SESIÓN CLÍNICA GENERAL - … · Varón de 71 años ... Ingresado en febrero de 2014 por...
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SESIÓN CLÍNICA GENERAL
ANESTESIA Y REANIMACIÓN
10 - 4 - 2015 HUB
Jose Miguel López Ramos
Jose Manuel García Peña
Tomás Rodríguez Delgado
Luciano Aguilera Celorrio
ANTECEDENTES PERSONALES
Varón de 71 años
NAMC. Exfumador y exbebedor importante
HTA
EPOC fibrosis y enfisema Transplante pulmonar derecho en 2012
Ingresado en febrero de 2014 por colelitiasis y bacteriemia por E.Coli, recibiendo tto con Meropenem con buena evolución
Probable hepatopatía crónica enólica déficit crónico Vit. K
ANTECEDENTES PERSONALES
IQ previas: hemiartroplastia bipolar cadera derecha
Tto habitual:
Natecal D 60 mg (0-0-1)
Atorvastatina 10 mg (0-0-1)
Prednisona 10 mg (2-0-0)
Septrin 80/400 mg (0-1-0)
Myfortic 360 mg (1-0-1)
Tacrolimus 1,5 mg (1-0-1)
Zolpidem 5mg (0-0-1)
Renutryl 300 ml (1-1-1)
Paracetamol y Metamizol
ENFERMEDAD ACTUAL
9-10-2014: ingresado en MDI por DESNUTRICIÓN
- 20 kg en 8 meses (64 kg 44 kg)
- Batido hiperproteicos SNE (13-10-2014)
ENFERMEDAD ACTUAL
16-10-2014: nueva valoración por
desaturación hasta 79%, coincidente
con cambio postural
Consciente y orientado
Hemodinámicamente estable aunque FC 115 lpm
Sat. de O2 94-96% con VM al 0,3
Analítica: U 154, Cr Plasm 3,61 Alb 2,48
Hb 8,3 Htc 24% Plaq 38000
IP 39% INR 2
CRITERIOS DE INGRESO
Depende de las diferentes patologías
Criterios mayores y menores
SOPORTE
HEMODINÁMICO RESPIRATORIO
NO INGRESO
“Demasiado bien”: paciente con estabilidad
hemodinámica y/o respiratoria que
previsiblemente va a evolucionar favorablemente
con un tto no agresivo
“Demasiado mal”: paciente en situación terminal
de patología previa para el que un tto agresivo va
a ser fútil
EN FUNCIÓN DE ESTO….
Varón de 71 años
EPOC fibrosis y enfisema Transplante pulmonar derecho en 2012
Probable hepatopatía crónica enólica déficit crónico Vit. K
SFB: independiente hasta entonces para ABVD
Desnutrición
Neumotórax derecho
Insuf. renal aguda, plaquetopenia, anemia, coagulopatía
INGRESO EN REANIMACION
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Consciente, orientado
Tórax: enfisema subcutáneo a nivel cervical dcho.
AP: MV disminuído en hemitórax izdo.
AC: taquicárdico, rítmico, no soplos
ABD: no doloroso, blando, depresible
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
EAB-v:
pCO2: 35
pH: 7,26
EB: - 10,4
HCO3: 15,7
Analítica: PCR: 25,95
PCT: 64,86
A.láctico: 20,7
Hemocultivo 16/10/2014: bacilo Gram negativo
EVOLUCIÓN
Caquexia. Palidez cutáneo-mucosa.
NEURO: Consciente, orientado, colaborador. Desorientación durante las noches. Sin delirio.
INFECCIOSO: Afebril en tto con Meropenem
Klebsiella pneumoniae en hemocultivos y E.coli en líquido pleural
Mejoría paulatina de parámetros infecciosos
RESPIRATORIO: Reexpansión pulmonar tras 2º drenaje
Sat. de O2 94-95% con GN a 3 l/min.
AP: MV disminuído en hemitórax izdo. Roncus generalizados en dcho.
HEMODINÁMICO: Estable sin necesidad de fármacos vasoactivos
RS
EVOLUCIÓN
GASTROINTESTINAL:
NE, con episodios de diarrea nutrición oral con buena
tolerancia y sin disfagia
NEFROUROLÓGICO:
Mejoría progresiva de función renal tras empeoramiento inicial
Diuresis conservada
Al alta:
○ Urea 182 (230)
○ Cr Plasm 1,91 (3,96)
○ C Cr 25 (6)
24-10-2014 se decide alta a Servicio de MDI con
seguimiento por nefrología por la IRA tras 9 días de ingreso
EVOLUCIÓN
Empeoramiento progresivo
Mucositis + diarrea
Episodios repetidos de rectorragia + anemización con múltiples transfusiones
Cuadros de insuficiencia respiratoria, con aumento de trabajo respiratorio y disnea
Mal estado general. Situación terminal
3-11-2014 fallece
NO SÓLO CRITERIOS DE INGRESO…
Decisión consensuada por el equipo médico
Medidas de SOPORTE
Medidas “agresivas” tto intensivo e invasivo, no innocuo
ni carente de efectos secundarios y complicaciones
○ IOT, VM
○ CVC
○ Hemodiafiltración
○ Infecciones nosocomiales multiresistentes
○ Polimiopatía
○ Delirio
○ Deterioro cognitivo
CONSECUENCIAS
Situación Funcional Basal EMPEORAMIENTO
PÉRDIDA DE LA INDEPENDENCIA
TEMPORAL PERMANENTE
¿QUIÉN SE HARÁ CARGO?
…ÉTICA
“Es nuestro deber garantizar a nuestros pacientes y a sus familiares que
entendemos nuestro papel en el cuidado de la salud y que buscaremos
siempre el uso racional, proporcionado y respetuoso de los recursos,
en procura del mejor resultado para el paciente, cualquiera que deba ser:
o vida con la mejor calidad posible o la muerte con la menor cantidad de
dificultades, dolor y ansiedad posibles para él y para sus familiares.”
ÉTICA TAMBIÉN ES…
Evitar el encarnizamiento terapéutico
Asegurar la dignidad del paciente y la familia
LTSV
URGENCIAS, UCI Y PLANTA
EN NUESTRO MEDIO
4 principios éticos:
Beneficencia
No Maleficencia
Autonomía
Justicia
“Se deben de distribuir los bienes y servicios buscando proveer el mejor cuidado de la salud según las
necesidades y promover el interés público”
INFORME DE FALLECIMIENTO
“ Durante su estancia el paciente presenta sepsis grave por Enterococo, enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax, insuficiencia renal aguda, paquetopenia y fracaso de coagulción que, tras estancia en la Unidad de Cuidados intensivos, inicialmente evoluciona de forma favorable hasta reincorporarse a nuestro servicio de Medicina Interna con importante dependencia para las actividades básicas de la vida diaria y cuadro de claudicación progresiva incluyendo rectorragia y fracaso multiorgánico que aboca al fallecimiento previo consenso con el paciente, en tanto mantuvo consciencia, como sus familiares más próximos, de limitar esfuerzo terapéutico a tenor de las perspectivas pronósticas y acontecimientos patológicos acontecidos en los últimos 8 meses.”
Dr. D. Solano López
CONCLUSIONES
Decisiones consensuadas
No sólo criterios clínicos
Ética fundamental
Todos trabajamos por un mismo fín
BIEN DEL PACIENTE