Síndrome de Lisis Tumoral

Md. Diego Argoti

Síndrome de lisis tumoral

Complicaciones metabólicas que ocurren en forma espontánea o como consecuencia del tratamiento de neoplasias. Hiperuricemia (nefropatía aguda por

ácido úrico) Hiperfosfatemia Hipocalcemia Hiperkalemia Insuficiencia renal aguda

Síndrome de lisis tumoral

Emergencia clínica y oncológica desencadenada por la destrucción espontanea o inducida de células

malignas

Síndrome de lisis tumoral

Frecuente en leucemia linfoblastica aguda (LLA) y linfoma de Burkitt luego de iniciada la quimioterapia .

Espontanea en otros tipos de tumores con alta tasa de proliferación, de gran tamaño o sensibilidad marcada ala QT.

Fisiopatología

El factor desencadenante del SLTA es la liberación de grandes cantidades

de potasio, fosfatos y ácidos nucleicos secundaria a la destrucción

de las células neoplásicas

Fisiopatología

Fisiopatología

Hiperuricemia

Metabolización de grandes cantidades de purinas provenientes del ADN de las células tumorales hacia ácido úrico

Puede desarrollarse dentro de las primeras 48-72 horas post quimioterapia.

Principales síntomas relacionados con la falla renal (náuseas,anorexia, vómitos, letargia, oligoanuria y hematuria

Hiperpotasemia

Liberación masiva del principal catión intracelular.

El ascenso del potasio sérico ocurre 6 a 72 horas post inicio de la quimioterapia

Principales síntomas: Letargia Debilidad muscular Parestesia o

parálisis

La hipocalcemia y la acidosis concomitantes pueden agravar esta situación

Hiperfosfatemia

Producida por la rápida liberación sin reutilización del fosforo, así como también de la disminución en la eliminación renal.HIPERFOSFATEMI

A

HIPOCALCEMIA

FOSFATO DE CALCIO

Manifestaciones clínicas y de laboratorio

Criterios clínicos

El daño tisular se define por la presencia de algunos de los siguientes criterios Creatininemia > 1,5 veces el valor

normal superior para la edad Arritmia y muerte súbita Convulsiones focales y generalizadas

Criterios de laboratorio

El SLTA se define por la presencia de 2 o mas de los siguientes criterios de laboratorio entre los 3 y 7 días de iniciado el tratamiento Uricemia > 8mg/ml o aumento superior

a 25% de lo basal Potasemia >6mEq/L o aumento superior

a 25% del basal Fosfatemia >5mg/dl o aumento superior

a 25% del basal

Manifestaciones clínicas

Están dadas por las alteraciones metabólicas, así como por los síntomas de la enfermedad oncológica de base:

Pueden aparecer antes del comienzo de la quimioterapia, pero se observan mas frecuentemente entre 12 y 72 horas después de iniciada.

Nauseas, vómitos, diarrea.

Anorexia. Letargo. Hematuria, fallo renal. Retención hídrica,

hipovolemia. Convulsiones. Fallo cardiaco,

arritmias, hipotensión arterial.

Tetania, calambres. Muerte súbita.

Factores que pueden precipitar o agravar el SLTA

Sepsis /CID

Exceso de K, P y purinas exógenas

Drogas nefrotóxicas o uricosuricas

Agentes con efecto hiperkalémico

Laboratorio

Hemograma.

Medio interno

Calcio iónico y total.

Fósforo.

LDH.

Urea.

Creatinina.

Acido úrico. Orina completa,

incluidas densidad y pH urinario.

Relación acido

úrico: creatinina

PREVENCION Y TRATAMIENTO

Prevención y tratamiento

Prevención y tratamiento

La sospecha de SLT debiera siempre existir en pacientes oncológicos con

factores de riesgo presentes , ya que la principal arma terapéutica es la

prevención

Medidas generales

Hiperhidratación con 2-3 L/m2/día o, en menores de 10 kg, 200 ml/kg/día (ritmo diurético de 3 ml/kg/hora o 100 ml/m2/hora).

Si la diuresis no es adecuada pueden utilizarse diuréticos

No se recomienda colocar al inicio del tratamiento Potasio, calcio y fósforo.

Medidas generales

Alcalinización urinaria: ( no está recomendado debido a las complicaciones asociadas)

Disponer de un buen acceso venoso.

Informar al terapista y al nefrólogo del estado del paciente.

Monitoreo: balance I/E, control del peso, mantener diuresis, pH urinario, pruebas de laboratorio.

Alcalinización urinaria???

La alcalinización urinaria aumenta la solubilidad del ácido úrico pero disminuye la solubilidad del fosfato de calcio. Debido a que es más difícil corregir la hiperfosfatemia que la hiperuricemia, en los pacientes con SLT se debe evitar la alcalinización urinaria, sobre todo cuando se dispone de rasburicasa. Si se utiliza la alcalinización, la misma debe ser suspendida al aparecer la hiperfosfatemia

Hiperuricemia

Hiperuricemia

Allopurinol. Disminuye la

formación de acido úrico y reduce el riesgo de uropatia Obstructiva.

Sus efectos adversos son: erupcion cutánea, hepatotoxicidad, hipereosinofilia.

Dosis: Vía oral: 100 mg/m2/dosis, 3

veces por día. 5-10 mg/kg/dia

dividido en 3 dosis diarias (máximo 800 mg/dia).

Vía endovenosa: 200-400 mg/m2/dia

dividido en 1-3 dosis diarias (máximo 600 mg/dia)

Hiperuricemia

Allopurinol

Se debe iniciar 12-24 h antes de comenzar la quimioterapia y mantenerse por 3-7 días hasta la normalización de los valores de acido úrico

Hiperuricemia

Urato-oxidasa Enzima que cataliza

la oxidación de ácido úrico a alantoína..

Efectos adversos: anafilaxia, erupción cutáneo, hemólisis, fiebre, neutropenia, dificultad respiratoria.

Dosis: 0,05-0,2 mg/kg, vía

intravenosa, a pasar en 30 minutos, durante 1-5 días.

Disminuye 2,5 mg de ácido úrico en 4 h.

Contraindicado en déficit de la enzima glucosa- 6-fosfato deshidrogenasa.

Hiperuricemia

Urato-oxidasa Su administración está recomendada

en pacientes con:

Acido úrico >8 mg/ml. Riesgo alto. Riesgo intermedio en pacientes

pediátricos (única dosis).

Hiperuricemia

Prevención….

Manejo de alteraciones metabólicas

Hiperkalemia

Pacientes asintomático

Suspender cualquier aporte de potasio.

Kayexalate 1g/kg/dosis cada 6 h, vía oral o rectal.

Hiperkalemia

Pacientes sintomáticos Bicarbonato de sodio: 1-2 mEq/kg, vía

intravenosa. Glucosa: 0,5-1g/kg + insulina 0,3 U/g de

glucosa, vía intravenosa, a pasar en 2 h. Gluconato de calcio 10%: 0,5 ml/kg, vía

intravenosa, a pasar en 15 minutos, con control electrocardiográfico permanente.

Agonistas b2 en nebulizaciones por 10 minutos.

Hiperfosfatemia

Restricción dietética de fosfatos. Hidratación adecuada.

Quelantes intestinales de fosfato: Carbonato de calcio: ▪ Debe administrarse con las comidas a dosis de 50 mg/kg/dia de

cálcio elemental.

Hidróxido de aluminio: ▪ La dosis es 50-100 mg/kg/dia, via oral, cada 6 h durante dosdias

como máximo (para evitar la toxicidad acumulativa del aluminio).

En caso de hiperfosfatemia grave se recomienda hemodiálisis o diálisis peritoneal. (Fosforo >10mg/dl)

Hipocalcemia

Pacientes asintomáticos No se recomienda suplementar con

calcio.

Pacientes sintomáticos: gluconato de calcio 10% a 1-2 ml/kg, vía

intravenosa, a pasar en 10 minutos.

Indicaciones de diálisis

Potasio >7 o >6 en ascenso a pesar de hiperhidratacion y diuresis forzada.

Fosfato >5

Creatinina >10 veces el valor normal

Acido Úrico >600

Alto grado de obstrucción del tracto urinario

Anuria

Conclusiones

• El SLT es una complicación previsible en los paciente con neoplasias con alta carga tumoral y sometidos a QT agresiva.

• El tratamiento previo con hidratación parenteral con solución salina y alopurinol ha reducido la incidencia de esta complicación.

• El pronóstico es favorable cuando el diagnóstico es temprano y el tratamiento con diuresis forzada y/o diálisis es oportuno.