Atención a pacientes violentos y agitados en AP

Félix Colichón Custodio MIR MyF 3 .HUNSC .

Agresión - conducta orientada a causar daño. Incluye intencionalidad.

Agresividad – tendencia a comportarse de forma dañina intencionalmente. Estado o rasgo.

Hostilidad - Actitud orientada a mantener límites por intimidación.

Violencia - una forma de agresión.

Definiciones

Acción mediante la cual intentamos imponer nuestra voluntad sobre otros, generando daños de tipo físico, psicológico, moral y de otro tipo.

Definición violencia

- Hipotálamo

- Sistema límbico

.Amígdala .Corteza temporal .Corteza frontal

Neurobiología

Enfrentar tareas nuevas

Iniciar secuencias de comportamiento

Interrumpir tareas ya no apropiadas

Monitorear desempeño para corregir errores

Alterar planes

Reconocer oportunidades

Sostener la atención

Función frontal

Pobre juicio, pobre capacidad de decisión.

Comportamiento controlado por el ambiente.

Hiperactividad, impulsividad.

Déficit en habilidades sociales.

Disminución de la iniciativa.

Función frontal alterada

Protocolo de atención a pacientes con heteroagresividad y agitación

1º Identificación del riesgo de violencia/agitación: Identificación de Factores favorecedores e inhibidores Exploración psicopatológica por el facultativo 2º Plan de intervención ante un paciente agitado:

a) Identificación del paciente inquieto/agitado b) Pautas generales ante el paciente potencialmente agresivo c) Medidas de intervención ante la aparición de un episodio de agitación y/o violento:

1. Distracciones lúdicas 2. Contención verbal 3. Tranquilización con psicofármacos 4. Aislamiento 5. Contención Mecánica

3º Registro Informático de Agresiones

4º Evaluación del proceso

H o s p i t a l p s i q u i á t r i c o R o m á n A l b e r c a. Murcia

Factores Favorecedores

1.Factores demográficos :

Los pacientes con más riesgo son : los varones, jóvenes (menores de 40 años), bajo nivel educativo, problemas económicos y procedentes de ambientes sociofamiliares desestructurados. Las mujeres serían más propensas a la autoagresión.

2.Factores personales: o Una historia personal y/o familiar de conductas violentas o disruptivas. o Antecedentes de abuso de alcohol y tóxicos. o Impulsividad, baja tolerancia a la frustración. o Falsedad, rasgos asociales de personalidad. o Circunstancias vitales estresantes, sobre todo de pérdidas reales o imaginarias.

Identificación del riesgo de violencia/agitación

Factores clínicos :

1. Rasgos de personalidad antisocial o borderline.

2. Tienen mayor posibilidad de presentar agitación:

Psicosis descompensadas, delirios de control, irritabilidad, suspicacia u hostilidad. Los pacientes maniacos tienen mayor riesgo de violencia especialmente cuando presentan estados de ánimo disfóricos, en los que pueden pasar con facilidad de una fácil amigabilidad al enfado.

Trastornos mentales orgánicos: TCE, demencias y episodios confusionales, epilepsia, retraso mental, con menor control de impulsos.

Abuso de sustancias. Intoxicaciones por alcohol y/o estimulantes, o bien síndromes de abstinencia de sedantes.

3. Poca adherencia al tratamiento.

Identificación del riesgo de violencia/agitación

Trastorno de control de impulsos.

Episodios de pérdida de control de impulsos agresivos.

Agresión o destrucción.

Fuera de proporción con el precipitante.

No hay signos inter episódicos.

Hay culpa, vergüenza y preocupación por las consecuencias.

Trastorno Explosivo Intermitente

Patrón de violación de derechos de los demás.

Falta de empatía.

Actos ilegales.

Deshonestidad, mentiras.

Irritabilidad, agresividad.

Despreocupación por la seguridad.

Irresponsabilidad persistente.

Ausencia de culpa.

Impulsividad

Trastorno de personalidad antisocial

Inestabilidad en relaciones interpersonales, autoimagen y afectividad.

Episodio de ira y pérdida de control.

Intentos o amenazas suicidas, autoagresión.

Impulsivos en varias áreas: drogas, gastos, activ. Sexual, comida.

Problemas de identidad y sentimientos vacíos.

Ideación paranoide.

Trastorno de personalidad límite

Desconfianza general.

Dudas de lealtad.

Temor a confiar en los demás.

Descubre significados ocultos.

Conserva rencores.

Percibe supuestos ataques.

Sospecha de infidelidad.

Trastorno de personalidad paranoide

Identificación del paciente inquieto/agitado

Signos prodrómicos. Pueden indicar que un paciente está inquieto y puede desencadenarse un episodio de agitación. • Expresión facial tensa y enfadada, contacto visual prolongado o no dirigido.

• Hiperactividad músculo-esquelética, aumento de la inquietud, paseos constantes por la unidad.

• Signos de ansiedad: respiración rápida, jadeo, pupilas dilatadas, hipertensión arterial y taquicardia.

• Aislamiento, irritación.

• Mutismo, negativa a comunicarse, o bien elevación del tono de voz, uso de lenguaje mal sonante (insultos, amenazas y palabras groseras).

• Alucinaciones de contenido violento.

• Discusiones con otros residentes o personal. Golpes contra la mesa y otros objetos, u otros gestos agresivos.

Plan de intervención ante un paciente agitado

1. Causas orgánicas:

Neurológicas

Tóxicas (síndromes de intoxicación o abstinencia),

Metabólicas.

Delirium, se debe sospechar cuando se trate de un cuadro de inicio agudo o subagudo, en un paciente de edad avanzada, sin historia psiquiátrica previa.

2. Psiquiátricas: No hay alteración del nivel de conciencia, no suele existir desorientación témporo-espacial y la fluctuación es escasa. Pueden ser:

a) Psicóticas: esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar. b) No psicóticas: crisis de angustia, crisis histérica, retraso mental, trastorno de personalidad.

3. Situacionales o reactivas: reacciones de estrés agudo como duelo, situaciones catastróficas (incendios, terremotos, violaciones,…) o las desconexiones ambientales.

Etiología posible

En las causas orgánicas el tto de contención química puede resultar insuficiente (e incluso perjudicial en algunas situaciones) si no se trata el trastorno orgánico subyacente.

En los otros dos casos la contención verbal adquiere mucha más importancia para ofrecer al paciente la opción de ser medicado con la finalidad de que pueda sentir mayor control sobre su entorno y disminuya su agitación y hostilidad.

Es necesario descartar las causas orgánicas o tóxicas que generan cuadros de agitación y/o agresividad. Para ello es necesario realizar exámenes complementarios.

Etiología

Pautas generales ante el paciente potencialmente agresivo

1- Permanecer en nuestra propia “sintonía” emocional, independientemente de las emociones negativas que pueda aportarnos en un momento determinado el paciente.

2- No intentar razonar con el paciente hostil.

3- Aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado, y realizar una escucha relajada, confiando que opere el contrabalanceo emocional y nos de la oportunidad de actuar.

4- Evitar pronunciarnos sobre lo que el paciente nos diga. Todo lo que digamos lo interpretará de la manera que más le interese.

5- Evitar las provocaciones, reconocer la situación como una crisis y no responder a los desafíos.

6- Debemos trasmitirle interés y aceptación por lo que nos dice, pero no pronunciarnos en un primer momento.

7- Mostrar tranquilidad y control sin llegar a ser sobre-protectores o desconsiderados

Plan de intervención ante un paciente agitado

1. Distracciones lúdicas :

Prevención de una crisis de agitación, ó

Desactivación en lo posible de la misma.

Esta medida facilita la liberación de la energía física, favorece el entretenimiento del paciente y aumenta su autoestima. También ejerce un efecto integrador del paciente mejorando el contacto social con otros pacientes y con el personal asistencial.

Medidas de intervención

2. Contención verbal:

Consiste en evitar que el paciente pase a la acción, sin asumir riesgo, y puede ser llevada a cabo por un enfermero y/o facultativo.

La meta de la contención verbal es restablecer el autocontrol, facilitar la exteriorización de sus pensamientos y emociones, y la implantación de límites de conducta claros.

Directrices comunicacionales.

Medidas de intervención

3. Farmacoterapia .

El responsable de esta medida es el psiquiatra. Se debe tomar como una medida coadyuvante y no como un sustituto del abordaje verbal.

4. Aislamiento: Cuando el estado de agitación del paciente es ocasionado

por estímulos externos como la televisión, la radio, las personas que le rodean…puede ser efectivo el llevar al paciente a un lugar más tranquilo, alejado del estímulo que le está alterando.

Contraindicado encerrar al paciente en la habitación.

Medidas de intervención

5. Contención mecánica :

Medida excepcional como último recurso cuando las otras estrategias han fallado.

Indicada por el psiquiatra responsable del caso y ante su ausencia , por el enfermero y comunicado inmediatamente al psiquiatra para que ratifique y se responsabilice de la decisión.

Quedará siempre reflejado por escrito en la historia.

El objeto es la protección del paciente, de otros pacientes, de la familia y/o del personal cuando han fracasado las anteriores medidas para contener la agitación.

Medidas de intervención

En razón del bien común.

Para evitar daño grave que con seguridad se producirá a otra persona.

Por el bien del paciente.

Cuando la fidelidad al secreto constituye un riesgo cierto y grave para el profesional.

Por autorización del paciente.

Revelación del secreto profesional

Fundamentos constitucionales y legales

La conducta violenta tiene su origen en una función biológica, la agresividad.

La expresión de la agresión es modelada por el medio.

Tiene importante componente genético.

Aproximarse a la comprensión de los pacientes violentos y a su manejo requiere un enfoque multidisciplinario.

El pilar del manejo es la contención verbal.

En el ejercicio profesional es útil y muy importante identificar a las personas potencialmente violentas.

Conclusiones

Gracias