Sic A

Dr. Freddy Flores MalpartidaCARDIÓLOGO

Hospital III Emergencias Grau – EsSaludNOVIEMBRE 2010

Dr. Freddy Flores MalpartidaCARDIÓLOGO

Hospital III Emergencias Grau – EsSaludNOVIEMBRE 2010

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR y EMERGENCIA CARDIOVASCULAR.

(GUIA AHA 2010)

RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR y EMERGENCIA CARDIOVASCULAR.

(GUIA AHA 2010)

investigandoelcorazon.blogspot.com

CONSIDERACIONES GENERALES

En la aplicación de las Guías deben considerarse los aspectos locales e individualizar a cada paciente.

El Objetivo Primario del maneo del SCA es:1. Reducir el área de Necrosis

2. Prevenir los Eventos Cardiacos Mayores (Muerte, IM no fatal, necesidad de revascularización urgente)

3. Tto agudo de las otras complicaciones del SCA (FV, TV sin pulso, Taquicardias inestables, bradicardias Sx., EAP, Shock C., y Complicaciones mecánicas del IAM.)


CONSIDERACIONES GENERALES

ENFOQUE: Integración comunidad-SEM-Médico-Recursos hospitalarios.

Programas educativos para reconocer SCA. Desarrollar protocolos de SEM para dar

instrucciones iniciales por teléfono e intervenis extrahospitalariamente.

Programas de servicios hospitalarios y entre centros una vez Dx. Y decidido en Tto. Defin.


HISTORIA CLÍNICA

1.1. FACTORES PREDISPONENTES (FRCV MAYORES):FACTORES PREDISPONENTES (FRCV MAYORES):Edad: hombres >45 años, mujeres >55 añosEdad: hombres >45 años, mujeres >55 añosTabaquismoTabaquismo

Diabetes mellitus (*)Diabetes mellitus (*) Hipertensión arterialHipertensión arterial

Historia familiar: enfermedad coronaria prematuraHistoria familiar: enfermedad coronaria prematura hombres <55 años, mujeres <65 añoshombres <55 años, mujeres <65 años DislipidemiaDislipidemia

IRCIRCObesidadObesidadEstrés emocionalEstrés emocionalSedentarismoSedentarismo

2.2. EQUIVALENTES CORONARIOS (*):EQUIVALENTES CORONARIOS (*): Enfermedad Arterial PeriféricaEnfermedad Arterial Periférica

StrokeStroke


LOCALIZACIÓN:RETROESTERNAL

CARÁCTER:OPRESIVO, PESADEZ, Quemazón, Disconfort.

IRRADIACIÓN: BRAZO IZQUIERDO (parte interna) , GARGANTA, ESPALDA, Maxilar inferior.

TIEMPO:Mayor a 20 Minutos

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁXICO ISQUÉMICO


REALIZAR EN LOS PRIMEROS 10 MIN.

SI NO ES DX y PERSISTE LA CLÍNICA, TOMAR CADA 5-10 MIN. UN ECG NUEVO O ANTE CUALQUIER

EVENTUALIDAD.

EN IAM INFERIOR REGISTRAR PRECORDIALES DERECHAS (V3R-V4R)


SICA DEFINITIVOSICA DEFINITIVO

La presencia de dos de tres de las siguientes manifestaciones mayores:

1.- CLINICA: Dolor precordial de tipo anginoso, intenso y duradero o sus equivalentes

2.- EKG: Cambios del ST o T característicos de isquemia.

3.- BIOMARCADORES: Marcadores plasmáticos positivos


SICA PROBABLE

Presencia de una manifestación mayor, más:

Antecedentes de enfermedad coronaria previa Presencia de datos de aterosclerosis extracoronaria Diabetes mellitus Calificación de alto riesgo global > de 20% a diez

años por medio de factores de riesgo principales.


MANEJO PREHOSPITALARIO

1. Evaluación inicial

2. Triaje apropiado

3. Manejo del cuadro

4. Reconocimiento del SCA y Activación de los Servicios Médicos de Emergencia.

5. Factores independientes a tomar en cuenta en el manejo de un paciente con SCA:

6. ( Tiempo Sx.-Puerta, mayor de edad, raza, genero femenino, nivel socioeconómico, vivir en soledad)


MANEJO INICIAL(Cuadro 2)

AAS 160-325 mg. (Antes del arribo al hospital: IIa-C) (EMS: 160 mg.: I-B, 325 mg.: I-C

OXÍGENO (I-C) NITRATOS SL MORFINA (I-C): Ante no Rpta. A Nitratos.


EKG Y FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA(Cuadro 2)

EKG de 12 derivaciones: Recibir la notificación a distancia del hospital

con Interpretación del profesional del SEM. En caso de STEMI notificar para activar los

recursos necesarios. En caso de considerar Fibrinolisis Pre-

hospitalaria – Checklist


Atherothrombosis: Thrombus Superimposedon Atherosclerotic Plaque

Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.

ATEROTROMBOSIS: PRESENCIA DE TROMBO

SOBRE LA PLACA ATEROESCLEROTICA

SICA STNESICA STE


DIAGNÓSTICO ECG DE SICA - STE

ELEVACIÓN DEL ST EN DOS O MÁS DERIVACIONES CONTIGUAS

VARONES igual o mayores de 40 AÑOS: ≥O.2 mV en V2, V3 ≥ O.1 mV en otras derivaciones VARONES menores de 40 AÑOS: ≥O.25 mV en V2, V3 ≥ O.1 mV en otras derivaciones MUJERES: ≥O.25 mV en V2, V3 ≥ O.1 mV en otras derivaciones


DIAGNÓSTICO ECG DE SICA - STNE

Depresión del ST en 2 derivaciones contiguas ≥ 0,5 mm en V2-V3 y 1 mm en las otras derivaciones.

Elevación no persistente del ST ≥ 0,5 mm por menos de 20 minutos.

Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart Journal 2007 investigandoelcorazon.blogspot.com

FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA(Cuadro 2)

STEMI confirmado, nuevo o presumiblemente nuevo BCRIHH

GREAT (Grampian Region Early Anistreplase Trial): Reducción del 50% de Mortalidad al año y 5 años.

PERÚ: Alteplase, Tenecteplase (TNK) EL TIEMPO IDEAL DE FIBRINOLISIS UNA VEZ

EN CONTACTO MEDICO DEBE SER DE 30 MIN. DE INCIADO EL EVENTO (I-A)


La injuria del tejido cardíaco puede causar un incremento de un tipo especial de proteínas y enzimas:

Proteínas regulatorias: Troponinas

Proteínas contráctiles: Mioglobina

Enzimas para la contracción muscular

CK : Creatinfosfokinasa DHL ; Deshidrogenasa Láctica

BIOMARCADORES CARDIACOS


1 12 24 48 96 72 96 120

20

15

10

5

0

Horas desde el inicio del IMA

LimiteSuperior

A lo normal

BNP

Se descarta injuria miocàrdica

El uso de varios marcadores de manera simultánea es muy útil en el diagnóstico de IMA

MIO

Tn

CKMB

De Lemos JA. Rev Cardiovsc Med 2003,4(4):s37-46De Lemos JA. Rev Cardiovsc Med 2003,4(4):s37-46

BIOMARCADORES CARDIACOS


ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOSCA - STNE


ALTO (al menos 1)

MEDIO (al menos 1)

BAJO(al menos 1)

Historia Frecuencia de dolor acelerada en 24 horas

IMA previo, CABG, ECV, Aspirina

Dolor Mayor de 20 min., en reposo

>20´, EC, angina en reposo( <20´o aliviada

con NTG)

Angina CF IV en las 2s previas, Angina CF

III de nueva instalación o progresiva.

Ex. Físico EAP, R3, IM, Hipotensión,

taquicardia, >75a

> 70a

EKG ST> 0.5mm, TV, BR Inv. T< 0.2mm, Onda Q patológica

Normal o incambiado durante episodio

Marcadores Tnt > 0.1ng/dl. 0.01<Tnt<0.1 Normal




TIMI SCORE

HISTORIA PRESENTACIÓN

1. EDAD>= 65 años 5. Angina típica reciente

2. >=3 FR-CCI (las últimas 24 horas)

3. CAT (estenosis > 50%) 6. Biomarcadores +

4. ASA 7 días previos 7. Desviación ST>=0.5 mm

ALTO INTERMEDIO BAJO

5-7 Puntos 3-4 Puntos 0-2 puntos

TIMI SCORE

HISTORIA PRESENTACIÓN

1. EDAD>= 65 años 5. Angina típica reciente

2. >=3 FR-CCI (las últimas 24 horas)

3. CAT (estenosis > 50%) 6. Biomarcadores +

4. ASA 7 días previos 7. Desviación ST>=0.5 mm

ALTO INTERMEDIO BAJO

5-7 Puntos 3-4 Puntos 0-2 puntos


ST No ElevadoST No Elevado ST ElevadoST Elevado

Sindrome Coronario AgudoSindrome Coronario Agudo

Angina InestableAngina Inestable NQMINQMI Qw MIQw MI

INFARTO DE MIOCARDIOINFARTO DE MIOCARDIO

Davies MJ Davies MJ Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000

Disconfort de tipo isquémicoDisconfort de tipo isquémico PresentaciónPresentación

Trabajo DxTrabajo Dx

ECGECG

BiomarcadoresBiomarcadores

Final DxFinal Dx Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001 Braunwal et al 2002-ACC/AHABraunwal et al 2002-ACC/AHA investigandoelcorazon.blogspot.com

TEST DIAGNÓSTICOS

ECOCARDIOGRAMA CON STRESS TEST DE PERFUSION MIOC. CINECORONARIOGRAFIA


ECOCARDIOGRAMA PRUEBA DE ESFUERZO

TRATAMIENTO INICIAL Objetivo

DISMINUIR EL ÁREA ISQUÉMICA

ALIVIAR EL DOLOR Y ANSIEDAD


MANEJO DEL SICA STNE MEDIDAS GENERALES

REPOSO ABSOLUTO ANSIOLÍTICOS

LAXANTES


OXIGENO

Pacientes con SaO2 < 90%. O2 por cánula o mascara 2-4l/min. Clase I.

Todo paciente en las primeras 6 horas. Clase IIa.

“En ausencia de dificultad respiratoria no es necesario administrar oxígeno adicional si la

SaO2 es Mayor o igual a 94%.”


ASPIRINACLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A

Debe administrarse en todos los pacientes que no la hayan consumido previamente o que no tengan hipersensibilidad a esta

Dosis entre 162 - 325 mg.

Mantenimiento entre 72 -162 MG.


ASPIRINA

ASPIRINA MASTICADA (162-325 mg).

NO ENTÉRICA PREFERIBLEMENTE

CLOPIDOGREL 300 mg. Si hay ALERGIA


NITROGLICERINA

SL c/5´x 3 dosis; pasar a EV Indicado para control del dolor, congestión

pulmonar y PA No se debe administrar a pacientes con PAS

<90, bradicardia (< 50 LPM). Tampoco a los que han consumido inhibidorres

de la fosfodiesterasa para la disfunción eréctil en las últimas 24h. Clase III


DOLOR

CLORURO MÓRFICO

MEPERIDINA

CL MORFICO 10 mg = MEPERIDINA 75mg


Morfina 3-5mg hasta por 3v

( Clase I )

- Use dimenhidrinato a partir de la segunda dosis

- Efectos colaterales: Nauseas, vómitos, HIPOTENSIÓN con bradicardia y depresión respiratoria ¡OJO EN IAM INFERIOR!¡OJO EN IAM INFERIOR!

“Debe administrarse con precaución en pacientes con Angina Inestable.”


ANTICOAGULACIÓN

HNF 60U/kg. bolo, luego 12U/kg./h Infusión.

De contar con Heparinas de bajo peso molecular podría iniciarlas.

Heparina para tener un TTPa 1.5-2.5 veces el control


TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; ESSENCE, Efficacy and Safety of Subcutaneous Enox in Non–Q-Wave Coronary Events;

Antman EM, et al. Circulation. 1999;100:1602-1608.

TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis:Enoxaparina vs Heparina no Fraccionada

8.6 7.1 0.82 (0.69-0.97) 18 .02

6.5 5.2 0.79 (0.65-0.96) 21 .02

5.3 4.1 0.77(0.62-0.95) 23 .02

1.8 1.4 0.80 (0.55-1.16) 20 .24

0.5 1 2

Day

2

8

14

43

UFH(%)

ENOX(%)

OR(95 CI)

Favors ENOX

Favors UFH

P

OR

Death or MI %


BETA BLOQUEADORES

CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA B

Se debe administrar en todo paciente prontamente, especialmente en aquellos con taquicardia o hipertensión.


En caso de HTA y FC > 85/min administrar Atenolol 5mg EV por 1 a 2 veces, si no Propanolol 20-40mg VO tid.

En caso de estar contraindicados inicie Bloqueadores de canales de calcio.

Bbloqueantes:


IECA – ARA II

IECA se debe usar dentro de las primeras 24h, excepto si hay Hipotensión; o intolerancia.

Indicados en pacientes con infarto anterior, disfunción sistólica del VI o falla cardiaca y en ausencia de hipotensión. Clase I.


ESTABILIZACIÓN DE LA PLACAClase I

Los agentes que reducen la concentración de lípidos dan lugar a involución de la placa de ateroma, mejora la función del endotelio,

estabilización de las plaquetas, inhibición de la reacción inflamatoria.

Pravastatina

Simvastatina

Atorvastatina


Bloqueadores canales Ca++

Se debe usar en caso esté contraindicado el uso de beta bloqueadores.

Diltiazem y Verapamilo están contraindicados en caso de disfunción sistólica o falla cardiaca.

Nifedipino no se debe de usar.


CONTROL GLICEMICO

Se recomienda el uso de bomba de infusión de insulina dentro de las primeras 24h con el fin de obtener valores normales de glucosa en los casos de hiperglicemia.

Pasado el evento agudo se puede regular la glicemia con insulina, análogos, o fármacos.


Posible SCA

AspirinAspirin

+IV Heparin

+IV Platelet GP IIb/IIIa Antagonist

SCA Definitivo con Estrategia Invasiva

(Catheterization/PCI) or High Risk (IIa)*

Clopidogrel

Aspirin+

SQ LMWH*or

IV Heparin

Probable/DefinitivoSCA

Clopidogrel

* Class IIa: enoxaparin preferred over UFH unless CABG planned within 24 hours. Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062.

ACC/AHA Class I Recommendations for Antithrombotic Therapy*

CLOPIDOGREL


INHIBIDORES DE RECEPTORES GP IIb IIIa

ABCIXIMAB (REOPRO)EPIC EPILOG CAPTURE EPISTENT

TIROFIBAN (AGRASTAT)

PRISM PRISM PLUS RESTORE

TACTICS

EPTIFIBATIDE (INTEGRILIN)PURSUIT IMPACTII


ESTUDIO CAPTURE LANCET 1997


MANEJO EN EMERGENCIA

Posible SICA: Sólo dolor torácico, pero no cumple el criterio

Probable SICA: Dolor torácico pero no cuenta aún con evidencia de coronariopatía isquémica

1. Reposo Absoluto2. AAS 3. Oxigeno4. Antianginosos: Morfina o Nitratos EV/SL


SICA CONFIRMADO:

Si el paciente tiene cambios en el EKG y/o marcadores positivos

5. HNF 60 U/kg. bolo, luego 12 U/kg./h Infusión. De contar con Heparinas de bajo peso molecular podría iniciarlas ahora.

6. -bloqueantes EV/VO

Solicite: Hma completo, perfil de coagulación cada 6-8 horas (si usa HNF), GUC, Marcadores Séricos (cada 8 horas para CK/CKMB y cada 8-12 horas x 02 veces para la TN). EKG cada 8 horas en las 1eras 24 horas

MANEJO EN EMERGENCIA


1. – BAJO RIESGO

Sin cambios en el EKG

No angina recurrente

Marcadores negativos


1. – BAJO RIESGO

Medidas :

Suspenda la anticoagulación a las 24-36 horas.

Pruebas no invasivas


2. – RIESGO INTERMEDIO

Angina pos infarto temprana sin ΔST >1 mm

- Angina recurrente con o sin cambios en el EKG- Diabetes Mellitus- ΔST >1 mm. al ingreso ahora resueltas o ″estables”

T (-) simétricas 3mm en 3 derivaciones precordiales. SCORE TIMI.


Medidas :

7. Inicie CLOPIDOGREL CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A 300mg VO stat, seguidos de 75mg VO qd.

Coronariografía en las próximas 24 horas.

2. – RIESGO INTERMEDIO


3. – RIESGO ALTO

Inestabilidad hemodinámica (hipotensión arterial, falla cardiaca aguda)

Angina en reposo + ΔST >1 mm. con tratamiento pleno (angina refractaria)

Angina más arritmia ventricular (TVNS, TV, FV polimórfica perievento)

Angina pos infarto temprana ( 14 días) + ΔST >1 mm en 02 derivaciones contiguas


Medidas:

1) Dieta liquida, protección renal 2) Acceso venoso central femoral 3) Coronariografía precoz: antes de las 4 horas 4) IGP EV si no puede realizar coronariografía en 4 h. 5) La aplicación de otras medidas o cambio de esquema

terapéutico será una atribución y responsabilidad exclusiva del asistente encargado del caso. (p.e.; uso de BIA, coronariografía sin IGP EV).

3. – RIESGO ALTO


MANEJO DE LOS SICA

ESTRATEGIA INVASIVA

VS

ESTRATEGIA CONSERVADORA


• Estrategia invasiva rutinaria (todos a coronariografía).

• Estrategia invasiva selectiva (sólo a aquellos con isquemia

refractaria).

Intervencionismo coronario percutáneo (PCI).


PTCA

(percutaneous transarterial

coronary angioplasty)


Estrategia Óptima para AI/IM STNE

TIMI IIIBTIMI IIIB

Conservative

Invasive

VANQWISHVANQWISH

MATEMATE

FRISC IIFRISC II

TACTICS-TIMI 18

TACTICS-TIMI 18

VINOVINO

RITA-3RITA-3

TRUCSTRUCS


MANEJO SUBSIGUIENTE

Sea en la UCIC o en la emergencia, se deberá definir el tipo de SICA STNE (Angina Inestable /Injuria Miocardica mínima/IM no-Q) en las próximas 12 horas además se establecerá el riesgo de muerte /IM en los primeros 30 días:


Recuerde; en la UCIC todos los pacientes con SICA en general deberían tener:

02 Hgrams completos, nivel de fibrinógeno, Rx tórax portátil, 02 niveles de glucosa, úrea y

creatinina, perfil lipídico, grupo sanguíneo y factor Rh

NORMAS GENERALES EN LA UCIC


NORMAS GENERALES EN LA UCIC

Reposo absoluto hasta 24 h libre de síntomas y/o cambios en el EKG

Iniciar dieta lo mas pronto posible

Usar ansiolíticos y laxantes


CRITERIOS DE ALTA

1.- Revascularizado percutáneamente:

- Bajo riesgo: Al día siguiente

- Alto y riesgo intermedio: Al segundo día

2.- SICA estabilizado por 48 horas pueden pasar a intermedios hasta su cateterismo

3.- Todo SICA de bajo riesgo pasa a intermedios en 48 horas.


1. EN PACIENTES CON SICA ESTABLECER RIESGO A CORTO PLAZO EN BASE A HISTORIA, HALLAZGOS FISICOS, EKG Y MARCADORES CARDIACOS.

2. ESTRATIFICACION CONTINUA

3. DETERMINAR DONDE SE TRATARA Y CON QUE ARSENAL TERAPEUTICO.

4. DAR ADEMÁS DE MEDIDAS GENERALES: AAS, CLOPIDOGREL, HNF O HBPM, NITRATOS, BETABLOQUEADORES, ESTATINAS, IECA

RESUMEN


5. EN PACIENTES DE ALTO RIESGO IR A ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA, PREVIO TRATAMIENTO INTENSIVO (INHIBIDORES GP IIb/IIIa)

6. EN PACIENTES DE BAJO RIESGO, ESTRATEGIA CONSERVADORA, ESTABILIZAR AL PACIENTE, BUSQUEDA DE ISQUEMIA CON TEST NO INVASIVOS. ANGIOGRAFIA SI ES PERTINENTE.

7. EN PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO, TRATAMIENTO COMPLETO, INDIVIDUALIZAR.

RESUMEN


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