Caso Clínico Hospital Regional de Occidente

Servicio de Medicina Interna

Sala de Medicina de Hombres

MI Maldonado

Datos Generales:

Nombre: O.P.

Sexo: Masculino

Edad: 54 años

Estado civil: Casado

Escolaridad: Primaria Incompleta

Religión: Evangélico

Fecha de nacimiento: 01 de mayo de 1961

Ocupación: Agricultor

Procedencia: San Antonio, Copan

• 04 de febrero del 2015

Paciente acude a consulta en clínica privada donde se le

solicita USG Abdominal, posteriormente es diagnosticado

con Hepatitis y no se administra tratamiento alguno.

• 10 de febrero del 2015

Paciente acude nuevamente a clínica privada donde es

atendido por medico general donde se le solicita nuevo

USG, es diagnosticado con Hepatitis y se da tratamiento

con Omeprazol, se desconoce dosis.

• En días posteriores paciente acude nuevamente a consulta

en CESAMO de su comunidad de donde es referido a

este centro asistencial.

• Hospital Regional de Occidente,

Emergencia de Medicina Interna, 2

marzo del 2015

14:20 hrs

Se evalúa paciente de 53 años con historia de dolor en csd de 1 mes de evolución , de inicio insidioso. Concomitantemente presenta acolia y coluria.

Comenta fiebre de 15 días de evolución, no cuantificada, subjetivamente alta.

• Al examen físico:

Tinte ictérico generalizado.

Dolor a la palpación en CSD, no hepatomegalia.

Id : Hepatitis

• Hospital Regional de Occidente, Servicio

de Medicina Interna, Emergencia, 2 de

marzo del 2015

17:10hrs

Se presenta caso a ME quien recomienda presentar al servicio de cirugía ya que se trata de síndrome ictérico obstructivo diagnosticado por USG el cual refiere hallazgos de lodo en vesícula biliar.

18:00 hrs

Servicio de Cirugía:

Se observa USG Abdominal en el cual no se reporta dilatación de la vía biliar extrahepatica por lo cual no presenta motivo de intervención quirúrgica , por presentar daño hepático se solicita sea evaluado por Medicina Interna.

• Hospital Regional de Occidente, Servicio

de Medicina Interna, 2 de marzo del

2015

Se evalúa paciente con síndrome ictérico obstructivo ,

acolia y coluria, con dilatación de la vía biliar intrahepatica,

con masa en cabeza de páncreas.

Se presenta caso a servicio de cirugía oncológica ya que las

imágenes en usg no sugieren absceso hepático o metástasis

pero se considera amerita estudio tomografico.

Dado que por medicina interna no tiene indicación de

hospitalización, se egresa por nuestro servicio.

• Hospital Regional de Occidente, Servicio de

Medicina Interna, 3 de marzo del 2015.

10:00 hrs

• Se reevalúa paciente que comenta historia de dolor en csd de 1 mes de evolución , tipo penetrante, de intensidad severa, continuo, sin desencadenantes, que se exacerba al ingerir alimentos, toser o hacer movimientos bruscos.

• Comenta fiebre no cuantificada, subjetivamente alta, de 20 días de evolución, atenuada en algunas ocasiones con acetaminofén. Comenta acolia, coluria de 15 días de evolución acompañado de perdida de peso.

• Al examinarlo se encuentra ictericia generalizada, hepatomegalea,dolor a la palpación superficial en epigastrio y csd.

• Se ingresa para iniciar estudio de este cuadro.

Id : Síndrome Ictérico en Estudio

Descartar CA de la Cabeza de Páncreas.

• Síntoma Principal:

Dolor abdominal, ictericia, perdida de peso

• Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente refiere dolor abdominal de 1 mes de evolución aproximadamente, localizado en epigastrio, irradiado a ambos flancos, de inicio insidioso, de tipo sordo, continuo, progresivo, de moderada intensidad, de predominio nocturno, sin atenuantes, exacerbado con los alimentos o maniobras de valsalva. Concomitantemente presenta ictericia, de inicio súbito, de gran intensidad, continua, sin predominio de horario, sin atenuantes o exacerbantes. Comenta perdida de peso, de inicio insidioso, progresiva, de aproximadamente 20 libras en el transcurso de 1 mes. Además, refiere acolia ,coluria, astenia y adinamia de 22 días de evolución.

• Antecedentes Personales:

• Niega antecedentes personales patológicos.

• Antecedentes personales no patológicos:

Afirma tabaquismo de 20 años de evolución, aproximadamente 20 cigarrillos diarios, actualmente en abandono.

Niega alcoholismo y drogadicción.

Afirma el uso de herbicidas y plaguicidas en su trabajo, aproximadamente 40 años de evolución.

• Niega antecedentes familiares patológicos.

• Niega antecedentes hospitalarios,

traumáticos y quirúrgicos.

• Niega antecedentes inmunoalergicos.

• Examen Físico:

• Signos vitales:

P/A: 120/80 mmhg Fc:75 lpm Fr:19 rpm T:37c

Peso: 56.8 kgs Talla:1.70 mts IMC:19.65 kgs/mts2

Apariencia General:

Paciente masculino en la sexta década de la vida, cuya edad aparente concuerda con la real, con fascie de enfermedad crónica, de biotipo asténico, con ictericia generalizada, en decúbito preferente, vistiendo ropa extrahospitalaria, de buena higiene, colaborador al interrogatorio.

• Ojos: parpados simétricos, sin edema, conjuntivas palidas,escleras amarillentas, pupilas isocoricas, isométricas, reactivas a la luz, iris central.

• Boca: mucosas hidratadas, ictéricas, presencia de prótesis dentales en ambas arcadas, no leucoplaqueas, no gingivitis, queilitis o queilosis.

• Cuello: simetrico,sin masas o linfadenopatias, no ingurgitación yugular.

• Abdomen: plano, cicatriz umbilical central, sin circulación colateral, sin cicatrices patológicas, ruidos hidroaereos presentes, de 6 por minuto; dolor a la palpación superficial y profunda en epigastrio y cuadrante superior derecho, se encuentra masa en cuadrante superior derecho de 5x 5 cms aproximadamente, blanda, no móvil, no dolorosa, compatible con Courvoisier-Terrier, onda ascítica negativa. Hígado palpable a 3 cms bajo el reborde costal, de 14 cms en línea medio clavicular a la percusión, de 11 cms en línea paraesternal, de 15 cms en línea axilar anterior; bazo no palpable.

• Tacto rectal: esfinter anal externo de buen tono, próstata de consistencia blanda, no móvil, no caliente, sin irregularidades en el contorno, no aumentada de tamaño,no dolorosa a la palpacion, no heces impactadas, se encuentran heces de coloración blanquecina, no evidencia de hemorroides.

• Piel: de coloración uniforme, tinte ictérico generalizado, uñas sin alteraciones en la forma, sin eritema.

Hematológico

Parámetro 3-3-15 5-3-15 6-3-15 7-3-15 9-3-15

Wbc 10,500 10,600 9,600/l 11,000/l 11,600/l

Linf 11% 9% 10% 8.8% 9%

Neut 79% 85% 84% 86% 83%

Plt 273,000/l 278,000/l 281,000/l 308,000/l 310,000/l

Hg 11.1g/dl 11.7g/dl 11.8g/dl 12g/dl 12.0 g/dl

Rbc 3.4x1012/l 3.5x1012/l 3.6x1012/l 3.6x1012/l 3.6x1012/l

Hto 32.4% 33.2% 34% 34% 33.7%

Tiempos de Coagulación

Parámetros 3-3-15 5-3-15 6-3-15 7-3-15

TP 13sgs 17sgs 12 sgs 15.2 sgs

TTP 26sgs 28sgs 9sgs 35.3 sgs

Parámetro 3-3-15 5-3-15 6-3-15 9-3-15

Urea 40.12 mg/dl 22.04mg/dl 19.78mg/dl 16.27 mg/dl

Creatinina 0.84 mg/dl 0.79 mg/dl 1.52 mg/dl 0.54 mg/dl

Tgo 159.5 u/l 184.8 u/l 177.1u/l 165.2u/l

Tgp 181.9u/l 188.5 u/l 178.4u/l 191.3 u/l

Bil total 20.18mg/dl ---------------- 21.24 mg/dl 26mg/dl

Bil directa 14.13 mg/dl ----------------- 14.09mg/dl 18.41mg/dl

Bil indirecta 6.05 mg/dl ----------------- 7.15mg/dl 7.59mg/dl

Fosfatasa

alcalina

----------------- 291.7 u/l 304.2 u/l 368.3u/l

Albumina 3.8 mg/dl 3.5 mg/dl 3.4mg/dl 3.5mg/dl

Proteinas

totales

7.7 mg/dl 6.9 mg/dl 7.1mg/dl 7.1mg/dl

Lactato

deshidrogenas

a

----------------- 327.1u/l 619u/l 296.4u/l

Triglicéridos 219mg/l 246mg/l 226mg/l ……………..

Colesterol

total

---------------- 156mg/l 156mg/l ……………..

Examen General de Orina

Fecha Pig biliares Sangre Urobilinoge

no

Eritrocitos Leucocitos

3-3-15 +++ - - - -

7-3-15 +++ - - 0-2 1-2

• USG Abdominal, 4 de febrero del 2015

Hígado de situación, forma y tamaño normal,hiperecogenico,

presencia de al menos dos imágenes anecogenicas, ovoideas, de

paredes definidas, compatibles con quistes simples y una imagen

hipoecogenica, ovoidea, compatible con quiste complejo.

Resto sin alteraciones.

Conclusiones:

• Esteatosis hepática moderada

• Al menos dos quistes simples en lóbulo hepático derecho, un

quiste complejo en el segmento izquierdo.

• Vía biliar normal

• No existe colelitiasis

• Moderada cantidad de lodo biliar intravesicular

• Riñones sin alteraciones.

• USG Abdominal, 10 de febrero del 2015

• Hígado de contorno regular, ecogenicidad normal; se observa tanto a nivel del parénquima tanto del lóbulo derecho como izquierdo múltiples imágenes isoecogenicas al parénquima hepático, con flujo doppler periférico a la lesión, con halo delgado hipoecogenico, que provocan compresión de la vía biliar, intrahepatica, no descartando la posibilidad de siembra orgánica.

• Vía biliar intrahepatica: se observan áreas tortuosas y aumentadas de tamaño.

• Vesícula biliar: presencia de nivel liquido en su interior, no descartando lodo biliar.

• Páncreas: se observa a nivel de cabeza imagen redonda, hipoecogenica, con halo hiperecogenico compatible con proceso orgánico.

Conclusiones:

• Imágenes compatibles con siembra orgánica en hígado

• Aumento del diámetro de la vía biliar intrahepatica.

• Imágenes compatibles con lodo biliar.

• Proceso orgánico a nivel de la cabeza de páncreas.

• Negativo por cambios inflamatorios a nivel vesicular

• USG Abdominal, 04 de marzo del 2015.

• Se observan múltiples imágenes hipoecoicas distribuidas

de manera difusa en hígado.

• Se observa dilatación moderada de la vía biliar intra y

extrahepatica, coledoco francamente dilatado, vesícula

dilatada con presencia de lodo biliar.

• Se observa masa en cabeza de páncreas de 26 mm,

hipoecoica, con bordes irregulares pero claramente

identificable.

Conclusión :

• CA de cabeza de páncreas con múltiples metástasis

hepáticas.

• Tomografía Computarizada Abdominal

Contrastada, 9 de marzo del 2015.

• Existen múltiples nódulos hipodensos en parénquima hepático de tamaño variable, con pobre realce en la fase contrastada.

• Vías biliares intra y extra hepáticas se demuestran dilatadas.

• Se aprecia una masa nodular hipodensa en la localización de la cabeza del páncreas que provoca discreta dilatación del conducto pancreático cerca de la masa en ubicación posterior, se aprecia otra imagen heterogénea que forma otra masa, muy sugestiva de invasión por continuidad de la de origen pancreático.

Impresión Diagnostica:

• Imagen compatible con neoplasia primaria de cabeza de páncreas con metástasis asociadas y dilatación de las vías biliares.

• MARCHA DIAGNOSTICA:

• Punto de partida: Síndrome Ictérico

• Evolución del punto de partida: crónica(1 mes)

• Comprobación del punto de partida: objetivo(examen físico, anamnesis)

• Características del punto de partida:

Inicio súbito, de 1 mes de evolución, de gran intensidad, continua, sin predominio de horario, sin atenuantes o exacerbantés

• Síntomas acompañantes: dolor abdominal, perdida de peso, acolia, coluria.

• Exámenes complementarios:

Hemograma

Bil totales, bil directas e indirectas

Aminotransferasas

Lactato deshidrogenasa, fosfatasa alcalina

Usg abdominal

Tac abdominal

• Diagnósticos diferenciales:

Colestasis intrahepatica

Hepatitis aguda o crónica

Carcinomas periampulares

Coledocolitiasis

Pancreatitis crónica

Pancreatitis autoinmunitaria

• Impresión diagnostica:

Síndrome Ictérico Obstructivo Secundario a Carcinoma de la Cabeza de Páncreas.

Metabolismo de la

Bilirrubina

Ictericia

• Es una coloración amarillenta de

los tejidos debida al deposito de

bilirrubina.

• La concentración normal de

billirubina sérica es menor de

1mg/100ml.

• Hasta 30% del total (0.3mg/100ml)

puede ser bilirrubina conjugada.

• Hiperbilirrubinemia puede deberse a:

1.Formación excesiva de bilirrubina

2.Disminución de la captación, conjugación o eliminación de la bilirrubina

3.Regurgitación de bilirrubina conjugada o no conjugada, por los hepatocitos o por los conductos biliares lesionados.

Cáncer del páncreas

exocrino

• 4ta causa de muerte relacionado con Cáncer en USA

• Mundialmente 13 en incidencia pero 8 en Muerte

• Inusual en Pacientes menores de 45 años, 69 años en promedio de diagnostico y después de los 50 años el riesgo de ca de páncreas incrementa linealmente

• Presentación tardía solo 15% a 20% de los pacientes son candidatos a la pancreatectomia

• Sobrevivencia a los 5 años después de

pancreaticoduodonectomia es de 25% al 30% para

nódulos negativos y 10% con nódulos positivos.

• La sobrevida colectiva para todos los pacientes es de 4-6

meses.

• 85% de los CA de Páncreas se refiere al adenocarcinoma

ductal del páncreas.

• 60-70% Cabeza

• 20-25% Cuerpo/Cola

• El Resto involucra toda la Glándula

Factores de Riesgo

• 40% de los Ca de Páncreas son esporádicos en naturaleza.

• 30% relacionado a tabaco

• 20% relacionado a factores alimenticios (Obesidad, Carnes Rojas)

• 5-10% son hereditarios en naturaleza

• DM incrementa 2 veces el riesgo de CA.

• El Alcohol no esta asociado a CA

• Pancreatitis crónica factor de riesgo

Presentación Clínica• Astenia 86% Diarrea 44%

• Perdida de peso 85% Esteatorrea 25%

• Anorexia 85% Tromboflebitis 3%

• Dolor Abdominal 79%

• Dolor en Epigastrio 71%

• Orina Oscura 59%

• Ictericia 56%

• Nausea 51%

• Dolor de espalda 49%

Signos mas Fr

• Ictericia 55%

• Hepatomegalia 39%

• Masa en CSD 15%

• Caquexia 13%

• Signo de Courvoisier terrier 13%

• Masa en Epigastrio 9%

• Ascitis 5%

Metástasis

• Hígado

• Peritoneo

• Pulmones

• Huesos

Hacia el Diagnostico

• Determinar si hay colestasis Aminotransferasas

Fosfatasa Alcalina

Bilirrubinas

IMÁGENES ABDOMINALES

• USG ABDOMINAL SENSIBILIDAD DETECTAR

DILATACION DEL TRACTO BILIAR Y

DETERMINAR EL NIVEL DE OBSTRUCCION.

• ALTA SENSIBILIDAD MAS DEL 95%

DETECTAR MASA EN PANCREAS. DISMINUYE EN

TUMORES MENORES A 3CM

• TAC abdominal se evidencia presencia de Masa

• La masa es vista por USG y TAC investigar la extensión

la biopsia es innecesaria antes de la intervención

quirúrgica

Marcadores tumorales

• Diversos marcadores séricos para cáncer de páncreas han

sido evaluados, el mas útil

“el antígeno asociado a cáncer 19-9¨ (CA 19-9)

Sensibilidad 70 a 92%

Especificad 68 a 92%

Los grados de elevación de CA19-9 esta asociado al

pronostico a largo plazo.

• El Objetivo de los estadios es para determinar si la

enfermedad esta esparcida y si los pacientes son elegibles

para resección con intento curativo

El sistema preferido para el estadio de todos los canceres

pancreáticos es

TNM

• La Resección Quirúrgica completa es la única modalidad

curativa de tratamiento para CA de páncreas.

• Sin embargo existe un rol importante para el uso de

quimioterapia y radiación en el tratamiento de pacientes

sin resecabilidad.

Signos de Ca avanzado

• Masa abdominal o Ascitis

• Nódulo de Virchow

• Masa peri umbilical nódulos,

• The National Comprehensive cáncer network y la European Society of Medical Oncology recomiendan los siguientes estatus para resecabilidad:

• No metástasis a distancia

• No evidencia de distorsión en la vena mesentérica superior o la vena porta.

• Claros planos de grasa alrededor del eje celiaco, arteria hepática y arteria mesentérica superior

Pancreaticoduodenectomia

• Procedimiento de Whipple, los pacientes que se verán beneficiados con este procedimiento tienen un tumor localizado en la cabeza del páncreas o en la región periampular.

• El procedimiento involucra remover la cabeza del páncreas, duodeno, vesícula biliar y el antro del estomago con drenajes quirúrgicos del ducto pancreático distal y sistema biliar.

• La razón de remover todas estas estructuras intrabdominales es que todos comparten un aporte sanguíneo común.

• Mortalidad del 6,6%

• Pancreatectomia total

• Pancreatectomia Distal

• FOLFIRINOX o gemcitabine mas nab-paclitaxel es recomendado como primera línea de tratamiento para pacientes con metástasis o localmente avanzados con buen status

• Gemcitabine monoterapia o terapia paliativa y terapia de soporte px con metástasis en pacientes sintomáticos con pobre status

• 5FU

Marcador tumorales CA 19-9 niveles

Terapia con objetivo

molecular

• Basado en las propiedades biológicas del Cáncer de Páncreas.

• El oncogén Ras y proteínas encadad por los genes han sido

objeto de investigación en los últimos 10 años.

• La proteína Ras están ligado a proteína G que actúa como un

¨switch¨ molecular para transducción de la señal mitogenica

• Las mutaciones del ras están presentes en el 90% de los

canceres de páncreas.

• Muchas estrategias terapéuticas con objetivo la mutación del

Ras (vacunas, moléculas desensibilizadoras, benzodiacepinas)

Otras Terapias

• Terapia Hormonal (octreotido), Ca contiene estrógeno y

somatostatina receptores

• Angiogénesis : VEGF

FAILED!!!

The NCCN guidelines• Endoscopic biliary metal stent is preferred for billiary

obstruction

• Enteral Stent for gastric outlet obstruction

• Consider Radiation therapy with or without

Chemotherapy to palliative pain

• Pancreatic Enzyme replacement for pancreatic

insufficiency

• LMW heparin preferred over warfarin TE disease.

ESMO recommend Morphine

ACS guidelines

• Dietary recommendations CA páncreas:

• Suplementos con acidos grasos omega-3

• Enzimas pancreaticas