DR RICARDO VARGAS BRIULETCLINICA ALEMANA P VARAS.UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN PUERTO MONTT

Definición

El Sindrome Metabólico es un conjunto de alteraciones metabólicas o hemodinámicas, que tiende a producir problemas Cardiovasculares graves en el individuo que lo padece .

Se describió hace poco, debido al aumento progresivo de las tasas de diabetes Obesidad e Hipertensión a nivel mundial

En 1988, Gerald Reaven, describió en una Conferencia en Banting, un conjunto de alteraciones metabólicas que nombró Sindrome X, al no saber su causa específica , aunque Haller, en 1977, había descrito un grupoi de alteraciones como Sindrome metabólico .

Poco después, Reaven acuñó el nombre de Sindrome Plurimetabólico y luego lo llamó Sindrome Metabólico, que creo, es menos descriptivo, ya que la Diabetes sí es metabólica pero la Hipertensión es más hemodinámica .

En Australia, en su homenaje, llaman al Sindrome

“ Reaven Syndrome” ......

Gerald Reaven sugirió como diagnóstico en su tiermpo la presencia de

Hipertensión,. Resistencia a la Insulina, HiperinsulinemiaIntolerancia a la glucosa Hiperlipidemia mixta, con Hipertrigliceridemia, y HDL

bajo, NO MENCIONÓ A LA OBESIDAD COMO PARTE DEL

SINDROME Luego de su presentación, hubo un revuelo mundial ya

que se hacía claro que este cuadro era muy común, y que predisponía a Cardiopatía isquémica Y Stroke.

Hubo una encendida discusión entre las Sociedades Científicas Europeas, asiáticas y americanas sobre si se debía incluir más elementos en el Sindrome, y cuál sería su definición, y diagnóstico basado en cambios metabólicos o hemodinámicos .

En Chile, seguimos las normas americanas de diagnóstico por ser más cercanas a nuestra realidad que las normas Europeas..

Veamos como son las normas según la OMS, la EGIR, ( European Group for Insulin Resistance ) y las normas Americanas

Normas de la OMS, EGIR y AASOMS EGIR AAAS

PA > 140/90 PA > 140/90 PA 130/90

Trig > 160HDL < 40

Trig > 160HDL < 40

Trig > 160 hombre 150 mujer HDL < 40

IMC > 30 Obesidad central94 hombre 80 mujer

Obesidad centralCircunf abdominal102 hombre 88 mujer

Microalbuminuria> 20

Glucosa > 110 Glucosa > 110 O HOMA > 2,5

Prevalencia del SM de acuerdo a la edad

Nota: LOS HOMBRES DE MAS DE 70 TIENEN ME3NOS SM PORQUE YA SE MURIERON , EN CAMBIOS LAS SEÑORAS…….

PrevalenciaLa Prevalencia del Sindrome ha ido en aumento año tras

año, y en USA se estima que el 25 % de la población mayor de 30 años lo tiene, y este porcentaje sube a 66 % en los mayores de 60 años !!!

Chile tiene una prevalencia igual a la de USAEn Obesidad, un componente vital del Sindrome, la

Obesidad en Chile aumentó de 4,6 a 24% en prepúberes y de 6 a 23 %n adolescentes

La Prevalencia de la Obesidad en Chile es de 23 % en hombres y 27 % en mujeres

En los diabéticos, la prevalencia llega a 69 a 80 %UN DIABETICO GUATON CON PICA TIENE CASI 100%

DE PREVALENCIA

La Obesidad, cruel desgracia

Para entender el problemaRecordemos rápidamente la Fisiopatología del Control

Glicémico .

La Insulina, es sintetizada en las células Beta del Páncreas, que la almacenan en gránulos que están ubicados convenientemente justo debajo de la membrana celular, cerca de canales dependientes de iones Calcio que permiten su salida con estímulos adecuados

El Páncreas sintetiza cuatro sustancias simultáneamente, Glucagon, ( células α), Insulina , ( células β), somatostatina , (células δ ) y Poli péptido pancreático, ( células P )

PARECE MARIDO AJENO POR LO ENCACHADO

1. Células beta con insulina2. Células alfa con Glucagon.3. Células delta consomatostatina

Las hormonas están teñidas de color oscuro.

Derecha arriba:Células beta con inclusiónde Insulina.Los gránulos de insulinaestán pegados a las membranas celulares

Derecha abajo: Células alfa izda y Delta derecha

1

2

3

SINTESIS DE INSULINA EL GLUT – 2 ES UN TRANSPORTADOR DE GLUCOSA QUE LA INTRODUCE A LA CELULA. LA GLUCOSA ESTIMULA AL NUCLEO PARASINTETIZAR PRE PRO INSULINA, LA QUE SE TRANSFORMA EN PRO INSULINA Y EN EL APARATO DE GOLGI, EN INSULINA , LA QUE, GRACIAS AL ESTIMULO DE IONES CALCIO, ES LIBERADA DE LA CELULALOS AMINOACIDOS Y LAS HORMONAS GASTROINTESTINALES FAVORECEN LA LIBERACION DE INSULINASIN MEDIAR EL CALCIO

LAS SULFONILUREAS ESTIMULAN LA PRODUCCION DE INSULINA CON EL INGRESO DE CALCIO A LA CELULA DEL ISLOTE !!!!!!!!!!

ACCIONES DE LA INSULINA

GENERAL. Aumento del crecimiento celular y de sintesis de proteínas

TEJIDO ADIPOSO Aumento de la entrada de

glucosa Aumento de síntesis de ácidos

grasos y depósito de triglicéridos Aumento en la captacion de K. MUSCULO Aumento de entrada de glucosa Aumento en sintesis de

glucógeno y sintesis proteica Menor catabolismo proteico Mayor captacion de cetonas Mayor captacion de K Mayor flujo intracelular de K en el

corazón

HIGADO Disminución de la cetogénesis

(Producción de cuerpos cetónicos )

Aumento en la síntesis de proteínas

Aumento en la síntesis de lípidos

Disminución en la producción de glucosa debido a la inhibición en la neoglucogénesis y aumento de la síntesis de glucógeno.

LE FALTA SOLO HACER LA CAMA YLAVAR LOS PLATOS EL DIA DOMINGO....

ACCIONES DE LA INSULINA EN UNA CELULA DIANA

La insulina entra a la célula gracias a receptores específicos, y en ella, estimula la producción de proteínas en el RE, promueve la síntesis de DNA en el núcleo, produce efectos metabólicos para que las mitocondrias fosforilen la glucosa, y envía a las unidades de traslocación de la células desde el aparato de Golgi a la membrana celular para que esta pueda captar la glucosa A TRAVÉS DEL

GLUT 4....

HOMEOSTASIS (REGULACION) DE LA GLICEMIA

DEPENDE DE TRES PROCESOS INTERRELACIONADOS. A. SINTESIS DE GLUCOSA EN EL HIGADO

B. CAPTACION Y UTILIZACION DE LA GLUCOSA POR TEJIDOSC. SECRECION DE INSULINA.

La glicemia está determinada por la cantidad de glucosa que entra a la sangre y la que sale de ella.

El 5% de la glucosa ingerida es convertida en glucógeno en el higado, y 30 a 40% en grasa.

El resto es metabolizado por los músculos y otros tejidos.Durante el ayuno, el glucógeno hepático es degradado a

glucosa aportándola a la circulación. En ayuno más prolongado, se agota la reserva de glucógeno, y

se incrementa la neoglucogénesis en el hígado a partir de aminoácidos y glicerol en el hígado

Cuando aumenta la glicemia, esta es captada por la célula beta, gracias a una proteína transportadora de glucosa llamada GLUT-2, que produce una liberación inmediata de Insulina por la célula beta, almacenada en sus gránulos, gracias al aporte de iones Calcio

Si persiste el estímulo secretor, la célula beta sintetiza más insulina

Otros agentes, hormonas, y las sulfonilureas favorecen la liberación de insulina por las células beta, pero no su síntesis.

La Insulina favorece la entrada de glucosa a las células, y una vez que esta penetra en las células, se metaboliza por oxidación y si no , por metabolismo no oxidativo, en forma de glucógeno.

Hay una enzima que limita la síntesis de glucógeno, la glucógeno sintetasa.LA FALLA EN EL METABOLISMO DE LA INSULINA Y SU REGULACION, DA LUGAR A LA DIABETES CUANDO HAY DEFICIENCIA

DE INSULINA, O HAY RESISTENCIA A ELLA

El sindrome Metabólico se crea cuando hay Resistencia de los tejidos para reconocer o absorber la Insulina , o cuando hay una Hiperinsulinemia.

La Resistencia de los tejidos para reconocer o absorber la Insulina se crea por:

deficiencia del GLUT 2, con menor capacidad para sintetizar Insulina

por acción indirecta de la Leptina, Hormona secretada en los adipocitos

Deficiencia en el GLUT 4, con menor absorción de la glucosa por las células .

Defectos en los receptores de insulina celulares

En el Sindrome Metabólico, una serie de citocinas inflamatorias se estimulan, en especial, la Proteína C reactiva, sobre todo la US, el famoso y cruel FNT, y las citocinas IL 1 y IL 6.

Recordemos que el FNT y las IL 1 y IL 6 son las citocinas que inician y mantienen la cadena de la Sepsis !!!

Además, la Leptina, Hormona sintetizada por los adipocitos, y regulada por el gen Ob, tiene un rol fundamental.

La Leptina actúa en el centro de la saciedad en el Hipotálamo, y en los casos de Sindrome Metabólico hay una sobre expresión de Leptina, porque estos pacientes tienen Resistencia a la Leptina, pero esta, al estar libre atenúa o bloquea la acción de la Insulina

¿Cuáles son las normas para diagnosticar un Sindrome Metabólico ?

Las Normas Americanas y que usamos acá, son:1. Hipertensión arterial > 130/902. Glicemia > 110 mgrs en ayunas o HOMA > 2,53. Obesidad por cirunferencia abdominal > 102 en el

hombre y 88 cms en la mujer4. Triglicéridos > 160 en el hombre, 150 en la mujer 5. HDL < de 40 en el hombre o 50 mgrs en la mujer

La Obesidad abdominal debe medirse en el punto más guatoncito de la guatita como acá en este caballero

Y Qué es el HOMA y

como se mide ?

HOMA Significa Homeostasis Assestment. o “ Medición de la

Homeostasis “ Este concepto fué incorporado por Matthews y Cols,

en 1985, para evitar tener que medir la resistencia a la Insulina con el Insulin Clamp, diseñado por De Franco y col en 1974, estudio laborioso, complejo que requiere de hospitalización y tiene algún porcentaje de riesgo, ya que exige infusión de Insulina constante para evaluar la respuesta glicémica y puede provocar hipoglicemia luego de terminado el estudio .

El HOMA ha sido validado plenamente a nivel mundial.

Se calcula Con una simple fórmula :

Glicemia * Insulinemia

___________________

405

Valor Normal : = o < de 2.5

En Chile y el mundo Dos estudios, uno de la Universidad Católica en

2002, (Acosta, Escalona y Maíz) , y otro de la Universidad de Los Andes, ( Blume y col ) ,en 2007 en personas sanas, con glicemias normales , revelaron que el nivel de Glicemia era de 82 +- 8 mgrs y la Insulinemia era de 9,5 +- 4 mgrs, con un HOMA normal en todos ellos

Concluyeron que el HOMA es un sistema útil, rápido fácil y preciso para deterrminar existencia de Resistencia a Insulina .

Bonnaro, en 2002, comparó el HOMA y el Clamp de Insulina o Glicemia, y encontró una excelente correlación con un “r” de 0,82 y un p de o,ooo1,

Valores de la población estudiada

Distribución de los valores de HOMA en los sujetos estudiados

En la discusión del trabajo de la PUC

Se llegó a la conclusión que el único problema que habría con el HOMA es la medición del nivel de Insulina, ya que si la técnica del laboratorio no es muy precisa, puede dar errores de exceso de insulina, al medir niveles agregados de pro insulina, y por ello, los autores indican que si se quiere una exactitud total del nivel de Insulina, habría que hacer mediciones de Insulina con método de Radio inmuno análisis con doble anticuerpo, método muy poco práctico para la comunidad médica nacional.

Los autores concliuyen que el HOMA es un método útil para evaluar una posible Resistencia a la Insulina, y que un valor de 3.00 sería más exacto que un valor de 2.5 , para indicar que el paciente tiene un Sindrome Metabólico, agregando este factor a los demás ingredientes de la cazuela, ( Hipertensión, rollitos, Colesterol, etc. ), con los métodos usuales de medición de Insulina

Bueno ya...

¿ Y si tenemos un Sindrome Metabólico, sin Glicemia alta, que podemos hacer ?

Tratamiento

Tenemos dos campos de acción:1. Terapia no farmacológica ( Bajar de peso, Dieta adecuada con menos sodio

m+as potasio menos grasas , ejercicio, dejar de fumar, cuidado con el copete , sacar a pasear al perro, sonreírle a la suegra, ¡ todos factores tremedamente difíciles de lograr, ni siquiera por el Brujo Licandeo ! .........

2. Terapia Farmacológica sobre : A. Hiperlipidemia B. Resistencia a la InsulinaC. Tratamiento de la Hipertensión

Terapia Farmacológica 1. Resistencia a la Insulina . Tenemos dos medicamentos útiles, que disminuyen

la resistencia sin producir hipoglicemia, la Metformina y la Pioglitazona.

De Llapa, esta última, tiene como gracia agregada disminuir el hígado graso, y la Metformina ha sido muy empleada en casos de Quistes ováricos agregados.

Recordar que la Pioglitazona puede retener líquido y la Metformina es mal tolerada en algunos pacientes que no tienen “ buche de jote “ como este expositor, pero las dos son muy útiles...

Hiperlipidemia Como el Sindrome metabólico tiene

Hipertrigliceridemia y Colesterol HDL bajo, el medicamento ideal sería un Fibrato, y de ellos, el mejor es el Ciporofibrato, ( Estaprol, Dublina, Colevix), que gracias a Sor Teresa ya ha sido pirateado en nuestro País, y que tiene una vida media de casi 72 horas por lo que puede ser dado día por medio, o combinado en días alternos con estatinas si fuera necesario.

El Fenofibrato también es efectivo , mucho más que el Gemfibrozilo que es el que hay en el sistema público

HipertensiónEs muy importante recordar acá, que hay

medicamentos antihipertensivos con un perfil malo en relación a los lípidos y a la resistencia a la Insulina .

Me refiero a muchos betabloqueadores. .Los IECA y ARA 2s, son de efecto neutro, y también

los Bloqueadores de Calcio Los diuréticos, cuando se emplean en dosis baja no

tienen efecto deletéreo Veamos qué pasa con los beta bloqueadores

¿ Y creían que eran todos iguales ? . ¿Eh?

EL CELIPROLOL ES LEJOS, EL MEJOR BETABOQUEADOR en efectos metabólicos, sobre

todo en pacientes con Resistencia a la Insulina …..

Zavaroni et al. Prevalence of Hyperinsulinemia in Patients with high blood pressure. J. Intern. Med 1992;231: 235-40

Y en el caso de un Sindrome Metabólico con Diabetes instalada .

Debemos recordar que la Diabetes tipo II puede presentarse :

1. Con Falla en la rpoducción de Insulina , ( no tenemos Sindrome Metabólico ) o

2. Con severa Resistencia a la Insulina, e Hiperinsulinemia

EN UN CASO DE DIABETES TIPO II, NID, CON PRODUCCION DE INSULINA NORMAL O

SUPERIOR A LA NORMAL, Aquí, el páncreas produce Insulina en cantidad

suficiente o más que suficiente, PERO HAY RESISTENCIA A LA INSULINA:

LOS MUSCULOS Y EL HIGADO NO RECONOCEN LA INSULINA, Y AL SUBIR LA GLICEMIA, EL PANCREAS DEBE PRODUCIR MAS Y MAS INSULINA .

ESTO SE RECONOCE CON EL HOMA, y en estos casos, debemos tratar de disminuir la Resistencia a la Insulina, y tener mucho cuidado con medicamentos que tiendan a estimular mayor producción de insulina como las sulfonilureas antiguas.

ES CONOCIDO EL HECHO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA ES NOCIVA PARA EL PANCREAS, Y QUE INCLUSO, SI ES MAYOR DE

400 MGRS,PRESENTA UN RIESGO DE PANCREATITIS !!Por ello, debemos obtener cifras adecuadas de

Trigliceridemia LA OBESIDAD CENTRAL es también un factor de

riesgo cardiovascular en estos pacientes y debe ser tratada

Y la Hipertensión también debe ser estudiada y tratada con medicamentos que no eleven los lípidos o aumenten la resistencia a la Insulina

LO INTERESANTE ES QUE SI SE HACE EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO, SIN DIABETES DECLARADA,

SE PUEDE PREVENIR LA APARICIÓN DE UNA DIABETES, QUE UNA VEZ INSTAURADA, SE QUEDA PARA SIEMPRE, CON LOS OMINOSOS DESASTRES FISIOPATOLOGICOS QUE CONLLEVA.

Mientras tanto, aprovechen de comer , chupar, engordar y flojear todo lo que puedan hasta que el doctorcito maldito les empiece a cortar todas las cositas ricas que hay en la vida. ...

¡¡ Gracias por vuestra atención y comprensión !!