El signo del halo invertido refiere a un área de la opacificación de vidrio esmerilado rodeada por un reborde completo o casi completo de consolidación en la tomografía computarizada (TC) de los pulmones. Este patrón inusual de la opacificación pulmonar fue descrito inicialmente en pacientes con criptogénica organización neumonía (1, 2), y el término "invertidos halo" era acuñado por Kim et al. En 2003 (2). Estudios posteriores han demostrado que el signo también se asocia con otras enfermedades pulmonares, incluyendo embolia pulmonar (3).

Hemos observado el signo del halo invertido en 12 pacientes con embolismo pulmonar agudo e inferir que el signo se corresponde a infarto pulmonar basado en la constelación de los resultados en los exámenes de TC inicial y subsiguientes. Estos hallazgos pueden ser de interés para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar de miocardio y se describen en el presente documento.

Material y Métodos

El signo del halo invertido era una observación incidental hecha en 12 pacientes con EP agudo durante la presentación de informes de rutina de TC de tórax junio de 2008 a septiembre de 2011. Los exámenes de CT Se recogieron de los 12 pacientes y después se analizan retrospectivamente. El diagnóstico de la embolia pulmonar fue hecha por la angio-TC en 11 casos, y en un paciente el diagnóstico se hace de forma casual por una rutina con contraste computarizada del tórax. Exploraciones posteriores de siete pacientes y el seguimiento de las radiografías de tórax de los dos los pacientes también se examinaron retrospectivamente. El más corto intervalo entre las exploraciones iniciales y más tarde fue de 13 días, y el más largo fue de 2 años y 8 meses. Tres pacientes tenido dos o tres exploraciones de seguimiento que se obtuvieron entre los 13 días y 12 meses después de la exploración inicial. La Se obtuvieron radiografías de seguimiento en los dos pacientes a las 2 semanas y 3 meses, respectivamente. Todos los estudios se realizaron en 64-detector CT escáneres (LightSpeed VCT, LightSpeed Descubrimiento CT750 HD, GE Healthcare, Milwaukee, WI, EE.UU.). En 11 pacientes, la pulmonares protocolo de embolia fue seguido, los pacientes recibieron una} bolo de 55 ml de contraste no iónico (iohexol [Omnipaque 300 mg / ml], GE Healthcare Canadá, Mississauga, Ontario, Canadá), seguido por un enjuague de solución salina 35 ml a través de la venas antecubital a una velocidad de 4,5 ml / s. El retraso de la exploración fue predeterminado por un bolo de prueba (20 ml) usando el pulmonar tronco como la región de interés. En el 12 de los pacientes, 90 ml de contraste no iónico se administra por vía intravenosa a una velocidad de 2 ml / s, y el retraso de la exploración fue de 65 años. Los estudios de seguimiento incluidos CT angiografía pulmonar, con contraste Tomografía computarizada del tórax y en algunos casos, con contraste Tomografía computarizada del abdomen, en el que los pacientes recibieron 85-100 ml de contraste no iónico por vía intravenosa a una velocidad de 2 ml / s. El retraso de la exploración también estaba predeterminado por una prueba bolo utilizando el parénquima del hígado como la región de interés.

La angio-TAC pulmonar se obtuvieron con 1,25 mm de colimación a intervalos de 0,9 mm a través de la tórax; los estudios estándar que se obtuvieron con 5 mm colimación a intervalos de 4 mm y reconstruida en 1,25? 1,25 mm. Las exploraciones del abdomen se obtuvieron con 1.25? 1,25 mm de colimación en intervalos de 0,9 mm de la base de los pulmones, por encima del diafragma, a la pelvis.

Los pacientes tenían entre 21 y 80 años de edad con una media de 49 años, siete (58%) eran mujeres. Seis pacientes tenían sin antecedentes médicos significativos. Tres pacientes habían subyacente malignidad: adenocarcinoma metastásico de origen desconocido carcinoma primario invasivo vejiga urinaria células de transición, y el carcinoma pulmonar metastásico. Un paciente, con esquizofrenia paranoide y la anemia de células falciformes, fue positivo para los anticuerpos anticardiolipina y tenían antecedentes de embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda (TVP). Un paciente había desarrollado después de un shock hipovolémico colecistectomía laparoscópica 30 días antes del Se realizó angio-TAC pulmonar, y otro paciente tenía diabetes dependiente de la insulina. Seis pacientes tenían evidencia de TVP en el momento de sus exploraciones iniciales. La presentación de síntomas se resumen en la Tabla 1.

Resultados

El signo del halo invertido se observó como una lesión única en 10 pacientes; en dos pacientes, se encontraron dos lesiones. La incidencia de la señal en todos los pacientes con diagnóstico pulmonar embolia durante el período de recolección no se determinó. Todas las lesiones fueron pleural basado, y la mayoría (10/14, 71%) que se muestra una forma de 3 dimensiones que se asemeja un elipsoide con su diámetro más largo paralelo a un pleural superficie. En imágenes de cortes transversales, estas opacidades aparecieron oval o redondo dependiendo del plano de la imagen en relación con sus diámetros largos (o corta) (Figs. 1, 2a, 3). Dos (2/14, 14%) lesiones tenían una configuración piramidal con una amplia base pleural y el vértice dirigido hacia el hilo. Estos aparecieron como triangular o en forma de cuña áreas de densidad de la planta central de vidrio bordeadas por consolidación de imágenes de cortes transversales (Fig. 4). El restante dos lesiones involucrados una porción significativa de la inferiores segmento de la língula (fig. 2c) y casi la completa segmento anterior del lóbulo inferior izquierdo, respectivamente. La promedio mayor dimensión de las opacidades fue de 3,9 cm (2.1 a 6.7 cm), que fue siempre a lo largo de un pleural o fissural superficie.

Todas las lesiones subtendido uno o más periféricos paquetes broncovasculares, y en 21% (3/14), la subtendido bronquios podría ser seguido a corta distancia dentro de la zonas de consolidación y densidad en vidrio esmerilado formando aire broncogramas. Un tromboémbolo se identificó en las arterias subtendido en 64% (9/14) de las lesiones (Fig. 4b), en los otros casos, los vasos podrían no ser fiable evaluado.

Las lesiones se localizan principalmente en los lóbulos inferiores, que se producen con mayor frecuencia en el lóbulo inferior derecho, y fueron asociado con tromboembolia aguda en la segmentaria y las arterias pulmonares subsegmentarios del correspondiente segmento en cada caso (Tabla 1). Excepto en un caso, en quien estuvo involucrado sólo el lóbulo inferior izquierdo, tromboembolia fueron múltiples, siendo descubierto en más proximal arterias y en el pulmón opuesto. Todas las lesiones fueron asociada con embolia pulmonar subtotal (es decir, la obstrucción de las arterias segmentarias y subsegmentarias en oposición a las arterias pulmonares lobares o principal).

Las exploraciones sucesivas de siete pacientes (ocho lesiones) y las radiografías de seguimiento de los otros dos (tres lesiones) mostraron una disminución en todas las 11 lesiones. Cinco de los ocho lesiones

seguidas de CT se habían convertido en base pleural cicatrices lineales entre 2 y 7 meses (Fig. 2e). Un seguimiento la exploración de un paciente a los 2 años y 8 meses también mostraron la formación de una cicatriz lineal (Fig. 2b), y en otro paciente, una pequeña esfera de actividad de la cicatrización estaba presente en 12 meses (Fig. 1d). En el caso restante, la lesión se había convertido en una opacidad en forma de cuña más pequeña en 4 meses sin un seguimiento posterior.

figura 1 Una mujer de 51 años de edad con adenocarcinoma metastásico, la trombosis venosa profunda primario desconocido e incidentales embolia pulmonar bilateral. (a, b)

Transversal (a) y coronal (b) imágenes demuestran una zona en forma de elipsoide de 5,2-cm de la densidad de vidrio esmerilado rodeado por un borde de consolidación (puntas de flecha) en el segmento anterior del lóbulo inferior derecho, que se apoya en los fisurales (flechas blancas) costales y las superficies pleurales diafragmáticos. Una segunda lesión está presente en la segmento lateral adyacente (flecha negro en (a)). Nota múltiples haces de broncovasculares subtendido en el margen medial de las lesiones. (c) Imagen transversal del pulmón inferior derecho de una exploración abdominal obtenida a los 19 días muestra una ligera disminución en las lesiones del lóbulo inferior derecho y la sustitución casi completa por suave la densidad del tejido. Hay retracción y mejora de la pleura visceral engrosada (flecha recta) que linda con un pequeño derrame pleural tabicado (flecha curva).

(d) imagen coronal del pulmón derecho de una exploración de rutina del tórax obtenido a los 12 meses muestra una pequeña opacidad base pleural residual (punta de flecha) en la segmento anterior del lóbulo inferior derecho correspondiente a la lesión anterior se describe en (a) y (b). Tenga en cuenta la retracción asociada del pulmón adyacente y cisura mayor (flecha simple). (Las flechas dobles indican la cisura menor)

DISCUSIÓN

figura 2 (a, b) Una mujer de 47 años de edad con diabetes insulino-dependiente, dificultad respiratoria aguda y embolia pulmonar bilateral. El angiograma pulmonar TC en el plano sagital (a) muestra un área de 2,9 cm de encapsulado de la densidad de vidrio esmerilado (punta de flecha) en el ángulo costofrénico posterior del lóbulo inferior izquierdo, que subtiende un haz broncovascular (flecha curva). Tenga en cuenta el entorno opacificación en vidrio esmerilado compatible con hemorragia. Imagen transversal (b) del lóbulo inferior izquierdo de una angio-TAC realizado a los 2 años y 8 meses muestra la cicatriz lineal resultante (punta de flecha). (c, d, e) Un hombre de 67 años de edad con carcinoma metastásico broncogénico, pleurítico Dolor torácico izquierdo, y la embolia pulmonar unilateral. Imagen transversal (c) del pulmón izquierdo de un angiograma CT muestra opacificación en vidrio esmerilado (punta de flecha) de una gran parte de la língula inferior que está envuelto por una capa delgada de consolidación y limita con la pared torácica, la cisura mayor (flecha ) y la grasa epipericardial (_). Imagen transversal (d) de la pulmón izquierdo de una exploración de rutina del tórax a los 15 días muestra una reducción significativa en la opacificación lingular (punta de flecha). En 7 meses, la cicatriz lineal (puntas de flecha) y el engrosamiento pleural y fissural (flecha curva) que se produjo se muestra en una imagen transversal (e) de una exploración rutinaria del tórax

Kim et al. (2) se observa el signo del halo invertido en seis de 31 pacientes con neumonía organizada criptogénica y concluyeron que la señal apareció a ser relativamente específica para neumonía organizada criptogénica, ya que no encuentran un patrón similar en cualquiera de sus casos de control. Anterior radiológica-patológica correlación (1) reveló que la las zonas centrales de la densidad de vidrio esmerilado correspondían a alveolar inflamación del tabique y restos celulares en los alvéolos con poco tejido de granulación, mientras que las áreas periféricas de consolidación correspondió a neumonía organizada en el conductos alveolares y alvéolos adyacentes.

El signo del halo invertido más tarde fue descrito en 15 pacientes con paracoccidioidomicosis (4). Surgical biopsias de los pulmones de tres pacientes infectados no mostraron evidencia de neumonía organizada, la zona central de la se encontraron lesiones a contener un infiltrado inflamatorio dentro de los septos alveolares, y la periferia consistía en una denso infiltrado celular dentro de los alvéolos. La inversa signo del halo ya se ha observado en otras infecciones pulmonares (por ejemplo, la aspergilosis invasiva, histoplasmosis, criptococosis, Pneumocystis carinii neumonía y tuberculosis), Granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, bronchioloalveolar carcinoma, y la embolia pulmonar. En un informe reciente, siete de 79 pacientes con el signo se encontró que tenían pulmonar embolia, la mayoría había ya sea neumonía organizada (18/79) o paracoccidioidomicosis (14/79) (3).

En el presente estudio, el signo fue reconocido en 12 pacientes con embolismo pulmonar agudo y probablecorrespondía a un área de infarto. La forma de la lesiones fue típicamente elipsoide (10/14 o 71%) en lugar de tetraédrica (2/14 o 14%). A partir de observaciones patológicas, infartos pueden adoptar cualquier forma, a menudo es irregular o geográfico (5-7). En su artículo de 1940 en el infarto pulmonar, Hampton y Castleman correlacionados hallazgos postmortem y los cambios en antemortem y postmortem radiografías y señaló que ninguno de los infartos eran piramidal en forma o verdaderamente triangular (5). En un más reciente patológica estudio de 23 piezas quirúrgicas de infartos pulmonares, sólo seis (26%) eran triangular o en forma de cuña (7).

Por otra parte, un estudio correlativo radiológica-patológica de las muestras de pulmón post mortem utilizando CT encontró que periférico opacidades en forma de cuña que no eran específicos para el infarto (8).

Hampton y Castleman observaron que los infartos, en especial los relacionados con los ángulos costofrénicos, produjo opacidades con forma de joroba característica convexidad dirigida hacia el corazón en las radiografías de la pecho (5). En seis de los pacientes, las lesiones estaban enclavadas en los ángulos costofrénicos de los lóbulos inferiores y también se muestran un margen redondeado hacia el centro de la corona y CT imágenes sagital (Fig. 3, ver también las figuras 1b y 2a.).

Aire broncogramas se observaron en tres (21%) de la 14 lesiones, una frecuencia más alta que se informó anteriormente (4/50) (10). En cada caso, uno o más broncovascular subtendido paquetes se observaron en el margen medial de las opacidades (signo vascular o vaso; (8-10)), y en al menos 64% de la lesiones, un tromboémbolo estaba presente en un pulmonar subtendido arteria. Tromboémbolos también fueron encontrados en otro arterias pulmonares del segmento correspondiente, incluyendo las arterias segmentarias.

En dos estudios de TC sobre infartos pulmonares, pequeñas radiotransparentes dentro se observaron zonas periféricas de la consolidación en el 58% y el 46% de los casos, respectivamente (9, 10), y tuvo una especificidad del 98% y una sensibilidad de 46% para el infarto (10). histológicamente, los radiotransparentes representados pulmón viable entre secundaria necrótico lóbulos pulmonares (n = 12) (9) o sólo coagulativa necrosis y la inflamación (n = 1) (10). La relativa áreas más grandes de la densidad de vidrio esmerilado en el centro observaron nuestros casos probablemente reflejan un proceso similar de coagulativa necrosis lobular y preservación (6) en un thromboembolized zona que aún contenía aire.

Infartos pulmonares curan por la organización. La granulación tejido comienza en la periferia y progresa centrípeta encapsular el área infartada (5, 7). Dependiendo de la tamaño del infarto, este proceso puede durar de semanas a meses como resultado el desplazamiento gradual del aire y r0eemplazo del tejido hemorrágico y necrótico con tejido conectivo fibroso. Como sigue la curación, los infartos vuelto más pequeño, solidificar y, finalmente, formar cicatrices lineales (5). En los siete pacientes con seguimiento exploraciones, la contracción se puso de manifiesto por 13 días (el intervalo más corto entre el primera y segunda exploraciones), y el aire residual estaba presente en todos los cuatro lesiones que fueron fotografiadas dentro de los 25 días siguientes a la primera escanear. Una cicatriz lineal pleural basado delgada se observó que temprano como 2 meses, y la mayoría de las lesiones tenían convertido en cicatrices lineales por 7 meses. Parece muy probable a continuación, que la consolidación periférica en nuestros casos correspondió de la granulación y tejido fibroso. Un componente de la inflamación también puede haber estado presente en la los márgenes de las lesiones como se ha descrito previamente en algunos quirúrgica especímenes (7).

Tromboembolismo pulmonar no da comúnmente en el infarto, la incidencia de infarto en sujetos de autopsia con rangos de embolia pulmonar de 10% a 30% (6, 11). Es cree que la circulación bronquial garantías y reversión de flujo a través de las venas pulmonares y bronquiales prevenir de miocardio después de la embolia pulmonar en el pulmón normal (6). Por otra parte, la hipertensión arterial y venosa pulmonar hipotensión arterial sistémica favorece el desarrollo de de miocardio (5, 6), y los tumores malignos y de hipercoagulabilidad estados pueden haber otros factores contribuyentes (11).

Siete (58%) de los pacientes no tenían ninguna condición predisponentes conocidos en el momento de los análisis iniciales (que no implica necesariamente que no existía).

En conclusión, por lo tanto, el reconocimiento de la invierte signo del halo en el contexto de la embolia pulmonar aguda podría levantar sospechas de infarto pulmonar y la fuerza también tienen importantes implicaciones clínicas en las personas sin factores de riesgo conocidos para el infarto.

figura 3 (a) Un hombre de 75 años de edad, sin antecedentes médicos significativos, síncope, y el embolismo pulmonar bilateral. Imagen sagital del hemitórax derecho de un CT angiograma muestra una lesión encapsulada de 3,5 cm con lucencia centro ocupa el ángulo costofrénico posterior del lóbulo inferior derecho. Observe la parte superior superficie convexa (flecha curva) y los márgenes abultados (puntas de flecha) esbozado sobre un derrame pleural. (b, c) Una mujer de 30 años de edad con anemia de células falciformes, aguda dolor en el pecho, y la embolia pulmonar bilateral. Imagen coronal del hemitórax derecho de una angio-TAC muestra una lesión encapsulada de 2,2 cm con un redondo borde superior (flecha en (b)), ubicado en el ángulo costofrénico lateral del lóbulo inferior derecho. La misma zona de la opacificación en una radiografía frontal obtuvo el mismo día tiene un margen convexa similar (flecha en (c)) dirigida centralmente (joroba de Hampton)

figura 4 Un hombre de 29 años de edad, sin antecedentes médicos significativos, la trombosis venosa profunda aguda y embolia pulmonar bilateral. (a) Imagen transversal del derecho lóbulo superior de una angio-TAC muestra una opacidad de 5,5 cm triangular de la densidad en vidrio deslustrado y consolidación periférica en el segmento anterior. La consolidación es más gruesa a lo largo de las superficies pleurales (flechas curvas). (b) En un formato transversal oblicua, la arteria segmentaria anterior y el suministro de la rama arterial área opacificado tanto contener tromboémbolos que están separados por una pequeña cantidad de contraste (flecha). (c) Detalle de una radiografía frontal de la parte superior del pulmón derecho obtenido a los 3 meses muestra una pequeña opacidad lineal (flecha) muy probable que corresponde a una cicatriz residual en el segmento anterior del lóbulo superior derecho