Síndrome de Abstinencia Alcohólica

Presentacin de PowerPoint

Maria Camila Rincn AscencioLuis Alberto Soto ArevaloSndrome de abstinencia alcohlicaGeneralidadesInicialmente fueron valorados como dadores o facilitadores de:BienestarDisfruteFelicidad

Fundamentos de medicina - Toxicologa Clnica, CIB, primera edicin, 2010.Captulo 35: Sndrome de abstinencia alcohlica, Jenny Dolores Cuesta T., Alejandra Mara Restrepo H.

En 1849 el trmino alcoholismo es considerado:EnfermedadProveedor de problemas

OMS en 1967, reemplaza el termino:ALCOHOLISMO a SNDROME DE DEPENDENCIA AL ALCOHOL

Estado psquico y fsico resultante de la ingestin de alcohol, caracterizado por conductas compulsivas para su adquisicin y toma peridica, con el objetivo de tener efectos determinados y evitar molestias producidas por su ausencia


EE.UU: 15-20 millones de consumidores.8,2 millones son dependientes.15-20% requiere manejo hospitalario en algn momento. COLOMBIA: Estudio MinSalud (2004)

La 3ra causa de trastornos mentales despus de trastornos depresivos y ansiosos es el consumo de sustancias psicoactivas, 10,6% en la poblacin de 18 a 65 aos. Consumo de alcohol solo o con otras sustancias psicoactivas, est implicado:

86% homicidios .37% asaltos.25% a 35% accidente automovilstico.OMS (2006):

Es la primera causa de muerte prevenible en Amrica.Anualmente cobra 100 mil vidas.Costos superiores a 100 billones de dlares .Mortalidad de 0% al 10%, con tratamiento eficaz y oportuno.Fundamentos de medicina - Toxicologa Clnica, CIB, primera edicin, 2010.Captulo 35: Sndrome de abstinencia alcohlica, Jenny Dolores Cuesta T., Alejandra Mara Restrepo H.

Sndrome de abstinencia:

Fenmeno, donde se experimenta uno o varios de los grupos de sntomas del cuadro, los cuales pueden variar entre s. Puede poner en riesgo la vida, sobretodo en intoxicacin intensa y prolongada o que exista antecedentes de DT o comorbilidades asociadasFundamentos de medicina - Toxicologa Clnica, CIB, primera edicin, 2010.Captulo 35: Sndrome de abstinencia alcohlica, Jenny Dolores Cuesta T., Alejandra Mara Restrepo H.

Abstinencia a alcohol:

Conjunto de manifestaciones psiquitricas y fsicas 2rias al cese o reduccin rpida de la cantidad de alcohol ingerida en quien lo consume de manera intensa y prolongada.DT = Delirium tremens.Comorbilidades asociadas = DM, enfermedad cardiovascular, otras dependencias, otras enfermedades neuropsiquitricas.5Diferentes estudios demostraron:

Consumo de 300-380 gr de etanol al da por 6-12 semanas.Desarrolla:HiperactividadAlucinaciones ConvulsionesEsto, cuando cesa o se reduce el consumo.Factores de riesgo para presentar sndrome:

Historia personal y familiar previa de SAA o DT.Sndrome postrauma encfalocraneano.Antecedentes: epilepsia o cualquier evento o enfermedad que reduzca reserva enceflica (demencia).Gentica: Polimorfismo en el transportador de la dopamina.

Asociacin entre :Niveles etanol en sangre y probabilidad de desarrollar sndrome = Niveles > 150 mg/dl

Esto aumenta 2 veces ms probabilidad de tener convulsiones.Fundamentos de medicina - Toxicologa Clnica, CIB, primera edicin, 2010.Captulo 35: Sndrome de abstinencia alcohlica, Jenny Dolores Cuesta T., Alejandra Mara Restrepo H.

ToxicodinamiaFundamentos de medicina - Toxicologa Clnica, CIB, primera edicin, 2010.Captulo 35: Sndrome de abstinencia alcohlica, Jenny Dolores Cuesta T., Alejandra Mara Restrepo H.

El alcohol es un agente perturbador inespecfico de la membrana neuronal, el cual altera la permeabilidad y propiedades de su comportamiento lipdico.

Los efectos bioqumicos y conductuales, son por aumento de la transmisin inhibitoria, mediada por receptores GABA.

La neuroadaptacin induce a la disminucin de los receptores GABA, llevando a un predominio de la funcin excitatoria, mediada por el glutamato.La desregulacin favorece el sndrome de abstinencia que es mediado principalmente por glutamato y noradrenalina.

El etanol tambin afecta la transmisin de la glicina; que al ser inhibido favorece la formacin de movimientos involuntarios.

El efecto del etanosl a nivel neural es potenciado por la dopamina, serotonina y noradrenalina, favoreciendo que se forme el CREADING, que son las ansias de ingerir alcohol.Glicina = Importante neurotransmisor inhibidor. Cuando es inhibido favorece la formacin de movimientos involuntarios; como:CoreaAtetosisPseudoatetosisBalismo8La prdida de la capacidad amnsica, hipoxia y crisis convulsiva, son mediadas principalmente por receptores NMDA, el cual es dependiente de la accin excitatoria del glutamato.

El etanol puede alterar otras vas de neurotransmisores, porque produce modificadores en la actividad enzimtica de los sistemas que son capaces de producir los segundos mensajeros

Tambin puede producir vasodilatacin perifrica, ya que favorece la liberacin de las prostaglandinas e histaminas.NMDA = N metil de aspartato9FisiopatologaEl cerebro tiene la capacidad de mantener un equilibrio entre lo inhibitorio y lo excitatorio. El sndrome de abstinencia esta mediado por varios mecanismos que lleva al desequilibro de estos.Principal inhibidor: GABAPrincipal excitador: Glutamato (acta sobre varios receptores, especialmente NMDA).

El SAA ser el producto del desequilibrio de estos neurotransmisores.

En condiciones normales el GABA actual a travs del receptor inico GABA A, al estimularse permite la entrada de cloro a la neurona, causando hiperpolarizacin celular, y de esta forma retardando la excitabilidad neuronal.

Cuando hay exposicin crnica al alcohol, se produce una disminucin compensatoria del receptor GABA A, que lleva a una disminucin de la respuesta frente al GABA, lo cual se evidencia por la tolerancia los efectos del alcohol.

No se conoce el mecanismo exacto de esto, pero se cree que es por sustitucin en el receptor GABA A de la subunidad alfa4 por alfa1.El alcohol ingerido crnicamente, inhibe la funcin de los receptores NMDA.

La abstinencia a alcohol se asocia con:Disminucin en actividad del GABAAumento de la actividad glutamatrgica.

Con el cese abrupto del alcohol se produce hiperexitabilidad cerebral por accin del glutamato sobre los receptores NMDA y poco control del GABA por falta de receptores activos para la funcin inhibitoria, lo cual lleva a los signos y sntomas de abstinencia.Estudios experimentales evidenciaron aumento del glutamato en el ncleo estriado, ncleo acumbens e hipocampo, desde 5 a 8 horas hasta 12 horas luego del cese.

El aumento del glutamato causa neurotoxicidad en perodos de abstinencia.Fenmeno de kinglingSon los cambios a largo plazo que ocurren en las neuronas despus de mltiples ciclos de intoxicacin y abstinencia.Estos son fenmenos elctricos o estmulos qumicos repetitivos que se dan luego de las convulsiones.Lleva a la produccin de ms episodios convulsivos.Neurotransmisin dopaminrgica esta muy elevada, lo que explica el deseo de consumo.


Cuadro clnicoSndrome consiste en grupo de signos y sntomas, resultado de excesiva actividad del SN simptico.Generalmente los sntomas son proporcionales con la cantidad ingerida de etanol, y del tiempo de adquisicin del hbito de beber.


SAA empieza entre 6-12 horas despus que la ingesta de alcohol ha disminuido o ha cesado en forma abrupta; puede demorarse en presentar hasta 2 semanas.Pico mximo: 72 a 96 horas, para posteriormente, irse atenuando favorablemente, siempre y cuando haya recibido manejo adecuado.Si no hay complicaciones, el tratamiento normalmente no dura ms de 10 das, despus del ltimo consumo de alcohol.Fundamentos de medicina - Toxicologa Clnica, CIB, primera edicin, 2010.Captulo 35: Sndrome de abstinencia alcohlica, Jenny Dolores Cuesta T., Alejandra Mara Restrepo H.

SNTOMAS LEVES: Sntomas iniciales, an con concentracin de etanol en sangre.


Prdida del apetitoIrritabilidadTemblor distal leveInsomnioTaquicardiaHipertensin arterialCefaleaDiaforesisDeseo de consumoSueos vividosHipervigilancia

En personas sanas, estos sntomas suelen desaparecer en horas o das, an sin tratamiento.17SELLO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA:

El temblor generalizado, el cual es: Rpido.Ms pronunciado bajo situaciones de estrs.Puede comprometer la lengua e impedir la fonacin.


El temblor en manos y brazos puede ser tan violento que los pacientes son incapaces de sostener objetos.18PREDISPONEN A RECADAS:

La presencia prolongada de algunos sntomas predispone a recadas, como:Cambios psicolgicos y fisiolgicos:Irregularidades respiratoriasTensin arterial inestableAnsiedadInsomnionimo depresivo

Cuadro denominado = Sndrome prolongado o tardo de abstinencia etlica.Fundamentos de medicina - Toxicologa Clnica, CIB, primera edicin, 2010.Captulo 35: Sndrome de abstinencia alcohlica, Jenny Dolores Cuesta T., Alejandra Mara Restrepo H.

El 25% de los pacientes con SAA desarrollan alucinaciones:Independientemente de otros signos y sntomasDesde el consumo hasta 2 semanas despus.1ras 12-24 horas, luego de ltimo consumo (ms comn).Alucinaciones:Tctiles (pueden llevar a rascado intenso y excoriaciones).Visuales.Auditivas (tono persecutorio o sexual)Fundamentos de medicina - Toxicologa Clnica, CIB, primera edicin, 2010.Captulo 35: Sndrome de abstinencia alcohlica, Jenny Dolores Cuesta T., Alejandra Mara Restrepo H.

ComplicacionesFundamentos de medicina - Toxicologa Clnica, CIB, primera edicin, 2010.Captulo 35: Sndrome de abstinencia alcohlica, Jenny Dolores Cuesta T., Alejandra Mara Restrepo H.

Otras causas = Lesiones focales, meningitis, hemorragia subaracnoidea.

Inestabilidad autonomica = Taquicardia, hipertensin, fiebre.Franca psicosis = Persistencia de alucinaciones preferentemente visuales, alucinaciones generalmente son terrorficas. Complicaciones que llevan a la muerte = Falla respiratoria, arritmias cardacas, desequilibrios hidroelectrolticos, hiperpirexia.21DiagnsticoA.) Suspensin o disminucin del consumo de alcohol despus de que este ha sido fuerte y prolongado.

B.) Dos (o ms) de los siguientes sntomas que se desarrollan de varias horas a varios das despus del criterio A:Hiperactividad autonmicaTemblor en la manosInsomnioNauseas y vomitoAlucinaciones visuales, tctiles o auditivasAnsiedadCrisis convulsivas generalizadas


C.) Los sntomas del criterio B causan malestar clnicamente significativo o discapacidad en el funcionamiento social, ocupacional u otra rea importante.

D.) Los sntomas no se deben a una condicin medica general ni se explican mejor por otro trastorno mental.


Escala ciwa_arEl puntaje mximo es 67.Menor o igual a 8: Sndrome de abstinencia leve.Entre 9 y 15: Sndrome de abstinencia moderado.Mayor o igual a 16: Sndrome de abstinencia grave con riesgo de delirium.Esta medicin puede ser aplicada luego de la estabilizacin y repetirla cada hora.El objetivo es reducir su valor a menos de 10 dentro de las primeras 24 horas.




TratamientoOBJETIVO:Reducir la gravedad de los sntomas y la mortalidad.


SE HOSPITALIZA CUANDO:

CIWA r >15 (moderado a grave).Historia de convulsiones o delirium tremens.No acceso a la va oral.Riesgo de auto o heteroagresin.Intentos fallidos de manejo ambulatorio.Historia de mltiples desintoxicaciones, pobre red de soporte psicosocial.Alteraciones cognitivas serias.Psicosis activa.Enfermedad medica o psquica concomitante.Alta ingesta de alcohol recientemente.Historia de mltiples ingresos al hospital por sndrome de abstinencia.Embarazo.Fundamentos de medicina - Toxicologa Clnica, CIB, primera edicin, 2010.Captulo 35: Sndrome de abstinencia alcohlica, Jenny Dolores Cuesta T., Alejandra Mara Restrepo H.

ABCD (se intuba si es necesario).Dieta libre.Monitoreo continuo de SV.LEV.Monitorizacin electrocardiogrfica.


PARACLINICOS:

Funcin heptica.Funcin renal.Electrolitos.Hemoleucograma completo.Glucemia.Alcoholemia.Creatin fosfocinasa (CPK).Concentraciones de vit B12.Acido flico.Otras drogas.


TIAMINA:

100 a 300 mg IV al da el primer da.

Luego se continua 100 mg VO al da.


SULFATO DE MAGNESIO :

4 a 6 gramos IV (32 a 48 meq) en infusin continua para las primeras 24 horas y luego la mitad de esta dosis para 4 das


ACIDO FOLICO:Tab 1mg. Se repone entre 1 a 5mg VO diarios.

VITAMINA B12:Hidroxicobalamina amp 1000mcg/1ml y 1000mcg/10ml1cc IM diarios x 7 das1cc IM semanal x 4 semanas1cc IM mensual x 6 meses


BENZODIACEPINAS:

DIAZEPAM: Ofrece efecto mas rpido.Vida media mas larga (48 a 72 horas); su inicio de accin por va IV va de 15 seg a pocos minutos.Pico de accin 5 a 15 minutos.Dosis recomendada: 0.5 a 0.75 mg/kg/da o 5 mg IV cada 15 minutos hasta la sedacin y luego cada 4 a 8 horas.


LORAZEPAM:

Indicado para pacientes con compromiso heptico.Efecto pico mas tardo (15 a 20 minutos)Vida media mas corta.10 mg de Diazepam equivale a 1 mg de Lorazepam.


CARBAMACEPINA 200mg/da hasta llegar a 800_1400 mg/da

ACIDO VALPROICO:20 a 30mg/kg/da


FENOBARBITAL

PROPOFOL


CLONIDINA:

TemblorSudoracinHipertensinTaquicardia


Se recomienda hacer un manejo integral del alcoholismo, donde se incluyan procesos de reeducacin, terapia psicolgica e incentivo del soporte social de cada consumidor de etanol. Adems se recomienda siempre remitir a un grupo especializado en adiciones para realmente impactar la morbimortalidad a largo plazo


Caso clnico

Hombre de 55 aos de edad, en UCI por convulsiones y agitacin.Un da antes de su ingreso, el paciente interrumpe su consumo diario de alcohol en la preparacin para un evento familiar.

Antecedentes: Alcoholismo, consume 1 caja de cerveza/da.Hace 9 aos tuvo ltimo ataque de abstinencia al alcohol.Hace 4 aos fue encontrado intoxicado con delirio y agitacin.Asma, HTA, FA, falla cardiaca congestiva, enfermedad coronaria.Bypass de arteria coronaria y sustitucin vlvula aortica con infeccin klebsiella pneumoniae.El paciente haba tomado medicamentos para el corazn y antihipertensivos en el pasado. Actualmente no se conocen los medicamentos que esta tomando.

Presenta al ingreso movimientos tonico-clonicos generalizados con resolucin espontanea al minuto.

EF en el de servicio de urgencia: Orientado en las 3 esferas al ingreso luego confundido, afebril.PA: 160/110mmHg; FC: 88/min; FR: 16/min.Pupilas midriticas, dificultad para hablar, diaforesis, sin incontinencia.Glucometria: 135 mg/dl

Oxigeno: 15 litros /min.

EF: PA: 140/84mmHg.FC: 75/min.FR:18/min.SO2: 98% con oxigeno. Pupilas 2mm dimetro y reactivas.

Recurri en los movimientos tonico-clonicos generalizados 4,5 horas despus junto con incontinencia urinaria.

A las 2 horas: aumento de confusin, agitacin, y disartria, diaforesis, comportamiento agresivo.

EKG: FA, latidos ventriculares 135/min. Rx: Cardiomegalia.

El laboratorio de orina reporto: cannabinoides y benzodiacepinas.

UCI:PA:136/85mmHg, T: 37,4C; FC :110/min agitacin.

El paciente fue intubado y sedado. No haba otras anomalas focales en el examen

TRATAMIENTO

Aliviar sntomasIdentificacin y correccin de alteraciones metablicas.Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica (UCI)LEV Tiamina IV Diazepam o lorazepamMetoprolol (taquicardia FA).Quetiapina y haloperidol IV.Propofol (UCI)profunda depresin de la conciencia.

Se retira propofol: agresivo, confundido, delirante

DA 3Se desmonta el propofol y cada vez que se reduca se pona agresivo, confundido y delirante.Se recomienda retirar diazepam IV mientras se da haloperidol y quetiapina. A las 36 horas al paciente se le retira la intubacinResponde a su nombre, pero permanece delirante y se llev a hospitalizacin

DIA 7 Desarrolla neumona e hipoxemia moderada.

DIA 23 Es dado de alta.

Gracias!!!

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