SÍNDROME DE FRAGILIDAD Dra. María Magdalena Cruz Toscano

El crecimiento de la población envejecida está asociado con un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas y de los síndromes geriátricos entre los cuales el síndrome de fragilidad, tiene una importancia central en la medicina geriátrica. La fragilidad es un síndrome geriátrico definido como la disminución de la reserva fisiología y de la resistencia a los estresores intrínsecos y extrínsecos, con un aumento de la vulnerabilidad secundarios a el envejecimiento por una declinación de múltiples sistemas fisiológicos y acumulación de procesos patológicos con resultados adversos que incluyen las caídas, hospitalización, institucional y muerte.1,6 La prevalencia de la fragilidad en Estados Unidos en ancianos de la comunidad es del 6.9% con una incidencia anual del 7% y se incrementa hasta en un 23.1% en mayores de 90 años. En América Latina la prevalencia oscila entre un 30-48% en mujeres y un 21-35% en hombres, en México se calcula en hombres 30% y mujeres de 45%. 2 Las consecuencias de la fragilidad presentan una carga considerable a las personas mayores, sus cuidadores, la comunidad y los servicios de salud. Fisiopatología La fragilidad se ha considerado como un continuo entre el envejecimiento normal y un estado de discapacidad y muerte, la declinación de los sistemas con pérdida de su complejidad (teoría del caos) asociada a la edad, se acelera después de los 70 años, los cambios de los sistemas fisiológicos son fundamentales para el desarrollo de la fragilidad en particular el sistema neuromuscular, (masa y fuerza muscular), neuroendocrino, inmunológico, estado nutricional y actividad física. Sarcopenia (del griego sax, carne y penia, pobreza). Se integra como eje principal de la fragilidad ya que en la pérdida de la masa muscular se identifican diverso factores, los genéticos, el déficit de hormonas sexuales que va acompañado de una actividad de mediadores inflamatorias que puede actuar como citoquinas catabólicas para el muslo. La perdida involuntaria de la masa esquelética se produce con la edad avanzada, la masa muscular declina aproximadamente de un 3-8% por década a partir de los 30 años, y condiciona una disminución y atrofia de fibras musculares tipo II a. que son de contracción rápida con alta capacidad glicolitica en comparación con las fibras tipo I de contracción lenta y la pérdida del estimulo de inervación de la moto neurona alfa, lo cual explica la atrofia progresiva y perdida de las fibras musculares. Estos cambios disminuyen la fuerza y función muscular y una disminución de la tolerancia al ejercicio del 0.5% por año después de los 35 años acelerándose por disminución de la actividad incrementando el riesgo de caídas y aumenta la vulnerabilidad a las

lesiones como fracturas con pérdida de la funcionalidad y discapacidad en el anciano. 3, Mecanismos de la sarcopenia

Disfunción Neuroendócrina: Los cambios corporales asociados a un aumento de tejido graso en el anciano condicionan alteraciones en la resistencia a la insulina, el estudio de salud Cardiovascular(CHS) indica que los ancianos frágiles que presentaban sobrepeso con obesidad central, también denominados “obesos sarcopenicos” se presenta hasta en un 6% en ancianos de la comunidad. La adiposidad parece desempeñar un importante papel en proceso inflamatorio, las citoquinas inflamatorias producidas por el tejido adiposo, principalmente la grasa visceral acelera el catabolismo del tejido muscular y está asociado con un incremento de la infiltración de tejido graso a nivel de musculo esquelético con un alto riesgo de desarrollar síndrome metabólico y condicionando una disminución de la fuerza muscular y mayor dependencia funcional. Incremento del cortisol y mayores variaciones diurnas también relacionada con la sarcopenia. La insulina y el IGF I (factor de crecimiento parecido a la insulina) tienen efectos selectivos a nivel mitocondrial del musculo para la síntesis proteica, la cual esta disminuida en los ancianos, normalmente el incremento de la síntesis proteica en respuesta a la insulina se encuentra alterado en el sistema de traducción de la señalización.

La hormona de crecimiento y el factor de crecimiento parecido a la insulina IGFI, juegan un papel muy importante en el mantenimiento de la masa muscular interactúan con los andrógenos para el mantenimiento de la masa muscular. , las concentraciones de testosterona disminuyen progresivamente con la edad y las cifras de SHBG (globulina trasportadora de hormonas sexuales) se incrementa con la edad por lo que la biodisponibilidad de la testosterona, DHEA y S-DHEA son aún menores, y producen una disminución de la fuerza muscular, perdida de la masa ósea e incremento de la masa grasa hasta en un 36%. La prevalencia del hipogonadismo es del 20% en mayores de 60 años cifra que puede llegar hasta en un 50% en mayores de 80 años.1 Los niveles de DHEA en las mujeres condiciona una disminución a la reacción al estrés con una disminución en la carnitina (L-carnitina) que participa en el metabolismo de los ácidos grasos y energía mitocondrial que además modula las concentraciones de hierro cuyo déficit es mayor en ancianas. Los estudios relacionados con la disminución de los estrógenos secundaria al envejecimiento promueven un incremento de los niveles de citoquinas pro-inflamatoria como la interleucina 6 y FNT alfa se relacionan con una pérdida de la masa muscular.5 La prevalencia del hipogonadismo es del 20% en mayores de 60 años cifra que puede llegar hasta en un 50% en mayores de 80 años.1 Disfunción inflamatoria: La interleucina (IL6) es una citoquina pro inflamatoria que normalmente se encuentra en niveles bajos, excepto durante la infección, trauma o estrés, está regulado por los niveles de estrógenos y testosterona, por lo que durante la menopausia y andropausia es factible encontrar niveles elevados de IL6 en ausencia de infección o estrés, se asocia a algunos cambios fenotípicos de la edad avanzada que se asemeja a un proceso de inflamación crónica (disminución de la masa muscular, osteopenia y anemia) al igual que el aumento de la proteína C reactiva (PCR) sugiere que hay un estado de inflamación en los adultos mayores frágiles en comparación con los adultos mayores no frágiles está asociada a la sarcopenia, declinación funcional, discapacidad y causa alta mortalidad. 6,7 Otras citocinas investigadas son la interleucina 2 (IL-2) así como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y la interleucina 1b. (IL-1b) que se incrementan y ejercen un efecto catabólico. Las alteraciones también producen un incremento de la vulnerabilidad a las infecciones, aumento de las células T de memoria y disminución de las células vírgenes con disminución de la respuesta de nuevos antígenos, la disminución de la Interleucinas 2 (IL2) IgG, IgA. Alteración de las vías de coagulación, elevación de los niveles de factores VIII Y dímero D.8 OTROS FACTORES: Estado nutricional: los adultos mayores pueden presentar alteraciones nutricionales hasta en un 30% y puede ser secundaria a enfermedad o inactividad física con una ingesta proteica menor a la recomendada de 0.8g/kg/ día. Las mujeres frágiles presentan una Ingesta baja de calorías 21kcl/kg. así como de micronutrientes especialmente los carotenoides totales (beta caroteno

y luteína) junto con el consumo bajo de proteínas y vitaminas D,E,C, y acido fólico. Varios estudios consideran que hay una alteración de la regulación de la disposición de energía y una pérdida ponderal progresiva incluyendo el musculo. Hay una disminución de las proteínas viscerales como la trantirretina, proteína trasportadora de retinol y albumina.1,7 Vitamina D. las concentraciones bajas de vitamina D y de paratohormona (PTH), como factores de riesgo para desarrollar sarcopenia en ancianos de ambos sexos, el musculo esquelético posee receptores para la vitamina D cuyo déficit se expresa con una degradación de la miofibrilla, disminución del recambio proteico y puede estar relacionada con pérdida de la masa y fuerza muscular. 9

FISIOPATOLOGÍA DE LA FRAGILIDAD Fragilidad y discapacidad: Es importante diferenciar los conceptos ya que pueden utilizarse como sinónimos. La capacidad funcional disminuye progresivamente a lo largo de la vida principalmente en el desempeño de las actividades de la vida diaria avanzadas, instrumentales y finalmente de auto cuidado, después de los 70 años, se reportan por la OMS hasta un 20-30% de discapacidad la cual se desarrolla en forma individual dependiendo de los factores intrínsecos como las comorbilidades o factores extrínsecos como los

fragilidad

DISCAPACIDAD

CAIDAS

MUERTE

Alteracion inflamatoria

aumento IL 6

aumento CPR

alteracion endocrina

disminucion de androgenos

disminucion HG (IGFI)

sarcopenia

anemia

intolerancia a la glucosa

factores sociales y económicos, Las intervenciones especificas pueden retrasar el declive relacionado con la edad y prolongar la vida libre de discapacidad.9

La OMS define a la discapacidad como la incapacidad para realizar al menos una de las actividades de la vida diaria, es importante diferenciar los conceptos que pueden utilizarse como sinónimos:

1. la discapacidad se presenta secundaria a la disfunción de un sistemas fisiológico, mientras que la fragilidad siempre se presenta por disfunción de múltiples sistemas. 2. La fragilidad se puede presentar en los adultos mayores que no presentan discapacidad. 3. La discapacidad puede presentarse en un número significativo de adultos mayores que son frágiles.7 FACTORES DE RIESGO PARA LA FRAGILIDAD El fenotipo de la fragilidad física se ha propuesto como una combinación entre la pérdida de peso, fatiga, y disminución de la velocidad de la marcha. Es una entidad multidimensional que compromete al anciano a nivel físico, psicológico y social. Hay una fuerte evidencia de la asociación del fenotipo clínico con disregulación en los sistemas fisiológicos. La presentación inicial de la fragilidad está relacionada con una disminución de la velocidad de la marcha, menos de 0.8m/s realizado en el estudio InCHIANTI, es altamente predictivo de mortalidad igualándose el diagnostico de un cancer maligno. La transición a un estado de mayor de fragilidad dependerá de los factores de riesgo asociadas a discapacidad, dependencia, institucionalización, caídas, enfermedades graves, menor capacidad de tolerar hospitalizaciones, procedimientos invasivos, lenta o recuperación incompleta, condicionando un alto riesgo de complicaciones relacionadas y muerte, compatibles con la hipótesis de un ciclo vicioso de la fragilidad. El término de Fragilidad primaria y Secundaria se ha utilizado para referirse a la fragilidad en ausencia o presencia de enfermedades crónicas respectivamente. Esto significa que la relación entre la fragilidad y las enfermedades no es directamente causal pero pueden llegar a ser un factor de riesgo si otros factores están presentes (como un estado de estrés agudo o una acumulación de déficit) en el análisis del estudio Canadience de Salud y envejecimiento Rockwood demostró que la acumulación de déficit de una lista de 40-51 síntomas y signos y discapacidades así como enfermedades, de tal forma que los que tengan una o dos manifestaciones tendrán el doble de riesgo a progresar de un estado de pre fragilidad a fragilidad manifiesta y mortalidad.7, l8

La comorbilidad se ha asociado como un factor predictivo en los próximos 3 años para pasar de un estado en de pre fragilidad a fragilidad manifiesta, en

particular la insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, Evento vascular cerebral, diabetesmellitus2, artritis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El 9.7% de los adultos mayores frágiles tiene pluripatologia, el número de enfermedades crónicas en los ancianos frágiles fue 2.1 en comparación con los no frágiles que tenían l.2 enfermedades crónicas.17

En Un estudio de 620 mujeres ancianas se encontró que las interacciones biológicas de 2 enfermedades como la anemia, depresión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asociaban a desarrollo de fragilidad hasta en un 61%. CONTINUO DE LA PRE FRAGILIDAD A LA FRAGILIDAD MANIFIESTA Resitente -------------------------------------------------------------------------------Frágil Robusto fragilidad fragilidad fragilidad estadio final Subclinica leve moderada

Resilente se recupera rápidamente de los estresores

Es resilente pero se recupera lentamente o de forma incompleta de los estresores y puede manifestar consecuencias adversas.

inicio de la fragilidad, pobre tolerancia a los estresores y recuperación lenta. Pero NO hay discapacidad

Clínicamente aparece la fragilidad. Pobre tolerancia a los estresores y recuperación lenta. Resultados adversos y discapacidad

Fragilidad manifiesta con disminución de la fuerza Dependencia alto riesgo de muerte dentro de los 12 meses siguientes.

VÍA DE LA FRAGILIDAD

DEFINICION OPERACIONAL DE LA FRAGILIDAD La fragilidad es una condición multifactorial que condicionan dificultades para su definición operacional sean han utilizan marcadores físicos para caracterizar cuando una persona mayor es frágil, pero la pérdida de un consenso general en la definición de la fragilidad implica otros problemas: ¿cuales marcadores deben ser usados para identificas este síndrome? ¿Cuáles deben ser considerados como factores que contribuyen? y ¿cuales es la consecuencia de estos? 1. Una de las Definiciones Operacionales del fenotipo de la fragilidad más aceptadas está basado en The Women´s Healt and Aging Studies (WHAS), Linda Fried y Walston se basaron en este trabajo para presentar la definición de la fragilidad y establecen cinco criterios bien definidos.10

INDICADOR DE FRAGILIDAD MEDIDAS

Pérdida de Peso involuntaria Pérdida de más de 4.5 kg o 5% del peso por año

Sensación de agotamiento Autoreporte de cansancio por lo menos 3-4 días por semana o más del tiempo

Bajo nivel de actividad física Perdida de menos de 383 Kcal/ semana (hombres) o menos de 279 Kcal /semana

Velocidad para caminar lenta Basados en una distancia de 4.6m.

Disminución de fuerza de prensión Medida con un dinamómetro

MECANISMOS BIOLOGICOS ¿?

SISTEMA FISIOLOGICO ALTERADO

SARCOPENIA

INFLAMACION

COAGULACION

FUNCION INMUNE

HORMONAS

SINDROME DE FRAGILIDAD

DEBILIDAD

BAJA ACTIVIDAD FISICA

PERDIDA DE PESO

EJECUCION LENTA

CAIDA

DISCAPACIDAD

DEPENDENCIA

MUERTE

Se considera anciano frágil cuando presenta 3 criterios. Se considera un anciano pre-frágil cuando presenta uno o dos criterios y anciano robusto cuando no presenta ninguno. Estos criterios han sido muy útiles en el área de investigación. Pero no son factibles en la práctica diaria sobre todo en primer nivel de atención médica donde se ha reconocido que la adopción del paradigma de la fragilidad se ajustaría muy bien a la necesidad de mejorar el proceso de identificación de personas que se encuentran en riesgo de fragilizarse y deberán ser enviadas a una valoración geriátrica integral.11 Mitniski y col realizan el constructo operacional de el Índice de Fragilidad establecido en el Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) está basada en alteraciones de la cognición, humor, motivación, comunicación, movilidad, balance, función intestinal y urinaria, actividades de la vida diaria, aspectos sociales y nutricionales., siendo altamente predictivo de insituticionalizacion y muerte. El índice de fragilidad se calcula por el número total de ítems evaluados considerando fragilidad leve 0-7, moderada 7-13 o severa igual o mayor de l3. 5 Rockwood utilizo un espectro más amplio de tipo multidimensional con la suma de déficit acumulados de una lista de 70 déficit que fueron utilizados para evaluar la fragilidad y que incluían enfermedades, actividades de la vida diaria, signos y síntomas clínicos y una evaluación neurológica el numero de déficit encontrados fue de 47 que fue equivalente con el índice de fragilidad y ambas mostraron correlación con la incidencia de discapacidad y muerte. 12

Algunas variables utilizadas de los 70 ítems del índice de fragilidad de Rockwood Actividades cotidianas Alteraciones

psicoafectivas y cognitivas

Otras

Problemas de cabeza y cuello

depresión Convulsiones generalizadas

Problemas de coordinación

Trastornos del sueño Cefalea, EVC, DMT2

Problemas para bañarse y vestirse

Cambios en la memoria de trabajo y delirium

HTA, IAM, Arritmias, ICC,Problemas pulmonares

Incontinencia urinaria y fecal

Deterioro cognitivo y demencia

Problemas de tiroides

Problemas para alimentarse

temblor Reflejos primarios presentes

Cansancio físico Enfermedad de Parkinson.

.

Sin embargo este enfoque muestra dos desventajas principalmente el número de parámetros lo hacen poco práctico para la utilización en la clínica y no ofrece una teoría unificadora para la etiología que podría guiar la prevención y el tratamiento.7 La propuesta de Ensrud y col.es establecer un instrumento fácil de aplicar con los siguientes ítems: l. Pérdida de peso independientemente si es intencional o no, durante los últimos 3 años. 2. Incapacidad de levantarse de una silla 5 veces sin usar los brazos. Nivel de energía reducida utilizando la pregunta ¿se siente usted lleno de energía? Considerando un NO como respuesta, si cumple con 2 o 3 criterios se cataloga como frágil. Estos criterios mostraron tener un alto valor predictivo para caídas, fracturas discapacidad y muerte en hombres y mujeres. 13 14. Es importante reconocer una definición estandarizada de la fragilidad ya que esto proporcionaría una herramienta para identificar a los adultos mayores en riesgo sobre todo después de presentar enfermedades y lesiones agudas que pongan en riesgo su recuperación y deterioro funcional como una hospitalización o cirugía que puedan llevarlo a la discapacidad y muerte. Las herramientas de evaluación hasta el momento no puedan ser aplicadas en primer nivel de atención o quizá respondidos por el adulto mayor en auto cuestionarios pero se deberán implementar en la población en riesgo como: a. personas mayores de 80 años con fatiga subjetiva. b. Aquellos adultos mayores que tengan factores de riesgo como vivir solos, alteraciones de la memoria, historia de caídas, pérdida de peso, disminución de la velocidad de la marcha y desaferentación auditiva y visual.10

Criterios para identificar Ancianos Frágiles Criterios Médicos

Criterios funcionales

Criterios mentales

Criterios socio demográficos

Edad avanzada Comorbilidad Polifarmacia Desnutrición Perdida ponderal Consumo de sedantes Ingresos hospitalarios frecuentes Síndrome de caídas

Dificultad para la marcha y movilización Dependencia para las ABVD de auto cuidado y AIVD discapacidad

Deterioro cognitivo o demencia Depresión Ansiedad Psicosis Trastornos de personalidad Mala salud autopersibida

Vivir solo Viudez reciente Edad mayor de 80años Sexo femenino Ingreso económicos pobres Nivel educativo bajo Red de apoyo frágil Necesidad de visitas domiciliarias o institucionalización.

ABVD: actividades de la vida diaria de autocuidado e instrumentales Los adultos mayores frágiles son un subconjunto de altas necesidades de asistencia sanitaria y servicios comunitarios, así como de apoyos informales con atención a largo plazo. Estas necesidades especiales fueron la base principal del desarrollo de la valoración geriátrica integral y creación de sistemas específicos de niveles de atención geriátrica. PROPUESTA OPERACIONAL PARA LA FRAGILIDAD

FRAGILIDAD

SOCIAL

FRAGILIDAD FISICA

NUTRICION

COGNITIVO

AFECTIVO

BIOMARCADORES DE LA FRAGILIDAD Las causas de la fragilidad son complejas y muchas aceptadas como de base multidimensional basada en el interrelación genético, biológico, físico, psicológico y social INDICADOR CANTIDAD. 1. hemoglobina 2. hematocrito 3. hipoalbuminemia 4.hiperfibrinogenemia 5.SDHEA 6. Disminución de DHEA 7. Testosterona en mujeres 8. Testosterona en hombres 9. Testosterona libre 10.disminución de los estrógenos 11.Aumento de LH en los hombre 12. Elevación de globulina trasportadora de hormonas sexuales 13.Disminucion de GH en la mujer 14.Disminución de GH en hombres 15.Disminucion de IGF-1 en la mujer 16.Disminucion de IGF- en el hombre Elevación de IL-1 Elevación de IL-1b Elevación de IL-6 Incremento de FNT alfa Elevación de PCR

Menor 12g Menor 30 Menor de 160mg/l00ml Mayor de 400mg/l00ml. Menos de l.3umol/L Menos de 7-31nmol/L Menos de 3.5nml/L Menos de l0nml/L Menos de 0.225nmol/L Menos de 130pg/ml o menos de 130ng/L Mayor de 25u/24h. Más de 20 nmol/L Menos de l ng/ml o menos 44 pmol/L Menos de 0.4ng/ml o menos 18pmol/L Menos de 0.35U ml o menos 350u/L Menos de 0.7U/ml o menos 700U/L

Diagnostico y Tratamiento de la Fragilidad La primera premisa de la evaluación médica es identificar a los adultos mayores vulnerables, como las personas pre frágiles y debe de incluir la detección de los factores que puedan exacerbar la vulnerabilidad a la fragilidad como las caídas, polifarmacia, depresión, delirium y pérdida secundaria del apetito y de la actividad física. El seguimiento regular con un equipo de expertos en geriatría facilitara la identificación de los problemas y la intervención de estos a fin de beneficiar y evitar la declinación funcional, discapacidad y muerte.

La fragilidad se caracteriza por la disregulación de la homeostasis tanto a nivel molecular y fisiológico que va en paralelo con el envejecimiento, sabemos que la disminución los biomarcadores biológicos del envejecimiento “ podría ser corregido por el reemplazo de los mismo” siendo este el fundamento para la sustitución de hormonas, vitaminas, suplementos, etc. desafortunadamente este enfoque ha tenido poco éxito ya que el reemplazo no ha tenido resultados alentadores que pueden explicarse en función de que la disregulación puede

responder a enfoque terapéuticos diferentes. Se mencionan adelante algunos manejos y sus resultados El abordaje terapéutico de la sarcopenia como eje de la fragilidad que incluyen diversas estrategias: 1. tratamiento sustitutivo con testosterona y otros anabolizantes: En hombres jóvenes hipogonadales se asocia a un incremento en la masa magra, una disminución de la masa grasa y un incremento de la fuerza y síntesis proteica del musculo. Sin embargo existe controversia acerca del efecto ergogenico del tratamiento hormonal con testosterona en ancianos ya que los cambios corporales no siempre han ido seguidos de un incremento de la fuerza muscular, las dosis en ancianos no son seguras y en estos tienen un alto riesgo de presentar efectos secundarios como apneas de sueño, aumento de la masa eritrocitaria, retención de liquido y ginecomastia, exacerbación de las enfermedades cardiovasculares y puede incrementar el tamaño de los tumores benignos como malignos de la próstata. 2. Tratamiento sustitutivo con la Hormona de Crecimiento humana (HGH): NO aumenta la masa ni la fuerza muscular, se obtienen mejoría en la disminución de la masa grasa e incremento de la masa magra, PERO NO DE LA FUERZA Se han realizado estudios combinados con ejercicio físico y HGH sin que haya mejoría adicional con ejercicio únicamente .Sus efectos adversos más frecuentes son síndrome de túnel carpiano, ginecomastia, hiperglucemia. 3 .Ejercicio físico de resistencia: mejoro en los ancianos la masa muscular, la fuerza, el equilibrio y la resistencia. En un estudio cruzado que incluyo hombres ancianos se demostró que los ejercicios de resistencia (levantadores de Peso) mantenían la fuerza y la masa muscular en comparación con otros tipos de ejercicio (nadadores). 4. Tratamiento Nutricional: el ejercicio físico debe ir suplementado con una dieta suficientemente. Sin embargo la población anciana con frecuencia consume menos proteínas que la ingesta diaria recomendada para los adultos (0.8 gr .proteínas/Kg de peso/ día).Los ancianos tienen una tasa de catabolismo proteico mayor y algunos ancianos han obtenido mejores resultados cuando asocian el ejercicio físico. El uso de algunos aminoácidos específicos como la glutamina, leucina isoleucina, valina que parecen tener un efecto contra la anorexia la caquexia ya que interfieren con la síntesis de la serotonina cerebral y en particular con la actividad serotoninegica hipotalámica, promoviendo la síntesis proteica. 5. La vitamina D se ha enfocado más a sus efectos sobre la masa ósea, algunos estudios se establecen que podría tener un efecto sobre la masa muscular al evaluar el síndrome de las caídas, la administración de vitamina D podría tener un efecto sobre las caídas al mejorar el equilibrio. 5. Intervención sobre Citoquinas y Función Inmune son estrategias para modular la masa grasa en la sarcopenia:

Pentoxifilina: disminuye la trascripción del RNA mensajero del TNF en algunos modelos de caquexia ha contribuido a incrementar el peso pero no hay estudios en ancianos. Talidomina: incrementa la degradación del RNA mensajero del TNF. Acetato de Megestrol: disminuye la producción de IL1, IL6 y TNF se han conseguido incrementos de peso en ancianos con 12 semanas de tratamiento así como el incremento del apetito aumento de las cifras de albumina, pre albumina y el recuento de linfocitos. Ácidos grasos omega 3. En modelos animales caquéctico se aumenta la ingesta la cual es mediada por citoquinas. NO hay estudios en población geriátrica. Es importante destacar la comorbilidad como causa de fragilidad secundaria a fin de llevar intervenciones tempranas de control de las mismas, en los adultos mayores es importante evaluar la función psicoafectivas que pueden contribuir a la disminución de las actividades o ingesta de alimentos.

Las acciones de intervención que tienen una buena evidencia tanto preventiva como terapéutica deberán incluir una nutrición adecuada acompañada de ejercicio de resistencia, se deberá orientar a los cuidadores en relación a cuidados y reorganización del ambiente. Los adultos mayores con un estado avanzado de fragilidad que han perdido las reservas y la resistencia tienen muy pocas posibilidades de responder a terapias incluidas las de rehabilitación con una alta probabilidad de muerte dentro de los 6 a 12 meses siguientes, con el desarrollo y la investigación en esta área se podrá utilizar para la toma de decisiones terapéuticas y/o de cuidados paliativos.

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