LA IVABRADINA Y LOS RESULTADOS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA (SHIFT): UN ESTUDIO ALEATORIZADO CONTROLADO CON PLACEBO

• Insuficiencia cardiaca crónica es común, incapacitante y grave

• Tto estándar incluye b-bloqueador y antagonista del SRAA

• Mejora la remodelación VI y reducción de muerte repentinas

FC

FACTOR DE RIESGO

Enfermedad coronaria

Disfunción VI FC de 70 lxm o superior

34% muerte 53% hospitalización

Inhibidor especifico de la corriente If en el nodo sinusal

IVABRADINA La corriente If se genera por los canales activados por hiperpolarización HCN

La activación de la If al final de la repolarización del potencial de acción de las células del nodo SA determina la pendiente de la despolarización diastólica y FC

Es una corriente que permite la entrada de iones Na+ y K+ en el rango de potenciales que corresponden al intervalo

diastólico.

Se activa al hiperpolarizar.La If se activa lentamente entre 45 mV y 65 mV, alcanza su amplitud máxima en torno a 100 mV Se regula por la concentración intracelular de AMPc, que ejerce una acción directa sobre las proteínas del canal y facilita su apertura

0 mV

-40 mV

-70 mV If

Medio extracelular

Na+ K+

Medio intracelular

Cerrado Abierto Inhibido

bloqueo de la If debe atravesar la membrana y penetrar en el interior de las células del nodo SA. Una vez en el citoplasma, accede por la boca interna del canal HCN hasta alcanzar su punto de unión en el interior del poro e impide el paso de iones a través de él

Reducción exclusiva

de la Frecuencia Cardiaca

ivabradina

Inhibidor selectivo de la corriente If

“Reducción de la pendiente de despolarización diastólica en las células marcapasos del nodo sinusal”

MODIFICA CONTRACTIBILIDAD Y

CONDUCION INTRACARDIACA

concentraciones terapéuticas, la ivabradina no parece bloquear otras corrientes iónicas cardiacas implicadas en el automatismo del nodo SA. Ello explica por qué la ivabradina no modifica la velocidad de conducción intracardiaca o la duración de los potenciales de acción y los períodos refractarios auriculares y/o ventriculares.

Aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en paciente con IC moderada o severa o disfunción sistólica del VI

677 37

Fracción de eyección de VI <35%

No EC congenita E. Valvular grave primaria

IC crónica sintomática estable de 4 + semanas Hospitalización por IC 12 meses anteriores

H o M + de 18 añosFC >= 70 lxm Ritmo sinusal

exclusión Infarto de miocardio ventricular

Marcapaso atrioventricular

Fibrilación auricular o flutter

Hipotensión sintomática

Bloqueadores de canales de CA. Antiarritmicos clase I e inhibidores del citocromo p450

Pcte asignados aleatoriamente a los grupos de tto

• 5 mg dos veces al día (ivabradina o placebo) 14 días• 7,5 mg dos veces al día • FC 50 o 60 lxm se mantiene 5 mg dos veces al día• < 50 lxm 2,5 mg dos veces al día

28 días -- 4 meses

Primario: Muerte cardiovascular o ingreso hospitalario por empeoramiento de IC

Secundario: Muerte cardiovascular o ingreso hospitalario por empeoramiento de IC en los pacientes que reciben al menos el 50% de la dosis diaria de b bloqueador

INGRESO HOSPITALARIO: admisión con nuevas o incremento de síntomas y nuevos o incremento signos del trastorno

CAMBIO DE TTO: iniciación de diuréticos IV o drogas iv o ventilación mecánica

INFARTO DEL MIOCARDIO: aumento de marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica, síntomas, ECG o intervención

6558 pacientes

3290 placebo

3241 ivabradina

7 no se tenia datos 46 pacientes retirados

6505 pacientes

3268 ivabradina

3264 placebo

Final 31 marzo de2010 duración 2006- 2010

CARACTERISTICAS

• Edad promedio 60,4 años • 4970 Eran hombres • Promedio FC fue de 79,9 lxm • Promedio Fracción de eyección del VI fue 29,0%• IC causa de isquemia en 4488 pacientes • Un antagonista del SRAA fue utilizado en 5923• Un b bloqueador en 5820

28 días: de la FC en un promedio de 15,4 lxm comparado con pre tratamiento

Mejoría de la clase funcional NYHA en el ultimo registro 887 (ivabradina) vs 776 (placebo)

Hospitalización = 672 (placebo) vs 514 (ivabradina) 19%

RETIRADOS

682 (Ivabradina) 605 (placebo)

síntomas visuales 86 vs 7 en los pacientes

resultados ivabradina redujo riesgos asociado con IC cuando se adiciona a tratamiento base

punto final primario ( muerte cardiovascular o hospitalización por IC)

18%3 meses desde el comienzo

FC juega un papel importante en la fisiopatología de IC y modulación de la FC puede interferir con la progresión de la

enfermedad

FC de 15 lxm a partir de un valor de referencia de 80 lxm

IAM y revascularización coronaria

muerte súbita no disminuyo por el ivabradina

Buena tolerancia y los síntomas visuales son raros

A partir de año= 7,5 mg dos veces día y 49% de 6505 lograron tener al menos el 50% de dosis de b bloqueador

B bloqueadores se mantuvieron a lo largo del ensayo, no hubo tendencia a bajar dosis para aumentar dosis de ivabradina

Limitaciones Paciente con ritmo sinusal (>70lxm)

No incluyeron paciente con fibrilación o flutter

Pacientes con edad avanzada fueron pocos

No se puede generalizar ICC

Resultados dados junto con b bloqueadores

PACIENTES CON IC Y FC 70 LXM O SUPERIOR QUE PROBABLEMENTE TOLERA DOSIS MAXIMA DE B BLOQUEADOR

IMPORTANTE REDUCIR LA FC CON IVABRADINA PARA MEJORAR RESULTADOS EN IC

CONFIRMA LA IMPORTANTE PAPEL DE FC EN LA FISIOPATOLOGIA DE IC

GRACIAS