SIMPOSIO PRE-CONGRESO ARGENTINO DE CARDIOLOGÍA

Horizontes en Cardiología 2019

Consideraciones Diagnósticas, Valoración de Riesgo y Tratamiento

Médico en el Tromboembolismo Pulmonar

Dr. Omar A. AddaCoordinador MedicoCuidados Intensivos

Sanatorio Modelo Quilmes

Factores de Riesgo Alto

• Trauma mayor

• Hospitalización por IC o FA

• IAM

• Fracturas de miembros inferiores

• Cirugías articulares especialmente de rodillas (reemplazo)

• Injuria de columna espinal

• TVP previa

Factores de Riesgo Moderado• Cirugías• Contraceptivos orales

• Cáncer

• Enfermedades autoinmunes

• Quimioterapia

• Fertilización “in vitro”• ACV

• ICC

• Artroscopía de rodilla

• Reemplazo hormonal

• Post parto

• Trombofilia

• Infecciones

Factores de Riesgo Bajo• Estadía en cama más de 3 días

• DBT

• HTA

• Viajes prolongados en automóvil o avión

• Edad avanzada

• Cirugía laparoscópica

• Obesidad

• Enfermedad Varicosa

• Embarazo

La presencia de hipotensión o shock define la situación TEP como de:

Alto Riesgo

SINTOMATOLOGIA

• Disnea

• Dolor torácico

• Tos

• Pre-síncope o síncope

• Hemoptisis

• Hipotensión arterial

• Shock

Escalas de Probabilidad Clínica

Dividen los pacientes en tres categorías de Probabilidad:

BAJA

MODERADA

ALTA

WELLSRegla de Wells Versión original Versión simplificada

• EP o TVP previa 1,5 1

• Ritmo cardiaco 100 lpm 1,5 1

• Cirugía o inmovilización en las últimas 4 semanas 1,5 1

• Hemoptisis 1 1

• Cáncer activo 1 1

• Signos clínicos de TVP 3 1

• Diagnóstico alternativo menos probable que la EP 3 1

Probabilidad clínica

Puntuación de tres niveles

Bajo 0-1

Intermedio 2-6

Alto ≥ 7

Puntuación de dos niveles

EP improbable 0-4 0-1

EP probable ≥ 5 ≥ 2

GINEBRAScore de Ginebra revisado Versión original Versión simplificada

• EP o TVP previa 3 1

• Ritmo cardiaco 75-94 lpm 3 1

• ≥ 95 lpm 5 2

• Cirugía o fractura en el último mes 2 1

• Hemoptisis 2 1

• Cáncer activo 2 1

• Dolor de extremidad inferior unilateral 3 1

• Dolor a la palpación venosa profunda de MI y edema unilateral 4 1

• Edad > 65 años 1 1

Probabilidad clínica

Puntuación de tres niveles

• Bajo 0-3 0-1

• Intermedio 4-10 2-4

• Alto ≥ 11 ≥ 5

Puntuación de dos niveles

• EP improbable 0-5 0-2

• EP probable ≥ 6 ≥ 3

Complementos de Diagnóstico

• Radiografía de Tórax• Electrocardiograma• Estudio de dímero D• Angiografía pulmonar por tomografía computarizada• Gammagrafía pulmonar• Angiografía pulmonar• Angiografía por resonancia magnética• Ecocardiografía• Ultrasonografía venosa de compresión• Biomarcadores

ECG

• Taquicardia sinusal

• BRD

• S1Q3T3

• Onda T negativa V1 a V4

• Supradesnivel ST aVR y V1

Signos ecocardiográficos

• Patrón de tiempo de aceleración de eyección pulmonar < 60 ms con un gradiente pico sistólico tricuspídeo < 60 ms o signo del 60/60

• Disminución de la contractilidad de la pared libre del VD (signo de

McConnel)

• TAPSE: excursión sistólica del plano del anillo tricúspideo (> 17)

Sospecha de TEP sin hipotensión o shock

Valoración de Probabilidad Clínica según los Scores

1) Probabilidad baja o Moderada o TEP improbable Solicitar Dímero D Negativo Excluye

Positivo Angio TC

Positiva Negativa

Tratamiento

2) Probabilidad Alta o TEP probable sin hipotensión o shock Iniciar anticoagulación y completar los pasos diagnósticos.

Sospecha de TEP con Hipotensión o Shock

Angio TC disponible de inmediato?

SI NO Ecocardiograma

Alteraciones del VD?

Positiva Negativa

(Otras Causas de Inestabilidad) SI (*) NO

Angio TC (Otras Causas de Inestabilidad)

Positiva Negativa

Tratamiento Especifico(*) De no contar con algún otra prueba diagnóstica.

Factores de gravedad en el TEPPESI (pulmonary embolism severity index)

• Edad > 80 años

• Sexo masculino

• Cáncer

• Insuficiencia cardiaca crónica

• Enfermedad pulmonar crónica

• Pulso ≥ 110 lpm

• Presión arterial sistólica < 100 mmHg

• Frecuencia respiratoria (>30)

• Temperatura < 36 °C

• Estado mental alterado

• Saturación arterial de O2 < 90%

Clase I ≤ a 65 puntos: Mort. O-1.6%

Clase II 66 – 85 puntos: Mort. 1.7 – 3.5%

Clase III 86 – 105: Mort. 3.2 – 7.1%

Clase IV 106 – 125: Mort. 4 – 11.4%

Clase V >125: Mort. 10 – 24.5%

TRATAMIENTO GENERAL

• Aporte de Oxígeno

• Volumen

• Inotrópicos

• Asistencia Respiratoria

• ECMO

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Trombólisis: rtPA Estreptoquinasa Urokinasa

Cateterismo Cardiaco derecho: con intervención sobre el trombo o

fibrinolisis directa

Embolectomía quirúrgica.

Anticoagulación.

Tratamiento de reperfusiónEs mandatoria la terapia trombolítica en los pacientes con alteración

hemodinámica o

-Tratamiento dirigido por catéter percutáneo como una

alternativa a la embolectomía pulmonar quirúrgica para

pacientes con trombólisis sistémica de dosis completa

contraindicada o fallida.

-Embolectomía pulmonar quirúrgica para pacientes con

trombólisis contraindicada o fallida.

Tratamiento de reperfusión

• No se recomienda trombólisis sistémica primaria para pacientes sin shock ni hipotensión.

• Monitoreo estricto de pacientes con EP de riesgo intermedio-alto para detección precoz de descompensación hemodinámica e iniciar reperfusión de rescate.

• Considerar la terapia trombolítica para pacientes con EP de riesgo intermedio-alto y con signos clínicos de descompensación hemodinámica.

• Considerar el tratamiento dirigido por catéter o embolectomía pulmonar quirúrgica para pacientes de riesgo intermedio-alto si el riesgo hemorrágico es alto.

TrombolisisrtPA:

Bolo 0,6 mg Kg en 15 minutos (máximo 50 mg) y luego 100 mg en dos horas.

Streptokinasa:

250.000 UI durante 30 minutos y luego 100.000 UI/h durante 12 a 24 hs.

Régimen acelerado: 1.500.000 UI en 2 hs.

Urokinasa:

4.400 UI/kg de carga en 10 min. seguidos de 4.400 UI/kg/h en 12 a 24 hs.

Régimen acelerado: 3.000.000 UI en 2 hs.

Anticoagulación:

• Iniciar sin demora anticoagulación parenteral en pacientes con probabilidad

clínica de EP alta o intermedia durante el proceso diagnóstico

• HBPM o fondaparinux en la fase aguda recomendado para el resto de los

pacientes.

• Paralelamente a la anticoagulación parenteral, se recomienda el inicio de

anticoagulantes orales.

Anticoagulación con nuevos anticoagulantes orales:

Combinación de anticoagulación parenteral :

• Rivaroxabán (15 mg c/ 12 hs 3 semanas, luego 20 mg c/ 24 hs))

• Apixaban (10 mg c/12 hs 7 días, después, 5 mg c/ 12 hs)

• Dabigatran (150 mg c/ 12 hs )

• Edoxaban a continuación de la anticoagulación parenteral en la fase aguda

(Estos anticoagulantes orales no están recomendados para pacientes con alteración renal grave , fallo

hepático y embarazadas)

En los pacientes no elegibles para NOACs se pueden utilizar bloqueadores de la Vitamina K como Warfarina o Acenocumarol.

Estas drogas han sido el gold standard durante mas de 50 años, hoy son consideradas de segunda línea.

FILTROS DE VENA CAVA

• Se deberían considerar los filtros en la VCI para pacientes con EP aguda y contraindicaciones absolutas para la anticoagulación

• Considerar colocación de filtros en la VCI en caso de recurrencia de la EP, a pesar de niveles de anticoagulación terapéuticos.

• No se recomienda el uso sistemático de filtros en la VCI para pacientes con EP.

Muchas Gracias!!