Sin Conflictos de Interés....México 6-10 casos nuevos y Chile 10-12 (por 100mil habitantes) 11.1...

Sin Conflictos de Interés.

Gastos de Viaje y hospedaje patrocinados por St. Jude Global

Pediatric Medicine

+Explicar la evolución en el desenlace de niños con cáncer en las UCI.

+Distinguir los principales factores pronósticos (favorables y adversos).

+Describir las principales causas de enfermedad critica en el niño con cáncer.

+Identificar barreras frecuentes para una atención de calidad.

+Discutir estrategias para mejorar resultados en escenarios de recursos limitados.

Cáncer pediátrico 1% al 4% del total de cáncer.

Segunda causa de mortalidad en mayores 1 año.

1900 - reportan 64 muertes por 100mil vs 185 en 2010.¿Mayor diagnostico?¿Transición Epidemiológica?¿Incremento de la enfermedad?

México 6-10 casos nuevos y Chile 10-12 (por 100mil habitantes)

11.1 millones de años vida (YLL) perdidos SOLO en 2017

Reyna-Figueroa J. Lagunas-Martinez A. Fernandez-Bautista F. Sepsis en el niño con cáncer: problemas en su identificación y retos para su disminución. Rev. Chilena Infectol 2015, 32(1) ; 97-104Force LM, et Al. The global burden of chilhood cancer in 2017. Lancet Oncology 2019. (Julio)

Peters MJ. Agbeko RS. Optimism and no longer foolishnes? Henatology Oncology in the PICU. Intensive Care Medicine.(2014) 40:1589-1591.

Supervivencia en cáncer ha mejorado:20% a finales de los 80´s70-80% en 2010-2020

40% de los niños cáncer requerirán UCI.

Grupo particularmente complejoTradicionalmente, mayor riesgo de mortalidad.

Desenlaces y uso de recursos han sido poco estudiados.En adultos, intervención temprana ha mejorado desenlaces

PICU mortality of children with cancer admitted to pediatric intensive care unit a systematic review and meta-analysis

Roelie M. Wösten-van Aspere. 2019 . Holanda

PICU mortality of children with cancer admitted to pediatric intensive care unit a systematic review and meta-analysis

Roelie M. Wösten-van Aspere. 2019 . Holanda

Todos retrospectivos de 1 solo centro

Mortalidad muy variable entre centros.

Excluyo Estudios de países en desarrollo.

Estudios antes del 2000 sin TCPH Estudios posteriores si incluían TCPH

Criterios de ingreso y egreso muy heterogéneos.Sin Severity-of-illness score (PIM, PRISM)Tipo de ingreso (eventos de deterioro vs otro)

Escasez de datos que no son comparables:2016 Ali et aL (Egipto). 40% Alto porcentaje de LLA en recaída

Baja proporción post op. (<10%)

2017 Agulnik et al 17% Solo eventos de deterioro. (Guatemala)

Agulnik et al 29% Solo eventos de deterioro(Red EVAT, Latinoamérica. Sin publicar*)

HITO (México) X% Todos los pacientes(Datos internos, Sin publicar*) X% Médicos

X% Eventos de deterioro

Demaret, P. Pettersen G. Hubbert P. The critically ill pediatric hemato-oncology patient: epidemiology, management and strategy of transfer to the

paediatric intensive care unit. Annals of intensive care 2012 2:14.

Ali AM. Sayed HAElzembely MM. The outcome of Critically Ill Pediatic Cancer patients admitted to the pediatric intensive Care Unit in a Tertiary University

Oncology Cneter in a developing country. A 5 year experience. . J Pediatr Hematol Oncol. Vol 38 No 5. 2016.

52%

19%

7% 7% 6%

0%

20%

40%

60%

Sepsis Neumonía ColitisNeutropénica

Pancreatitis convulsiones

Agulnik A:. Mack R. Antillón F. Kleinman M. Rodriguez-Galindo C. Et al. Factores de riesgo de mortalidad al ingreso a UCI

en pacientes oncologicos pediátricos en Guatemala. Trabajo Presentación oral. WFPICC – SLACIP 2016

Post Qx.31%

Sepsis27%

Respiratorio12%

Neurologico11%

Urg. Onco.8% Pancreatitis 3%

Anemia Grave 1.75%

Lesion Renal 1%

Intoxicación 1.75%

Cetoacidosis 1%

Obstrucciónmecánica 2%

Falla cardiaca0.5%

Otros11%

HITO – Causas de Ingreso

Cardenas A. De Gasperin G. Luque D. Desenlaces en Pacientes Pediatricos Con cancer en Estado Critico admitidos a

UCI: Resultados de Un centro Oncológico Pediátrico. Trabajo Libre. Presentaodo en Congreso Nacional de Terapia intensiva Pediatrica. Mexico 2016.

Sepsis39%

Respiratorio18%

Neurologico16%

Urg. Onco.11%

Pancreatitis5%

Otras11%

HITO –Ingresos Médicos

N=128

Cardenas A. De Gasperin G. Luque D. Desenlaces en Pacientes Pediatricos Con cancer en Estado Critico admitidos a

UCI: Resultados de Un centro Oncológico Pediátrico. Trabajo Libre. Presentaodo en Congreso Nacional de Terapia intensiva Pediatrica. Mexico 2016.

RESPIRATORIO N=29 NEUROLOGICO N=19 URG. ONCOLOGICAS N=18

SDRA 18 Déficit Neurológico 11 Lisis tumoral 7

Otras 11 Crisis Convulsivas 8 Hiper Leucocitosis 7

Sx. Mediastino superior 4

Infecciones por CMV

• Choque séptico + SDOM

• SDRA + SDOM

• Enteritis por CMV

Toxicas

• Pancreatitis

• Intox. Metotrexate

• Síndrome Veno-oclusivo (actinomicina)

Desregulación

Inmune

• Microangiopatia trombotica

• Síndrome Hemofagocitico

• Inmunoparalisis

Promielocitica

• Sx. De diferenciación

• Coagulopatia

• Hemorragia Pulmonar

• Hemorragia SNC

Urgencias Oncológicas

• Lisis tumoral

• Sx. De Mediastino Superior

• Hiperleucocitosis y leucostasis

Terapias especiales

• Anticuerpos (eg. Rituximab, Blinatumomab)

• Células T – CAR.

• TCPH.

Zinter, M. DuBois. SG. Spicer. A. Pediatric Cancer type predicts infection rate, need for critical care intervention and mortality

rate in the pediatric intensive care unit- Intensive Care Medicine (2014). 40:1536 -1544

Factor de Riesgo OR (95% CI) p-valor

Cáncer recaída 4.41 (1.31 – 14.8) 0.016

Neutropenia (<500 células/mm3) 3.67 (1.17 – 11.5) 0.025

Trombocitopenia(<50,000 células/mm3) 3.80 (1.39 – 10.4) 0.009

PIM2 > 6 6.02 (2.27 – 16.0) <0.001

Choque Séptico 4.31 (1.56 – 11.9) 0.005

Ventilación Mecánica (<24 horas dentro de

traslado a UCI)16.5 (4.29 – 63.4) <0.001

Vasopresores (<24 horas traslado a UCI) 5.60 (2.09 – 15.0) 0.001

Disfunción de órganos al traslado a UCI (2+

órganos) 8.00 (2.52 – 25.4) <0.001

Hemocultivo positivo por un organismo multi-

resistente73.7 (14.3 – 379.1) <0.001



Independiente (Multivariante)

Factor de Riesgo OR (95% CI) p-valor

Cáncer recaída 4.41 (1.31 – 14.8) 0.016

Ventilación Mecánica (<24

horas dentro de traslado a UCI)16.5 (4.29 – 63.4) <0.001

Hemocultivo positivo por un

organismo multi-resistente73.7 (14.3 – 379.1) <0.001



Mayor mortalidad ingresos médicos vsquirúrgicos (programados).

Mayor en Eventos de deterioro vsingresos directos (urgencias, quirófano)

Diagnostico Inicial > tratamiento oncológico > recaída.

Ali AM. Sayed HAElzembely MM. The outcome of Critically Ill Pediatic Cancer patients admitted to the pediatric intensive Care Unit in a Tertiary University

Oncology Cneter in a developing country. A 5 year experience. . J Pediatr Hematol Oncol. Vol 38 No 5. 2016.

PICU mortality of children with cancer admitted to pediatric intensive care unit a systematic review and meta-analysis Roelie M. Wösten-van Aspere. 2019 . Holanda

Algunos factores descritos:Manejo Guiado por UCI Centro con alto volumen Coordinación UCI-OncoTransferencia temprana

59, 693 pacientes de 78 UCI en 51 hospitales (Brasil)

Mayor impacto:Reuniones diarias UCI-OncoPresencia de un farmacéutico.

Implementación de protocolos.

Marcio Soares F. Bozza L. Azeved U. et Al. Effect of organizational characteristics on outcomes, resource use

in ppatients with cancer admmited to ICU. JCO, Septiembre 2016.

• Existencia de la UCIP

• Camas disponibles (relación UCI: piso)

• Personal capacitado (médicos /enfermeras)

• Equipamiento (tecnología)

Disponibilidad de UCIP

• Percepción de Futilidad (“todos se mueren”)

• Conocimiento de patologías especificas

Familiaridad con cuidado onco - critico

• Relación enfermera / medico : paciente elevada.

• Presentación tardía (educación / distancia al hospital)

• Inicio tardío de cuidados avanzados. Identificación tardía

Disponibilidad de UCIP

Conocimiento especifico

Identificación tardía

+Disfunción Multiórganica+Mortalidad

+Mayor Requerimiento de recursos

PRIORIDAD OBJETIVO METRICA

Inicio optimo de soporte vital

Determinar duración de PICU trial MortalidadEstancia

Disfunción (PELOD)

PEWS Validación multicentrica de escalas de detección oportuna

Eventos de deterioroMortalidad

Uso de soporte vital

Ventilación no invasiva Eficacia / eficiencia en SDRA Tasa de intubaciónMortalidad

Decisiones y ética al final de la vida y

Examinar la calidad de las decisiones colaborativas desde varias perspectivas

Índices cualitativos

Sepsis Identificar factores predisponentes y que definan pronostico

Ingreso a UCI / estanciaDesenlaces

Soporte vital

Soeteman M, et al Research priorities in pediatric oncocritical care: an international delphi consensus study Intensive care medicine . 2019

Demaret, P. Pettersen G. Hubbert P. The critically ill pediatric hemato-oncology patient: epidemiology, management and strategy of transfer to the

paediatric intensive care unit. Annals of intensive care 2012 2:14.

Intervención estudiada en adultos (ICU trials)

Comunicación oncología – UCIP

Identificación de factores de riesgo

Cuidado Integral con Calidad de VidaMedicina de DolorNutrición

Terapia Física

Paliativos / Psicología

Validación en Oncología Pediátrica*.

Aplicación en múltiples entornos.Costo efectividad

Proceso de implementación

Variables a determinar:Desenlace - Deterioro

Balance --- Evitar sobre detección

Proceso --- Errores

Brady P. Wheeler DS. Muethin SE. Situation awareness : a new model for predincting and preventing patient deterioration. Hospital pediatrics. Vol 4 issue 4 2013.

Bonafide C. Roberts KE Priestley ME Debelopment of a pragmatic measure for evaluating and optimizing rapid response teams. Pediatrics Vol 129. 2012. .

Administración (capacitación del personal de enfermería!!)

Mas común en diagnostico inicial con urgencia oncológica.

Esteroides + / - citotóxicos. (modular inflamación)¿dosis ajustadas? Coordinación UCI-Onco.

Patología directamente causada por neoplasia:Sx Lisis tumoral / leucostasis /Infiltración pulmonar leucémicaUrgencias compresivas Mediastinal / SNC

Apego a protocolo de quimioterapia (¡evitar recaídas!)

Recursos Humanos , tecnológicos, infraestructura,medicamentos, etc.

No hay herramientas especificas validadas paraevaluar y asegurar calidad.

.

Top 5

• UCI designada

• Medico Intensivista

• Medico Oncólogo

• Enfermera(s) capacitadas

• Transferencia oportuna (<4h)

Necesidad de desarrollar las mismas.

PROACTIVE (PediatRic Oncology cApaCityAssessment Tool for IntensiVe CarE)

Desarrollada por consenso (Delphi)175 indicadores en 7 dominios y 25 subdominios

Arias A. Frierich Medina P. McArthur J, et Al. Developing an intensive care assessment tool (proactive) to improve care for hospitalized pediatric

oncology patients with critical illness using a modified delphi consensus. Trabajo libre presentado en SIOP 2019.

Registros / bitácoras adecuadas.

Scores de severidad de enfermedad (PIM / PRISM)

Colaboración InterdisciplinariaInterinstitucionalInternacional

Metodología para medir y mejorarCiencia de la mejora de calidad. Análisis de errores / incidentes.

+ El cuidado del niño con cáncer en estado critico es complejo y con particularidades importantes.

+ Es posible alcanzar tasas de supervivencia elevadas para esta población.

+La organización, recursos humanos y coordinación / cooperación es tan

importante como los recursos materiales.

+ Es necesaria mas investigación y atención en esta población cada vez mas frecuente en las UCIP.

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