OPIOIDES. ROTACIN OPIOIDES.

TERMINOLOGAOpiceos: toda sustancia derivada del opio independientemente de que tenga actividad analgsica (morfina) o carezca de ella (papaverina).

Opioide: cualquier substancia con afinidad por los receptores opioides, independientemente de que los estimule (agonistas;agonistas parciales) o los bloquee (antagonistas). Existen opioides endgenos (pptidos opioides) y exgenos (derivados naturales y semisintticos del opio, as como opioides sintticos).

Analgsicos opioides: Es la denominacin ms correcta para referirse a estos frmacos, cuando los empleamos para el control del dolor.

Endorfinas: Trmino que se ha generalizado para denominar a todos los pptidos opioides endgenos.

Narctico y Estupefacientes: es un trmino de uso preferentemente legal que puede englobar tambin a otras drogas de abuso.

CLASIFICACINPOR SU ORIGEN:

Naturales: Morfina y codeinaSemisintticos: Oxicodona, Hidromorfona, Buprenorfina.Sintticos: Meperidina, Metadona, Fentanilo, Buprenorfina y Tapentadol.

POR SU POTENCIA:

Menores o dbiles: codeina, dihidrocodeina, tramadol.Mayores o potentes: morfina, oxicodona, hidromorfona, metadona, fentanilo, buprenorfina y tapentadol

POR SU ESTRUCTURA

POR SU AFINIDAD A RECEPTORES OPIOIDES

Agonistas puros o totales: Presentan afinidad y mxima actividad intrnseca sobre los receptores opioides , (morfina, fentanilo, hidromorfona, etc.). pueden tener acciones sobre otros receptores opioides, por ejemplo o k.

Agonistas parciales: Poseen afinidad por los receptores , pero exhiben una actividad intrnseca inferior a la de los agonistas puros. Administrados solos se comportan como agonistas, pero en presencia de un agonista puro puedan comportarse como antagonistas. En Espaa slo la Brupernofina.

Agonistas-antagonistas mixtos: Pueden fijarse sobre varios tipos de receptores opioides, pero sobre el receptor lo hacen como antagonistas o agonistas parciales, nunca como agonistas puros, mientras que sobre el receptor k se comportan como agonistas o agonistas parciales. En Espaa la Pentazocina.

Antagonistas puros: Presentan afinidad por los receptores opioides, en especial por el receptor , pero carecen de actividad intrnseca (naloxona y naltrexona)

Percepcin del DolorCaptar estmulo (NOCICEPTORES)Sensibilizacin por sustancias liberadasTransmitir estmulo (FIBRAS A-d, C)Vas ascendentes (espino-talmica)Integrar estmulo (CORTEZA)Sensacin dolorosaModulacin descendente

FISIOLOGA DEL DOLOR

FISIOLOGIA: NEUROTRANSMISORESAminocidos excitatorios:

GlutamatoSustancia PNeuroquinina A, CGRP

Receptores especficos:

NMDA, AMPANK1NK2, r-CGRP

FISIOLOGIA: NEUROTRANSMISORESSustancias inhibitorias:GABA y GlicinaOpioides endgenosSerotonina y NoradrenalinaAdenosinaReceptores especficos:r-GABA A y Br-Opiceosr-5HTr-a2

FISIOLOGIA: VAS ASCENDENTES%Encargadas de conducir la informacin nociceptiva desde los receptores perifricos hasta los niveles superiores del SNC.

-Segunda neurona en asta dorsal de mdula espinal.

-Segunda sinpsis en Tlamo

FISIOLOGIA: VAS DESCENDENTES INHIBITORIASMdula espinalLas vas descendentes son primordialmente noradrenalinrgicas y serotoninrgicas. Juegan un papel fundamental en el control del dolor neuropticoLos centros neuronales de la corteza y reas subcorticales responden a las seales dolorosas entrantes mediante la liberacin de neurotransmisores inhibitorios, activando de este modo las vas descendentes de modulacin del dolor:

World Health Organization. WHO Normative Guidelines on Pain Management. June 2007Las vas ascendentes llevan la seal desde la periferia hasta el cerebro.

Se utilizan normalmente opioidesLas vas descendentes son primordialmente noradrenalinrgicas y serotoninrgicas.

Estn mediadas principalmente por neurotransmisores (juegan un papel fundamental en dolor neuroptico)

Se utilizan normalmente antidepresivos y antiepilpticosVa AscendenteVa DesdendenteOpioidesAntidepresivosAnticonvulsivantes

Accin a nivel supraespinal Activacin de las vas inhibitorias descendentesInhibicin de la actividad neuronal (tlamo y sistema lmbico)Accin a nivel espinal Inhibicin de la transmisin nociceptiva a nivel de las fibras aferentes sensoriales en la mdula espinal Accin a nivel perifrico Unin a los receptores opioides expresados en tejidos inflamados ANALGSICOS OPIOIDES: ACCION ANALGESICA

ROTACIN OPIOIDES (ROP)Sustitucin del opioide previo por otro con el objetivo de obtener un equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios.

Mercadante S. Opioid rotation for Cancer pain. Rational and clinical aspects. Cancer. 1999;86:1856-66

INDICACIONES DE ROP

CMO SE CAMBIA DE OPIOIDE?La sustitucin de un opioide por otro se basa en la potencia analgsica relativa de cada opiode . La potencia relativa analgsica de un frmaco corresponde a la relacin de dosis (ratio) requerida de dicho frmaco necesaria para conseguir la misma capacidad analgsica de otro frmaco.

Sustitucin de un opioide de liberacin inmediata por un opioide de liberacin prolongadaCalcular al dosis diaria de OLI.Calcular la dosis equianalgsicaAdministrar el OLP y durante las primeras 8-12h continuar administrando el OLI.Prescribir un opioide de liberacin inmediata para el dolor irruptivo.

Sustitucin de un opioide de liberacin prolongada por un opioide de liberacin inmediataCalcular la dosis total diaria de OLPCalcular la dosis equianalgsica de OLIRetirar el OLP. Iniciar el OLI a partir de las 8-12h tras la retirada del OLP.CMO SE CAMBIA DE OPIOIDE?

MORFINA A FENTANILO TTSCalcular la dosis total de morfina vo en 24h y aplicar la ratio 100:1 para obtener la dosis total en 24h de fentanilo en mg.

Convertir la dosis total diaria en mg de fentanilo a microgr de fentanilo (x1000).

Dividir entre 24 para conocer la dosis horaria y ajustar la posologa del parche ms cercana.

Se recomienda administar la ltima dosis de morfina de liberacin retardada coincidiendo con la adminstracin del parche hasta conseguir niveles plasmticos terapeticos de fentanilo.

En caso de utilizar morfina de liberacin inmediata se continua administrando las dosis de morfina en las siguientes 8 horas tras la colocacin del parche.

MORFINA A OXICODONACalcular la dosis total de morfina va oral en 24 horas y aplicar la ratio 1,5:1 para obtener la dosis total en 24 horas de oxicodona en miligramos.

Si se administra oxicodona de liberacin sostenida, repartir la dosis resultante entre tomas ( cada 12h) y ajustar a la posologa de comprimido ms cercana.

Si se administra oxicodona de liberacin normal , repartir la dosis en 6 tomas (cada 4 horas) y ajustar a la posologa ms cercana.

En el momento de la toma en que se realizar el cambio, se recomienda sustituir la administracin de morfina por la de oxicodona

FENTANILO TTS A BUPRENORFINA TTS

Convertir la dosis del parche de fentanilo al de buprenorfina multiplicando por 1,3 y ajustar a la posologa del parche de buprenorfina ms cercana.

Sustituir el parche de fentanilo por el de buprenorfina

MORFINA ORAL A MORFINA SCCalcular la dosis total de morfina oral que ha tomado el paciente en las ltimas 24 horas.Calcular la dosis de morfina sc en base a la ratio de 2:1( morfina oral morfina sc).Suspender la morfina oral e iniciar morfina sc en infusin continua en 24 h.Calcular la dosis de rescate 1/6 de la dosis total diaria de morfina sc.

Pe: Si un paciente recibe 30 mg de morfina oral retardada cada 12h deber recibir una dosis de 30 mg de morfina sc en perfusin continua o repartida en seis tomas de 5mg cada toma. Dosis de rescate 5mg por va sc

MORFINA ORAL O SC A MORFINA IVCalcular la dosis total de morfina oral que ha tomado el paciente en las ltimas 24h.

Calcular la dosis de morfina en base a la ratio de conversin morfina oral : morfina iv (3:1)

Suspender la morfina oral e iniciar la morfina iv en infusin continua de 24h

Resumiendo de forma muy simplista y especialmente en el llamado dolor normal, porque como veremos ms adelante no todos los dolores tienen los mismos mecanismos neurofisiolgicos, para que un individuo perciba una sensacin dolorosa, dicho estimulo debe activar a los llamados nociceptores. El estmulo se va a trasmitir por la fibras A-d y C que llegan a distintas lminas de la mdula espinal y va a ascender por la va espinotalmica a centro superiores, el tlamo y por ltimo la corteza, donde se va a integrar este estmulo como sensacin dolorosa, y donde tambin se van a poner en marcha sistemas descendentes que intentan modular dicha percepcin.El estimulo doloroso se va trasmitir hacia corteza y en ello participan distintos neurotrasmisores, como el glutamato, la sustancia P, el pptido relacionado con el gen de la calcitonina, que actan en sus receptores especficos en las sinapsis neuronales.

Una vez se ha integrado el estmulo doloroso a nivel cortical, y por tanto se percibe el dolor, se ponen en marcha mecanismos moduladores descendentes inhibitorios como el GABA y la glicina, los opioides endgenos, serotonina y adrenalina, y adenosina que actan tambin sobre sus recetores especficos en la sinapsis intentando inhibir la transmisin del estimulo doloroso.

***De hecho, segn la patologa de base, las caractersticas del individuo y el tipo de dolor, es decir, segn la complejidad del dolor, la OMS recomienda la combinacin de tratamientos.La razn se basa en los mecanismos fisiolgicos del dolor: las vas ascendentes llevan la seal desde la periferia al cerebro son aquellas principalmente implicadas en el door nociceptivo. Los opiodes clsicos actan predmienantemente en este va, reduciendo la transmisin del dolor y por tanto la sensacin de dolor por parte del paciente. Las vas descendetes del dolor son aquellas que modulan la transmisin del dolor y estn directamente implicadas en el dolor neuroptico. Normalmente antidepresivos y antiepilpticos que actun sobre esta va, se utilizan junto con los opioides para el tratamiento de este tipo de dolor.cambiar esta diapositiva y copiar lo del libro. despus de esta diapositiva se puede aadir lantabal de conversin con tramadol y codeina y aadir la sdaipos de conversi,on desde tramadol y codeina a morfina utilizandonel anexo 7. Presentaciones: Tapentadol: Palexia retard : comprimidos de 50-75 y 100mg . Analgsico opioide agonista del receptor mu y propiedades adicionales de inhibicin de la recaptacin de la noradrnalina.Oxicodona : comprimidos de liberacion retardada de 10mg, 20mg 40 y 80mg. Y de liberacion inmediata : comprimidos de 5-10-20. ( oxinorm) y solucion inyectabel de 10mg/mlHidromorfona ( jurnista): comprimidos de liberacion prolongada de 4,8,16mg y 32mg