SEMINARIO Inotropicos y vasopresores 2013

Sandra Milena Acevedo Rueda

MD Residente Medicina Interna UNAB-FOSCAL

Septiembre de 2013

*INOTROPICOS: Se definen como aquellos fármacos que por diferentes vías

intracelulares producen aumento de la fuerza de contracción del miocardio

*VASOPRESORES: Fármacos que aumentan la presión sanguínea para aumentar flujo a

los tejidos

Use of vasopressors and inotropes. Scott Manaker, MD, PhD. Polly E Parsons, MD, Geraldine Finlay, MD. Wolkers Kluwer Health. Mar 21, 2013.

*Fisiología de los Receptores

*Actividad vasopresora*Alfa-1 (vascular, )

*Beta-1 ( : inotropismo, cronotropismo, mínima vasoconstricción)

*Beta-2 (vascular:vasodilatación)

*Dopaminérgicos (renal, esplácnico, , cerebral)


1910 Dopamina

1955 Vasopresina (Nobel)

1970 Norepinefrina (Nobel)

1970 Dobutamina

1980 Milrinone

2000 Levosimendan

Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5

*Adecuada resucitación volumen (2 litros en shock séptico)*PCP 18-24mmHg en shock cardiogénico*PCP 12-14mmHg en shock séptico o hipovolémico

*Adecuada selección y titulación *Etiología del shock*Titulación de la dosis (metas de TAM ó perfusión organo blanco:

gasto urinario, estado de conciencia,etc)*Máximas dosis de un fármaco, adicionar un segundo* Incluso tercer fármaco

*Re-evaluación continuaUse of vasopressors and inotropes. Scott Manaker, MD, PhD. Polly E Parsons, MD, Geraldine Finlay, MD. Wolkers Kluwer Health. Mar 21, 2013.

*Ruta de administración*CVC si está disponible!

*Mejor paso por el y menor riesgo de extravasación

*Taquifilaxia*Algunos fármacos

*Efectos hemodinámicos*PAM influenciada por RVS y GC

*Fármacos por vía subcutánea (heparina, insulina)


*End-point: Calcio (actina y miosina)

*En Rp B1 (epinefrina, dobutamina, dopamina, isoproterenol; menos proporción efedrina y norepinefrina) – Proteína G – Adenilciclasa – AMPc – PKA – Canal Ca –

*PKA – Reticulo sarcoplasmico – Captación de Ca

*Inhibidores fosfodiesterasa (Milrinone) Inhibie el breakdown del AMPc de la fosfodiesterasa III, Aumento del AMPc, liberación Ca Reticulo sarcoplásmico


*Digoxina : Inhibición bomba NaK ATPasa – Aumenta Na – Disminuye el intercambio Na-Ca – Indirectamente incrementa Ca intracelular

*Levosimendan: Sensibilizador Calcio (modula interacción del Ca)

*Vasopresina: Rp alfa1 y V1: Proteína G – FosfolipasaC – IP3 – aumenta Ca citosol y DAG influjo Ca por canales voltaje


Summary of the effects of epinephrine mediated by α and β adrenergic receptor

stimulation.


VASOPRESORES

DOPAMINA

NOREPINEFRINA

VASOPRESINA

ETILEFRINA

INOTRÓPICOS

DOPAMINA

SIMPATICOMIMÉTICOSDOBUTAMINA

NOREPINEFRINA

EPINEFRINA

LEVOSIMENDANSENSIBILIZADOR DEL

CA+

MILRINONE INHIBIDOR DE LA FDIII

*Actividad agonista adrenergica no selectiva

*Sintesis, almacenamiento, liberacion: celulas cromafines de medula adrenal

*Unión alfa 1, beta1, beta2, beta3

*Aumenta el gasto cardíaco, TA, TAM y FC por estímulo simpático.

*Efecto inotrópico/cronotrópico

*0,01-0,05 ug/kg/min: Efecto Beta

*> 0,2 ug/kg/min: Efecto alfa


*Efectos terapéuticos no hemodinámicos*Estabilización mastocitos

*Broncodilatación por Beta 2

*Efectos adversos no hemodinámicos–Necrosis de sitio de ingreso–Hiperglucemia (glicogenolisis)–Hipokalemia (Beta2)–Acidosis láctica (inhibición piruvato DH)–Isquemia miocárdica–Vasoconstricción severa con empeoramiento de la perfusión–Alergia a los sulfatos que componen el fármaco–Más termogénica que la norepinefrina: Mayor consumo de O2


*Presentación

*Ampolla de 1 mg/ml.

*Preparación:*4 ampollas en 250 ml de SSN 0,9% (concentración de

16 ug/ml).


*1947: Aprobado FDA tratamiento Asma

*Derivado isopropil de la norepinefrina: *Simpaticomimético con actividad adrenergica B

no selectiva

*Estimulación B1, B2

*B1: FC, inotropía, lusitropía – GC, TAS

*B2: Vasodilatación musculo, riñón, piel, esplácnica – disminución RVP , TAM, PD

*Isquemica miocárdica EAC !


*Efectos adversos incluyen:*Angina, flushing, palidez, bradicardia parad.

*Cefalea, convulsiones

*Hipokalemia, hiperglucemia

*Nausea, vómito

*Debilidad, temblor

*Visión borrosa

*Disnea, edema pulmonar

*Diaforesis


*Presentación:

*Ampolla*0.2 mg/mL (1 mL)


*Alfa 1 y Beta 1*Afinidad similar a B1 que epinefrina

*Mayor afinidad alfa

* Inactividad B2

*Efecto más vasopresor que inotrópico

*Aumenta la TAS y TAD, gasto cardíaco no aumenta, FC poco

*Disminución flujo sanguíneo renal, mesentérico, esplácnico y lecho hepático

* Incremento RV pulmonar PROBABLEMENTE alfa 1

*Dosis de 0,1-2 ug/kg/min.


Indicaciones:Shock séptico

Hipotensión por milrinoneBy pass cardiopulmonar

*Efectos adversos:

*Necrosis de sitio de administración

*Vasoconstricción severa con empeoramiento de la perfusión

*Alergia a los sulfatos que componen el fármaco.

*Se inactiva en pH alcalino

*Disminuye el flujo renal, esplácnico y hepático

*Ansiedad

*Disnea


*Ampolla de 4 mg/4ml

*Preparación:

*1 ampolla en 250 ml de SSN 0,9% (concentración de 16 ug/ml)

*4 ampollas en 250 ml de SSN 0,9% (concentración de 64 ug/ml)


*Estimula Beta1, Alfa1, Dopa1

*Dosis:*0,5-2 ug/kg/min: Efecto Dopa (riñón, mesentérico, coronario)

*2-5 ug/kg/min: Efecto Beta (FC,TA,PP,contract)

*5-10 ug/kg/min: Efecto Alfa (vasoconstr. periférica)


IndicaciónShock séptico (Disfunción sistólica)

*Inotrópico +/Cronotrópico +

*Menor inotropismo que la dobutamina

*Otros efectos:

Función inmune, función endocrina,

secreción HC, prolactina y tiroideaPharmacology and Physiology for Anesthesia. Foundations and Clinical Application. Hugh C.Hemmings Jr. Talmage D. Egan. Imprint: Saunders. January 2013. ISBN: 978-1-4377-1679-5

*Efectos adversos:

*No administrar en pacientes con fallo

de bomba por IAM: Producción miocárdica de lactato

*Alto consumo de oxígeno

*Demora el vaciamiento gástrico: Neumonía nosocomial

*Administrar por vía central por riesgo de necrosis

*Vasodilatación renal antagonizada por butirofenonas y fenotiazidas

*Hipotensión y bradicardia en ptes con fenitoína


*Presentación:

*Ampolla de 200 mg/5 ml.

*Preparación:

*2 ampollas en 250 ml de SSN 0,9% (concentración de 1.600 ug/ml).


*Efecto B1 , B2 (mayor B1)

*Efecto inotrópico importante

*Cronotrópico moderado

*Vida media: 2 minutos

*Efecto dosis dependiente

*Dosis de 2-15 ug/kg/min


IndicaciónValoración enfermedad coronariaFalla cardíaca congestiva tiempo

cortoBajo GC luego de bypass

cardiopulmonarComparable con Milrinone !

*Efectos Adversos:

*Aumenta el consumo de O2 miocárdico

*Riesgo de arritmia y muerte súbita

*> 15 ug/kg/min hay hipotensión marcada

*No utilizar en casos de estenosis (especialmente aórtica)


*Presentación:

*Ampolla de 250 mg/5 ml.

*Preparación:

*1 ampolla en 250 ml de SSN 0,9%

(concentración de 1.000 ug/ml)


*Inhibidor de la Fosfodiesterasa III

*Aumento del AMPc y GMPc

*Disminuye:

*PVC

*Presión aórtica media

*Presión en cuña

*Presión capilar pulmonar

*Aumenta:

*GC

*Volumen latido


IndicaciónFalla de bomba post Cx cardíacaPOP reemplazo valvular mitral,

aórtico

*Vida media de 30-60’

*No se recomienda por más de 48 horas

*Combinación norepinefrina o vasopresina

*Dosis:

*Carga: 20-50 ug/k/min

*Infusión: 0,2-0,750ug/k/min


*Contraindicaciones:

*Estenosis aórtica severa

*Estenosis subaórtica hipertrófica

*Infarto agudo de miocardio

*Efectos adversos:

*Ajustar dosis en pacientes renales

*Arritmias ventriculares


*Presentación*Ampolla de 10 mg/10 ml

*Preparación:

*1 ampolla en 50 ml de SSN 0,9% (concentración de 200 ug/ml)

*2 ampollas en 100 ml de SSN 0,9% (concentración de 200 ug/ml)


*Sintetizada en las neuronas magnocelulares de los núcleos supra-óptico y paraventricular del hipotálamo

*Almacenamiento en la neurohipófisis

*Vida media de 10-35’

*Se libera solo el 10-20% de lo almacenado según cambios barométricos y osmolares.


*Receptores asociados a proteína G:*V1: Vasculatura sistémica, esplácnica, renal y coronaria. Plaquetas, túbulo colector, tallo cerebral (efecto vasopresor principal).

*V2: Túbulo colector (efecto antidiurético).

*V3: Hipósifis anterior (regula liberación de ACTH).

*OTRs: Células endoteliales, vasculares, miometriales y mamarias (efectos vasodilatador mediado por NO).


*Efecto depende de:

*Presencia o ausencia de un sistema simpático y renina angiotensina, intactos

*VASST study:

*Norepinefrina mas vasopresina

*Norepinefrina sola

*No diferencia en mortalidad global

*No dif en efectos adversos

*Menor mortalidad en sepsis menos severa


*Dosis:*0,02-0,1 UI/minuto

*Presentación: *Ampolla de 20 UI/1 ml

*Preparación:*1 ampolla en 100 cc de SSN 0,9%

(concentración de 0,2 UI/ml)


*Unión al dominio N-terminal de la troponina estabilizándola y sensibilizándola al Ca+

*Concentraciones altas actúa como inhibidor de la FDIII

*Vida media de 1 hora

*Metabolito OR-1896 vida media de 80 horas


*No presenta hipotensión.

*No hay aumento del consumo de O2.

*Aumenta el GC y disminuye presiones capilares pulmonares y RSV.

*Dosis:

*Carga: 12-24 ug/kg/ en 10’

*Mantenimiento: 0,1 ug/kg/min en 24 horas


*Contraindicaciones:

*Insuficiencia hepática.

*Insuficiencia renal.

*Obstrucción mecánica del llenado ventricular.


*Efectos adversos:

*Extrasístoles

*Arritmias

*Taquicardia

*Hipokalemia


*Presentación:

*Ampolla de 12,5 mg/5 ml.

*Preparación:

*1 ampolla en 500 ml de SSN 0,9% (concentración de 25 ug/ml).

*2 ampollas en 500 ml de SSN 0,9% (concentración de 50 ug/ml).


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