ESCLEROSIS MÚLTIPLE

una puesta al día

Sara Llufriu

Neuróloga Grupo de Neuroinmunología - EM sllufriu@clinic.ub.es

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INDICE

1. Epidemiología2. Fisiopatología3. Historia Natural4. Presentación clínica5. Escalas de discapacidad6. Diagnóstico: diagnóstico diferencial, criterios

diagnósticos7. Pronóstico8. Tratamiento

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Esclerosis Múltiple

La principal causa de discapacidad NRL no traumática en pacientes

jóvenes

Prevalencia en España de: 80 casos/100.000 habitantes

Incidencia: 5 casos /100.000 habitantes/ año. Está aumentando

sobretodo en mujeres

Más frecuencia en países alejados del ecuadorAtlas MS resources in the world, 2008. OMS

1. Epidemiología

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Ratio mujeres/hombres: EM remitente-recidivante 2/1

EM primaria progresiva 1/1

Edad media presentación: 30 años

Causa desconocida (multifactorial): genético, virus, vitamina D…

1. Epidemiología

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- Inmunidad celular: T

- Inmunidad humoral: B

Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica del SNC

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2. Fisiopatología

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Inflamación DesmielinizaciónDaño de los axones

Alteración de la conducción del impulso neuronal a través de los axones

Herz J. Experimental Neurology, 2010

UmbralClínico

Número de lesiones

Carga lesional total (T2)

SCA EM-RR EM-SPPre-clínica

McDonaldEM

PoserCDEM

Atrofia y DegeneraciónAxonal

3. Historia Natural

Formas clínicas:

1º brote o síndrome clínicamente aislado (SCA)

EM remitente-recidivante (EMRR): 80% de los casos

EM secundariamente progresiva (EMSP): el 50% EM RR

llegan a EMSP en 10 años

EM primariamente progresiva (EMPP) (progresión de la

discapacidad desde el inicio, sin brotes): 10%

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Formas clínicas de EM

Esclerosis Múltiple

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4. Presentación clínica

Brotes: nuevo síntoma neurológico de duración mayor a 24 horas. Inicio subagudo. Impredecibles

Puede afectar a cualquier localización del sistema nervioso central: cerebro, nervio óptico, médula espinal

La recuperación puede ser completa o parcial en semanas-meses

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• Según localización: - afectación de una extremidad - hemicorporal- ambas piernas - 4 extremidades- nivel sensitivo abdominal

• Signos frecuentes:- Hipoestesia. Dificultad diferenciar romo-pinchazo / figuras- Alteración temperatura- Cordonal posterior (sensibilidad vibratoria y artocinética). Provoca

alteraciones del equilibrio

Presentación clínica: Alteración de la sensibilidad (45%)

Síntomas positivos: hormigueos, signo de Lhermitte 10

Presentación clínica: Alteración motora (40%)

• Según localización: - paresia de una extremidad- hemiparesia- paraparesia- tetraparesia

• Signos frecuentes: - Debilidad- Piramidalismo: reflejos osteotendinosos exaltados, signo de Babinski, clonus- Fatigabilidad- Espasticidad

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Presentación clínica: Alteración tronco cerebral (25%)

• Signos frecuentes: - Disartria- Alteración oculomotora: diplopia (visión doble), nistagmus, oftalmoplegia internuclear- Disfagia

• Signos frecuentes: - Vértigo- Inestabilidad: dismetría de extremidades, ataxia de la marcha- Temblor

Presentación clínica: Alteración cerebelosa (20%)

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Disminución de visión y dolor al movilizar el ojo

Presentación clínica: Neuritis óptica (20%)

Presentación clínica: otros síntomas

• Alteraciones esfínteres: incontinencia, dificultad para iniciar la micción

• Fatiga• Alteraciones cognitivas: memoria, atención, funciones ejecutivas• Síntomas de ansiedad y depresión

Fondo de ojo de un paciente con neuritis óptica aguda

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5. Escalas de valoración en EM

Escala ampliada de discapacidad de Kurtzke

Escala de 0 (normal) a 10 (fallecimiento). Exploración neurológica y marcha.

Sistemas funcionales: Visual, piramidal, tronco cerebral, cerebelo, sensibilidad, vesical, cognitivo.

EDSS <4.0: alteración en sistemas funcionales sin afectar a la marcha

EDSS 4.0: compromete la deambulación ilimitada

EDSS 5.0: camina 200-300 metros sin apoyo ni descanso

EDSS 6.0: precisa de un apoyo para caminar

EDSS 6.5: precisa de dos apoyos para caminar

EDSS 7.0: camina no más de 5m

EDSS 7.5: incapaz de dar unos pasos

EDSS 8.5: encamado la mayor parte del día, puede usar las manos

14http://www.neurostatus.net/scoring/index.php

Multiple Sclerosis Functional Composite: Utilización en ensayos clínicos. Cálculo mediante z-score (comparación con sujetos sanos)

-Test marcha

-Prueba de los nueve palillos

-Test de atención

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PASAT 3” - Form A

Test de los 25 pies

Escala de espasticidad de Ashworth

Mide la resistencia al movimiento del músculo

0: no hay aumento del tono

1: ligero aumento del tono, leve resistencia a la movilización pasiva

de las extremidades

2: moderado aumento del tono pero se flexiona fácilmente la parte

afectada

3: considerable aumento del tono, dificultad para la movilización

pasiva

4: extremidad rígida en flexión o extensión

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6. Diagnóstico

ClínicaRM

LCR

Bandas oligoclonales

Potenciales evocados

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Diseminación en tiempo y en espacio

Criterios diagnósticos: McDonald revisados 2010

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Nuevos criterios (Swanton et al):

Diagnóstico: papel de la Resonancia Magnética

Diseminación en espacio Diseminación en tiempo

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20

Diseminación en espacio

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2009

2010

Diseminación en tiempo

2010

Criterios diagnósticos: McDonald revisados 2010

Han permitido adelantar el diagnóstico a pacientes con un

único brote

Dan un mayor peso al papel de la RM porque a mayor

número de criterios de Swanton en RM → mayor riesgo de

que se produzca antes el 2º brote

Permiten iniciar tratamiento ya desde el primer evento

clínico

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Estudio de líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar

Ayuda en casos de dudas diagnósticas

. Índice de IgG elevado

. Bandas oligoclonales positivas

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Potenciales evocados

Ayudan a detectar afectación subclínica de otras regiones:

potenciales visuales, auditivos de tronco o somatosensoriales

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LA EM ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN

Es necesario NO encontrar otra explicación a los síntomas/signos

Diagnóstico diferencial:

-Otras enfermedades desmielinizantes: Neuromielitis óptica

-Enfermedades autoinmunes: lupus, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, síndrome antifosfolípido

-Sarcoidosis

-Enfermedades infecciosas

Analítica + historia clínica

7. Pronóstico

No somos capaces en el momento actual de dar un pronóstico fiable

Variables relacionadas con un peor pronóstico:

El 50% casos EMRR pasarán a una forma secundariamente progresiva en

10 años; 80% en 20 años

Un 10% son formas benignas: EDSS ≤ 3.0 tras 15a evolución

Revisión sistemática (Langer-Gould, Arch Neurol 2006): Esfínteres 1º brote: 4/5 estudios mal px. HR 1,5-3,1Secuelas 1º brote: 5/5 estudios mal px. HR 1,3-3,3Tº 1º y 2º brote: HR 1,6-1,9; < 1año HR 1,48Tasa Anual Brotes en los 2 primeros años: 1; 2 a 4;o ≥ 5

Recuperación 1º brote: completa vs incompleta (Confavreux, 2003)

Mediana tº a EDSS 4.0: 13 años vs 1 año

Mediana tº a EDSS 6.0: 27 años vs 13 años

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Natalizumab / Fingolimod

INF-beta/ Acetato de glatiramero1ª línea

2ª línea

3ª línea

4ª línea

5ª línea

8. Tratamiento

Corticoides para los brotes: 1g metilprednisolona/d x 3-5d i.v

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PERFIL12,5cm x

3,5cm

Betaferon® 1995:Subcutáneo, cada 48h

Rebif® 1998: subcutáneo, 3 veces/semana

Copaxone® 2004: subcutáneo, diario

Avonex ®1997: intramuscular, cada semana

Tratamientos de primera línea

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Interferón beta:

Acetato de glatiramero:

Tratamiento primera línea: indicaciones

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1er brote o síndrome clínico asilado: Betaferon®,Avonex®, Copaxone®

EM remitente-recidivante: Betaferon®, Rebif 22 o 44®, Avonex®, Copaxone®

EM secundariamente progresiva con brotes: Betaferon®, Rebif 44®

EM primariamente progresiva: no tratamientos aprobados

Esclerosis Múltiple

Tratamiento primera línea: efectos clínicos y en RM

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Tratamientos de segunda línea

Tysabri®  (natalizumab) 2006:Endovenoso, 1 vez al mes

Gylenia® (fingolimod) 2012:Oral, un comprimido (0,5mg) al día

Mayor eficacia que tratamientos de primera línea pero también mayor riesgo: efectos adversos infecciosos potencialmente graves

Neurorehabilitación: - cognitiva- del lenguaje- de la disartria- motora- terapia ocupacional

Espasticidad: baclofeno oral o intratecal, sirdalud oral. Toxina botulínica. Cannabis spray (espasticidad moderada-grave)

Fatiga: antidepresivos, modafinilo etc. Se recomienda ejercicio físico4-aminopiridina / Fampridina: aumenta velocidad de la marcha

(efecto limitado, 25% de los sujetos)

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Tratamientos sintomáticos

LA EM REQUIERE UN ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR

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Neurólogos

Neurorehabilitación

Soporte social/familiar/laboral

Otras especialidades:

urología, psiquiatría, oftalmología

Paciente

Gracias por su atención

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