SINDROME DE SINDROME DE LISIS TUMORAL LISIS TUMORAL

AGUDAAGUDA

• La lisis de blastos conduce a una masiva La lisis de blastos conduce a una masiva liberación de constituyentes intracelulares liberación de constituyentes intracelulares hacia la circulación sistémica, de los cuales los hacia la circulación sistémica, de los cuales los metabolitos de las purinas son los más metabolitos de las purinas son los más relevantes.relevantes.

• HIPOXANTINA, XANTINA Y ACIDO URICOHIPOXANTINA, XANTINA Y ACIDO URICO• POTASIOPOTASIO• FOSFATOSFOSFATOS

GENERALIDADESGENERALIDADES

• En altas concentraciones los metabolitos de las En altas concentraciones los metabolitos de las purinas se cristalizan dentro de los túbulos purinas se cristalizan dentro de los túbulos renales distales, conductos colectores y renales distales, conductos colectores y parénquima renal. Esto causa disminución del parénquima renal. Esto causa disminución del FG y puede causar IRA.FG y puede causar IRA.

• El P se une al Ca y forma fosfato de calcio, que El P se une al Ca y forma fosfato de calcio, que puede precipitar en los túbulos renales y tejidos puede precipitar en los túbulos renales y tejidos blandos, provocando nefrocalcinosis, disfunción blandos, provocando nefrocalcinosis, disfunción renal/IRA, hipocalcemia y daño tisular.renal/IRA, hipocalcemia y daño tisular.

• Comparado con X y AU, la solubilidad del Comparado con X y AU, la solubilidad del fosfato de calcio es pobre en medio alcalinofosfato de calcio es pobre en medio alcalino

GENERALIDADESGENERALIDADES

• La diferencia de solubilidad de los La diferencia de solubilidad de los metabolitos de las purinas y el fosfato de metabolitos de las purinas y el fosfato de calcio a distintos pH justifica que se calcio a distintos pH justifica que se apunte a un pH urinario entre 7-7,5 apunte a un pH urinario entre 7-7,5 durante el periodo de alto riesgo de SLTAdurante el periodo de alto riesgo de SLTA

SLTA: Criterios de SLTA: Criterios de laboratoriolaboratorio

Por definición debe presentar 2 o más de Por definición debe presentar 2 o más de los siguientes parámetros de laboratorio:los siguientes parámetros de laboratorio:

• Uricemia >8 mg/ml o aumento superior a Uricemia >8 mg/ml o aumento superior a 25% del basal.25% del basal.

• Kalemia >6 mEq/L o aumento superior a Kalemia >6 mEq/L o aumento superior a 25% del basal.25% del basal.

• Fosfatemia >5 mg/dl o aumento superior Fosfatemia >5 mg/dl o aumento superior a 25% del basala 25% del basal

SLTA: Criterios clSLTA: Criterios clíínicosnicos

El daño tisular se define por la presencia deEl daño tisular se define por la presencia de

alguno de los siguientes criterios:alguno de los siguientes criterios:

• Creatininemia >1,5 veces el valor normal Creatininemia >1,5 veces el valor normal superior para la edad.superior para la edad.

• Arritmia y muerte súbita.Arritmia y muerte súbita.

• Convulsiones focales o generalizadasConvulsiones focales o generalizadas

SLTA: CLINICASLTA: CLINICA

• Nauseas, vómitos, diarrea.• Anorexia.• Letargo.• Hematuria, fallo renal.• Retención hídrica, hipervolemia.• Convulsiones.• Fallo cardiaco, arritmias, hipotensión arterial.• Tetania, calambres.• Muerte súbita.

Hallazgos de laboratorio, síntomas y signos

Son variables dependiendo de:Son variables dependiendo de:

• Velocidad de destrucción celularVelocidad de destrucción celular

• Cantidad de sustancias liberadasCantidad de sustancias liberadas

• El estado de funcionamiento de órganosEl estado de funcionamiento de órganos

• Presencia de co-morbilidadPresencia de co-morbilidad

• Complicaciones de enfermedad Complicaciones de enfermedad subyacentesubyacente

Mayor riesgo de desarrollar Mayor riesgo de desarrollar SLTASLTA

• Tipo de malignidadTipo de malignidad• Importante sensibilidad al tratamiento antineoplasicoImportante sensibilidad al tratamiento antineoplasico• Tamaño y/o extensión del proceso tumoralTamaño y/o extensión del proceso tumoral• Velocidad de proliferaciónVelocidad de proliferación• LDH >1500 U/LLDH >1500 U/L• Contracción de volumen/diuresis disminuidaContracción de volumen/diuresis disminuida• Orinas acidas y/o concentradasOrinas acidas y/o concentradas• Disfunción renal preexistente o uropatía obstructivaDisfunción renal preexistente o uropatía obstructiva• IRA postratamientoIRA postratamiento• Infiltración tumoral de los riñonesInfiltración tumoral de los riñones• Hiperuricemia previaHiperuricemia previa• pH acido urinariopH acido urinario

SLTA: Riesgo de SLTA: Riesgo de desarrollarlodesarrollarlo

• 1% : pacientes de bajo riesgo1% : pacientes de bajo riesgo

• 1-5%:pacientes de riesgo 1-5%:pacientes de riesgo intermedio intermedio

• 5%: pacientes de alto riesgo5%: pacientes de alto riesgo

Factores que pueden Factores que pueden precipitar o agravar el SLTAprecipitar o agravar el SLTA• Sepsis /CIDSepsis /CID

• Exceso de K, P y purinas exógenasExceso de K, P y purinas exógenas

• Drogas nefrotóxicas o uricosuricasDrogas nefrotóxicas o uricosuricas

• Agentes con efecto hiperkalémicoAgentes con efecto hiperkalémico

Institución del tratamiento Institución del tratamiento antineoplásico?antineoplásico?

• Ver niveles de AU, K, P y Creatinina.Ver niveles de AU, K, P y Creatinina.

• Si estos se encuentran elevados: deben Si estos se encuentran elevados: deben instaurarse medidas para controlarlos instaurarse medidas para controlarlos previo al tratamientoprevio al tratamiento

• Promover y mantener diuresis elevadaPromover y mantener diuresis elevada

LaboratorioLaboratorio

• Hemograma.Hemograma.• Medio internoMedio interno• Calcio iónico y total.Calcio iónico y total.• Fósforo.Fósforo.• LDH.LDH.• Urea.Urea.• Creatinina.Creatinina.• Acido úrico.Acido úrico.• Orina completa, incluidas densidad y pH urinario.Orina completa, incluidas densidad y pH urinario.• Relación acido úrico: creatininaRelación acido úrico: creatinina

Otros estudios Otros estudios complementarioscomplementarios

• Ecografía renal y abdominal.Ecografía renal y abdominal.

• Ecocardiograma.Ecocardiograma.

• Electrocardiograma (hiperkalemia).Electrocardiograma (hiperkalemia).

• Radiografía de tórax.Radiografía de tórax.

Prevención del SLTAPrevención del SLTA

1. Eliminar/minimizar factores de riesgo.

2. Allopurinol

3. Hiperhidratación

4. Alcalinización de orina

5. No agregar CLK extra

6. Monitoreo: balance I/E, control del peso, mantener diuresis, pH urinario, pruebas de laboratorio.

HIPERURICEMIAHIPERURICEMIA

AU > 7 mg% (>420 mol/L)AU > 7 mg% (>420 mol/L)

Drogas utilizadas:Drogas utilizadas:

• AllopurinolAllopurinol

• Urato oxidasa naturalUrato oxidasa natural

• Rasburicase : formula recombinante.Rasburicase : formula recombinante.

ALLOPURINOLALLOPURINOL

• Es un inhibidor competitivo de la xantino oxidasa. Es un inhibidor competitivo de la xantino oxidasa. • Disminuye la formación de acido úrico y reduce el riesgo Disminuye la formación de acido úrico y reduce el riesgo

de uropatía obstructiva.de uropatía obstructiva.• Resultado: acumulación en el plasma y excreción masiva Resultado: acumulación en el plasma y excreción masiva

en orina de HX y X.en orina de HX y X.• No actúa sobre el AU preexistenteNo actúa sobre el AU preexistente• DOSIS: 10 mg/kg/d. esta se ajusta al nivel de uricemia y DOSIS: 10 mg/kg/d. esta se ajusta al nivel de uricemia y

de función renal.de función renal.• Presentación: capsulas 100-300 mg. Suspensión 20 mg/mlPresentación: capsulas 100-300 mg. Suspensión 20 mg/ml• Efecto adverso: rash o urticaria, cefaleas, efectos GI leves, Efecto adverso: rash o urticaria, cefaleas, efectos GI leves,

hepatotoxicidad, hipereosinofilia.hepatotoxicidad, hipereosinofilia.• Importante: en incompatible con HCO3NAImportante: en incompatible con HCO3NA

URATO OXIDASAURATO OXIDASA

• Enzima uricolítica natural que cataliza la Enzima uricolítica natural que cataliza la oxidación de AU a 5-hidroxi-isourato y a oxidación de AU a 5-hidroxi-isourato y a alantoína, la que es mas soluble.alantoína, la que es mas soluble.

Urato oxidasa si:Urato oxidasa si:• Hiperuricemia >8 mg%Hiperuricemia >8 mg%• Disminución inicial de la función renal.Disminución inicial de la función renal.• Gran tamaño tumoralGran tamaño tumoral• Elevada velocidad de proliferación tumoralElevada velocidad de proliferación tumoral

RASBURICASERASBURICASE

Ventajas:Ventajas:

• Agente uricolitico potente y de rápida Agente uricolitico potente y de rápida acciónacción

• HX y X no se acumulan, eliminando el HX y X no se acumulan, eliminando el riesgo de nefropatía por estos metabolitos.riesgo de nefropatía por estos metabolitos.

• No se requiere alcalinización.No se requiere alcalinización.

• Baja incidencia de reacciones adversasBaja incidencia de reacciones adversas.

MANEJO DE LAS MANEJO DE LAS ALTERACIONES ALTERACIONES METABOLICASMETABOLICAS

HIPERKALEMIAHIPERKALEMIA

1. Pacientes asintomático

• Suspender cualquier aporte de potasio.

• Kayexalate 1g/kg/dosis cada 6 h, vía oral o rectal.

1. Pacientes sintomáticos

HIPERKALEMIAHIPERKALEMIA• Bicarbonato de sodioBicarbonato de sodio• Glucosa: 0,5-1g/kg + insulina 0,3 U/g deGlucosa: 0,5-1g/kg + insulina 0,3 U/g deglucosa, EV, a pasar en 2 h.glucosa, EV, a pasar en 2 h.• Gluconato de calcio 10%: 0,5 ml/kg, EV,Gluconato de calcio 10%: 0,5 ml/kg, EV,a pasar en 15 minutos, con control de ECG.a pasar en 15 minutos, con control de ECG.• SalbutamolSalbutamol

• Pacientes asintomáticoPacientes asintomático: no se recomienda: no se recomiendasuplementar con calcio.suplementar con calcio.• Pacientes sintomáticosPacientes sintomáticos: gluconato de calcio: gluconato de calcio10% a 1-2 ml/kg, EV, a pasar en 10 minutos.10% a 1-2 ml/kg, EV, a pasar en 10 minutos.

HIPERKALEMIAHIPERKALEMIA

• Excluir aporte de K exógenoExcluir aporte de K exógeno

• Medidas urgentes:Medidas urgentes:

1.1. Forzar diuresis: solución fisiológica, Forzar diuresis: solución fisiológica, furosemidafurosemida

2.2. Si existieran cambios en el ECG: Si existieran cambios en el ECG: Gluconato de Calcio.Gluconato de Calcio.

3. Acidosis metabólica: HCO3Na

HIPERFOSFATEMIAHIPERFOSFATEMIA

• Restricción dietética de fosfatos.Restricción dietética de fosfatos.

• Hidratación adecuada.Hidratación adecuada.

• Quelantes intestinales de fosfato: Quelantes intestinales de fosfato: carbonato de calcio, hidróxido de aluminio.carbonato de calcio, hidróxido de aluminio.

• Hiperkalemia grave: hemodiálisis o diálisis Hiperkalemia grave: hemodiálisis o diálisis peritoneal.peritoneal.

HIPOCALCEMIA e HIPOCALCEMIA e HIPOMAGNESEMIAHIPOMAGNESEMIA

• Solamente la hipocalcemia sintomática y/o Solamente la hipocalcemia sintomática y/o con cambios en el ECG deben ser con cambios en el ECG deben ser corregidoscorregidos

• De ser necesario: Gluconato de CalcioDe ser necesario: Gluconato de Calcio

Oligoanuria/AnuriaOligoanuria/Anuria

Origen:

• Prerenal

• Renal

• Postrenal

Indicaciones de DialisisIndicaciones de Dialisis

• Potasio >7 o >6 en ascenso a pesar de hiperhidratacion y diuresis forzada.

• Fosfato >5

• Creatinina >10 veces el valor normal

• Acido Úrico >600

• Alto grado de obstrucción del tracto urinario

• Anuria