SINDROME METABOLICO.

Alberto del lamo Alonso M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Mdico del SAP Novoa Santos. Ourense. SERGAS. Espaa

Recopilado por: Jess Fernando Domnguez H. Estudiante de Medicina.

Qu es el sndrome metablico?

El sndrome metablico (SM) conocido tambin como sndrome plurimetablico, sndrome de resistencia a la insulina o sndrome X- es una entidad clnica controvertida que aparece, con amplias variaciones fenotpicas, en personas con una predisposicin endgena, determinada genticamente y condicionada por factores ambientales. Se caracteriza por la presencia de insulinoresistencia e hiperinsulinismo compensador asociados a trastornos del metabolismo hidrocarbonato, cifras elevadas de presin arterial, alteraciones lipdicas (hipertrigliceridemia, descenso del cHDL, presencia de LDL tipo B, aumento de cidos grasos libres y lipemia postprandial) y obesidad, con un incremento de la morbimortalidad de origen ateroesclertico, aunque an no se ha determinado con certeza el riesgo absoluto conferido por el sndrome metablico en las diferentes poblaciones. (D)

Clnicamente la resistencia a la insulina (RI) se define como la incompetencia de una determinada concentracin de insulina para conseguir el control de la glucosa y, aunque es la base fisiopatolgica de la diabetes, no unificara todos los aspectos etiolgicos en el SM. Es una anormalidad celular compleja que implica fundamentalmente al tejido adiposo, al hgado y al msculo esqueltico. Adems de la susceptibilidad gentica precisa de la presencia de otros factores ambientales:

Obesidad central o abdominal. Sedentarismo. Dieta hipercalrica rica en grasas y carbohidratos. Tabaquismo.

Otros factores relacionados con la RI y el SM son:

Hiperuricemia o gota. Hipercoagulabilidad y defectos de la fibrinolisis. Hiperleptinemia o resistencia a la leptina. Y tambin: homocistena (papel controvertido en la RI), leucocitosis, elevacin de la

VSG, PAI-1 elevado, hiperandrogenismo, hgado graso, clculos biliares, osteoporosis, acantosis nigricans, sndrome del ovario poliqustico.

Mltiples evidencias demuestran la mayor probabilidad de desarrollar diabetes mellitus en los pacientes que presentan un SM (A). Tambin se ha demostrado una mayor asociacin con la cardiopata isqumica y la progresin de la enfermedad cardiovascular.

Cmo se diagnostica?

No existe una definicin consensuada internacionalmente, y a veces se ha criticado que los criterios diagnsticos utilizados son ambiguos e incompletos, por ello tal vez sea ms til hablar del SM en trminos de concepto que como entidad clnica, pues, entre otros aspectos, no existe un tratamiento farmacolgico especfico para este diagnstico; sin embargo, desde un punto de vista prctico y eminentemente clnico los parmetros ms extendidos para identificar el SM son los propuestos, de manera simplificada, por el NCEP ATP-III (2001), actualizados posteriormente por la American Heart Association (2005):

Obesidad abdominal (permetro cintura) o Hombres: >102 cm. o Mujeres: >88 cm.

Triglicridos o Hombres: 150 mg/dl o Mujeres: 150 mg/dl

o tratamiento farmacolgico para los TG cHDL

o Hombres: 94 en varones y 80 en mujeres) y agrega tambin la resistencia a la insulina o hiperinsulinemia en ayunas superior al percentil 75. En 2005 la International Diabetes Federation (IDF) propuso una nueva definicin en la que, compartiendo la mayora de los criterios del NCEP-ATP III -de los que se precisan al menos 2 para el diagnstico-, sin embargo, considera condicin indispensable la presencia de obesidad abdominal (con medidas especficas para los distintos grupos tnicos y no para el pas de residencia), y que en el caso de Europa el lmite que se establece para el permetro abdominal (como parmetro de la obesidad central) es de 94 cm en varones y 80 cm mujeres.

La prevalencia del SM vara segn los criterios utilizados como diagnstico y la definicin de SM utilizada; esta, se incrementa de manera continua con el aumento de edad y la obesidad. La prevalencia en Espaa oscila entre el 19,3% (criterios OMS) y el 15,5% (criterios EGIR). Se considera que en poblacin general puede existir una predisposicin a la RI del 40%. El SM afecta al 42% de las mujeres y el 64% de los varones con intolerancia a la glucosa y al 78% de las mujeres y el 84% de los varones con DM2.

Qu estudios precisa un paciente con sospecha de sndrome metablico? (D)

El paciente con SM puede no presentar unos FRCV muy elevados o tener enfermedad cardiovascular establecida, de ah la importancia de integrar todos los factores que lo determinan. La valoracin inicial nos permitir averiguar la presencia de dao vascular, evaluar el riesgo cardiovascular y establecer los objetivos teraputicos a seguir, por ello realizaremos una historia clnica completa que detalle:

Antecedentes familiares y personales (especialmente los relacionados con la morbi-mortalidad cardiovascular y los factores de riesgo).

Hbitos relacionados con su estilo de vida (dieta, actividad fsica y consumo de txicos como el tabaco o el alcohol).

Consumo de frmacos. Sntomas relacionados con la arteriosclerosis.

Esta historia clnica la completaremos con una exploracin fsica reglada que recoja:

Parmetros antropomtricos: permetro abdominal (proporciona una buena estimacin de la grasa intraabdominal).

Cifras de presin arterial. Auscultacin cardiopulmonar y de cartidas. Palpacin de pulsos perifricos. Exploracin neurolgica (reflejos y sensibilidad)*. Examen de los pies*. Fondo de ojo con dilatacin de la pupila*.

Referente a las pruebas complementarias dispondremos de:

Hemograma. Bioqumica general: glucemia, creatinina, cido rico, transaminasas, TSH (cuando

proceda). Perfil lipdico completo (colesterol total, HDL, LDL y triglicridos). Hemoglobina glicosilada*. Sistemtico de orina y microalbuminuria. Electrocardiograma (anualmente en diabticos e hipertensos con ECG previo

patolgico; bienalmente en hipertensos con ECG previos normales). Otras destinadas a descartar causas secundarias de HTA, obesidad,

hiperciolesterolemia y diabetes.

(*): en pacientes diabticos

Consideraciones especficas con relacin a los distintos componentes del SM:

Obesidad: la distribucin de la grasa corporal mediante el permetro abdominal o el ndice cintura/cadera predice mejor la acumulacin de grasa abdominal que el IMC.

Diabetes mellitus: la valoracin de la glucemia postprandial, dada la relacin que presenta con la morbi-mortalidad cardiovascular, podra ser una exploracin a tener en cuenta en los pacientes con sospecha de SM.

Qu riesgo cardiovascular tienes estos pacientes?

El riesgo cardiovascular del SM depende de los factores de riesgo presentes en ese individuo y no es mayor que la suma de los componentes que lo determinan, pero por lo general triplica el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (hasta el 80% de los pacientes que padecen SM mueren por complicaciones cardiovasculares). Tambin se asocia a un incremento global de la mortalidad por cualquier causa.

Para definir la intensidad de la intervencin a realizar y los recursos teraputicos a utilizar para alcanzar los objetivos que se establezcan, se propone el clculo de riesgo cardiovascular mediante el sistema SCORE para regiones europeas de bajo riesgo (D) (Gua Europea para la Prevencin de la Enfermedad Cardiovascular en la Prctica Clnica -criterios NCEP ATP-III para el SM-). Generalmente estos individuos son pacientes de mayor riesgo cardiovascular (B) y van a precisar intervenciones intensivas con medidas no farmacolgicas (cambios en el estilo de vida) y farmacolgicas. Los factores utilizados para su clculo son los siguientes: sexo, edad, tabaco, presin arterial sistlica y cifra de colesterol total o ratio colesterol/HDL. Se consideran pacientes de alto riesgo los que obtienen valores superiores al 5%.

Abrir tablas Conroy RM, Pyrl K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of ten years risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart H 2003; 24: 987-1003.

El RCV de los pacientes con SM es variable y difcil de calcular al no contemplarse en las tablas algunos factores incluidos en la definicin del sndrome (obesidad, hipertrigliceridemia o alteraciones glucmicas); utilizando los criterios del NCEP-ATP III el RCV es algo menor que cuando se utilizan los criterios de la OMS. Segn datos del estudio Framingham, el RCV a los 10 aos de los varones con SM generalmente est entre el 10-20% y el de las mujeres se situara por debajo del 10%.

Aquellos pacientes que presenten los siguientes condicionantes sern considerados de alto riesgo y por tanto recibirn intervenciones prioritarias (D):

Enfermedad Cardiovascular establecida: o Enfermedad coronaria establecida. o Formas no coronarias de enfermedad aterosclertica.

Riesgo a los 10 aos superior al 5%. Diabetes.

En los pacientes con niveles marcadamente elevados de algn factor de riesgo aislado el riesgo coronario debera ajustarse:

Colesterol Total 320 mg/dl. LDL Colesterol 240 mg/dl. Presin Arterial 180/110 mm Hg.

Individuos con intolerancia a la glucosa (ITG) o con glucemias basales alteradas presentan un incremento del RCV (B), siendo mayor para aquellos que presentan ITG

Cules son los objetivos a conseguir?

De consenso con el paciente se deberan alcanzar estos objetivos:

Estilo de vida saludable (incrementar y/o mantener la actividad fsica, realizar una dieta cardiosaludable y evitar la obesidad y el sobrepeso) (A en prevencin secundaria y B en prevencin primaria)

Supresin del hbito tabquico. Cifras de presin arterial:

o Inferiores a 140/90 mmHg en poblacin general. (B) o Inferiores a 130/80 mmHg en diabticos (B) y en prevencin secundaria (D) o Inferiores a 125/75 mmHg en pacientes con insuficiencia renal y/o proteinuria.

Cifras de colesterol y otras fracciones lipdicas: o En poblacin general: colesterol total inferior a 200 mg/dl o colesterol LDL

inferior a 130 mg/dl. (D) o Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o diabticos: colesterol

total inferior a 175 mg/dl o colesterol LDL inferior a 100 mg/dl. (A) o Colesterol HDL superior a 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres, y

cifras de triglicridos inferiores a 150 mg/dl. (C) En pacientes con diabetes los objetivos para HbA1c sern inferiores a 6,1% (B),

glucosa en plasma venoso inferior a 110 mg/dl y autocontroles preprandiales entre 70-90 mg/dl y posprandiales entre 70-135 mg/dl.

Cundo y con qu tratar al paciente con sndrome metablico?

El tratamiento del SM no es diferente del que realizamos sobre cada uno de sus componentes.

La prevencin primaria del SM es la del manejo eficaz, multifactorial e individualizado y enrgico de los distintos factores de riesgo que lo definen, para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. No basta con tratar por separado cada componente del sndrome, es preciso intentar detener su origen: la resistencia a la insulina, por ello, la lucha contra la obesidad es el pilar fundamental. Segn las circunstancias del paciente, puede ser ms conveniente alcanzar pequeas mejoras sobre varios FRCV que intervenir enrgicamente sobre un solo factor, sin actuar en los restantes.

Es til la deteccin oportunista de factores de riesgo mediante programas preventivos especficos como la dislipemia, hipertensin arterial, obesidad o tabaquismo. El inicio del tratamiento en prevencin primaria vendr determinado por el riesgo cardiovascular global del paciente. La prevencin secundaria del SM se centrar en efectuar su diagnstico y tratamiento precoz, interviniendo sobre los factores de riesgo asociados.

Inicialmente es imprescindible el establecimiento y mantenimiento de un estilo de vida saludable (C) (terapia de primera lnea) a travs de una dieta apropiada, la prctica de ejercicio fsico regular, alcanzar el peso ideal y, obviamente, el abandono del hbito tabquico; si implantadas estas medidas, resultasen insuficientes para el control de los

FRCV, se recurrir a la intervencin farmacolgica sobre los mismos, utilizando frmacos que adems de ser tiles en su indicacin especfica no aumenten la resistencia a la insulina:

Dieta (A prevencin secundaria / B prevencin primaria): se recomendar una dieta cardiosaludable y equilibrada como la utilizada para la prevencin y tratamiento de la arteriosclerosis, de tipo mediterrneo (basada en el consumo preferente de cereales, vegetales y aceite de oliva, y la ingestin moderada de vino). En nuestro medio, una buena opcin, es la dieta mediterrnea recomendada por la Sociedad Espaola de Arteriosclerosis para poblacin general. Debemos identificar posibles fallos nutricionales a travs de una encuesta diettica y proponer, personalizadamente, un aporte calrico adecuado a la edad y la actividad fsica desarrollada, en la siguiente proporcin:

o Hidratos de carbono: 50-60% (10-15% simples) ricos en fibra (30-40 g/da). o Grasas: inferiores al 30% (menos del 7% saturadas). o Protenas: 15% (salvo si existe nefropata que deben reducirse). o Consumo de alcohol no superior a 170g/semana en el varn -17 U- o los 100

g/semana en la mujer -10 U- y de sal inferior a 5-6 g/da.

En caso de obesidad central la dieta, adems de equilibrada, ser hipocalrica y se mantendr hasta alcanzar el peso ideal; se recomiendan ahorros diarios entre 250-500 caloras sobre las necesidades calricas diarias, para conseguir reducciones mensuales prximas a los 2 Kg. Con una dieta apropiada se puede reducir la progresin de intolerancia a la glucosa a diabetes tipo 2 un 5-10%, disminuir la colesterolemia un 5-10% y hasta un 50% la hipertrigliceridemia. (A)

Actividad fsica (B): reduce la RI, los niveles de insulinemia y mejora los FRCV. Se recomendar la prctica de ejercicio fsico aerbico regular en ambientes saludables, de intensidad moderada, adaptado a la edad del individuo -para mantener las pulsaciones entre el 60-85% de su frecuencia cardaca mxima (220 edad) -, con una frecuencia de al menos tres das por semana, durante ms de 30 minutos. Lo ms aconsejable es un programa regular de deambulacin.

En pacientes con cardiopata isqumica se propondr el ejercicio fsico adaptado a su capacidad funcional, tras realizar una prueba de esfuerzo. (A)

Hbito tabquico (A): hay que recoger rutinariamente este hbito en todos los pacientes, pues, aunque no aparece como un criterio de SM, sabemos que es un FRCV muy importante en la aparicin y evolucin de la ECV. Si este es fumador el objetivo es su abandono completo. En cada visita de seguimiento se reforzar ese mensaje y se ofertar la posibilidad de integrarse en programas de deshabituacin tabquica.

Frmacos: o Diabetes mellitus:

Se comenzar con medidas no farmacolgicas modificando los hbitos de vida no saludables. Hay que considerar tanto las hiperglucemias en ayunas como las posprandiales. Un control estricto de la glucemia puede retrasar la aparicin de complicaciones microvasculares (estudio UKPDS) (A), aunque no hay evidencias que demuestren reduccin de la morbimortalidad cardiovascular.

En el diabtico se controlarn integral y agresivamente el resto de factores de riesgo. Consideraremos los mismos objetivos teraputicos que en pacientes que sufrieron un evento cardiovascular. (D)

Frmacos:

Frmaco Sulfonilureas Glitidinas Metformina Inhibidores -glucosidasas Tiazolidinadionas

Reduccin de la glucemia

Basal 60-70 mg/dl

Posprandial 60-70 mg/dl

Basal 60-80 mg/dl

Posprandial 50-60 mg/dl

Basal 35-40 mg/dl

Descenso de HbA1c 1,5-2% 1,5-2% 1,5-2% 0,5-1% 0,5-1,9% Cambios en el peso Modificacin de Insulinemia Cambios lipdicos Tg, C T HDL, LDL Tg TG C T HDL, LDL Tg: triglicridos, C T: colestrol total HDL: colesterol HDL, LDL: colesterol LDL

El tratamiento escalonado y progresivo comienza con la monoterapia oral. Ocasionalmente puede precisarse la adiccin de varios frmacos con mecanismos de accin complementarios (terapia combinada), y en fases finales combinar frmacos orales con insulina nocturna y, finalmente, insulina a dosis plenas.

Si el paciente presenta obesidad el tratamiento farmacolgico se iniciar con Metformina, que ha demostrado reducir significativamente el riesgo de infarto de miocardio (A); pueden asociarse otros antidiabticos orales (tiazolidinadionas) o insulina segn el control metablico. Las Sulfonilureas no constituyen una indicacin primaria de terapia nica en estos pacientes.

En pacientes sin sobrepeso se iniciar con Sulfonilureas o glinidas y recurrir a las asociaciones (incluidos los Inhibidores de las -glucosidasas) o introducir insulina, segn los controles metablicos alcanzados.

Las Glitazonas consiguen reducir la resistencia a la insulina a nivel perifrico. Mejoran los perfiles glucmicos y lipdicos del paciente, sin inducir aparentemente hipoglucemias, y reducen ligeramente la presin arterial, por lo que en el SM pueden constituir un grupo muy til; aunque su efectividad en la DM est bien documentada (B), sin embargo, en el SM precisan ms estudios.

El uso de Acarbosa ha demostrado disminuir la proporcin de pacientes con ITG que evolucionan a diabetes (A), y reducir los eventos cardiovasculares. (B)

Las asociaciones farmacolgicas ms frecuentes son: o Sulfonilurea-Metformina. o Metformina-Glitazonas. o Sulfonilurea- Inhibidor de las -glucosidasas. o Sulfonilurea-Glitazona.

El tratamiento con insulina, en monoterapia o combinada, de los pacientes diabticos con SM est indicado cuando no se consiguen los objetivos propuestos con otras alternativas teraputicas.

Dislipemia: o Inicialmente el tratamiento insistir en las modificaciones del estilo de

vida, fundamentalmente en los hbitos dietticos, la actividad fsica y el control del peso. (A/B)

o Hipercolesterolemia: los frmacos de eleccin son las Estatinas que consiguen descensos en las cifras de colesterol LDL y triglicridos e

incrementos del colesterol HDL. En pacientes con DM tipo 2 (prevenciones primaria y secundaria) reducen la morbimortalidad (A). La dosis y el frmaco a utilizar estar en funcin de la reduccin de c-LDL que se quiera conseguir. Una alternativa, en pacientes de elevado RCV, es la coadministracin de Ezetimiba (que impide la absorcin intestinal de colesterol, favoreciendo la inhibicin de la doble va origen del colesterol) o las resinas. Actualmente tambin hay alimentos funcionales (lcteos enriquedicos con cidos grasos n-3, fitosteroles, esteroles vegetales y estanoles) que disminuyen el LDLc.

o Hipertrigliceridemia: suelen ser secundarias a obesidad, sedentarismo, consumo de alcohol o diabetes; las medidas no farmacolgicas resuelven muchos casos. Cuando se precise un frmaco en las hipertrigliceridemias aisladas - triglicridos superiores a 400 mg/dl- los Fibratos son los medicamentos de eleccin (D); en caso de dislipemias mixtas habra que dar Estatinas. Tambin son efectivos en el control de las cifras bajas de c-HDL (B). El ATP-III, considera a los niveles elevados de triglicridos como factor de riesgo independiente, y marca como objetivo secundario los niveles de colesterol no-HDL (colesterol total colesterol HDL).

o Dislipemias mixtas: se tratan en funcin de la elevacin del colesterol. o Eficacia de los frmacos hipolipemiantes:

Estatinas LDL reduccin 18-55% HDL aumenta 5-15% TG disminuye 7-30%

Ezetimiba (coadministrado con estatina)

LDL reduccin adicional 21% HDL aumenta adicional 2-3% TG disminuye adicional 7-8%

Fibratos LDL reduccin 5-20% HDL aumenta 10-20% TG disminuye 20-50%

LDL = lipoprotenas de baja densidad HDL = lipoprotenas de alta densidad TG = triglicridos

Tratamiento farmacolgico de las hiperlipidemias Tipo de hiperlipidemia Frmaco de eleccin Frmaco alternativo Frmacos en combinacin

Aumento cLDL TG < 200 mg/dl

Estatinas Ezetimiba* o Resinas Estatinas + Ezetimiba* Estatinas + Resinas

Aumento cLDL TG 200 400 mg/dl y/o Disminucin cHDL

Estatinas Fibratos Fibratos + Resinas ** Estatinas + Fibratos***

Aumento cLDL TG > 400 mg/dl- y/o Disminucin cHDL

Fibratos Estatinas Estatinas + Fibratos*** Estatinas + G Omega-3

Aumento TG Fibratos G Omega-3 (Sd. hiperquilomicronemia)

* La coadministracin de ezetimibe en hipercolesterolemias consigue reducciones de colesterol LDL adicionales superiores al 20%. ** Asociacin permisible si los triglicridos son menores de 200 mg/dl (2.3 mg/dl) y persiste un cLDL elevado. *** Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad heptica y muscular. En caso de ser imprescindible debera evitarse el gemfibrozilo, por su mayor riesgo de miopata, y utilizar estatinas a dosis bajas (posiblemente la que menor riesgo tiene sea Pravastatina a dosis de 10-20 mg/da).

Hipertensin: o Cuando sea preciso reducir las cifras de presin arterial para alcanzar

los objetivos propuestos (PA

prevencin secundaria-. Los pacientes diabticos deberan recibir antiagregacin. (B)

o Las dosis de cido acetilsaliclico deben individualizarse, recomendndose entre los 75 y los 325 mg/da.

o En el caso de que se presente intolerancia o alergia al cido acetilsaliclico puede utilizarse Clopidogrel (75 mg/da). (D)

Qu seguimiento es el ms recomendado?

La periodicidad de los controles se establecer, de manera individualizada en cada paciente, segn los distintos FRCV presentes, su evolucin y el nivel de control alcanzado. (D)

Como norma general se realizarn controles cada 1-3 meses para valorar la consecucin de objetivos cuando se inicien cambios en el estilo de vida o se introduzca algn frmaco, salvo que el juicio clnico aconseje acortar estos intervalos, segn el riesgo del paciente. En las sucesivas visitas se evaluar y reforzar el cumplimiento de las recomendaciones no farmacolgicas (dieta, ejercicio, abandono del hbito tabquico y control de peso), el nivel de cumplimentacin de los frmacos prescritos y la posible aparicin de efectos secundarios o interacciones medicamentosas entre ellos. (D)

Una vez alcanzados los objetivos de control se recomienda realizar seguimientos semestrales con controles analticos segn el factor de riesgo presente (perfil lipidico en hiperlipmicos y hemoglobinas glicosiladas en diabticos bien controlados). Anualmente se solicitar un perfil general incluidos iones en el caso de hipertensos tratados farmacolgicamente- y microalbuminuria. En pacientes tratados con estatinas slo se pedir la CPK en el caso de que la sintomatologa referida por el paciente sugiera patologa muscular. (D)

Se deben desarrollar programas especficos de educacin sanitaria que proporcionen individualizadamente la informacin e instruccin necesarias para alcanzar los objetivos propuestos.

En qu situaciones derivaremos al nivel secundario? (D)

El cribado de los factores de riesgo cardiovascular, el diagnstico de SM y el manejo inicial de estos factores corresponde a los mdicos de Atencin Primaria. Determinadas pruebas complementarias y algunos tratamientos especficos exigen, sin embargo, la derivacin al nivel secundario, pero manteniendo un seguimiento compartido entre ambos niveles asistenciales:

Endocrinologa: o Diabetes inestables o de difcil control metablico. o Dislipemias genticas aterognicas o dislipemias con control inadecuado

(colesterol total > 400 mg/dl, colesterol LDL >260 mg/dl, colesterol HDL

Anormalidades electrocardiogrficas en reposo. Enfermedad oclusiva perifrica o carotdea. Presencia de mltiples factores de riesgo cardiovascular.

Oftalmologa: o Valoracin del fondo de ojo o por retinopata establecidas.

Ciruga vascular: o Arteriopata perifrica sintomtica o asintomtica si el ndice tobillo-brazo es

menos de 0.6 >1.5

Algoritmo

Bibliografa

Aranceta J, Foz M, Gil B, Joverd E., Mantilla T, Milln J, Monereo S y Moreno B. Documento de Consenso: obesidad y riesgo cardiovascular Clin Invest Arterioscl

2003; 15(5): 196-233. [Texto completo] Banegas JR, Ruilope LM. Epidemia de enfermedades metablicas. Una llamada de

atencin. Med Clin [Barc] 2003; 120: 99-100. [Medline] Carramiana F, Gmez JJ, Parra, J. Sndrome metablico. Tratamiento compartido

entre la atencin primaria y la especializada. Barcelona: Ed. Mdicas; 2002. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. Acarbose for

prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomized trial. Lancet 2002; 359: 2072-2077. [Medline]

De Backer G. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Hearth Journal 2003; 24: 1601-1610. [Medline] [Texto completo]

Daskalopoulou SS, Atrios VG, Kolovou GD, Anagnostopoulou KK, Mikhailidis DP. Definitions of metabolic sndrome: Where are we now? Curr Vasc Pharmacol 2006; 4:185-97

Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97. [Medline] [Texto Completo NHLBI]

Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287: 356-9. [Medline]

Freeman DJ, Norrie J, Sattar N, Neely RD, Cobbe SM, Ford I, et al. Pravastatin and the development of diabetes mellitus: evidence for a protective treatment effect in the West of Scotland Coronar prevention Study. Circulation 2001; 103: 357-62. [Medline] [Texto completo]

Gagn C, Bays HE, Weiss SR, Mata P, Quinto K, Melino M, et al. Efficacy and safety of ezetimibe added to ongoing statin therapy for treatment of patients with primary hypercholesterolemia. Am J Cardiol 2002; 90: 1084-91. [Medline]

Grundy et al. Definition of Metabolic Syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation 2004; 109: 433-438.

Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, Smith SC Jr, Lenfant C. Definition of Metabolic Syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation 2004; 109: 551-556. [Medline] [Texto Completo]

Grundy SM, Cleeman JI, Daniela SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112:2735-52

Haffner SM, Miettinen H. Insulin resistance implications for type II diabetes mellitus and coronary heart disease. Am J Med 1997; 103: 152-162. [Medline]

Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24: 683-689. [Medline] [Texto completo]

Isomaa B, alegren P, Tuomi T, Forsen B, Lahti K, Nissen M, Taskinen MR, Groop L. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24: 683-689. [Medline] [Texto completo]

Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The Metabolic Syndrome: time for a critical appraisal. Diabetes Care 28:22892304, 2005

Laube H. Tratamiento de la diabetes en el sndrome metablico. Madrid : EDIMSA; 2001.

International Atherosclerosis Society. Harmonized Guidelines on Prevention of Atherioclerotic Cardiovascular Disease; 2003.

McNeely W, Banfield P. Orlistat. Drugs 1998; 56: 241-9. [Medline] Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH et al. AHA Scientific Statement. Exercise and Physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. Circulation 2003; 107: 3109-3116. [Medline] [Texto completo]

Reaven GM. Insulin resistance, hyperinsulinemia, and hypertriglyceridemia in the etiology and clinical course of hypertension. Am J Med 1991; 90 (suppl2A): 7S-12S. [Medline]

Serrano Rios M, Ascaso Gimilio JF, Blazquez Fernandez E, Cabezas Cerraro J, Carmena Rodriguez R, Escobar Jimenez F, et al. Resistencia a la insulina y su implicacin en mltiples factores de riesgo asociados a diabetes tipo 2. Med Clin [Barc] 2002; 119: 458-63. [Medline]

Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO2000 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervencin teraputica. Med Clin (Barc) 2000; 115: 587-97. [Medline] Nutr Obes 2000;3(6): 285-99.

Sundstrom J, Vallhagen E, Riserus U, Byberg L, Zethelius B, Beme C, et al. Risk associated with the metabolic syndrome versus the sum of its individual components. Diabetes Care 2006; 29:1673-4

The European Group For The Study Of Insulin Resstanse [EGIR]. Frequency of the WHO metabolic syndrome in European cohorts, and an alternative definition of an insulin resistance syndrome. Diabetes Metab 2002; 28: 364-76. [Medline]

Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50. [Medline]

Tuomilehto J. Cardiovascular risk: prevention and treatment of the metabolic syndrome. Diabetes Res Clin Pract 2005; 68 Suppl 2.S28-35.

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) Lancet 1998; 352: 837-853. [Medline]

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure control and the risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-720. [Medline]

Villar F, Maiques A, Brotons C et al. Prevencin cardiovascular en atencin primaria. Aten Primaria 2001;28(supl 2): 13-36.

Watkins LL, Sherwood A, Feinglos M, et al. Effects of exercise and weight loss on cardiac risk factors associated with syndrome X. Arch Intern Med 2003; 163: 1889-1895. [Medline]

Yusuf S, Gerstein H, Hoogwerf B, and the HOPE Study Investigators. Ramipril and the development of diabetes. JAMA 2001; 286: 1882-5. [Medline]

Zimmet P, Alberti KG, Serrano M. Una nueva definicin mundial del sndrome metablico propuesta por la Federacin Internacional de Diabetes: fundamento y resultados. Rev Esp Cardiol 2005; 58:1371-76