mostró disminución del peso de los pacien-tes en tratamiento con el primero24. La calidad de estaevidencia fue alta.

Dolor en el sitio de la inyecciónPara la comparación de palmitato de paliperidona frente a ris-peridona IM de acción prolongada hubo un aumento del riesgode presentar este desenlace para el primer antipsicótico. Lacalidad de la evidencia fue moderada19.

Discusión

La revisión de la literatura para la realización de esta guíamuestra en general que la calidad evidencia es moderada abaja y que en muchos casos los hallazgos no son concluyen-tes. Además, existen pocas comparaciones cabeza a cabezaentre los APD.

Se utilizaron ocho artículos de los resultados de las bús-quedas. Adicional a la evidencia encontrada, se tuvieron enconsideración las experiencias profesionales del grupo deexpertos.

Durante las reuniones de formulación de recomendacio-nes se discutió ampliamente sobre la decisión de poner líneasde tratamiento para los APD; sin embargo, dadas la eviden-cia y las experiencias de los expertos, se decidió dejar el usode estos según criterio clínico dentro de la lista de los que seencuentran disponibles. Se discutieron los posibles eventosadversos que los APD pueden presentar frente a su contrapartepor vía oral. Dado lo anterior y los hallazgos en la literaturacientífica, se reafirmó que sea el psiquiatra quién considerecuándo se le puede ofrecer al paciente el manejo con este tipode medicamentos.

El grupo de expertos evaluó el problema de los costosde estos para el uso en mantenimiento. Sin embargo, aun-que no se cuenta con un estudio de costo-efectividad eneste momento, se tomó la decisión de seguir estrictamentela evidencia disponible en la literatura médica para hacer lasrecomendaciones.

Las intervenciones de los pacientes y sus representantesdurante la discusión sobre el uso de estos como posible terapiaen la fase aguda llevaron al GDG a formular recomendacionespara no emplearlos en fase aguda por la falta de evidenciaque se presentaba. Sin embargo, se consideró la opción de lapreferencia de los pacientes para su uso, por lo que se incluyóeste ítem en las recomendaciones.

Los expertos, los pacientes y sus representantes enfatiza-ron la necesidad del uso de APD como una medida a la que sellega mediante común acuerdo de todas las partes involucra-das en el tratamiento.

Se determinaron por consenso las recomendaciones 1 y 2debido a la ausencia de evidencia sobre indicaciones para eluso de los APD en la fase de mantenimiento.

Los representantes de la ACPEF (Asociación Colombiana dePacientes con Esquizofrenia) asistieron a todas las reunionesdel grupo para el desarrollo de las recomendaciones finales.Para estás recomendaciones en particular, su aporte fue críticodado que consideraron la posibilidad de iniciar el suministrode APD en la fase aguda, argumentando la baja adherencia ini-cial de los pacientes al tratamiento por falta de conocimientode la enfermedad. Esta observación fue tenida en cuenta parala formulación de las recomendaciones, así como para el aná-lisis de la literatura encontrada.


El GDG formuló las siguientes recomendacionesRecomendación 1. Se recomienda el uso de antipsicóticos dedepósito en la fase de mantenimiento del paciente adulto condiagnóstico de esquizofrenia si no hay adherencia al trata-miento con antipsicóticos orales. ↑↑

Recomendación 2. Se sugiere el uso de los antipsicóticosde depósito para el manejo de mantenimiento del pacienteadulto con diagnóstico de esquizofrenia cuando el pacientelos prefiera. ↑

Recomendación 3. No se recomienda usar antipsicóticos dedepósito en la fase aguda de la esquizofrenia en adultos. ↑↑

Recomendación 4. Si el médico y el paciente adulto condiagnóstico de esquizofrenia han optado por el uso de antipsi-cóticos de depósito para la fase de mantenimiento, se sugiereescoger entre los siguientes antipsicóticos de depósito: Pali-peridona, Risperidona, Flufenazina, Haloperidol, Pipotiazina.↑

Punto de buena práctica 1. Las primeras prescripcionesde un antipsicótico de depósito deben ser realizadas por unmédico psiquiatra. Ver cuadro para la prescripción en el Apén-dice 1.

√

Requisitos estructurales

Para que el paciente con esquizofrenia en fase de manteni-miento de la enfermedad reciba la intervención farmacológicaadecuada, se debe garantizar la disponibilidad de los siguien-tes recursos:

• Equipo de salud mental entrenado que incluya la participa-ción de psiquiatría y enfermería.

• Personal capacitado para brindar entrenamiento a MD gene-rales en el uso de APD.

• Personal capacitado para brindar entrenamiento a familia-res o acudientes sobre las precauciones que se debe tenercon el paciente que recibe APD.

• Red de referencia y contrarreferencia para tratamiento delpaciente en caso de ser necesario.

• APD recomendados (su prescripción inicial debe ser por MDpsiquiatras).

Recomendaciones de investigación

Para esta pregunta no se realizó análisis económico especí-fico alguno por parte del GDG para APD; sin embargo, dada la


variación de precios en el mercado nacional, se hace necesa-ria una evaluación de este tipo para una mejor caracterizaciónde los medicamentos aquí mencionados y poder profundizaraún más los hallazgos que se presentan.

Por otra parte, existe la necesidad de estudios cabeza acabeza entre los neurolépticos de depósito.


La declaración de intereses y evaluación de los mismos se pre-senta en el anexo 3 de la guía completa que se puede consultaren la página web (gpc.minsalud.gov.co). Los autores no tienenconflictos de interés relacionados con el tópico de artículo.

Agradecimientos



Apéndice 1. Cuadro de información para laprescripción de los APD

Medicamento Clasific-ación

Mecanismode acción

Presentación Dosispromedio demanteni-miento

Rango(mg/día)

Dosis máxima(mg/día)

Haloperidoldeca-noato

Típico Antagonistadopaminérgicodel receptor D2

Ampollas 50(70,5 mg/ml) y100 mg(141,04 mg/ml)Para aplicaciónIM

Dosis inicial:10-15 veces ladosis oral parapacientes entratamientocon dosis bajasdeantipsicótico(equivalenteaproximado:10 mg/día dehaloperidol)

10-20 veces ladosis previa deantipsicóticooralAdministracióncada 4semanas

Dosis máxima:100 mgMáximo20 veces máspara pacientescon dosisorales másaltas

Flufenazinadeca-noato

Típico Antagonistadopaminérgicosdel receptor D2

Acciónprolongada

Para aplicaciónIM osubcutánea:ampolla ×25mg/ml

Dosis inicial:12,5-25 mg (0,5a 1 ml)Dosisposterioresdependen de larespuesta delpaciente

12,5 mg/0,5 ml- 50 mg/2 ml

Generalmente,no más de50 mg/2 mlaplicados enintervalos nomayoresa cada4 semanas

Palmitatode pipo-tiazina

Típico Antagonistadopaminérgicodel receptor D2

Ampolla 50mg/ml

Dosis inicial25 mg

Puedeaumentarsede a 25-50 mg

Debe aplicarseIM en regiónglútea

50-100 mg unavez al mes

Máximo200 mg una vezal mes



Mecanismode acción


Rango(mg/día)


Risperidonadeliberaciónprolon-gada

Atípico Antagonismosobre receptoresserotoninérgi-cos 5HT2A,dopaminérgicosD2, !1 y !2adrenérgicos yantihistamíni-cosH1

Ampollas de 25mg vial/kit,37,5 mg vial/kity 50 mg vial/kit

Para aplicaciónIM

25-50 mg cadados semanas;la medicaciónoral debeadministrarsede formaconjunta conla inyeccióndurante lasprimeras tressemanas,luegosuspenderlaEl aumento dedosis deberealizarse porlo menos cadacuatrosemanas

25-50 mg cadados semanasDos dosisdiferentes nodebenaplicarse enuna mismainyección

50 mg cada dossemanas

Palmitatode palipe-ridona

Atípico Bloqueo dereceptores sero-toninérgicos 2 Ay bloqueo dereceptoresdopaminérgicosD2

Hay dospresentacionesdiferentes delmedicamento:Unas son de25 mg(contiene 39mg depalmitato depaliperidona),50 mg(contienen78 mg depalmitato depaliperidona),75 mg(contienen117 mg depalmitato depaliperidona),100 mg(contiene156 mg depalmitato depaliperidona)y 150 mg(contiene234 mg depalmitato depaliperidona)Las otras sonampollas de39, 78, 117, 156y 150 mg

Iniciar con unadosis de 150mg (234 mg) elprimer día yuna semanadespués100 mg(156 mg), deaplicación IM

La dosis demanteni-mientomensual es de75 mg, en unrango de 25 a150 mg. Elajuste de dosisde sebe hacermensualmente

150 mgmensual



Mecanismode acción


Rango(mg/día)


Aripiprazol Atípico Antagonismosobre receptoresserotoninérgi-cos 5 HT 2 A.Agonista parcialde receptores D2

Fuente: Adaptado de Stahl25.


Dirección y coordinaciónCarlos Gómez RestrepoAdriana Patricia Bohórquez PenarandaEquipo MetodológicoJenny García ValenciaAna María De la Hoz BradfordÁlvaro Enrique Arenas BorreroAsistentes de investigaciónMauricio José Avila GuerraNathalie Tamayo MartínezMaria Luisa Arenas GonzálezCarolina Vélez FernándezSergio Mario Castro DíazEquipo TemáticoLuis Eduardo JaramilloGabriel Fernando Oviedo LugoAngela Vélez TraslavinaLuisa Fernanda AhuncaEquipo de Evaluación EconómicaHoover QuitianJair ArciniegasNatalia CastanoEquipo de ImplementaciónNatalia Sánchez DíazAndrés Duarte OsorioExpertos de la Fuerza de Tarea AmpliadaAna Lindy Moreno LópezEdwin Yair Oliveros ArizaMaribel Pinilla AlarcónUsuariosGloria Nieto de CanoMarisol GómezGloria Pinto MorenoEquipo de soporte administrativoCarlos Gómez RestrepoJenny Severiche BáezMarisol Machetá RicoEquipo de coordinación metodológica y editorialAna María De la Hoz BradfordCarlos Gómez RestrepoEquipo de comunicacionesMauricio Ocampo Flórez

Pedro Mejía SalazarCarlos Prieto AcevedoMarisol Machetá RicoJenny Severiche BáezPaola Andrea Velasco EscobarEquipo de coordinación general alianza CINETSCarlos Gómez RestrepoRodrigo Pardo TurriagoLuz Helena Lugo AgudeloOtros ColaboradoresDr. Carlos Alberto Palacio Acosta, Dr. Alexander Pinzón,



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Artículo original

Tratamiento farmacológico del paciente adultocon diagnóstico de esquizofrenia que presentaconducta violenta o agitación!

Carlos Gómez-Restrepoa,∗, Adriana Patricia Bohórquez Penarandab, Mauricio J. Ávilac,Luis Eduardo Jaramillo Gonzálezd, Carolina Vélez Fernándeze, Ángela Vélez Traslavina f,Jenny García Valenciag y Alexander Pinzón-Amadoh

a Médico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en Epidemiología Clínica. Profesor titular y Director del Departamentode Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombiab Médica psiquiatra, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora asistente del departamento de Psiquiatría y Salud Mental. PontificiaUniversidad Javeriana, Bogotá, Colombiac Médico Servicio Social Obligatorio. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombiad Médico psiquiatra, Master en Farmacología. Profesor Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombiae Médica cirujana, Residente de Psiquiatría Pontificia Universidad Javeriana. Asistente de investigación, Bogotá, Colombiaf Médica psiquiatra. Bogotá D.C. Delegada Asociación Colombiana de Psiquiatría, Colombiag Médica psiquiatra, Doctora en Epidemiología Clínica. Profesora titular del Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia,Medellín, Antioquia, Colombiah Médico psiquiatra. Magister en Epidemiología Clínica. Profesor Asistente, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga.Delegado Asociación Colombiana de Psiquiatría, Colombia




r e s u m e n

Objetivos: Determinar cuál es la intervención farmacológica más efectiva y las recomenda-ciones para la toma de decisiones en el manejo de adultos con diagnóstico de esquizofreniaque presentan conducta violenta o agitación.Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológicadel Ministerio de Salud y Protección Social para identificar, sintetizar, evaluar la evidenciay formular recomendaciones respecto al manejo y seguimiento de los pacientes adultoscon diagnóstico de esquizofrenia. Se adoptó y actualizó la evidencia de la guía NICE 82.Se presentó la evidencia y su graduación al grupo desarrollador de la guía (GDG) para la


∗ Autor para correspondencia: Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Medicina, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioes-tadística. Carrera 7 No. 40 – 62, Bogotá, Colombia.

Correo electrónico: [email protected] (C. Gómez-Restrepo).http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.05.0060034-7450/© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.


Conducta violentaAgitaciónAutoagresiónHeteroagresiónAntipsicóticos

formulación de las recomendaciones siguiendo la metodología propuesta por el abordajeGRADE.Resultados: Se recomienda el uso de medicamentos parenterales en todo paciente agitadoque no responda a las medidas de persuasión. Los medicamentos con mejor evidenciacon respecto a efectividad (control de conducta violenta) son haloperidol y benzodiacepi-nas, administradas de manera conjunta o individual, la olanzapina también es una opciónteniendo en cuenta que solamente se debe usar en instituciones donde hay psiquiatra dis-ponible 24 horas y la ziprasidona se puede considerar como un medicamento de segundalínea. No hay evidencia suficiente y las disponible es de baja calidad, con respecto a efectossecundarios asociados a la olanzapina y ziprasidona.Conclusión: La conducta violenta en los adultos con diagnóstico de esquizofrenia representaun riesgo para ellos mismos y para quienes están a su alrededor, por lo cual se hace nece-saria la implementación oportuna de intervenciones dirigidas a tranquilizar al paciente,con el fin de prevenir desenlaces potencialmente negativos. Se recomienda al clínico iniciarestas intervenciones con medidas verbales de persuasión, que en caso de no ser efectivas,es apropiado el uso de medicamentos parenterales: haloperidol y benzodiacepinas comoprimera linea y olanzapina y ziprasidona como segundas opciones.


Pharmacological Treatment for Adult Diagnosed With SchizophreniaWith Agitation or Violent Behavior

Keywords:Clinical Practice GuidelinesSchizophreniaViolent behaviorAgitationSelf-harmHetero-aggressionAntipsychotics ;

a b s t r a c t

Objectives: To determine the most effective pharmacological intervention and to bringrecommendations for decision-making in the management of adults with schizophreniawith violent behavior or agitation.Methods: A clinical practice guideline was elaborated under the parameters of the Met-hodological Guide of the Ministerio de Salud y Protección Social to identify, synthesize andevaluate the evidence and make recommendations about the treatment and follow-up ofadult patients with schizophrenia. The evidence of NICE guide 82 was adopted and upda-ted. The evidence was presented to the Guideline Developing Group and recommendations,employing the GRADE system, were produced.Results: It is recommended the use of parenteral drugs in all agitated patient who doesnot respond to the measures of persuasion. The drugs with better evidence on effective-ness (control of violent behavior) are haloperidol and benzodiazepines, administered jointlyor individually. Olanzapine is also an option considering that should only be used in ins-titutions where a psychiatrist is available 24 hours. Ziprasidone can be considered as asecond-line drug. The information about the side effects associated with these drugs isinsufficient and has low quality.Conclusion: Violent behavior in adults with schizophrenia represents a risk for themselvesand for those around them, so the opportune implementation of interventions aimed tocalm the patient, in order to prevent potential negative outcomes is necessary. It is recom-mended to initiate these interventions with measures of verbal persuasion, and if thesemeasures are not effective, appropriate use of parenteral drugs: haloperidol and benzodia-zepines as first-line and olanzapine and ziprasidone as second choices.


Introducción

La agitación y la conducta violenta son manifestaciones fre-cuentes en pacientes con esquizofrenia1. Pueden poner enriesgo su integridad y la de otros, por lo tanto requieren unaacción rápida.

Para el manejo de esta conducta se requiere2: la prevención,que incluye un ambiente seguro y la existencia de sistemas dealarma; el entrenamiento del personal y las intervencionespropiamente dichas que incluyen evaluación de los pacientesque tienen riesgo de agitación para prevenirla, la contenciónverbal, farmacológica y física como último recurso.


Idealmente los medicamentos se deben usar si la con-tención verbal no ha sido suficiente y de ser posible seprefiere la vía oral3,4. Los más utilizados son benzodiacepinasy antipsicóticos, individualmente o en combinación, por surespuesta rápida en el control de alteraciones comportamen-tales como agresividad y agitación5,6. Tradicionalmente se hanadministrado vía intravenosa o intramuscular, pero es impor-tante siempre considerar la vía oral, en especial teniendo encuenta las presentaciones de absorción más rápida disponi-bles actualmente (orodispersables)3,7.

Es fundamental conocer la eficacia de las distintas alter-nativas para el control de los síntomas y establecer cuál esel esquema de manejo más seguro para los pacientes adultoscon diagnóstico de esquizofrenia que presentan agitación oconducta violenta. Por esto se formuló la siguiente preguntapara el desarrollo de las recomendaciones sobre tratamientode los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia quese encuentran agitados o presentan comportamientos violen-tos: ¿Cuál es la intervención farmacológica más efectiva para elmanejo de conducta violenta o agitación de pacientes con diagnósticode esquizofrenia?

Metodología

Para la realización de la GPC se utilizaron los pasos propues-tos en el documento Guía Metodológica para la elaboraciónde Guías de Práctica Clínica en el Sistema General de Seguri-dad Social en Salud colombiano. La metodología detallada dela elaboración de la guía se encuentra en el documento com-pleto, disponible en la página web del Ministerio de Salud yProtección Social (http://www.minsalud.gov.co)8.

Para el desarrollo de las recomendaciones basadas en laevidencia sobre el tratamiento de los pacientes adultos condiagnóstico de esquizofrenia que se encuentran agitados opresentan comportamientos violentos, se elaboró un proto-colo de revisión sistemática de la literatura que se detalla acontinuación.


Se realizó un proceso general de búsqueda de guías de prác-tica clínica sobre la evaluación y el tratamiento del adulto condiagnóstico de esquizofrenia. El proceso incluyó una búsquedaexhaustiva en diferentes fuentes de guías, una tamización yuna evaluación de calidad. Para el desarrollo de la guía com-pleta se tomó como base la guías NICE 829. Para esta preguntase condujo una búsqueda sistemática de novo de la literaturaen PubMed, Embase, BVS y Cochrane para identificar estudiosque actualizaran la búsqueda de evidencia realizada por laguía fuente y se realizó una selección pareada de los títulospara apreciar críticamente. La fecha de la última búsquedafue julio de 2013.

Los criterios de inclusión y exclusión de los estudios fueronpacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia y agitacióno conducta violenta, exposición a agentes terapéuticos inclui-dos en las alternativas preestablecidas por el GDG comparadosentre ellos. Y cuyos desenlaces fueran el control de conductaviolenta o control de la agitación, autoagresión, heteroagre-sión. Efectos adversos (hipotensión, depresión respiratoria,

distonía aguda, síndrome neuroléptico maligno y sedaciónprolongada). Se incluyeron los siguientes tipos de estudios:revisiones sistemáticas de la literatura y metaanálisis. La lite-ratura revisada estaba en espanol o inglés o francés.

No se incluyeron estudios que trataran sobre trastornoafectivo bipolar, psicosis afectivas, demencia, reportes en con-junto de pacientes con diferentes diagnósticos psiquiátricos(salvo trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme), muje-res embarazadas, pacientes con diagnóstico de esquizofreniade inicio muy tardío (mayores de 65 anos) y artículos quetrataran específicamente sobre esquizofrenia y consumo desustancias.





La evidencia fue presentada en una reunión al GDG,en conjunto con un borrador de las recomendaciones. Lascuales fueron definidas y graduadas en fortaleza a partirde las siguientes consideraciones: calidad de la evidencia,balance entre beneficios y riesgos, uso de recursos y valo-res y preferencias de los pacientes (el grupo contaba condelegados de Asociación Colombiana de Personas con Esqui-zofrenia y sus Familiares). En caso de no contar con evidenciase establecieron las recomendaciones y su fortaleza porconsenso.


Recomendación fuerte a favor de la intervención ↑↑Recomendación débil a favor de la intervención ↑Recomendación débil en contra de la

intervención↓


↓↓




308 títulosde la

búsqueda



16preseleccionadospara evaluaciónde calidad con

SIGN


Resultados

En la figura 1 se ilustran los resultados del proceso de bús-queda y selección de los estudios para actualizar el cuerpo

de la evidencia que sirvió de base para la formulación derecomendaciones. El detalle de los artículos incluidos y exclui-dos puede ser consultado en el documento completo de laguía en la página del Ministerio de Salud y Protección Social(gpc.minsalud.gov.co)12.

Descripción de los hallazgos y calidad de la evidencia

Con respecto al control de la conducta violenta o de laagitación, se revisaron tres metaanálisis que evaluabaneste desenlace para las diferentes comparaciones4,5,13. Eldesenlace fue definido como: “no control de la conducta”, “nomejoría” o la permanencia de la conducta como “agitado”, ocomo desenlace indirecto “requerir nueva dosis”. Todos losmedicamentos eran administrados por vía intramuscular yalgunos por vía oral y el desenlace fue medido desde 30 minu-tos hasta 3 horas tras la aplicación del medicamento. Para estedesenlace la evidencia fue de calidad moderada para compa-raciones entre: haloperidol y placebo4, olanzapina y placebo13,haloperidol y olanzapina4, haloperidol y risperidona4, halo-peridol y lorazepam4, haloperidol frente a haloperidol máslorazepam4, haloperidol y lorazepam4 y lorazepam frente aolanzapina5. Estas comparaciones favorecieron al haloperidolfrente a: placebo y a risperidona, la olanzapina frente a:placebo, haloperidol y lorazepam, el lorazepam frente al

Tabla 1 – Resumen de la evidencia de las intervenciones farmacológicas para el control de conducta violenta o controlde la agitación

Referencia Comparación Número deestudios

Número departicipantesen cada brazo

Desenlace Tamano delefecto(IC 95%)

Calidad de laevidencia

Ahmed 201015 Clorpromazina frentea haloperidol

1 Clo:15Hal: 15

Requerir nueva dosis RR 3,00(0,13; 68,26)

⊕⃝− ⃝− ⃝−Muy baja

Powney 20124 Haloperidol frente ahaloperidol más lorazepam

1 Hal: 35Hal + Lor: 32

No control a las 3 horas RR 1,83(1,11; 3,02)

⊕⊕⊕⃝−Moderada

Powney 20124 Haloperidol frentea lorazepam

1 Hal: 30Lor: 30

No control a los 30 minutos RR 1,05(0,76; 1,44)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Powney 20124 Haloperidol frentea lorazepam

1 Hal: 35Lor: 31



Powney 20124 Haloperidol frentea olanzapina

1 Hal: 126Ola: 131



Powney 20124 Haloperidol frentea placebo

2 Hal: 155Pbo: 65

No control a las 2 horas RR: 0,88(0,82; 0,95)


Powney 20124 Haloperidol frentea risperidona

1 Hal: 79Ris: 83




1 Hal: 79Ris: 83



Gillies 20135 Lorazepam frentea olanzapina

1 Lor: 51Ola: 99

No mejoría a mediano plazoa RR 1,84(1,06; 3,18)


Gillies 20135 Lorazepam frente a placebo 1 Lor: 51Pbo: 51

No mejoría a corto plazoa RR 0,89(0,69; 1,16)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Gillies 20135 Midazolam más haloperidolfrente a olanzapina

1 Mid + Hal: 30Ola: 30

No mejoría a mediano plazoa RR 25(1,55; 403,99)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Gillies 20135 Midazolam más haloperidolfrente a ziprasidona

1 Mid + Hal: 30Zip: 30

No mejoría a mediano plazoa RR 4,00(1,25; 12,75)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Belgamwar 200913 Olanzapina frente a placebo 4 Ola: 552Pbo: 217



Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. Hal: haloperidol; Pbo: placebo; Ola: olanzapina; Ris: risperidona; Mid: midazolam;Zip: ziprasidona; Clo: clorpromazina; Lor: Lorazepam; BZD: benzodiacepina.Resultados en negrilla son significativos.a Corto plazo de 15 minutos a 1 hora, mediano plazo de 1 hora a 48 horas.


Tabla 2 – Resumen de la evidencia de efectos adversos: hipotensión

Referencia Comparaciones Número deestudios

Número de participantesen cada brazo

Tamano del efecto(IC 95%)

Calidad dela evidencia


2 Hal: 69Pbo: 56

RR 1,20 (0,05; 27,44) ⊕⊕⃝− ⃝−Baja


1 Hal: 40Ola: 46

RR 0,23 (0,01; 4,64) ⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Gillies 20135 Midazolam máshaloperidol frentea olanzapina


RR 5,00 (0,62; 40,28) ⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. Pbo: placebo; Hal: haloperidol; Ola: olanzapina; Mid: midazolam.

haloperidol y la combinación de haloperidol más lorazepamfrente al haloperidol. Las comparaciones restantes fueroncon olanzapina y la ziprasidona, que mostraron resultadosfavorables al compararlos con la combinación de midazolammás haloperidol, pero estos estudios fueron de baja o muybaja calidad en la evaluación. En general, los estudios indivi-duales presentan riesgo de sesgos dado que no se reportabaun adecuado proceso de cegamiento para los evaluadores;además, algunos de los resultados de los metaanálisis eranimprecisos. Los resultados se presentan en la tabla 1.

Respecto a Autoagresión y Heteroagresión no se encontra-ron estudios que evaluaran este desenlace para la conductaviolenta o agitación.

En cuanto a efectos adversos: no se encontraron estudiosque evaluaran depresión respiratoria ni síndrome neurolép-tico maligno. Para hipotensión se revisaron dos metaanálisisque evaluaban este desenlace4,5. En ellos medían este efectopor el número de eventos que se presentaron posteriores a laadministración del medicamento. El desenlace se midió desdeminutos posterior a la aplicación hasta tres días después. Lascomparaciones evaluadas fueron todas de baja calidad en laevaluación crítica y sus resultados no fueron concluyentes.Inclusive en las comparaciones de más de un medicamento5

no fue significativo el cambio por la falta de precisión de losresultados. En la tabla 2 se encuentran resumidos los resulta-dos.

Para distonía aguda se revisaron dos metaanálisis que eva-luaban estos desenlaces4,14. Todos ellos medían este efectopor el número de eventos que se presentaron posteriores a laadministración del medicamento. En la tabla 3 se encuentranlos resultados de este desenlace. El tiempo de seguimientodel desenlace oscilo desde un día posterior a la aplicacióndel medicamento hasta siete días después. La evidencia fuede calidad moderada para la comparación entre haloperi-dol y antipsicóticos de segunda generación y los resultadosmostraron un menor riesgo de distonía con los de segundageneración. Para las comparaciones entre haloperidol y olan-zapina y haloperidol y ziprasidona los resultados indican unmayor riesgo de distonía con el haloperidol que con los otros4.La evidencia de estas comparaciones fue considerada de bajacalidad por el riesgo de sesgo y la falta de precisión de losestimativos, hubo otras comparaciones que también fueronde baja calidad y sus resultados no eran concluyentes.

Por último se evaluó la sedación prolongada, se revisaronlos metaanálisis que evaluaban este desenlace que se homo-logó también a “somnolencia”4,5,13, que medían este efecto

Tabla 3 – Resumen de la evidencia de efectos adversos: distonía aguda





Powney 20124 Haloperidol frente a placebo 1 Hal: 40Pbo: 45

RR 5,61(0,28;113,47)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Powney 20124 Haloperidol frente a olanzapina 2 Hal: 166Ola: 177

RR 12,92(1,67; 99,78)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Powney 20124 Haloperidol frente a risperidona 2 Hal: 141Ris: 145

RR 1,44 (0,28;7,28)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Powney 20124 Haloperidol frente a ziprasidona 2 Hal: 229Zip: 279

RR 10,26(1,67; 63,17)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Powney 20124 Haloperidol frente a lorazepam 1 Hal: 35Lor: 31

RR 3,54 (0,42;30,03)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Powney 20124 Haloperidol frente a haloperidolmás lorazepam

1 Hal: 35Hal + Lor: 32

RR 8,25 (0,46;147,45)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Satterwhaite 200814 AP depósito segundageneracióna frente a haloperidol

7 ASG: 1344Hal: 688

RR 0,19 (0,10;0,39)


Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. Pbo: placebo; Hal: haloperidol; Ola: olanzapina; Ris: risperidona; Mid: midazolam;Zip: ziprasidona; Clo: clorpromazina; Lor: Lorazepam; ASG: antipsicóticos de segunda generación.a AP de segunda generación incluye: ziprasidona (n = 725), olanzapina (n = 268) y aripiprazol (n = 351).

Resultados en negrilla son significativos.


Tabla 4 – Resumen de la evidencia de efectos adversos: sedación prolongada



Desenlace Tamano delefecto (IC 95%)



4 Hal: 400Pbo: 215

Somnolencia RR 2,28(0,97; 5,36)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja


1 Hal: 62Ris: 62


⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Belgamwar 200913 Olanzapina frentea lorazepam

2 Ola: 236Lor: 119


⊕⊕⃝− ⃝−Baja


1 Hal: 48Ola: 52

Sedaciónprolongada alas 16 horas

RR 0,84(0,47; 1,5)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja


1 Hal: 48Ola: 52

Sedaciónprolongada alas 24 horas

RR 0,62(0,19; 1,98)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Gillies 20135 Lorazepam frentea placebo

1 Lor: 51Pbo: 51

Sedación RR 1,67(0,42; 6,61)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Gillies 20135 Lorazepam frentea olanzapina

1 Lor: 51Ola: 99

Sedación RR 0,75(0,28; 1,98)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Gillies 20135 Midazolam máshaloperidol frentea olanzapina


Sedación RR 12(1,66; 86,59)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Gillies 20135 Midazolam máshaloperidol frentea ziprasidona

1 Mid + Hal: 30Zip: 30

Sedación RR 4,00(1,25; 12,75)

⊕⊕⃝− ⃝−Baja

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. Pbo: placebo; Hal: haloperidol; Ola: olanzapina; Ris: risperidona; Mid: midazolam;Zip: ziprasidona; Clo: clorpromazina; BZD: benzodiacepina.

por el número de eventos que se presentaron posteriores a laadministración del medicamento. El tiempo de seguimientopara la evaluación del desenlace fue desde un día posterior ala administración del medicamento hasta siete días después.Todas las comparaciones evaluadas fueron de baja calidad ysus resultados no eran concluyentes, excepto para la combi-nación de midazolam más haloperidol que fue comparada conolanzapina y ziprasidona cuyo riesgo de sedación fue mayorpara la combinación. En la tabla 4 se encuentran todos losresultados de este desenlace.

Discusión

El GDG revisó la evidencia expuesta y el balance entre bene-ficios y riesgos para cada alternativa: hay evidencia sobrela efectividad de las intervenciones farmacológicas parente-rales para el control de la conducta violenta, los hallazgosdiferenciales para cada medicamento en cuanto a su perfilde seguridad fueron determinantes en el momento de hacerel balance de beneficios y riesgos para la especificación deluso de las diferentes alternativas en contextos particulares,e igualmente se discutieron implicaciones con respecto a losprecios de los medicamentos. De esta forma se determinó lapertinencia de cada una de las recomendaciones y su respec-tiva fortaleza.


El GDG formuló las siguientes recomendaciones:Recomendación 1. A los pacientes adultos con diagnóstico

de esquizofrenia que presentan agitación psicomotora o

agresividad y que no respondan a las medidas de persuasiónse les debe dar manejo farmacológico parenteral. ↑↑

Recomendación 2. Para el manejo farmacológico del adultocon diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta vio-lenta o agitación, se recomienda cualquiera de las siguientesalternativas de primera línea: haloperidol más benzodiace-pina parenteral, benzodiacepina parenteral sola o haloperidolsolo. ↑↑

Recomendación 3. En instituciones que cuenten con psi-quiatra las 24 horas se puede considerar el uso de olanzapinaIM como medicamento de primera línea para el manejofarmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia quepresenta conducta violenta o agitación. ↑

Recomendación 3.1. No se recomienda el uso combinadode olanzapina IM con benzodiacepinas para el manejo far-macológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia quepresenta conducta violenta o agitación. ↓↓

Recomendación 4. En instituciones que cuenten con psi-quiatra las 24 horas se puede considerar el uso de ziprasidonaIM como medicamento de segunda línea para el manejofarmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia quepresenta conducta violenta o agitación. ↑




Agradecimientos
















r e f e r e n c i a s

1. Witt K, van Dorn R, Fazel S. Risk factors for violence inpsychosis: systematic review and meta-regression analysisof 110 studies. PloS One. 2013;8(2):e55942.

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Artículo original

Prevención y tratamiento de los efectos adversosagudos más frecuentes por el uso de antipsicóticosen pacientes adultos con diagnósticode esquizofrenia!

Álvaro Enrique Arenas Borreroa,∗, Carlos Gómez Restrepob,Adriana Patricia Bohórquez Penarandac, Ángela Vélez Traslavinad,Sergio Mario Castro Díaze, Luis Eduardo Jaramillo González f y Jenny García Valenciag

a Médico psiquiatra, Magíster en Epidemiología Clínica. Profesor del departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Pontificia UniversidadJaveriana. Director científico, Clínica La Inmaculada, Bogotá, D.C., Colombiab Médico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en Epidemiología Clínica. Profesor titular y Director del Departamentode Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombiac Médica psiquiatra, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora asistente del departamento de Psiquiatría y Salud Mental. PontificiaUniversidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombiad Médica psiquiatra. Bogotá D.C. Delegada Asociación Colombiana de Psiquiatríae Médico cirujano, Residente de Psiquiatría. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombiaf Médico psiquiatra, Master en Farmacología. Profesor Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombiag Médica psiquiatra, Doctora en Epidemiología Clínica. Profesora asociada del Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia,Medellín, Antioquia, Colombia



Palabras clave:Guías de práctica clínica

r e s u m e n

Objetivo: Determinar las estrategias más adecuadas para la prevención y tratamiento de losefectos adversos agudos más frecuentes con el uso de Antipsicóticos.Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológicadel Ministerio de Salud y Protección Social para identificar, sintetizar, evaluar la evidencia yformular recomendaciones respecto al manejo y seguimiento de los pacientes adultos condiagnóstico de esquizofrenia. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura de novo.Se presentó la evidencia y su graduación al grupo desarrollador de la guía (GDG) para la


∗ Autor para correspondencia: Director Científico Clínica La Inmaculada, Cra 7 No. 68-70, Bogotá, Colombia.Correo electrónico: [email protected] (Á.E. Arenas Borrero).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.05.0090034-7450/© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.


AntipsicóticosEsquizofreniaEfectos adversosSeguimiento

formulación de las recomendaciones siguiendo la metodología propuesta por el abordajeGRADE.Resultados: Las intervenciones no farmacológicas tales como los consejos nutricionales pornutricionista, el ejercicio y la psicoterapia son efectivas para prevenir la ganancia de pesocon el uso de antipsicóticos (disminución de peso en kg DM −3.05 [−4.16, −1.94]).La estrategia de cambio de antipsicótico fue efectiva para demostrar disminución de peso eIMC con el paso de olanzapina a aripiprazol (disminución del peso en kg DM −3.21 [−9.03;−2.61]).El uso de betabloqueadores comparado con placebo, usando como desenlace la reduccióndel 50% de los síntomas de acatisia, no mostró ser efectivo en la reducción de la acatisiainducida por antipsicóticos con un RR de 1.4 (0.59, 1.83).Conclusión: En esta evaluación se recomienda realizar acompanamiento psicoterapéutico ypor nutrición para el manejo del sobrepeso en pacientes en tratamiento farmacológico. Encaso de que estas alternativas no sean efectivas se sugiere cambiar el antipsicótico a unocon menor riesgo de presentar incremento de peso o considerar el inicio de metformina.Para el manejo de acatisia inducida por medicamentos se recomienda la disminución de ladosis del medicamento y la adición de benzodiacepinas tipo lorazepam. No se recomiendael uso de betabloqueadores.


Prevention and Treatment of Common Acute Adverse Effects WithAntipsychotic Use in Adults With Schizophrenia Diagnosis

Keywords:Clinical Practice GuidelinesAntipsychoticsSchizophreniaAdverse effectsFollow-up

a b s t r a c t

Objective: To determine the most adequate strategies for the prevention and treatment ofthe acute adverse effects of the use of antipsychotics.Methods: A clinical practice guideline was elaborated under the parameters of the Met-hodological Guide of the Ministerio de Salud y Protección Social to identify, synthesize andevaluate the evidence and make recommendations about the treatment and follow-up ofadult patients with schizophrenia. A systematic literature search was carried out. The evi-dence was presented to the Guideline Developing Group and recommendations, employingthe GRADE system, were produced.Results: The non-pharmacological interventions such as nutritional counseling by a nutri-tionist, exercise and psychotherapy are effective in preventing weight gain with the use ofantipsychotics. (Kg Weight reduction in DM of −3.05 (−4.16, −1.94)).

The antipsychotic change from olanzapine to aripiprazole showed weight loss anddecreased BMI (decreased weight in KG DM −3.21 (−9.03, −2.61).

The use of beta blockers was ineffective in reducing akathisia induced by antipsychotic;using as outcome the 50% reduction of symptoms of akathisia comparing beta-blockerswith placebo RR was 1.4 (0.59, 1.83).Conclusion: It is recommended to make psychotherapeutic accompaniment and nutritionmanagement of overweight for patients with weight gain. If these alternatives are ineffectiveis suggested to change the antipsychotic or consider starting metformin.For the management of drug-induced akathisia it is recommended to decrease the doseof the drug and the addition of lorazepam. It is recommended using 5 mg biperiden IM ortrihexyphenidyl 5 mg orally in case of secondary acute dystonia and for the treatment ofantipsychotic-induced parkinsonism to decrease the dose of antipsychotic or consider using2 - 4 mg/day of biperiden or diphenhydramine 50 mg once daily.



Introducción

Los antipsicóticos (AP) ofrecen un gran beneficio en la dismi-nución de los síntomas agudos de esquizofrenia y en prevenirlas recaídas de la enfermedad1,2, sin embargo se presenta confrecuencia efectos adversos relacionados con el uso de estosmedicamentos, efectos que a la vez son un factor importanteen la aceptación y adherencia al tratamiento3.

Hay un amplio rango de efectos adversos observadoscon el uso de AP, dentro de los que se encuentran: Sínto-mas extrapiramidales (SEP) agudos (como distonía, acatisia,parkinsonismo y aquinesia), SEP crónicos (como disquine-sia tardía), síndrome neuroléptico maligno, convulsiones,sedación, alteraciones cognitivas, hipotensión arterial, hipo-tensión ortostática, hiperprolactinemia, aumento de peso,xerostomía, estrenimiento, leucocitosis o leucopenia, eleva-ción transitoria de enzimas hepáticas, reacciones alérgicasdermatológicas, fotosensibilidad de la piel, urticaria, cambioscorneales, glaucoma de ángulo estrecho, retinopatía pigmen-taria, disfunción sexual, entre otros4

Existe intervenciones que permitirían prevenir y tratar losefectos secundarios más frecuentes asociaciados al uso deantipsicóticos y de esta manera mejorar la adherencia al tra-tamiento, por lo que resulta relevante revisar cuáles de estasintervenciones son más efectivas.

Sobre el manejo de los efectos secundarios agudos con eluso de antipsicóticos, se formularon las siguientes pregun-tas para el desarrollo de las recomendaciones: ¿Cuáles son lasestrategias de tratamiento más adecuadas para prevenir los efectosadversos agudos más frecuentes (acatisia, distonía, parkinsonismo,somnolencia y aumento de peso) por el uso de los antipsicóticos?¿Cuáles son las estrategias de tratamiento más adecuadas para tra-tar los efectos adversos agudos (acatisia, distonía, parkinsonismo yaumento de peso) más frecuentes de los antipsicóticos?

Metodología


Para el desarrollo de las recomendaciones basadas en laevidencia sobre prevención y tratamiento de los efectos secun-darios de los antipsicóticos se elaboró un protocolo de revisiónsistemática de la literatura que se detalla a continuación.


Se realizó un proceso general de búsqueda de guías de prác-tica clínica sobre la evaluación y el tratamiento del adulto condiagnóstico de esquizofrenia. El proceso incluyó una búsquedaexhaustiva en diferentes fuentes de guías, una tamización yuna evaluación de calidad. Para el desarrollo de la guía com-pleta se tomó como base la guías NICE 826. Para esta preguntaclínica se realizó búsqueda de novo y se realizó una selección

pareada de los títulos para apreciar críticamente. La fecha dela última búsqueda fue Julio de 2013.

Los criterios de inclusión de los estudios fueron estudiosde pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia u otraspsicosis en las que recibieran manejo con AP, los desenla-ces críticos fueron prevención o control de acatisia, distoníaaguda, parkinsonismo, aumento de peso, somnolencia. Seincluyeron revisiones sistemáticas de la literatura. Los ar-tículos revisados estaban escritos en espanol o inglés o fran-cés. No se incluyeron estudios en pacientes con delirium,demencia, trastornos cognitivos, trastornos mentales secun-darios; mujeres embarazadas; esquizofrenia de inicio muytardío (mayores de 65) y artículos que traten específicamentesobre esquizofrenia y consumo de sustancias.




Una vez se seleccionaron los artículos que deberían ser inclui-dos para hacer la formulación de las recomendaciones, sedio paso a la síntesis de la información y a la consolida-ción del cuerpo de la evidencia disponible para cada uno delos desenlaces considerados como críticos por el grupo des-arrollador (GDG); posteriormente, se pasó a evaluar la calidadde la evidencia para cada desenlace utilizando el abordajeGRADE, y teniendo en cuenta los siguientes criterios: Disenodel estudio y riesgo de sesgo, inconsistencia, presencia de evi-dencia indirecta, imprecisión en los estimativos y sesgo depublicación8.




√



Tabla 1 – Resumen de la evidencia sobre prevención de ganancia de peso con el uso de AP

Referencia/Tipo de estudio

Comparación Número deestudios


Desenlaces Tamano del efecto(IC 95%)

Calidad

Álvarez-Jiménez200810

Metaanálisisde ensayosclínicosaleatorizados

Intervencionespara manejode pesoa

frente aterapia usual

4 Intervención:95Control: 87

Disminuciónde peso en kg

DMP: −3,05(−4,16; −1,94)


Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DMP: Disminución de peso en kg.a Consejos nutricionales por nutricionistas, ejercicio, psicoterapia.


429 títulosde la

búsqueda

16preseleccionados

para evaluación decalidad con SIGN


10 articulosexcluidos


Resultados



Se encontró evidencia sobre la prevención y el manejo dela ganancia de peso con medidas farmacológicas, no far-macológicas y con estrategias de cambio de antipsicótico.Adicionalmente, se encontró información sobre el manejo far-macológico de la acatisia.

Prevención de ganancia de pesoPara la prevención de ganancia de peso inducida por AP seobtuvo evidencia de dos metaanálisis10,11. Concluyeron queestrategias basadas en terapia cognitivocomportamental, laconsejería nutricional y la combinación de estrategias nutri-cionales con ejercicio comparadas con el manejo usual sonmás efectivas para la prevención de ganancia de peso y el

aumento del IMC. La duración de las intervenciones estuvoentre ocho semanas y seis meses con seguimientos hasta de72 semanas (tablas 1 y 2).

Pérdida de peso con cambio de antipsicóticoOtra estrategia para el manejo de la ganancia de peso con eluso de AP en pacientes con esquizofrenia consiste en el cam-bio de manejo de AP con riesgo conocido de incremento depeso a otros más seguros desde el punto de vista metabólico.Un metaanálisis12 evaluó esta alternativa y encontró dismi-nución estadísticamente significativa del tanto del peso comodel IMC al cambiar olanzapina por aripiprazol. No se encon-tró efecto al cambiar olanzapina por quetiapina. La calidad dela evidencia fue baja para la mayoría de las comparaciones,excepto para el resultado del IMC obtenido en el cambio de laolanzapina por aripiprazol que fue moderada (tabla 3).

Se evaluaron estrategias para lograr pérdida de peso enpacientes que se encuentran en tratamiento con AP. Se demos-tró que las intervenciones para el manejo del peso, losabordajes psicoterapéuticos y la asesoría nutricional son máseficaces que el manejo usual10. Se tuvieron en cuenta comodesenlaces tanto la disminución en el peso como la dismi-nución del IMC. La calidad de la evidencia en este estudio secalificó entre moderada y alta (tabla 4).

Pérdida de peso con otras estrategias farmacológicasEl incremento de peso producido por los AP con frecuenciase acompana de incremento en la resistencia a la insulina,hiperglicemia y disfunción metabólica. Se ha planteado quela metformina, gracias a su capacidad para inhibir la síntesishepática de glucosa y disminuir la resistencia a la insulina,podría ser útil para contrarrestar los efectos metabólicos delos AP en pacientes sin diabetes.

Dos metaanálisis buscaron evaluar la efectividad de estaestrategia farmacológica para la pérdida de peso inducida porAP11,13. En ellos se demostró que la pérdida de peso en pro-medio con el uso de la medicación puede estar alrededor del4,8% del peso inicial. Este es un efecto moderado que puedelograrse con cambios en el estilo de vida, a pesar de que lametformina no está aprobada para pacientes sin diabetes yno está exenta de producir efectos secundarios.

Uno de los metaanálisis evaluó el efecto de la metforminaen pacientes que específicamente estuvieran en manejo conolanzapina14, comparó el efecto del medicamento con pla-cebo y encontró una pérdida de peso del 5% del peso inicial


Tabla 2 – Resumen de la evidencia sobre uso de terapias no farmacológicas comparadas con tratamiento usual o notratamiento para la prevención de la ganancia de peso secundario a AP




Desenlaces Tamano delefecto(IC 95%)

Calidad

Caemmerer201211


Terapias nofarmacológicasa

frente atratamientousual o notratamiento

6 Intervención: 168Control: 156

Cambio depeso en kgcon respectoal basal

DM: −3.23(−4.41; −2.04)



Diferencia enel IMC

DM: −0.96(−1.62; −0.31)


Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: Diferencia de medias.a Terapia cognitivo conductual, consejería nutricional, nutrición más ejercicio, nutrición y psicoeducación.


con el uso de metformina y una reducción estadísticamentesignificativa del 1,8% en el IMC (tabla 5). No se encontra-ron diferencias significativas en el perímetro abdominal conla intervención. Este estudio está limitado por el pequenonúmero de estudios incluidos que no permitió la evaluaciónde sesgo de publicación.

Acatisia inducida por neurolépticosLa acatisia es uno de los más comunes y molestos efectosadversos de los AP que se pueden presentar en la fase agudadel tratamiento. Su prevalencia está entre el 20% y el 75% de lospacientes que reciben neurolépticos. La acatisia se caracterizapor una sensación subjetiva de inquietud, disforia y la imposi-bilidad del paciente para permanecer quieto. Se presume que

su origen está relacionado con disminución en la transmisióndopaminérgica causada por bloqueo dopaminérgico D215.

Una de las medidas terapéuticas propuestas para sumanejo es el uso de betabloqueadores de acción central bajola hipótesis de que estos antagonizan los efectos inhibito-rios en el área tegmental ventral, que es el origen de las víasmesolímbica y mesocortical, lo que mejoraría la transmisióndopaminérgica. Un metaanálisis buscó evaluar la efectivi-dad clínica de los betabloqueadores de acción central para elmanejo de la acatisia inducida por neurolépticos15.

Cumplieron los criterios de inclusión tres ensayos clínicoscon seguimiento entre 48 y 72 horas, en los que se comparóel uso de betabloqueadores frente a placebo para el controlde la acatisia. Como se observa en la tabla 6, no se encontró

Tabla 3 – Resumen de la evidencia sobre pérdida de peso con cambio de antipsicótico



Número departicipantes encada brazo


Calidad

Mukundan200812


Uso dearipiprazolfrente a usodeolanzapina


Disminución de pesoen kg

DM: −3,21(−9.03; −2,61)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja


Número de personascon aumento delIMC

RR: 0,28(0,13; 0,57)



Número de personascon aumento decircunferenciaabdominal

RR: 0.92(0,76; 1,11)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Uso dequetiapinafrente a usodeolanzapina


Disminución de pesoen kg

DM: −1,77(−3,93; 0,39)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja


Promedio de cambiodel IMC

DM: −0.52(−1,26; 0,22)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: Diferencia de medias. RR: Riesgo relativo.Resultados en negrilla son significativos.


Tabla 4 – Resumen de la evidencia sobre manejo no farmacológico frente a manejo usual para pérdida de peso


Comparación Númerodeestudios



Calidad

Álvarez-Jiménez200810

Metaanálisis deensayos clínicosaleatorizados

Intervencionespara el manejodel pesoa frente aterapia usual


Disminución depeso en kg

DMP: −2,32(−3,10; −1,54)



Disminución depeso en kg ensujetos conesquizofreniacrónica

DMP: −2,54(−3,20; −1,87)



Disminución depeso en kg ensujetos conpsicosis de incioreciente

DMP: −2,80(−4,93; −0,67)

⊕⊕⊕⊕ Alta

Uso de terapiaspsicológicas paramanejo de pesofrente a terapiausual


Disminución depeso en kg conterapiaindividual

DMP: −2,94(−3,79; −2,08)



Disminución depeso en kg conterapia de grupo

DMP: −2,09(−3,05; −1,92)



Disminución depeso en kg conTCC

DMP: −2,14(−2,98; −1,30)


Uso de consejeríanutricionalfrente a terapiausual



DMP: −3,12(−4,10; −2,14)


Caemmerer 201211

Metaanálisis deensayos clínicosaleatorizados

Terapias nofarmacológicasb

frente atratamientousual o notratamiento



DM: −3.04(−4,03; −2,21)



Cambio en el IMC DM: −0,89(−1,59; −1,18)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: Diferencia de medias. DMP: disminución de peso en kg.a Consejos nutricionales por nutricionistas, ejercicio, terapia con psicología.b Terapia cognitivo conductual, consejería nutricional, nutrición más ejercicio, nutrición y psicoeducación.


diferencia estadísticamente significativa en la reducción desíntomas en los dos grupos. Los resultados del estudio estánlimitados por la escasa evidencia con muy pequeno tamanode muestra. La calidad de esta evidencia se calificó comobaja15.

Discusión

Para la elaboración de las recomendaciones con respecto a laprevención y manejo de los efectos secundarios de los AP seencontró evidencia únicamente para el manejo del aumentode peso y para el manejo de acatisia, lo que permitió al GDG lageneración de recomendaciones específicas para estos temas.Para los demás efectos secundarios considerados se realizóconsenso de expertos.

Las recomendaciones sobre distonía y parkinsonismo fue-ron elaboradas por consenso de expertos. En estos temaslas estrategias tradicionalmente usadas han sido efectivas yno se ha desarrollado investigación específica alrededor deltema.

El GDG revisó la evidencia expuesta, el balance entre bene-ficios y riesgos para cada medicamento y las consideracionesde los pacientes. En una amplia discusión el GDG determinó lapertinencia de cada una de las recomendaciones formuladasy su fortaleza. Se determinaron por consenso las recomenda-ciones 6 a 10 debido a la ausencia de evidencia.

Consideración de beneficios y riesgos

Los riesgos asociados a las estrategias no farmacológicas—como la psicoterapia, el ejercicio y la asesoría nutricional


Tabla 5 – Resumen de la evidencia sobre el uso de otras estrategias farmacológicas para el manejo de la ganancia de pesosecundaria a AP


Comparación Númerodeestudios



Calidad

Björkhem 201013/Metaanálisis deensayos clínicosaleatorizados

Uso de metforminafrente a uso deplacebo para elaumento de pesopor AP


Porcentaje decambio de peso enkg con respecto albasal

DM: −4,82(−7,99; −1,65)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja


Porcentaje decambio de peso enkg con respecto albasal en hispanos

DM: −2,00(−3,30; −0,70)


Praharaj201114/Metaanálisisde ensayosclínicosaleatorizados

Uso de metformina frente a uso deplacebo para elaumento de pesopor olanzapina


Cambio de peso enkg a las 12 semanas

DM: −5,02(−6,10; −3,93)



Cambio en cm de lacircunferenciaabdominal conrespecto al basal

DM: −1,42(−3,13; 0,29)

⊕⃝− ⃝− ⃝− Muybaja


Cambio en el IMC alas 12 semanas

DM: −1,82(−2,19; −1,44)


Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: Diferencia de medias. Resultados en negrilla son significativos.

Tabla 6 – Resumen de la evidencia sobre el tratamiento de la acatisia inducida por neurolépticos





Calidad

Barnes 200415

Metaanálisisde ECA

Uso de beta-bloqueadoresfrente aplacebo


No reducción del50% de lossíntomas

RR 1,4(0,59; 1,83)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja


Sin cambio oempeoramientode los síntomassegún escalaSimpson-Angus

RR 0,22(0,03; 1,45)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja


Número deeventos adversos

- ⊕⃝− ⃝− ⃝− Muybaja

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza,. RR: Riesgo relativo.

para la pérdida de peso— fueron considerados como mínimos,con costos reducidos, y sus beneficios fueron significativos, loque aportó en la discusión para la generación de las recomen-daciones.

Con respecto al cambio de antipsicótico para el manejode sobrepeso, la evidencia se limitó a un único antipsicó-tico. La fuerza de esta recomendación se consideró comodébil.

Sobre el uso de metformina, el GDG consideró dejarla comomanejo de segunda línea cuando las medidas no farmaco-lógicas no dan resultado. Lo anterior en consideración delos riesgos y efectos secundarios del uso de una medicaciónadicional para el manejo del peso, lo que también puede dis-minuir la adherencia al tratamiento.

Los estudios que evaluaron la acatisia no encontraron evi-dencia de su utilidad, lo que fue tenido en cuenta para lageneración de la recomendación.

Consideraciones sobre los valores y preferencias de lospacientes

En la reunión para generación de recomendaciones secontó con la participación de delegados de la AsociaciónColombiana de Personas con Esquizofrenia y sus Familias.Hicieron énfasis en la importancia de la somnolencia comoefecto secundario de muchos de los AP, efecto del quellamativamente no se ha desarrollado investigación en laliteratura.



El GDG formuló las siguientes recomendaciones:

Recomendaciones para la prevención y el tratamiento delaumento de peso

Recomendación 1. En el adulto con diagnóstico de esquizofre-nia que presenta incremento de peso por encima del límitede IMC de 25 kg/m2 secundario al uso de AP, se recomiendaacompanamiento psicoterapéutico y por nutricionista para elmanejo del sobrepeso. ↑↑

Recomendación 2. Para pacientes adultos con diagnós-tico de esquizofrenia con sobrepeso a quienes se les hayarealizado una intervención para manejo de peso y no hayanrespondido a esta terapia, se sugiere considerar el inicio demetformina. ↑

Recomendación 3. Para pacientes adultos con diagnósticode esquizofrenia con sobrepeso a quienes las estrategias pre-vias no hayan dado resultado, se sugiere el cambio en elmanejo antipsicótico a uno de menor riesgo de presentarincremento de peso. ↑

Recomendaciones para el tratamiento de la acatisia

Recomendación 5. No se recomienda prescribir beta bloquea-dores para el manejo de la acatisia inducida por antipsicóticosen pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia. ↑↑

Recomendación 6. Para el tratamiento de la acatisia indu-cida por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnósticode esquizofrenia, considere la disminución de la dosis delantipsicótico e iniciar manejo con benzodiacepinas tipo lora-zepam. ↑

Recomendaciones para el tratamiento de la distonía aguda

Recomendación 7. Para el tratamiento de la distonía inducidapor antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico deesquizofrenia, considere la utilización de biperideno 5 mg IM otrihexifenidilo 5 mg por vía oral en caso de presentar distoníaaguda secundaria a antipsicóticos. ↑

Recomendaciones para el tratamiento del parkinsonismo

Recomendación 8. Para el tratamiento del parkinsonismoinducido por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnós-tico de esquizofrenia, se recomienda disminuir la dosis delantipsicótico. ↑↑

Recomendación 9. Para el tratamiento del parkinsonismoinducido por antipsicóticos en pacientes adultos con diag-nóstico de esquizofrenia, considere el uso de 2 a 4 mg/día debiperideno o de difenhidramina 50 mg una vez al día. ↑

Recomendaciones generales para el tratamiento de efectosadversos extrapiramidales

Recomendación 10. Si el paciente adulto con diagnósticode esquizofrenia presenta efectos extrapiramidales que no

mejoran a pesar las intervenciones recomendadas (6 a 9), serecomienda el cambio de antipsicótico. ↑↑



Agradecimientos







Maria Luisa Arenas González, Carolina Vélez Fernández,Sergio Mario Castro Díaz.






Velasco Escobar


Equipo de coordinación general alianza CINETSCarlos Gómez Restrepo, Rodrigo Pardo Turriago, Luz Helena




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Artículo original

Tratamiento con intervenciones psicosociales en lafase aguda y de mantenimiento del paciente adultocon diagnóstico de esquizofrenia!

Luisa Fernanda Ahunca Velásqueza, Jenny García Valenciab,∗, Adriana PatriciaBohórquez Penarandac, Carlos Gómez-Restrepod, Luis Eduardo Jaramillo Gonzáleze

y Carlos Palacio Acosta f

a Médica Psiquiatra, subespecialista en Neuropsiquiatría. Estudiante de Maestría en Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina,Universidad de Antioquia, Delegada Asociación Colombiana de Psiquiatríab Médica Psiquiatra, Magíster y Doctora en Epidemiología. Profesora Titular del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina,Universidad de Antioquiac Médica Psiquiatra, Magíster en Epidemiología Clínica. Profesora Asistente del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. PontificiaUniversidad Javerianad Médico Psiquiatra, Psicoanalista, Psiquiatra de Enlace, Magíster en Epidemiología Clínica. Profesor Titular y Director del Departamentode Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacioe Médico Psiquiatra, Master en Farmacología. Profesor Universidad Nacional de Colombiaf Médico Psiquiatra, Magíster en Epidemiología. Profesor Titular del Departamento de Psiquiatría, Decano de la Facultad de Medicina,Universidad de Antioquia




r e s u m e n

Objetivos: Determinar cuáles son las estrategias psicosociales efectivas para mejorar losdesenlaces en adultos con esquizofrenia tanto en la fase aguda como de mantenimiento dela enfermedad, con el fin de realizar recomendaciones dentro de la Guía de Atención Integralpara el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos conesquizofrenia.Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológicadel Ministerio de Salud y Protección Social para identificar, sintetizar, evaluar la evidencia yformular recomendaciones respecto al manejo y seguimiento de los pacientes adultos con


∗ Autor para correspondencia: Jenny García Valencia. Profesora Asociada del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Uni-versidad de Antioquia. Carrera 51 D # 62-29, Medellín, Antioquia, Colombia. Correo electrónico.

Correo electrónico: [email protected] (J. García Valencia).http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.05.0100034-7450/© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.


Intervención familiarPsicoeducaciónEntrenamiento en habilidades socialesTerapia ocupacional

diagnóstico de esquizofrenia. Se adoptó y actualizó la evidencia de la guía NICE 82, quecontestaba la pregunta acá planteada. Se presentó la evidencia y su graduación al grupodesarrollador de la guía (GDG) para la formulación de las recomendaciones siguiendo lametodología propuesta por el abordaje GRADE.Resultados: La psicoeducación y la intervención familiar mostraron ser eficaces en com-paración con el tratamiento usual para prevención recaídas y hospitalizaciones, disminuirla carga familiar y mejorar la adherencia al tratamiento. El entrenamiento en habilidadessociales fue eficaz para mejorar síntomas, funcionamiento social y calidad de vida. No obs-tante, la calidad de la evidencia fue baja. No había suficiente evidencia sobre la eficacia dela terapia ocupacional, pero al considerar las preferencias de los pacientes y que es unaintervención altamente empleada, se sugirió su inclusión en la atención.Conclusión: Se recomienda ofrecer para el tratamiento de la esquizofrenia, psicoeducación,entrenamiento en habilidades sociales e intervenciones familiares. Además, se sugiere eluso de terapia ocupacional en el contexto hospitalario o ambulatorio.


Psychosocial Interventions in Acute and Maintenance Treatment of AdultPatients Diagnosed With Schizophrenia

Keywords:Clinical Practice GuidelineSchizophreniaFamily InterventionPsychoeducationSocial Skills TrainingOccupational Therapy

a b s t r a c t

Objectives: To determine the effectiveness of the psychosocial strategies designed to improvethe outcomes in adults with schizophrenia in both, acute and stable phase of the disorder.This evidence is used to propose recommendation in the guidelines of integral attention forthe diagnosis, treatment and psychosocial rehabilitation of adults with schizophrenia.Methods: A guideline for clinical practice was developed using the methodologicalframework of the Ministerio de la Protección Social to collect evidence and grading recommen-dations. A search, evaluation and synthesis of evidence were carried out. The evidence waspresented to the Guideline Developing Group and recommendations, employing the GRADEsystem, were produced.Results: The psychoeducation and family intervention showed higher efficacy, comparedwith the usual treatment, to prevent relapses and hospital readmissions, to reduce familyburden and to improve adherence to treatment. The social skill training was effective toimprove symptoms, social functioning and quality of life. However, the quality of evidencewas low. There was not enough evidence about the efficacy of occupational therapy, butconsidering patients preferences and its wide clinical utilization, the GDG suggested itsinclusion.Conclusion: Psychoeducation, family intervention and social skill training are recommen-ded to be offered for the treatment of schizophrenia. Furthermore, occupational therapy issuggested for inpatients and outpatients with the disorder.


Introducción

La esquizofrenia se inicia en la adultez temprana y se asocia auna grave discapacidad y disminución en el funcionamientofamiliar, social y laboral1. La discapacidad y la disminución enel funcionamiento se generan tanto por los síntomas psicóti-cos, que ocurren en los periodos de reagudización, como porel deterioro neurocognitivo y los síntomas negativos que confrecuencia permanecen durante todo el curso del trastornoporque los fármacos no son eficaces para ellos2. El curso del

trastorno es peor cuando se presentan frecuentemente recaí-das y recurrencias de los síntomas psicóticos3; cuando hayuna recaída aumenta el riesgo de tener otras, y a mayor canti-dad de episodios psicóticos menor funcionamiento global delpaciente y mayor estrés, estigma social y costos económicospara él y su familia2. Por lo anterior, el tratamiento a largoplazo de la esquizofrenia debe incluir tanto fármacos comootro tipo de intervenciones psicosociales que disminuyan lasrecaídas y contribuyan a la mejorar la discapacidad, la cargasobre los cuidadores, la calidad de vida, la comunicación y losmecanismos de adaptación4.


Las intervenciones psicosociales son acciones dirigidas a lasolución de problemas psicológicos y sociales, en las cuales seespera una participación activa de los sujetos participantes.Entre estas intervenciones, se han desarrollado para esqui-zofrenia las siguientes: intervención familiar, psicoeducacion,entrenamiento en habilidades sociales y terapia ocupacional.Además, hay combinaciones de dos o más intervenciones psi-cosociales que se han denominado terapias multimodales5. Laintervención familiar tiene varios componentes como el apoyofamiliar, la intervención en crisis y la resolución de proble-mas; y puede emplear múltiples estrategias, entre las cualesse incluyen: construcción de una alianza con los cuidadores,disminución del ambiente adverso en la familia, aumento dela capacidad de los familiares para detectar y resolver proble-mas, disminución de las expresiones de rabia y culpa por partede los familiares, mantenimiento de expectativas razonablessobre el rendimiento del paciente, logro de límites claros entreel paciente y sus familiares, y cambio en el comportamientoy el sistema de creencias de los familiares6. La psicoeduca-ción consiste en brindar educación sobre la enfermedad y eltratamiento de forma que promueva una recuperación sin-tomática fuerte y sostenida, prevenga las recaídas y tengaimpacto en la rehabilitación vocacional y social del paciente7.Puede enfocarse en el paciente, su familia o ambos, y los pro-gramas varían en el formato (individual o grupal), duración,intensidad y sitio de realización (hospital, consultorio o casa).También pueden usar distintas técnicas y darles énfasis varia-ble (didáctico, emocional, cognitivo, conductual, rehabilitadory sistémico)8. El entrenamiento en habilidades sociales sontécnicas conductuales que usan instrucción, modelamiento,ensayo, retroalimentación y trabajo en casa, con el fin deensenar o reforzar habilidades sociales. Usualmente se enfocaen aspectos muy específicos de la conducta como el con-tacto visual, el lenguaje corporal y el discurso y tambiénintenta cubrir áreas más generales como la disfunción enel autocuidado, el manejo de los síntomas y medicamentos,las herramientas vocacionales y la recreación9,10. La terapiaocupacional se basa en la realización de diferentes activi-dades que le permiten al paciente experimentar con otros ycomunicarse11. Esta intervención se basa en la ciencia ocupa-cional que postula que el estar comprometido en actividadessignificativas y satisfactorias contribuye a la salud en generaly a la percepción de bienestar del paciente, como también amejorar el funcionamiento y la inclusión sociales, las relacio-nes en el ambiente local y la autoestima12,13.

Hay una amplia variabilidad en la práctica clínica con res-pecto a las intervenciones psicosociales por lo que no hayconsenso sobre cuáles deben recomendarse a los pacientescon esquizofrenia14. Además deben tenerse en cuenta lasparticularidades de la población en la que se va a aplicar, inclu-yendo factores demográficos, legales, sociales y del sistemade salud15. Es por esto que en la elaboración de la Guía deAtención Integral para Colombia se incluyeron estas interven-ciones y se dan las recomendaciones correspondientes paracada una de ellas, después de responder a la pregunta: ¿cuálesson las estrategias psicoterapéuticas efectivas para mejorarlos desenlaces en adultos con diagnóstico de Esquizofreniatanto en la fase aguda como en la de mantenimiento de laenfermedad?

Métodos

Para la realización de la GPC se utilizaron los pasos propues-tos en el documento Guía Metodológica para la elaboración deGuías de Práctica Clínica en el Sistema General de SeguridadSocial en Salud Colombiano. La metodología detallada de laelaboración de la guía se encuentra en el documento completodisponible la página web del Ministerio de Salud y ProtecciónSocial (http://www.minsalud.gov.co)16.

Para el desarrollo de las recomendaciones basadas en laevidencia sobre intervenciones psicosociales, se elaboró elprotocolo de revisión sistemática de la literatura que se detallaa continuación:


Se realizó un proceso general de búsqueda de guías de prác-tica clínica sobre la evaluación y el tratamiento del adulto condiagnóstico de esquizofrenia. El proceso incluyó una búsquedaexhaustiva en diferentes fuentes de guías, una tamización yuna evaluación de calidad. Para el desarrollo de la guía com-pleta se tomó como base la guía NICE 8217. Para esta preguntaclínica, se hizo actualización de la búsqueda hecha en la guíaNICE desde 2008 hasta diciembre de 2013 empleando las basesde datos PUBMED, EMBASE, PSYCinfo y COCHRANE y se realizóuna selección pareada de los títulos para apreciar crítica-mente. La fecha de la última búsqueda fue en diciembre de2013.

Los criterios de inclusión de los estudios fueron:

• Pacientes: Adultos con diagnóstico de esquizofrenia• Intervención: Intervención familiar, psicoeducación, entre-

namiento en habilidades sociales y terapia ocupacional.• Comparación: Tratamiento usual.• Desenlaces críticos: Adherencia al tratamiento, síntomas,

recurrencia/exacerbación o recaída, hospitalizaciones, fun-cionamiento social, desenlaces familiares (incluye carga),calidad de vida, estatus ocupacional y suicidio.

• Tipos de estudios: Se incluyeron revisiones sistemáticas ymeta-análisis, como también ensayos clínicos controladoscon asignación aleatoria.

• Idioma: La literatura revisada estaba escrita en espanol,inglés, francés y portugués.

No se incluyeron estudios que tuvieran como pobla-ción principal: personas con otros trastornos psicóticos,mujeres en embarazo con diagnóstico de esquizofrenia,personas menores de 18 anos con diagnóstico de esqui-zofrenia y sujetos con esquizofrenia de inicio muy tardío(inicio después de los 60 anos). Tampoco se incluyeronintervenciones que hicieran parte de tratamientos multimo-dales porque no se podría discernir cuál es la contribuciónde la terapia específica a los desenlaces. En la búsquedasobre intervención familiar, se excluyeron aquellos estudiosque estuvieran enfocados únicamente en psicoeducación afamilias.





Una vez se seleccionaron los artículos que deberían ser inclui-dos para basar la formulación de las recomendaciones, se diopaso a la síntesis de la información y a la consolidación delcuerpo de la evidencia disponible para cada uno de los desen-laces considerados como críticos por el grupo desarrollador(GDG). Posteriormente, se pasó a evaluar la calidad de la evi-dencia para cada desenlace utilizando para esto el abordajeGRADE, y teniendo en cuenta los siguientes criterios: Disenodel estudio y riesgo de sesgo, inconsistencia, presencia de evi-dencia indirecta, imprecisión en los estimativos y sesgo depublicación19.


Para facilitar la lectura del artículo e interpretación de lasrecomendaciones, se utilizaron las siguientes convenciones:


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RESULTADOS

Búsqueda en la literatura


476 títulosde la

búsqueda

36preseleccionados




Figura 1 – Diagrama de flujo con resultados de la búsqueda.Nota: En el diagrama está el consolidado para las cuatrointervenciones. Se hizo una búsqueda para cadaintervención y por tipo de estudio, cuyos detalles puedenser consultados en la guía completa de la página delMinisterio de Salud y Protección Social(gpc.minsalud.gov.co).


Intervención familiarNo se tomaron directamente los resultados de los meta-análisis de las revisiones sistemáticas porque incluíanestudios con otros trastornos psiquiátricos, intervencionesmultimodales y psicoeducación. Estos últimos se excluyeronporque no cabían dentro de la definición de intervención fami-liar de la presente guía y se evaluaron específicamente en elapartado de psicoeducación. Sin embargo, en ocasiones esdifícil diferenciar ambas intervenciones. Por lo anterior, sehicieron nuevos meta-análisis tomando los datos de los estu-dios incluidos en las revisiones sistemáticas que fueran enpacientes con esquizofrenia, compararan intervención fami-liar con tratamiento usual, y esta no debía hacer parte deun tratamiento multimodal. Además, se incluyeron los ECAsseleccionados específicamente para esta guía en la actualiza-ción de la literatura.

Síntomas: Había una leve disminución a favor de la inter-vención familiar en comparación con el tratamiento usualpara síntomas globales de esquizofrenia al final del trata-miento, pero la calidad de la evidencia fue muy baja por muyserio riesgo de sesgos en los estudios primarios e inconsisten-cia. No se observaron diferencias entre la intervención familiary el tratamiento usual en la disminución de positivos y negati-vos al final del tratamiento, y a mediano (menos de un ano deseguimiento) y largo plazo (más de un ano de seguimiento. Lacalidad de evidencia fue muy baja por el alto riesgo de sesgode los estudios, la imprecisión y la heterogeneidad moderada(tabla 1).

Recaídas: A mediano y largo plazo, los resultados estuvierona favor de la intervención y fueron estadísticamente significa-tivos. Sin embargo, la calidad global de la evidencia fue bajapara el desenlace a mediano plazo por alto riesgo de sesgos y


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muy baja para el largo plazo porque además había moderadaheterogeneidad (tabla 1).

Hospitalizaciones: La calidad de la evidencia fue baja parala evaluación a mediano plazo, y muy baja para el largo plazo,la razón de la baja calidad fue el riesgo de sesgo en los estu-dios incluidos y además, en el caso del desenlace con calidadmuy baja, la heterogeneidad moderada. Para el desenlace amediano plazo, el resultado estuvo ligeramente a favor dela intervención, pero no fue estadísticamente significativo; lomismo ocurrió en la evaluación a largo plazo (tabla 1).

Funcionamiento social: Los resultados mostraron un muypequeno efecto a favor de la intervención familiar, pero no fue-ron estadísticamente significativos al final del tratamiento, amediano y largo plazo. La calidad global de evidencia fue muybaja, lo que tuvo que ver con el riesgo de sesgos de los estudiosincluidos y la imprecisión de los resultados (tabla 1).

Carga familiar: Para evaluar el impacto de la intervenciónfamiliar en la disminución de la carga se incluyeron dos estu-dios, uno para el final del tratamiento y el otro con seguimientoa mediano plazo; la calidad global de la evidencia fue muy bajapor alto riesgo de sesgos y baja consistencia. El resultado estáa favor de la intervención y es estadísticamente significativopara carga familiar al final del tratamiento y a mediano plazo(tabla 1).

Calidad de vida: Para la evaluación de la mejoría de la cali-dad de vida en el seguimiento a largo plazo después de laintervención familiar se incluyeron dos estudios, uno tomadode la guía NICE21,22 y otro de la revisión sistemática de Pha-roah 20106,23, con un total de pacientes de 132 en el grupode intervención familiar y 137 en el de tratamiento usual. Lacalidad de vida se midió con la EUROQOL y la Quality of Life(QOL). Para este desenlace la calidad de la evidencia globalfue baja por riesgo de sesgos, baja precisión e inconsisten-cia entre estudios dada por una alta heterogeneidad (Chi2 =9,16, df = 1 (p = 0,002); I2 = 89%). No se encontraron dife-rencias entre la intervención familiar y el tratamiento usual(Diferencia de Medias Estandarizada: −0,11; IC95% −1,01 a0,78).

Desenlaces laborales: Se midió la tasa de desempleo amediano plazo con cinco estudios, tomados del meta-análisisde la guía NICE21 que son: Buchkremer 199524, Glynn 199225

y Xiong 199426, y de la revisión sistemática de Pharoah 20106

que son: Carra 200727 y Mak28. El total de pacientes fue de 178en el grupo de intervención familiar y 145 en el de tratamientousual. La calidad de la evidencia global es baja por el alto riesgode sesgo en los estudios incluidos y heterogeneidad moderada(Chi2 = 7,59, df = 4 (p = 0,11); I2 = 47%.). El resultado muestra queesta intervención no produce diferencia en la presentación deldesenlace (RR 0,99; IC95% 0,76 a 1,29).

Suicidio: Se evaluó el impacto de la intervención familiarsobre la prevención de suicidio, se incluyeron los resultadosde tres estudios tomados del meta-análisis de la guía NICE (21)que son: Buchkremer 1995 (24), Vaughan 1992 (29) y Xiong 1994(26). El total de pacientes fue 119 en el grupo de intervencióny 79 en el de tratamiento usual. Se consideró una baja calidadde evidencia global por alto riesgo de sesgo en los estudiosincluidos; el resultado está a favor de la intervención pero noes estadísticamente significativo (RR 0,33; IC95% 0,09 a 1,21);hubo baja heterogeneidad (Chi2 = 1,17, df = 2 (p = 0,56); I2 =0%).

Adherencia al tratamiento: La calidad de la evidencia globalfue muy baja por el riesgo de sesgos dados por la falta de dobleciego y uno de ellos no describe claramente la forma de hacerla asignación aleatoria ni el ocultamiento de la secuencia. Elresultado encontrado está a favor de la intervención y es esta-dísticamente significativo al final del tratamiento, pero no amediano plazo (tabla 1).

Psicoeducación

No se tomaron directamente los resultados de los meta-análisis de las revisiones sistemáticas y NICE21 porqueincluían estudios con otros trastornos psiquiátricos e inter-venciones multimodales. Además, no hicieron separaciónentre tratamiento usual y otras intervenciones psicosocialesactivas. Por tanto, se hicieron nuevos meta-análisis tomandolos datos de los estudios incluidos en las revisiones sistemá-ticas que fueran en pacientes con esquizofrenia, compararanpsicoeducación con tratamiento usual, y la psicoeducación nodebía hacer parte de una intervención multimodal. Además,se incluyeron los ensayos clínicos seleccionados específica-mente para esta guía en la actualización de la literatura.

Síntomas: La calidad de la evidencia fue calificada comomuy baja por el alto riesgo de sesgos en los estudios inclui-dos e inconsistencia. Los resultados estuvieron a favor de lapsicoeducación en comparación con el tratamiento usual yfueron estadísticamente significativos para síntomas globa-les al final del tratamiento y a mediano y corto plazo. Sinembargo, al especificar por síntomas positivos y negativos,no se observaron diferencias estadísticamente significativasentre la psicoeducación y el tratamiento usual; la calidad dela evidencia fue muy baja (tabla 2).

Recaídas: La evaluación de las recaídas al final del trata-miento, a mediano y largo plazo tuvo una baja calidad deevidencia por alto riesgo de sesgos en los estudios incluidos einconsistencia. Los resultados estuvieron a favor de la psicoe-ducación en comparación con el tratamiento usual y fueronestadísticamente significativos (tabla 2).

Hospitalización: La tasa de rehospitalización a medianoplazo fue significativamente menor en los que recibieron psi-coeducación en comparación con el tratamiento usual y lacalidad de la evidencia fue moderada por alto riesgo de ses-gos en los estudios que se incluyeron. Para la evaluación derehospitalización a largo plazo, la calidad de evidencia glo-bal fue muy baja por alto riesgo de sesgos en los estudios,imprecisión e inconsistencia. El resultado estuvo a favor de laintervención pero no fue estadísticamente significativo (tabla2).

Funcionamiento social: La calidad de la evidencia global fuebaja por alto riesgo de sesgos en los estudios para la evaluacióndel funcionamiento social al final del tratamiento y a medianoplazo. Los resultados estuvieron a favor de la intervención yfueron estadísticamente significativos (tabla 2).

Carga familiar: La calidad de la evidencia global fue muybaja por muy alto riesgo de sesgos y moderada inconsistencia,tanto en la evaluación del desenlace al final del tratamientocomo a mediano plazo. Al final del tratamiento, el resultadoestuvo a favor de la psicoeducación y fue significativo estadís-ticamente, pero no fue así a mediano plazo (tabla 2).


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Calidad de vida: La calidad de la evidencia global fue muybaja por alto riesgo de sesgos, inconsistencia e imprecisión; ylos resultados estuvieron a favor del tratamiento, pero no fue-ron estadísticamente significativos para el final de tratamientoy sí lo fueron a mediano plazo (tabla 2).

Suicidio: Para evaluar el impacto de la intervención psicoe-ducativa sobre la prevención de suicidio se incluyeron tresestudios: el de Chabannes 200830, el de Posner 199231 tomadodel meta-análisis de la guía NICE21 y el de Merinder 199932

tomado de revisión sistemática de Xia7. Hubo 162 pacientes enel grupo de psicoeducación y 159 en el de tratamiento usual.La calidad de la evidencia global es muy baja por alto riesgode sesgos en los estudios incluidos e imprecisión. El resultadoestá en contra de la intervención pero no es estadísticamentesignificativo (RR 2,16; IC95% 0,49 a 9,53).

Adherencia: La evaluación de la eficacia de la psicoedu-cación para mejorar la adherencia al final del tratamientotuvo una baja calidad de evidencia por alto riesgo de ses-gos, imprecisión e inconsistencia. El resultado estuvo a favorde la intervención pero no fue estadísticamente significativo.La evaluación de adherencia a mediano plazo tuvo una bajacalidad por alto riesgo de sesgos en los estudios incluidos einconsistencia; el resultado estuvo a favor de la intervencióny fue estadísticamente significativo (tabla 2).

Entrenamiento en habilidades sociales

Síntomas: Para este desenlace se encontró una calidad globalde la evidencia muy baja por el altísimo riesgo de sesgos en losestudios incluidos, inconsistencia e imprecisión. Los síntomasglobales y negativos al final del tratamiento disminuyeron másen los que recibieron entrenamiento en habilidades socialesal final del tratamiento en comparación con el tratamientousual; no hubo diferencias estadísticamente significativas aen síntomas globales ni positivos a mediano plazo (tabla 3).

Recaídas: Para esta intervención se evaluaron las recaídasúnicamente al final de la intervención, el estudio de Valencia200733 evaluó este desenlace y fue tomado del meta-análisisde la guía NICE21. En ese estudio participaron 43 pacientes enel grupo de intervención y 39 en el de tratamiento usual. Lacalidad de la evidencia fue muy baja por alto riesgo de sesgos,falta de consistencia e imprecisión. El resultado está a favordel tratamiento pero no es estadísticamente significativo (RR0,45; IC95% 0,17 a 1,21).

Hospitalizaciones: Se evaluó este desenlace al final de laintervención con los datos tomados del meta-análisis dela guía NICE21 del estudio de Valencia 200733. La calidad de laevidencia es muy baja por alto riesgo de sesgos en el estudio,imprecisión y probable inconsistencia. El resultado está a favorde la intervención pero no es estadísticamente significativo(RR 0,68; IC95% 0,16 a 2,85).

Funcionamiento social: La calidad de la evidencia para estedesenlace al final del tratamiento y a mediano plazo fue bajapor alto riesgo de sesgo en los estudios incluidos y por incon-sistencia seria. El resultado estuvo a favor de la intervencióny fue estadísticamente significativo (tabla 3).

Calidad de vida: Para la evaluación de calidad de vida globalal final de la intervención se incluyó un estudio con alto riesgode sesgos que tuvo un resultado a favor de la intervención perono fue estadísticamente significativo (tabla 3). Con respecto

a la calidad de vida en salud mental, se observaron mejorespuntajes en quienes recibieron entrenamiento en habilidadessociales al finalizar la intervención y a mediano plazo. No obs-tante, los resultados son poco precisos, especialmente estosúltimos, y había alto riesgo de sesgos y posible inconsistenciapor lo cual la calidad de la evidencia es muy baja. La calidad devida en salud física no mostró diferencias entre los que reci-bieron entrenamiento en habilidades sociales en comparacióncon el tratamiento usual.

Terapia ocupacional

Síntomas: Se encontraron dos artículos que reportaron losresultados de ensayos clínicos controlados que evaluaron laeficacia de la terapia ocupacional para disminuir los sínto-mas en pacientes con esquizofrenia crónica que tenían largaestancia de hospitalización11,12. El primer artículo fue reali-zado en Japón11, con pacientes que tenían más de 10 anosde enfermedad y que se habían rehusado a otros tratamientospsicosociales como educación y entrenamiento en habilidadessociales. La intervención consistió en 15 sesiones de terapiaocupacional principalmente de actividades culinarias. Hubo19 pacientes en cada grupo (terapia ocupacional y tratamientousual) que fueron asignados aleatoriamente, pero no es clarocómo generaron y ocultaron la secuencia de asignación alea-toria. Al terminar las 15 sesiones, un evaluador ciego a laasignación determinó los desenlaces que fueron síntomas depsicosis medidos con la “Brief Psychiatric Rating Scale” (BPRS).Observaron que no hubo diferencias en el total de síntomasentre el inicio y el final de la intervención en los dos gru-pos (Grupo de intervención: Mediana al inicio: 39,5 (RangoIntercuartílico: 29,0) y Mediana al final: 41,5 (Rango Intercuar-tílico: 12,5), p = 0,71 y grupo de tratamiento usual: Medianaal inicio: 44 (Rango Intercuartílico: 21,8 y Mediana al final: 45(Rango Intercuartílico: 17,8), p = 0,27). El segundo artículo esel reporte de un estudio piloto realizado en pacientes hospi-talizados con esquizofrenia crónica de un hospital de Irán12.Asignaron aleatoriamente a 30 pacientes a recibir terapia ocu-pacional y a otros 30 a tratamiento usual brindado por elpersonal de enfermería. La intervención duró seis meses y alfinal de esta, los síntomas de esquizofrenia se evaluaron con la“Scale for the Assessment of Negative Symptoms” (SANS) y la “Scalefor the Assessment of Positive Symptoms” (SAPS). Observaron quehabía diferencias estadísticamente significativas entre los dosgrupos en cada una de las subescalas de la SANS (aplana-miento afectivo: 11,2 (DE=8,42) frente a 29,8 (DE=3,37); alogia:7,96 (DE=5,97) frente a 20,69 (DE=3,06); apatía: 5,68 (DE=4,44)frente a 17,61 (DE=1,96) y anhedonia: 9,41 (DE=7,9) frente a32,73 (DE=1,75)) y la SAPS (alucinaciones: 6,89 (DE=7,31) frentea 29,93 (DE=3, 6); delirios: 18,75 (DE=13,49) frente a 56,92(DE=4,49); comportamiento extrano: 7,17 (DE=5,26) frente a22,33 (DE=2,32) y trastornos del pensamiento: 12,67 (DE=9,1)frente a 39,9 (DE=3,6). En este estudio no es claro qué inter-venciones adicionales había entre los grupos de tratamiento,los evaluadores de los desenlaces no fueron ciegos a la asigna-ción, y no es clara la forma de generar y ocultar la secuenciade asignación aleatoria. Por todo esto el riesgo de sesgos esalto.

Funcionamiento social: En el estudio realizado en Japón11, semidió el funcionamiento social con la Rehabilitation Evaluation


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Hall and Baker Scale (Rehab). No observaron diferenciasestadísticamente significativas en los puntajes al final deltratamiento entre el grupo de terapia ocupacional y el de tra-tamiento usual: (Grupo de intervención: Mediana al inicio: 70(Rango Intercuartílico: 53,3) y Mediana al final: 68,5 (RangoIntercuartílico: 61,0), p = 0,09 y Grupo de TAU: Mediana alinicio: 68,5 (Rango Intercuartílico: 32,3 y Mediana al final: 64(Rango Intercuartílico: 37,5), p = 0,58).

Discusión

Para la todas las intervenciones y desenlaces la calidad de laevidencia es baja o muy baja, lo cual es en parte explicadopor el riesgo de sesgos. Este riesgo fue serio en una alta pro-porción de estudios por falta de claridad en la generación yocultamiento de la secuencia de asignación aleatoria, pérdi-das en el seguimiento y que no hubieran realizado análisispor intención de tratar. Además, es imposible hacer un estu-dio doble ciego por las características de las intervencionespsicosociales y su comparador, lo cual lleva a un sesgo a favordel tratamiento de interés aunque se puede disminuir si elque evalúa los desenlaces es ciego a cuál fue la asignación dela intervención, especialmente con los desenlaces subjetivoscomo síntomas, funcionamiento social y carga familiar. Sinembargo, esto no se hizo en la mayor parte de los estudios,lo cual debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados devarias intervenciones, como psicoeducación, terapia de fami-lia y entrenamiento en habilidades sociales, que mostraronuna mejoría significativa en los síntomas después del trata-miento y seguimiento. Otros factores que disminuyeron lacalidad de la evidencia fueron la falta de precisión y la incon-sistencia.

Además del riesgo de sesgos, otros factores que disminu-yeron la calidad de la evidencia fueron baja precisión e incon-sistencia. La baja precisión se observó porque había pocosestudios que además tenían tamanos de muestra pequenos,los cuales llevaron a baja potencia estadística para estable-cer estimaciones de eficacia. Las excepciones para la bajaprecisión se dieron con las intervenciones “psicoeducación”y “terapia de familia” para “recaídas”, que era un desen-lace crítico, y “síntomas generales de esquizofrenia”, que eraimportante. Sin embargo, con estas se observó una muy altaheterogeneidad, que implica una baja consistencia. La hetero-geneidad puede ser explicada por la variabilidad en: la calidadmetodológica de los estudios, la medición de los desenlaces; yla forma de realizar las intervenciones (corta, mediana y largaduración, grupales e individuales, familiares y con pacientes,en pacientes hospitalizados y ambulatorios). Se habría podidorealizar análisis de subgrupos para intentar comprender unpoco más este fenómeno, pero el pequeno número de estu-dios con intervenciones similares y sus tamanos de muestra,no permiten lograr explicaciones concluyentes. El sesgo depublicación es difícil de descartar con tan pocos estudios pordesenlace en casi todas las intervenciones evaluadas. Para lasintervenciones y desenlaces con un mayor número de estu-dios, como psicoeducación y terapia de familia para recaídaslos “Funnel Plot” fueron simétricos y no indicaron sesgo depublicación.

La terapia ocupacional tuvo pocos estudios con muy bajacalidad metodológica y se presentó la dificultad adicional delas diferencias en su definición, que afectaron la búsquedade la evidencia. De acuerdo con esta evidencia, no se puederecomendar ni contraindicar el uso de esta intervención; sinembargo, podrían tenerse en cuenta otras consideracionescomo las preferencias de los pacientes y la experiencia enmedio, dado que es una intervención ampliamente utilizadapero que no ha sido suficientemente evaluada.

A pesar de la baja calidad de la evidencia, se observóque la terapia de familia mostró ser superior al tratamientousual para prevención de recaídas a mediano y largo plazo,disminuir la carga familiar y mejorar la adherencia al tra-tamiento cuando se hace un seguimiento de menos de unano después de la intervención. Además, los resultados mos-traron estar a favor de la psicoeducación en comparacióncon el tratamiento usual para los siguientes desenlaces: sín-tomas globales de esquizofrenia, prevención de recaídas yhospitalizaciones, funcionamiento social, calidad de vida,carga familiar y adherencia al tratamiento farmacológico. Porotra parte, los resultados en síntomas globales y negativosde esquizofrenia al final del tratamiento, el funcionamientosocial y la calidad de vida en salud mental estuvieron a favordel entrenamiento en habilidades sociales. Por su posible efi-cacia y las preferencias de los pacientes, manifestadas en lasreuniones del GDG, se podría recomendar el empleo de estastres intervenciones en la atención de las personas con esqui-zofrenia.

Ante la baja calidad de la evidencia para todas las inter-venciones psicosociales, se recomienda hacer investigacionessobre su eficacia que tengan el menor riesgo de sesgos posi-ble y que garanticen resultados más precisos. Sería muy útilque los futuros estudios permitan tener evidencia adicionalsobre las mejores maneras de aplicar estas intervenciones,por ejemplo su duración, frecuencia, formas grupales e indivi-duales, entre otros. Además, sería importante que se hicieranestudios en Colombia porque podría haber variaciones por lascaracterísticas culturales y del sistema de salud del país.

Recomendaciones

Entre las modalidades psicosociales para el manejo de losadultos con diagnóstico de esquizofrenia se recomienda ofre-cer: psicoeducación, entrenamiento en habilidades sociales eintervenciones familiares. ↑↑

Se sugiere el uso de terapia ocupacional para el manejodel adulto con diagnóstico de esquizofrenia en el contextohospitalario o en el ambulatorio en el marco de las moda-lidades de atención recomendadas en esta guía* (publicadasen este número, en el artículo “Modalidades de atención enesquizofrenia”). ↑




Agradecimientos

Al Ministerio de Salud y Protección Social y al DepartamentoAdministrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (COLCIEN-CIAS), por el financiamiento para el desarrollo de la guíamediante Contrato 467 de 2012 suscrito con la Pontificia Uni-versidad Javeriana.













Lugo AgudeloOtros ColaboradoresDr. Carlos Alberto Palacio Acosta, Dr. Alexander Pinzón, Dr.

Omar Felipe Umana


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Artículo original

Tratamiento con intervenciones psicoterapéuticasen la fase aguda y de mantenimiento del pacienteadulto con diagnóstico de esquizofrenia!

Jenny García Valenciaa,∗, Luisa Fernanda Ahunca Velásquezb,Adriana Bohórquez Penarandac, Carlos Gómez Restrepod,Luis Eduardo Jaramillo Gonzáleze y Carlos Palacio Acosta f

a Médica Psiquiatra, Magíster y Doctora en Epidemiología. Profesora Asociada del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina,Universidad de Antioquia., Medellín, Antioquia, Colombiab Médica Psiquiatra, subespecialista en Neuropsiquiatría. Estudiante de Maestría en Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina,Universidad de Antioquia, Delegada Asociación Colombiana de Psiquiatría, Medellín, Antioquia, Colombiac Médica Psiquiatra, Magíster en Epidemiología Clínica. Profesora Titular del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. PontificiaUniversidad Javeriana, Bogotá, Colombiad Médico Psiquiatra, Psicoanalista, Psiquiatra de Enlace, Magíster en Epidemiología Clínica. Profesor Titular y Director del Departamentode Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombiae Médico Psiquiatra, Master en Farmacología. Profesor Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombiaf Médico Psiquiatra, Magíster en Epidemiología. Profesor Titular del Departamento de Psiquiatría, Decano de la Facultad de Medicina,Universidad de Antioquia, Medellín, Antioquia, Colombia



Palabras clave:Guía de práctica clínica

r e s u m e n

Objetivos: Determinar cuáles son las estrategias psicoterapéuticas efectivas para mejorar losdesenlaces en adultos con esquizofrenia tanto en la fase aguda como de mantenimiento dela enfermedad, con el fin de realizar recomendaciones dentro de la Guía de Atención Integralpara el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos conesquizofrenia.Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológicadel Ministerio de Salud y Protección Social para identificar, sintetizar, evaluar la evidencia y


∗ Autor para correspondencia: Profesora Asociada del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.Carrera 51 D # 62-29, Medellín, Antioquia, Colombia.

Correo electrónico: [email protected] (J. García Valencia).http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.05.0110034-7450/© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.


EsquizofreniaTerapia cognitivo conductualTerapia de adherenciaTerapia de orientación psicodinámicaConsejería y terapia de apoyo

formular recomendaciones respecto al manejo y seguimiento de los pacientes adultos condiagnóstico de esquizofrenia. Se adoptó y actualizó la evidencia de la guía NICE 82, quecontestaba la pregunta acá planteada. Se presentó la evidencia y su graduación al grupodesarrollador de la guía (GDG) para la formulación de las recomendaciones siguiendo lametodología propuesta por el abordaje GRADE.Resultados: La terapia cognitivo-conductual mostró mayor eficacia comparada con el trata-miento usual para disminución de síntomas positivos al final del tratamiento, prevenciónde recaídas y rehospitalizaciones, y mejorar el estatus ocupacional, pero la calidad de la evi-dencia fue baja. No había suficiente evidencia sobre la eficacia de las terapias de adherencia,orientación psicodinámica y apoyo para los desenlaces críticos evaluados.Conclusión: A los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia se les debe ofrecermanejo psicoterapéutico según sus características clínicas y necesidades. Entre las moda-lidades psicoterapéuticas se recomienda ofrecer la terapia cognitivo-conductual.


Psychotherapeutic Interventions in Acute and Maintenance Treatment ofAdult Patients Diagnosed With Schizophrenia

Keywords:Clinical Practice GuidelineSchizophreniaCognitive Behavioral TherapyAdherence TherapyPsychodynamic PsychotherapyCounselingSupport Therapy

a b s t r a c t

Objectives: To determine the effectiveness of the psychotherapeutic strategies designedto improve the outcomes in adults with schizophrenia in both, acute and stable phaseof disease. This evidence is used to propose recommendation in the guidelines of inte-gral attention for the diagnosis, treatment and psychosocial rehabilitation of adults withschizophrenia.Methods: A guideline for clinical practice was developed using the methodologicalframework of the Ministerio de la Protección Social to collect evidence and grading recommen-dations. A search, evaluation and synthesis of evidence were carried out. The evidence waspresented to the Guideline Developing Group and recommendations, employing the GRADEsystem, were produced.Results: The cognitive behavioral therapy showed higher efficacy, compared with the usualtreatment, to reduce positive symptoms, prevent relapses and hospital readmissions andto improve the occupational stats. However, the quality of evidence was low. There was notenough evidence about the efficacy of adherence, psychodynamic and support therapy.Conclusion: Psychotherapeutic management must be offered to the patients with schi-zophrenia according to their needs and clinical characteristics. Among the differentpsychotherapeutic modalities, cognitive behavioral therapy is recommended.


Introducción

El curso de la esquizofrenia es crónico con recaídas y recurren-cias de síntomas psicóticos, intercalados con períodos sinsíntomas positivos, pero en los cuales generalmente nose logra una recuperación completa por la presencia desíntomas negativos y neurocognitivos que producen grandiscapacidad1. La recaída es el empeoramiento de la sintoma-tología en un paciente en quien se había producido mejoríaparcial; y recurrencia es la reaparición de síntomas en unpaciente que ya se encontraba libre de ellos2. La tasa de recaídaes de hasta el 56% a los dos anos y 82% a los cinco anos. Cuandohay una recaída aumenta el riesgo de tener otras, y a mayorcantidad de episodios psicóticos la recuperación funcional

es menor, y mayor el compromiso del funcionamiento globaldel paciente. La tasa de recaídas depende en parte de laadherencia al tratamiento con fármacos antipsicóticos, y esfrecuente que los pacientes suspendan total o parcialmenteestos fármacos, lo cual genera aumento de las hospitalizacio-nes y peor pronóstico. Esto tiene como consecuencia mayorestrés y estigma social para el paciente y su familia, comotambién un incremento de los costos económicos para lasfamilias, la sociedad y el sistema de salud3.

Por lo anterior se considera que el tratamiento a largoplazo de la esquizofrenia debe ser integral, tanto con fárma-cos como con otro tipo de intervenciones psicoterapéuticas ypsicosociales que tengan impacto en el pronóstico al produ-cir disminución del estrés, los síntomas, la discapacidad, elriesgo de suicidio y la carga sobre los cuidadores; y mejoría de


la calidad de vida, la comunicación, los mecanismos de adap-tación y la adherencia al tratamiento farmacológico4. Entrelas intervenciones psicoterapéuticas que se han empleadoen esquizofrenia están las siguientes: cognitiva-conductual,psicoterapia de apoyo y consejería, de adherencia y de orienta-ción psicodinámica5. La Terapia Cognitiva-Conductual (TCC)utiliza la discusión de sentimientos, pensamientos y accionescon el fin de lograr un mejor entendimiento de los síntomas;se pretende unir los patrones de pensamientos y sentimien-tos del paciente con sus conductas. El paciente debe tomarparte activa en la terapia con la idea de: 1. Cambiar sus patro-nes habituales de pensamiento, 2. Examinar la evidencia afavor y en contra de las creencias, 3. Utilizar habilidades derazonamiento o su experiencia para desarrollar interpreta-ciones alternativas que le permitan modificar su conducta6.En esquizofrenia se ha empleado para: delirios o alucina-ciones persistentes con el fin de que el paciente modifiquesu conducta, aun en presencia de ellos; síntomas negati-vos y prevención de recaídas7. La terapia de adherencia esuna terapia individual breve con una aproximación cogni-tivo conductual y basada en intervenciones motivacionales.La intervención es colaborativa y centrada en el paciente y elobjetivo principal es promover la adherencia haciendo que elpaciente se convierta en una parte activa del manejo y de latoma de decisiones8. La psicoterapia de apoyo y consejeríano tiene una definición aceptada universalmente, y en gene-ral se refiere a cualquier intervención individual cuyo objetivoes mantener el funcionamiento actual o ayudar a la personacon sus habilidades preexistentes para mejorar la adaptacióny reducir la ansiedad; no incluye intervenciones cuyo objetivoes educar, entrenar o cambiar mecanismos de adaptación9.La terapia de orientación psicodinámica se utiliza como unmedio para hacer que el paciente reconozca sus experienciasemocionales pasadas y su influencia en la vida mental actual;el método emplea asociaciones libre, recuerdo e interpretaciónde fenómenos de transferencia y resistencia10.

Hay amplia variabilidad en la práctica clínica con respectoa las intervenciones psicoterapéuticas en esquizofrenia y enla actualidad, no hay consenso sobre cuáles son las que debenrecomendarse a los pacientes con esquizofrenia, lo cual serefleja en la discordancia existente entre las Guías de Prác-tica Clínica (GPC) de distintos países11. Además deben tenerseen cuenta las particularidades de la población en la que se vaa aplicar, incluyendo factores demográficos, legales, socialesy del sistema de salud12. Es por esto que en la elaboraciónde la presente guía se incluyeron estas intervenciones, y sedan las recomendaciones correspondientes para cada una deellas.

Se formuló la siguiente pregunta para el desarrollo de lasrecomendaciones sobre intervenciones psicoterapéuticas enesquizofrenia: ¿Cuáles son las estrategias psicoterapéuticasefectivas para mejorar los desenlaces en adultos con diagnós-tico de Esquizofrenia tanto en la fase aguda como en la demantenimiento de la enfermedad?

Métodos

Para la realización de la GPC se utilizaron los pasos propues-tos en el documento Guía Metodológica para la elaboración de

Guías de Práctica Clínica en el Sistema General de SeguridadSocial en Salud Colombiano. La metodología detallada de laelaboración de la guía se encuentra en el documento completodisponible la página web del Ministerio de Salud y ProtecciónSocial (http://www.minsalud.gov.co)13.

Para el desarrollo de las recomendaciones basadas en laevidencia sobre intervenciones psicoterapéuticas, se elaboróun protocolo de revisión sistemática de la literatura que sedetalla a continuación:


Se realizó un proceso general de búsqueda de guías de prác-tica clínica sobre la evaluación y el tratamiento del adulto condiagnóstico de esquizofrenia. El proceso incluyó una búsquedaexhaustiva en diferentes fuentes de guías, una tamización yuna evaluación de calidad. Para el desarrollo de la guía com-pleta se tomó como base la guía NICE 8214. Para esta preguntaclínica, se hizo actualización de la búsqueda hecha en la guíaNICE desde 2008 hasta diciembre de 2013 empleando las basesde datos PUBMED, EMBASE, PSYCinfo y COCHRANE y se realizóuna selección pareada de los títulos para apreciar crítica-mente. La fecha de la última búsqueda fue en diciembre de2013.

Los criterios de inclusión de los estudios fueron pacientesadultos con diagnóstico de esquizofrenia, cuya interven-ción fuera alguna intervención psicoterapéutica (Terapiacognitiva-conductual, terapia de adherencia, terapia deapoyo y consejería, y terapia de orientación psicodinámica)en comparación con el tratamiento usual. Como desen-laces se incluyeron adherencia al tratamiento, síntomas,recurrencia/exacerbación o recaída, hospitalizaciones, fun-cionamiento social, desenlaces familiares (incluye carga),calidad de vida, estatus ocupacional y suicidio. Se incluye-ron revisiones sistemáticas y meta-análisis, como tambiénensayos clínicos controlados con asignación aleatoria y la lite-ratura revisada estaba escrita en espanol, inglés, francés yportugués.

No se incluyeron estudios que tuvieran como poblaciónprincipal: personas con otros trastornos psicóticos, mujeres enembarazo con diagnóstico de esquizofrenia, personas meno-res de 18 anos con diagnóstico de esquizofrenia y sujetoscon esquizofrenia de inicio tardío (inicio después de los 60anos). Tampoco se incluyeron intervenciones que hicieranparte de tratamientos multimodales porque no se podría dis-cernir cuál es la contribución de la terapia específica a losdesenlaces.


Una vez seleccionados los estudios relevantes, teniendo encuenta los criterios de inclusión descritos anteriormente,cada documento fue sometido a una evaluación del riesgode sesgo utilizando el instrumento SIGN de apreciacióncrítica10. Dicha evaluación fue realizada por dos evaluadoresde manera independiente, y los desacuerdos fueron resuel-tos por consenso o por un tercer revisor. Solamente fueronincluidos los estudios con calificaciones de «aceptable» o «altacalidad».





Para facilitar la lectura del artículo e interpretación de lasrecomendaciones, se utilizaron las siguientes convenciones:


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Resultados

Búsqueda en la literatura



Terapia cognitivo-conductualNo se tomaron directamente los resultados de los meta-análisis de las revisiones sistemáticas porque incluíanestudios con otros trastornos e intervenciones multimodales.Además, algunos no hacían separación de intervenciones acti-vas y tratamiento usual como comparadores. Por esta razón,se emplearon para hacer nuevos meta-análisis, los datos de losestudios incluidos en estas revisiones sistemáticas que cum-plían con los criterios para responder a la pregunta de la guía.Es decir, que fueran en pacientes con esquizofrenia, compa-raran terapia cognitiva-conductual con tratamiento usual, y

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59preseleccionados




Figura 1 – Diagrama de flujo con resultados de la búsqueda.Nota: En el diagrama está el consolidado para las cuatrointervenciones. Se hizo una búsqueda para cadaintervención y por tipo de estudio, cuyos detalles puedenser consultados en la guía completa de la página delMinisterio de Salud y Protección Social(gpc.minsalud.gov.co).

la terapia cognitiva-conductual no debía hacer parte de unaintervención multimodal.

Síntomas: Se evaluaron síntomas globales, positivos y nega-tivos al final del tratamiento, a mediano plazo (menos de unano de seguimiento después de finalizar el tratamiento) y alargo plazo (un ano o más de seguimiento). En general, seencontró significación estadística a favor de la intervenciónpara disminuir los síntomas positivos al final del tratamiento,y los síntomas negativos en la evaluación a mediano plazo(tabla 1); sin embargo, la calidad de la evidencia fue muy bajapor moderado riesgo de sesgos y alta inconsistencia.

Recaídas: Para la evaluación de recaídas a los seis mesesse encontraron tres artículos con heterogeneidad moderadaentre ellos. Los resultados estuvieron levemente a favor deluso de TCC, pero estos no fueron estadísticamente significa-tivos. Para las recaídas a los 12 meses se incluyó un únicoartículo con alto riesgo de sesgos, cuyos resultados estuvie-ron a favor de la TCC5. Además, se evaluó la utilidad de estaterapia para aumentar el tiempo promedio hasta la recaída,para ello se incluyó un estudio que mostró que el tiempohasta la recaída es mayor en quienes tienen la intervenciónen comparación con el tratamiento usual16 (tabla 1).

Hospitalizaciones: Se evaluó la tasa de hospitalizaciones amediano (menos de un ano de seguimiento), largo (un anoo más de seguimiento pero menos de dos anos) y a los 24meses (tabla 1). Sólo un artículo medía la re-hospitalizacióna los seis meses de tratamiento cuya calidad fue calificadacomo muy baja por imprecisión y baja consistencia, pero losresultados no fueron estadísticamente significativos. Para laevaluación de tasas de hospitalización a largo plazo, la cali-dad de la evidencia fue baja por el riesgo moderado de sesgosen los estudios y los resultados estuvieron a favor de la TCC.

Funcionamiento social: El resultado para la evaluación defuncionamiento social al final del tratamiento no mostródiferencia entre la TCC y el tratamiento usual al final del


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tratamiento y a mediano plazo. La calidad de la evidencia fuebaja por moderado riesgo de sesgos e inconsistencia (tabla 1).

Desenlaces laborales: En lo relacionado con el funciona-miento laboral se evaluaron tres desenlaces y se incluyerondos artículos. La evaluación del retorno al trabajo se hizo conlos resultados de un artículo cuya evaluación de calidad dio unresultado muy bajo pues no tenía doble ciego, tuvo pérdidasde más de 20% y no fue claro que usara análisis por inten-ción de tratar. El resultado estuvo a favor de la intervenciónpero no fue significativo. La evaluación de las horas labora-das se hizo incluyendo un artículo con alto riesgo de sesgosporque no se ocultó la secuencia de asignación. El resultadoestuvo a favor de la intervención indicando que los pacientesque fueron sometidos a ella lograron trabajar más horas queaquellos que recibieron tratamiento usual. El último desen-lace evaluado en este tópico fue la actitud laboral, para ellose incluyó el mismo estudio que para el desenlace anterior yse obtuvo una evaluación de calidad similar, el resultado estáa favor de la intervención y es estadísticamente significativo(tabla 1).

Suicidio: El resultado estuvo a favor de la intervención perosin significación estadística, tanto al final del tratamientocomo a mediano plazo. La calidad global de evidencia fue muybaja porque un estudio tenía riesgo de sesgo moderado y lostres restantes alto (tabla 1).

Terapia de adherenciaNo se tomaron directamente los resultados de los meta-análisis de la guía NICE porque incluían estudios con otrostrastornos y no hacían separación de intervenciones activasy tratamiento usual como comparadores17. Por esta razón, setomaron los datos de los ECAs incluidos en NICE que cumplíancon los criterios para responder a la pregunta de la presenteguía para hacer nuevos meta-análisis; es decir, que fueranpacientes con esquizofrenia y compararan terapia de adhe-rencia con tratamiento usual. Además, se incluyeron los ECAsseleccionados específicamente para esta guía en la actualiza-ción de la literatura.

Síntomas: No se observaron diferencias entre la terapiade adherencia y el tratamiento usual en los síntomas glo-bales, positivos y negativos al final de la intervención, ni amediano plazo. La calidad de evidencia fue muy baja por lapobre calidad metodológica de los estudios incluidos, la altainconsistencia e imprecisión (tabla 2).

Recaídas: Se tomaron los resultados de un artículo18

tomado de la guía NICE17 para evaluar la mejoría de las tasasde recaída a mediano plazo, la calidad de la evidencia fue muybaja por riesgo de sesgos y falta de precisión. Los resultadosno mostraron diferencias entre la terapia de adherencia y eltratamiento usual (RR 1,00; IC95% 0,24 a 4,23)

Hospitalización: Se evaluaron los resultados de un estudiorealizado en 54 pacientes en el grupo de terapia de adheren-cia y 55 en el de tratamiento usual19, la calidad se clasificócomo muy baja por el riesgo de sesgos y las bajas precisión yconsistencia. El resultado se mostró a favor de la intervenciónpero no fue estadísticamente significativo (RR 0,65; IC95% 0,31a 1,38)

Calidad de vida: Un solo estudio con 54 pacientes en el grupode intervención y 55 en el de tratamiento usual, incluyó lamedición la calidad de vida con la escala EQ-5D al final del

tratamiento y a mediano plazo19. Para ambos desenlaces lacalidad fue baja por riesgo de sesgos, baja precisión e incon-sistencia. No había diferencias estadísticamente significativasentre terapia de adherencia y tratamiento usual al final de laintervención (RR −0,16; IC95% −0,53 a 0,22) ni a mediano plazo(RR 0,0; IC95% −0,38 a 0,37).

Adherencia: Se evaluó la adherencia al final del tratamientoincluyendo los resultados de dos estudios. La calidad de la evi-dencia global fue moderada porque había riesgo de sesgos alno ser clara la evaluación ciega de los desenlaces. El resultadoglobal estuvo a favor de la intervención y es estadísticamentesignificativo. La evaluación de la adherencia a mediano plazoincluyó los resultados de tres estudios y la calidad de la evi-dencia fue baja por el riesgo de sesgos de estos. El resultadomostró un pequeno efecto a favor de la intervención, pero nohubo significación estadística (tabla 2).

Consejería y terapia de apoyoSíntomas: Se hizo una medición de síntomas al final del tra-tamiento para síntomas de esquizofrenia y específicamente,síntomas positivos. Los síntomas positivos sólo estaban inclui-dos en un estudio que tenía alto riesgo de sesgos porque nodescribió claramente el ocultamiento de la secuencia de asig-nación aleatoria y era un ciego simple. Se observó un pequenoefecto, que no fue estadísticamente significativo, para mejoríade síntomas positivos y globales de esquizofrenia al final deltratamiento (tabla 3).

Recaídas: Se midieron las recaídas a largo plazo (un ano omás de seguimiento). Para evaluar este desenlace se incluye-ron los resultados de un solo estudio que tenía 26 pacientes enel grupo de la intervención y 28 en el de tratamiento usual20,21,tomado de la revisión sistemática de Buckley 20079. Se consi-deró que la calidad de la evidencia fue baja por el riesgo desesgos dados por la falta de claridad en el ocultamiento de lasecuencia de asignación aleatoria y no ser doble ciego; ademáshabía baja precisión y pobre consistencia. Aunque los resul-tados mostraron que la intervención podría tener efecto endisminuir las recaídas a largo plazo, los resultados no fueronestadísticamente significativos (RR: 0,96; IC95%: 0,44 a 2,11).

Terapia de orientación psicodinámicaEn la revisión sistemática incluida, que fue la de Malm-berg 200910 había comparaciones de la terapia individual deorientación psicodinámica combinada con antipsicóticos y losantipsicóticos solos para suicidio y readmisión hospitalaria;con un estudio por cada uno de estos desenlaces y baja preci-sión en los resultados. Se asumió que el uso de antipsicóticosjunto con el control psiquiátrico podría considerarse comotratamiento usual.

Hospitalización: En el estudio incluido en la revisión siste-mática de Malmberg10, que duró 20 meses y tuvo 12 pacientespor grupo, se observó que no había diferencias entre los querecibían la intervención y el tratamiento usual (RR: 1.00; IC95%:0.39 a 2.58). En este estudio no es claro cómo se generó y ocultóla secuencia de aleatorización, el ciego en la evaluación de losdesenlaces y si hubo pérdidas en el seguimiento. Por esto tienealto riesgo de sesgos, lo que se suma a la baja precisión y a laposible baja consistencia para considerar que la evidencia esde muy baja calidad.


Tabla 2 – Resumen de la evidencia sobre eficacia de la Terapia de Adherencia frente a Tratamiento Usual


Desenlace Númerodeestudios

Número departicipantes encada brazoTCC vs.TAU

Tamano del efecto (IC 95%) Calidad dela evidencia

- Staring19 2010- Schulz 201331

- Datos de ECA tomadodel meta-análisis deNICE 8217 (Tsang 200518)

Síntomas de esquizofrenia1

al final del tratamiento3 155 vs. 137 DME: 0,01 (−0,51; 0,53)2 Muy baja

- Staring 201019 Síntomas de esquizofrenia1 amediano plazo (menos de unano de seguimiento)

1 54 vs. 55 DME: 0,22 (−0,16; 0,59) Muy baja

- Staring 201019 Síntomas positivos1

al final del tratamiento1 54 vs. 55 DME: −0,17 (−0,55; 0,21) Muy baja

- Staring 201019 Síntomas positivos3 a medianoplazo (menos de un ano deseguimiento)

1 54 vs. 55 DME: −0,03 (−0,40; 0,35) Muy baja

- Staring 201019 Síntomas negativos1 al final deltratamiento

1 54 vs. 55 DME: −0,17 (−0,55; 0,21) Muy baja

- Staring 201019 Síntomas negativos1 a medianoplazo (menos de un ano de

1 54 vs. 55 DME: −0,03 (−0,41; 0,34) Muy baja

- Staring 201019

- Datos de ECA tomadodel meta-análisis de laguía NICE 17 que esTsang 2005 18.

Adherencia: Puntaje en escalade actitudes hacia lamedicación4 al final deltratamiento.

2 81 vs. 71 DME: −0,39 (−0,71; −0,07)2 Moderada

- Staring 201019

- Schulz 201331

- Datos de ECA tomadodel meta-análisis de laguía NICE17 que esTsang 200518

Adherencia: Puntaje en escalade actitudes hacia lamedicación4 a mediano plazo(menos de un ano deseguimiento).

3 150 vs. 117 DME: −0,13 (−0,37; 0,11) Baja

Abreviaturas: ECAs = Ensayos Clínicos Aleatorizados; TCC = Terapia Cognitivo Conductual; TAU = Tratamiento Usual; DME: Diferencia de mediasestandarizada. RR: Riesgo Relativo.1 Medidos con Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) y Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).2 Heterogeneidad: Chi2 = 9,88, df = 2 (p = 0,007); I2 = 80%.3 Medidos con la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).4 Medido con estas escalas: Drug Attitude Inventory – DAI-30 y la subescala de cumplimiento con la medicación de la Service Engagement Scale(SES).

Suicidio: En otro estudio de la revisión sistemática deMalmberg10, que tenía alto riesgo de sesgos dados por faltade claridad en la generación y ocultamiento de la secuencia deasignación aleatoria, no hubo evaluación ciega de los desenla-ces ni fue claro si había datos incompletos de estos. El riesgode suicidio se evaluó tras un seguimiento de tres anos des-pués de la intervención, que a su vez duró seis a doce meses.Los resultados estuvieron a favor de la intervención pero nofueron estadísticamente significativos (RR: 0,16; IC95%: 0,01 a2,93). La calidad de la evidencia se consideró muy baja por elalto riesgo de sesgos, la falta de precisión y la posible incon-sistencia, al no haber otros ensayos clínicos controlados paraeste desenlace.

Discusión

Para la todas las intervenciones y desenlaces, la calidad de laevidencia fue baja o muy baja. Esto se debe al riesgo de ses-gos que fue serio o muy serio para todas las intervenciones

con los desenlaces evaluados. Al tratarse de intervencionespsicoterapéuticas, es imposible hacer un estudio doble ciegosi se compara con el tratamiento usual; esto ya genera unsesgo que tendrá una dirección a favor de la intervenciónaunque se intente disminuir con el ciego en la evaluación delos desenlaces. Por esta razón, aun los estudios realizadoscon la mayor calidad metodológica tienen riesgo de sesgos.Adicionalmente, fue frecuente la suma de otros factores queaumentan la probabilidad de sesgos, como la falta de claridaden la generación y ocultamiento de la secuencia de asignaciónaleatoria y el manejo de las pérdidas en el seguimiento.

Además del riesgo de sesgos, otros factores que disminu-yeron la calidad de la evidencia fueron la falta de precisión yconsistencia. Con respecto al primero, la mayoría de estudiostenían pequenos tamanos de muestra y había pocos estudiospara la mayoría de los desenlaces. Por consiguiente, la poten-cia estadística era pobre y los intervalos de confianza erangeneralmente muy amplios. El sesgo de publicación fue difí-cil de descartar con tan pocos estudios por desenlace en casitodas las intervenciones evaluadas.


Tabla 3 – Resumen de la evidencia sobre eficacia de la Terapia de Apoyo y Consejería frente a Tratamiento Usual


Desenlace Númerodeestudios

Número de participantesen cada brazoTCC vs.TAU

Tamano del efecto (IC 95%) Calidad de laevidencia

- Datos de ECA tomadosde la revisiónsistemática de Buckley20079 que es Lewis 2002(110)

Síntomas deesquizofrenia1 al finaldel tratamiento

1 71 vs. 60 −0,27 (−0,61; 0,08) Muy baja

- Datos de ECAs tomadosde la revisiónsistemática de Buckley20079 que son Lewis2002 (110) y Tarrier199820

Síntomas positivos2 alfinal del tratamiento

2 92 vs. 86 −0,21 (−0,56; 0,13) Muy baja

- Datos de ECA tomadosde la revisiónsistemática de Buckley20079 que es Tarrier199820

Síntomas positivos3 alargo plazo (un ano o másde seguimiento).

1 21 vs. 26 −0,09 (−0,66; 0,49) Muy baja

- Datos de ECA tomadosde la revisiónsistemática de Buckley2007 9 que es Tarrier1998 20

Síntomas negativos4 alfinal del tratamiento

1 21 vs. 26 −0,11 (−0,68; 0,47) Muy baja

- Datos de ECA tomadosde la revisiónsistemática de Buckley20079 que es Tarrier199820

Síntomas negativos4 amediano plazo (un anode seguimiento)

1 21 vs. 26 −0,32 (−0,89; 0,26) Muy baja

1 Medidos con la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).2 Medidos con la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) y la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS).3 Medidos con la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS).4 Medidos con la Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS).

Hubo intervenciones con muy pocos ensayos clínicos con-trolados que compararan con tratamiento usual, los cualesadicionalmente tenían riesgo de sesgos. Dichas intervencio-nes fueron: terapia de adherencia, consejería y terapia deapoyo, y terapia de orientación psicodinámica. Debido a quela evidencia fue de muy baja calidad, es imposible tener cual-quier conclusión acerca de su eficacia. Con la consejería yterapia de apoyo, se presentó la dificultad adicional de lasdiferencias en su definición, que afectó la búsqueda de la evi-dencia.

Se observó que la TCC fue más eficaz que el tratamientousual como coadyuvante para disminuir las recaídas y hospi-talizaciones durante los dos anos posteriores al tratamiento.Además, los que tuvieron la intervención presentaron unamayor disminución de los síntomas positivos a corto plazoy los síntomas negativos a largo plazo, pero cuando se tomóla sintomatología global no hubo diferencias en los efectos.En la dimensión laboral se encontró aumento en las horas detrabajo y mejoría de la actitud de los pacientes sometidos ala intervención. A pesar de la baja calidad de la evidencia quepuede sobreestimar el efecto de la intervención, los resulta-dos de los estudios que sugieren una posible eficacia de laTCC para prevenir recaídas y hospitalizaciones, hicieron quese considerara que debía recomendarse dentro de la atencióndel paciente con esquizofrenia. Adicionalmente, se tuvieronen cuenta los valores y preferencias de los pacientes y sus

familiares, quienes manifestaron la necesidad de intervencio-nes adicionales al manejo farmacológico porque daban cuentade su integralidad como personas y podrían ser útiles para lasnecesidades que surgen ante la presencia de una enfermedadcrónica, que genera incapacidad, estigma y grandes cargas deansiedad tanto en quienes la sufren como en sus familias.

Recomendaciones

A los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia se lesdebe ofrecer manejo psicoterapéutico según las característicasclínicas y necesidades del paciente, las cuales se determinanmediante la evaluación clínica. (Recomendación fuerte)

Entre las modalidades psicoterapéuticas para el manejo delos adultos con diagnóstico de esquizofrenia se recomiendaofrecer terapia cognitivo conductual. (Recomendación fuerte)

Nota: No hay evidencia suficiente para recomendar laspsicoterapias de orientación psicodinámica, terapia de adhe-rencia, consejería y terapia de apoyo para el manejo delpaciente adulto con esquizofrenia.


La declaración de intereses y evaluación de los mismos sepresenta en el anexo 3 de la guía completa que se puede


consultar en la página web (gpc.minsalud.gov.co). Los autoresno declararon conflictos de interés relacionados con el tópicode artículo.

Agradecimientos

Al Ministerio de Salud y Protección Social y al DepartamentoAdministrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (COLCIEN-CIAS), por el financiamiento para el desarrollo de la guíamediante Contrato 467 de 2012 suscrito con la Pontificia Uni-versidad Javeriana.
















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Artículo original

Modalidades de atención para el paciente adultocon diagnóstico de esquizofrenia en fase aguday de mantenimiento!

Adriana Bohórquez Penarandaa,∗, Carlos Gómez Restrepob,Gabriel Fernando Oviedo Lugoc, Ana María de la Hoz Bradfordd,Sergio Mario Castro Díaze, Jenny García Valencia f, Luis Eduardo Jaramillo Gonzálezg

y Mauricio Ávila-Guerrah

a Médica psiquiatra, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora asistente del departamento de Psiquiatría y Salud Mental. PontificiaUniversidad Javeriana, Bogotá, Colombiab Médico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magíster en Epidemiología Clínica. Profesor titular y Director del Departamentode Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombiac Médico psiquiatra, psiquiatra de enlace, Profesor departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana.Delegado Asociación Colombiana de Psiquiatría, Bogotá, Colombiad Médica, magístra en Epidemiología Clínica. Profesora instructora del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística. PontificiaUniversidad Javeriana, Bogotá, Colombiae Médico cirujano, Residente de Psiquiatría. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombiaf Médica psiquiatra, Doctora en Epidemiología Clínica. Profesora asociada del Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia,Medellín, Antioquia, Colombiag Médico psiquiatra, Master en Farmacología. Profesor Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombiah Médico Servicio Social Obligatorio. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia


Historia del artículo:Recibido el 4 de julio de 2014Aceptado el 4 de diciembre de 2014On-line el 4 de julio de 2015

r e s u m e n

Objetivos: Ayudar al clínico en la toma de decisiones sobre las modalidades de atencióndisponibles para el adulto con diagnóstico de esquizofrenia. Determinar cuáles son lasmodalidades de atención que se asocian a mejores desenlaces en personas adultas condiagnóstico de esquizofrenia.


∗ Autor para correspondencia: Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Medicina, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioes-tadística. Carrera 7 No. 40 – 62, Bogotá, Colombia.

Correo electrónico: [email protected] (A. Bohórquez Penaranda).http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.05.0120034-7450/© 2014 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.


Palabras clave:Guía de práctica clínicaEsquizofreniaHospital día, Equipos de saludmental comunitariaModalidades de atenciónAtención asertiva comunitariaManejo intensivo de caso

Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológicadel Ministerio de Salud y Protección Social para identificar, sintetizar, evaluar la evidenciay formular recomendaciones respecto al manejo y seguimiento de los pacientes adultoscon diagnóstico de esquizofrenia. Se adoptó y actualizó la evidencia de la guía NICE 82, quecontestaba la pregunta acá planteada. Se presentó la evidencia y su graduación al grupodesarrollador de la guía (GDG) para la formulación de las recomendaciones siguiendo lametodología propuesta por el abordaje GRADE.Resultados: Se revisaron siete metaanálisis para la formulación de las recomendacionesde esta pregunta. Los pacientes que estuvieron en la modalidad de tratamiento asertivocomunitario presentaron un menor riesgo de nuevas hospitalizaciones. Para la modalidadde atención de manejo intensivo de caso se encontraron resultados concluyentes que favo-recen a la intervención para rehospitalizaciones a mediano plazo, funcionamiento social ysatisfacción con los servicios. Los equipos de resolución de crisis favorecen a esta frente alcuidado estándar en los desenlaces de rehospitalizaciones, funcionamiento social y satis-facción con el servicio.Conclusión: La utilización de diferentes modalidades de atención conlleva a la necesidad deofrecer un abordaje integral a los pacientes. La evidencia muestra beneficios para la mayoríade los desenlaces estudiados sin encontrarse riesgos para la integridad o la salud de lospacientes. En esta evaluación se recomienda utilizar modalidades de prestación de serviciosde salud que tengan una base comunitaria y que cuenten con un grupo multidisciplinario.No se recomienda usar la modalidad hospital día en la fase aguda de la esquizofrenia enadultos.


Types of Care for Adult Patients Diagnosed With Acute and MaintenancePhase Schizophrenia

Keywords:Clinical Practice GuidelinesSchizophreniaModalities of treatmentAssertive community treatmentIntensive care managementAntipsychotics

a b s t r a c t

Objectives: To assist the clinician in making decisions about the types of care available foradults with schizophrenia. To determine which are the modalities of treatment associatedwith better outcomes in adults with schizophrenia.Methods: A clinical practice guideline was elaborated under the parameters of the Met-hodological Guide of the Ministerio de Salud y Protección Social to identify, synthesize andevaluate the evidence and make recommendations about the treatment and follow-up ofadult patients with schizophrenia. The evidence of NICE guide 82 was adopted and upda-ted. The evidence was presented to the Guideline Developing Group and recommendations,employing the GRADE system, were produced.Results: Patients who were in Assertive community treatment had a lower risk of new hos-pitalizations. For the intensive case management, the results favored this intervention in theoutcomes: medium term readmissions, social functioning and satisfaction with services.The crisis resolution teams was associated with better outcomes on outcomes of readmissions,social functioning and service satisfaction in comparison with standard care.Conclusion: The use of different modalities of care leads to the need of a comprehensiveapproach to patients to reduce the overall disability associated with the disease. Evidenceshows overall benefit for most outcomes studied without encountering hazards for healthof patients. This evaluation is recommended to use the professional ways of providinghealth services that are community-based and have a multidisciplinary group. It is notrecommended the modality “day hospital” during the acute phase of schizophrenia in adults.


Introducción

Hay evidencia disponible que muestra que tan solo un 10% delos pacientes con esquizofrenia presentan mejoría sostenida

recibiendo el manejo usual1. Esto ha llevado a que aumenteel consenso de que las intervenciones psicosociales sean unaspecto básico en el manejo y la rehabilitación funcional delos pacientes con esquizofrenia2–5. Pues es claro que debidoa la eficacia limitada de los medicamentos, la mayoría de los


pacientes necesitarán terapéuticas diferentes para el abordajede la discapacidad global generada por la enfermedad6,7.

Estas terapéuticas se deben orientar no solo a disminuirde forma complementaria los síntomas psicóticos y las tasasde hospitalización de los pacientes, sino también deberíanrepercutir en las capacidades cognitivas, habilidades socialese instrumentales y en la calidad de vida global del sujeto conla enfermedad.

Las diferentes modalidades de atención surgieron preci-samente ante la necesidad de ofrecer a las personas conenfermedades mentales graves una atención integral con elpropósito de mejorar los diferentes desenlaces de la enferme-dad (como son las recaídas, adherencia a los tratamientos, elfuncionamiento psicosocial y ocupacional, la carga familiar,entre otros)8.

Adicionalmente, es necesaria la individualización del tra-tamiento de acuerdo con las necesidades específicas decada paciente. Ya que si bien existen características de laesquizofrenia que comparten la mayoría de los individuos,existen marcadas diferencias individuales, e incluso diferen-cias dentro de un mismo paciente de acuerdo al estadio de laenfermedad9. En este sentido el conjunto de intervencionesse pone en paralelo con el modelo de compresión biológico dela enfermedad y la evaluación de la discapacidad global comoun elemento primordial que puede orientar a la reducción derecaídas y readmisiones hospitalarias con mejoramiento en laautonomía del paciente9,10.

Para desarrollar las recomendaciones sobre las modalida-des de atención para el adulto con esquizofrenia se formulóla siguiente pregunta ¿Cuáles son las modalidades de atenciónefectivas para mejorar los desenlaces en adultos con diagnóstico deesquizofrenia tanto en la fase aguda como en la de mantenimientode la enfermedad?

Metodología


Para el desarrollo de las recomendaciones basadas en laevidencia sobre las modalidades de atención efectivas para eladulto con esquizofrenia se elaboró un protocolo de revisiónsistemática de la literatura que se detalla a continuación.


Se realizó un proceso general de búsqueda de guías de prác-tica clínica sobre la evaluación y el tratamiento del adulto condiagnóstico de esquizofrenia. El proceso incluyó una búsquedaexhaustiva en diferentes fuentes de guías, una tamizacióny una evaluación de calidad. Para el desarrollo de la guíacompleta se tomó como base la guías NICE 824. Para estapregunta clínica se realizó una búsqueda de actualizaciónen las bases de datos Embase, Medline, Cochrane, Psy-chInfo para identificar revisiones sistemáticas o metaanálisis

pertinentes. Posterior a esta búsqueda, se hizo una actua-lización de los metaanálisis encontrados buscando ensayosclínicos para cada modalidad específica. Para la modalidadrehabilitación basada en la comunidad se hizo una búsqueda denovo hasta noviembre de 2013. Luego, se realizó una selecciónpareada de los títulos para apreciar críticamente. La fecha dela última búsqueda fue noviembre de 2013.

Los criterios de inclusión y exclusión de los estudios fue-ron pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia, lasmodalidades de atención incluidas en las alternativas pre-establecidas por el GDG, comparados con el cuidado usual.Los desenlaces críticos fueron: Recaídas y recurrencias, hos-pitalizaciones, funcionamiento social, calidad de vida, cargapara la familia y satisfacción con los servicios de salud. Seincluyeron estudios que fueran revisiones sistemáticas de laliteratura, metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados. Laliteratura revisada estaba escrita en espanol o inglés o fran-cés. No se incluyeron estudios cuyo objetivo fuera evaluar lasintervenciones en Trastorno afectivo bipolar, psicosis afecti-vas, demencia, reportes conjuntos de pacientes con diferentesdiagnósticos psiquiátricos (salvo trastorno esquizoafectivo oesquizofreniforme), de mujeres embarazadas, de pacientescon diagnóstico de esquizofrenia de inicio muy tardío (mayo-res de 65 anos) y artículos que trataran específicamente sobreesquizofrenia y consumo de sustancias.









↑↑

Recomendación débil a favor de la inter-vención

↑


↓


↓↓



Resultados


El detalle de los artículos incluidos y excluidos puede serconsultado en la guía completa en la página del Ministerio deSalud y Protección Social (gpc.minsalud.gov.co)14.


Los hallazgos se presentan según las modalidades de aten-ción al compararlos con tratamiento usual y los desenlacesevaluados para cada una de ellas.

Equipos de resolución en crisis y equipos de tratamientoen casa (domiciliario)En el reporte de Murphy 201215 se evaluó la efectividad de los“equipos de resolución en crisis y equipos de tratamiento encasa” frente al cuidado estándar para pacientes en episodiosagudos de enfermedades mentales graves” (incluye esquizo-frenia). En la tabla 1 se presenta el resumen de la evidencia de

1.148 títulosde la

búsqueda

30preseleccionados





la modalidad de atención de equipos de resolución en crisisfrente al cuidado estándar.

Los hallazgos individuales de la atención domiciliara indi-can un menor riesgo de hospitalización a los tres y seis meses.Dentro de los otros desenlaces se observó que las familias depacientes que recibieron atención con equipos de resoluciónen crisis reportaron una menor carga para ellos al comparar-las con las familias de los pacientes que recibieron cuidadoestándar. Los pacientes en esta modalidad de atención pre-sentaron mejores puntajes en la escala CSQ-8 de satisfacciónde los servicios de salud frente al cuidado estándar.

Equipos de salud mental comunitariaEn la tabla 2 se presenta el resumen de la evidencia de lamodalidad de atención de equipos de salud mental comuni-taria frente al cuidado estándar, obtenida del metaanálisis deMalone 200716.

Los pacientes que se encontraban en esta modalidadpresentaban menor riesgo de hospitalización, mejor funciona-miento social y mayor satisfacción con el servicio frente a lospacientes en cuidado estándar16. Los desenlaces presentabanbaja o muy baja calidad de la evidencia.

Hospital día de agudosEl metaanálisis de Marshall y colaboradores17, dividió losresultados encontrados de esta forma: los estudios tipo 1excluían antes de la aleatorización a los pacientes que nofueran elegibles para hospital día; y los estudios tipo 2aleatorizaban a todos los pacientes que acudieron para hospi-talización. En la tabla 3 se presenta el resumen de la evidenciade la modalidad de atención de hospital día de agudos frenteal cuidado estándar.

Se evaluaron los desenlaces desde el egreso de la hospi-talización hasta los dos anos de seguimiento. El desenlacefuncionamiento social a los tres y doce meses (en estudios tipo1) fue de calidad moderada y resultados concluyentes con dis-minución de los valores en la escala utilizada. Sin embargo,son valores muy pequenos que no tienen relevancia clínica.Para los desenlaces de rehospitalizaciones, calidad de vida,satisfacción con los servicios y los otros de funcionamientosocial, los resultados no fueron concluyentes17.

Hospital día para pacientes que no están en fase agudaEn el reporte de Shek 200918 se evaluó la evidencia del uso dehospital día para pacientes con esquizofrenia y otras enferme-dades mentales graves similares; se analizaron los estudios dedos modalidades: la de centro día y la de los hospitales de díade transición.

La evidencia no fue concluyente para ninguno de los desen-laces y para ninguna de las comparaciones. En la se presentael resumen de la evidencia de la modalidad de atención dehospital día de no agudos frente al cuidado estándar. La eva-luación de la calidad de la evidencia de los estudios concluyóque eran de baja o muy baja calidad tanto para el centro díacomo para centro transicional (tabla 4).

Manejo intensivo de casoEn el metaanálisis publicado por Dieterich 201019 se reportala evidencia de esta modalidad de atención en comparacióncon el cuidado estándar para personas con diagnóstico de


Tabla 1 – Resumen de la evidencia sobre equipos de resolución en crisis frente al cuidado estándar para el tratamientode los adultos con esquizofrenia

Desenlaces evaluados Número deestudios

Participantes Tamano del efecto(IC 95%)


Rehospitalización atres meses solo atención domiciliaria

1 260 RR: 0,53(0,41; 0,68)

⊕⊕⊕⊕ Alta

Rehospitalización aseis meses solo atención domiciliaria

1 258 RR: 0,62(0,51; 0,76)

⊕⊕⊕⊕Alta

Rehospitalización(seis meses)

2 369 RR: 0,75(0,5; 1,13)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Calidad de vida(seis meses)

1 118 DM: -1,50(-5,15; 2,15)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Carga para la familia (seis meses) 1 120 RR: 0,34(0,2; 0,59)

⊕⊕⊕⃝− Moderada

Satisfacción con los servicios de salud (20 meses) 1 137 MD: 5,40(3,91; 6,89)


Fuente: Murphy 201215.

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: diferencia de medias, RR: Riesgo relativo. Resultados en negrilla son significativos.

Tabla 2 – Resumen de la evidencia sobre equipos de salud mental comunitaria frente al cuidado estándar




Hospitalización(3 a 12 meses)

3 587 RR: 0,81 (0,67; 0,97) ⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Funcionamiento social(3 a 12 meses)

2 255 RR: 2,07 (1,08; 3,97) ⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy baja

Satisfacción con los servicios de salud(3 meses)

1 87 RR: 0,37 (0,18; 0,79) ⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy baja

Fuente: Malone 200716.Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. Resultados en negrilla son significativos.

enfermedades mentales graves incluyendo la esquizofrenia.En la tabla 5 se presenta el resumen de la evidencia de lamodalidad de atención de manejo intensivo de caso frente alcuidado estándar.

En general, la calidad de la evidencia fue baja. El desen-lace de satisfacción con el servicio fue de calidad moderada ypresentaba resultados concluyentes, mostrando mayor satis-facción de los pacientes que se encontraban en la modalidadde manejo intensivo de caso frente al cuidado estándar19.

A pesar de la calidad de la evidencia, el desenlace de rehos-pitalizaciones a mediano plazo mostró un menor número deadmisiones al hospital de los pacientes que se encontraban enesta modalidad de atención. A nivel de funcionamiento social,el estudio mostró que los pacientes en la modalidad de aten-ción de manejo intensivo de caso presentaban menor riesgode estar desempleados19.

Atención asertiva comunitaria (“Assertive communitytreatment”)En la tabla 6 se presenta el resumen de la evidencia de lamodalidad llamada atención asertiva comunitaria (“Assertivecommunity treatment”) frente al cuidado estándar, obtenidodel metaanálisis de Marshall y Lockwood20, el cual fue utili-zado por NICE 824 como fuente principal de evidencia para susrecomendaciones. Los seguimientos se hicieron entre seis y 24meses.

La evidencia mostró importantes limitaciones que bajaronsu calidad para todos los desenlaces. Sin embargo, el riesgo derehospitalización entre los seis y 24 meses, la satisfacción conel servicio y la calidad de vida mostraron un resultado a favorde la utilización de esta modalidad de tratamiento20.

Rehabilitación basada en la comunidadPara esta modalidad de atención no se encontraron estu-dios que cumplieran con nuestros criterios de selección. Enla búsqueda el hallazgo más aproximado fue el metaanálisispublicado por Reilly y colaboradores21, que hace referencia auna modalidad de cuidado colaborativo para enfermedadesmentales severas y explica que es una intervención basada enla comunidad. Por esta razón se consideró que era la evidenciamás apropiada para responder esta pregunta. En la tabla 7 sepresenta el resumen de la evidencia de esta modalidad frenteal cuidado estándar. Es importante notar que la calidad de laevidencia fue baja por las grandes limitaciones del estudio delcual se tomó la información.

Los pacientes en esta modalidad tuvieron un menor riesgode hospitalización frente a los pacientes que recibieron cui-dado estándar. En cuanto a la medición de calidad de vida,los pacientes en la modalidad de rehabilitación basada en lacomunidad obtuvieron mejores puntajes en el componente desalud mental de la escala de SF-36 a los 36 meses en compa-ración con los que recibieron cuidado estándar21.


Tabla 3 – Resumen de la evidencia sobre hospital día agudos frente al cuidado estándar




Estudios tipo 1Rehospitalización hasta dos anos después delegreso

5 667 RR: 0,91(0,72; 1,15)

⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy baja

Funcionamiento social al egreso 1 1.117 DME: −0,30 (−0,42;−0,19)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Funcionamiento social a los tres meses 1 1.117 DME: −0,14 (−0,25;−0,02)


Funcionamiento social a los doce meses 1 1.117 DME: −0,15 (−0,27;−0,03)


Calidad de vida al egreso 1 1.117 DM: 0,01(−0,12; 0,14)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Calidad de vida a los tres meses 1 1.117 DM: 0,11 (−0,02; 0,24) ⊕⊕⃝− ⃝− BajaCalidad de vida a los doce meses 1 1.117 DM: 0,01 (−0,13; 0,15) ⊕⊕⃝− ⃝− BajaCarga para los cuidadores 1 85 DM: 0,27 (−2,58; 3,12) ⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy bajaCarga para los cuidadores al primer mes 1 95 DM: −0,04 (−2,54; 2,46) ⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy bajaCarga para los cuidadores a los dos meses 1 95 DM: 0,65 (−1,33; 2,00) ⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy bajaCarga para los cuidadores a los tres meses 1 160 DM: −0,59 (−1,62; 0,44) ⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy bajaCarga para los cuidadores a los doce meses 1 65 DM: −0,69 (−2,14; 0,76) ⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy bajaSatisfacción con los servicios de salud en laadmisión

1 1.117 DM: 0,22 (−0,04; 0,48) ⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Satisfacción con los servicios de saludal egreso

1 1.117 DM: 0,06 (−0,18; 0,3) ⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Estudios tipo 2Rehospitalización hasta dos anos 1 158 RR: 0,93

(0,64; 1,35)⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy baja

Funcionamiento social en doce meses 1 95 DM: −0,25 (−0,62; 0,12) ⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy bajaFuncionamiento social en dos anos 1 95 DM: −0,19 (−0,58; 0,2) ⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy baja

Fuente: Marshall 201117.

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DME: diferencia de medias estandarizadas, DM: diferencia de medias, RR: Riesgo relativo. Resultadosen negrilla son significativos.

Tabla 4 – Resumen de la evidencia sobre hospital día de no agudos frente al cuidado estándar




Centro díaHospitalización a seis meses 2 110 RR: 0,58 (0,26; 1,33) ⊕⊕⃝− ⃝− BajaHospitalización a doce meses 2 242 RR: 0,68 (0,38; 1,22) ⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy bajaHospitalización a más de doce meses 2 242 RR: 0,63 (0,34; 1,19) ⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy bajaFuncionamiento social a tres meses 1 30 DM: -0,03

(-0,3; 0,24)⊕⊕⃝− ⃝− Baja

TransicionalFuncionamiento sociala seis meses

1 37 DM: 0,36(-0,07; 0,79)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Funcionamiento sociala doce meses

1 37 DM: 0,17(-0,25;0,59)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Fuente: Shek 200918


Discusión

Se revisaron siete metaanálisis15–21 –uno de ellos fue el usadoen la guía NICE 824– para la formulación de las recomendacio-nes de esta pregunta. La calidad de la evidencia para la mayoríade las intervenciones es baja y tiene muchas limitaciones. Unade las principales es que los estudios incluyeron sujetos conenfermedades distintas de esquizofrenia cuyos pronósticos y

cursos naturales son diferentes y la respuesta a las interven-ciones puede ser diferente a la encontrada. Además la mayoríade los estudios primarios no estaban libres de sesgo y no seencontró evidencia para recaídas, desenlace crítico para estaenfermedad.

A pesar de estas limitaciones, es la mejor evidencia dispo-nible para la formulación de las recomendaciones. Durante ladiscusión se decidió retirar la modalidad de atención hospi-tal día agudos por la falta de información científica relevante


Tabla 5 – Resumen de la evidencia sobre manejo intensivo de caso frente a cuidado estándar




Hospitalización a 6 meses 2 244 RR: 0,61(0,22; 1,69)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Hospitalización a mediano plazo 2 1.303 RR: 0,85(0,77; 0,93)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Funcionamiento social 1 en 12 a 36 meses 2 604 RR: 1,08(0,61; 1,9)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Funcionamiento social 2 en 12 a 36 meses 4 1.136 RR: 0,89 (0,79; 1) ⊕⊕⃝− ⃝− BajaCalidad de vida

en 18 meses1 90 DM: 0,20

(-0,29; 0,69)⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Satisfacción con losservicios de saluden 15 a 24 meses

2 423 DM: 3,23 (2,31; 4,14) ⊕⊕⊕⃝− Moderada

Fuente: Dieterich 201019

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: diferencia de medias, RR: Riesgo relativo. Resultados en negrilla son significativos.

Tabla 6 – Resumen de la evidencia sobre tratamiento asertivo comunitario frente al cuidado estándar




Rehospitalización(6 a 24 meses)

6 1.047 OR: 0,59(0,45; 0,78)

⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy baja

Funcionamiento social(12 a 18 meses)

3 206 DME: -0,09(-0,37; 0,18)

⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy baja

Calidad de vida(12 meses)

1 125 DME: -0,37(-0,73; -0,02)

⊕⃝− ⃝− ⃝− Muy baja

Satisfacción con el servicio(15 meses)

2 122 DME: -1,25(-1,65; -0,86)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Fuente: NICE 824 y Marshall 200020

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DME: diferencia de medias estandarizadas, OR: Odds ratio (razón de suertes). Resultados en negrillason significativos.

Tabla 7 – Resumen de la evidencia sobre rehabilitación basada en la comunidad frente a cuidado estándar

Desenlaces evaluados Numero deestudios



Rehospitalización(24 meses)

1 306 RR: 0,75(0,57; 0,99)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Calidad de vida(36 meses)

1 306 DM: 3,5(1,8; 5,2)

⊕⊕⃝− ⃝− Baja

Fuente: Reilly 201321.Abreviaturas: IC: intervalo de confianza, DM: diferencia de medias, RR: Riesgo relativo. Resultados en negrilla son significativos.

y de buena calidad, así como el concepto profesional de losexpertos del grupo desarrollador.

Para la conformación del grupo básico de la modalidad deatención se hizo un énfasis importante por partede varios de los expertos y de los pacientes en la necesi-dad de que este equipo sea un grupo integrado, que trabajeen conjunto para evitar el desplazamiento a otros centros yel cambio en los profesionales encargados de los pacientesadultos con esquizofrenia.

El GDG revisó la evidencia expuesta, el balance entrebeneficios y riesgos para cada alterantiva y las preferenciasde los pacientes y consideró relevante formular recomen-daciones sobre las modalidades en las cuales se encontró

evidencia científica a pesar que no existan todas ellas enColombia, ya que esto representa un paso importante parala atención psicosocial adecuada de los pacientes adultos conesquizofrenia.

Para las diferentes modalidades de atención considera-das no se encontraron riesgos para la salud o integridad delpaciente. La evidencia muestra en general beneficios parala mayoría de los desenlaces críticos. En consecuencia, enningún momento los riesgos eventuales sobrepasarían lospotenciales beneficios de ofrecer una atención centrada enla comunidad para este grupo de pacientes, cuyas necesida-des de servicios de salud van más allá de la atención médicabásica.



El GDG formuló las siguientes recomendacionesRecomendación 1. Se recomienda que el manejo de

los pacientes con esquizofrenia se haga primordialmentemediante modalidades de prestación de servicios de saludque tengan una base comunitaria y que cuenten con un grupomultidisciplinario liderado por el médico psiquiatra, quien tra-baja de manera coordinada e integrada. El grupo debe estarconstituido al menos por

• Psiquiatra• Enfermero profesional• Psicólogo• Trabajador social• Terapeuta ocupacional• Agente comunitario

y debe establecer objetivos de tratamiento específicos basa-dos en las características de cada paciente. ↑↑

Recomendación 2. Las modalidades de atención que sepueden ofrecer para la atención del adulto con diagnósticode esquizofrenia son:

- Atención asertiva comunitaria (“Assertive community treat-ment”). ↑↑

- Equipos de resolución en crisis y tratamiento en casa si setiene red de apoyo familiar adecuada. ↑↑

- Manejo intensivo de caso para pacientes que presentanmúltiples recaídas. ↑↑

- Equipos de salud mental comunitaria. ↑- Hospital día transicional y para crónicos. ↑



Recomendación 3. No se recomienda usar la modalidadhospital día en la fase aguda de la esquizofrenia en adultos.↑↑

Agradecimientos





Penaranda (Coordinadora)

Equipo MetodológicoJenny García Valencia, Ana María De la Hoz Bradford, Álvaro




Angela Vélez Traslavina, Luisa Fernanda AhuncaEquipo de Evaluación EconómicaHoover Quitian, Jair Arciniegas, Natalia CastanoEquipo de ImplementaciónNatalia Sánchez Díaz, Andrés Duarte OsorioExpertos de la Fuerza de Tarea AmpliadaAna Lindy Moreno López, Edwin Yair Oliveros Ariza, Maribel








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OBJETIVOS

La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, de carác-ter trimestral (marzo, junio, septiembre y diciembre) y su finalidad es difundir los distintos modelos de conocimiento que actualmente configuran el cuerpo teórico y práctico de nuestra especialidad. En ésta pueden participar psiquiatras, residentes de psiquiatría, médicos no psiquiatras, psicólogos, filósofos y otros profesionales de la salud o interesados en esta área. Publica, en español o en inglés, trabajos originales, artículos de revisión o de actualización, reportes de caso de todas las áreas de la psiquiatría y la salud mental, artículos de epistemología, filosofía de la mente y bioética y artículos sobre metodología de investigación y lectura crítica.

CONTENIDO Y FORMA DE PRESENTACIÓN

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Editorial. El editorial es un comentario crítico, hecho con pro-fundidad y preparado por el director, los editores asociados o personas con gran experiencia del tema tratado.

Presentación del número. La presentación del número es un comentario escrito por el(los) editor(es) asociado(s) o editores invitados para que presenten los temas principales tratados en el número.

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El texto del manuscrito (salvo la página del título), el resu-men y las palabras clave, las referencias, las tablas y sus leyen-das, y los pies de figuras se incluirán en un único fichero. El manuscrito debe acompañarse de una carta de presentación redactada en la sección attach files del EES. La página del título y cada una de las figuras, si las hubiera, se enviarán en ficheros separados. Todos estos documentos se grabarán en la sección attach files del EES.

Consulte las instrucciones generales de uso del EES en su tutorial para autores: http://elsevier6.custhelp.com/app/answers/detail/p/7923/a_id/732.

Los manuscritos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del Grupo de Vancouver (1997).

Todas las contribuciones serán evaluadas por dos revisores anónimos del Comité Editorial, que determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la impor-tancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la RCP.

Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modifica-ciones sugeridas en un plazo máximo de tres meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de supri-mir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá tres ejemplares de la Revista.

Carta de presentación. El artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia.

En caso de haber sido parcialmente o totalmente publi-cado en otro medio se requiere la aprobación, por escrito de los editores, para ser publicado en la RCP. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Asociación Colombiana de Psiquiatría ni la Revista Colombiana de Psiquiatría se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptado para publicación, el artículo admitido es de propiedad de la ACP y su reproducción física o por medios digi-tales deberá ser convenientemente autorizada por el director, por los editores asociados de la RCP y por el coordinador de publicaciones de la ACP.

Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna ins-titución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-15) y las recomendaciones sobre investigación clínica.

Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del comité de ética de la institución donde se realizó el estudio y el desarrollo de éste debe seguir los lineamientos expuestos por la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm.

En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, ni sus iniciales, ni los números de historia clínica, ni cualquier dato que permita su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registra-dos en alguna base pública para ello (Clinical Trials: http://www.clinicaltrials.gov; International Clinical Trials Registry Platform [ICTRP]: http://www.who.int/ictrp/en/;LatinRec). Finalmente, en caso de estudios con animales, se deben añadir las consi-deraciones sobre investigación en éstos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.).

Preparación del manuscrito. Los artículos deben ser mecanogra-fiados en espacio doble (esto incluye tablas de referencias), con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas.

En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor res-ponsable de la correspondencia; (d) un título abreviado (titu-lillo) que no exceda los cuarenta caracteres; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado; (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser ponente o speaker del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio.

La segunda página debe presentar un resumen (en espa-ñol y en inglés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo cinco palabras

clave (en español y en inglés). Éstas últimas deben correspon-der a las propuestas en la lista de los Descriptores en Ciencias de las Salud (DeCS), de BIREME (disponible en http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm) y a las keywords indexadas en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus (disponible en http://www.nlm.nih.gov/mesh/). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales.

Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos o esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el con-tenido. En términos generales, se recomienda un máximo de seis. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse (números arábigos) de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes.

Las referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que apa-recen en el texto. Se utilizarán para ello números arábigos (números índices) dentro de paréntesis.

Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura.

Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas.

Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se men-cionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las refe-rencias sigue el formato que recomienda Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus.

Aun cuando todo depende del artículo en general, se acon-seja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos originales, sesenta para artículos de revisión, cuarenta para artículos de actualización, quince para reportes de caso y doce para las secciones de «Epistemología, filosofía de la mente y bioética», «Metodología de investigación y lec-tura crítica».

La exactitud de las referencias bibliográficas es de respon-sabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación:

1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clini-cal practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41.

2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere todos los autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart

transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3.

3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis auto-res): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6.

4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (edi-torial). S Afr Med J. 1994;84:15.

5. Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo en los indios tukano del Vaupés. 2 ed. Bogotá (Colombia): Nueva Biblioteca Colombiana de Cultura; 1986.

6. Capítulos del libro: Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5.

7. Libros en que los editores son autores Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver), disponible en internet en http://www.icmje.org.

El autor debe enviar los datos de correspondencia: la direc-ción de su oficina o consultorio y la dirección electrónica. Si son varios autores, sólo es necesario enviar los datos de uno de ellos.

Anualmente la RCP ofrece a los autores, como estímulo a su participación, los premios (mención de honor y reconoci-miento en dinero o especie) Héctor Ortega Arbeláez, al mejor artículo publicado por un profesional en el área de la salud, y Humberto Rosselli Quijano, al mejor artículo publicado por un residente de psiquiatría y el premio al mejor artículo no ori-ginal. El jurado calificador está integrado por un miembro del Comité Científico de la ACP, un miembro del Comité Editorial y el director de la Revista o su delegado. Estos premios serán entregados en el marco del Congreso de nuestra asociación.

El director y el Comité Editorial de la RCP invitan a los cole-gas y otros profesionales a participar y permitir así el desarro-llo y crecimiento de la Revista.

Consideraciones éticas. Las opiniones expresadas en los artícu-los firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Colombiana de Psiquiatría. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Psiquiatría están prote-gidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del autor.

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