Medicine. 2008;10(23):1527-33 1527

ACTUALIZACIN

Concepto

El sndrome metablico (SM) hace referencia a la coexisten-cia en un individuo de diversos disturbios metablicos queimplican un incremento en el riesgo de desarrollar enferme-dad cardiovascular (ECV) aterosclertica y/o diabetes melli-tus (DM) tipo 2 (fig. 1).

Aunque previamente ya se conoca que determinadas al-teraciones que suponen un aumento del riesgo de desarrollarECV tienden a coincidir ms all de lo esperado por el pro-pio azar, y por ello se supona que estaban interrelacionadas,hasta 1988 no se propuso definir este hecho como sndromecuando Reaven lo describi como sndrome de resistencia ala insulina, dndole un papel clave a este fenmeno en supatogenia1. Posteriormente se han propuesto diferentes de-nominaciones nuevas, como sndrome X o sndrome pluri-metablico, pero la ms utilizada es la de SM2.

En la actualidad no se conoce ninguna causa especficadel sndrome, suponindosele multifactorial. Su patogeniatampoco est claramente definida; sin embargo, la resisten-cia a la insulina y la obesidad, fundamentalmente la intraab-dominal, en ocasiones denominados como los factores deriesgo (FR) subyacentes, son los agentes favorecedores de laaparicin del resto de FR que completan los componentesdel SM: la dislipemia aterognica, la elevacin de la glucosay de la presin arterial y el desarrollo de un estado protrom-btico y proinflamatorio3,4.

La dislipemia aterognica consiste en alteraciones de laslipoprotenas manifestadas como elevacin de los triglicri-dos sricos y de la apolipoprotena B, aumento del colesterolligado a lipoprotenas de baja densidad (c-LDL) y descensodel colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (c-HDL).La elevacin de la glucosa puede alcanzar los niveles de diag-nstico de DM.

No hay suficientes evidencias para precisar qu es prime-ro, si la resistencia a la insulina o la obesidad, pero ambassuelen coincidir aunque no siempre y estn relacionadas.Cuando existe obesidad intraabdominal el tejido adiposo aumenta la liberacin de cidos grasos no esterificados, queal acumularse fuera del tejido adiposo contribuyen a la resis-tencia insulnica; aumenta la liberacin de adipocinas, que

PUNTOS CLAVE

Concepto. El sndrome metablico es una entidadcuya identidad y utilidad son discutidas pormuchos; tiene varias definiciones diagnsticas yest caracterizado por la agrupacin de factoresde riesgo, entre los que destacan la obesidadabdominal y la resistencia a la insulina, queconfiere un mayor riesgo de desarrollarenfermedad cardiovascular y/o diabetes mellitustipo 2.

Epidemiologa. Es muy prevalente, pues lopresentan aproximadamente 1 de cada 5 adultos yla proporcin aumenta entre los obesos.

Tratamiento. En ausencia de un frmacoespecfico para su tratamiento ste consiste enluchar contra la obesidad, en tratar la diabetesmellitus y la enfermedad cardiovascular cuandoestn presentes y en corregir los factores deriesgo concretos que cada paciente tenga Lamodificacin del estilo de vida, con una dietahipocalrica y ejercicio fsico, siempre estindicada para el tratamiento de la obesidad. Eltratamiento farmacolgico y quirrgico se reservapara pacientes obesos de alto riesgo que norespondan adecuadamente a la modificacin delestilo de vida En la actualidad disponemos detres frmacos contra la obesidad: rimonabant,orlistat y sibutramina Las indicaciones para eltratamiento farmacolgico de la hiperglucemia, dela dislipemia y de la hipertensin arterial, as comolos objetivos en su control, se ajustarn a lasguas especficas de tratamiento de estosprocesos.

Sndromemetablico

D. Snchez Fuentes y M. Budio SnchezServicio de Medicina Interna. Complejo Asistencial de vila.

contribuyen al estado proinflamatorio existente y disminuyela liberacin de adiponectina; todo ello desempea un papelimportante en la patogenia del SM. Por otro lado se ha des-crito que varios defectos genticos y la accin de algunos fr-macos provocan resistencia a la insulina4,5.

Al no estar bien precisadas ni su causa ni su patogenia,por la ausencia de una definicin nica, por la falta de un tra-tamiento especfico y estando cuestionada su utilidad pro-nstica, su aceptacin como entidad especfica es controver-tida, y para muchos es escaso o nulo el valor aadido que sudiagnstico aporta6-9.

La prevalencia del SM es variable segn el grupo tnico,el grado de desarrollo social y la edad de la poblacin consi-

01 ACT23 (1527-533).qxp 14/11/08 13:01 Pgina 1527

derada, y segn el criterio diagnstico utilizado. En los pa-ses desarrollados aumenta en una relacin directa con la pre-valencia de la obesidad. En EE.UU., aplicando la definicindel Third Report National Cholesterol Education Program ExpertPanel on Detection, Evaluation and Treatment of High BloodCholesterol in Adults (ATP III) de 2001, la prevalencia mediafue del 22%, alcanzando el 42% en los mayores de 70 aos10.En Espaa los resultados son parecidos; en la poblacinadulta la prevalencia descrita oscila entre el 15,5-20,9%, ytambin aumenta con la edad y vara segn la definicin uti-lizada, resultando ligeramente mayor cuando se aplica la de-finicin del ATP III11-13.

Estrategias diagnsticas

No hay una definicin universalmente aceptada del SM y sudiagnstico se realiza en funcin del cumplimiento de unoscriterios propuestos para este fin. En la actualidad hay al me-nos 5 definiciones de SM: la de la Organizacin Mundial dela Salud (OMS) de 1988, que fue actualizada en 199914, la delGrupo Europeo para el estudio de la Resistencia Insulnica(EGIR)15, la del ATP III16, la de la Asociacin Americana deEndocrinlogos Clnicos (AACE)17 y la de la Fundacin In-ternacional de la Diabetes (IDF)18 (tabla 1).

La existencia de diferentes definiciones, y que en ningu-na de ellas sea imprescindible reunir todos los criterios parael diagnstico, hace que los individuos etiquetados de SMtengan una gran variabilidad fenotpica, lo que dificulta lacomparacin entre estudios que han utilizado definicionesdiferentes.

Las definiciones de la OMS y de la EGIR inciden en laimportancia de la resistencia insulnica en el sndrome y re-quieren su presencia para el diagnstico. Considerando quela resistencia a la insulina no es fcil de determinar en laprctica clnica habitual, este requerimiento no es obligado

en las definiciones propuestas nipor la IDF ni por el ATP III, por loque stas son de ms fcil aplica-cin. Por el contrario, los criteriosde la IDF resaltan la importanciade la obesidad intraabdominal y laconsideran imprescindible para eldiagnstico. El mtodo ms senci-llo de cuantificar la obesidad abdo-minal es medir el permetro abdo-minal, y ambos parmetros hanmostrado una buena correlacin.La definicin de la IDF, adems,establece puntos de corte del per-metro abdominal especficos paracada grupo tnico. La definicindel ATP III es la ms sencilla y msutilizada, y resulta especialmentetil en la Atencin Primaria comoherramienta para la deteccin deindividuos en riesgo.

Con las definiciones de la OMSy del ATP III el diagnstico de SM

se permite en pacientes con DM. Esto supone una defini-cin circular: uno de los principales valores del sndrome esdetectar el riesgo de desarrollar DM, y sta se halla incluidaen su definicin. Esto supone otro argumento adicional paralos detractores de considerarlo como una entidad clnica9.

Establecido el diagnstico de SM los pasos a seguir se-rn: en primer lugar buscar la presencia de otros FR vascularno incluidos en la definicin aplicada, investigar la posibili-dad de que la ECV aterosclertica o la DM, si no fue crite-rio diagnstico, estn ya establecidas, y si no lo estuvierancuantificar de una forma ms precisa el riesgo de desarro-llarlas. Finalmente se establecern los objetivos teraputicosespecficos segn los resultados previos.

Se debe efectuar una correcta historia clnica, prestandoespecial atencin a los sntomas y signos relacionados con laaterotrombosis y la DM. Los estudios complementarios quese recomienda realizar son: una determinacin del perfil li-pdico, la microalbuminuria, la sobrecarga oral de glucosa enpacientes con glucemias normales y la cuantificacin de lahemoglobina glucosilada en los diabticos4. El riesgo vascu-lar se matizar aplicando las tablas ad hoc del proyecto Scoreo las derivadas de Framingham, y sera recomendable la de-terminacin del ndice tobillo-brazo, considerando la mejo-ra que aporta en la precisin del riesgo vascular19.

Riesgos

El SM es un importante marcador de riesgo para el posteriordesarrollo de DM tipo 2, salvo en los pacientes que ya la pre-senten y sta fuera uno de los criterios en su diagnstico, y/ode la ECV aterosclertica.

En trminos generales, el SM implica tener entre 2,1-34veces ms de riesgo de padecer DM tipo 2 que los controlessin el sndrome. Esta amplitud de resultados est condicio-nada porque el riesgo detectado depende de la etnia consi-

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

1528 Medicine. 2008;10(23):1527-33

Enfermedadcardiovascular

Diabetesmellitus tipo 2

Resistenciainsulnica

Obesidadintraabdominal

Hiperglucemia

Dislipemiaaterognica

HTA

Estado proinflamatorio

Estado protrombtico

Sndrome metablico

Fig. 1. El sndrome metablico implica un riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad car-diovascular. Este ltimo se acrecienta cuando la diabetes mellitus est ya presente. HTA: hipertensin arte-rial.

01 ACT23 (1527-533).qxp 14/11/08 13:01 Pgina 1528

derada, de la definicin utilizada para el diagnstico y deltipo y nmero de FR o criterios presentes. Los mayores ries-gos se obtuvieron con las definiciones propuestas por el ATPIII y la OMS20-22, y como parece lgico la glucemia en ayu-nas alterada es el criterio con mayor poder de prediccin dedesarrollarla23.

En los pacientes con SM, comparados con los controlessin l, aumenta el riesgo de padecer ECV en aproximada-mente dos veces y el de la mortalidad por cualquier causa enaproximadamente 1,5 veces24-26. Nuevamente, el riesgo car-diovascular detectado depende de la definicin utilizada,siendo mayor con la de la OMS, y es ms elevado en los quetienen DM que en los que no la presentan27.

Se duda de que el SM prediga con mayor exactitud elriesgo cardiovascular que la consideracin conjunta de todoslos FR que un paciente concreto presenta. En un estudio seobserv que los individuos con SM y un riesgo >20% en laescala de Framingham tenan ms probabilidad de sufrir unevento coronario en los prximos 10 aos que los sujetos queno lo presentaban, aunque conviene destacar que excluyerona los que tenan diabetes28. En otro se apreci que los indivi-duos con algn FR tenan peor pronstico si adems cum-plan los criterios de SM que los que no lo cumplan29. Sinembargo, varios estudios posteriores han mostrado que enun paciente concreto el riesgo asociado al diagnstico de SMes inferior al estimado considerando la suma de todos los FRque presenta6,30-33. Adems, aunque en el Cardiovascular He-alth Study el riesgo de muerte de los pacientes con SM fue1,22 veces mayor que los que no lo tenan, este incrementoslo estaba presente si los individuos tenan glucemia basalalterada, DM o hipertensin arterial, lo que sugiere el esca-so valor del diagnstico de SM, tanto aplicando los criteriosdel ATP III, como los de la IDF o los de la OMS para pre-decir tanto la mortalidad cardiovascular como la total enadultos, comparado con la valoracin de la glucemia en ayu-nas o las cifras de presin arterial exclusivamente26.

No obstante, conviene destacar que las escalas habitualesde riesgo slo estiman la probabilidad de tener ECV, posi-blemente de una forma ms precisa que el SM, pero que lapresencia de ste determina riesgo de ECV y/o DM tipo 2.

Tratamiento

El objetivo teraputico en los pacientes con SM es disminuir elriesgo de desarrollar DM y/o ECV si an no estuvieran pre-sentes, o nuevas complicaciones en el caso de que ya lo estn.

Distinguiremos entre un objetivo esencial, encaminado acombatir el proceso bsico y que ser aplicado a todos los pa-cientes con el sndrome, y unos objetivos especficos con-sistentes en el tratamiento de la DM o ECV, si estuvieranpresentes, y en el control de los FR concretos que tenga undeterminado individuo.

Objetivo esencial. Reduccin del peso corporal

En la actualidad no disponemos de ningn frmaco especfi-co para el SM, por lo cual, dentro del objetivo esencial, eltratamiento estar centrado en combatir la obesidad, reali-dad clnica evidente e importante en el desarrollo del proce-so y que, en consecuencia, tiene una repercusin favorablesobre el resto de FR del SM.

La primera intervencin a realizar para combatir la obesi-dad es la modificacin del estilo de vida, y siempre se debemantener aunque apliquemos otras medidas teraputicas. Lamodificacin del estilo de vida combina la realizacin de unadieta hipocalrica con actividad fsica, y reforzadas con terapiaconductual para aumentar su efectividad est indicada en todoslos individuos con sobrepeso (ndice de masa corporal [IMC]de 25-29,9 kg/m2) que tienen otros FR o aumento del perme-tro abdominal y en aquellos con obesidad (IMC 30 kg/m2)

SNDROME METABLICO

Medicine. 2008;10(23):1527-33 1529

TABLA 1Definiciones propuestas para el diagnstico clnico del sndromemetablico

CCrriitteerriiooss ccllnniiccooss ppaarraa eell ssnnddrroommee mmeettaabblliiccoo sseeggnn llaa OOrrggaanniizzaacciinn MMuunnddiiaall ddee llaaSSaalluudd ((11999999))14

Insulinorresistencia identificada por diabetes tipo 2, alteracin de la glucemia enayunas, alteracin de la tolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia o disminucin de lasensibilidad a insulina

Y al menos dos de los siguientes criterios:

TA 140/90 mmHg o necesidad de frmacos hipotensores

TG 150 mg/dl o HDL < 35 mg/dl en hombres, < 39 mg/dl en mujeres

IMC > 30 kg/m2 y/o razn cintura/cadera > 0,9 en hombres, > 0,85 en mujeres

Microalbuminuria ( 20 g/min) o razn albmina/creatinina 30 mg/g

CCrriitteerriiooss ccllnniiccooss ppaarraa eell ddiiaaggnnssttiiccoo ddeell ssnnddrroommee mmeettaabblliiccoo ddeell GGrruuppoo EEuurrooppeeooppaarraa eessttuuddiioo ddee llaa RReessiisstteenncciiaa aa llaa IInnssuulliinnaa ((EEGGIIRR)) ((11999999))1155

Insulinemia en ayunas > percentil 75 (en pacientes no diabticos) y al menos dos delas siguientes alteraciones:

Alteracin de la glucemia en ayunas o de la tolerancia a la glucosa (pero noincluye diabetes)

TA 140/90 mmHg o signos radiolgicos de hipertensin

TG 150 mg/dl y/o HDL < 39 mg/dl en hombres o mujeres

Permetro de cintura > 94 cm en varones o > 80 cm en mujeres

CCrriitteerriiooss ccllnniiccooss ppaarraa eell ssnnddrroommee mmeettaabblliiccoo ppaarraa eell TThhiirrdd RReeppoorrtt NNaattiioonnaallCChhoolleesstteerrooll EEdduuccaattiioonn PPrrooggrraamm EExxppeerrtt PPaanneell oonn DDeetteeccttiioonn,, EEvvaalluuaattiioonn aanndd TTrreeaattmmeennttooff HHiigghh BBlloooodd CChhoolleesstteerrooll iinn AAdduullttss ((AATTPP IIIIII)) ((22000011))16

Si existen tres o ms de las siguientes alteraciones:

Permetro de cintura 102 cm en hombres o 88 cm en mujeres

TG 150 mg/dl

HDL < 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres

TA 130/85 mmHg

Glucemia en ayunas >100 mg/dl (incluye diabetes)

CCrriitteerriiooss ccllnniiccooss ppaarraa eell ddiiaaggnnssttiiccoo ddeell ssnnddrroommee mmeettaabblliiccoo ppaarraa llaa AAssoocciiaacciinnAAmmeerriiccaannaa ddee EEnnddooccrriinnllooggooss CCllnniiccooss ((AAAACCEE)) ((22000033))17

Alteracin de la glucemia en ayunas o alteracin de la tolerancia a la glucosa msalguna de las siguientes alteraciones:

IMC 25 kg/m2

TG 150 mg/dl y HDL < 40 en hombres o < 50 mg/dl en mujeres

TA 130/85 mmHg

Otras caractersticas que sugieran resistencia a la insulina (historia familiar de DM2, sedentarismo, sndrome del ovario poliqustico, edad avanzada y grupos tnicossusceptibles para desarrollar DM 2)

CCrriitteerriiooss ccllnniiccooss ppaarraa eell ddiiaaggnnssttiiccoo ddeell ssnnddrroommee mmeettaabblliiccoo ppaarraa llaa FFuunnddaacciinnIInntteerrnnaacciioonnaall ddee llaa DDiiaabbeetteess ((IIDDFF)) ((22000055))1188

Aumento del permetro abdominal* ms al menos dos de las siguientes alteraciones:

TG 150 mg/dl

HDL < 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres

TA 130/85 mmHg o signos radiolgicos de hipertensin

Glucemia 100 mg/dl (incluye diabetes)

*Punto de corte variable segn la etnia; para europeos 94 cm en varones y 80 cm enmujeres. DM: diabetes mellitus; HDL: lipoprotenas de alta densidad; IMC: ndice de masacorporal; TA: tensin arterial; TG: triglicridos.

01 ACT23 (1527-533).qxp 14/11/08 13:01 Pgina 1529

aun sin otros FR34. En varios estudios se ha comprobado queen pacientes obesos, y en individuos no diabticos pero con to-lerancia a la glucosa alterada, la modificacin del estilo de vidapreviene el desarrollo de un SM y DM tipo 2, incluso en ma-yor medida que la metformina35-37. Est por demostrar que dis-minuyan la incidencia de eventos cardiovasculares.

Para combatir la obesidad, adems, disponemos de trata-mientos farmacolgicos y quirrgicos38,39. Actualmente haytres frmacos que ayudan en la reduccin ponderal: rimona-bant, orlistat y sibutramina; adems, hay datos que sugierenbeneficios con la metformina en pacientes obesos aunque nosean diabticos. No hay estudios que hayan comparado laeficacia entre ellos que nos sirvan de gua para recomendaralguno como de primera eleccin.

RimonabantRimonabant es un antagonista selectivo del receptor cannabi-noide-1 (CB1), que en pacientes con obesidad o con sobrepe-so ms otros FR cardiovascular ha mostrado reducir peso y pe-rmetro abdominal y mejorar el control de otros FR, como losparmetros lipdicos y de presin arterial40-42, y en pacientescon DM tipo 2 tratados en monoterapia con metformina osulfonilureas adems mejor los valores de HbA1c43. Aunqueestos estudios no fueron diseados especficamente para valo-rar los resultados de rimonabant en el SM, un alto porcentajede los pacientes incluidos en ellos reunan los criterios de ladefinicin del ATP III, y rimonabant disminuy la resistenciaa la insulina y redujo la incidencia de nuevos casos de SM. Enun estudio se evaluaron sus efectos sobre la progresin de laenfermedad coronaria en pacientes con obesidad abdominal yque adems o reunan criterios de SM, o eran fumadores acti-vos con resultados no concluyentes44. La mayora de los estu-dios fueron realizados durante un ao, y la principal duda quese plantea son los resultados que se puedan obtener con el tra-tamiento a largo plazo o cuando ste se suspende.

Aunque en general rimonabant fue bien tolerado, susefectos adversos ms frecuentes fueron alteraciones gastroin-testinales y psiquitricas.

Rimonabant no est autorizado por la Food and Drug Ad-ministration (FDA) y en el 2006 fue autorizado por la Agen-cia Europea del Medicamento (EMEA) en los pases europe-os con las siguientes indicaciones: como adyuvante de la dietay el ejercicio para el tratamiento de pacientes obesos (IMC 30 kg/m2), o pacientes con sobrepeso (IMC > 27 kg/m2)con FR asociados, como la DM tipo 2 o dislipemia. En adul-tos la dosis recomendada es de un comprimido de 20 mg alda, tomado por la maana antes del desayuno. Sus contrain-dicaciones son: hipersensibilidad al principio activo o a algu-no de los excipientes, lactancia, depresin mayor y/o trata-miento antidepresivo. Sin embargo, el 23 de octubre de 2008la EMEA suspendi la autorizacin de su comercializacintras comprobar que presentaba un balance beneficio/riesgodesfavorable por los trastornos depresivos notificados en lospacientes en tratamiento

OrlistatOrlistat es un inhibidor potente, especfico y de larga accinde las lipasas gastrointestinales, por lo que inhibe la absor-cin de grasas.

En ensayos clnicos con dos aos de duracin se demos-tr que en individuos obesos, aadido a una dieta hipocal-rica, una dosis de 120 mg tres veces al da ocasionaba unamayor prdida ponderal que el placebo, adems de disminuirlas cifras de c-LDL, glucemia e insulina45,46.

En un ensayo clnico de 4 aos de duracin en pacientescon obesidad orlistat, junto a modificaciones en el estilo devida, no slo consigui mayores reducciones ponderales quelas modificaciones en el estilo de vida ms placebo, sino que tambin disminuy de forma significativa la incidenciade DM, aunque slo en el subgrupo con tolerancia altera-da a la glucosa47. Tambin mostr beneficios en diabticosno insulinodependientes con IMC >27 kg/m2 al reducirpeso y disminuir la glucemia, la HbA1c y el c-LDL48,49. Eltratamiento present frecuentes efectos secundarios, fun-damentalmente la diarrea relacionada con su mecanismo deaccin.

Orlistat est indicado junto con una dieta hipocalricamoderada en pacientes obesos con un IMC 30 kg/m2 y enpacientes con sobrepeso (IMC >28 kg/m2) con FR asociados.El tratamiento con orlistat deber interrumpirse despus de12 semanas si los pacientes no han perdido al menos el 5%del peso corporal determinado al inicio del tratamiento. Ladosis recomendada de orlistat es de una cpsula de 120 mgcon cada comida principal, omitindose la dosis correspon-diente si una comida no se realiza o no contiene grasa.

Est contraindicado en hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes, malabsorcin crnica,colestasis y lactancia. Se tendr precaucin de que no se pro-duzca dficit, por malabsorcin, de vitaminas liposolubles.

SibutraminaEs un anorexgeno de accin central que acta inhibiendo larecaptacin de noradrenalina y de la serotonina.

En pacientes con obesidad o con sobrepeso ms otras si-tuaciones de riesgo, como la DM o la dislipemia, la sibutra-mina logr mayor prdida de peso que la obtenida con die-ta, ejercicio y terapia conductual, y adems disminuy elpermetro abdominal, los triglicridos y la hiperinsulinemiay aument el c-HDL, aunque no modific el c-LDL50,51. Esdestacable que en los referidos estudios el efecto adversopresente en algunos pacientes fue un moderado incrementoen las cifras de presin arterial.

Sibutramina est indicada como terapia complementariadentro de un programa integral para el control del peso enpacientes con obesidad (IMC 30 kg/m2) y con sobrepeso(IMC 27 kg/m2) que presenten otros FR asociados co-mo DM tipo 2 o dislipemia, y siempre que no hayan respon-dido adecuadamente a un rgimen apropiado de prdida depeso. La dosis inicial es de 10 mg una vez al da por la ma-ana, pudindose incrementar la dosis a 15 mg en los pa-cientes que no respondieron de manera adecuada, pero quetoleraron bien la dosis de 10 mg. En principio se recomien-da que el tratamiento se mantenga durante un ao.

Sibutramina est contraindicada si existe hipersensibili-dad conocida al producto o a los excipientes, en causas org-nicas de obesidad, antecedentes de trastornos graves de laalimentacin, enfermedad psiquitrica, sndrome de Gillesde la Tourette, uso simultneo o en las dos ltimas semanas de

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

1530 Medicine. 2008;10(23):1527-33

01 ACT23 (1527-533).qxp 14/11/08 13:01 Pgina 1530

inhibidores de la monoaminooxidasa, de otros medicamen-tos con accin central para el tratamiento de trastornos menta-les, para reduccin del peso o triptfano, antecedentes decardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca congestiva, ta-quicardia, enfermedad arterial perifrica, arritmia o enfer-medad cerebrovascular, hipertensin no controlada, hiperti-roidismo, enfermedad heptica grave, enfermedad renalgrave, hiperplasia prosttica benigna con retencin urinaria,feocromocitoma, glaucoma de ngulo estrecho, antecedentesde abuso de drogas, medicamentos o alcohol, embarazo ylactancia.

El tratamiento farmacolgico se considerar, siemprecon las medidas modificadoras del estilo de vida, en pacien-tes con sobrepeso ms otros FR si las medidas modificadorasdel estilo de vida han fracasado despus de 6 meses de cum-plimiento y en obesos34.

MetforminaEl tratamiento con metformina, que acta fundamentalmen-te disminuyendo la resistencia insulnica, est aprobado parala DM tipo 2. Adems, en algunos ensayos clnicos, aunquecon muestras pequeas, se observ que en pacientes obesosno diabticos, pero con hiperinsulinemia, el tratamientoconjunto de metformina y una dieta baja en caloras causuna mayor disminucin del peso y un aumento de la sensibi-lidad a la insulina que exclusivamente el tratamiento dietti-co52,53. Metformina en pacientes obesos con alteracin de laglucemia basal o de la tolerancia a la glucosa tambin dismi-nuy la incidencia de DM, aunque en menor medida que lamodificacin del estilo de vida36.

Sin embargo, la nica indicacin autorizada de metfor-mina es en el tratamiento de la DM tipo 2, especialmente enpacientes con sobrepeso cuando la dieta y el ejercicio por ssolos no sean suficientes, y puede administrarse en monote-rapia o en asociacin con otros antidiabticos orales o coninsulina.

Tratamiento quirrgico de la obesidadVarios estudios observacionales mostraron que la ciruga enpacientes con obesidad mrbida, con una mortalidad global< 1% y una incidencia del 20% de acontecimientos adversos,lograba mayores reducciones ponderales que los cambios enel estilo de vida39. En un estudio aleatorizado en pacientesobesos se compar el banding gstrico por laparoscopia conun tratamiento mdico intensivo y la ciruga logr, con re-sultados que alcanzaban la significacin estadstica, mayoresreducciones ponderales, mejora en la calidad de vida y, ade-ms, redujo el porcentaje de pacientes que desarrollaron SMdespus del tratamiento en los dos aos de seguimiento efec-tuado; presentaron complicaciones relacionadas con la ciru-ga el 18% de los intervenidos, sin que hubiera mortalidad54.La misma tcnica fue valorada en otro ensayo clnico en pacientes con DM tipo 2 obesos y, en dos aos de segui-miento, mejor los controles metablicos y aument la tasade remisin de la DM gracias a una mayor prdida de pesoque la obtenida con el tratamiento mdico, sin que se pre-sentaran complicaciones relevantes, aunque el tamao mues-tral era pequeo y estos resultados necesitan confirmacinen estudios con mayor potencia55.

La ciruga constituye la terapia para la reduccin ponde-ral ms efectiva y con resultados mantenidos en el tiempo;aunque tiene ciertos riesgos stos pueden ser mitigados conuna buena seleccin de pacientes y realizndola equipos ex-perimentados56.

El tratamiento quirrgico est indicado cuando el IMCes 40 kg/m2 o cuando se encuentra entre 35-39,9 kg/m2 yexisten otros FR aadidos34,57.

Objetivos especficos

Los objetivos teraputicos especficos en el SM consisten enel tratamiento de la DM o ECV si estuvieran presentes, y en el control de los FR que el paciente tenga. Como medidauniversal los pacientes abandonarn el tabaquismo si presen-taran este hbito. Previo al establecimiento de los objetivosconcretos en las cifras de presin arterial, de glucemia, dehemoglobina glucosilada y de lpidos, y a considerar la nece-sidad de iniciar un tratamiento farmacolgico para su control,se habr cuantificado el riesgo cardiovascular del paciente.Para ello se tendr en cuenta si hay DM o ECV, y en su ausencia se aplicarn las escalas de Framingham o Score. Seconsiderarn pacientes de alto riesgo si tienen enfermedadaterosclertica en cualquiera de sus expresiones, DM o unriesgo en los prximos 10 aos > 5% en la escala Score o> 20% en las de Framingham.

Las medidas teraputicas sern acordes con las recomen-daciones de las guas al respecto segn el riesgo calculado.

Los antiagregantes previenen episodios aterotrombti-cos y est indicado el cido acetilsaliclico (AAS) en dosis de100 mg/da en pacientes con SM que ya hayan tenido algnepisodio de ECV (prevencin secundaria) y en prevencinprimaria en pacientes con DM mayores de 40 aos u otro FRasociado, y en el resto de pacientes que se consideren de altoriesgo cardiovascular. El clopidogrel es una alternativa parasujetos alrgicos o intolerantes al AAS.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa1. Reaven GM. Banting lectura. 1988. Role of insulin resistance in human

disease. Diabetes. 1988;37:1595-607.

2. Bjorntorp P. Abdominal obesity and the metabolic syndrome. Ann Med.1992;24:465-8.

3. Grundy SM. Controversy in clinical endocrinology. Metabolicsyndrome: a multiplex cardiovascular risk factor. J Clin EndocrinolMetab. 2007;92:399-404.

4. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH,Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syn-drome. An American Heart Association/National Heart, Lung, andBlood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112:2735-52.

5. Grundy SM. Metabolic syndrome: a multiplex cardiovascularrisk factor. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:399-404.

6. Stern MP, Williams K, Gonzlez-Villalpando C, Hunt KJ, Haff-ner SM. Does the metabolic syndrome improve identification of in-

SNDROME METABLICO

Medicine. 2008;10(23):1527-33 1531

01 ACT23 (1527-533).qxp 14/11/08 13:01 Pgina 1531

dividuals at risk of type 2 diabetes and/or cardiovascular disease?Diabetes Care. 2004;27:2676-81.

7. Kahn R. The metabolic syndrome (emperador) wears no clothes.Diabetes Care. 2006;29:1693-6.

8. Grundy SM. Does the metabolic syndrome exist? Diabetes Care.2006;29:1689-92.

9. Gale EAM. Should we dump the metabolic syndrome? Yes. BMJ.2008;336:640.

10. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndromeamong u.s. adults. Diabetes Care. 2004;27:2444-9.

11. Calbo Mayo JM, Terrancle de Juan I, Fernndez Jimnez P, RodrguezMartn MJ, Martnez Daz V, Santisteban Lpez Y, et al. Prevalencia delsndrome metablico en la provincia de Albacete. Rev Clin Esp. 2007;207:64-8.

12. Martnez-Larrad MT, Fernndez-Prez C, Gonzlez-Snchez JL, LpezA, Fernndez-lvarez J, Riviriego J, et al. [Prevalence of the metabolicsyndrome (ATP-III criteria). Population-based study of rural and urbanareas in the Spanish province of Segovia]. Med Clin (Barc). 2005;125:481-6.

13. Banegas JR, Ruilope LM. Epidemia de enfermedades metablicas. Unallamada de atencin. Med Clin (Barc). 2003;120:99-100.

14. World Health Organization. Definition, diagnosis and classifica-tion of diabetes mellitus and its complications: report of a WHOconsultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes melli-tus. Geneva: WHO; 1999.

15. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report fromthe WHO consultation. European Group for the Study of InsulinResistance (EGIR). Diabet Med. 1999;16:442-3.

16. Executive Summary of the Third Report National CholesterolEducation Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluationand Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treat-ment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-9.

17. Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, Ford E, Ganda OP, Han-delsman Y, et al. American College of Endocrinology position sta-tement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract. 2003;9:237-52.

18. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome: a newWorld-wide definition. Lancet. 2005;366:1059-62.

19. Ankle Brachial Index Collaboration. Ankle Brachial Index combined withFramingham risk score to predict cardiovascular events and mortality.JAMA. 2008;300:197-208.

20. Saltar N, Gaw A, Scherbakova O, Ford I, OReilly D, Haffner SM, et al.Metabolic syndrome with and without C-reactive protein as a predictorof coronary heart disease and diabetes in the West of Scotland CoronaryPrevention Study. Circulation. 2003;108:414-9.

21. Hanson RL, Imperatore G, Bennett PH, Knowler WC. Components ofthe metabolic syndrome and incidence of type 2 diabetes. Diabetes.2002;51:3120-7.

22. Klein BEK, Klein R, Lee KE. Components of the metabolic syndromeand risk of cardiovascular disease and diabetes in Beaver Dam. DiabetesCare. 2002;25:1790-4.

23. Liao Y, Kwon S, Shaughnessy S, Wallace P, Hutto A, Jenkins AJ, et al.Critical evaluation of Adult Treatment Panel III Criteria in identifyinginsulin resistance with dyslipidemia. Diabetes Care. 2004;27:978-83.

24. Ford ES. Risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabe-tes associated with the metabolic syndrome: a summary of the evidence.Diabetes Care. 2005;28:1769-78.

25. Gami AS, Witt BJ, Howard DE, Edwin PJ, Gami LA, SomersVK, et al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascularevents and death: a systematic review and meta-analysis of longitu-dinal studies. J Am Coll Cardiol. 2007;49:403-14.

26. Mozaffarian D, Kamineni A, Prineas RJ, Siscovick DS. Metabolic syn-drome and mortality in older adults: The Cardiovascular Health Study.Arch Intern Med. 2008;168:969-78.

27. Simone G, Devereux RB, Chinali M, Best LG, Lee TE, Galloway JM, etal for the Strong Heart Study Investigators. Prognostic impact of meta-bolic syndrome by different definitions in a population with high preva-lence of obesity and diabetes: The Strong Heart Study. Diabetes Care.2007;30:1851-6.

28. Girman CJ, Rhodes T, Mercuri M, Pyrl K, Kjekshus J, Pedersen TR,et al. The metabolic syndrome and risk of major coronary events in theScandinavian Simvastatin Survival Study (4S) and the Air Force/TexasCoronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS). Am JCardiol. 2004;93:136-41.

29. Sundstrm J, Risrus U, Byberg L, Zethelius B, Lithell H, Lind L. Cli-nical value of the metabolic syndrome for long term prediction of totaland cardiovascular mortality: prospective, population based cohort study.BMJ. 2006;332:878-82.

30. Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L, Morris RW. Metabo-lic syndrome vs Framingham Risk Score for prediction of coronaryheart disease, stroke, and type 2 diabetes mellitus. Arch InternMed. 2005;165:2644-50.

31. Kohli P, Greenland P. Role of the metabolic syndrome in risk assessmentfor coronary heart disease. JAMA. 2006;295:819-21.

32. Sundstrm J, Vallhagen E, Risrus U, Byberg L, Zethelius B,Berne C, et al. Risk associated with the metabolic syndrome ver-

sus the sum of its individual components. Diabetes Care. 2006;29:1673-4.

33. Wang J, Ruotsalainen S, Moilanen L, Lepist P, Laakso M, Kuusisto J.The metabolic syndrome predicts cardiovascular mortality: a 13 years follow-up study in elderly non-diabetic finns. Eur Heart J. 2007;28:857-64.

34. NHLBI Obesity Education Initiative Working Group. ThePractical Guide: Identification, evaluation, and treatment or over-weight and obesity in adults. Bethesda, MD: National Institutes ofHealth/National Heart, Lung, and Blood Institute/North AmericanAssociation for the Study of Obesity (NIH/NHLBI/NAASO);Octo-ber 2000. NIH Publication No. 00-4084.

35. Wadden TA, Berkowitz RI, Womble LG, Sarwer DB, Phelan S,Cato RK, et al. Randomized trial of lifestyle modification and phar-macotherapy for obesity. N Engl J Med. 2005;353:2111-20.

36. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in theincidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metfor-min. N Engl J Med. 2002;346:393-403.

37. Orchard TJ, Temprosa M, Goldberg R, Haffner S, Ratner R,Marcovina S, et al, for the Diabetes Prevention Program ResearchGroup. The effect of metformin and intensive lifestyle interventionon the metabolic syndrome: the diabetes prevention program ran-domized trial. Ann Intern Med. 2005;142:611-9.

38. Li Z, Maglione M, Wenli Tu W, Mojica W, Arterburn D, Shu-garman LR, et al. Meta-analysis: pharmacologic treatment of obe-sity. Ann Intern Med. 2005;142:532-46.

39. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, Maglione M, Sugerman HJ,Livingston EH, et al. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. AnnIntern Med. 2005;142:547-59.

40. Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, Ziegler O, Rssner S, forthe RIO-Europe Study Group. Effects of the cannabinoid-1 recep-tor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular riskfactors in overweight patients: 1 year experience from the RIO-Eu-rope study. Lancet. 2005;365:1389-97.

41. Pi-Sunyer FX, Aronne LJ, Heshmati HM, Devin J, Rosenstock J,for the RIO-North America Study Group. Effect of rimonabant, acannabinoid-1 receptor blocker, on weight and cardiometabolic riskfactors in overweight or obese patients: RIO-North America: a ran-domized controlled trial. JAMA. 2006;295:761-75.

42. Desprs JP, Golay A, Sjstrm L, for the Rimonabant in Obe-sityLipids Study Group. Effects of rimonabant on metabolic riskfactors in overweight patients with dyslipidemia. N Engl J Med.2005;353:2121-34.

43. Scheen AJ, Finer N, Hollander P, Jensen MD, Van Gaal LF, forthe RIO-Diabetes Study Group. Efficacy and tolerability of rimona-bant in overweight or obese patients with type 2 diabetes: a rando-mised controlled study. Lancet. 2006;368:1660-72.

44. Nissen SE, Nicholls SJ, Wolski K, Rods-Cabau J, Cannon CP, Dean-field JE, et al for the STRADIVARIUS Investigators. Effect of rimona-bant on progression of atherosclerosis in patients with abdominal obesityand coronary artery disease: The STRADIVARIUS Randomized Con-trolled Trial. JAMA. 2008;299:1547-60.

45. Sjstrm L, Rissanen A, Andersen T, Boldrin M, Golay A, KoppeschaarHP, et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight lossand prevention of weight regain in obese patients: European MulticentreOrlistat Study Group. Lancet. 1998;352:167-72.

46. Davidson MH, Hauptman J, DiGirolamo M, Foreyt JP, Halsted CH,Heber D, et al. Weight control and risk factor reduction in obese subjectstreated for 2 years with orlistat: a randomized controlled trial. JAMA.1999;281:235-42.

47. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjstrm L. XENical inthe prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: arandomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes forthe prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care.2004;27:155-61.

48. Halpern A, Mancini MC, Suplicy H, Zanella MT, Repetto G, Gross J, etal. Latin-American trial of orlistat for weight loss and improvement inglycaemic profile in obese diabetic patients. Diabetes Obes Metab.2003;5:180-8.

49. Berne C; the Orlistat Swedish Type 2 diabetes Study Group. A randomi-zed study of orlistat in combination with a weight management pro-gramme in obese patients with type 2 diabetes treated with metformin.Diabet Med. 2005;22:612-8.

50. Astrup A, Toubro S. When, for whom and how to use sibutramine? Int JObes Relat Metab Disord. 2001;25 Suppl 4:S2-7.

51. James WP, Astrup A, Finer N, Hilsted J, Kopelman P, Rssner S, et al.Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a rando-mised trial. STORM Study Group. Sibutramine Trial of Obesity Reduc-tion and Maintenance. Lancet. 2000;356:2119-25.

52. Kay JP, Alemzadeh R, Langley G, DAngelo L, Smith P, Holshouser S.Beneficial effects of metformin in normoglycemic morbidly obese ado-lescents. Metabolism. 2001;50:1457-61.

53. Srinivasan S, Ambler GR, Baur LA, Garnett SP, Tepsa M, Yap F, et al.Randomized, controlled trial of metformin for obesity and insulin resis-tance in children and adolescents: improvement in body composition andfasting insulin. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2074-80.

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

1532 Medicine. 2008;10(23):1527-33

01 ACT23 (1527-533).qxp 14/11/08 13:01 Pgina 1532

54. OBrien PE, Dixon JB, Laurie C, Skinner S, Proietto J, McNeilJ, et al. Treatment of mild to moderate obesity with laparoscopicadjustable gastric banding or an intensive medical program: a ran-domized trial. Ann Intern Med. 2006;144:625-33.

55. Dixon JB, OBrien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S,et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 dia-betes: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299:316-23.

56. Schernthaner G, Morton JM. Bariatric surgery in patients with mor-bid obesity and type 2 diabetes. Diabetes Care. 2008;31:S297-S302.

57. Bult MJF, van Dalen T, Muller AF. Surgical treatment of obesity. Eur JEndocrinol. 2008;158:135-45.

Pginas web

care.diabetesjournals.org/content/vol31/Supplement_1/www.escardio.org/guidelines-surveys

SNDROME METABLICO

Medicine. 2008;10(23):1527-33 1533

01 ACT23 (1527-533).qxp 14/11/08 13:01 Pgina 1533