SINDROME ICTERICO

FACULTAD DE MEDICINA

SEMIOLOGIA DIGESTIVA

QUINTO SEMESTRE

UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA – UTP

DOCENTE: LUZ STELLA ORTIZ S.

DICIEMBRE 2011

SINDROME ICTERICO EN SEMIOLOGIA

Producción y excreción de bilis

Metabolismo de los carbohidratos: Gluconeogénesis: Glucogenólisis: Glucogenogénesis

Eliminación de insulina y de otras hormonas. Metabolismo de los lípidos:

Síntesis de colesterol. Producción de triglicéridos.

FUNCIONES DEL HÍGADOFUNCIONES DEL HÍGADO

Síntesis de factores de coagulación.

Neutralización de toxinas, la mayoría de fármacos y de la hemoglobina.

Transformación del amonio en urea.

Depósito de múltiples sustancias como glucosa en forma de glucógeno, vitamina B12, hierro, cobre, etc.

Primer trimestre del embarazo: Principal órgano hematopoyético

FUNCIONES DEL HÍGADOFUNCIONES DEL HÍGADO

METABOLISMO DE LABILIRRUBINA

METABOLISMO DE LABILIRRUBINA

LISIS DE ERITROCITOS LISIS DE ERITROCITOS HEMÓLISIS FISIOLÓGICA EN S.R.E.HEMÓLISIS FISIOLÓGICA EN S.R.E.

(70 – 80%)(70 – 80%)

Hemoglobina – 7g/24 H

Hemoglobina

Ocasiona la rotura de un anillo de porfirina en su puente inicial alfa-metano

transformándose: PROTOPORFIRINA

BILIVERDINABILIVERDINA

Fe 3+(24 mg)

Globina(6,7 mg)

BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta)BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta)BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta)BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta)

Hb libre

Reductasa de biliverdina

OXIDACIÓN hemooxigenasa

Reserva de hierro

Reserva de aminoácidos

OTRASOTRASFUENTESFUENTES(20 – 30%)(20 – 30%)

Eritropoyesis deficiente o

abortiva

Otros precursores

aparte del hem

• Mioglobina• Catalasa y peroxidasa

• Citocromo y citocromo-

oxidasa

Núcleos de hem no incorporados a los eritrocitos

BilirrubinaBilirrubina

= 250 mg/24h

= 30 mg/24 h

BILIRRUBINA LIBRE BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta o no conjugada)(Indirecta o no conjugada)

BILIRRUBINA LIBRE BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta o no conjugada)(Indirecta o no conjugada)

Insolubleen agua

Liposoluble

En sangre se une a la albúmina

BILIRRUBINABILIRRUBINANO CONJUGADANO CONJUGADA

BILIRRUBINABILIRRUBINANO CONJUGADANO CONJUGADA ALBÚMINAALBÚMINAALBÚMINAALBÚMINA

ReversibleNo covalente

HidrosolubleHidrosoluble

Impregnarse en tejidos ricos en lípidos

Cerebro (SNC)

• Ictericia nuclearIctericia nuclear• Ictericia de SchmorlIctericia de Schmorl

• Encefalopatía bilirrubínicaEncefalopatía bilirrubínica• KernicterusKernicterus

1. Transporte / 2. Captación / 3. Conjugación / 4. Excreción

SinusoideEspacioDe Disse

HEPATOCITOHEPATOCITO

R. E. L.R. E. L.FracciónFracción

microsómicamicrosómica

BNC

BNC

ALBALB

BNCBNC

ALBALB

BNCBNCBNCBNC

UDPGAUDPGA

++ÁcidoÁcido

glucurónicoglucurónico

MGBMGB ++MGBMGB ++

GLUCURONILTRANSFERASA

Ácido Ácido glucurónicoglucurónico

GLUCURONILTRANSFERASA

Polo sinusoidal

Polobiliar

DGBDGBDGBDGB

BNC BNC –– Globulina Y o ZGlobulina Y o ZBNC BNC –– Globulina Y o ZGlobulina Y o Z1

233

44

Canalículobiliar

BNC = Bilirrubina no conjugadaUDPGA = Ácido – uridin difosfoglucurónicoMGB = Monoglucurónico de bilirrubinaDGB = Diglucurónico de bilirrubina = BILIRRUBINA CONJUGADA

Hacia elHacia elDuodenoDuodeno

Bilirrubinaconjugada

Bilirrubinaconjugada

Bilirrubina libre

Urobilinógenos

Circulaciónenterohepática

Vena portaUrobilinógeno fecal o

Estercobilinógeno40 - 280 mg/24h

Acción bacterianaB-Glucuronidasa

MesobilifucsinaMesobilifucsinaCOLOR MARRÓN DE HECESCOLOR MARRÓN DE HECES

Captación – Transporte – Conjugación –

Excreción

CirculaciónSistémica (<3mg/100mg)

Urobilinógenourinario0 - 4 mg/24h

Filtración yexcreción

Intestino

Riñón

Hígado

INTRODUCCIÓN A LA ICTERICIAINTRODUCCIÓN A LA ICTERICIA

Acumulación de bilirrubina en la sangre

Pigmentación amarillenta de la piel y mucosas visibles, además

del suero

Pigmentación amarillenta de la piel y mucosas visibles, además

del suero

ICTERICIA VS PSEUDOICTERICIAICTERICIA VS PSEUDOICTERICIA

Coloración amarillenta de mucosas y escleróticas

ICTERICIAICTERICIA

Piel toma coloración amarillenta

PSEUDOICERICIAPSEUDOICERICIA

NUNCA ESCLERÓTICAS NI MUCOSAS

* Drogas que producen impregnación cutánea: QUINACRINA

* Uso excesivo de alimentos ricos en carotenos en individuos con deficiencia enzimática de

carotenasa

ICTERICIA

DEFINICION:SIGNO DE ENFERMEDAD, HEPÁTICA, BILIAR O HEMATOLÓGICA, CARACTERIZADA POR LA ACUMULACIÓN EN PIEL Y OTROS TEJIDOS DE UN PIGMENTO AMARILLO (BILIRRUBINA), QUE ES PRODUCTO DE LA DEGRACIÓN DEL GRUPO HEME DE LA HEMOGLOBINA.

L.A.C.DL.A.C.DFisiopatologíaFisiopatología 44

ICTERICIAICTERICIA

CONCEPTOSCONCEPTOS

El rango normal de la bilirrubina en el El rango normal de la bilirrubina en el suero varía de suero varía de 0,3 y 1 mg/dL 0,3 y 1 mg/dL

Cuando supera los 2,5 mg/dL se exterioriza clínicamente Cuando supera los 2,5 mg/dL se exterioriza clínicamente como ictericiacomo ictericia

Los valores entre 1 Los valores entre 1 y 2 y 2 mg/dL definen a la mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclínicahiperbilirrubinemia subclínica

Sin embargo, sólo 70 a 80% de los observadores detectan Sin embargo, sólo 70 a 80% de los observadores detectan ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dLictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL

La sensibilidad del examen físico aumenta al 83%, cuando La sensibilidad del examen físico aumenta al 83%, cuando la bilirrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es la bilirrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es

mayor de 15 mg/dLmayor de 15 mg/dL

ICTERICIAICTERICIA

CONCEPTOSCONCEPTOSLa ictericia se detecta primero en la La ictericia se detecta primero en la

escleraescleraEl segundo lugar donde se encuentra es debajo de la El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la

lengualengua

Los pacientes con insuficiencia renal crónica Los pacientes con insuficiencia renal crónica y y neoplasias neoplasias avanzadas también pueden adquirir un tinte amarillento de avanzadas también pueden adquirir un tinte amarillento de

la piel, pero con valores normales de bilirrubinala piel, pero con valores normales de bilirrubina

En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a

biliverdinabiliverdinaDiagnóstico diferencial de la ictericia verdadera con las Diagnóstico diferencial de la ictericia verdadera con las

seudoicfericias. seudoicfericias. La causa más común de estas es la La causa más común de estas es la hipercarotinemiahipercarotinemia

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA NO CONJUGADA

CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA INDIRECTAINDIRECTA

ES TÓXICAES TÓXICA

ESTÁ UNIDA A ALBUMINAESTÁ UNIDA A ALBUMINA

ES LIPOSOLUBLEES LIPOSOLUBLE

NO EXCRETABLE POR EL RIÑÓNNO EXCRETABLE POR EL RIÑÓN

NO EXCRETABLE A VÍAS BILIARESNO EXCRETABLE A VÍAS BILIARES

NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml. NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA O CONJUGADA

CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINACARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA DIRECTADIRECTA

NO TÓXICANO TÓXICA

NO ESTÁ UNIDA A PROTEÍNASNO ESTÁ UNIDA A PROTEÍNAS

ES HIDROSOLUBLEES HIDROSOLUBLE

EXCRETABLE A TRAVÉS DEL RIÑÓNEXCRETABLE A TRAVÉS DEL RIÑÓN

EXCRETABLE HACIA LAS VÍAS BILIARESEXCRETABLE HACIA LAS VÍAS BILIARES

NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 mlNIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml

VALORES DE BILIRRUBINA

Bilirrubina directa hasta 0,4 mg/dl

Bilirrubina indirecta hasta 0,6 mg/dlBilirrubina indirecta hasta 0,6 mg/dl

Bilirrubina total hasta 1,0 mg/dl

HEPATOCELULARES

OBSTRUCTIVAS

HEMOLÍTICAS

CLASIFICACION DE ICTERICIA

OTRA CLASIFICACION

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA NO CONJUGADA

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA O CONJUGADA

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

/. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA

A. Prehepáticas• Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción

de grandes hematomas.• Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca

congestiva grave

B. Hepáticas• Alteración de la captación: síndrome de Gilbert• Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de

glucuroniltransferasa.– Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar – Adquirida: fármacos, hepatopatía grave– Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA A. HEPÁTICAS• Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de

Dubin-Johnson y Rotor• Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o

alcohol, cirrosis• Por colestasis intrahepática:

– Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio– Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría,

sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna B. POSHEPÁTICAS

• colestasis extrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

ICTERICIAS PREHEPATICAS

ICTERICIAS PREHEPATICAS

ICTERICIA HEMOLITICA

• Es la destrucción prematura de los glóbulos rojos, que lleva a anemia cuando la medula ósea es incapaz de compensar la pérdida de eritrocitos.

• Disminución de la vida media de los GR ( menor a 100 días).

SIGNOS

• Taquicardia• Disnea• Angina• Dolor en hipocondrio derecho (cálculos de

bilirrubina)• Piel bronceada (hemocromatosis)• Orina oscura (hemoglobinuria). Se produce en

pacientes con anemia intravascular y en transfusión ABO incompatible.

CAUSAS

• Defectos congénitos

• Desórdenes inmunológicos

• Drogas y tóxicos.

• Antivirales (ribavirina).

• Agentes físicos.

• Infecciones.

SITIOS DE DESTRUCCIÓN DE LOS GR

• Intravascular: lisis inmediata en espacio intravascular.

• Extravascular: La lisis se produce en el sistema monocito-macrófago de bazo, hígado, medula ósea y nodos linfáticos.

FISIOPATOLOGÍA• Es el evento final desencadenado por una serie

de desórdenes hereditarios o adquiridos.

• La etiología de la destrucción precoz del GR puede deberse a:

Defectos intrínsecos de la membrana Hemoglobina anormal Defectos enzimáticos Inmunológica

Daño mecánico Hiperesplenismo

DIAGNÓSTICO DE LA HEMÓLISIS

• Recuento reticulocitario, que está habitualmente elevado (utilizar la cifra absoluta de reticulocitos/mm3 cuyo valor normal es de 40.000-120.000 ) > 125.000 indican eritropoyesis acelerada.

• Una cifra de reticulocitos no elevada no excluye el diagnóstico de anemia hemolítica

DIAGNÓSTICO DE LA HEMÓLISIS

• Elevación de la LDH

• Haptoglobina descendida

• Aumento de la bilirrubina a expensas de la bilirrubina indirecta

ICTERICIAS HEMOLÍTICAS

EXTRACORPUSCULARES INTRACORPUSCULARES

ISOINMUNE NO ISOINMUNE

INCOMPATIBILIDADMETERNO - FETAL

INFECCIONESPARASITARIAS

INCOMPATIBILIDADGRUPOS SANGUINEOS

POLICITEMIAS

PYRCINASA

Pyr DHG

HEMOGLOBINOPATIAS

DESTRUCCIÓN DEERITROCITOS ANEMIA > ICTERICIA

HEMÓLISIS

Actividad de la glucoronil transferasa de UDPActividad de la glucoronil transferasa de UDP (bilirrubina UGT-1)(bilirrubina UGT-1) Reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1 Reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1

Disminución de la conjugación de la bilirrubinaDisminución de la conjugación de la bilirrubina

SÍNDROME DE GILBERTSÍNDROME DE GILBERT

Concentración sérica de bilirrubina casi siempre menor a 6mg/dL Concentración sérica de bilirrubina casi siempre menor a 6mg/dL Presente en un 8% de la poblaciónPresente en un 8% de la población

Predominio de hombresPredominio de hombresLa acción de la enzima puede potenciarse con fenobarbitalLa acción de la enzima puede potenciarse con fenobarbital

SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO I

ExtraordinariamenteExtraordinariamente muy raromuy raroPropio de recién nacidosPropio de recién nacidosNo eliminan bilirrubinaNo eliminan bilirrubina

Ictericia intensa: bilirrubina sérica >20mg/dLIctericia intensa: bilirrubina sérica >20mg/dLProduce lesiones neurológicasProduce lesiones neurológicasMuerte en lactancia o infanciaMuerte en lactancia o infancia

Ausencia completa de la actividad de la Ausencia completa de la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP glucuronosiltransferasa de UDP

Incapaces de conjugar bilirrubinaIncapaces de conjugar bilirrubina

SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO II

Algo mas frecuente que el tipo IAlgo mas frecuente que el tipo ILos pacientes llegan a la edad adultaLos pacientes llegan a la edad adultaBilirrubina sérica entre 6 y 25mg/dLBilirrubina sérica entre 6 y 25mg/dL

La actividad enzimática puede potenciarse usando fenobarbitalLa actividad enzimática puede potenciarse usando fenobarbitalLas pruebas hepáticas y la biopsia hepática es normal.Las pruebas hepáticas y la biopsia hepática es normal.

Reducción en la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP Reducción en la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP

ICTERICIAS HEPÁTICASICTERICIAS HEPÁTICAS

SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON

Desorden raro autosómico recesivo Desorden raro autosómico recesivo El paciente está usualmente asintomático El paciente está usualmente asintomático

Puede haber una leve hepatoesplenomegalia Puede haber una leve hepatoesplenomegalia Presenta un curso benigno con buen pronósticoPresenta un curso benigno con buen pronóstico

Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL. ocasiones, hasta 25 mg/dL.

En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I normales y en orina presencia de coproporfirina I

Ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos Ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2).multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2).

SÍNDROME DE ROTOR

Desorden autosómico recesivoDesorden autosómico recesivoClínicamente similar pero menos frecuente que el Clínicamente similar pero menos frecuente que el

síndrome de Dubin-Johnsonsíndrome de Dubin-JohnsonHay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y una Hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y una

Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL. Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL.

La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática, y que en la hay pigmentación negra en la biopsia hepática, y que en la

colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar

HEPATITIS•Es una afectación o enfermedad inflamatoria que afecta al hígado.

•Su causa puede ser:

Infecciosa (viral, bacteriana, etc.)

Inmunológica (por auto – anticuerpos)

Tóxica (alcohol, venenos o fármacos)

CAUSAS DE HEPATITISCAUSAS DE HEPATITIS

FISIOPATOLOGIA DE HEPATITIS

-Infiltración de los espacios porta e interlobulillares por linfocitos y después por macrófagos.

-Necrosis de hepatocitos.

-Hiperplasia de las células de kupffer.

-Grados variable de colestasis.

-En la hepatitis leve, las zonas de necrosis se mantienen aisladas; en las formas que evolucionan a la cronicidad las necrosis confluyen y unen las venas centrolobulillares.

CLÍNICA

Fase Pre ictérica:

•Síndrome General: astenia(debilidad), anorexia y falta de concentración. Artralgias,, mialgias, cefalea, fotofobia

•Febrícula o no

•Síntomas digestivos o no

•Síntomas respiratorios: faringitis, tos y rinitis.

CLÍNICA

Fase ictérica:

•Ictericia.

•Síntomas de colestasis como coluria (orina oscura), acolia(ausencia o disminución del flujo biliar), heces decoloradas, ictericia en la conjuntiva, prurito.

•Hepatomegalia: el hígado está moderadamente agrandado, es liso, firme y algo doloroso a la palpación. En un cuarto de los casos hay esplenomegalia.

C.- Evolución: La curación de la ictericia sobreviene en 2 – 3 semanas., a menudo anunciada por un aumento de la diuresis y por la recoloración progresiva de la materia fecal.

HEPATITIS AHEPATITIS A

• Agente: picornavirus RNA, monocatenario, sin envoltura (VHA)

• P. Incubación: 2-6 semanas

• Transmisión: Fecal – oral

• Enfermedad clínica leve o asintomática

• No produce hepatitis crónica ni estado de portador

• Mortalidad: 0.1 %

HEPATITIS AHEPATITIS A

Anatomía Patológica:

La afección lobular suele ser escasa y predominan las necrosis en las áreas periportales. En la mayoría de los casos existe colestasis tisular pronunciada.

HEPATITIS BHEPATITIS B

• Agente: VHB Miembro de la familia hepadnaviridae• P. Incubación: 4-26 semanas• Transmisión: Parenteral (sangre y líquidos orgánicos)

HEPATITIS BHEPATITIS B

Anatomía Patológica:

Los cambios degenerativos se distribuyen irregularmente en los lobulillos, siendo evidente las necrosis focales, así como la presencia de linfocitos y macrófagos adosados a hepatocitos en fase de degeneración o de necrosis.

Infección Infección agudaaguda

Enf. SubclínicaEnf. Subclínica

Hepatitis AgudaHepatitis Aguda

Portador sanoPortador sano

Infex persistenteInfex persistente

Hepatitis CrónicaHepatitis Crónica

RecuperaciónRecuperación

Hepatitis Hepatitis fulminantefulminante

MuerteMuerte

RecuperaciónRecuperación

CirrosisCirrosis

Carcinoma Carcinoma hepatocelularhepatocelular

MuerteMuerte60-65%

20-25%

5-10%

4%

10-33%

67-90%

99%

100%

<1%

10%

20-50%

HEPATITIS CHEPATITIS C

• Agente: VHC Virus de la familia flaviviridae• Periodo de Incubación: 2 - 26 semanas• Transmisión: Parenteral (inoculaciones y

transfusiones sanguíneas)• Característica típica: Aparición de brotes repetidos de

lesión hepática (Consecuencia de reactivación de infección preexistente o del desarrollo de cepas endógenas con mutaciones nuevas).

• Elementos clave: Infección persistente y hepatitis crónica

HEPATITIS CHEPATITIS C

Anatomía Patológica:

• Suele cursar con escasa afectación hepatocelular y, en particular, pocas necrosis focales.

• En general se observan micro vacuolas de grasa y un aumento de celularidad sinusoidal, hallazgos similares a los observados en la mononucleosis infecciosa.

Infección Infección agudaaguda

ResoluciónResolución

Hepatitis Hepatitis crónicacrónica

Hepatitis Hepatitis fulminantefulminante

Enfermedad Enfermedad estableestable

CirrosisCirrosis

Carcinoma Carcinoma hepatocelularhepatocelular

Cirrosis Cirrosis estableestable

MuerteMuerte

15%

85%

raro

80%

20%50%

50%

HEPATITIS DHEPATITIS D

• Agente: VHD Virus con RNA sin cubierta• Sólo produce infección cuando está encapsulado po el

HbsAg r• Periodo de Incubación: 4-7 semanas• Transmisión: Parenteral (contacto íntimo)

HEPATITIS DHEPATITIS D

Aparece en 2 :• Coinfeccion aguda tras exposición a suero con VHD y VHB.• Sobreinfeccion de portador crónico del VHB que recibe

inóculo de VHD (produce enfermedad 30-50 días después).

VHD asociada a infección circunstancialcircunstancial crónica x VHB:

•Hepatitis B leve puede convertirse en enfermedad fulminante

•Portador de VHB previamente sano puede desarrollar hepatitis aguda grave

•Puede desarrollarse enfermedad crónica progresiva (80% de casos) que a menudo evoluciona a la cirrosis.

HEPATITIS DHEPATITIS D

Anatomía Patológica:

Mayor grado de daño celular con numerosos hepatocitos de citoplasma acidófilo.

CIRROSISCIRROSIS

Características:

• Puentes fibrosos septales• Nódulos parenquimatosos• Alteración de la arquitectura de todo el hígado.

La cirrosis es una enfermedad crónica, difusa e irreversible del hígado.

CIRROSISCIRROSIS

Causas:• Alcohol• Hepatitis Crónica• Enfermedad Biliar• Sobrecarga de hierro

CIRROSISCIRROSIS

Tener en cuenta:

• Lesión parenquimatosa y fibrosis consiguiente son DIFUSAS y se extienden por TODO EL HIGADO.

• Nódulos son imprescindibles para establecer diagnostico (Reflejo del equilibrio entre actividad regeneradora y la cicatrización constrictiva.

• Fibrosis suele ser irreversible• Reorganización de la arquitectura vascular.

PatogeniaPatogeniaProceso patológico central es la Proceso patológico central es la

fibrosis progresiva y reorganización fibrosis progresiva y reorganización de la microarquitectura vascular del de la microarquitectura vascular del

hígadohígado

Depósito de colágenos Depósito de colágenos (tipos I y III) en el (tipos I y III) en el

lobulillolobulillo

CirrosisCirrosis Tractos fibrosos finos o Tractos fibrosos finos o gruesos.gruesos.

Canales vasculares nuevos en Canales vasculares nuevos en los tabiques que comunican los tabiques que comunican

las estructuras vasculares de las estructuras vasculares de la región portal con las venas la región portal con las venas

hepaticas terminaleshepaticas terminales

Cortocircuitos por los que la Cortocircuitos por los que la sangre evita el parénquimasangre evita el parénquima

Se forman

estableciendo

Creando

Depósito continuo de colágeno en el espacio de Disse del parénquima

conservado

Pérdida de las fenestraciones de las células endoteliales de los

sinusoides.

Cél. estrelladas perisinusoidales

-Una potente actividad mitótica en áreas donde se desarrolla nueva fibrosis parenquimatosa.-Una variación transicional a miofibroblastos.-Aumento en la capacidad de síntesis y secreción de matriz extracelular.

Aparición de las miofibrillas

RV en el interior del parénquima hepático

la luz de los canales vasculares sinusoidales.

Se asocia a

Sumado a

CitocinasEstimulan

Se activan

A través de éste proceso de lesión y fibrosis hepática

Los hepatocitos restantes a regenerar y proliferar como

nódulos dentro de los límites impuestos por los tabiques

fibrosos.

Hígado fibroso y nodular

Alteración de la interfase entre el parénquima y los

espacios porta

Ictericia

Obliteración de los conductillos biliares

Son

estimulados

Resultado final

y

COLESTASIS INTRAHEPÁTICACOLESTASIS INTRAHEPÁTICA

Proceso donde existe impedimento en el normal flujo de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta duodeno.

COLESTASISCOLESTASIS

Mecanismos principales

Obstrucción mecánica al Flujo biliar normal

Disturbios en mecanismos de transporte

Colestasis “funcional” Colestasis “mecánica”

ALTERACIÓN DEL FLUJO BILIARALTERACIÓN DEL FLUJO BILIAR

Origen dentro del hígado ( hepatocitos)

Hasta conductos biliares intrahepáticos mayores.

Descenso del flujo biliar

Origen fuera del hígado

Se producen retención bilis.

Desde hepático común en el hilio

Hasta la ampolla de Váter.

CLASIFICACIÓN DE LA COLESTASIS

CLASIFICACIÓN DE LA COLESTASIS

Colestasis intrahepática

Colestasis intrahepática

Colestasis extrahepática

Colestasis extrahepática

* Cirrosis biliar primaria* Granulomatosis* Sarcoídosis• Colangitis esclerosante* Tumores intrahepáticos* Colangiocarcinoma* Hepatocarcinoma* Metástasis* E nf. poliquística Hepática* Enfermedad de Caroli* Fibrosis quística* Enfermedad de Alagílle* Colestasis benigna familiar

* Inducida por fármacos* Hepatitis (vírica, alcohólica)* Colestasis benigna postqxca.* Colestasis benigna Embarazo* Colestasis benigna idiopática* Nutrición parenteral* Hipernefroma no metastásico* Hipertiroidismo* Amiloidosis* Protoporfiria* Déficit de antitripsina* Síndrome de Aagenae* Síndrome de Zellweger, * Síndrome de Byler

ETIOLOGÍA DE LAS COLESTIASIS INTRAHEPÁTICAS

ETIOLOGÍA DE LAS COLESTIASIS INTRAHEPÁTICAS

No obstructivasNo obstructivasObstructivasObstructivas

• Forma reversible de colestasis

• Se presenta en la 2 mitad de la gestación .

• Caracterizada por prurito persistente palmar y plantar, de predominio nocturno.

• Que desaparece después del parto

• Asociado 10% de los casos a ictericia.

COLESTASIS BENIGNA DEL EMBARAZO

COLESTASIS BENIGNA DEL EMBARAZO

Los estrógenos conjugados

Inhiben la vía de recaptación de ácidos biliares

A nivel de la membrana baso lateral del hepatocito

Una disminución recaptación de los ácidos biliares.

Mortinato anterior Meconio L.AmnióticoIctericia Hipercontractibilidad uterina Amenaza de parto prematuroCuadros Clínicos * Embarazo Múltiple* Diabetes mellitus

COLESTASIS BENIGNA DEL EMBARAZO

COLESTASIS BENIGNA DEL EMBARAZO

Factores de riesgoFactores de riesgo

MANIFESTACIONES CLÍNICA DE LA COLESTASIS

MANIFESTACIONES CLÍNICA DE LA COLESTASIS

• PruritoPrurito

• AsteniaAstenia

• OsteodistrofiaOsteodistrofia

• XantomasXantomas

• Hiper-Hiper-colesterolemiacolesterolemia

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICACOLESTASIS EXTRAHEPÁTICA

• COLECISTITIS AGUDA• COLEDOCOLITIASIS• LESIÓN DE VÍA BILIAR• COMPRESIÓN DE LA VÍA BILIAR• COLANGITIS ESCLEROSANTE

PRIMARIA • PANCREATITIS AGUDA• PARÁSITOS (ASCARIS)• MALFORMACIONES CONGÉNITAS

A) COLESTASIS NO NEOPLASICAS (BENIGNA)

CLASIFICACIÓN

B) COLESTASIS NEOPLASICAS (MALIGNAS)

• COLANGIOCARCINOMA

• CANCER DE PANCREAS

• CANCER DE VESICULA

• CANCER DE AMPOLLA DE VATER

• ATAQUE CANCEROSO DE GANGLIO LINFATICOS DEL HILIO HEPATICO

CLASIFICACIÓN

Colecistitis aguda

Inflamación aguda de la vesícula biliar producida en la mayoría de los casos por obstrucción del cuello de la vesícula o del

conducto cistico.

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLASICAS

Inflamación mecánica

Inflamación química Inflamación bacteriana

presión intraluminal y distensión

Fosfolipasa

acción sobre la lecitina

Lisolecitina

Escherichia Coli

Klebsiella

Streptococcus

Clostriduin Isquemia de la mucosa y pared

vesicular

Edema inflamatorio

Vías biliares y ganglios linfáticos

Síndrome de Mirizzi

Calculo impacta en el conducto cistico o en el cuello de la vesícula

Compresión del conducto colédoco

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLASICAS

PANCREATITIS AGUDA

Es un grupo de lesiones reversibles e irreversibles que se caracterizan por una inflamación del páncreas

edema y necrosis necrosis del parénquima con hemorragia

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLASICAS

ATRESIA BILIAR

Es una obstrucción completa de la luz del árbol biliar extrahepatico dentro de los 3 meses de vida

Forma fetal

Desarrollo aberrante intrauterino del árbol biliar

Forma perinatal

Destrucción del árbol biliar después del nacimiento

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS BENIGNAS

QUISTES DEL COLEDOCO

Son dilataciones congénitas del conducto biliar común

Porción libre

Quiste

Obstrucción del conducto

Porción intraduodenal

Divertículo

Reflujo crónico del jugo pancreático hacia el árbol biliar

Inflamación y estenosis de los conductos extrahepaticos

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLASICAS

Hidatidosis hepática

Quiste en el hígado

Compresión del conducto biliar (Crecimiento de larva)

Fuga de liquido del quiste hacia el árbol biliar

Obstrucción biliar (total o parcial)

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLASICAS

Rotura

Prolongada

Angiocolitis, cirrosis

HEMOBILIA

HIGADO

Lesión traumática

Lesión quirúrgica

Absceso Aneurisma de la

art. hepáticaTumor benigno

Hemorragia de la vías biliares.

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLASICAS

Carcinoma pancreático(60 – 80 a)

Invasivo Reacción no neoplásica

(Fibroblastos, linfocitos)

Cabeza del páncreasObstrucción del colédoco.

Dilatación del árbol biliar

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NEOPLASICAS

Masas tumorales en espacios porta intrahepáticos

Tumor nodular masivo

Metástasisextrahepáticas

Invasión linfática. Invasión vascular

Obstrucción delConducto hepático común

Colangiocarcinoma

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NEOPLASICAS

Metástasis múltiples nodulares

Crecimiento nodularHepatomegalia.

(remplazan 80 %)

• Mama.• Pulmón.• Colon.

Necrosis, Obstrucción de conductos biliares

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NEOPLASICAS

Tumores metastásicos o linfomas

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NEOPLASICAS

AMPULOMA

• Conducto pancreático.• Colédoco terminal.• Ampolla de vater (Ampuloma)• Duodeno

Mucosas

Vegetantes: pólipo

Ulcerados: Infiltrado

Nodular: Confundirse con Ca de páncreas.

Obstrucción biliar

Parcial.

Total.

Dilatación de vías biliares con paredes finas

Colédoco dilatado con paredes engrosadas

Éstasis biliar

• Vesícula biliar palpable.• Hepatomegalia

ANAMNESIS

FORMA DE INICIO Y EVOLUCION

•¿Desde hace cuanto?

días y semanas

•hepatitis •ictericia obstructiva

•hepatopatias crónicas •cirrosis

meses

•¿Cómo Apareció?

Brusco •hepatitis vírica , toxica • obstructivo :colédocolitiasis

Progresivo•cirrosis , carcinoma ,• colestasis (cáncer)•hepatitis crónico activa, •necrosis hepatica subaguda

INTENSIDAD DE LA ICTERICIA

moderada cirrosis , ictericia hemolítica

intensa ictericia obstructiva intra o extra hepática

de intensidad variable

obstrucción extra hepática incompleta, litiasis biliar , hemólisis , cirrosis

FACTORES DESENCADENANTES O AGRAVANTES

Hepatitis vírica tipo B Vacunas, transfusiones

Gilbert Fiebre, y stress

Hepatitis tipo A Pescado crudo, agua no potable

Prueba de ayuno y fenobarbital

Tipo Cólico obstrucción por cálculosDolor localizado en CSD hepatitis (vírica o tóxica) cirrosis y tumor Crónico e intenso carcinoma de páncreasGástrico , irradiado a espalda enfermedad pancreática

FIEBRE colangitis con colestasis extrahepática

CON ESCALOFRIOS colangitis ,hepatitis vírica, origen farmacológico o etílico o leptospirosis

DOLOR ABDOMINAL

Dolor articular y cefaleas : hepatitis B (víricas)Diarrea : hepatitis vírica * acción laxante de los ácidos grasos no absorbidasPerdida de peso: carcinoma y tumores

SINTOMAS ACOMPAÑANTES

color de la orina

El mismo de siempre Hiperbilirrubinemia no conjugada

“coca cola” COLURIA BD

ictericia hepatocelular u obstructiva

sanguinolentaleptospirosis : icterohemorragica lesión hepática y renal * tóxicos

color de las heces

despigmentadas (ACOLIA)

ictericia obstructiva

En la coledocolitiasis la acolia suele ser intermitente, mientras que en las neoplasias habitualmente es continua.

hiperpigamentadas ictericia hemolítica

Enfermedad hepatocelular.

Anorexia, malestar general, mialgias, pródromos de tipo viral, exposición infecciosa conocida, Antecedentes de transfusiones, uso de drogas IV, alcohol, fármacos hepatotóxicos o antecedentes familiares de ictericia.

Obstructiva.

Dolor abdominal, fiebre, baja de peso, escalofríos,cirugía biliar previa

HEPATITIS

HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS C

Modalidad oral-fecal; transmitida por personas que preparan alimentosMediante aguas negras; beber agua o comer alimentos contaminados

con un comienzo insidioso, con anorexia, molestias abdominalesvagas, náusea y vómito, a veces artralgia y erupciones, que puede culminar en ictericia. La fiebre puede ser leve o no presentarse. Hay casos fulminantes y mortales de necrosis hepática aguda.

Contacto sexual . Vía perinatal (vertical)Exposición percutánea (IV,SC,ID) ,a través de las mucosas a los líquidos corporales infectantes: transfusión de sangre, uso compartido de agujas durante la inyección de drogas IV, hemodiálisis, acupuntura, tatuajes y pinchazos de aguja .

fiebre,malestar general, anorexia, náusea y molestias abdominales, seguidas en pocos días de coloración amarillenta de la piel y mucosas (ictericia).(puede no haber)En la mayoría de los niños, la infección pasa inadvertida con pocos o ningúnsíntoma . No se conoce forma crónica de la enfermedad.

EXPLORACION FISICA

PATOLOGÍA INTENSIDAD COLOR

HemólisisHEPATITIS VIRICAS

Flavìnica: poca Amarillo claro

Compromiso hepatocelular. Procesos necroinflamatorios hepáticos.LITIASIS

Rubìnica:Más que la anteriores

amarillo naranja o zapote

COLESTASIS Verdìnica:Intensidad q todas las anteriores

verde oscura.

La esclerótica ictérica > 2,5mg/dl.

Piel o mucosas aparece > 6 mg/dl.

Cuero cabelludo → Ictericia severa

ExcoriacionesExcoriaciones

COLESTASIS PROLONGADAS COLESTASIS PROLONGADAS Y CIRROSIS BILIARY CIRROSIS BILIAR

xantomasxantomas

Acropaquia

Ascitis y venas periumbilicales

dilatadas

Cirrosis , hepatitis , hipertensión portal

Cirrosis con circulación colateral

Esplenomegalia

Posible soplo venoso umbilical

Contractura de Dupuytren.La retracción de los tendones flexores palmares impide la

extensión completa de los dedos.

También :ginecomastia , Vello axilar y pubiano disminuida

CIRROSIS ALCOHOLICA

Parotidomegalia izquierda

ARAÑAS VASCULARES

ERITEMA PALMAR

HEPATOPATIA AGUDA O CRONICA

Primeras manifestaciones de • cirrosis biliar primaria • colangitis esclerosante• Hay 1 necesidad imperiosa

de rascarse, ocasionando lesiones cutáneas secundarias

EQUIMOSIS

Alteración de síntesis hepática de factores de coagulación .

•PRURITO EN COLESTASIS CRONICA