SÍNDROME DE MALABSORCIÓN

Jiménez-A, Ma. del Pilar 1,2 , Molina, Olga L 3, Bustamante, Alberto3, Arango-A, Myrtha1,2,

Aguirre-M, Carlos A1,3.

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE:

• Niña de 15 meses de edad. Nacida y residente en Murrí, Frontino.

Perteneciente a la comunidad Emberá- Catío.

• Motivo de consulta y enfermedad actual:

Cuadro de 4 meses de evolución, caracterizado por pérdida de apetito,

fiebre ocasional y diarrea. La remiten del Hospital de Frontino a la Clínica Infantil Santa Ana (CISA) de Medellín con sospecha de Tuberculosis (TBC) y para recuperación

nutricional.

EXAMEN FÍSICO DE LA PACIENTE:

• Peso: 5460 g; Talla: 67,8 cm; PC: 43 cm.

• Malas condiciones generales, caquéctica, llanto débil.

• Cardiopulmonar: Clínicamente normal.

• Abdomen: Globoso, con hígado 5cm debajo del reborde costal y esplenomegalia.

• Extremidades: Atróficas, bien perfundidas, sin edemas. En muslo izquierdo presenta masa indurada sin eritema que drenaba material serohemático.

• Cabeza y Cuello: Placas blancas en boca no removibles. Múltiples adenopatías cervicales y

supraclaviculares

EXÁMENES DE LABORATORIO CON EXÁMENES DE LABORATORIO CON LOS CUALES REMITIERON LA LOS CUALES REMITIERON LA

PACIENTE:PACIENTE:

• Citoquímico de orina: Leucocitos: 6-9; Nitritos: (+)

• Glicemia: 97mg/dL.

• Creatinina: 0.1mg/dL.

•Hemograma: Hemoglobina: 8.4g/dl; Hematocrito: 26.6%; Plaquetas: 414.000/l; Leucocitos: 4700/l;

Neutrófilos: 48%; Linfocitos: 37%.

DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO DE INGRESO EN LA CISA:

•Diagnósticos:-Marasmo, - Diarrea

Persistente, - Infección Tracto Urinario, - Riesgo de TBC, -

Candidiasis Oral.

•Tratamiento: Anti-TBC+ Ampicilina-Amikacina+ Desparasitación + Recuperación

nutricional.

EN LA CISA LE ORDENAN ECOGRAFÍA Y RAYOS DE ABDOMEN:

• Ecografía:Marcada hepatomegalia, sin lesiones nodulares, ni dilatación de vías biliares. El bazo se observó de 65mm con aspecto normal, sin lesiones parenquimatosas. Se observó líquido

intraabdominal en cantidad moderada y en fosa ilíaca derecha invaginación intestinal; adenopatías en relación a adenitis

mesentérica como posible causa de invaginación. • Rayos X:

No se observaron niveles hidroaéreos, con dilatación de asas y edema de pared.

•Alanino Aminotransferasa (ALT): 80 U/L ()

•Aspartato Aminotransferasa (AST): 96 U/L ()

•Bilirrubina Total: 0.3 mg/dL

•Bilirrubina Directa: 0.0 mg/dL

•Ionograma: K: 4.1 mEq/L; Na: 139 mEq/L; Cl: 103

mEq/L;

•BUN: 8mg/dL

•TSH: 2.96 mUI/ml

•Urocultivo: Negativo.

•Creatinina: 0.2 mg/dL

OTROS EXÁMENES REALIZADOS EN LA CISA:

CONDUCTA EN LA CISA:CONDUCTA EN LA CISA:

• Con estos resultados le Con estos resultados le

diagnostican diagnostican obstrucción obstrucción

intestinal intestinal y la remiten al y la remiten al

Hospital Infantil Universitario Hospital Infantil Universitario

San Vicente de Paul (HIUSVP) para San Vicente de Paul (HIUSVP) para

cirugía.cirugía.

• Buen aspecto general, piel pBuen aspecto general, piel pálida, hidratada.álida, hidratada.

•Frec. CardiacaFrec. Cardiaca: 125 lat/min : 125 lat/min Frec. Resp:Frec. Resp: 40 40

resp/minresp/min

•Cuello:Cuello: adenopat adenopatías cervicales y ías cervicales y

supraclaviculares bilaterales móviles.supraclaviculares bilaterales móviles.

•Le hacen Le hacen lapararotomía exploratoria:lapararotomía exploratoria: No No

evidenciaron invaginación intestinal pero evidenciaron invaginación intestinal pero

encontraron encontraron conglomerado de ganglios meséntericos ganglios meséntericos

aumentados de tamaño a los cuales les hacen a los cuales les hacen

biopsia y biopsia y la envían a patología

(no envían espécimen para cultivos

microbiológicos)..

EN EL HUSVP:

EN EL HUSVP (3er día) :• Prueba para VIH:Prueba para VIH: Negativa Negativa

• Citoquímico de orina: Normal

•Hemograma: Hemoglobina: 8.3g/dl; Hematocrito: 26%; Leucocitos: 6700/l; Neutrófilos: 71.2%;

Linfocitos: 23.4%.

• Proteínas totales: 5.4 g/dL

• PCR: 4.01

• Pruebas para CMV: IgG: Positiva; IgM: Negativa.

• 1er resultado del estudio anatomopatológico: Linfadenitis granulomatosa con arquitectura alterada por la presencia de sinusoides dilatados ocupados por histiocitos y con

pérdida de la estructura folicular.•1er jugo gástrico para BK: Negativa.

EN EL HUSVP (4to día) :

• Evaluación por Infectología Pediátrica:

Primera posibilidad TBC intestinal pero se

deben descartar otras enfermedades

granulomatosas producidas por hongos o

parásitos.

Le ordenan hemoparásitos, búsqueda de

antígenos de superficie (Ags S) y anticuerpos

(Acpos) de hepatitis B (Hep B), prueba de

tuberculina, serología para hongos y

coloraciones especiales del material

histológico para hongos y parásitos.

Resultados de los exámenes:Resultados de los exámenes: No se observaron hemoparásitosNo se observaron hemoparásitos

Ag S y Acpos de Hep B dieron negativosAg S y Acpos de Hep B dieron negativos

Los coprocultivos fueron negativos para Los coprocultivos fueron negativos para

SalmonellaSalmonella spp y spp y Shigella Shigella spp, y spp, y

Los urocultivos dieron negativos.Los urocultivos dieron negativos.

Rayos de Tórax: Rayos de Tórax: Opacidades Opacidades intersticiales bilaterales centrales y intersticiales bilaterales centrales y simétricas, sugestivas de proceso viral simétricas, sugestivas de proceso viral

y/o alérgico.y/o alérgico.

Cuál es su impresión diagnóstica?Cuál es su impresión diagnóstica?

1)1) SalmonelosisSalmonelosis

2)2) Tuberculosis IntestinalTuberculosis Intestinal

3)3) Micosis diseminada sistémica Micosis diseminada sistémica

(Cuál?)(Cuál?)

4)4) Infección por Virus de Epstein Infección por Virus de Epstein

BarrBarr

5)5) Neoplasia del sistema Neoplasia del sistema

Reticuloendotelial.Reticuloendotelial.

EN EL HUSVP (9no día) :•Nuevo hemograma:

Hemoglobina: 7g/dl (); Hematocrito: 21.9% ( ); Leucocitos: 10.500/; Neutrófilos: 76.7%;

Linfocitos: 17.4%.

Deciden transfundirla con glóbulos rojos desleucocitados

3 jugo gástricos para BK: Negativos.

IONOGRAMA: Normal

PCR: 0.98

Continúa con picos febriles.

Ha cambiado su impresión Ha cambiado su impresión diagnóstica?diagnóstica?

1)1) SalmonelosisSalmonelosis

2)2) Tuberculosis Intestinal Tuberculosis Intestinal

3)3) Micosis diseminada sistémica Micosis diseminada sistémica

(Cuál?)(Cuál?)

4)4) Infección por Virus de Epstein Infección por Virus de Epstein

BarrBarr

5)5) Neoplasia del sistema Neoplasia del sistema

Reticuloendotelial.Reticuloendotelial.

EN EL HUSVP (11mo día) :• Placa de Tórax:Placa de Tórax: Sin hallazgos Sin hallazgos

anormales.anormales.

• Hemocultivos:Hemocultivos: negativos. negativos.

Inmunodifusión en gel de agar:

Banda M

Reacción granulomatosa y blastoconidias intracelulares

compatibles con: Histoplasma spp.

Cuál seria la conducta?: Cuál seria la conducta?:

1)1) Iniciar Iniciar Anfotericina BAnfotericina B intravenosa? intravenosa?

2)2) Iniciar Iniciar ItraconazolItraconazol suspensión por vía oral?suspensión por vía oral?

3)3) iniciar Itraconazol por vía intravenosa? iniciar Itraconazol por vía intravenosa?

4)4)Buscar la causa de la diarrea?Buscar la causa de la diarrea?

5)5) Todas las anteriores?Todas las anteriores?

6)6) Ninguna de las anteriores?Ninguna de las anteriores?

CONDUCTA: CONDUCTA:

Itraconazol (ITZ) Itraconazol (ITZ) suspensión suspensión

por vía oral (10mg/Kg/día).por vía oral (10mg/Kg/día).

Sin embargoSin embargo,, a los 15 días de a los 15 días de

tratamiento los niveles séricos tratamiento los niveles séricos

de ITZ fueron indetectables. de ITZ fueron indetectables. La La

niña continúo con picos febriles, niña continúo con picos febriles,

deposiciones diarreicas y además deposiciones diarreicas y además

presento acidosis metabólica e presento acidosis metabólica e

hipocalemia.hipocalemia.

Cuál seria la conducta?: Cuál seria la conducta?:

1)1) Iniciar Iniciar Anfotericina BAnfotericina B intravenosa? intravenosa?

2)2) iniciar Itraconazol por vía intravenosa? iniciar Itraconazol por vía intravenosa?

3)3)Buscar la causa de la diarrea?Buscar la causa de la diarrea?

4)4) Todas las anteriores?Todas las anteriores?

5)5) Ninguna de las anteriores?Ninguna de las anteriores?

EN EL HUSVP (25to día) :

Se decide cambiar el tratamiento a Se decide cambiar el tratamiento a

Anfotericina B Anfotericina B (ANF-B: 0.7mg/Kg/día) vía (ANF-B: 0.7mg/Kg/día) vía

intravenosa por 2 semanas. intravenosa por 2 semanas.

4 días después de iniciada la ANF-B, le 4 días después de iniciada la ANF-B, le

realizan nueva realizan nueva ecografía abdominalecografía abdominal: hallazgos : hallazgos

subjetivos de hígado graso, ectasia del subjetivos de hígado graso, ectasia del

sistema colector izquierdo, múltiples nódulos sistema colector izquierdo, múltiples nódulos

retroperitoneales posiblemente relacionados retroperitoneales posiblemente relacionados

con el proceso infeccioso conocido de con el proceso infeccioso conocido de

Histoplasmosis (HPM)Histoplasmosis (HPM). .

Se le solicita la prueba de Rota-test y fue Se le solicita la prueba de Rota-test y fue positivapositiva..

•La niña responde adecuadamente al tratamiento de dos semanas con ANF-B y se

le reinicia el ITZ suspensión oral (10mg/Kg/día) y a los 13 días de su administración se le hacen niveles, los cuales fueron nuevamente

indetectables.•Se decide entonces administrarle:ITZ intravenoso 10mg/Kg/día por 10 días.

•Luego se le inicia tratamiento con ITZ oral (10mg/Kg) y a los 11 días se le

vuelven a hacer niveles: 2.17g/ml, los cuales son las concentraciones

terapéuticas esperadas para obtener una respuesta clínica.

EvoluciEvolución:ón:

Además la niña durante los 72 días de Además la niña durante los 72 días de

su hospitalización, estuvo recibiendo su hospitalización, estuvo recibiendo

fórmula especial para recuperación fórmula especial para recuperación

nutricional, suplementos vitamínicos y nutricional, suplementos vitamínicos y

antiparasitarios.antiparasitarios.

Por su franca recuperación tanto de Por su franca recuperación tanto de

la HPM intestinal como de su cuadro de la HPM intestinal como de su cuadro de

desnutrición, se le da de alta con desnutrición, se le da de alta con

tratamiento con ITZ en suspensitratamiento con ITZ en suspensión ón oral, oral,

instrucciones y cita de revisión en dos instrucciones y cita de revisión en dos

meses.meses.

EvoluciEvolución:ón:

El compromiso gastrointestinal es muy común en la histoplasmosis diseminada (HPM)

(Kahi CJ, et al 2005; Kauffman CA 2007).

El agente causal, Histoplasma capsulatum (H.capsulatum), se identifica en el tracto gastrointestinal en 70-90% de pacientes con histoplasmosis diseminada progresiva (HDP) a

quienes se les hace autopsia (Goodwin RA, et al 1978; Kahi CJ, et al 2005).

Sin embargo, es raro que la HPM gastrointestinal se diagnostique durante la vida y se piensa que causa síntomas clínicos en el 3 síntomas clínicos en el 3 – 12%– 12% de los pacientes. La pobre sospecha de

HPM gastrointestinal lleva a que sea una entidad subdiagnosticada (Kahi CJ, et al 2005).

Compromiso Gastrointestinal en la HPM:Compromiso Gastrointestinal en la HPM:

La histoplasmosis puede afectar tanto hospederos inmunocompetentes como inmunosuprimidos (Kahi CJ, et al

2005).• Histoplasma sppHistoplasma spp Hongo dim Hongo dimóórficorfico

Fase parasitariaFase parasitaria(37 °C)(37 °C)

Fase saprFase sapróófitafita(22- 28 ° C)(22- 28 ° C)

PropPropáágulos infectantes gulos infectantes

-Micelio:MacroconidiasMicelio:Macroconidias

MicroconidiasMicroconidias-Blastoconidias Blastoconidias intracelularesintracelulares

Forma tisular Forma tisular

HistoplasmosisHistoplasmosis

Antes de que una inmunidad mediada por células específica contra H.capsulatum se desarrolle, el hongo puede diseminarse por

vía hematógena a otros tejidos, especialmente a los órganos del sistema los órganos del sistema

reticuloendotelial. reticuloendotelial.

Con el desarrollo de la inmunidad, la enfermedad se resuelve con la eliminación del organismo. La respuesta patológica

predominante al H.capsulatum es la formación de granuloma con necrosis caseosa y seguida con frecuencia de calcificación

durante el proceso de curación.

(Kahi CJ, et al 2005).

HistoplasmosisHistoplasmosis

Los factores de riesgo Los factores de riesgo para la diseminación de para la diseminación de

HPM:HPM: Exposición a un inóculo grande de las partículas infectantes del hongo (Wheat LJ, et al 2007).

Inmunodeficiencia adquirida resultante de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana

(Kauffman CA, 2007; Wheat LJ, et al 2007).

Medicamentos inmunosupresores, extremos de la vida y desnutrición (Wheat LJ, et al 2007).

Desordenes de inmunodeficiencia primaria que deterioran la función de células T, monocitos y

macrófagos (Wheat LJ, et al 2007) como: -linfocitopenia CD4 idiopática,

-síndrome de Job (Cappell MS, et al 1991) e -inmunodeficiencia común variable (Kahi CJ, et al 2005).

La HPM en los niños:La HPM en los niños:La gran mayoría de casos de HPM diseminada (la forma severa) se presenta durante el

primer año de vida.

Los síntomas pueden empezar con tos asociada a la infección primaria.

Pueden presentar fiebre en forma irregular, anorexia y pérdida de peso, acompañados de dolor abdominal y aumento en el tamaño de

éste.

Es común encontrar en los niños con HPM diseminada hepatoesplenomegalia y en el 30-50% de los casos hay una linfadenopatía

periférica generalizada.(Goodwin RA, et al 1978).

Compromiso gastrointestinal en HPM: Compromiso gastrointestinal en HPM: En la HDP cualquier tejido linfoide de la boca al ano puede estar involucrado (Kahi CJ, et

al 2005; Orchard JI, et al 1979; Sajjad- Raja N, 2007).

En el esófago como un resultado de adenitis mediastinal adyacente durante la infección aguda, o como una consecuencia tardía de la cicatrización progresiva en la mediastinitis fibrosante (Kahi CJ, et al

2005).

El compromiso intestinal es el más frecuente, particularmente en el íleo íleo

terminalterminal, probablemente debido al abundante tejido linfoide en forma de placas de Peyer (Goodwin RA, et al 1978; Kahi CJ, et al 2005; Orchard JI, et al

1979).

Hepatomegalia y esplenomegalia son comunes y se reportan en el 30-100% de los casos (Goodwin RA, et al 1980). Las linfadenopatías intraabdominales pueden

observarse en las tomografías computarizadas en dos tercios de los pacientes (Suh KN, et al 2001).

Alrededor del 30-50% de pacientes con HPM gastrointestinal diseminada refieren una historia de

dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso, y/o diarrea (Kahi CJ, et al 2005; Kauffman CA, 2007; Orchard JI,

et al 1979).

El compromiso del duodeno al íleo terminal se caracteriza por inflamación segmentaria y

ulceración. Esta alteración difusa del intestino delgado puede conducir a pérdida de proteínas y nutrientes en las heces (Orchard JI, et al 1979).

Compromiso gastrointestinal en HPM: Compromiso gastrointestinal en HPM:

Síndrome de Malabsorción

Formas de presentaciFormas de presentacióón:n: HPMHPM gastrointestinalgastrointestinal

Los pacientes pueden presentar hemorragia gastrointestinal (hematoquezia o melenas) o

perforación del intestino delgado y grueso, y peritonitis (Cappell MS, et al 1991).

El sangrado gastrointestinal es más común en pacientes con SIDA comparado con pacientes

inmunocompetentes: 18% vs 9%, respectivamente (Kahi CJ, et al 2005).

Las lesiones que se observan en la endocospia, laparatomía, o autopsia van desde ulceraciones de la

mucosa superficial continuas o en parches, hasta úlceras profundas con o sin franca perforación.

Los pacientes con inmunosupresión subyacente presentan obstrucción del colon debido a masas

inflamatorias grandes que asemejan procesos malignos (Kahi CJ, et al 2005).

HPMHPM Colon Colon

Baltazar, E., et al. AJR 1993; 161: 585-587Baltazar, E., et al. AJR 1993; 161: 585-587

El diagnóstico de HPM El diagnóstico de HPM gastrointestinal gastrointestinal

El aislamiento de H.capsulatum se considera como la prueba estándar de oro para el diagnóstico (Sajjad-R, N

2007).

El examen microscópico directo de especimenes clínicos frescos para cultivo o identificación

histológica del organismo obtenidas por biopsias del tejido a través de laparotomía o colonoscopía (como nodos linfáticos u otros tejidos) teñidos con Diff-QuiK, plata metenamina (Gomori), Giemsa o Wright-Giemsa de extendidos de glóbulos blancos de sangre

periférica (Kahi CJ, et al 2005; Kauffman CA, 2007). Los cultivos son positivos en alrededor del 85% de casos de HPM diseminada, pero H.capsulatum requiere de 4-6 semanas para crecer in vitro (Kahi CJ, et al 2005).

El diagnóstico de HPM gastrointestinal (II)

La detección de antígenos de Histoplasma spp en la sangre u orina es un método

potencialmente rápido para el diagnóstico de HPM diseminada.

La detección de antígenos aún no ha sido estudiada específicamente en pacientes con compromiso gastrointestinal causado por HPM diseminada o mediastinal (Kahi CJ, et al 2005).

Las pruebas serológicas para la detección de anticuerpos en contra de H.capsulatum deben

hacerse en todos los casos que se sospeche HPM (Kahi CJ, et al 2005).

Tratamiento de Histoplasmosis diseminada:

Si no se suministra la terapia adecuada la mortalidad es del 80% (Kahi CJ, et al 2005).

El ITZ es la droga de elección para el tratamiento de la HPM diseminada en pacientes con enfermedad “menos grave” y también para la consolidación de la terapia después de una

respuesta inicial a la ANF-B.

La formulación intravenosa de ITZ permite obtener más rápido las concentraciones terapéuticas y mejorar la respuesta a la

terapia (Kahi CJ, et al 2005).

Tratamiento de Histoplasmosis diseminada:La ANF-B deoxicolato (1mg/Kg/día)

administrada por 4 semanas ha sido usada exitosamente con toxicidad mínima (Wheat LJ,

et al 2007).

Una alternativa al uso prolongado de ANF-B es usar: ANF-B por un período más corto seguido por la aministración de ITZ

(10mg/Kg/día) (Wheat LJ, et al 2007).

Los niveles séricos de ITZ deben ser medidos para garantizar que se están

alcanzando las concentraciones terapéuticas (Wheat LJ, et al 2007).

Histoplasmosis en ColombiaHistoplasmosis en Colombia• Entre Entre 1970 – 20021970 – 2002, se documentaron , se documentaron 18 18

brotesbrotes en la regi en la región Andina: ón Andina:

Departamento Departamento Nro Nro brotesbrotes

AntioquiaAntioquia 44

Boyacá Boyacá 11Caldas Caldas 33

Norte de Santander Norte de Santander 11

Risalralda Risalralda 11

SantanderSantander 11TolimaTolima 44

Valle del CaucaValle del Cauca 11 (Jiménez R, et al Biomédica 2002)(Jiménez R, et al Biomédica 2002)

Encuestas deEncuestas de HPMHPM realizadas en Colombia realizadas en Colombia y recibidas por los centros y recibidas por los centros

coordinadores (INS y CIB) entrecoordinadores (INS y CIB) entre 1998 y 1998 y 20082008 (II):(II):

Frecuencia de HPM por regionesAntioquiaValle del CaucaCundinamarcaNorte de SantanderCaldasMetaCaucaSantanderAraucaChocóBolívarBoyacáCaquetáCasanareCesarRisaraldaSucreTolimaSD

60.260.216.516.5

10.810.8

Grupo Colombiano de Trabajo en HistoplasmosisGrupo Colombiano de Trabajo en Histoplasmosis

332.82.81.8

1.8%%

Comentarios:Comentarios:La histoplasmosis en Colombia es una micosis

frecuente, por tanto se debe pensar en ella no

solo en pacientes inmunocomprometidos si no

también en hospederos inmunocompetentes.

En pacientes con factores de riesgo para

padecer histoplasmosis diseminada y con signos

y síntomas de compromiso del sistema

gastrointestinal, se debe estudiar el

compromiso de este sistema por Histoplasma spp

como posible causa de trastornos como el

síndrome de malabsorción.

Comentarios:Comentarios:El programa de encuestas nacional nos permite obtener

información sólida y consistente sobre la

histoplasmosis en Colombia.

Programa Nacional de Encuestas:

http://www.cib.org.co/nueva/http://www.cib.org.co/nueva/