SINDROME DE PREEXCITACIÓN
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1 PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGÍA SÍNDROMES DE PREEXCITACIÓN Se afirma que existe pre excitación cuando, a partir de un estímulo auricular existe activación ventricular antes de lo que cabría esperar si la conducción del impulso de despolarización se realizase a través del sistema específico de conducción. ARRITMIAS EN LOS SÍNDROMES DE PREEXCITACIÓN • Taquicardia ortodrómica (TO) si durante la misma la despolarización ventricular se realiza a través del sistema específico de conducción (brazo anterógrado y la vía accesoria como brazo retrógrado del circuito). Ésta es la modalidad más frecuente en la clínica. • Taquicardia antidrómica: cuando la vía accesoria es utilizada como brazo anterógrado y el sistema específico como brazo retrógrado. Ambos tipos de taquicardia en las vías accesorias comunes con conducción bidireccional En pacientes con más de una vía accesoria pueden observarse distintas formas de taquicardia (ortodrómicas y antidrómicas utilizando cualquiera de las vías, o Medicina Física y Rehabilitación 5to Año ESMH – FACM – UNJBG
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PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGÍA
SÍNDROMES DE PREEXCITACIÓN
Se afirma que existe pre excitación cuando, a partir de un estímulo auricular existe
activación ventricular antes de lo que cabría esperar si la conducción del impulso de
despolarización se realizase a través del sistema específico de conducción.
ARRITMIAS EN LOS SÍNDROMES DE PREEXCITACIÓN
• Taquicardia ortodrómica (TO) si durante la misma la despolarización ventricular se
realiza a través del sistema específico de conducción (brazo anterógrado y la vía accesoria
como brazo retrógrado del circuito). Ésta es la modalidad más frecuente en la clínica.
• Taquicardia antidrómica: cuando la vía accesoria es utilizada como brazo anterógrado y
el sistema específico como brazo retrógrado.
Ambos tipos de taquicardia en las vías accesorias comunes con conducción bidireccional
En pacientes con más de una vía accesoria pueden observarse distintas formas de
taquicardia (ortodrómicas y antidrómicas utilizando cualquiera de las vías, o taquicardias
preexcitadas, utilizando anterógradamente una vía accesoria y retrógradamente otra).
Las vías accesorias de conducción lenta exclusivamente retrógrada suelen ser la
causa de Taquicardia Ortodrómica de tipo incesante, mientras que las vías atriofasciculares
tipo Mahaim suelen sustentar exclusivamente taquicardias antidrómicas. La existencia de
una vía accesoria con capacidad de conducción anterógrada puede condicionar la
frecuencia ventricular durante episodios de TA. Si el período refractario anterógrado de la
vía es corto, la transmisión rápida de impulsos auriculares al ventrículo puede provocar
frecuencias ventriculares muy elevadas e incluso inducir FV.
Se ha observado una mayor incidencia de FA en pacientes con vías accesorias que
en el resto de la población. Los pacientes con vías accesorias AV capaces de conducir
anterógradamente pueden hacer MS durante el curso de TA con frecuencia ventricular
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elevada condicionada por la vía accesoria, que puede degenerar en FV (puede ser la
primera manifestación de la enfermedad)
FISIOPATOLOGIA
Las vías accesorias o conexiones entre la aurícula y el ventrículo son el resultado del
desarrollo embrionico anormal. Esto permite la conducción eléctrica entre la aurícula y
ventrículo no solo a través del Nodo AV sino usando otras vías de conducción. Este paso a
través de las vías accesorias eluden el retraso usual entre la aurícula y el ventrículo que
ocurre el Nodo AV predisponiendo al paciente a las taquiarritmias supraventriculares.
Existen docenas de vías accesorias incluyendo las de maheim ( atriofascicular o
Brechenmacher, nodoventricular y fasciculoventricular), y kent (atrioventricular). La
anomalía más común es la via accesoria atrioventricular representada por el fascículo de
Kent (Syndrome de Wolff- Parkinson White). Otro síndrome común es el de Lown-
Ganong-Levine representado por las fibras de James (conexión entre la aurícula y el Haz de
His). El resultado final de estas vías accesorias es el mismo: preexcitacion ventricular y
predisposición al desarrollo de taquiarritmias supraventriculares.
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CLÍNICA
Desde el punto de vista clínico, los enfermos por lo general están asintomáticos
durante largos periodos de su vida o presentan episodios de palpitaciones aisladas o
frecuentes. Las personas afectadas presentan frecuentemente crisis de taquicardia
paroxística con palpitaciones, debilidad y disnea y excepcionalmente fallo hemodinámico
severo, síncope o muerte súbita.
La manifestación cardiológica más frecuente es la aparición de episodios o crisis de
arritmias generalmente supraventriculares por mecanismo de reentrada, que son típicamente
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de comienzo y final brusco y se producen sin relación con ejercicio o en la recuperación y
generalmente cuando el paciente está tranquilo, al levantarse o acostarse o estando sentado
viendo la tele en el sofá.
Es frecuente la asociación de arritmias auriculares y ventriculares de distinto grado,
que abarcan desde extrasístoles (contracción adicionales del corazón, originados antes de
tiempo que altera la sucesión regular de los latidos normales) aisladas simples a crisis de
taquicardias tanto auriculares como ventriculares, frecuentes, persistentes y graves con
fibrilación auricular paroxística de respuesta ventricular rápida y en ocasiones poco
frecuentes fibrilación ventricular y muerte súbita.
DIAGNÓSTICO
CARACTERÍSTICAS ELECTROCARDIOGRAFICAS DEL SÍNDROME DE
PREXCITACION VENTRICULAR (WOLFF PARKINSON WHITE)
1. Intervalo PR menor de 0.12 segundos, con onda P normal
2. Complejo QRS con duración de 0.11 segundos o mas
3. Presencia de onda delta
4. Cambios secundarios de segmento ST y onda T
5. Presencia de Taquicardias Supraventriculares paroxísticas
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En la figura A observamos la Taquicardia Supraventricular con el complejo QRS estrecho
característico de la conducción ortodrómica.
En la figura B observamos la Taquicardia Supraventricular con el complejo QRS ancho
característico de la conducción antidromica (diagnostico diferencial de Taquicardia con
Complejo ancho).
CARACTERÍSTICAS ELECTROCARDIOGRAFICAS DEL SÍNDROME DE
PREEXCITACIÓN VENTRICULAR DE LOWN-GANONG-LEVINE
1. Intervalo PR menor de 0.12 segundos con onda P normal
2. Complejo QRS normal
3. Presencia de Taquicardia Paroxística Supraventricular
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SÍNDROME DE LGL CON SEGMENTO PR CORTO
CARACTERÍSTICAS ELECTROCARDIOGRAFICAS DEL SÍNDROME DE
PREEXCITACION VENTRICULAR CON FIBRAS DEL TIPO MAHAIM
1. Segmento PR normal
2. Complejo QRS ancho por presencia de onda Delta
3. Taquicardias paroxísticas supraventriculares
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TABLA COMPARATIVA DE LOS TRES TIPOS MÁS FRECUENTES DE
PREEXCITACIÓN VENTRICULAR
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TRATAMIENTO
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE SINTOMÁTICO
TRATAMIENTO SUPRESIVO DE LA TPSV
VÍAS ACCESORIAS
• Las maniobras vagales (MSC y la maniobra de Valsalva) pueden suprimir la crisis y
ayudar al diagnóstico diferencial.
• Los fármacos que frenan la conducción nodal (adenosina, el ATP, el verapamilo o el
diltiazem) son altamente eficaces y junto con las maniobras vagales, constituyen el
tratamiento de primera elección.
• El uso de FAA tipos I y III, por vía IV, raramente es necesario para la supresión de la
crisis, de ser difícil ésta, puede recurrirse a la CV o, preferentemente, a la inserción de un
electrocatéter en el VD para suprimir el episodio mediante sobre estimulación o extra
estimulación de la taquicardia.
• En las taquicardias antidrómicas puede plantearse el diagnóstico diferencial con otras
taquicardias regulares de QRS ancho, incluyendo las TV. Por ello, al existir dudas
diagnósticas, son tratadas con FAA por vía EV (procainamida).
• Fármacos frenadores de la conducción nodal están contraindicados
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PROFILÁCTICO DE NUEVOS EPISODIOS
Suele utilizarse más como un puente mientras se plantea la ablación con
radiofrecuencia. Los pacientes escasamente sintomáticos pueden permane-cer sin
tratamiento y recibir tan sólo tratamiento supresivo en caso de recidiva. Los pacientes
severamente sintomáticos, los que han padecido episodios con compromiso hemodinámico
y aquellos que prefieren el tratamiento farmacológico a la ablación con radiofrecuencia son
los candidatos a tratamiento con FAA de forma continua. Debe valorarse en cada caso la
relación riesgo-beneficio, considerando los efectos secundarios de la medicación
antiarrítmica de por vida. Los fármacos más utilizados son la flecainida, la propafenona, el
sotalol y la amiodarona.
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No usar si se espera ablación con radiofrecuencia, ya que su vida media obliga a
pautas prolongadas de supresión antes del proceder.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Indicaciones del EEF y de la ablación con radiofrecuencia en pacientes con
síndrome de preexcitación
La ablación con catéter y radiofrecuencia se ha convertido en el tratamiento de elección; se
debe tener en cuenta:
• La experiencia del centro
• Localización de la vía
• Presencia de cardiopatía asociada
• Presencia de vías accesorias múltiples
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Las mejores tasas de éxito, en general superiores a 95 %, se obtienen en la ablación de:
• Vías de pared libre izquierda, las vías septales (88 % de éxito)
• Vías de pared libre derecha (90 % de éxito)
Las recurrencias (5 %) tras un procedimiento inicialmente exitoso dependen
también de la localización anatómica de la vía (en vías izquierdas y septales). En general el
procedimiento puede repetirse en caso de recidiva
Complicaciones asociadas al procedimiento
Graves: son infrecuentes:
Bloqueo AV (vías medioseptales, parahisianas y septales posteriores)
Embolismo sistémico
Complicaciones menores
Se relacionan con las punciones arteriales y venosas (hematomas y trombosis
venosas).La mortalidad es de 0,2 %.
Otras
Los factores asociados a la aparición de complicaciones mayores son la presencia de
cardiopatía estructural y de múltiples objetivos en el procedimiento de ablación.
La duración del procedimiento y la experiencia del equipo que la realiza son también
determinantes del éxito y de la tasa de complica-ciones, lo que hace aconsejable que la
ablación se lleve a cabo en centros especializados y por electrofisiólogos con amplia
experiencia.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE ASINTOMÁTICO
Este tipo de arritmia suele ser diagnosticada al practicar ECG de rutina
La ausencia de síntomas hasta el momento del diagnóstico no es una garantía de la
inocuidad de la vía accesoria.
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La muerte súbita, aunque infrecuente, puede ser la primera manifestación de la
enfermedad.
No se justifica la realización de un EEF con la única finalidad de conocer la
localización y propiedades electrofisiológicas de la vía, sin recurrir a la ablación en el
mismo procedimiento.
El tratamiento antiarrítmico profiláctico no está indicado en el paciente asintomático,
del mismo modo que tampoco parece ser necesaria la restricción de actividades
habituales.
Se recomienda evitar la práctica deportiva competitiva de alto nivel.
BIBLIOGRAFIA
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