Síndrome compartimental

“una elevación de la presión intersticial, por arriba de la presión de perfusión capilar dentro de un compartimento

osteofascial cerrado, con compromiso de flujo

sanguíneo en musculo y nervio, lo que condiciona daño

tisular”

EPIDEMIOLOGIA.

• Hombres 7.3 x cada 100.000.• Mujeres 0.7 x cada 100.000.• 69% secundario a trauma.• 36% secundario a fracturas de tibia.• 9.8% secundario a fracturas de radio distal.• 23% Lesión de tejidos blandos sin fractura.

Síndrome compartimentalFisiopatología

ISQUEMIAEDEMA

AUMENTO PRESION TISULAR

DISM. FLUJO CAPILAR

NECROSIS POR FALTA DE OXIGENO

TIPOS.

Síndrome compartimentalEtiología

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA.

ISQUEMIA

ISQUEMIA REPERFUSION.

NUEVOS HALLAZGOS EN FISIOPATOLOGIA.

• Musculo sobrevive 4 horas sin daño irreversible.

• Isquemia de 8 horas cambios irreversibles completos.

• Periodo no determinado 6 horas.• Nervios sin ningun daño despues de 1 hora.• 4 horas solo neuropraxia.• Despues de 8 horas axonotmesis.

Síndrome compartimental

Exceso de presion intercompartimen

tal > 30mmHg

Oclusión capilar

Colapso de vasos linfáticos

Colapso arteriolar

METABOLISMO ANAEROBICOHIPOXIA

RESPUESTA INFLAMATORIA

CAMBIOS MICROVASCULARES

EDEMA ENDOTELIAL AUMENTA PERMEABILIDAD

FUGA DE LIQUIDO AL INTERSTICIO

DAÑO MUSCULAR DAÑO NERVIOSO

LIBERACION DE MIOGLOBULINA HIPERPOTASEMIA

IRC SHOCK HIPOTERMIA ARRITMIAS FALLA CARDIACA

paraPARALISIS

EVALUACION CLINICA.

• Ausencia de pulso, palidez, paralisis, parestesias Y dolor.

• Fasciotomia en esta etapa dan pesimos resultados.

• Perdida de pulsos distales y dosminucion de llenado capilar raros

• Se producen con lesion arterial, o que la arteria pase por un compartimento afectado.

Gradientes de presion de perfusion arteriolar y capilar.

Puede ocurrir SC a pesar de tener pulsos y llenado capilar.

Paralisis y parestesias no se presentaron hasta despues de 1 hora de isquemia.

DOLOR EXACERBADO POR EL ESTIRAMIENTO PASIVO DE LOS MUSCULOS DEL COMPARTIMENTO SON LOS MAS SENSIBLES Y LOS UNICOS ANTES DE LA DISFUNCION ISQUEMICA.

EVALUACION CLINICA.

• Paciente normotenso con PAD 70 mm Hg.

EVALUACION CLINICA.Presión intracompartimental

Normal (compartimiento en reposo ) 0-8 mmHg

Inferior a 10 mmHg (todavía se considera normal)

Mayor de 35-40 mmHg (indicación de fasciotomía porque si se mantiene por 8 horas se

producen lesiones irreversibles.)

TECNICA DE INFUSION WHITESIDES MODIFICADA.

Equipo barato. 1. 1manometro de mercurio o 1 monitor de

presion arterial electronico con transductores. 2. Dos tubos de plastico de plastico de extension

por via venosa. 3. Dos agujas de calibre 18G, de 1.5 pulgadas de

largo. 4. Jeringa de 20 cc. 5. Llave de tres vias. 6. Solucion salina normal.

1. Evaluar la extremidad para determinar el posible punto de maxima presion.

Medicion de presion proximal y distal. 2. Solucion salina normal se rompe el vacio con

una aguja de calibre 18 G. 3. Una jeringa de 20 cc se una a la llave de 3 vias

cerrada. 4.Aguja de calibre 18G se conecta a un extremo

del tubo de extension y se introduce por debajo del nivel de solucion salina.

TECNICA DE INFUSION WHITESIDES MODIFICADA.

5. El otro tubo de extension esta conectado a la llave de tres vias, y se conecta al manometro.

6. Se conecta la jeringa de 20 cc al otro extremo de la llave de tres cias con 15 cc de aire. La aguja que lleva la solucion salina se inserta en la piel y la fascia .

7. Se abre la llave de tres vias paa la jeringa de 20 cc el manometro , la columna de liquido se pone a mismo nivel del paciente.

Se irriga la solucion salina

TECNICA DE INFUSION WHITESIDES MODIFICADA.

TRATAMIENTO.

• Tolerancia del musculo a la isquemia puede ser prorrogada por hipotermia, anticoagulantes, corticoesteroides.

• HIPOTERMIA LOCAL ,protectora hasta realizar fasciotomia.

• Retirar yeso o bivalvarlo.• Retirar vendajes.

Indicaciones de Fasciotomias

Absolutas Relativas

Síndrome compartimental al ingreso

Isquemia > de 6 horas

Grave maceración de tejidos o fracturas

Choque prolongado

Lesión combinada arterial y venosa

Ligaduras venosas

DISTRIBUCION DE COMPARTIMENTOS

DISTRIBUCION DE COMPARTIMENTOS

DISTRIBUCION DE COMPARTIMENTOS

DISTRIBUCION DE COMPARTIMENTOS

DISTRIBUCION DE COMPARTIMENTOS

DISTRIBUCION DE COMPARTIMENTOS

DISTRIBUCION DE COMPARTIMENTOS

Si a pesar de esta descompresión el compartimento dorsal se encuentra tenso ,incisión dorsal que se inicia en un punto distal

al epicóndilo lateral y continúa hasta la parte distal del antebrazo.

Continúa hacia abajo sobre el lado cubital del antebrazo y a través del pliegue de la muñeca, nuevamente en forma oblicua,

después de que se incide la aponeurosis muscular, se abre el retináculo flexor, situado sobre el túnel del carpo, para

descomprimir el nervio mediano.

Incisión en un punto proximal al epicóndilo medial del húmero y se extiende oblicuamente a través del pliegue

antecubital.

FASCIOTOMIA DE BRAZO

FASCIOTOMIA DE MANO.

• Los compartimientos interoseos pueden liberarse mediante 2 insiciones dorsales sobre los ejes longitudinales del 2º y 4º metacarpianos.

• Los compartimientos palmares precisan de 2 incisiones sobre las eminencias tenar e hipotenar para su liberación.

Para liberar compartimento interno se incide en la cara medial y se corta la fascia a todo lo largo, se libera el

compartimento del aductor.

Con tijeras de Metzenbaum se corta el tabique intermuscular externo a lo largo de la incisión, los

compartimentos anterior y posterior son liberados.

El vasto externo es separado

Se expone la bandeleta iliotibial, luego se hace una incisión recta siguiendo la línea de la herida cutánea

atravesando la bandeleta iliotibial.

Se traza una incisión externa, debajo de la línea intertrocantérea que llega hasta el epicóndilo externo.

FASCIOTOMIA DE MUSLO

Con tijeras de Metzenbaum se libera el compartimento anterior en forma proximal y distal, siguiendo la línea tibial anterior, luego se efectúa la fasciotomía del compartimento externo, hacia arriba y hacia abajo, siguiendo la dirección de

la diáfisis del peroné.

Se traza una incisión transversa que expone el tabique intermuscular externo para identificar

el nervio peroneo superficial .

Incisión de 20 a 25 cm sobre el compartimento anterior, con disección subcutánea se exponen en forma amplia los compartimentos fasciales.

La fasciotomía con incisión doble

Incisión sobre el flexor largo de los dedos que libera todo el compartimento muscular profundo

posterior.

Se traza incisión transversal hasta reconocer el tabique entre los compartimentos superficial y

profundo, se libera, la fascia que cubre el complejo de los gemelos y del sóleo.

Segunda incisión a 2 cm por detrás del borde posterior de la tibia, con disección se identifican los planos fasciales, se separan la vena y nervio

safeno hacia delante

CIERRE DE FASCIOTOMIAS.

CONCLUSIONES

A B C D E

Vía aérea y control de columna cervical

Respiración

Circulación y control de hemorragia

Disfunción neurológica

Exposición y control de la temperatura

BIBLIOGRAFIA • Manual de Cirugía Ortopedica y Traumatología. Soc.

española de Cirugía Ortopedica y Traumatología. 1º tomo. 2ª edic. 2010. edit. Panamericana.

• Principios de la AO en el Tratamiento de las Fracturas. Thomas P. Rûedi, William M, Murphy. Edit. Masson. 2003.

• Fracturas y Luxaciones. Kenneth J. Koval, M.D., Joseph D. Zuckerman, M.D. 2ª edición. Edit. Marbán.