Sindrome de exfoliación:

Etiología e incidencia:

El síndrome de exfoliación ocurre cuando el tejido ocular sintetiza una proteína anormal, la cual puede causar la obstrucción de la malla trabecular. El glaucoma por síndrome de exfoliación parece ser un glaucoma secundario en el cual los materiales de exfoliación y pigmento, obstruyen la malla trabecular asociada a una elevación de la PIO.

- En primera instancia se creía que el síndrome de exfoliación ocurría primariamente en Escandinavia, ahora se sabe que puede presentarse en el mundo entero.

- Existe mayor tasa de prevalencia en ciertas áreas del mundo.- Esta prevalencia aumenta con al edad.- Se presenta en ambos sexos por igual.- Se presenta unilateralmente en 1/3 a 1/2 de los casos; sin embargo, se convierte en

bilateral en un 43% de los casos en un lapso entre 5 y 10 años.- El 7% de los pacientes con este síndrome son diagnosticados inicialmente con glaucoma,

per un 15% adicional presenta solamente PIO elevada sin daños en el nervio óptico. - Las causas están relacionadas con la obstrucción mecánica por el material exfoliativo de

origen exotrabecular, aparentemente la producción de de material exfoliativo por las células trabeculares y una regulación anormal de la síntesis de elastina, degradación de la misma, o ambas en el nervio óptico.

- Más que la exfoliación en si, el mayor factor de riesgo lo constituye el grado de pigmentación del ángulo.

- La exfoliación puede ser un factor de riesgo para glaucoma de ángulo cerrado.- El síndrome de exfoliación es un factor de riesgo en la evolución y el tratamiento del

glaucoma exfoliativo y catarata.- Resultados funcionales no satisfactorios y unn aumento de la incidencia de complicaciones

pre y post operatorias, como formación de catarata senil deben ser previstos después de la cirugía.

- La severidad del glaucoma está relacionada con la cantidad de material exfoliativo presente en la región cribiforme.

Diagnóstico:

Síntomas y Signos Clínicos:

- El síndrome de exfoliación se presenta con un patrón en la superficie cristaliniana anterior consiste en un circulo translúcido central rodeado por una zona clara, que a su vez está rodeada por un área granular de color blanco grisáceo con bordes ondulados qque pueden ser mejores observados con dilatación pupilar.

- Partículas de material exfoliativo (parecido a la caspa), se depositan en el endotelio corneal, la malla trabecular, el iris, los márgenes de la pupila, la zónula y la cara hialoidea anterior de los ojos afaquicos.

- La cantidad de pigmentación en el ángulo es moderada y su distribución es en conglomerados desiguales.

- Se espera una mayor pérdida del campo visual y mayor dificultad para controlar la PIO, que con el glaucoma primario de ángulo abierto.

- Se espera un rango mayor de PIO, un mayor máximo y un mayor mínimo de PIO.- En ojos con síndrome de exfoliación, un nervio óptico pequeño no predispone al

glaucoma. El nervio óptico no muestra características patognomónicas por la exfoliación.- La angiofluoresceína del iris revela una disminución en el número de vasos sanguíneos,

neovascularización y filtración de los vasos.- El deterioro extenso de la barrera hematoacuosa en los ojos con síndrome de exfoliación

después de una cirugía intraocular, es un factor de riesgo precoz y tardío en las complicaciones postoperatorias. Las alteraciones de esta barrera deben ser consideradas en el tratamiento médico y quirúrgico.

Diagnóstico diferencial:

Una fluctuación significativa en la curva diurna de PIO distingue al glaucoma exfoliativo del glaucoma primario del ángulo abierto, y puede ser un factor importante en la predicción de cualquier respuesta negativa a la terapia médica.

Tratamiento:

El tratamiento del glaucoma asociado con el síndrome exfoliativo, es similar a la del glaucoma primario de ángulo abierto. Pero se debe instituir un tratamiento más agresivo:

- La PIO en el glaucoma exfoliativo es alta, asi que la respuesta al tratamiento médico es menos favorable.

- La trabeculoplastía con láser tiene su índice más alto de éxito en el glaucoma exfoliativo inicialmente, aunque la PIO podrá aumentar de nuevo después de pocos años.

- La cirugía filtrante tiene un alto índice de éxito.- Se espera una alta incidencia de pérdida vítrea durante la cirugía de catarata en el

síndrome de exfoliación.- Los pacientes responden inicialmente muy bien al Timolol, mas luego presentaran una PIO

mayor y una fluctuación diurna importante.- El latanoprost produce una marcada y sostenida reducción de la PIO en los ojos que

también son tratados con timolol.

- Aunque la respuesta inicial a la trabeculoplastía con láser de argón es excelente, el resultado a largo plazo es similar a aquel del glaucoma primario de ángulo abierto.

- La facoemulsificación puede ser bien tolerada si se sigue un protocolo preoperatorio cuidadoso, incluyendo la dilatación pupilar, capsulorhexis amplia y una hidrosección total del nucleo.

- Las aspiración trabecular es un nuevo método propuesto para tratar este tipo de glaucoma.

Complicaciones:

- El síndrome de exfoliación es un factor de riesgo para la trombosis venosa de la retina.- El glaucoma exfoliativo es un factor de riesgo para la progresión acelerada de la catarata

después de la trabeculectomía.- La producción anormal de matriz extracelular y anormalidades vasculares pueden causar

cambios degenerativos de los tejidos y atrofia de las células musculares que pueden potenciar la reducción de las propiedades de dilatación del iris.

- Existe una mayor incidencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, incluyendo dilatación insuficiente de la pupila, desgarro de la capsula posterior, pérdida del vítreo, modificaciones del endotelio corneal, PIO postoperatoria elevada y frecuente opacidad de la cápsula posterior.