serie políticas sociales

7/26/2019 serie polticas sociales

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Tecnologas de la informaciny la comunicacin en el sectorsalud: oportunidades y desafospara reducir inequidades enAmrica Latina y el Caribe

Andrs FernndezEnrique Oviedo

Divisin de Desarrollo SocialSantiago de Chile, septiembre de 2010

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Este documento fue preparado por Andrs Fernndez y Enrique Oviedo, de la Divisin de Desarrollo Social deCEPAL, en el marco de las actividades del Proyecto @LIS2, Alianza para la Sociedad de la Informacin 2 -Dilogo poltico inclusivo e intercambio de experiencias, desarrollado en conjunto por CEPAL y la Unin Europea.

Los autores agradecen la colaboracin de Ignacio Carrasco, Daniela Huneeus, Juana Torres y Adriana Parcerisa,consultores de la CEPAL y Camila Silva, asistente de investigacin de la CEPAL. Agradecemos tambin a JavierCarnicero, Rodrigo Martnez y Daniela Trucco por sus valiosos comentarios.

Las opiniones expresadas en este documento, que no ha sido sometido a revisin editorial, son de la exclusivaresponsabilidad de los autores y pueden no coincidir con las de la Organizacin.

Publicacin de las Naciones Unidas

ISSN versin impresa 1564-4162ISBN: 978-92-1-323438-9LC/L.3244-P

Nde venta: S.10.II.G.49

Copyright Naciones Unidas, septiembre de 2010. Todos los derechos reservados

Impreso en Naciones Unidas, Santiago de Chile

La autorizacin para reproducir total o parcialmente esta obra debe solicitarse al Secretario de la Junta de Publicaciones,Sede de las Naciones Unidas, Nueva York, N. Y. 10017, Estados Unidos. Los Estados miembros y sus institucionesgubernamentales pueden reproducir esta obra sin autorizacin previa. Slo se les solicita que mencionen la fuente einformen a las Naciones Unidas de tal reproduccin.


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CEPAL - Serie Polticas sociales No165 Tecnologas de la informacin y la comunicacin en el sector salud...

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ndice

Introduccin.............................................................................................. 5I. El potencial de las TIC en salud .......................................................... 7II. Contexto y desafos ......................................................................... 11

A. Las reformas y otros condicionantes estructurales ................... 11B. Tendencias demogrficas y epidemiolgicas ........................... 16C. Tendencias en la distribucin espacial de la poblacin............ 20

D. Inequidades y exclusin en salud ............................................. 231. Mortalidad infantil............................................................ 232. Acceso a la atencin mdica ............................................25

III. Avances en la incorporacin de TIC............................................. 27A. Las TIC en polticas y programas de salud............................... 27B. Experiencias y aplicaciones...................................................... 32

1. Sistemas clnico- administrativos ..................................... 352. Identificacin nica de personas ...................................... 353. Citas mdicas remotas......................................................364. Historia Clnica Electrnica (HCE).................................. 375. Recetas mdicas electrnicas ...........................................386. Telemedicina .................................................................... 39

IV. Lineamientos de poltica y estrategias .......................................... 431. Institucionalidad e infraestructura.................................... 442. Gestin integrada de la informacin.................................453. Implementacin de aplicaciones de telemedicina............. 454. Educacin, capacitacin e informacin............................ 46

V. A modo de conclusin..................................................................... 47Bibliografa.............................................................................................. 49Serie Polticas sociales: nmeros publicados........................................ 53


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ndice de grficos

1 Amrica Latina y el Caribe (pases seleccionados): Densidad de recursos humanos en salud........ 152 Amrica Latina y el Caribe (pases seleccionados): Porcentaje de poblacin con acceso

sostenible a mejores fuentes de abastecimiento de agua potable, nacional ..................................... 163 Amrica Latina y el Caribe: Distribucin de la poblacin segn grandes grupos de edad (%),

1975-2050........................................................................................................................................ 174 Amrica Latina y el Caribe (pases seleccionados): Tasa estimada de mortalidad

por enfermedades transmisibles en relacin con el tamao del grupo de 0 a 14 aos de edad,circa 2005. ....................................................................................................................................... 19

5 Amrica Latina y el Caribe (pases seleccionados): Tasa estimada de mortalidadpor neoplasias en relacin al tamao del grupo mayor a 65 aos de edad, circa 2005.................... 19

6 Amrica Latina y el Caribe: Distribucin urbano / rural y tamao de la poblacin(1990 2035)...................................................................................................................................20

7 Amrica Latina y el Caribe (pases seleccionados): Mortalidad infantil segn nivelde bienestar del hogar ...................................................................................................................... 23

8 Amrica Latina y el Caribe (pases seleccionados): Mortalidad infantil segnzona de residencia............................................................................................................................ 24

9 Amrica Latina y el Caribe (pases seleccionados): Mortalidad infantil segn origen tnico.........2510 Amrica Latina (pases seleccionados): Acceso a atencin mdica general segn

nivel de ingresos .............................................................................................................................. 2511 Amrica Latina (pases seleccionados): Acceso a atencin mdica para el cuidado prenatal

segn nivel educativo de la madre................................................................................................... 26

ndice de cuadros

1 Reformas y descentralizacin en Amrica Latina............................................................................ 132 Amrica Latina y el Caribe (pases seleccionados): Gasto pblico en salud................................... 143 Amrica Latina y el Caribe (pases seleccionados): Tamao de los grupos de edad

0-14 y 65 y + aos............................................................................................................................ 184 Amrica Latina y el Caribe: Concentracin de la poblacin en metrpolis y ciudades grandes

(1990-2025) ..................................................................................................................................... 215 Amrica Latina y el Caribe: Crecimiento poblacional 2010 2025 por tamao de ciudades.........226 Amrica Latina y el Caribe (pases seleccionados): Crecimiento poblacional (%) estimado

(2010 2025) para ciudades de distinto tamao y poblacin total.................................................. 22


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Introduccin

En Amrica Latina y el Caribe existen notorias inequidades en salud.Una variedad de factores limitan el acceso a una atencin mdicaoportuna y de calidad: escasez de recursos -humanos, infraestructura,equipamiento, medicamentos-, distancia fsica y cultural entre la ofertapblica y la poblacin demandante e ingresos familiares reducidos.As, nivel de ingresos, lugar de residencia y origen tnico sonvariables que marcan la vulnerabilidad y exclusin de millones de

hogares en la regin. Esta situacin se ve acompaada de cambios enla estructura de la demanda de salud tanto debido a un aceleradoenvejecimiento de la poblacin como por el crecimiento urbano,especialmente de ciudades intermedias. Por otra parte, el crecientemovimiento de las personas entre los pases, en particular en las zonasfronterizas, plantea el reto de estrategias integradas para vigilanciaepidemiolgica, as como para la atencin de salud. A esta situacin seaade el creciente costo de la atencin mdica, debida entre otrosmotivos al mayor coste de las tecnologas sanitarias (medicamentos yequipamientos mdicos) y a la mayor prevalencia de enfermedadescrnicas, que es consecuencia del mayor nmero de personas mayores.

Este escenario plantea importantes desafos a la formulacin depolticas y estrategias de salud por parte de los Estados en las cualesno podrn estar ausentes decisiones relativas a la incorporacin detecnologas de informacin y comunicacin (TIC). Su potencial en lareduccin a las limitaciones de acceso, en mejoras de eficiencia en elsector, en la calidad de la atencin y en la seguridad de los pacientes,son algunos de los elementos a considerar para afrontar decididamentelas dificultades y resistencias que otros sectores ya han abordado.


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Los intensos cambios y crecientes mejoras en TIC, as como el acelerado desarrollo de labio-ingeniera y la convergencia tecnolgica, estn transformando la forma de trabajar en salud.Las posibles aplicaciones de tales innovaciones tecnolgicas abarcan muchas, sino todas, lasactividades relacionadas con la atencin, administracin y educacin en salud, ofreciendooportunidades tanto para incrementar la cobertura como para mejorar la calidad de la atencin,efectividad y eficiencia del sistema de salud.

Utilizamos aqu el concepto de salud electrnica (salud-e), derivada de la expresin inglesae-Health, para englobar las mltiples aplicaciones posibles de las TIC en este campo, sean stasdestinadas a las autoridades del sector salud, organizaciones proveedoras de atencin yprofesionales de la salud as como sistemas personalizados para pacientes y ciudadanos en general.Bajo este concepto caben aplicaciones tan diversas como los registros mdicos electrnicos, losdistintos tipos de servicios de telemedicina, los portales de salud y los sistemas de gestinhospitalaria, entre otros; en definitiva, todo aquello que utiliza las TIC para mejorar las acciones desalud en los mbitos de prevencin, diagnstico, tratamiento, monitoreo y gestin.

Sin embargo, no obstante las mltiples iniciativas de salud electrnica que se implementanen la regin, existe un limitado avance institucional con lo cual dichos proyectos, en la mayora delos casos, tienen un reducido alcance y no se encuentran adecuadamente integrados con laspolticas de salud ni con las estrategias nacionales de TIC.

En este documento, primero, se identifican y describen los diversos beneficios esperadoscomo resultado de la incorporacin de TIC en salud; luego, se hace una sntesis de desafospresentes y futuros para las polticas de salud, en particular respecto de las poblaciones msvulnerables; en tercer lugar se muestran los avances, a nivel global, respecto de distintasaplicaciones as como las estrategias seguidas y dificultades observadas en algunos pasesdesarrollados y otros de ALC. Se finaliza con propuestas genricas para la formulacin de polticasy estrategias a ser consideradas y adaptadas por los pases de la regin.


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I. El potencial de las TIC en salud

El potencial de la salud electrnica se define en funcin de losdesafos que enfrenta el sector salud en la regin, que configuran unescenario en el cual las TIC ofrecen herramientas altamentebeneficiosas en comparacin con la provisin tradicional de losservicios de salud. En muchos casos, parece ser la forma msequitativa, efectiva y eficiente dado su potencial para incrementar elacceso, la oportunidad de la atencin, la generacin de alertas, el

ahorro de costos y la mayor efectividad de diagnsticos y tratamientos.

Estos desafos estn expresados sobre todo por inequidades entrminos de acceso y calidad de la atencin de salud, transformacionesdemogrficas y epidemiolgicas de la poblacin (COM, 2006), ascomo presiones sobre los sistemas de salud en cuanto a ladisponibilidad de recursos (profesionales, infraestructura, insumos,etc.) y de sostenibilidad del gasto pblico (COM, 2001; lvarez,2002). Se estima que entre 20% y 25% de la poblacin (cerca de 200millones) carece de acceso regular y oportuno a los sistemas de salud(OPS, 2007). Adems, las estimaciones y proyecciones deenvejecimiento indican que hacia el ao 2025 en Amrica Latina y el

Caribe, la poblacin mayor a 65 aos superar el 10% (WorldPopulation Prospects y CEPALSTAT, 2010).

Existen al menos tres maneras de abordar el concepto de acceso:utilizacin, cobertura de seguros de salud o seguridad social y laprobabilidad de recibir un servicio de salud efectivo y apropiado encaso de ser necesario (Savedoff, 2009). Las dos primeras tienenlimitaciones en tanto no se refieren a la capacidad real de la poblacinde acceder a los servicios de salud. Por ejemplo, desde un enfoquede la utilizacin, poblaciones ms sanas que usen menos los servicios de


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salud apareceran con menos acceso en comparacin con poblaciones que acudan con mayorfrecuencia a consultas mdicas o requieran hospitalizaciones. En cuanto a la perspectiva de coberturade seguros, la limitacin est dada al no considerar elementos como la disponibilidad de recursosmdicos (camas, mdicos, enfermeras) o la oferta de servicios de salud, sean stos pblicos o privadossiendo una concepcin de acceso ms bien nominal que real, en tanto no se garantiza que los sistemasde salud sean capaces de atender a toda la poblacin asegurada. El tercer enfoque, denominado

cobertura efectiva (Shengelia y otros, 2005), permite considerar la disponibilidad de recursos entanto se define como una probabilidad, siendo aplicable tanto para poblaciones que acudancontinuamente a los servicios de salud como para aquellas que no lo hacen. De este modo, la terceraperspectiva se define como la fraccin de ganancia potencial en salud que el sistema de salud podraaportar con los servicios que actualmente ofrece. Es importante advertir que la construccin del ndicede cobertura efectiva tambin incorpora un aspecto de eficacia y calidad (Lozano y otros, 2007).

Sobre la base de lo anterior, se identifican cuatro factores que condicionan el acceso a losservicios de salud. En primer lugar, la disponibilidad de recursos, en tanto es necesario contar conprofesionales de la salud debidamente capacitados, instalaciones, equipamiento y medicamentos para eltratamiento de las enfermedades. Un segundo factor es la localizacin de tales recursos en referencia a laproximidad entre stos y la poblacin demandante. En tercer lugar, el acceso puede estar limitado por los

costos que la atencin de salud pueda representar para los pacientes y sus familias. Finalmente, en cuartolugar, la forma de provisin de los servicios de salud puede estar en conflicto con las creencias o normassociales de la poblacin, inhibiendo la demanda por motivos culturales.

Las TIC pueden resultar de gran utilidad para mejorar la situacin de cada uno de esos cuatrofactores condicionantes. Estas tecnologas facilitan la formacin continuada de los profesionales desalud. Tambin permiten la reduccin del nmero de contactos innecesarios o de escaso valor aadidode los pacientes con el sistema de salud. Adems hacen posible la telemedicina. Todo ello mejora elacceso a los servicios de salud. La historia clnica electrnica (HCE) y la telemedicina influyenpositivamente sobre el factor de localizacin. Los costos se pueden contener mejor gracias a lasmejoras en eficiencia de los servicios y mejora de la calidad de la atencin y seguridad de pacientes,que proporciona tanto la HCE como otros sistemas (imagen, gestin de rdenes mdicas y los de

ayuda a la decisin mdica, entre otros). Las TIC tambin contribuyen al empoderamiento de lospacientes, permitiendo la atencin en situaciones de movilidad y sobre todo, cuando se permite elacceso a la propia informacin de salud, para que las personas puedan tomar sus decisiones enaquellas situaciones que ms les afectan, como son las relacionadas con su salud.

La telemedicina, entendida como la prestacin de servicios de asistencia sanitaria por mediode las TIC en situaciones en que el profesional sanitario y el paciente (o dos profesionalessanitarios) se encuentran en lugares diferentes (COM, 2008: 4), constituye una herramienta deinnegable valor para incrementar el acceso, especialmente en relacin con los dos primeros factoresantes mencionados.

Las TIC permiten incrementar la disponibilidad de recursos mdicos mediante optimizacinde los procesos de atencin as como acercar el conocimiento de especialistas escasos a localidades

lejanas mediante teleconsulta (acceso remoto), tanto en tiempo real como diferido. De este modoes posible reducir la necesidad de traslado de los pacientes, a la vez que reciben una atencin msoportuna y se reducen costos tanto para las familias como para el sistema. Esto, en la prctica, esaplicable a todas las especialidades mdicas.

Algunas aplicaciones son particularmente beneficiosas para mejorar el acceso. A modo deejemplo, puede mencionarse el telediagnstico mediante sistema de videoconferencia en tiemporeal; telemonitorizacin o televigilancia de parmetros fisiolgicos y biomtricos de un paciente,como el caso de la telemonitorizacin fetal de embarazadas de alto riesgo; o teleasistencia enreferencia a la provisin de cuidados de salud a pacientes en condiciones de vida diaria, como en el


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caso de ancianos u otro tipo de pacientes con dificultades de desplazamiento. Del mismo modo, lateleradiologa, entendida como la transmisin electrnica de imgenes digitales con fines deinterpretacin y consulta, facilita el acceso de los pacientes a especialistas concentrados en losgrandes centros urbanos, a la vez que permite ofrecer un servicio permanente, disminuir las listasde espera y reducir costos operacionales.

Asimismo, diferentes informes y estudios (COM, 2004; lvarez, 2002) plantean la capacidadde las TIC para crear sistemas de salud centrados en el ciudadano que respeten sus tradicionesculturales y lingsticas. Entre otros beneficios, estas tecnologas pueden contribuirsignificativamente a reducir el nmero de contactos, por exmenes y derivaciones, que pueden serun obstculo para pacientes que no hablan la lengua oficial (lvarez, 2002).

La historia clnica electrnica (HCE), entendida como el conjunto de documentos quecontienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y laevolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (Carnicero, 2003), se vincula conla dimensin de eficacia en al menos tres aspectos. En primer lugar, contribuye a la formulacin dediagnsticos y tratamientos que tomen en cuenta toda la informacin clnica del paciente. Ensegundo lugar, posibilita la generacin de alertas mdicas a partir de un trabajo complementariocon la televigilancia y la prescripcin de medicamentos que no presenten interacciones indeseablesen los pacientes (Wooton y otros, 2009). Por ltimo, aumenta las posibilidades de vigilanciaepidemiolgica en tanto genera una base de datos de actualizacin continua.

Las ventajas de la HCE en relacin con la historia clnica convencional pueden sintetizarseen tres apartados: acceso simultneo y remoto; seguridad y confidencialidad de la historia yprocesado de los datos para adquirir informacin y conocimiento. La HCE contribuye a mejoraruna serie de elementos tangibles, tales como: orden y uniformidad de los documentos; informacinlegible; informacin inalterable; informacin disponible y por lo tanto acceso a esa informacin;garanta de confidencialidad y facilidad para disociar la informacin clnica de los datos defiliacin de los pacientes, lo que permite el procesado de la informacin y gestin delconocimiento, respetando la intimidad de las personas (Carnicero, 2003 y 2004).

Por otra parte, en un contexto de creciente envejecimiento de la poblacin y el consiguienteaumento en la prevalencia de enfermedades crnicas, la televigilancia puede ser ms eficaz para elcontrol de dichas dolencias que la prestacin tradicional de los servicios de salud. Por esa va esposible detectar sntomas y parmetros de salud anormales antes de que tenga lugar la consultaprogramada o de urgencia, facilitando la adopcin de medidas correctivas previas al surgimiento decomplicaciones ms graves (COM, 2008). Por ejemplo, un seguimiento ms estrecho de pacientescon insuficiencia cardaca facilita la intervencin precoz. Igualmente, permite reducir la frecuenciade visitas a los centros sanitarios, mejorando la calidad de vida del paciente, al tiempo que unarpida modificacin del tratamiento, basada en datos de televigilancia, puede estabilizar alpaciente, evitando o abreviando las estadas en el hospital, con evidentes beneficios tanto para l ysu familia como para el sistema de salud.

El empleo de TIC en educacin facilita la capacitacin de los profesionales de la salud, lo

que tiene especial relevancia cuando stos se encuentran desempeando funciones en lugaresaislados, pero tambin para agilizar el intercambio de conocimiento entre centros de estudio. A suvez, una oferta de actualizacin continua1 a distancia favorece la instalacin y permanencia deprofesionales en dichos lugares.

Adems de las contribuciones a las mejoras de eficiencia ya sealadas, gracias a lainteraccin con otras dimensiones, se aprecian importantes beneficios en el mbito de la gestin dela informacin de salud vinculada a algunas aplicaciones de telemedicina, a la HCE y a los

1 Una iniciativa interesante es el Campus Virtual de Salud Pblica de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS, 2003).


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diferentes tipos de sistemas de informacin de salud. En un contexto de creciente volumen de datosy de complejidad, tanto de la informacin como de conocimientos relacionados con salud,incrementar la capacidad de almacenamiento, agregacin y anlisis para integrar informacinadministrativa, clnica y de salud se constituye, hoy por hoy, en un componente fundamental para latoma de decisiones en cualquier organizacin sanitaria.

Mencin especial cabe realizar respecto del potencial de las TIC para la creacin de espacioscomunes de salud que favorezcan la movilidad de los ciudadanos, permitindoles hacer uso de losservicios y sistemas de salud independientemente de su lugar de origen. Esto no slo tieneaplicaciones en el plano internacional sino tambin al interior de cada pas e, incluso, entrediferentes servicios de salud de una misma ciudad. En este mbito de potencialidades es clave laadopcin de estndares para la interoperabilidad.

Aplicaciones como la HCE y la tarjeta nica de salud son casos paradigmticos degeneracin de un espacio comn de salud, ya que el hecho que la informacin de salud necesariapara recibir atencin est contenida en una tarjeta porttil y compatible con los centros de atencinde salud, facilita en gran parte el proceso de integracin, tanto de los diferentes centros de salud anivel nacional, como de los sistemas de salud en los diferentes pases. La HCE requiere compartirinformacin sanitaria sobre los pacientes, de una manera sencilla, segura y conservando elsignificado original de los datos. Los datos de salud de las personas estn distribuidos en mltiplessistemas de informacin, heterogneos y autnomos, lo que constituye una dificultad para el accesouniforme a los registros clnicos. La integracin de datos consiste en combinar datos ubicados enesos sistemas heterogneos y proporcionar una vista unificada (Carnicero, 2003).

La comprensin de las caractersticas y transformaciones en la salud de la poblacin puedeaumentar gracias a la explotacin de bases de datos cada vez ms complejas, las que sonalimentadas por las HCE y los dispositivos de televigilancia.

Entre otras potencialidades, la disponibilidad de informacin ms exhaustiva sobre lascaractersticas de salud de la poblacin brinda nuevas posibilidades de vigilancia epidemiolgica, entanto se fortalecen las capacidades para describir, modelar, analizar y monitorear las tendencias de lascondiciones de salud (Wooton y otros, 2009). Igualmente, se incrementan las posibilidades de anlisisde los determinantes sociales de la salud como, por ejemplo, la medicin de factores de riesgoasociados a la estructura social y sus correspondientes posiciones sociales (Marmot, 1999; Graham yKelly, 2004; Wooton y otros, 2009). Obviamente, estas aplicaciones y perspectivas no impactan demanera inmediata sobre los beneficiarios de los sistemas sanitarios, pero su futura contribucin a laformulacin de polticas pblicas de salud ms equitativas y efectivas es innegable.

Finalmente, siguiendo a Pharow (2008), cabe sealar que el uso de la HCE permite entregarmayor poder a los pacientes para mejorar los procesos de prevencin; de otro modo ser difcil quelas personas asuman su responsabilidad en torno a su propia salud. Esto es de creciente relevanciaen un contexto de envejecimiento y transformacin epidemiolgica. Complementariamente, elmayor acceso a informacin de salud disponible en portales Web, tanto por parte de pacientescomo de la comunidad en general, contribuye al empoderamiento ciudadano (COM, 2006), lo

que incide favorablemente en comportamientos ms saludables y en el autocuidado. Todo esto, sinembargo, requiere un crecimiento sostenido de la alfabetizacin digital y reduccin de brechas deacceso a la tecnologa en Amrica Latina y el Caribe.


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II. Contexto y desafos

Las transformaciones y tendencias sociodemogrficas y epidemio-lgicas son elementos indispensables a tener en consideracin paraidentificar los desafos prximos a abordar desde las polticas pblicasde salud. A su vez, estos desafos constituyen una base para definir el rolque han de desempear las TIC en el cumplimiento de objetivos y metassanitarios, y formular entonces una estrategia digital sectorial integradacon las polticas de salud. Todo esto adquiere mayor relevancia en un

contexto de grandes inequidades, como las que se aprecian en ALC, lasque podran incrementarse afectando seriamente el bienestar de ampliossegmentos de la poblacin.

A. Las reformas y otros condicionantesestructurales

La dcada de los ochenta marca el inicio de profundas reformas de lossistemas de salud de los pases de Amrica Latina. stas obedecieron anecesidades de modernizacin del Estado, as como de transformacindel sistema de salud destinadas a incrementar la efectividad,

garantizar la sostenibilidad financiera, promover la descentralizacin yasignar un papel ms importante al sector privado (OPS, 2007).

Hacia fines de los noventa y principios de 2000, la reforma enlos pases de la regin cambia su orientacin. Existe una marcadatendencia a reponer el papel del Estado como prestador y regulador delsistema, no obstante se fortalecen los procesos de descentralizacin dela gestin de los servicios, as como se promueve la participacin delsector privado.


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En general, se intenta la integracin de los subsectores pblicos y privados de salud en susdistintas escalas territoriales (Arriagada, Aranda y Miranda, 2005).

A modo de ejemplo, en Chile es posible seguir el proceso de las reformas en salud a travs detres etapas marcadas. En los ochenta, los cambios apuntaron a la descentralizacin del sistema y a lapromocin de la libertad de eleccin. Una segunda etapa busc detener el proceso de reduccin del

Estado junto con crear regulaciones para los sectores privatizados en la dcada de los ochenta. Luego,a partir de 2000, el nfasis radica en el mejoramiento y transparencia de la gestin pblica, lapromocin de los derechos y participacin ciudadana, as como la inclusin del Gobierno electrnico.Entre 2000-2006, especficamente, el ncleo se encuentra en dos leyes: Rgimen General de Garantasen Salud que estableci el Plan de Acceso Universal a Garantas Explcitas (Plan AUGE), y AutoridadSanitaria y Hospitales Autogestionados en Red, que fortalece la autoridad sanitaria y generacondiciones de mayor flexibilidad para la gestin hospitalaria (OPS, 2007).

Al igual que en Chile, la reforma al sistema de salud en Mxico comienza a principios de losaos ochenta con un proceso de descentralizacin que culmina en una segunda etapa, durante ladcada siguiente. La reforma descentraliza el sistema, dando origen a secretaras y servicios desalud propios en cada uno de los 31 estados mexicanos ms el Distrito Federal.

Los casos de Brasil, Colombia y la Repblica Bolivariana de Venezuela ilustran el vnculo delas reformas al sistema de salud con cambios a nivel constitucional. As, el origen del actual sistemade salud en Brasil se encuentra en la Constitucin Federativa de 1988. En ella se asientan losprincipios de base del Sistema nico de Salud (SUS). Se establece la salud como un derecho social,cuyo acceso universal e igualitario debe ser garantizado por el Estado. El SUS se reglamenta en el ao1990 y estipula que el acceso a la salud se d a travs de una red regionalizada y jerarquizada deprestacin de servicios, bajo la responsabilidad de las tres esferas del Gobierno (federal, estatal ymunicipal), con la participacin complementaria de la iniciativa privada (OPS, 2007).

En Colombia, la reforma de salud se origina a principios de los aos noventa en el marco deuna transformacin general del Estado. Una nueva Constitucin es aprobada en 1991 y sepromulgan nuevas leyes. Entre stas, hay tres que dan inicio a la reforma en el sistema de salud:municipalizacin, descentralizacin y seguridad social. En 1993 se crea el Sistema de SeguridadSocial Integral que es parte del Sistema de Proteccin Social. Hacia el ao 2002 el sistema de saludintroduce una nueva reforma que incluye la creacin del Ministerio de la Proteccin Socialmediante la fusin del Ministerio de Salud y del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.

El proceso de reforma en el sistema de salud de la Repblica Bolivariana de Venezuela seinicia en el ao 1987 y se desarrolla durante la dcada de los noventa. En este perodo, dos hitosrelevantes son la Ley del Sistema Nacional de Salud (1987) y las leyes de Seguridad Social con laautorizacin de la Ley Habilitante (1998). En 1999 se promulga una nueva Constitucin quecomprende a la salud como un derecho social fundamental y al Estado como la institucin llamadaa garantizar el derecho.

Por ltimo, si bien es cierto que la descentralizacin es un elemento inseparable de las

reformas sanitarias, sta no se concreta de igual forma en todos los pases. En algunos, ladescentralizacin est incompleta, se encuentra en proceso o, incluso, es inexistente.


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CUADRO 1REFORMAS Y DESCENTRALIZACIN EN AMRICA LATINA

Perodo de transformacionesTransformaciones

1980 - 1989 1990 - 1999 2000 en adelante

Inicio de la reforma

Chile (1987)Mxico (1987)

Uruguay (1987)

Venezuela,(Repblica Bolivariana de)(1987)

Brasil (1988)

Argentina (1993)

Costa Rica (1994)

Colombia (1991)

Panam (1994)

Ecuador (2008)

ReformaConstitucional

Chile (Constitucin 1980)

Brasil (1988);

Colombia (1999)

Ecuador (1998)


Ecuador (2008)

Proceso deDescentralizacin

Chile(dcada del setenta a 1988)

Mxico (1984 - 1988)

Argentina (1998);

Brasil (1993 - 1996)

Colombia (1990 - 1993)

Costa Rica (1997 - 1998)

Mxico (1994 - 2000)

Panam (1998 - 1999)

Venezuela,(Repblica Bolivariana de)(1990 - 1999)

Brasil (2000-2001)

Ecuador (2001 - 2002)

Uruguay (2001 - 2002)


Fuente: Elaboracin propia a partir de Mesa-Lago (2005) y Perfiles Sistemas de Salud OPS.

En este marco de reformas del sistema de salud y con el estmulo de los avances en polticade gobierno electrnico, las tecnologas de informacin y comunicaciones se han ido incorporandoa los sistemas de salud de la regin, aunque muy lentamente. Podra decirse que las estrategias delos sistemas de salud han tenido en cuenta la estrategia de tecnologas de la informacin, y que stase ha visto reforzada con las estrategias de gobierno electrnico.

A modo de ejemplo, en Uruguay se implanta una infraestructura que facilita los distintosproyectos de Gobierno-e, tanto de trmites como de servicios. Entre stos destaca una red de altavelocidad que interconecta a todo el Estado Uruguayo (REDuy) y una Plataforma Tecnolgica paramejorar los servicios al ciudadano. Estos dos aportes actan como facilitadores para avanzar en elproyecto de Expediente Clnico Electrnico.

En este contexto de reformas, las inequidades en salud como las descritas ms adelante se

explican por una multiplicidad de factores. Entre otros, por la capacidad econmica de los Estados y suspolticas pblicas, la dotacin de recursos humanos y las condiciones de salubridad.

El gasto pblico en salud es un indicador del primero de estos factores, porque expresa tantola capacidad econmica como la voluntad poltica y los consensos sociales logrados en la historiainstitucional de cada uno de los pases.

Como puede apreciarse en el cuadro siguiente, el gasto pblico en salud en la regin vara entre1% y 11% como porcentaje del PIB, con un promedio simple en torno al 3,5% que, pese a un importantecrecimiento en los ltimos 18 aos, est muy por debajo del promedio europeo, que supera el 6%.


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CUADRO 2AMRICA LATINA Y EL CARIBE (PASES SELECCIONADOS):

GASTO PBLICO EN SALUD

Pas 1990 Circa 2007

Cobertura institucionalComo %del PIB

Por habitante enUS$ de 2000

Como %del PIB

Por habitante enUS$ de 2000

ArgentinaGN, GP y gobiernoslocales 4,33 252 5,07 474

Bolivia(Estado Plurinacional de)

Sector Pblico NoFinanciero 3,19 35

BrasilFederal, Estadual yMunicipal 3,59 121 4,94 220

Chile Gobierno Central 1,76 54 3,35 209

Colombia Gobierno Central 0,93 20 1,94 58

Costa Rica Sector Pblico Total 4,96 155 5,82 302

Cuba Gobierno Central 4,58 152 11,82 515

Ecuador Gobierno Central 1,45 19 1,26 21

El Salvador Gobierno General 1,12a 20 3,44 90

Guatemala Gobierno Central 1,04 13 1,18 20

Honduras Gobierno Central 3,07 33 3,44 47

Jamaica Gobierno Central 2,14 75 2,42 87

MxicoGobierno CentralPresupuestario 2,77 150 2,80 198

NicaraguaGobierno CentralPresupuestario 3,07 21 3,71 33

PanamSector Pblico NoFinanciero 5,27 155 5,69 240

ParaguayGobierno CentralPresupuestario 0,22 3 1,50 23

Per1990:Gobierno CentralPresupuestario. 2007:Gobierno General 0,89 15 1,17 34

Repblica Dominicana Gobierno Central 0,88 16 1,57 56

Trinidad y Tabago Gobierno Central 2,49 108 3,41 376

UruguayGobierno CentralConsolidado 2,83 141 4,46 364

Venezuela(Repblica Bolivariana de)

Gobierno CentralPresupuestario -acordado 1,52 74 1,79 96

Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de informacin extrada de la basede datos sobre gasto social, 2009.aPara El Salvador 1993.

En este mbito, se ha sealado que uno de los desafos importantes que enfrenta la regin esel de combinar los regmenes contributivo (ligados al mercado de trabajo formal) y no contributivopara reducir los mecanismos de exclusin de importantes grupos poblacionales (CEPAL, 2007).Sin embargo, se agrega a ste la creciente demanda que experimentar el sector como consecuenciadel progresivo envejecimiento de la poblacin descrito ms adelante, lo que se expresar con mayoro menor fuerza segn la etapa de transicin en que se encuentre cada pas.


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15

En efecto, la mayor parte del gasto sanitario de las personas ocurre en la dcada final de susvidas, por lo que los sistemas de salud destinan un porcentaje significativo de sus recursos a laprestacin de servicios curativos y paliativos. En este escenario se estima que, hacia 2040, lospases de Amrica Latina y el Caribe veran incrementado su gasto en salud entre 3 y 9 puntosporcentuales del PIB (CEPAL, 2010b).

Por otra parte, la capacidad de los pases para proveer una adecuada atencin de salud a supoblacin depende tambin de su dotacin de recursos humanos calificados. La densidad2recomendada para cubrir un nivel mnimo de demanda de salud materno-infantil es de 25 RRHH,criterio que no cumple la mitad de los pases de ALC (OMS, 2006a).

GRFICO 1AMRICA LATINA Y EL CARIBE (PASES SELECCIONADOS):

DENSIDAD DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD(Nmero de mdicos + enfermeras profesionales x 10.000 hbts)

Fuente: OPS, Sistema generador de tablas, 2009.

Los problemas de acceso a la salud asociados a la baja densidad antes descrita se ven agravadospor dos elementos estructurales. Primero, parte importante de estos recursos son utilizados por elsector privado en la atencin de los sectores ms acomodados y, segundo, tienden a concentrarse enlas principales ciudades.

Tanto en la reduccin de los costos de atencin como en la innovacin organizacional

para optimizar la asignacin y distribucin de recursos humanos, las TIC tienen un importanterol a desempear.

Sin embargo, junto con ocuparse de la incorporacin de TIC, la regin an presenta algunosdficits en condiciones de salubridad. Tal es el caso, por ejemplo, de la cobertura de agua potable quesi bien supera el 90% a nivel regional, an hay pases que deben completar su infraestructura.

2 La densidad de recursos humanos en salud es un ndice construido a partir de los dos indicadores disponibles para todos los pases:mdicos y enfermeras por diez mil habitantes.

147

49

25

28

22

18

24

21

33

25

19

14

11

9

10

4

14

16

36

35

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Cuba 2006

Uruguay 2005Argentina 2004

El Salvador 2008

Costa Rica 2005

Venezuela (Rep. Bol. de) 2001

Brasil 2006

Nicaragua 2003

Colombia 2007

Ecuador 2003

Mxico 2006

Panam 2005

Repblica Dominicana 2008

Per 2004

Guatemala 2008

Chile 2004

Honduras 2007

Paraguay 2006

Bolivia (Est. Plur. de) 2008

Hait 1999


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16


PORCENTAJE DE POBLACIN CON ACCESO SOSTENIBLE A MEJORES FUENTES DEABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE, NACIONAL

Fuente: OMS, UNICEF. En base de datos CEPALSTAT, 2010.

En trminos de desafos, cabe advertir que la demanda de infraestructura para saneamientobsico seguir aumentando pero, muy especialmente, tender a ser ms intensa desde las ciudadesintermedias las que presentarn mayor crecimiento en los prximos aos (ver captulo III).

B. Tendencias demogrficas y epidemiolgicas

Los pases de Amrica Latina y el Caribe se encuentran en distintas etapas de transicindemogrfica y por tanto los desafos asociados a sta son diferentes para cada uno de ellos. Elconcepto de transicin demogrfica se define como un proceso evolutivo caracterizado por un

descenso importante de la natalidad y mortalidad, normalmente desfasados temporalmente,determinando el crecimiento en las poblaciones humanas (CEPAL, 2006).

Revisiones metodolgicas posteriores (CEPAL, 2008) precisan los criterios de clasificacinutilizando como indicadores la Tasa Global de Fecundidad (TGF), la Esperanza de Vida (Eo) y laTasa de Crecimiento Natural (TCN).

El envejecimiento de la poblacin es una de las expresiones ms importantes de la transicindemogrfica, reducindose la proporcin de nios y jvenes con un incremento relativo del peso delos adultos mayores.

100

99

97

97

97

87

86

86

86

86

85

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63

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94

94

94

94

94

94

0 20 40 60 80 100 120

Uruguay

Belice

Argentina

Brasil

Costa Rica

Chile

Cuba

Ecuador

Guatemala

Mxico

Jamaica

Trinidad y Tabago

Panam

Colombia

El Salvador

Bolivia (Estado Plurinacional de)

Honduras

Paraguay

Repblica Dominicana

Nicaragua

Per

Hait


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17

En el grfico 3 puede observarse cmo han evolucionado y se estima seguirn hacindolo lostres grupos etarios aqu considerados, destacndose que hacia 2040 habr igual porcentaje de niosmenores de 15 aos como mayores de 65 aos de edad.

GRFICO 3

AMRICA LATINA Y EL CARIBE:DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN SEGN GRANDES GRUPOS DE EDAD (%), 1975-2050

0

10

20

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40

50

60

70

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

2025

2030

2035

2040

2045

2050

0_14 15_64 65 y ms0-14 65 y ms15-64

Fuente: Elaboracin propia a partir de base de datos de CEPALSTAT, 2008.

Como era de esperarse, esta tendencia al envejecimiento ocurre de manera diferente entre lospases y, expresado en trminos de nmeros absolutos, define escenarios que anticipan importantescambios en la estructura de la demanda de atencin de salud, tal como puede verse en el cuadro 3.

Es interesante destacar que dentro de los prximos 30 aos, los menores de 15 aos desminuirnhasta en un tercio, en tanto los mayores de 65 aos se incrementarn incluso ms de tres veces.

La transicin epidemiolgica se desarrolla en estrecha relacin con la transicindemogrfica. La primera se expresa fundamentalmente en cambios de los perfiles de morbilidad ymortalidad segn sus causas, as como en la distribucin de las defunciones segn la edad. Esteproceso se caracteriza por la disminucin porcentual de las muertes por enfermedades transmisiblesy las del perodo perinatal, dando lugar al predominio relativo de las defunciones por enfermedadescrnicas y degenerativas, as como las provocadas por causas externas. En ello inciden tanto lamayor baja de la mortalidad por el primer grupo de causas, que afecta principalmente a los nios,como el cambio en la estructura por edades de la poblacin que conduce a un aumento de lasdefunciones de adultos mayores (Chackiel, 2004).

A pesar de sus limitaciones, problemas empricos (la baja inesperada de los niveles demortalidad de algunas enfermedades degenerativas se acompa de un aumento de lamorbimortalidad de ciertas enfermedades infecciosas y del rebrote de otras como la tuberculosis) yotros aspectos discutibles, la teora de la transicin epidemiolgica sigue siendo empleada comoesquema conceptual para la identificacin de los cambios en los patrones de mortalidad por causas(CEPAL, 2010b).


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18

CUADRO 3AMRICA LATINA Y EL CARIBE (PASES SELECCIONADOS):

TAMAO DE LOS GRUPOS DE EDAD 0-14 Y 65 Y + AOS(En millones de personas)

Regin / Pas 2005-2010 2040-2045 Cuociente de variacin

N 0-14 N 65+ N 0-14 N 65+ 0-14 65+

Argentina 10,2 4,0 9,3 7,8 0,91 1,97

Bolivia (Estado Plurinacional de) 3,5 0,4 3,2 1,4 0,93 3,29

Brasil 51,3 11,5 33,7 38,9 0,66 3,40

Belice 0,1 0,0 0,1 0,1 0,93 4,25

Chile 4,1 1,3 3,5 4,1 0,86 3,13

Colombia 13,3 2,2 12,2 8,9 0,92 4,07

Costa Rica 1,2 0,3 1,1 1,0 0,90 4,06

Cuba 2,2 1,2 1,4 3,1 0,64 2,62

Repblica Dominicana 3,1 0,5 2,8 1,6 0,91 3,13

Ecuador 4,3 0,8 3,7 2,5 0,87 3,30

Guatemala 5,5 0,5 6,8 1,7 1,23 3,15

Honduras 2,7 0,3 2,6 1,0 0,95 3,65

Hait 3,5 0,4 3,7 1,2 1,05 3,04

Jamaica 0,8 0,2 0,6 0,5 0,69 2,22

Mxico 32,1 6,1 24,1 22,8 0,75 3,76

Nicaragua 2,1 0,2 1,7 0,8 0,81 3,72

Panam 1,0 0,2 1,0 0,7 1,01 3,73

Per 8,9 1,5 7,8 5,1 0,88 3,39

Paraguay 2,1 0,3 2,1 0,9 1,00 3,32

El Salvador 2,1 0,4 1,7 0,9 0,78 2,38

Trinidad y Tabago 0,3 0,1 0,2 0,2 0,79 2,77

Uruguay 0,8 0,5 0,7 0,7 0,83 1,57

Venezuela (Repblica Bolivariana de) 11,1 1,3 8,2 5,3 0,74 4,02

Fuente: Para Amrica Latina, CEPALSTAT. CELADE 2008. Para pases del Caribe, Divisin de Poblacin de lasNaciones Unidas. Revisin 2008. Base de datos de poblacin.

Amrica Latina y el Caribe presentan algunas peculiaridades. El perfil de salud de la regintiene las siguientes caractersticas: i) superposicin de etapas (alta incidencia tanto deenfermedades transmisibles como de no transmisibles), ii) contratransicin (ruptura del principiode unidireccionalidad transicional), iii) transicin prolongada (situacin de estancamientoepidemiolgico) y iv) polarizacin epidemiolgica (heterogeneidad entre los grupos sociales yreas geogrficas dentro de cada pas).

La regin enfrenta hoy da las dinmicas tpicas de un contexto moderno, pero con unacarga todava importante de elementos propios de los modelos antiguos (CEPAL, 2010b).

Dada la relacin existente entre estructura de edad, morbilidad y, especialmente, mortalidad,el concepto de transicin demogrfica es clave para comprender los cambios epidemiolgicos. Lamayor representatividad de los adultos mayores es la antesala del aumento de la poblacin enriesgo de morir debido a enfermedades crnicas.


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Las tasas de mortalidad por grupos de edades muestran la estrecha relacin entre lastransiciones demogrficas y epidemiolgicas. Los pases con un mayor peso relativo del grupo deedad 0 a 14 aos presentan una alta tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles Hait,Estado Plurinacional de Bolivia, Guatemala y Guyana, entre otros. Como contrapartida, los pasescon poblacin ms envejecida presentan tasas ms altas de mortalidad debidas a neoplasias, ascomo a enfermedades crnicas y degenerativas. Una ilustracin de lo sealado se presenta en los

dos grficos siguientes.


TASA ESTIMADA DE MORTALIDAD POR ENFERMEDADES TRANSMISIBLESEN RELACIN CON EL TAMAO DEL GRUPO DE 0 A 14 AOS DE EDAD, CIRCA 2005

BO

BR

CLCR

ECNI

UY

GY

TTBZ

AR

CO

CU

DOSV

GT

MX

PA

PY

PE

VE

SR

BB

GP

PR

0

20

40

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100

120

140

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180

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

% poblacin 0-14

Tasamortalidadenf.Transmisibles

(x100.00

0hbts)

Fuente: Elaboracin propia a partir de sistema generador de tablas, OPS y CEPALSTAT, 2007.

GRFICO 5

AMRICA LATINA Y EL CARIBE (PASES SELECCIONADOS):TASA ESTIMADA DE MORTALIDAD POR NEOPLASIAS EN RELACINAL TAMAO DEL GRUPO MAYOR A 65 AOS DE EDAD, CIRCA 2005

AR

BBCL

CU

SV

GT

NI

PEPR

UY

BZ

BOBR

CO CR

DO

EC GY

MX

PAPY

SR

TT

VE

0

50

100

150

200

250

300

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

% poblacin 65+

Tasaest.

mortalidadporneoplasias

(x100.0

00hbts.)

Fuente: Elaboracin propia a partir de sistema generador de tablas, OPS y CEPALSTAT, 2007.


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C. Tendencias en la distribucin espacial de la poblacin

Para formular polticas pblicas de salud y sus estrategias de TIC complementarias es necesariotener en consideracin las barreras de acceso que estn determinadas geogrficamente, y cmostas inciden en las inequidades a las que se encuentran expuestos los sectores ms vulnerables.

Amrica Latina y el Caribe es una regin altamente urbanizada con casi el 80% de supoblacin habitando en las ciudades. Su poblacin urbana se ha incrementado casi siete veces enlos ltimos 60 aos alcanzando a la fecha algo ms de 470 millones. En la actualidad, el ritmo decrecimiento ha bajado, no obstante an se mantiene relativamente alto (1.51% para el quinquenio2010-2015).

Algunos pases alcanzan una urbanizacin cercana al 90% (Repblica Bolivariana deVenezuela, Argentina, Uruguay, Chile y Puerto Rico), mientras otros pases presentan cifrasinferiores al 60% (Hait, Honduras, Guatemala, Nicaragua, Jamaica y Trinidad y Tabago).

La poblacin rural, por su parte, se encuentra estancada desde hace un par de dcadas, conun tamao del orden de 125 millones de personas (CEPAL, 2004b). Esta cifra no deja de serconsiderable, ya que si bien la tendencia de la regin es hacia la urbanizacin, en la actualidad uno

de cada cinco habitantes reside en zonas rurales y, como puede verse en el grfico siguiente, hacia2030 ser uno de cada seis.

GRFICO 6AMRICA LATINA Y EL CARIBE: DISTRIBUCIN URBANO / RURAL

Y TAMAO DE LA POBLACIN (1990 2035)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035

Urbana Rural

130

millones

313

millones

627

millones

104

millones

Fuente: World Urbanization Prospects, 2009.

Una de las particularidades del proceso de urbanizacin de la regin es que los sistemas deciudades se estructuran, en la mayora de los pases, en torno a urbes de gran tamao; de hecho, unade cada tres personas de la regin reside en una ciudad de un milln o ms de habitantes (CEPAL,2004b). Adems, los sistemas de ciudades tienden a ser primados ya que en la mayora de lospases de la regin la ciudad principal alberga a ms de un cuarto de la poblacin nacional, a msde un tercio de la poblacin urbana y detenta un peso econmico, sociocultural y polticosobresaliente (Cuervo y Gonzlez, 1997).


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21

Suele considerarse que la existencia de urbes gigantescas, cuyos tamaos demogrficossobresalen en el concierto mundial, es un rasgo caracterstico de los sistemas de ciudades de laregin. En la actualidad existen ocho metrpolis con ms de cinco millones de habitantes en las quereside el 16% de la poblacin y 55 ciudades grandes (de 1 a 5 millones de habitantes), en las quevive el 19% de los latinoamericanos y caribeos (vase cuadro siguiente).

CUADRO 4AMRICA LATINA Y EL CARIBE: CONCENTRACIN DE LA POBLACIN

EN METRPOLIS Y CIUDADES GRANDES (1990-2025)

AoTamao Indicadores

1990 2000 2010 2020 2025

N ciudades 5 7 8 8 8

Poblacin (millones) 56 77 93 100 102

% poblacin urbana 18 19 20 18 185 millones o ms

% poblacin total 13 15 16 15 15

N ciudades 34 42 55 60 63

Poblacin (millones) 65 82 112 132 140

% poblacin urbana 21 21 24 24 241 a 5 millones

% poblacin total 15 16 19 20 20

Fuente: Clculos propios sobre la base de United Nations, World Urbanization Prospects, 2010.

Un elemento importante a considerar es la dinmica interna del crecimiento perifrico de lasmetrpolis, ya que los resultados de sta pueden determinar condiciones de inequidad. En lospases latinoamericanos, la ampliacin perifrica de las metrpolis tiene como actores principales alos pobres, que paulatinamente extienden el radio urbano de las ciudades. Este sesgosocioeconmico de la extensin perifrica hace que las reas metropolitanas latinoamericanasacumulen deficiencias, postergaciones y prejuicios que se expresan en diversas dimensiones(Rodrguez, 2002).

Estas diferencias se reflejan en algunos indicadores demogrficos y de bienestar social: Aprincipios de 1990, en el municipio de Sao Paulo, las tasas de mortalidad infantil se reducan a 20por mil en las reas en que la pobreza afectaba a menos del 30% de la poblacin y pasaban de 60por mil en aquellas donde el 50% o ms de las personas eran pobres. Las favelas se han hechofrecuentes en la zona sur de Sao Paulo; esa zona, carente de espacios verdes y con una cobertura deservicios bsicos inferior al 15% de los hogares, configura un mbito social muy distinto a aqueldel resto del espacio metropolitano (CEPAL, 1998).

El aumento del peso de la poblacin de las metrpolis sobre los conjuntos nacionales y urbanosha sido posible por los elevados saldos migratorios positivos que han exhibido en el pasado. Sinembargo, desde la ronda de censos de 1990, en todas ellas la tasa de migracin neta se redujofuertemente aumentando as la proporcin del crecimiento atribuible al componente vegetativo.Actualmente, las ciudades intermedias muestran patrones importantes de crecimiento fortalecindosesu peso relativo (vase cuadro siguiente), lo que hace imprescindible poner atencin a los efectos queeste fenmeno tendr sobre la estructura de la demanda de atencin de salud.


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CUADRO 5AMRICA LATINA Y EL CARIBE:

CRECIMIENTO POBLACIONAL 2010 2025 POR TAMAO DE CIUDADES

AoTamao Indicadores

2010 2025

Variacin2010 - 2025

N ciudades 8 8

Poblacin (millones) 92,8 101,9 9,7%5 millones o ms

% poblacin total 16 14,8

N ciudades 55 63

Poblacin (millones) 111,7 140,3 25,6%1 a 5 millones

% poblacin total 18,8 20,4

N ciudades 58 63

Poblacin (millones) 40,9 47,0 14,9%500 mil a 1 milln

% poblacin total 6,9 6,8

Fuente: World Urbanization Prospects, 2010.

Por cierto, las perspectivas no son idnticas en todos los pases. En los pases deurbanizacin ms temprana el crecimiento se concentra en ciudades de menor tamao relativo. Encambio, en los de urbanizacin ms tarda, la ciudad principal o capital continuar presentando uncrecimiento importante, tal como puede apreciarse en el cuadro 6.

CUADRO 6AMRICA LATINA Y EL CARIBE (PASES SELECCIONADOS): CRECIMIENTO POBLACIONAL (%)

ESTIMADO (2010 2025) PARA CIUDADES DE DISTINTO TAMAO Y POBLACIN TOTAL

Pas Tamao de ciudades (nmero de habitantes)

Cinco o msmillones

Uno a cincomillones

500 mil a1 milln

Poblacional total

Argentina 5,2 47,6 21,8 13,2

Belice - - 47,2 27,1

Bolivia (Estado Plurinacional de) - 29,3 31,5 23,3

Brasil 10,3 20,6 12,0 15,0

Chile 7,3 - 11,9 12,4

Colombia 15,4 30,4 35,4 16,0

Costa Rica - 26,4 - 18,9

Repblica Dominicana - 25,5 29,4 19,4

Ecuador - 24,4 - 16,7

Guatemala - 53,1 58,2 38,6

Honduras - 44,0 46,3 28,5

Jamaica - - 12,9 5,5

Mxico 7,8 24,8 17,1 13,1

Panam - 27,6 - 21,6

Per 14,6 - 21,2 18,2

Paraguay - 33,7 - 24,2

El Salvador - 25,1 - 19,4

Trinidad y Tabago - - - 3,9

Uruguay - 1,1 - 5,2

Venezuela (Repblica Bolivariana de) - 18,4 60,4 21,8Fuente: World Urbanization Prospects y CEPALSTAT, 2010.


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D. Inequidades y exclusin en salud

Como ya se ha planteado, las inequidades en salud se explican de manera importante por laexistencia de distintas barreras para acceder a una atencin de salud oportuna y de calidad. Talesbarreras se relacionan tanto con caractersticas del sistema de salud de cada pas como con factoresasociados a los pacientes y sus familias. En este captulo se describen las inequidades por mediodel empleo de algunos indicadores de salud que son factibles de poner en relacin con variablesque representan factores individuales o familiares y otras que procuran poner de manifiestocaractersticas de los sistemas de salud. Sin embargo, cabe advertir que muchas veces (sinosiempre) ambas dimensiones se superponen; adems, los datos disponibles son escasos y derecoleccin ocasional, lo que dificulta un diagnstico regional ms amplio.

1. Mortalidad infantil

Aunque los promedios nacionales de los pases de la regin revelan, para los ltimos 20 aos, unnotable descenso tanto de la mortalidad infantil como de la mortalidad de menores de cinco aos,persisten tendencias dismiles que acusan los efectos de las brechas por grupo tnico, rea deresidencia, nivel de instruccin de la madre y estatus socioeconmico del hogar.

Esto no hace sino poner de manifiesto la persistencia de grandes inequidades, tanto en elacceso a la salud como en la calidad de la atencin recibida.

En los hogares de ms bajo nivel de bienestar, la tasa de mortalidad infantil puede superar hasta enms de cuatro veces aquella observada en los hogares del nivel ms alto (vase grfico 8). La fuertecorrelacin entre bienestar e ingresos familiares permite verificar la magnitud del efecto de la brechaeconmica sobre el acceso a la salud. Ms an, el dficit de calidad se torna evidente al observar que lastasas en los hogares de alto nivel de bienestar superan largamente el promedio europeo de mortalidadinfantil, cuya tasa se encuentra en torno a 6.8 por mil nacidos vivos.

GRFICO 7

AMRICA LATINA Y EL CARIBE (PASES SELECCIONADOS):MORTALIDAD INFANTIL SEGN NIVEL DE BIENESTAR DEL HOGAR(Tasa x 1.000 n.v.)

Fuente: Macro International Inc. 2009. MEASURE DHS STATcompiler.

32

43

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32

45

14

13

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78

37

64

19

26

14

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Bolivia (Est.Plur. de) 2003

Colombia 2005

Hait 2005-2006

Honduras 2005-2006

Per 2000


Nicaragua 2001

Muy bajo Muy alto


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En relacin con la brecha econmica, habr que poner atencin al crecimiento que estnpresentando las ciudades intermedias, lo que fue presentado en el punto anterior. De no mediarpolticas activas en cuanto al ordenamiento territorial para limitar la segregacin espacial, esaltamente probable que, en muchos casos, se replique el patrn de crecimiento perifrico que hanexperimentado las metrpolis con su secuela de pobreza y postergaciones.

En los hogares rurales la tasa de mortalidad infantil puede hasta duplicar aquella de los hogaresurbanos, evidencindose las dificultades de acceso atribuibles a factores geogrficos (vase grficosiguiente). Aqu no slo interviene el dficit de recursos sanitarios en el rea rural (mdicos,infraestructura, equipamiento, etc.), sino tambin el hecho que los ingresos de los hogares en sta sonms bajos. Es bien sabido que las ciudades, en especial las de mayor tamao, concentran dichosrecursos obligando a los habitantes rurales, cuando requieren acceder a los centros de atencin, adesplazarse muchas veces largas distancias con dficit de infraestructura vial y transporte pblico.


MORTALIDAD INFANTIL SEGN ZONA DE RESIDENCIA(Tasa x 1.000 n.v.)

Fuente: Macro International Inc, 2009. MEASURE DHS STATcompiler.

El origen tnico de las personas es un indicador que permite estudiar el efecto de las barreras

culturales en el acceso a la salud. En el grfico siguiente se aprecia que, en varios pases, la tasa demortalidad infantil de las poblaciones indgenas ms que duplica aquella de la poblacin noindgena. Sin embargo, al igual que en el caso anterior, existe una fuerte correlacin entre origentnico e ingresos, por lo que este indicador tambin incorpora elementos de brecha econmica.Igualmente, incluye elementos de brecha geogrfica, ya que segmentos importantes de poblacinindgena habitan en reas rurales.

20

30

30

35

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81

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29

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90


Colombia 2005

Ecuador 2004

El Salvador 2002

Guatemala 2002

Hait 2005-2006

Honduras 2005-2006

Nicaragua 2006

Paraguay 2004

Per 2000


Tasa de mortalidad infantil (x 1000 n.v.). Urbana Tasa de mortalidad infantil (x 1000 n.v.). Rural


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MORTALIDAD INFANTIL SEGN ORIGEN TNICO(Tasa x 1.000 n.v.)

Fuente: Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE) Divisin de Poblacin de la CEPAL,procesamiento especial de microdatos censales.

2. Acceso a la atencin mdica

Otro indicador ilustrativo de la inequidad es el tipo predominante de atencin recibida cuando staes solicitada. Los hogares de mayores ingresos (Quintil V) tienen mayor acceso a una atencin de

salud proveda por un mdico mientras que los de menores ingresos (Quintil I) son atendidospreferentemente por un paramdico. En el grfico siguiente se aprecia que la poblacin de menoresrecursos accede a atencin mdica en proporcin claramente inferior a la de altos ingresos.

GRFICO 10AMRICA LATINA (PASES SELECCIONADOS):

ACCESO A ATENCIN MDICA GENERAL SEGN NIVEL DE INGRESOS(Porcentaje de la poblacin de cada grupo)

Fuente: CEPAL, procesamiento de encuestas de hogares, 2009.

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0 20 40 60 80 100 120

Bolivia (Est. Plur. de) (2007)

Guatemala (2006)

Nicaragua (2005)

Per (2008)

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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90


Brasil 2000

Chile 2002

Colombia 2005

Costa Rica 2000

Ecuador 2001

Guatemala 2002

Honduras 2001

Mxico 2000

Nicaragua 2005

Panam 2000

Paraguay 2002

Per 2007

Venezuela (Rep. Bol. de) 2001

Indgena No Indgena


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Igualmente, el nivel de educacin de la madre incide sobre el tipo de atencin prenatal recibida. Enel grfico siguiente se observa que a mayor educacin, mayor es la probabilidad de presencia de unmdico en la atencin prenatal. Como ya se ha sealado para casos anteriores, la educacin tambines una variable que se correlaciona con ingresos. Por lo tanto estos datos reflejan la brechasocioeconmica existente en el acceso a una atencin de mayor calidad.

GRFICO 11AMRICA LATINA (PASES SELECCIONADOS):

ACCESO A ATENCIN MDICA PARA EL CUIDADO PRENATALSEGN NIVEL EDUCATIVO DE LA MADRE

(Porcentaje de la poblacin de cada grupo)

Fuente: Macro International Inc, 2009. MEASURE DHS STATcompiler.

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Colombia 2005


Hait 2005-06

Honduras 2005-06

Nicaragua 2001

Per 2000

Sin educacin Primaria Secundaria o superior


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III. Avances en la incorporacinde TIC

A. Las TIC en polticas y programas de salud

En ALC, la incorporacin de las TIC en salud ha tenido un relativorezago respecto de lo sucedido en otros sectores como educacin y

gobierno. Sin embargo, a partir de mediados de la dcada de 2000 seobserva una explosin de iniciativas, pblicas y privadas, tanto nuevascomo perfeccionamientos o mejoras de algunas ya existentes.

Hoy es posible encontrar una gran variedad de proyectos enejecucin destinados, entre otros objetivos, a proveer atencin desalud para sitios remotos, conectar centros de atencin primaria aespecialistas en centros de mayor complejidad, obtener informacinepidemiolgica ms oportuna, capacitar a personal de salud en sitiosalejados y mejorar los sistemas de gestin. Sin embargo, muchos deestos proyectos son de alcance reducido, no sostenibles y nointegrados con polticas de salud ni con estrategias nacionales de TIC.

En contraste, durante la ltima dcada, en pases de la UninEuropea, as como en Australia, Canad y Estados Unidos, se observaque la consideracin de TIC en salud ha sido una prioridad poltica y,en consecuencia, se han incorporado de manera progresiva al sistemade salud.

A nivel internacional, las experiencias exitosas de adopcin deTIC en las polticas pblicas de salud indican tres grandesorientaciones: 1) continuidad de una poltica de Estado, con liderazgo


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sectorial y apoyo tcnico adecuado; 2) perspectiva de desarrollo que aprovecha la oportunidad deintegracin social a escala nacional e internacional y 3) esfuerzos pblicos y privados, queincorporan la participacin ciudadana.

En los pases de Europa3, los proyectos TIC en salud tienden a tener continuidad en el tiempo,vincularse a estrategias de mayor escala, tanto del sector de salud como del sector de tecnologas y

comunicaciones, y tener avances ordenados por etapas. En grandes fases, primero se aborda eldesarrollo de la infraestructura que permite la conexin, luego se trabaja sobre la gestin y adopcinde estndares para la interoperabilidad y, por ltimo, se desarrollan proyectos que admiten laevolucin de las tecnologas de la informacin y las comunicaciones en el mbito de la salud.

Buenos ejemplos del avance por etapas, teniendo como punto inicial la generacin deinfraestructura y servicios para el trabajo en red, se observan en Inglaterra, Alemania y Espaa.Uno de los ms antiguos programas nacionales TIC del sector pblico de salud en el mundo sedesarroll en 2002 en Inglaterra4y tuvo como horizonte de tiempo el ao 2010. El Programa sepropuso brindar conexin dotar de infraestructura y sistemas al Plan Nacional de Salud (NHS)a travs de las tecnologas de la informacin y comunicacin para permitir a los pacientes hacerelecciones informadas, as como incrementar la eficiencia y efectividad clnica y de gestin, entreotros. Tambin, asumi el objetivo de garantizar una red de infraestructura de banda ancha segurapara conectar todas las entidades del NHS.

En el caso de Alemania, la estrategia de salud electrnica del Ministerio Federal de Salud ySeguridad Social, que data de 2005, estableci como mbitos primordiales de intervencin, elestablecimiento de una infraestructura bsica TIC5 y la implementacin del registro privadoelectrnico de pacientes (Stroetmann, 2007).

Las TIC irrumpieron en el Sistema Nacional de Salud de Espaa desde inicios de losnoventa. Al principio, en aplicaciones clnico-administrativas y desde mediados de ese decenio enla actividad clnica. En 2006, Espaa aprob la Ley de Cohesin y Calidad que establece el Plan deCalidad del Sistema Nacional de Salud en el cual se incluye la estrategia de sanidad electrnica. Deesta forma la estrategia de TIC en salud forma parte de la estrategia de calidad del SistemaNacional de Salud. Esto ha permitido, entre otros avances, establecer una intranet sanitaria segura ycertificada para el intercambio de informacin clnica entre las 17 comunidades autnomas (CA).Las CA de Baleares y Valencia estn probando el acceso. Con esto, la primera fase de lainteroperabilidad est lograda (Carnicero, 2010 y Ministerio de Sanidad y Poltica Social, 2009).

Las aplicaciones TIC en salud son materia nueva para la poltica pblica de los pases deALC. En el mbito de definicin de polticas y estrategias, aunque de forma incipiente, destacanalgunas iniciativas. A modo de ejemplo, cabe mencionar la situacin actual de Argentina,Colombia, Mxico y Uruguay. En Argentina (2009) se destaca la importancia de la coordinacininterinstitucional en las diferentes escalas territoriales de gobierno, as como la vinculacin de laspolticas de Salud-e con polticas y estrategias generales de TIC. En Colombia (2008) se formula unmarco claro para el fomento y fortalecimiento de la Salud-e. En el caso de Mxico se observa uninters sostenido a travs del tiempo (desde 2001) pero con altos y bajos en la concrecin de sus

3 Para mayor informacin ver Carnicero, Javier y David Rojas, (2010).4 Cada uno de los cuatro pases del Reino Unido (Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del Norte) tiene su propia administracin de

servicios de salud. Todas son pblicas financiadas por el Servicio Nacional de Salud y ofrecen, en trminos generales, el mismorango de servicios (en esencia son diferentes slo las disposiciones administrativas). Los cuatro servicios operan de maneraindependiente pero existe una cercana cooperacin y colaboracin para asegurar que todos los ciudadanos reciban similar calidadde asistencia. En ciertas reas lmites, residentes de un pas buscan atencin en otro si ste es ms conveniente para ellos. El NHSopera con el principio de libre asistencia de salud para todos y es financiada a travs de impuestos generales (Jones y otros, 2007).

5 Las aplicaciones deban basarse en ella sin tener que cargar con costos bsicos o adicionales. Ver eHealth Country Report forGermany en www.euser-eu.org/ShowCase.asp?CaseTitleID=569&CaseID=1206&MenuID=109, fecha de consulta, julio del 2009.


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productos y, en Uruguay (2008), se fortalece la institucionalidad para el desarrollo de la sociedadde la informacin digital con diversos cuerpos legales y una agencia coordinadora de alto nivel.

Sin embargo, en ALC, por lo general, la situacin a nivel de gobierno contrasta con laexperiencia en el mbito universitario y en el sector privado, donde se observan los mayoresesfuerzos por explorar las ventajas del uso de TIC en salud.

En el nivel universitario, en Ecuador, pas en el cual las TIC en salud estn ausentes de laspolticas pblicas, estos ltimos aos se han desarrollando varios proyectos principalmenteenfocados a cubrir necesidades de las regiones rurales y marginales6, apoyados principalmente porfondos internacionales de cooperacin (Mijares, 2010).

En Colombia, la progresiva incorporacin de la telemedicina ha dado lugar al nacimiento yconsolidacin de programas de TIC en las grandes universidades del pas Universidad Nacional,Universidad de Antioquia y Universidad de Caldas, entre otras. stas, desde hace varios aos hanvenido trabajando en programas de educacin, registros clnicos electrnicos y aplicacionesclnicas. Paulatinamente, tambin van adquiriendo importancia la enseanza de cuidados adistancia para enfermedades crnicas, as como las herramientas interactivas para el intercambio deinformacin entre diferentes actores (Vlez, 2010).

Por su parte, en Panam la aplicacin TIC en salud comienza en 1999 con la creacin de unCentro de Documentacin e Informacin Mdica (CDIM) en el seno de la Facultad de Medicina dela Universidad de Panam. El Centro aprovech la instalacin, por parte de la empresa privada, deun anillo de fibra ptica en Ciudad de Panam, lo que permiti la realizacin de una investigacinprecursora en el mbito de la teleneurofisiologa. A partir de 2000, la Universidad de Panamasumi su rol de generacin de conocimiento, enseanza y difusin en la materia. Entre otros,gener convenios con el Arizona Telemedicine Program (ATP)7y aport al diseo del ProyectoNacional de Telemedicina (Vega, 2010).

En los pases europeos, as como en Australia, Canad o Estados Unidos, las polticas TIC ensalud estn orientadas a optimizar los servicios de atencin sanitaria en lo referido a la mejora de laaccesibilidad, la calidad del servicio, la reduccin de los costos y el perfeccionamiento de la

gestin. Adicionalmente, se ha otorgado prioridad a la integracin de los sistemas para permitir laatencin de salud a pesar de la movilidad de sus habitantes.

Los Estados europeos buscan que la modernizacin del sistema de salud est orientada aapoyar el objetivo estratgico de la integracin nacional y europea. En este marco se promueveniniciativas de cooperacin internacional. Slo a modo de ejemplo cabe mencionar un proyecto decooperacin internacional de redes de comunicacin llamado Baltic Health Network que se da enel marco de la Nordic and European Networks que permite el trabajo conjunto de Dinamarca,Noruega, Suiza, Estonia y Lituania, a travs de una red cerrada y segura. Muestra de esta

6 Es posible mencionar ocho proyectos 1) Telemedicina para Cirugas Mviles, Universidad del Azuay; 2) Proyecto Piloto deTelemedicina para la Pennsula de Santa Elena, Escuela Superior Politcnica del Litoral; 3) Telemedicina para Sitios Rurales,Universidad Tecnolgica Equinoccial; 4) Uso de la Telemedicina en Atencin Mdica, Redes Virtuales de Bibliotecas en Salud.Conjunto de proyectos desarrollados por la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de Cuenca; 5) Telesalud RuralTutupaly, Universidad Tcnica Particular de Loja; 6) Experiencia de Centro de Teletrauma de la FAE y apoyos en conectividadsatelital y otras para proyectos nacionales; 7) Proyecto de telemedicina de SENPLADES, el Ministerio de Salud Pblica (MSP), elMinisterio de Telecomunicaciones y de la Sociedad de la Informacin, la Secretara Nacional de Telecomunicaciones (Senatel) y laUniversidad Tcnica Particular de Loja; 8) Red de Telemedicina para zonas aisladas. Proyectos colaborativos entre variasinstituciones nacionales y apoyo internacional que incluyen a FUNDAMYF, TELESALUD VENEZUELA, CAF, FUNDAMIGA,FUNDETEL y el Instituto de Telemedicina y Esalud de la Universidad San Francisco de Quito (USFQ).

7 Grupo que en aquellos aos haba ganado el premio al mejor programa de telemedicina en los Estados Unidos de Norteamrica.


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cooperacin es la implementacin de teleradiologa entre Dinamarca y Estonia, pas este ltimo enel cual se realizan los informes radiolgicos8.

Un ejemplo de integracin equivalente, pero a escala pas, corresponde al Programa Nacionalde Teleradiologa de Panam con el objetivo de contrarrestar la alta concentracin de radilogos enla capital. Mediante este programa se han instalado mquinas de rayos X digital en 12 puestos

interconectados a travs de satlite para envo y lectura de imgenes en la capital por un equipodedicado de seis radilogos (Vega, 2010).

En Europa, la convergencia entre pases se ve favorecida por la conduccin regional. ElParlamento Europeo asume un rol de liderazgo referido a estandarizar el uso de las TIC en salud,as como identificar y difundir buenas prcticas, entre otros. Los objetivos estratgicos definidospor la Unin Europea son adoptados y adaptados a su propio contexto por los pases paradesarrollar las polticas y estrategias TIC a escala nacional. sta determina el tipo de diseo yfiabilidad del sistema y condiciona la informacin disponible, su alcance territorial, los niveles deseguridad de acuerdo con el marco regulatorio, la proteccin de las inversiones realizadaspreviamente por las instituciones (heredadas) y la conexin entre los antiguos y nuevos serviciospara la interoperabilidad, lo que supone adoptar estndares abiertos. Una muestra de cooperacinentre los estados miembros de la Unin Europea es el proyecto epSOS (European patient smartopen services servicios abiertos e inteligentes para pacientes europeos), en el que participan 12estados miembros y cuyo objetivo es permitir el acceso seguro, entre sistemas de salud europeos, ala informacin de salud del paciente, particularmente a una historia clnica resumida bsica y a laprescripcin electrnica (Abad y otros, 2009).

En ALC, en cambio, en los distintos rganos de integracin Comunidad Andina (CAN),Comunidad del Caribe (CARICOM), Sistema de la Integracin Centroamericana (SICA), MercadoComn del Sur (MERCOSUR), Proyecto de Integracin y Desarrollo de Mesoamrica, AlianzaBolivariana para los Pueblos de Nuestra Amrica (ALBA), Unin de Naciones Suramericanas(UNASUR) y Centro de Estudios Latinoamericanos y del Caribe (CELAC), el tema de las TIC ensalud no est entre las prioridades. Esta situacin ha sido confirmada en una reciente reunin delSistema Econmico y Latinoamericano y del Caribe (SELA) (2010) donde a partir de la

constatacin de los rezagos en la implementacin y desarrollo de estrategias TIC dentro de laspolticas pblicas en salud, se recomienda promover una agenda digital regional en salud incluyendo la interoperabilidad y la cooperacin entre los pases ALC para la transferencia deexperiencias y adquisicin de tecnologas9.

Entre las dificultades para implementar acuerdos referidos a salud en la regin, De Los Ros(2010) destaca la percepcin del rol de la salud en la integracin, nicamente como medio paracontrolar enfermedades y pandemias que afectan el libre trnsito de mercancas y personas; lasbarreras que imponen regulaciones y normativas nacionales y la ausencia de mecanismosinstitucionalizados de armonizacin regulatoria con participacin de las instancias competentes desalud pblica, a sola excepcin del Mercosur con el SGT-11. Tambin constata escasa participacindel sector salud en los equipos formados para estudios y anlisis de los impactos de inversiones sobre

aspectos sociales y ambientales y en las decisiones de recursos de infraestructura de salud. Esto ltimoen el contexto de proyectos de inversin de gran envergadura, como IIRSA y el ProyectoMesoamrica10, destinados a la integracin fsica-territorial, transporte, energa y comunicaciones.

8 Danish Health Data Network (2008), It brings the Danish health sector together, en http://www.sundhed.dk/Fil.ashx?id=7538&ext=pdf&navn=SDSDWoHit.pdf, visitado en septiembre de 2009.

9 Punto 7h de las Conclusiones y Recomendaciones de la Reunin Regional de Consulta Integracin y Convergencia para la Salud enAmrica Latina y el Caribe. Sistema Econmico Latinoamericano y del Caribe, Secretara Permanente, Caracas, RepblicaBolivariana de Venezuela: 22 y 23 de julio de 2010.

10 Iniciativa para la Integracin de la Infraestructura Regional Suramericana (IIRSA) es un plan de doce gobiernos sudamericanospara construir y ampliar infraestructura como carreteras, puertos, lneas elctricas, oleoductos, plantas hidroelctricas y de


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La cooperacin para el desarrollo de las TIC en salud, en ALC y Europa, as como otraspartes del mundo, no slo convoca el esfuerzo de los gobiernos, sino que tambin el de stos juntoal sector privado. La incorporacin del sector privado se fundamenta en la valoracin de sucapacidad y experiencia en investigacin, as como en el desarrollo de TIC y sistemas basados enellas. Mientras el Estado lidera las polticas y estrategias de TIC en salud, el sector privado tiene unrol clave en la entrega de soluciones que hacen posible sus potencialidades.

Buenos ejemplos de liderazgo de los Estados los encontramos en Europa, tanto en Franciacomo en Alemania. En Francia en 200211, el Estado establece los principios normativos y lneasprogramticas generales de polticas donde destacan que la implementacin TIC debe enfocarse en:la creacin de infraestructura, el desarrollo y uso de marcos legislativos as como la apropiacin,por parte de la sociedad civil, de estas nuevas tecnologas. El Estado asumi la funcin deincentivar la oferta y demanda TIC. Actu sobre la oferta para favorecer la confianza, la creacinde empresas, la investigacin e innovacin en materia de TIC y sobre la demanda, para difundir ydemocratizar el acceso a Internet, educando y capacitando a los franceses en el uso de TIC. Ademsde estimular la oferta y la demanda, el Plan francs propuso que el Estado interviniera directamenteen el desarrollo de una poltica cultural basada en el amplio uso de las TIC en todos los sectoresgubernamentales y mbitos de la vida social.

La estrategia alemana de TIC en salud (2003) consider el establecimiento de una Sociedadde Salud Telemtica destinada a planificar, implementar y gerenciar los servicios de infraestructuranecesarios. Para la identificacin nica del paciente dispuso de un Centro de Coalicin deEmpresas orientadas al desarrollo del Nmero de Asegurado de Salud y al resguardo de laproteccin de los datos personales, as como a la introduccin de una tarjeta de salud electrnica12.

La asociacin pblico-privada es uno de los enfoques y soluciones que privilegian losgobiernos que integran la Asamblea Mundial de la Salud mximo rgano de decisin de laOMS en la entrega de TIC13. La relevancia de este enfoque tambin es respaldada por elCommonwealth Business Council.

Ejemplos exitosos de asociacin pblico-privada hay muchos. En Canada14 en 2006,Infoway15y la Canadian Standards Association16firmaron un acuerdo para avanzar en la creacinde estndares TIC en salud, lo que llev a la creacin de una historia clnica electrnica (HCE)completamente interoperable en todo Canad. En Singapur17, en el marco de su Plan Maestro de2006 llamado Intelligent Nation 2015 (in2015), se gener un esfuerzo multiagencial de cuatro aos,pblico y privado, para estimular la adopcin de TIC en los centros de atencin primaria de salud ybrindar un mejor cuidado a los pacientes. Por medio de las TIC los mdicos generales planifican eltratamiento de sus pacientes de manera coordinada e integrada con otros hospitales y centros deatencin de menor complejidad, y han avanzando en la creacin de la HCE. En India se destaca un

telecomunicaciones entre otras, mientras que el Proyecto Mesoamrica representa un espacio poltico de alto nivel que articulaesfuerzos de cooperacin, desarrollo e integracin de diez pases (Belice, Colombia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala,Honduras, Mxico, Nicaragua, Panam y Repblica Dominicana), facilitando la gestin y ejecucin de proyectos orientados amejorar la calidad de vida de los habitantes de la regin (ver: www.seguimiento-iirsa.org y: www.proyectomesoamerica.org).

11

En noviembre del ao 2002 el Primer Ministro francs, Jean-Pierre Raffarin, present el Plan RE/SO 2007: Pour une Republiquenumrique dans la socit de linformation (Para una Repblica numrica en la sociedad de la informacin).http://www.internet.gouv.fr/informations/information/plan_reso2007/.

12 Ver eHealth Country Report for Germany: http://www.euser-eu.org/ShowCase.asp?CaseTitleID=569&CaseID=1206/&MenuID=109 Fecha de consulta, julio del 2009.

13 Se basan en la necesidad de ampliar los servicios pblicos en salud y aluden al sector privado y el sin fines de lucro. La asociacinha de asegurar el acceso inclusivo a la salud.

14 www.hc-sc.gc.ca.15 Canada Health Infoway es una corporacin independiente sin fines de lucro fundada en 2001 por el gobierno federal de Canad,

cuyo objetivo es acelerar el desarrollo y adopcin en todo el pas de los proyectos de historial mdico electrnico.16 Asociacin sin fines de lucro que busca apoyar al comercio, industria, gobierno y consumidores en el desarrollo de estndares

referidos a necesidades como seguridad pblica y salud.17 www.in2015.sg.


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ejemplo de cooperacin sur-sur: la Red Pan-africana de Salud. El ministerio de Asuntos Exterioresdel Gobierno de India, a travs de Telecommunications Consultant India Ltd. (TCIL), se encuentraestableciendo infraestructura en telemedicina y educacin a distancia, va satlite y fibra ptica,para 53 naciones de la Unin Africana. En India 10 hospitales altamente especializados proveenservicios de telesalud a los pases africanos18.

B. Experiencias y aplicaciones

La perspectiva del pacienteLa idea central a la base de las aplicaciones de TIC en salud es que las personas deben estar

en el centro del diseo de las estrategias. Desde esa ptica, las tecnologas no son sino uninstrumento para superar los problemas sanitarios de una poblacin de por s diversa yheterognea19.

La experiencia de los pases que muestran un mayor avance en la implementacin depolticas de TIC en salud demuestra la relevancia de trabajar en relacin con las capacidades yaptitudes de los ciudadanos y pacientes, adems de mejorar la preparacin de los profesionales de

la salud. Esto ltimo, si bien es necesario, no es suficiente.Uno de los elementos interesantes para comprender el lugar que ocupa el punto de vista del

paciente en la atencin de salud hoy en da, que se extiende a las aplicaciones de salud electrnica,dice relacin con la necesidad de mejorar la relacin costo-efectividad lo cual ha aumentado elinters en los aspectos subjetivos de la salud y la calidad de vida de los pacientes (Sullivan, 2003).

A partir de un diagnstico realizado en Europa, la European Health Telematics Association(EHTEL)20 en asociacin con el European Patient Forum, una alianza internacional deorganizaciones de pacientes y expertos, crea el Patients Chapter for eHealth. Este es un documentoque busca empoderar a los grupos de pacientes e influir en los diversos componentes del sistema desalud electrnica, generando una lista de temas para informar a las autoridades nacionales, polticaspblicas y legislacin asociada en relacin con este mbito sanitario. Concretamente, propone usar

diversas tecnologas para apoyar los procesos de consulta, aumentar el uso del correo electrnico,acceso abierto al registro mdico y apoyo en la comprensin de los contenidos. El paciente debepoder conocer la informacin contenida en su registro, esta

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