SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS

INTEGRANTES:Sofía Andrade

Cristina BarahonaGiancarlo Cañarte

Belén GarateDiana Ruales

Juan Tupac-Yupanqui

SOP

HIPERANDROGENISMO OVÁRICO FUNCIONAL

ANOVULACIÓN CRÓNICA

HIPERANDROGÉNICA

Endocrinopatía más común en la mujer,

afectando al 5-7% de las mujeres en edad fértil.

1935 Stein y Leventhal 1990: Instituto Nacional de la Salud de los EEUU

2003: ESHRE y ASRM 2006: AES

- Hiperandrogenismo

Síndrome metabólico, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2

(DM2).

– Trastornos menstruales– Esterilidad– Hirsutismo – Obesidad– Morfológicamente

• Tamaño• Engrosamiento de la

túnica albugínea• Microquistes múltiples

• Presencia de HIPERANDROGENISMO asociado Anovulación crónica sin otra causa especifica de enfermedad adrenal o hipofisiaria que curse con irregularidades menstruales o exceso de andrógenos.

1935: Stein y Leventhal 1990: Instituto Nacional de Salud EEUU

2003: ESHRE y ASRM• Presencia de OVARIOS POLIQUISTICOS en ultrasonografía como un criterio

diagnostico.

• Fenotipo A y B cumplen criterios NIH.• OP No necesariamente deben estar presentes para definir la enfermedad y la

presencia no establecen el dx.

Dx debería basarse en el hiperandrogenismo bioquímico

asociado a irregularidades menstruales y morfología de ovarios.

EPIDEMIOLOGIA

Endocrinopatía más frecuente durante la

adolescencia

Prevalencia 6,5%-10% de las mujeres en edad

reproductiva

Todos los pacientes diagnosticados de SOP

deben hacerse un cribado de

Síndrome metabólico

Resistencia a la insulina

Diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

La forma más común de infertilidad anovulatoria.

Se presenta con mayor frecuencia en obesas y

diabéticas con resistencia a la insulina.

La prevalencia de obesidad se ha incrementado

Si se considera la relación entre obesidad y síndrome

de ovario poliquístico.

FISIOPATOLOGÍA

DISFUNCION NEUROENDROCRINA

DISFUNCION METABOLICA

FOLICULOGÉSIS

DISFUNCION ESTEROIDOGENESIS

Aspectos Clínicos

Manifiestan como defectos endocrinos y comprenden irregularidades menstruales, esterilidad, manifestaciones de los andrógenos excesivos y otras disfunciones endocrinas.

Aspectos clínicos • Varia de acuerdo a la edad – Premenárquico

• Alteraciones menstruales – Oligomenorrea y periodos de Amenorrea secundaria (buen

nivel estrogénico y responden a la progesterona)– Metrorragia disfuncional por hiperplasia endometrial – Amenorrea primaria – Adrenarquia prematura

• Eumenorrea • La disfunción menstrual se debe a la Exposición crónica a estrógenos sin oposición

de progesterona estimulo endometrial patrón hemorrágico alterado • los andrógenos contrarrestan a los estrógenos endometrio atrófico amenorrea y banda endometrial delgada

Aspectos Clínicos

– Post menárquico y edad reproductiva temprana • Alteraciones reproductivas

– Esterilidad 80-90% ciclos anovulatorios– Abortos 30 a 50 % en primer trimestre (15% población

general)» Hipersecreción de LH / Resistencia a la Insulina

– Complicaciones durante el embarazo » > Riesgo: Diabetes Gestacional, Hipertensión del

embarazo, parto prematuro y mortalidad prenatal.

– Edad reproductiva tardía y perimenopausia • Alteraciones metabólicas

Diagnostico

• Es un diagnostico de exclusión de otras patologías causantes de similares manifestaciones clínicas

• La NO presencia de alteraciones hormonales o quistes en los ovarios no descarta su presencia

– Examen físico• Manifestaciones clínicas de hiperandorgenismo e hiperinsulinismo

– Exámenes de laboratorio• Tiroides • Hormonales • Metabólicas

– Imagenologia • Ovarios

Examen Físico

• Hiperandrogenismo – Hirsutismo – Acné– Alopecia androgénica

– La virilizacion, aumento de masa corporal, voz grave y clitoromegalia son raras y debe descartarse primero un tumor secretor de andrógenos en ovario o suprarrenales

Hirsutismo

• Vello grueso, oscuro y terminal distribuido en un patrón masculino

• SOP 70-80% de los casos

• Cuantificación y distribución del vello (>8)– Score de Ferriman-

Gallwey

Hiperandrogenismo

Acné • Bloqueo de orificio

folicular por hiperqueratosis

• Sobreproducción de sebo • Proliferación bacteriana

(P. acnes)• Inflamación

• Aumento de andrógenos: estimulación de receptores androgénicos en unidad pilosebacea aumento de sebo

• Testosterona 5α-reductasa dihidrotestosterona

Hiperandrogenismo

Alopecia androgénica

• Adelgazamiento difuso en la coronilla con preservación de la línea de pelo frontal o por recesión bitemporal

• Exceso de 5α-reductasa DHT

Hiperandrogenismo

Alteraciones metabólicas • Hiperinsulinismo– Acantosis nigricans,

resistencia a la insulina,

• Obesidad

Pruebas de laboratorio

• Determinación en ayunas y durante los primeros 7 días del ciclo de:– LH y FSH en pool (el promedio de 3 muestras recolectadas con 20 minutos de

diferencia) – Prolactina.– Tirotropina

• En el 66% de los pacientes se documenta una relación LH:FSH (>2.5:1)• La prolactina debe ser determinada en la evaluación de cualquier

paciente con amenorrea• La tirotropina descarta alguna patología tiroidea causante de disfunción

menstrual • las causas de hiperandrogenismo con valores >100 sugieren patología

hipofisiaria.

Pruebas de Laboratorio

• Testosterona Libre • Elevada hiperandrogenemia , en obesas sugiere la disminución de SHBG por la

resistencia a la insulina.

• Testosterona total – >150 ng/dL (5.2 nmol/L) tumores ováricos o adrenales

• Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS)– indican la participación de las adrenales (>800 mcg/dL) debe

descartarse la presencia de una neoplasia adrenal.• 17 alfahidroxiprogesterona (17-HPO).– por debajo de 200 ng/dL descartan la posibilidad de hiperplasia

adrenal congénita por deficiencia de 21 hidroxilasa en su variedad no clásica

– resultados de 1,000 ng/dL o superiores la confirman.

Pruebas de laboratorio

• Cortisol – Descartar producción excesiva de glucocorticoides • Síndrome de Chushing—> obesidad central, hirsutismo,

disfunción menstrual, intolerancia a la glucosa.

– Orina de 24 horas (cortisol libre)– Normal <90mcg, >200mcg Cushing

Pruebas de Laboratorio

• Calculo de resistencia a la Insulina – Excluir la tolerancia deficiente a la insulina o Diabetes

Mellitus • Prueba de tolerancia a la glucosa de dos horas • Concentración sérica de insulina • Homa IR (modelo homeostático para valoración de la resistencia

a la insulina)– Confirma Resistencia a la insulina > 2,643

• QUICKI (medición de sensibilidad Insulinica)– Confirma Resistencia a la insulina < 0,33

• Perfil lipídico – Descartar dislipidemia

Biopsia Endometrial

• Mujeres mayores a 35 años

• HUA

Ecografía

• Presencia de 12 folículos de 2- 9 mm de diámetro y / o volumen ovárico superior a 10mL. ( ESHRE/ASRM)

• Basta el hallazgo en uno solo de los ovarios

• No aplicable a mujeres toman ACO

• ECO transvaginal• Realizar en fase folicular

precoz

TRATAMIENTO

• Depende de: – los objetivos de la mujer • Mujeres con anovulación que desean embarazo • Adolescentes con irregularidades menstruales y acné

– magnitud de la disfunción endocrina • Mujeres con 8-12 periodos por año con

hiperandrogenismo moderado pueden decidir no tratarse pero se les debe hacer seguimiento.

Tratamiento • Está orientado a corregir

– Hiperandrogenismo– los trastornos menstruales– las alteraciones metabólicas

asociadas (obesidad y RI)– y la ovulación, en los casos en que la

mujer desee embarazo. • Por ser el síndrome de ovario

poliquístico una disfunción endocrinometabólica crónica, con un fuerte componente genético, su curación espontánea es dudosa, por lo que los tratamientos deben iniciarse precozmente y ser prolongados.

TRATAMIENTO DEL SOP SEGÚN EL PROBLEMA CLÍNICO

ALTERACIONES METABOLICAS

CONSEJO SOBREESTILO DE VIDA

SALUDABLE

MEJORAR ALIMENTACION Y

EJERCICIOS

PERDIDA DE PESO

ALIMENTACION HIPOCALORICA Y

BALANCEADA

AGENTES SENSIBILIZADORES

A LA INSULINA:METFORMINA

REDUCE ANDROGENOS EN MUJERES TANTO DELGADAS COMO

OBESAS, CON LO QUE AUMENTA EL INDICE

DE OVULACION ESPONTANEA

Metformina

• El tratamiento oportuno permite prevenir las graves consecuencias que puede tener el SOP para la salud de las mujeres, tales como: – enfermedad cardiovascular e

hipertensión– resistencia insulínica– diabetes– diabetes gestacional– cáncer endometrial– mayor tasa de abortos y

preeclampsia

Perdida de peso Debe corregirse en primer lugar la obesidad• disminuye los niveles de insulina, testosterona

y LH, permitiendo la reanudación espontánea de la ciclicidad ovárica y de la ovulación.

En las pacientes que no menstrúan espontáneamente y que no desean embarazo se puede utilizar progestinas en dosis bajas en forma cíclica o anticonceptivos orales, con el fin de lograr una protección endometrial.

En las pacientes que desean embarazo está indicado llevar a cabo una inducción de ovulación.

Inducción de ovulación

• Consiste en el tratamiento farmacológico o quirúrgico destinado a inducir ciclos ovulatorios normales (mono foliculares) en pacientes con oligo-anovulación.

• Hay que recordar que las mujeres con SOP que logran embarazarse tienen mayor riesgo de diabetes gestacional, síndrome hipertensivo del embarazo, pre-eclampsia, parto prematuro y recién nacidos pequeños para la edad gestacional, por lo que su control endocrino-metabólico y sobre todo su control prenatal son cruciales. Lo que se atenúa con el tratamiento de las alteraciones metabólicas.

Tratamiento del hiperandrogenismo

• En la mujer que no desea embarazo: el tratamiento está orientado a corregir – la hiperandrogenemia– las manifestaciones cutáneas

del hiperandrogenismo (hirsutismo, acné y alopecía androgénica),

– los trastornos menstruales y las alteraciones metabólicas asociadas a la resistencia insulínica y al hiperinsulinismo.

Manejo del hiperandrogenismo

• Los métodos que se pueden utilizar para un adecuado manejo del hiperandrogenismo están dirigidos a:

1. Inhibir la esteroidogénesis ovárica, suprarrenal o ambas

2. Aumentar la concentración de SHBG

3. Evitar la acción de andrógenos en tejidos blancos, bloqueando

la unión a sus receptores e inhibir la conversión periférica

(5-α reductasa) de testosterona a dihidrotestosterona (hormona 3

veces más potente)

4. Y por último, actuar directamente sobre los

tegumentos, utilizando recursos cosméticos.

ACO

Son considerados la primera alternativa

terapéutica para mujeres en edad reproductiva

Estos fármacos suprimen la secreción de LH

Por lo tanto disminuyen la biosíntesis de

andrógenos ováricos

Aumentan la concentración

plasmática de SHBG disminuyendo los andrógenos libres

Y además permite una descamación regular del endometrio, con lo que

se evita el riesgo de hiperplasia endometrial

y cáncer de endometrio.

• El inconveniente de los anticonceptivos orales es que pueden deteriorar la resistencia insulínica y aumentar la síntesis hepática de triglicéridos, lo que dependerá del tipo de progestina que contenga.

• Las progestinas más recomendables la drosperinona, al ser un derivado de la espironolactona, tendría un efecto beneficioso sobre la resistencia insulínica y el dienogest y acetato de clormadinona tendrían la capacidad de reducir la actividad de la 5 alfa reductasa a nivel de la piel.

• Las pacientes que más se benefician con los anticonceptivos orales son aquellas con anovulación crónica y niveles elevados de andrógenos y de LH.

• Se utilizará la combinación de estrógenos con un progestágeno antiandrogénico (acetato de ciproterona, dienogest y drosperinona) o androgénicamente y metabólicamente neutros (gestodeno, desogestrel, norgestimato).

Antiandrógenos• Son compuestos de tipo esteroidal

acetato de ciproterona y la espironolactona

• O no esteroidal flutamida y el finasteride

• Antagonizan al receptor de andrógenos en el folículo piloso y la glándula sebácea.

• La elección del antiandrógeno depende de cada caso en particular, tomando en cuenta el mecanismo de acción y los efectos adversos de cada droga.

• Los dos primeros son muy efectivos en suprimir la hiperandrogenemia

• Mientras que la flutamida y el finasteride son efectivos como bloqueadores periféricos de la acción androgénica, pero no modifican el nivel de andrógenos.

• Los antiandrógenos, sin excepción, están contraindicados en el embarazo, ya que pueden provocar feminización de un feto masculino.

• Por lo tanto, deben usarse en combinación con un anticonceptivo en aquellas pacientes que tienen actividad sexual.

• La asociación de un antiandrógeno con un anticonceptivo oral potencia el efecto antiandrogénico.

• Los antiandrógenos también pueden asociarse entre sí, como por ejemplo el acetato de ciproterona con finasteride o la espironolactona con flutamida.

• Sin embargo, la asociación de acetato de ciproterona con flutamida no es recomendada por el aumento en el riesgo de compromiso hepático.

TRATAMIENTO - MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS (HIRSUTISMO Y ACNÉ)

ANTIANDRÓGENOS ESTEROIDEOS Acetato de ciproterona (ANDROCUR)Espironolactona

ANTIANDRÓGENOS PUROS Flutamida y Finasterida

ACO DIANE (Ciproterona)BELARA (Acetato de clormadinona)YASMIN/YAZ (Drosperidona)CERAZET

SENSIBILIZADORES DE LA INSULINA METFORMINA

TRATAMIENTO COSMÉTICO Depilación transitoria (Afeitado, depilación con cera, cremas decolorantes)Métodos permanentes (electrolisis y láser)

27 años de edad

Desde la menarquia ha tenido ciclos irregulares

•Oligomenorrea•Amenorreas

Presencia de acné + Tratamiento dermatológico No tiene pareja sentimental

APF:• Abuelo paterno diabético

APP:• Menarquia:13 años• No: embarazo

Examen físico

1,63 mpeso 72 kgIMC: 27 Kg/m2

TA 130/80FC 72ltm

10

Acantosis nigricans

Usted considera que la forma más apropiada de iniciar el estudio de esta paciente es:

a) Con una biopsia de endometrio.

b) Ecografía pélvica.

c) Medición de glicemia e insulina basales.

d) Resonancia nuclear magnética de silla turca.

e) Medición de leptina sérica.

f) A y b

g) B y c

g) B y c

Teniendo en cuenta el cuadro clínico de esta paciente, así como la posible etiología, usted considera que el

tratamiento más apropiado sería:

a) Usar inductores de la ovulación, como citrato de clomifeno. b) Tan solo dieta y ejercicio.

d) Medroxiprogesterona de depósito.

c) Continuar ingiriendo acetato de cyproterona e) Iniciar metformina.

1ra línea de tratamiento • Resistencia periférica a la insulina

850 y 2.000 mg diarios

• Paciente femenino de 25 años que consulta por esterilidad de 3 años de evolución. G0 P0 A0, casada, con vida sexual activa.

• Menarquia a los 12 años y presenta menstruaciones irregulares y no dolorosas de 3 días de duración cada 2 - 6 meses. 

• Entre los antecedentes personales destaca una ooforectomía izquierda por torsión en la infancia.  No fuma ni bebe ni refiere consumo de drogas.  En la exploración general, se observa hirsutismo leve y obesidad, con un índice de masa corporal de 30. Entre sus antecedentes familiares de interés, el padre es diabético en tratamiento con insulina

• Por ecografía se aprecia un útero regular, en anteversión, con línea endometrial normal y ovario derecho con aspecto poliquístico.  

FSH 5,47 mU/ml

LH 6 mU/ml

Testosterona 1,4 ng/ml

Estradiol 25 pg/ml

Glusemia 92 mg/100ml

Insulina basal 49,39 uUI/ml

HOMA 11,19

• Se indica pérdida de peso y tratamiento con • metformina.

Pasado 4 meses, se consigue una reducción del IMC a 28 y HOMA<4, pero no queda gestante, por lo que se inicia tratamiento con citrato de clomifeno (6 ciclos: 2 anovulatorios y 4 ovulatorios)

Caso Clínico

Paciente de 17 años de edad, soltera y estudiante de enfermería que consulta por alteraciones menstruales posteriores a menarquia con ciclos menstruales irregulares (opsomenorrea) que en ocasiones alterna con ciclos de amenorrea hasta de 3-6 meses que se regularizan con clormadionoma en la segunda fase del ciclo menstrual. Presenta bello en menton, linea infraumbilical y torax posterior así como un aumento de peso marcado.

Caso Clínico

• Paciente de 17 años de edad, soltera y estudiante de enfermería

• APF:– Madre 40 años con sobre

peso– Padre 57 años con HTA y

obesidad– Hermano 10 años con

obesidad.

• Vicios: Tabaquismo desde los 15 años (3-4 día)

• AGO:– Menarquia: 11 años– Ciclos menstrual de 60-90d x 5

d con dismenorrea– Método anticonceptivo:

ninguno– Inicio de vida sexual: 16 años– Gestas: ninguna

• APP:– Ictericia neonatal– Probable hepatitis a los 15

años (no comprobada)– Acné y sobrepeso

Signos vitales Examen físico• Peso: 86 Kg• Talla: 159 cm• IMC: 34• TA: 130/95 mmHg• FC: 72 x min• FR: 22 x min

• Acné en cara• Acantosis nigrans en cuello y

pliegues con hirsutismo• Cara 2• Torax anterior 0• Torax posterior 2• Abdomen línea alba 2• Antebrazo 2• Cara anterior de muslo 1

• Tiroides normal• Mamas simétricas, no galactorrea• Genitales externos sin anomalías

Biometría hemática completa: normal Glucosa: 108 mg/dL 70 - 110 mg/dL

Cr 0.9 mg/dL 0.7 - 1.3 mg/dL

Ac. úrico 7.4 mg/dL 3.5 - 7.2 mg/dL

Na: 134.8 mEq/L 135 - 145 mEq/L

K: 4.03 mEq/L 3.7 - 5.2 mEq/L

Cl: 106 mEq/L 96 - 106 mEq/L

Colesterol total: 195 mg/dL 180b - 200 mg/dL

Trig: 255 mg/dL < 150 mg/dL

HDL-Col: 27 mg/dL 40 - 60 mg/dL

LDL-Col: 105 mg/dL 80 - 190 mg/dL

VLDL: 59 mg/dL 2 - 30 mg/dL

PIE: Negativa

FSH: 7.25 mUI/mLantes de pubertad: 0-4.0 mUI/ml

durante pubertad: 0.3-10.0 mUI/mlmenstruando: 4.7 a 21.5 mUI/ml

posmenopáusicas: 25.8 - 134.8 mUI/mLH: 17.88 mUI/mL Antes de menopausia: 5 a 25 UI/L.

Estradiol: 64.0 pg/mL Premenopáusicas: 30 a 400 pg/mLPostmenopáusica: 0 a 30 pg/mL

Prolactina: 8.3 ng/mL No embarazadas: 2 - 29 ng/mLEmbarazadas: 10 - 209 mg/mL

Testosterona: 2.0 ng/mL 15 - 70 ng/mL

Cortisol sérico: 18 ug/dL 6 - 23 ug/dL

17-OH-progesterona: 2.0 ng/mL < 200 ng/mL

Androstenediona: 2.08 ng/mL Premenopáusicas: 26 - 214 ng/dL Postmenopáusicas: 13 - 82 ng/dL

T4 libre: 1.2 ng/dL 0.7 - 1.4 ng/dL

TSH: 3.5 ug/dL 0.34 - 4.25 ug/dL

DHEA-S: 185 ug/dL (35-430 ug/dL) 35-430 ug/dL

• USG. Pélvico: – Útero en posición neutra, con

tendencia a retroversión bordes regulares y bien definidos; escotextura sin evidencia de lesiones focales o difusas, medidas de 45 x 91 x 46 mm.

– Ovario izquierdo de situación normal, sus medidas son 20 x 32 mm, ecotextura con presencia de imágenes anecoicas que miden aproximadamente 14 x 14 mm.

– Ovario derecho de forma y situación normal, medidas de 20 x 26 mm ecotextura con imágenes que miden 9 mm aproximadamente.

Pregunta

1. Podemos establecer en la paciente los siguientes diagnósticos, excepto:

a) Obesidad, intolerancia a la glucosa, hipertensión arterialb) Hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemiac) Hiperuricemia, resistencia a la insulinad) Hiperplasia suprarrenal congénita tardía.e) Hiperandrogenismo (acné, hirsutismo)

Pregunta

2. De acuerdo a los datos clínicos y bioquímicos que presenta la paciente seleccione el diagnóstico diferencial.

a) Hiperplasia suprarrenal congénita tardía.b) Hiperprolactinemiac) Síndrome de Cushingd) Hipotiroidismoe) Tumores productores de andrógenos

Pregunta

3. El tratamiento que indica en esta paciente es a base de:

a) Dietab) Ejercicioc) Fármacosd) Todas las anteriores.e) Sólo a y b

Pregunta

4. ¿Considera que es candidata para tratamiento farmacológico y qué medicamento iniciaría de primera elección?

a) Metformin.b) Acetato de ciproterona (2 mg) y etinilestradiol (35 μg)c) Anticonceptivos oralesd) Etinilestradiol (30 μg)e) Drospirenona (3 mg)

Pregunta

5. Como parte del estudio de una paciente con datos compatiblescon SOP, es necesario solicitar los siguientes estudios, EXCEPTO:

a) Cortisol sérico y en orina de 24 horasb) Tiempos de coagulación.c) Biometría hemática, TSH y transaminasas, glucosa, ácidoúrico, colesterol, triglicéridos, colesterol HDL, hemoglobinaA1c, insulina sérica.d) Ultrasonido pélvicoe) Testosterona total o libre, androstendiona y sulfato dedehidroepiandrosterona

BIBLIOGRAFÍAS

1. Marcela Rodríguez Flores. Síndrome de ovario poliquístico: el enfoque del internista. Med Int Mex 2012;28(1):47-56