Auscultacin.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:

con la respiracinal emitir palabrasLos ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la auscultacin tambin se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms ntida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.

Ruidos pulmonares:

Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:

ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante la inspiracin y la espiracin.ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la regin interescapular, en la espalda.murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica despus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y se ausculta durante la inspiracin en el rea que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:por obstruccin de grandes bronquiospor destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumona)por aire en el espacio pleural (pneumotrax)por un extenso derrame pleuralpor un panculo adiposo muy gruesoTransmisin de la voz: Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra distinguir en forma ms tnue lo que el paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechn de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiracin. Distintas situaciones patolgicas que afecten el pulmn pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:

-reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiracin, en el momento que el pulmn se expande al mximo y entra aire a pequeas vas areas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crpitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crpitos que desaparecen se llaman distelectsicos).-reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones tambin ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est recin comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiracin.

-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y son de una tonalidad ms gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba crujidos pulmonares. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo).

-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y pequeas: tambin es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiracin como en espiracin. Es posible en en algunos casos den la impresin de ser ruidos ms hmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban estertores de pequea burbuja, pero este trmino ha caido en descrdito.

Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afeccin y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.

En obstrucciones bronquiales:

sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados, tanto en la inspiracin como en la espiracin (son verdadesros pitos). Tambin en personas con enfermedades bronquiales crnicas de tipo obstructivas, que presentan una espiracin prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es ms factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del trax.roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como ronquidos. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos).En pacientes con neumonas:

respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumona extenso. La condensacin sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torcica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultacin va a destacar la respiracin soplante o soplo tubario.

En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin de la voz tambin est facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torcica se distingue muy ntidamente cada slaba de las palabras que el paciente emite.

-pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.En inflamacin de las pleuras:

frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando estn inflamadas. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estn en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separndose.En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parnquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona ms superior del derrame, podra ocurrir:soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante, habitualmente ms suave (seguramente el lquido comprime parnquima pulmonar y esto facilita la generacin del soplo).

egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisin de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteracin de modo que se transmiten slo algunos tonos (de preferencia los ms altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la prctica es poco frecuente de escuchar)En estrecheces a la va area alta:

cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstruccin a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la trquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:

estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones. Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en distintos cuadros clnicos:

lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implcitamente se describe lo que se capt mediante la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin, sin tener que decirlo).

neumona extensa, condensante: podra observarse alguna alteracin de la respiracin, habr matidez en la zona de la neumona, aumento de la transmisin de las vibraciones vocales, abolicin del murmullo pulmonar, auscultacin de crepitaciones (especialmente en la inspiracin), respiracin soplante o soplo tubario y broncofona.

derrame pleural extenso: la respiracin podra estar bastante normal o presentar alguna alteracin, habr matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hdrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminucin o abolicin de las vibraciones vocales, disminucin o abolicin del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podra no haberlos, o escuchar unos pocos crpitos, y en unos pocos pacientes se podra llegar a escuchar en la parte ms alta del derrame un soplo pleurtico y, quizs, una egofona. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sera cambiar al paciente de posicin y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).

crisis asmtica o paciente con obstruccin bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostaly supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiracin ruidosa (trmino que se usa cuando la respiracin se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crnicos con mucha obstruccin bronquial, la espiracin est muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El trax se aprecia hiperinsuflado; la percusin es sonora o hipersonora; la transmisin de las vibraciones vocales est disminuida; el murmullo pulmonar tambin se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que ms destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podran haber algunas crepitaciones.pneumotrax extenso de un lado: a la inspeccin podra no notarse mucho, pero en la percusin podra haber ms sonoridad en el lado comprometido y lo que ms va a llamar la atencin es que en ese lado las transmisin de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.

enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del parnquima pulmonar y la hiperinsuflacin de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente est disneico, respira con dificultad, podra estar ciantico; tienen un trax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiracin tiende a estar prolongada. Podran haber algunos roncus y sibilancias y, quizs, algunas crepitaciones.

1. USO ADECUADO DE LA AUSCULTACIN PULMONAR Mario Soler Torroja M Bernardina Tudela de Gea ACTIVIDAD ACREDITADA CON Formacin continuada al da 8,5 crditos semestrales por 60 horas semestrales por2. Qu es y cmo realizarla? Exploracin auditiva de los ruidos pulmonares. Hipcrates la describi colocando directamente la oreja sobre el trax del paciente. Lannec invent el estetoscopio en 1816 y en 1818 public la descripcin de los ruidos pulmonares, relacionndolos con hallazgos en autopsias. Tcnica auscultatoria: Paciente sentado con el trax desnudo. Brazos colgando y relajados, con manos sobre las rodillas. Auscultar caras anterior, posterior y laterales. Para caras laterales poner mano homolateral sobre la cabeza. Empezar por vrtices, descendiendo hasta las bases, auscultando ambos pulmones de forma simtrica y alternante. Auscultar transmisin de la voz y ver cambios con la tos.3. Cundo est indicada? Ante presencia de sntomas que hagan sospechar enfermedad pulmonar o cardiaca con repercusin pulmonar: Tos prolongada y/o intermitente. Disnea. Dolor torcico. Ruidos con la respiracin. Expectoracin de vas bajas y hemoptisis. Utilidad real? Resfriado comn. Como parte de la exploracin general ante enfermedades crnicas no pulmonares y sntomas o signos de origen no pulmonar. Como screening en poblacin general. Para ganar la confianza del paciente ante patologas autolimitadas y/o que no precisan pruebas complementarias.4. Datos a valorar: los ruidos respiratorios normales La mejor forma de reconocer los ruidos pulmonares normales y anmalos o patolgicos es familiarizarse con ellos escuchado ruidos reales o sus grabaciones. En la auscultacin normal se escuchan los siguientes ruidos: Laringotraqueal y traqueobronquial: Audible a nivel de laringe y esternn (laringotraqueal) y regiones supraclaviculares (traqueobronquial). Se escucha ms intenso en la espiracin. Alveolar (murmullo vesicular): Audible principalmente en zonas axilares e infraescapulares. Se escucha ms intenso en la inspiracin, aunque tambin al inicio de la espiracin. .5. Datos a valorar: los ruidos respiratorios patolgicos Un problema importante en la descripcin y aprendizaje de la auscultacin pulmonar radica en las distintas denominaciones y clasificaciones de los ruidos patolgicos, generndose confusin. Los hallazgos patolgicos pueden deberse a dos causas: Modificaciones de los ruidos normales: Cambios en la intensidad del murmullo vesicular. Presencia de ruidos de sustitucin (soplos respiratorios) Presencia de ruidos sobreaadidos (adventicios): Roncus. Sibilancias. Crepitantes secos. Crepitantes humedos6. Alteraciones de la auscultacin por modificaciones de los ruidos normales Alteraciones del murmullo vesicular: Aumento de la intensidad: Por hiperventilacin o respiracin profunda. En partes sanas del parnquima pulmonar que suplen deficiencias de otras zonas lesionadas (del mismo o del otro pulmn). Disminucin de la intensidad o ausencia: Obstculos a nivel bronquial que dificultan o impiden el paso del aire a una zona del parnquima (tumores, granulomas, asma). Causas alveolares por disminucin de la elasticidad, ocupacin de los alvolos (exudado, congestin) o colapso (atelectasia). Defectos de transmisin del sonido por interposicin de lquido (derrame pleural) o aire (neumotrax) Ruidos de sustitucin: cuando la respiracin laringotraqueal o bronquial es audible en zonas de parnquima pulmonar donde normalmente debera escucharse slo el murmullo vesicular: Respiracin soplante : inspiracin vesicular normal con espiracin alargada y bronquial. En casos de compresin alveolar y congestin incipiente. Respiracin bronquial : tanto en la inspiracin como en la espiracin se escucha el ruido bronquial. En condensaciones del parnquima pulmonar. Soplos : Soplo tubrico: en la inspiracin y espiracin. Soplo pleural: en la espiracin. Soplo cavernoso: ruido grave, hueco y resonante, ms audible en la inspiracin, propio de parnquima condensado con una cavidad cercana a la pared torcica. Soplo anfrico: parecido al cavernoso pero ms metlico y predominio en la espiracin, propio del neumotrax.7. Clasificacin de ruidos patolgicos ms frecuentes segn su origen, fisiopatologa y correlacin clnica. Derrame pleural Existencia de lquido entre las dos superficies pleurales Soplo pleural Pleuritis Sonido producido por el contacto de las dos hojas pleurales Roce pleural Pleura Neumona bacteriana, atelectasia Sonido del aire que circula por bronquios rodeados de parnquima pulmonar consolidado Soplo tubrico Neumona, hemorragia pulmonar, edema cardiognico, distrs repiratorio agudo Existencia de lquido alveolar Crepitantes hmedos Enfermedades instersticiales, EPOC Depsito de colgeno intersticial Crepitantes secos Parnquima pulmonar Asma, enfisema, neumona Estenosis del rbol bronquial de pequeo calibre Sibilancias Broncopata aguda y crnica, neumona, enfisema, asma, bronquiectasias, fibrosis qustica, neoplasia Existencia de secrecin abundante en bronquios de gran calibre Roncus Vas areas bajas Enfermedades de las cuerdas vocales, estenosis traqueales postintubacin, bocio endotorcico Compresin y estenosis de la va area superior Estridor Va area superior CORRELACIN CLNICA MS FRECUENTE FISIOPATOLOGA CLASIFICACIN DE LOS RUIDOS SEGN SU ORIGEN8. Alteraciones en la transmisin de la voz La auscultacin normal de la voz (pronunciando palabras ricas en consonantes) no permite reconocer las slabas. Son alteraciones en la transmisin de la voz: Cuando la voz se ausculta ms intensa y resonante sin poder reconocer con claridad las palabras ( broncofona ) o reconocindolas con claridad ( pectorilaquia ). Tpicas de zonas de consolidacin pulmonar. Cuando las palabras parecen susurradas ( pectorilaquia fona ). Sugieren la existencia de pequeos derrames pleurales. Cuando la voz adquiere una tonalidad ms nasal ( egofona ). Puede corresponderse con el nivel superior de un derrame pleural.9. Interpretacin y utilidad prctica (I) Variabilidad entre observadores. Ningn ruido respiratorio es patognomnico de una entidad clnica concreta. Un mismo ruido patolgico puede encontrarse en diferentes enfermedades y en una misma enfermedad pueden encontrarse diferentes ruidos patolgicos. Una auscultacin pulmonar normal no garantiza la ausencia de enfermedad pulmonar. Muchas enfermedades pulmonares pueden cursar con auscultacin pulmonar normal (p. ej. EPOC en estadios iniciales).10. Interpretacin y utilidad prctica (II) La auscultacin pulmonar no permite confirmar ni rechazar de manera absoluta ninguna enfermedad En su interpretacin ha de tenerse muy en cuenta el contexto clnico del paciente, la sintomatologa y el resto de la exploracin. La auscultacin pulmonar aporta informacin muy valiosa para la orientacin diagnstica del paciente y la actitud a seguir. Los hallazgos en la auscultacin pueden aumentar la informacin sobre posibles diagnsticos y orientar la indicacin de pruebas complementarias. Los hallazgos pueden tener mucho valor cuando son congruentes con la sospecha diagnstica.11. Interpretacin y utilidad prctica (y III) Ante la sospecha de agravamiento en un paciente con enfermedad crnica (EPOC, asma, insuficiencia cardaca), la comparacin de la auscultacin pulmonar actual con la que presenta en situacin estable aporta informacin de mucho inters. Auscultaciones posteriores a un agravamiento de una enfermedad crnica pueden ser muy tiles para valorar la respuesta al tratamiento y la evolucin del paciente. El contexto clnico de cada paciente junto a la valoracin conjunta de sntomas, signos y otros hallazgos exploratorios es fundamental para la adecuada interpretacin de la auscultacin pulmonar y para establecer el plan de actuacin ms correcto.

auscultacion

Consiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del cuerpo. Est tcnica se emplea para determinar las caractersticas de los ruidos cardiacos, pulmonares e intestinales, de los cuales se describe frecuencia, intensidad, calidad y duracin. Algunos ruidos se escuchan directamente y otros requieren el uso de fonendoscopio. Se requiere de un ambiente silencioso y colocar la campana del fonendoscopio sobre la piel desnuda .Debemos pedirle al sujeto, que est lo ms relajado posible y que se coloque de la forma siguiente: los brazos colgando a lo largo del trax, los antebrazos apoyados de forma suave sobre los muslos, y la cabeza y los hombros ligeramente inclinados hacia delanteSe debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente, sin esfuerzo, pero ms profundamente que lo habitual. Que respire por la nariz con la boca entreabierta o por la boca, segn su preferencia o hbito, cuidando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.los ruidos respiratorios son de tono alto por lo que por lo general se necesita un fonedoscopio para escucharlos , pero en casos especiales como en el asma existen sonidos que se vuelven audibles a la inspiracion profunda.

sonidos normales

a). Ruido traquealb). Respiracin bronquialc). Murmullo vesiculard). Respiracin broncovesicular

ruidos anormales (adventicios)

a)estertoresb)roncusc)estridord)sibilancias

ruido traqueal

tambien llamado"soplo glotico", audible por debajo del cartilago cricoides.Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bveda palatina. Es un ruido intenso, de tono agudo (ms en espiracin), de timbre tubular, separadas la inspiracin y la espiracin por un pequeo silencio, siendo la espiracin ms intensa y duradera.si se lo localiza a nivel de la laringe y trquea se le llama respiracin brnquica o traqueal fuerte. En la mitad inferior de la trquea y bronquio principal y en el segundo espacio intercostal derecho al lado del esternn, se denomina respiracin brnquica de moderada intensidad. A nivel de la cuarta vrtebra dorsal, a este soplo gltico se le llamarespiracin broncovesicular.

murmullo vesicular

Llamado tambin ruido respiratorio de Laennec o respiracin vesicular.Audible en las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta ltima, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera.

Caracteres fsicos

Intensidad:menor que en el soplo glticotono:grave; duracin: inspiracin y primera parte de la espiracin.Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya vlvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un hombre que en un sueo tranquilo hace una inspiracin profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque.

respiracion broncovesicular

Audible donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vrtice del pulmn derecho, por la mayor proximidad de la trquea a ese nivel.

Ruidos adventicios

estertores

son ruidos chasqueantes o burbujeantes. por lo general se oyen en forma de estridor. se cree que se producen cuando el aire abre los espacios aereos cerrados

roncus

son ruidos que parecen en forma de ronquido y ocurren cuando el aire queda obstruido o se vuelve aspero cuando hace su pasaje por las vias respiratorias.estridorsonido agudo que se produce a raiz de una obstruccion o estrechamiento de las vias respiratorias.

sibilancias

-Son ruidos agudos originados por el paso del aire a travs del rbol traqueobronquial que han disminuido su calibre por obstruccin o constriccin-Aparecen en la inspiracin y espiracin-Generalmente son mltiples y diseminadas por todo el trax-Se auscultan principalmente en la regin de los pices pulmonares y cara anterior de trax-Caractersticos del asma-Cuando las sibilancias son circunscritas a determinada regin indican la presencia de obstruccin parcial por neoplasia o cuerpo extrao

crepitancias

son sonidos humedos similares al sonido que escuchamos cuando pisamos nieve o enrrollamos una bolsa de plastico.se dan por afectacion del intersticio pulmonar o cuando hay una ocupacion de liquido a nivel de los alveolos