Seminario Hill´s sobre Urgencias en Pequeños

Animales

Resumen de Ponencias

La ponente:

Cristina Fragío Arnold

Se licenció en la Facultad de Veterinaria de Madrid (Universidad Complutense) en 1986, y obtuvo el título de Doctor en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid en 1991.

En la actualidad, es Profesor Titular de Patología Médica en la Facultad de Veterinaria de Madrid y Jefa del Servicio de Hospitalización y Cuidados Intensivos de Pequeños Animales

del Hospital Clínico Veterinario de dicha Universidad. Ha sido miembro fundador y presidenta del comité Científico de la European Veterinary Emergency and Critical Care

Society (EVECCS), y de los comités científicos de diversas revistas y Asociaciones Veterinarias. Ha realizado varias estancias para mejorar su formación en medicina

veterinaria en Cambridge (GB), Utrecht (Holanda) y Davis (USA), y cuenta con numerosos trabajos en revistas y congresos. Sus principales aficiones son esquiar y viajar, cuanto más

lejos mejor!

Índice

Fluidoterapia en animales hospitalizados. C. Fragío

Transfusiones de sangre y derivados sanguineos en pequeños animales. C. Fragío

Urgencias respiratorias. C. Fragío

Apoyo Nutricional de Pacientes Hospitalizados. Presentación

Hill´s

Páginas Adicionales:

Páginas Hill´sTM Prescription DietTM Canine y Feline a/dTM

Fluidoterapia en animales hospitalizados Cristina Fragío Arnold

Dpto Medicina y Cirugía Animal , Hospital Clínico Veterinario Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid

DISTRIBUCIÓN ORGÁNICA DE FLUIDOS La cantidad total de fluídos que existe en el organismo es el 60% del peso corporal. Los fluidos orgánicos se distribuyen en tres compartimentos: intravascular (2/3 del total), intersticial e intracelular (1/3 del total sumados los dos)1 (Fig-1). Estos tres compartimentos están separados por membranas , que son totalmente permeables al agua y a los pequeños iones (como sodio, potasio, etc). La distribución del agua a través de estas membranas viene determinada por la presión hidrostática (si aumenta la presión hidrostática de un compartimento, el agua tenderá a salirse de ese compartimento) y por el gradiente osmótico que exista a cada lado de la membrana (la presión osmótica de los tres compartimentos está en equilibrio en condiciones normales; pero cuando aumente la presión osmótica de alguno de los compartimentos, el agua pasará de los de menor a los de mayor presión osmótica). El principal contribuyente a la presión osmótica es el sodio; por lo tanto, los aumentos o descensos de sodio inducen cambios en la presión osmótica que provocarán salida/entrada de agua de un compartimento a otro. Así por ejemplo, la hipernatremia provoca el paso de fluídos de los comp. Intersticial e incluso intracelular al interior de los vasos sanguíneos.

En cambio, las membranas que separan estos tres compartimentos no son tan permeables a otro tipo de moléculas, como por ejemplo los coloides; estos coloides son moléculas de alto peso molecular (proteínas, como fundamentalmente la albúmina) que se mantienen a concentraciones más altas en el espacio intravascular que en el intersticial, siendo los principales responsables de mantener la presión oncótica del plasma. Por consiguiente, la disminución de la concentración de coloides plasmáticos (hipoalbuminemia) inducirá reducciones en la presión oncótica del plasma con respecto a la del intersticio, provocando así la salida de fluidos intravasculares al compartimento intersticial (edema).

1/3

1 /4 3/4

C o m p .Extrace lu lar

INTRAVASCULAR

INTERSTICIAL

2 /3C o m p artim entoIntrace lu lar

H 2Oio nes

P rot

H 2O

Fig-1: Distribución de orgánica de fluídos

DESHIDRATACION (DH): Recordemos que el contenido total de agua del organismo (litros): es el 60% del peso corporal (kg) Las pérdidas de agua (deshidratación) suelen empezar a partir del compartimento intravascular; la disminución del volumen intravascular se intenta reponer con agua procedente del comp. Intersticial, y si esta deshidratación intersticial llega a ser muy severa, también acabará produciendo deshidratación del comp. Intracelular. De esta forma, una deshidratación que empieza siendo intravascular puede terminar siendo también intersticial e incluso intracelular si no instauramos una fluidoterapia adecuada, ya que el agua se mueve libremente de un compartimento a otro2. Detección /estimación del grado de DH: DH general : Pérdida aguda de peso corporal ( 1 kg = 1 litro ) DH intracelular : Disminución del nivel de consciencia DH intersticial: Pérdida elasticidad cutánea

Retraso en recuperación pellizco piel 4% Idem + mucosas secas 6-8% (orina concentrada, quizás

oliguria) Idem + oliguria severa + síntomas graves > 8-10%

# OjO: Animales obesos mantienen más elasticidad cutánea a pesar de DH Animales caquécticos poca elasticidad cutánea aunque no estén DH

DH intravascular: Hemoconcentración ( Hematocrito, Proteínas Totales) Si la de la volemia es importante

Taquicardia Vasoconstricción perif.: Pulso débil, TRC, mucosas pálidas, ext

frías

Orina en DH: Densidad siempre debe estar (si no está en DH > 5%, existe alteración renal)

En general: DH > 15% incompatible con la vida

DH > 10% es una emergencia, corregir con fluidoterapia agresiva DH entre 5-10% da síntomas claros, hay que corregirla DH < 4% No da síntomas

Causas de deshidratación: 1. Reducción de la ingestión de agua 2. Aumento de las pérdidas de agua por:

Orina (poliuria) Aparato digestivo (vómitos, diarrea) Aparato respiratorio (jadeo excesivo, hipertermia) Piel (quemaduras, exceso sudoración/exudación) Hipersalivación ( Hemorragias Pérdida aguda de volemia, no DH )

SOLUCIONES PARA FLUIDOTERAPIA: Las dividimos en dos grandes grupos: Cristaloides y Coloides 1. Cristaloides

Contienen electrolitos y otros solutos de pequeño tamaño que difunden libremente por los tres compartimentos orgánicos de líquido (espacio vascular, espacio intersticial, espacio intracelular)2,3.

Se clasifican en isotónicos, hipotónicos o hipertónicos en función de su osmolaridad con respecto a la del plasma (es decir, en función de si su contenido en Na+ es igual, inferior o superior al del plasma) (ver tabla-1) a) Isotónicos: Contienen cantidades de sodio equivalentes a las existentes en plasma

(aprox. 145 mEq/l). Difunden muy rápidamente al espacio intersticial (al cabo de unos 30 minutos de su admon IV, sólo permanece en el espacio vascular el 25% del volumen total administrado; el resto ha pasado al espacio intersticial).

Ejemplos: Ringer Lactato, NaCl 0.9% Utilidades: Son las soluciones de reemplazo por excelencia (para restaurar la volemia). Son baratas, y se pueden administrar en grandes cantidades sin demasiados riesgos (salvo en cardiopatías, insuf renal anúrica) Inconvenientes: No son buenos expansores del plasma, por lo que hay que administrar volúmenes muy grandes en estados de hipovolemia (peligro de hemodilución importante) y a intervalos frecuentes porque difunden muy rápido al espacio intersticial.

b) Hipotónicos: Contienen cantidades de sodio inferiores a las existentes en plasma. El

volumen administrado en espacio vascular se excreta muy rápidamente en orina, y también puede penetrar muy rápidamente al espacio intracelular (permanecen muy poco tiempo en espacio vascular).

Ejemplo: Dextrosa al 5% Utilidades: Util como diurético osmótico débil, para reducir niveles de sodio plasmáticos en casos de hipernatremia, y cuando sea conveniente emplear un fluído que no contenga sodio (cardiopatías). Son los fluídos más indicados para reponer pérdidas de agua que no se acompañen de pérdidas de electrolitos (como pej. Imposibilidad para beber, diabetes insípida, hipertermia) Inconvenientes: NO SIRVE como solución de reemplazo para restaurar la volemia en casos agudos de hipovolemia (=NO SIRVE para terapia del shock), ya que no es nada buena expansora del plasma, y los volumenes que habría que administrar inducirían intoxicación acuosa (riesgo de edema celular) c) Hipertónicos: Poseen osmolaridad superior a la del plasma. Por eso al infundirlas en el

espacio IV aumentan rápidamente la presión osmótica provocando la entrada de líquido del espacio intersticial al vascular.

Ejemplo: Solución NaCl al 7.5% (y también las soluciones con glucosa 10-50%) Utilidades: Solución NaCl al 7.5% : Mejor expansor del plasma que los cristaloides isotónicos;

aumenta la volemia más rápidamente que estos últimos administrando volúmenes mucho menores. Esto hace que sea un fluído especialmente útil para restaurar la volemia rápidamente en animales de gran tamaño, o bien en clínica ambulante.

Soluciónes hipertónicas de glucosa: Son útiles para inducir diuresis osmótica en problemas renales oligúricos, y pueden ser útiles como fuente energética.

Inconvenientes: Solución NaCl al 7.5% : Riesgo de aumentos excesivos de sodio y cloro

plasmáticos, y de aumento excesivo de osmolaridad plasmática (es un fluído hiperosmótico). No son de ninguna utilidad para corregir deshidratación ya que , al atraer agua de otros compartimentos al intravascular pueden agravar aún más

la deshidratación. Por este mismo motivo también contraindicados en hemorragias activas (pueden agravar el sangrado).

Su administración debe ir seguida de un cristaloide isotónico para rehidratar el intersticio.

2. Coloides: Contienen moléculas de mayor tamaño que los cristaloides (proteínas ó polisacáridos sintéticos), que se mantienen más tiempo dentro del espacio vascular que los cristaloides (dependiendo del tipo de coloide, al cabo de 4-6 horas de su administración intravascular todavía permanece al menos un 80% dentro de los vasos). Al permanecer más tiempo dentro del espacio vascular, la restauración de la volemia se mantiene durante más tiempo que con los cristaloides. Además, al ser moléculas de gran tamaño que aumentan la presión oncótica del plasma, son muy buenos expansores del plasma (provocan la entrada de líquido del espacio intersticial al vascular), por lo que son suficientes volúmenes más pequeños para restaurar la volemia más eficazmente que con los cristaloides.4,,5 Ejemplos: Dextrano-40 (PM medio= 40.000D) Dextrano-70 (PM medio = 70.000D) (Dextranorm salino) Gelatinas (PM medio = 35.000D) (Gelafundina, Hemoce) Hidroxialmidones (PM medio= 40.000 - 100.000D) (Hemohes) Plasma (PM medio = 120.000D) Sangre Completa Utilidades: Restauran la volemia de manera más rápida y más prolongada que los cristaloides. Están especialmente indicados cuando Hcto< 25% y/o PT < 4g/dl (en estos casos la hemodilución que provocaría la admon de grandes volúmenes de cristaloides reduciría en exceso los valores de Hcto y PT ). Más indicados que cristaloides en algunas cardiopatías/edema pulmón. Administrar siempre conjuntamente cristaloides isotónicos para rehidratar el intersticio (por cada parte de coloide administrar 1-2 partes de cristaloide, según necesidades). Su permanencia en el espacio vascular y por tanto su efecto oncótico depende del tamaño de sus moléculas; cuannto más grandes , más tiempo permanecen el el espacio vascular (Hidroxialmidones> Dextranos> Gelatinas).5,6 Inconvenientes: Son bastante más caros que los cristaloides. Pueden provocar problemas en la coagulación de la sangre (Dextranos> Hidroxialmidoneslmidones> Gelatinas), y provocar insuficiencia renal aguda (sobre todo el Dextrano-40)7,8,9 . Aunque no se han descrito en veterinaria, puede existir riesgo de reacciones anafilácticas (sobre todo con dextranos)7. El mejor coloide es el plasma, pero es muy difícil de conseguir.

TABLA 1. SOLUCIONES CRISTALOIDES Y ADITIVOS DE USO FRECUENTE Solución Na+ K+ Cl- Ca++

Ioni-zado

anióntipo HCO3

- Glucosa g/l

Osmolaridad mOsm/l

Soluciones de reemplazo pH Ringer Lactato

130 4 109 3 28 Lactato

0 276 6,5

Cloruro sódico 0.9%

154 0 154 0 0 0 308 5,5

Soluciones de mantenimiento Sterovet® 54 24 51 5 Mg++ 25 (lactato) 50 443 5,2 Mezcla: R-L + Dext. 5% + KCL (18mEq/l)

64 20 72 1,5 14 (lactato) 25 309

Soluciones que aportan agua libre Glucosado 5%

0 0 0 0 0 50 278 4,5

Soluciones hipertónicas Cloruro sódico 7.5%

1283 0 1283 2567

Aditivos y soluciones especiales Glucosa 50% 0 0 0 0 0 500 2780 Manitol 20% 0 0 0 0 0 200

(manitol) 1098

NaHCO3 8.4% 1000 0 0 0 1000 bicarbonato

0 2000

KCl 2M 0 2000 2000 0 0 0 4000

Plasma

140-155 4-5.5 100-115

5 20-25 bicarbonato

0.8-1.2 300

Orina

40-60 15-20

Nota: Los iones están expresados en mEq/l

DISEÑO DE UN PLAN DE FLUIDOTERAPIA La cantidad de fluídos que tenemos que administrar al paciente resulta de la suma de 1,2 :

[ deficit + Volumen de mantenimiento diario + Pérdidas anormales]

1.DEFICIT DE LIQUIDOS Se calcula en función del grado de deshidratación (que solemos estimar por el grado de elasticidad cutánea): % Deshidratación x peso (kg) x 10 = volumen a reponer (en ml) Ejemplo:

Perro de 20 kg de peso, con una deshidratación del 5% El volumen a reponer será: 5 x 20 x 10 = 1000 ml

Tiempo para reponer este déficit de volumen: ideal 24 horas (si no puede ser en 24 horas, al menos que sea en el mayor tiempo posible para que la rehidratación sea adecuada) 2. VOLUMEN DE MANTENIMIENTO (ó pérdidas contínuas FISIOLÓGICAS) Si el paciente no va a beber ni comer durante la fluidoterapia, debemos administrarle en esta terapia el volumen de fluídos que el animal pierde diariamente de manera fisiológica (= pérdidas contínuas normales). Estas pérdidas normales se producen mayoritariamente por la orina (2/3 del total), y también por la transpiración y respiración (1/3 del total).

En total, estas pérdidas contínuas normales son de 50-60 ml/kg/día (los valores superiores son para animales de tamaño pequeño, y los valores inferiores para animales de tamaño grande). Algunos autores piensan que estas cifras son excesivas, y recomiendan un rango de 40-60 ml/kg/día, o mejor aún, calcular el volumen de mantenimiento aplicando la fórmula de los requerimientos energéticos: [ 30 x peso (kg) ] + 70 = ml/día (especialmente recomendado en perros de tamaño grande , con riesgo de sobrecarga de volumen y gatos) Ejemplo: En el mismo paciente del ejemplo anterior (perro de 20 kg de peso), las pérdidas diarias normales serán de aproximadamente 60 ml/kg , es decir, un total de 1200 ml al día. Si se utiliza la fórmula [ 30 x 20] + 70 = 670 ml/día. 3. PERDIDAS CONTINUAS PATOLOGICAS

En algunos pacientes, además de las pérdidas normales por orina y transpiración/respiración (=pérdidas contínuas normales), se producen pérdidas adicionales de fluídos por ejemplo por vómitos o diarreas (= pérdidas contínuas anormales). Por regla general, desconocemos cuáles van a ser las pérdidas contínuas anormales a lo largo del día cuando nos ponemos a diseñar nuestro plan de fluidoterapia. Tenemos pues dos posibilidades para incluir estas pérdidas en nuestro protocolo de fluidoterapia: en primer lugar, podemos no incluirlas inicialmente y añadirlas más tarde, tras haber observado al paciente durante unas horas y haber medido cuáles son sus pérdidas

[ Volumen a reponer + Volumen de mantenimiento diario + Pérdidas anormales]

+ +

1000 ml + 1200 ml + 200 ml

reales, o bien podemos estimar cuáles van a ser esas pérdidas en función de la historia del paciente, y ajustar el volumen exacto según la evolución. Ejemplo: Imaginemos que el mismo paciente del ejemplo anterior (perro de 20 kg de peso), tiene diarrea (sin vómitos), con una frecuencia de aprox. 10 deposiciones al día, cada una con un volumen aproximado de 20 ml. Las pérdidas contínuas anormales en este paciente serían de 200 ml al día. Resumen del ejemplo: El volumen definitivo de fluídos que debemos administrar en el ejemplo que hemos estado viendo sería:

TOTAL : 2400 ml

(para 24 horas, asumiendo que no va a beber ni comer mientras dure la terapia)

QUÉ FLUÍDO UTILIZAR ? 1. Volumen a reponer

Las pérdidas por deshidratación se producen en principio a partir del compartimento intravascular, por lo que la composición del volumen "perdido" es prácticamente igual a la del plasma. Por consiguiente, la solución indicada para reponer este déficit debe tener concentraciones de sodio, potasio y cloro similares a las existentes en el espacio extracelular. Estas soluciones se llaman soluciones de reemplazo 5. Dentro de este grupo se incluyen cristaloides como el Ringer Lactato y la solución NaCl 0.9% (ver tabla 1 ).

Por otra parte, la mayoría de las alteraciones que ocasionan deshidratación se acompañan de un cierto grado de acidosis metabólica, por lo que muchas veces sería todavía mejor que la solución de reemplazo tuviera además un anión semejante al bicarbonato (bicarbonato, lactato, gluconato o acetato). Este es el caso por ejemplo del Ringer Lactato, que es en casi todos los casos la mejor solución de reemplazo para reponer el volumen que ha perdido el paciente. Siempre que sea posible, resulta muy útil determinar los niveles de potasio, sodio y bicarbonato del paciente para poder corregirlos adecuadamente . 2. Pérdidas contínuas normales Los fluidos que deben administrarse para reponer las pérdidas contínuas normales son diferentes de los que usamos como soluciones de reemplazo. La concentración de sodio en la orina y otros fluidos incluídos dentro de las “pérdidas contínuas normales”, es de 40-50 mEq/l. La concentración de potasio en estos mismos fluidos es de 15-20 mEq/l. Por

consiguiente, si administramos una solución de reemplazo para compensar estas pérdidas (por ejemplo Ringer Lactato), podemos provocar una hipernatremia y una hipopotasemia, ya que el contenido de sodio de estas soluciones es mucho mayor que las pérdidas, y el de potasio mucho menor.

Por eso, las soluciones adecuadas para reponer las pérdidas contínuas normales deben contener concentraciones de sodio (y cloro) menores a las plasmáticas, y concentraciones de potasio superiores a las plasmáticas. Estas son las que llamamos soluciones de mantenimiento 5. Existen en el mercado soluciones de mantenimiento perfectamente equilibradas a este fin (Sterovet, Plasmalyte 56). Otra posibilidad consiste en “fabricar” nuestra propia solución de mantenimiento; para ello, podemos utilizar la solución de Ringer Lactato (o cualquier otra de reemplazo) diluída a partes iguales con Dextrosa al 5% (para reducir su concentración de sodio y cloro), y suplementando esta mezcla con potasio (15-20 mEq/l). Con esta mezcla "casera" obtenemos una solución de mantenimiento perfectamente equilibrada (mantener asepsia durante preparación!!). En cualquier caso, la concentración de potasio que debe contener la solución de fluidoterapia dependerá de la concentración plasmática del paciente; la cantidad exacta a suplementar aparece en la tabla-2.

Importante: Cuando estemos administrando potasio por vía IV, nunca debemos administrarlo a una velocidad superior a 0.5 mEq/kg/hora ya que podríamos inducir arritmias cardiacas. Tabla-2 Suplementos de potasio en las soluciones de fluidoterapia: 1,3 [casi siempre suplementamos el potasio en forma de KCl, viales 2M (= 2mEq/ml) ] Concentración plasmática de potasio (estimada subjetivamente)

Concentración plasmática de potasio (mEq/l)

Concentración de potasio recomendada en la solución de fluidoterapia (mEq/l)

Velocidad máxima de infusión (ml/kg/hora) (para no exceder 0.5 mEq/kg/hora)

Aumentada > 5.0 0 Normal 3.5 a 5.5 20 25 Disminuída Leve Moderada Severa

3 a 3.5 2.5 a 3 2 a 2.5 < 2

25 40 60 80

18 12 8 6

3. Pérdidas continuas anormales (patológicas) Las pérdidas contínuas que se producen por transudación al interior de cavidades orgánicas, a los tejidos o a través de quemaduras, inducen pérdidas electrolíticas equilibradas, por lo que deben ser repuestas con soluciones de reemplazo (Ringer Lactato o equivalente). Sin embargo, cuando las pérdidas contínuas se produzcan por vómitos, diarrea o diuresis, deberán ser repuestas con una solución de reemplazo suplementada con potasio (10-20 mEq/l). En cualquier caso, el tipo de fluído más indicado dependerá del tipo exacto de pérdida; así, en las distintas patologías existen diferentes indicaciones de fluídos. Las más frecuentes aparecen en la tabla-3

ADMINISTRACIÓN DE LOS FLUÍDOS Vías de administración Podemos utilizar múltiples vías para administrar la fluidoterapia: intravenosa, intraósea, subcutánea, oral, o incluso intraperitoneal. 2

Por regla general, recurrimos a la vía intravenosa ya que es de efectos rápidos y fiables (utilizando catéteres IV o palomillas).

Los fluidos pueden administrarse en venas centrales o periféricas. Podemos utilizar las venas periféricas siempre que el fluido tenga una osmolaridad inferior a 600 mOsm/l; los fluidos que tengan una osmolaridad superior a 600-700 mOsm/l deben administrarse en una vena central, ya que pueden provocar flebitis y trombosis en venas periféricas. Los catéteres endovenosos que vayamos a dejar en posición durante un tiempo, deben ser introducidos de manera aséptica y protegidos convenientemente mediante un vendaje.

En muchas ocasiones no podemos utilizar la vía IV por una u otra razón. En estos casos podemos recurrir a la vía subcutánea, que suele ser bien tolerada. El inconveniente de esta vía es que los efectos son más lentos, y muchas veces es menos eficaz que la vía intravenosa por la absorción insuficiente de los fluidos (pacientes con deshidratación o vasoconstricción severas); además, la vía subcutánea siempre entraña cierto riesgo de infección. También podemos administrar los fluidos en varias tomas diarias por vía oral o a través de un tubo gástrico, siempre y cuando el tracto gastrointestinal esté intacto. Otra posibilidad es la vía intraperitoneal, con ventajas e inconvenientes similares a los de la vía subcutánea y con el riesgo añadido de poder lesionar o perforar algún órgano abdominal. Cuando el tamaño del paciente sea tan pequeño que no permita el acceso a una vena, podemos utilizar la vía intraósea; para acceder a la cavidad intramedular en animales jóvenes, podemos utilizar una aguja hipodérmica normal, mientras que en adultos necesitaremos una aguja para punción de médula ósea ó bien una aguja para punción espinal (ambas son agujas largas, gruesas y con un fiador interno metálico para evitar su obstrucción por partículas óseas). Los puntos más adecuados para la administración intraósea de fluidos, son la cresta ilíaca, la prominencia proximal del húmero, la tibia proximal o la fosa trocantérea del fémur. 10, 11

Velocidad de infusión De manera general, la velocidad de infusión IV para una fluidoterapia de mantenimiento a corto plazo es de 2-5 ml/kg/hora. En casos de hipovolemia severa, la velocidad puede llegar hasta 90-100ml/kg en bolo IV 12,13; por el contrario, en pacientes con riesgo de desarrollar sobrecarga de volumen (cardiópatas sobre todo), debemos reducir la velocidad/volumen, sin sobrepasar un total de 30-35 ml/kg/día 3. Si no es una urgencia ,lo ideal es ampliar el plazo de infusión al máximo posible, para así dar tiempo al paciente para distribuir y utilizar eficazmente los fluidos y electrolitos que está recibiendo. Cuanto mayor sea la velocidad de administración de los fluidos, mayor será la cantidad que se pierde por orina y que por tanto no puede aprovechar el paciente.

Cálculo de la velocidad de infusión: calcular la dosis total de fluidos a administrar, y dividirla por el número de horas que queremos invertir para completar la terapia. El producto obtenido es la velocidad de infusión en ml/hora.

Supongamos que en el ejemplo anterior quiero completar la infusión de fluídos en 24 horas; (2400 ml/ 24horas = 100 ml/hora).

Sistemas de infusión Existen dos tipos de sistemas de infusión para fluidoterapia: los más habituales son los de adultos, que suministran 15 ó 20 gotas por ml, según el fabricante. En segundo lugar existen los sistemas pediátricos, que suministran 60 gotas por ml. Es importante saber qué tipo de sistema estamos utilizando, para así poder

ajustar bien la velocidad de infusión. Para calcular la velocidad de infusión en gotas/min:

(veloc. Infusión en ml/hora) 60 (min) x (gotas/ml del sist.infusión) = gotas/min Ejemplo: Si quiero administrar a mi paciente 200 ml/hora, y estoy utilizando un

sistema de infusión de 20gotas/1ml 200 60 x 20 = 66 gotas/min En este ejemplo debo infundir a razón de 66 gotas por min, es decir, aproximadamente 1 gota por segundo. TABLA 3. PERDIDAS DE ELECTROLITOS Y FLUIDOS RECOMENDADOS EN ALGUNOS PROCESOS PATOLOGICOS

Alteración Principales pérdidas Consecuencia Fluído recomendado

Vómito (gástrico + duodenal)

H2O , H+, Cl- , K+ ,HCO3- (Na+)

Depleción mixta Acidosis metabólica

Ringer Lactato

Vómito gástrico puro (obstrucción pilórica)

H2O , H+, Cl- , K+ Depleción mixta Alcalosis metabólica

NaCl 0.9% (+ KCl 10-20 mEq/l)

Diarrea H2O , H+, Cl- , ,HCO3- , Na+ , K+ (más en crónicas)

Depleción mixta Acidosis metabólica

Ringer Lactato (+ NaHCO3 si hay acidosis severa) (+ KCl 10-20 mEq/l si es crónica)

Fallo Renal anúrico/oligúrico Obstrucción uretral Rotura vejiga orina

Acúmulo de K+ y H+ Hiperpotasemia Acidosis metabólica

NaCl 0.9% ó Ringer Lactato (+ NaHCO3 si hay acidosis severa y/o hiperpotasemia muy severa)

Trasudación: Exterior

(quemaduras) Interior (peritonitis,

pancreatitis)

Pérdida de plasma Shock hipovolémico Ringer Lactato (Fluidoterapia de shock en casos severos)

Hemorragias Pérdida de sangre entera Shock hipovolémico Fluidoterapia de shock (Ringer Lactato, Coloides, Sangre)

Tabla 4: Fluidoterapia en hipovolemia: CRISTALOIDES ISOTONICOS EN HIPOVOLEMIA LEVE MODERADA SEVERA P: 20-40 ml/kg 40-60 ml/kg 60-90 ml/kg G: 5-15 ml/kg 10-20 ml/kg 20-40 ml/kg Empezar siempre con dosis menor del rango, repetir/aumentar segun respuesta COLOIDES EN HIPOVOLEMIA LEVE MODERADA SEVERA NO P: 5-10 ml/kg P: 10-20 ml/kg INDICADOS G: 5 ml/kg G: 5-10 ml/kg Protocolo práctico: Cristaloides isotónicos: Bolos de 20 ml/kg en 10-15 min en perros, de 10-15 ml/kg

en 10-15 min en gatos. Repetir a efecto (max 90 ml/kg perros, 60 ml/kg gatos) Coloides: Bolos de 5 ml/kg, repetir a efecto (max 20 ml/kg/24h) Si se combinan cristaloides isotónicos + coloides, reducir la dosis cristaloide en 40-60%

BIBLIOGRAFIA

DiBartola,SP: "Fluid therapy in small animal practice" 3rd Edition (2006); ED. WB Saunders Co (EEUU) Fragio, C; Fluidoterapia práctica en pequeños animales. Ed Bbraun Vetcare, 2009

Fragío, C. Manual de urgencias en pequeños animales. Ed. Multimedica ediciones veterinarias (2011)

Shaer, M.:Advances in fluid and electrolyte disorders, The Veterinary Clinics of North America (Small Animal Practice), vol 28 (3) , 1998 Rudloff,-E;Kirby,-R; The critical need for colloids: selecting the right colloid. Compend Cont Educ Pract Vet ., 19 (7):811-825 , 1997 Rudloff,-E;Kirby,-R; The critical need for colloids: administering colloids effectively. Compend Cont Educ Pract Vet., 19 (6):705-719 , 1997 Kirby,R.; Rudloff, E.: “Crystalloid and Colloid Therapy” . En Ettinger,SJ ,Feldman,FC eds “Textbook of Veterinary Internal Medicine: diseases of the dog and cat” 6th edition (2005), ED. WB Saunders Co (EEUU) Wingfield, WE: Fluid and Electrolyte Therapy En: “The Veterinary ICU Book” Ed: WE.Wingfield & MR Raffe, pags 166-188 Teton NewMedia (EEUU), 2002

Transfusiones de sangre y derivados sanguíneos en pequeños animales Cristina Fragío Arnold

Dpto. Medicina y Cirugía Animal, Hospital Clínico Veterinario Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid

Las transfusiones de sangre o de sus derivados van adquiriendo cada vez más importancia en medicina veterinaria. Sin embargo, a pesar de sus beneficios terapéuticos, su empleo es mucho más limitado que en medicina humana, casi siempre debido a la dificultad para su obtención. PRODUCTOS SANGUINEOS 1. Sangre completa (SC) La SC es la sangre tal y como la obtenemos del donante.Es el producto que con mayor frecuencia se transfunde en medicina veterinaria. Podemos diferenciar dos tipos de SC: a. Sangre Completa Fresca (SCF): se llama así hasta 8 horas después de su obtención Contiene activos:

Glóbulos Rojos Plaquetas Glóbulos blancos (muy poca viabilidad) Factores de la coagulación Otras proteínas plasmáticas

Se considera que una unidad de SC es el volumen que se obtiene al llenar una bolsa de sangre comercial de humana, que una vez llena contiene unos 450 ml de sangre y 63 ml de anticoagulante y conservantes. El hematocrito de la SC suele ser de aproximadamente un 35-40% (siempre que el Hcto del donante fuera normal). b. Sangre Completa Almacenada (SCA): se llama así a la sangre completa que se ha mantenido almacenada durante más de 8 horas tras su extracción. Contiene activos (consevada en refrigeración):

Glóbulos Rojos Algunos factores de la coagulación (menos cuanto más largo sea el tiempo de

almacenamiento) Otras Proteínas plasmáticas

Al cabo de 8-12 horas de almacenaje, las plaquetas ya no son viables y muchos factores de la coagulación también dejan de serlo. A las 24-48 horas ya no es viable ningún factor de la coagulación. 2. Concentrado de Glóbulos Rojos (CGR): Son los glóbulos rojos (y una pequeña cantidad de plasma y de anticoagulante) que quedan tras la centrifugación de la SC (4000g, 5 min, 4ºC) y posterior separación del sobrenadante a una bolsa satélite sin anticoagulante. Si obtenemos la SC en una bolsa comercial de

humana (aprox 450 ml de SC), obtendremos aproximadamente 200 ml de CGR tras la centrifugación. En consecuencia, transfundiendo un volumen mucho menor (aproximadamente la mitad) conseguimos el mismo incremento de Hb y glóbulos rojos que transfundiendo SC. Por consiguiente, su principal indicación son:

Anemias normovolémicas. El CGR no contiene plaquetas ni factores de la coagulación viables. El Hcto que suele quedar en el CGR es de aproximadamente 70-80%, por lo que es conveniente añadirle ClNa 0.9% antes de transfundirlo (unos 50-100 ml) para reducir su viscosidad y facilitar su administración. La viabilidad del CGR obtenido y conservado en CPDA-1, a 2-6ºC, es de 28-30 días. Si se le añade una solución “nutritiva” para los glóbulos rojos (como Adsol , Nutricel, o Optisol) se prolonga la viabilidad hasta 42 días; el volumen que se añade de estas soluciones nutritivas suele ser de 100 ml, lo cual reduce la viscosidad del CGR facilitando su administración, y reduce su Hcto a un 60% aproximadamente. 3. Plasma Es el sobrenadante que queda tras la centrifugación de la SC. Además de agua y electrolitos, contiene:

Factores de la coagulación Albúmina Otras proteínas plasmáticas

Una unidad de PFC es lo que se obtiene despues de centrifugar a 4ºC (4000g, 5 min) una unidad de SC, y suelen ser 200-250 ml que se separan a una bolsa satelite sin anticoagulante. Si se congela a -20ºC antes de 8 horas tras su obtención, recibe el nombre de Plasma Fresco Congelado (PFC). y conservará viables todos los factores de la coagulación durante al menos 1 año, y la albúmina será viable durante 2 años. Las indicaciones para una transfusión de PFC son las deficiencias de factores de la coagulación u otras proteínas plasmáticas:

CID Insuficiencia Hepática Coagulopatía por ingestión de raticidas Enf de von Willebrand Hemofilia (A y B) Hipoalbuminemia

Se llama Plasma Congelado (PC) al plasma que no se congela antes de 8 horas tras la obtención de la sangre, al PFC que por algún motivo se ha descongelado y se vuelve a congelar, y al PFC congelado durante más de un año. En el PC se han perdido la actividad de los factores de coagulación más lábiles (F VIII, F von Willebrand ) pero conservará viables los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K y la albumina hasta 5 años. Por tanto, el PC se puede emplear para tratar coagulopatías por antagonismo de vitamina K, e hipoalbuminemias.

4. Crioprecipitado Se prepara a partir del PFC, dejando descongelar este último a 0-6ºC. Al hacerlo, se forma un precipitado blanquecino: tras centrifugarlo, se separa el sobrenadante (plasma-crio-empobrecido) y se conserva el precipitado (crioprecipitado) que se resuspende en 10 ml de ClNa 0.9% ó PFC y se vuelve a congelar a -20ºC. El volumen que obtenemos es una unidad de crioprecipitado (unos 5-15 ml), y contiene:

Factor VIII Factor de von Willebrand Fibrinógeno Factor XIII Fibronectina

Una vez descongelado, el crioprecipitado debe transfundirse antes de 4-6 horas para que no se pierda la actividad del Factor VIII. La dosis habitual es 1 unidad por cada 10 kg de peso. Sus indicaciones son:

Hemofilia A Enfermedad de von Willebrand Hipofibrinogenemia

5. Concentrado de Plaquetas Se obtiene a partir de Sangre Completa, centrifugándola a menos rpms que para la obtención de plasma (200g durante 20 min ó 1000g durante 4 min). De esta forma, los glóbulos rojos y blancos sedimentan pero las plaquetas quedan suspendidas en el sobrenadante (plasma+plaquetas, o Plasma Rico en Plaquetas). El sobrenadante es transferido a una bolsa satélite, que será centrifugada de nuevo (2000g durante 10 min), separándose las plaquetas (sedimento) del plasma (sobrenadante) que es separado a otra bolsa satélite y congelado (PFC); las plaquetas se almacenan como Concentrado de Plaquetas. El volumen obtenido a partir de una bolsa de SC es una unidad de Concentrado de Plaquetas, que contiene aproximadamente 5,5 x 1010 plaquetas en 50-70 ml de plasma.Por consiguiente, el Concentrado de Plaquetas contiene todos los componentes del plasma y también plaquetas. El uso de concentrados de plaquetas es muy limitado en veterinaria por: dificultad para la obtención de volúmenes suficientes para ser terapéuticos, la corta vida media de las plaquetas (3-5 días), dificultad para su conservación (hay que mantenerlos a temperatura ambiente en agitación constante para evitar la agregación plaquetaria). INDICACIONES PARA TRANSFUSIONES Estará indicado transfundir cuando al paciente le falte alguno de los componentes incluídos en la sangre, y sea necesaria su reposición. Los componentes que puede ser necesario administrar son:

1.1. Glóbulos rojos 1.2. Factores de la coagulación 1.3. Otras proteínas plasmáticas (fundamentalemente albúmina)

1.4. Plaquetas Cuándo transfundir a un animal con anemia? Cuando la anemia (ya sea por pérdida de sangre, hemolíticas o por descenso de la producción de glóbulos rojos) esté ocasionando una hipoxia tisular importante. Las cifras de Hcto y Hb a las que se necesita una transfusión pueden ser muy variables, dependiendo fundamentalmente de:

1. La rapidez con la que se haya producido el descenso del Hcto 2. La causa del descenso del Hcto

Esto se debe a que en las anemias crónicas se ponen en marcha de forma efectiva los mecanismos compensadores (aumento del gasto cardiaco y Aumento de los niveles intraeritrocitarios de la enzima 2,3-Difosfoglicerato (2,3-DPG), , mientras que en las anemias agudas no da tiempo a que estos se pongan en funcionamiento para compensar el descenso del Hcto.

Así, la decisión de si el paciente necesita o no una transfusión, se debe basar en nuestro juicio clínico: la transfusión estará indicada cuando existan signos de hipoxia tisular importante, como:

Taquicardia Taquipnea Depresión mental, estupor Síncopes

1. Otro factor importante a la hora de decidir si debemos administrar una transfusión, es la causa de la anemia

Si la anemia es regenerativa, y pensamos que podemos instaurar una terapia específica que vaya a ser eficaz a corto plazo, quizás podamos prescindir de la transfusión, ya que tras eliminar la causa la médula ósea del paciente será capaz de regenerar los eritrocitos y restaurar el Hcto sin necesidad de un aporte exógeno de glóbulos rojos. Qué producto debemos transfundir en un animal con anemia? Si la anemia se acompaña de hipovolemia y/o déficit de factores de la coagulación y/o plaquetas:

Sangre Completa Fresca Si la anemia es normovolémica y no existen otras deficiencias los productos indicados pueden ser:

Concentrado de glóbulos Rojos (el mejor si disponible) Sangre Completa , Fresca o Almacenada

1.2. Deficiencia de Factores de la coagulación Las coagulopatías que más frecuentemente pueden requerir transfusiones en pequeños animales, son, por este orden:

Coagulación Intravascular Diseminada (deficiencia de múltiples factores)

Intoxicación por raticidas (deficiencia de múltiples factores) Insuficiencia hepática (deficiencia de múltiples factores) Enfermedad de von Willebrand (deficiencia del factor de von Willebrand) Hemofilia A (deficiencia del factor VIII)

En estas patologías, la transfusión estará indicada cuando: La deficiencia de factores de coagulación esté ocasionando hemorragias importantes El paciente con alguna de esas patologías vaya a ser sometido a una intervención

quirúrgica, con riesgo de sangrado. En general, el producto más indicado en deficiencias de factores de coagulación es el Plasma (Fresco o Fresco Congelado).Si se trata de una CID, que también cursa con trombocitopenia, también está indicada la Sangre Completa Fresca (que contiene factores de la coagulación y plaquetas viables). Si es una coagulopatía por deficiencia /antagonismo de vitamina K, también es válido el Plasma Congelado. Si se trata de una Hemofilia o una enfermedad de von Willebrand, el producto más indicado es el crioprecipitado, y si no disponemos de él, el PFC.Si no disponemos de plasma, el producto indicado será sangre completa fresca (contiene viables los factores de la coagulación). 1.3. Deficiencia de otras proteínas plasmáticas La hipoalbuminemia produce una disminución de la presión oncótica del plasma, lo cual puede dar lugar a edemas.Además, la albúmina sirve de transporte a multitud de compuestos, por lo que su deficiencia puede alterar numerosos procesos metabólicos o farmacológicos.. Nos plantearemos la transfusión cuando la hipoalbuminemia esté provocando edemas o exista un alto riesgo de que los provoque (en general, albúmina plasmática < 1,5-2 g/dl El producto indicado será Plasma (Fresco ,Fresco Congelado, Congelado). En casos de hipoalbuminemia no se recomienda transfundir solamente plasma , ya que se calcula que son necesarios 45 ml/kg para aumentar la concentración de albúmina en 1 g/dl. Esto supone que habría que transfundir grandes volúmenes de plasma, lo cual resulta muy difícil y muy caro. Por ello, muchos autores recomiendan administrar plasma hasta conseguir niveles de albúmina 1,5-2 g/dl, y combinarlo/reemplazarlo entonces con la administración de coloides sintéticos (preferiblemente hidroxialmidones, a dosis de 20 ml/kg/día en perfusión constante) para mantener la presión oncótica. Otra opción para aumentar los niveles de albúmina consiste en administrar soluciones de albúmina humana. Estas contienen una concentración muy elevada de albúmina: la presentación habitual en nuestro país es al 20% , por lo que administrando un volumen pequeño se consiguen aumentar de forma muy eficaz la presión oncótica y el volumen vascular. Sin embargo, su empleo en perros no está exento de riesgos ya que induce la producción de anticuerpos que pueden ocasionar reacciones anafilácticas graves (inmediatas o retardadas), especialmente en la segunda infusión. Aunque las dosis recomendadas para la especie canina no están aún bien determinadas, la pauta más habitual consiste en administrar 0,5 g/kg en perfusión contínua a lo largo de 2-4 horas, seguidos de un ritmo de infusión de 0,05-0,075 g/kg/h (con un máximo de 2 g/kg/día) hasta conseguir niveles de albúmina plasmática 1,5 g/dl. Además de los factores de la coagulación y de la albúmina, existen en el plasma otras proteínas cuyo aporte puede ser beneficioso en ciertas patologías. Es el caso por ejemplo de la alfa2-macroglobulina y alfa1-antitripsina, cuya reposición en pacientes con pancreatitis podría reducir la acción de las proteasas pancreáticas. Por este motivo se ha propuesto la administración de PF o PFC en pacientes con pancreatitis aguda, y también porque al mismo tiempo el plasma sería una fuente de albúmina, antitrombina III y factores de la coagulación, todo lo cual podría paliar en alguna medida la hipoalbuminemia, CID, aumento

de la permeabilidad y cuadro inflamatorio asociados a la pancreatitis. Sin embargo, hasta la fecha no existen resultados concluyentes sobre los posibles beneficios de las transfusiones de plasma en pancreatitis, ni en medicina veterinaria ni en humana. También se ha propuesto la administración de Plasma para aportar inmunoglobulinas (inmunidad pasiva) por ejemplo en cachorros con parvovirosis, aunque tampoco existen estudios que confirmen esta indicación para el plasma.

1.5. Deficiencia de plaquetas (TROMBOCITOPENIAS) Será necesario transfundir cuando la trombocitopenia esté ocasionando hemorragias importantes, o cuando el paciente trombocitopénico vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica, con riesgo de sangrado. Por regla general, no suele existir riesgo grave de sangrado hasta que el recuento de plaquetas del paciente esté por debajo de 10-20.000/ul. Los productos indicados, son, por este orden: Concentrado de Plaquetas o Plasma Rico en plaquetas: hay que tener en cuenta que

durante su almacenaje las plaquetas reducen su metabolismo, por lo que tras la transfusión transcurren unas 4 horas hasta que las plaquetas transfundidas son plenamente activas.

Sangre Completa Fresca :Si la transfundimos antes de 6 horas tras su obtención, las

plaquetas se mantienen viables. Dada la falta de disponibilidad de Concentrados de plaquetas en Veterinaria, la Sangre Completa Fresca suele ser el único producto disponible para las trombocitopenias.

GRUPOS SANGUINEOS EN PERROS Y GATOS

Perros: En la especie canina existen ocho grupos sanguíneos: DEA-1.1., DEA-1.2., DEA-3, DEA-4, DEA-5, DEA-6, DEA-7, DEA-8 (las siglas DEA significan: Dog Erythrocyte Antigen). De todos ellos, los que tienen mayor poder antigénico y por tanto provoca el mayor riesgo de reacciones adversas son DEA-1.1.(seguido de DEA 1.2. y 7.) En base a estos datos, el donante ideal será un perro negativo al antígeno DEA-1.1. Los perros de la raza Galgo suelen ser negativos a DEA-1.1. y DEA-1.2., por lo que se consideran los donantes ideales (además de por sus venas de fácil acceso). Recientemente se ha descrito un nuevo antígeno eritrocitario canino no relacionado con el sistema DEA, que se ha denominado antígeno Dal porque los aloanticuerpos contra él se descubrieron en un perro de raza dálmata (aunque este antígeno parece existir también en muchas otras razas); hasta el momento, se desconoce si realmente tiene importancia clínica. En la especie canina (al contrario de lo que sucede en felinos y humanos) no existen aloanticuerpos preformados contra otros grupos sanguíneos, a no ser que el perro haya recibido una transfusión previa y haya desarrollado anticuerpos contra el grupo sanguíneo del donante. El tiempo que se tarda en sintetizar cantidades significativas de anticuerpos contra otros grupos sanguíneos tras una transfusión, es de 5-7 días. A efectos prácticos, esto quiere decir que no es estrictamente necesario realizar pruebas de compatibilidad antes de la

primera transfusión, ni tampoco antes de las siguientes si no han transcurrido más de 5 días. Después de este tiempo, ya sí que será necesario realizar las pruebas de compatibilidad. Gatos En gatos existen tres grupos sanguíneos: A, B y AB. El grupo A es dominante sobre el B.La frecuencia de presentación uno u otro grupo varía mucho con la raza y con la zona geográfica, pero en general parece que el grupo A es el más frecuente y el AB el menos frecuente. Hace poco se describió un nuevo grupo sanguíneo felino (denominado Mik), diferente al sistema tradicional AB, y que también puede ocasionar reacciones de incompatibilidad. Al contrario de lo que sucede en perro, en gatos sí que existen aloanticuerpos contra otros grupos sanguíneos, incluso en animales que no han recibido nunca una transfusión sanguínea. Esto implica que en gatos es siempre necesario hacer pruebas de compatibilidad, incluso en la primera transfusión. Los gatos del grupo-A tienen anticuerpos contra el grupo-B bastante débiles; en cambio, los gatos del grupo-B tienen anticuerpos contra el grupo-A muy potentes. Esto quiere decir, a efectos prácticos, que la severidad y peligro de las reacciones de “rechazo” por incompatibilidad de grupos sanguíneos depende de mucho de cuál sea el grupo de donante y receptor, como se representa en la siguiente tabla: Grupo Donante Grupo Receptor Reacción rechazo A A Ninguna B B

Ninguna B A Leve A B Muy grave

Para el tiraje de grupos sanguíneos en perros y gatos existen en la actualidad varios kits comerciales, casi todos ellos basados en técnicas de aglutinación con anticuerpos mono-/policlonales. El kit que lleva más tiempo en el mercado son las tarjetas (RapidVet-H, DMS Laboratories, NJ) para detectar en perros si son positivos o negativos al antígeno DEA-1.1., y en gatos si son del grupo A o del grupo B. A este se ha sumado un kit que consiste en una reacción cromatográfica en un cartucho de muy fácil lectura (Alvedia DME, Lyon Francia), y también está ya disponible otra prueba bastante específica (similar a la empleada en medicina humana) que consiste en una reacción en columna de gel en microtubos (DiaMed, Cressier, Suiza). En perros, debería determinarse siempre si el donante es DEA 1.1. positivo o negativo, y también el receptor cuando la sangre a transfundir sea DEA 1.1. positivo. En gatos, debe determinarse siempre el grupo sanguíneo de donante y receptor, y también en hembras reproductoras para evitar la isoeritrolisis neonatal. PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD DE GRUPOS SANGUINEOS: Las pruebas cruzadas o crossmatching determinan la posible presencia de anticuerpos en el plasma de donante y receptor, que pudieran dar lugar a reacciones de incompatibilidad. Deben realizarse siempre que exista algún riesgo de incompatibilidad (cuando no sea posible determinar el grupo sanguíneo en gatos, y en todos los gatos y perros que ya hayan recibido una transfusión previa). La prueba de reacción cruzada mayor comprueba si el receptor posee anticuerpos frente a los antígenos eritrocitarios del donante (poniendo en contacto plasma del receptor con GR del donante), mientras que la menor comprueba si el plasma del donante contiene

anticuerpos frente a los antígenos de los eritrocitos del receptor. También se debe incluir una reacción control, en la que se mezclan eritrocitos y plasma del receptor. Si se produce hemólisis y/o aglutinación en la reacción cruzada mayor, no se podrá realizar la transfusión (el Receptor tiene anticuerpos contra los eritrocitos el Donante). Si existe hemólisis y/o aglutinación en la reacción cruzada menor, se podrá realizar la transfusión, aunque vigilando estrechamente al paciente (el Donante tiene anticuerpos contra el Receptor, pero la cantidad incluida en la sangre a transfundir no implica riesgos graves). Realizar las pruebas de compatibilidad completas en el laboratorio puede llevar cierto tiempo, por lo que no son prácticas en una situación de urgencia. En estos casos, aunque sean mucho menos fiables, podemos realizar unas pruebas de compatibilidad simplificadas, que se realizan en pocos minutos sin lavar los glóbulos rojos. Simplemente centrifugamos la sangre del Donante y del Receptor, y realizamos las tres reacciones (mayor, menor y control) sobre tres portaobjetos mezclando en cada uno de ellos 3 gotas de plasma y 1 gota de glóbulos rojos, dejando incubar 2-3 minutos, y mirando al microscopio si existe aglutinación (la visualización de resultados es mejor si se hace una dilución de los glóbulos al 4% en SSF: 0,2 mlGR + 4,8 ml SSF) Recientemente han salido al mercado dos kits comerciales para realizar las pruebas cruzadas de forma rápida y fiable, por lo que resultan muy recomendables incluso en situaciones de urgencia (DMS Laboratories y DiaMed Laboratories, este último requiere cierto equipamiento).

ADMINISTRACION DE LA TRANSFUSION

Si la sangre o concentrado de GR estaba en refrigeración,: recalentarla en un baño a 37ºC o bajo agua templada, hasta que alcance una temperatura entre 25-35ºC. No meter NUNCA en el microondas. Si se trata de PFC, habrá que descongelarlo en un baño a 37ºC, o si se trata de una urgencia podremos acelerar la descongelación en un microondas utilizando potencia baja (700 W) a intervalos de 10 segundos. Administrar siempre la sangre mediante equipos de infusión con filtro. Los comerciales suelen tener un filtro de 170 micras, suficiente para impedir el paso de pequeños coágulos o agregados celulares. También podemos administrar la sangre con una jeringa si la acoplamos a un filtro de neonatos (diámetro 20-40 micras). La transfusión se suele administrar por vía IV, en cualquier vena accesible. (normalmente yugular o cefálica). En neonatos o animales en los que no se pueda conseguir un acceso a una vena, se pueden admistrar por vía intraósea y en último caso intraperitoneal (esta última es poco recomendable ya que la absorción es mucho más lenta). La transfusión debe completarse en un periodo máximo de 4 horas, para evitar riesgos de crecimiento de microorganismos. Durante su administración, la sangre no debe mezclarse con ningun fluído que contenga calcio (como por ejemplo Ringer.Lactato), ya que el calcio podría provocar la coagulación en el sistema o cánula. Para evitar riesgos, no debemos mezclarla con nada excepto ClNa 0.9%. Volumen a administrar

Sangre Completa o Concentrado de GR: En términos generales, para las anemias no hipovolémicas, nos basaremos en la siguiente fórmula: Transfundir 2,2 ml/kg de SC produce un incremento del Hcto del 1% * Transfundir 1 ml/kg de Concentrado de GR produce un incremento del Hcto del 1%* *Siempre que el donante tenga un Hcto normal Debemos hacer siempre un Hcto antes y 1-2 horas despues de la transfusión, para comprobar que el incremento alcanzado sea el calculado con esta fórmula. Si el incremento es muy inferior, debemos asumir que los GR transfundidos se están destruyendo o perdiendo. No obstante, el Hcto no se estabiliza hasta 24 horas después de la transfusión, cuando el volumen administrado se ha distribuído y equilibrado; en consecuencia, es conveniente realizar otro Hcto al cabo de 24-48 horas posttransfusión. Plasma En casos de coagulopatías, el plasma se debe administrar “a-efecto”, es decir, hasta que el sangrado cesa o se normalizan los tiempos de coagulación. En general, la dosis de partida en coagulopatías es de 6-10 ml/kg. Concentrado de Plaquetas En general, las dosis son de una unidad por cada 10 kg de peso (en pacientes humanos la transfusión de 1 unidad aumenta el número de plaquetas en 5000-7000/ul; la vida media de las plaquetas transfundidas suele ser 3-5 días). Si el paciente ha recibido anteriormente transfusiones de glóbulos rojos, es muy probable que haya desarrollado anticuerpos contra antígenos plaquetarios y que destruya las plaquetas transfundidas rápidamente Velocidad de administración Dependerá de la gravedad de la patología. La pauta general en anemias normovolémicas: Usar una velocidad más lenta (3 ml/kg/h) durante los primeros 30 minutos, y si no existe reacción adversa, incrementar a 5-10 ml/kg/h el resto de la transfusión (en gatos normovolémicos mejor no superar 5 ml/kg/h) En casos de shock hipovolémico podemos llegar hasta 25 ml/kg/h o incluso más si fuera necesario. En pacientes con riesgo de sobrecarga de volumen (cardiópatas) no conviene superar los 2-4 ml/kg/h. El plasma se suele infundir a 5-10 ml/kg cada 4-12 horas. Monitorización

Para detectar precozmente posibles signos de reacciones adversas, debemos vigilar estrechamente al paciente durante y hasta una hora despues de la transfusión, monitorizando:

Pulso Frecuencia Cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Color mucosas, TRC

ADMINISTRACIÓN DE DISTINTOS PRODUCTOS SANGUÍNEOS:

Producto

Dosis

Frecuencia Aporte de Glóbulos Rojos

Sangre Completa Fresca

12 – 25 ml/kg q 24 h

Sangre Completa Almacenada

12 – 25 ml/kg q 24 h

Concentrado GR 5 – 10 ml/kg q 24 h Aporte de Factores Coagulación ó Proteínas

Sangre Completa Fresca

12 – 25 ml/kg q 24 h

Plasma Fresco / Plasma Fresco Congelado

5 – 10 ml/kg q 4-12 h o hasta

normalización coagulación

Crioprecipitado 1 unidad/10 kg q 12 h o hasta

normalización coagulación

Aporte de Plaquetas

Sangre Completa Fresca

12 – 25 ml/kg q 24 h

Plasma Rico en Plaquetas

1 unidad/10 kg q 8-12 h

(modificado de: Brooks,-M; Transfusion Medicine. In Murtaugh RJ, Kaplan PM (eds): Veterinary Emergency and Critical Care Medicine, St Louis, Mosby Year Book (1992): pp 536-546) BIBLIOGRAFIA Blood transfusions. BSAVA´s Scientific Committee. British Small Animal Veterinary Association. J-

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Green,M-T; Transfusion Medicine In “The Veterinary ICU Book” , Ed Teton New Media (Jackson US), 2002: pags 189-201

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Urgencias respiratorias Cristina Fragío Arnold

Dpto. Medicina y Cirugía Animal, Hospital Clínico Veterinario Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid

Las alteraciones respiratorias severas pueden poner en grave peligro la vida del

paciente. Por eso resulta muy importante saber reconocer estas alteraciones, ser capaces de identificar y localizar rápidamente el problema, y conocer su tratamiento. Las pautas de actuación general ante un paciente con dificultad respiratoria severa, son las siguientes: 1. La primera regla consiste en reducir al máximo el estrés y la ansiedad, ya que

cualquier excitación adicional producida por el manejo puede producir una rápida descompensación de consecuencias muy graves. Por ello, debemos siempre posponer la realización de pruebas diagnósticas (como radiografías, ecografías o incluso el examen físico) o de cualquier manipulación que pueda resultar estresante para el paciente, hasta que estemos seguros de haber estabilizado su condición clínica. En muchas ocasiones puede resultar de gran ayuda proceder a la sedación para aliviar la ansiedad y facilitar el manejo, utilizando dosis-efecto (por ejemplo acepromacina [0.02-0.1 mg/kg opioide [pej butorfanol 0.2-0.4 mg/kg benzodiacepina [ pej diazepam 0.25-0.5 mg/kg o midazolam 0,1-0,4 mg/kg ), también dexmedetomidina 2-4 µg/kg ,o podemos incluso recurrir a la anestesia total del paciente para poder proceder rápidamente a la intubación y ventilación si fuera necesario (ver más adelante).

2. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea

Debemos examinar la cavidad nasal-oral-faringe-laringe y asegurarnos de que no existe nada que obstaculice el paso del aire; si este fuera el caso, debemos dirigir todos nuestros esfuerzos a despejar esa vía aérea (máxima prioridad en cualquier animal con disnea severa).

3. Oxigenoterapia

La administración de oxígeno resulta beneficiosa en la gran mayoría de las urgencias respiratorias. Por tanto, procederemos de inmediato a administrar oxígeno por cualquier método que el paciente tolere (mascarilla, cámara/jaula/bolsa de oxígeno, etc)

4. Establecimiento de una vía venosa

Siempre que sea posible resulta muy útil insertar una cánula/palomilla en una vena para la administración de fluídos y/o fármacos. No obstante, debemos tener siempre presente la primera regla (minimizar el estrés), por lo cual no debemos empeñarnos en coger una vía si esto supone una excitación excesiva para el paciente. En este caso, optaremos por la administración de los fármacos por otras vías (SC,IM) hasta que el paciente esté más estable.

5. Si la dificultad respiratoria no mejora tras haber realizado los pasos anteriores, o ante la

más mínima duda de que la cantidad de aire que reciben los pulmones sea realmente insuficiente, procederemos inmediatamente a la intubación y ventilación previa anestesia con un agente de inducción rápida, preferiblemente por vía intravenosa. Algunos agentes anestésicos indicados a tal efecto son por ejemplo la combinación ketamina/diazepan [5-15 mg/kg / 0.25-0.5 mg/kg, o propofol [3-6 mg/kg , o etomidato [0.5-2 mg/kg o fentanilo [10-30 g/kg). La posible depresión de la función respiratoria asociada a algunos de estos anestésicos no debe preocuparnos demasiado, siempre que seamos capaces de provocar una inducción rápida que nos permita un efectivo

control de la vía aérea para empezar a ventilar inmediatamente (muchas veces es suficiente con dosis bajas de un opiáceo benzodiacepina).

6. Siempre que sea posible, resulta muy útil poder valorar en qué medida está

comprometida la función respiratoria, y si estamos ante un defecto en la oxigenación o en la ventilación :

Técnicas útiles para valorar función respiratoria: 1. Medición de Gases arteriales:

Es la técnica más fiable para evaluar la función respiratoria, ya que nos permite medir los valores sanguíneos de presión de oxígeno (pO2, como medida de la capacidad de oxigenación pulmonar), presión de CO2 (pCO2, como medida de la capacidad de ventilación pulmonar) y el pH. Para evaluar la función pulmonar, es necesario realizar las mediciones de pO2 y pCO2 en una muestra de sangre arterial (paO2 y paCO2). Los puntos más habituales para extracción de sangre arterial en perros y gatos son: la arteria femoral, la metatarsiana dorsal. Los valores normales en sangre arterial para perros y gatos son: PERROS GATOS pH 7.41 (7.35-7.46) 7.39 (7.31-7.46) PaCO2 37 mmHg (32-43) 38 mmHg (33-44) PaO2 92 mmHg (80-105) 105 mmHg (95-115) Bicarbonato 23 mEq/l (21-25) 21 mEq/l (18-23) Déficit de bases -2 mEq/l (+4 a -4) -5 mEq/l (+2 a -8) SaO2 > 90% > 90% 2. Pulsioximetría Método no invasivo para medir saturación de oxígeno de la hemoglobina. Constituye un alternativa sencilla a la determinación de gases arteriales (podemos decir que es una forma indirecta de valorar la paO2 ) Valores normales de SpO2 : > 95% (respirando aire ambiente) 3. Capnografía Mide el CO2 espirado (ET-CO2), y constituye un método alternativo a los gases sanguíneos para valorar la paCO2. Valores normales de ET-CO2 : 40 –50 mmHg

La realización de pruebas diagnósticas (radiografías, analítica, ecografía, etc) pueden suponer un grave peligro en un paciente con problemas respiratorios, por lo que siempre debemos anteponer la estabilización a la confirmación del diagnóstico. La observación cuidadosa del paciente junto a un examen físico adecuado, son casi siempre suficientes para poder localizar la causa del problema respiratorio, y así poder instaurar un tratamiento de urgencia efectivo. Los principales parámetros a observar en un primer momento son: 1. Frecuencia respiratoria La frecuencia respiratoria normal en perros es de 15-30 rpm, en gatos 20-40 rpm. Salvo raras excepciones (alteraciones neurológicas o neuromusculares), casi todos los problemas respiratorios en pequeños animales se acompañan de un aumento de la frecuencia respiratoria.

2. Tipo de respiración / grado de esfuerzo respiratorio Este punto ofrece mucha información para identificar y localizar el problema. Debemos prestar atención a los siguientes puntos: Esfuerzo y profundidad de respiraciones. Las manifestaciones más típicas de dificultad

respiratoria (disnea) en perros y gatos son: Extensión de cabeza/cuello Abducción de codos Boca abierta Movimiento exagerado de belfos Expresión de ansiedad Incremento del movimiento abdominal Movimiento abdominal paradójico (los movimientos de tórax y abdomen deben

ser siempre sincrónicos durante la ins- y espiración; cualquier asincronía indica dificultad respiratoria)

Respiración rápida y superficial Alteración Espacio Pleural Disnea Inspiratoria Alteración Vías Aerea altas Disnea Espiratoria Alteración Vías Aerea bajas Ritmos anormales Alteraciones Neurológicas Posible existencia de ruidos respiratorios claramente audibles (estridores, ronquidos). Si

existen, debemos diferenciar si estos sonidos se producen durante la inspiración o durante la espiración.

3. Auscultación Determinar si la intensidad de los sonidos respiratorios/cardiacos es normal, atenuada (sospecha de derrame pleural o neumotórax), o aumentada (sospecha de líquido en el parénquima pulmonar. También prestar atención a presencia se sonidos respiratorios anormales : crepitaciones sugieren líquido en parénquima pulmonar, o pérdida de elasticidad pulmonar (fibrosis, neoplasia). Sibilancias sugieren estrechamiento vías aéreas (inspiratorias: vías extratorácicas, expiratorias: vías intratorácicas). También debemos realizar auscultación cardíaca, ya que sonidos anormales (soplos, arritmias) pueden sugerir una patología cardiaca como causa de la disnea. En base a los datos obtenidos de este examen primario, podremos realizar rápidamente un diagnóstico diferencial (tabla-1) y así instaurar la terapia más apropiada en cada caso. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO DE LAS URGENCIAS RESPIRATORIAS a) Obstrucción de vías aéreas altas En las obstrucciones completas hay ausencia total de sonidos respiratorios, los esfuerzos por respirar son vigorosos acompañados de retracción de la pared torácica , pero sin movimiento de aire. En las obstrucciones parciales también son vigorosos los esfuerzos por respirar; respiran casi siempre con la boca abierta. Es típico oir durante la inspiración estridores o ronquidos (a veces se oyen también durante espiración), y la inspiración suele estar más prolongada de lo normal. Debemos administrar 100% oxígeno, y examinar la orofaringe y laringe (en busca de cuerpos extraños, masas, etc). Si fuera necesario, anestesiar con agentes de inducción rápida como Ketamina/Diazepam o propofol (para evitar fase de excitación, que podría agravar aún más el cuadro). Si la obstrucción no es tan grave, puede ser de ayuda administrar un sedante para aliviar la ansiedad del paciente (acepromacina opioide benzodiacepina). Si existe algún cuerpo extraño, intentar retirarlo o en su defecto, intubar para “esquivar” (bypass) la lesión. En casos extremos proceder a traqueostomía de urgencia; otra alternativa es la colocación de un catéter transtraqueal.

Puede ser útil la administración de corticoides (dexametasona 0.2-0,5 mg/kg IV o metiprednisolona, 1 mg/kg IV). Es muy importante vigilar y controlar posible hipertermia. Si es necesario, se realizará un diagnóstico etiológico definitivo con radiografía, endoscopia, etc, pero siempre despues de la estabilización del paciente. b) Obstrucción de vías aéreas bajas Suelen acompañarse de sibilancias y/o crepitaciones (por estrechamiento de luz de bronquiolos como consecuencia de broncoconstricción, inflamación ó acúmulo de exudados). Las causas suelen ser alérgicas, irritantes o infecciosas. Casi siempre cursan con prolongación de la espiración.

Si pensamos que el problema respiratorio se debe a una broncoconstricción, el tratamiento consistirá en dilatar los bronquios. Cuando la broncoconstricción esté poniendo en peligro la vida del paciente, debemos administrar un beta2 agonista potente. Los más indicados son los beta2-agonistas selectivos ya que son potentes broncodilatadores con escasos efectos sistémicos (terbutalina: 0.05-0.1 mg/kg/8-12h IV,IM,SC; también en aerosol, ver más abajo).

Si la vida del paciente no corre peligro inminente, se pueden emplear otros broncodilatadores menos potentes y con menos efectos sistémicos, como las metilxantinas (aminofilina: 5 mg/kg IV LENTO). Si la broncoconstricción es de etiología alérgica, se pueden administrar glucocorticoides (dexametasona 0.5-1 mg/kg IV, IM ; metilprednisolona 10 mg/kg IV). Los anticolinérgicos (atropina 0,02-0,04 mg/kg) pueden ser efectivos como broncodilatadores en algunas situaciones (dar solo una dosis). En situaciones de vida o muerte de asma felina podemos administrar epinefrina: 0,1-1 ml de una solución 1:10000 SC ó IV. En gatos suele ser muy útil la administración de butorfanol (0.2-0.4 mg/kg/IV, IM,), por sus efectos sedantes y antitusígenos.También broncodilatadores inhalados (Salbutamol, terbutalina, 2 aplicaciones en mascarilla, dejar respirar 10-15 veces, repetir cada 30 min-4h). El diagnóstico definitivo se realizará mediante radiografía, broncoscopia, citología (lavado traqueal/broncoalveolar), siempre despues de la estabilización del paciente. c) Alteraciones del espacio pleural Cualquier patología que "rellene" el espacio pleural dificulta la respiración. Se caracterizan por atenuación/ ausencia total de sonidos cardíacos y/o pulmonares a la auscultación, en diferentes campos pulmonares según sea gas, líquido ó masa/vísceras lo que ocupe el espacio pleural. En casos de hernia diafragmática se pueden auscultar borborigmos intestinales en tórax. La percusión es muy útil para detectar la presencia de líquido/masas/vísceras (sonido mate) o de gas (sonido timpánico). Con frecuencia se acompañan de respiración rápida y superficial. Aunque la radiografía muchas veces es diagnóstica en estos problemas, NUNCA debemos realizar placas en un paciente que no está estable. Antes procederemos a administrar O2 y a realizar una toracocentesis, que muchas veces es diagnóstica y terapéutica a la vez. Método: Casi siempre, 6º-7º espacio intercostal, en 1/3 ventral o dorsal del tórax según sospechemos de líquido ó aire respectivamente (por percusión/auscultación torácica previa). Si da tiempo, rasurar y aplicar antiséptico, insertar palomilla ó catéter IV de 14-16G (siempre por el borde craneal de la costilla), acoplar llave de 3 vías y bolsa/jeringa de recogida. Si obtenemos líquido, debemos recoger una muestra para citología, cultivo,etc. Si no obtenemos nada al primer intento, volver a intentarlo en otras localizaciones. Si el líquido o aire vuelve a acumularse de nuevo en la cavidad torácica, haciendo necesarias repetidas toracocentesis, debemos insertar un tubo para drenaje torácico contínuo. Los neumotórax pueden aparecer de forma espontánea o como consecuencia de traumatismos, infecciones o neoplasias que induzcan perforaciones de las vías aéreas a cualquier nivel, desde la tráquea hasta los septos alveolares. Los hemotórax pueden estar ocasionados por traumatismos, roturas de hemangiosarcomas,

infección, coagulopatías, o también pueden aparecer como complicación postquirúrgica. Si la hemorragia es contínua, debemos realizar una cirugía exploradora. Las causas de piotórax pueden ser cuerpos extraños, heridas, fuentes hematógenas, neumonía, abscesos pulmonares, y perforaciones traqueales o esofágicas. f) Enfermedades del parénquima pulmonar Se caracterizan por auscultación de sonidos pulmonares anormales (crepitaciones o sibilancias, o bien en algunos casos ausencia de sonidos en zonas localizadas por consolidación pulmonar).Es importante auscultar todos los campos torácicos. Si el animal lo tolera, resulta muy útil realizar radiografías, aunque muchas veces no existe una buena correlación entre la severidad de las alteraciones radiológicas y el grado de alteración de la función pulmonar. Las alteraciones del parénquima pulmonar pueden estar ocasionadas por acúmulo de líquido (edema pulmonar, ARDS) , exudados (neumonía, ARDS) o sangre , traumatismos (penetrantes y no penetrantes), neoplasias. En todos estos casos debemos administrar oxígeno. Si sospechamos de edema pulmonar cardiogénico (soplos, arritmias cardiacas), administrar diuréticos (furosemida 1-4 mg/kg IV, cada 2-8 horas según necesidades) asociados a venodilatadores (nitroglicerina parches o crema, 0.5-5 cm en piel/4-6 h), nitroprusiato 2.5-5 g/kg/min, morfina o derivados, bronchodilatadores , dopamina). Considerar también otros fármacos para mejorar función cardíaca. Si sospechamos de bronconeumonía (historia, fiebre, leucocitosis) , administraremos antibioterapia y fluidoterapia adecuada, junto con broncodilatadores y nebulización. En casos de contusión pulmonar (historia), administraremos terapia de soporte (fluidoterapia conservadora, quizás antibióticos). En muchos casos puede ser necesaria la VPP hasta la estabilización/mejoría de la patología primaria. g) Tromboembolismo pulmonar Los émbolos obstruyen los capilares pulmonares, impidiendo la correcta perfusión de las zonas pulmonares afectadas y consiguiente fallo en la función pulmonar , y provocando reducción del flujo sanguíneo al corazón izquierdo (con descenso del gasto cardiaco y fallo cardiaco izquierdo) y también aumento de la presión en ventriculo dreecho que puede conducir a fallo cardiaco derecho. Se trata de una patología que está adquiriendo cada vez más importancia en veterinaria. Puede ir asociada a una gran variedad de patologías, como enfermedades cardíacas, neoplasia, hiperadrenocorticalismo, filariasis, glomerulopatías, pancreatitis, septicemia, inserción de catéteres yugulares, anemia inmumediada, shock y CID. Sus manifestaciones clínicas son inespecíficas (disnea, taquipnea, taquicardia), al igual que su diagnóstico (el 25% de perros con TPE tienen radiografías de tórax totalmente normales). Los métodos específicos de diagnóstico son poco factibles en veterinaria (angiografías pulmonares, escintigrafía).Por ello, debemos sospechar de su existencia cuando exista disnea asociada a alguna de las patologías citadas anteriormente (estados de hipercoagulabilidad), y se hayan descartado otras posibles causas de disnea aguda. Encontrar niveles plasmáticos elevados de Dímero-D también pueden ayudar al diagnóstico, así como la ecocardiografía en caso de estar disponible, la tromboelastografía (método que evalúa todo el proceso de hemostasia en sangre completa in-vitro) puede resultar muy útil para detectar estados de hipercoagulabilidad. Además de la administración de O2, el tratamiento consiste en heparina (Heparina sódica no-fraccionada: dosis inicial 100-150 UI/kg IV , seguido de infusión IV de 18 UI/kg/h CRI (ó 100-250UI/kg/6-8h SC ). El objetivo es mantener el Tiempo de Tromboplastina Parcial prolongado en 1,5-2 veces los valores normales. Las Heparinas de Bajo peso Molecular (LMWH) son más seguras/estables aunque más caras, como la enoxaparina (1 mg/kg/6-8h SC) o la dalteparina (150 UI/kg/8-12h SC); el efecto de las LMWH se monitoriza con la prueba del Anti Factor-Xa (objetivo: 0,35-0,5 U/ml).El uso de fibrinolíticos (tpa, urokinasa, estreptokinasa) está menos contrastado en veterinaria, y puede

provocar riesgo alto de sangrado.No se sabe con seguridad si los fármacos antiplaquetarios pueden ser beneficiosos (aspirina VO a 0.5 mg/kg/12-24h en perros; en gatos la dosis tradicional son 75 mg/kg tres veces/semana, aunque algunos estudios parecen demostrar que la dosis baja de 0,5 mg/kg/día ó 5 mg/3días puede ser igualmente efectiva); también clopidogrel, aunque aun poco contrastado en veterinaria. También se puede administrar warfarina a 0,05-0,1 mg/kg/24h (en perros se recomienda una dosis de craga inicial de 0,2 mg/kg), ajustando la dosis para obtener una prolongación del Tiempo de Protrombina en 1,5 veces o INR=2-3 (tener en cuenta que se tardan unas 48h en alcanzar niveles plasmáticos terapéuticos; los 2-3 primeros días de terapia con warfarina debe añadirse heparina porque al principio puede tener efectos procoagulantes). c) Alteraciones de la integridad de la pared torácica Las alteraciones de la integridad de la pared torácica interfieren con la capacidad de generar la presión negativa intratorácica necesaria para que el aire pueda llegar a los pulmones. Pueden deberse a heridas abiertas ó fracturas múltiples de costillas. Debemos identificar y solucionar el defecto torácico (oclusión de las heridas, vendajes, estabilizar costillas fracturadas, etc). Administrar O2 y analgésicos, y antibióticos si existe herida abierta. h) OTROS Existen algunas enfermedades no-respiratorias (hipotensión, sepsis, hipertermia, acidosis, distensiones abdominales severas, etc), que pueden provocar taquipnea ó hiperventilación, pero no suelen inducir hipoxemia. No debemos confundir estos procesos con enfermedades respiratorias propiamente dichas. Aparte de administrar oxígeno, hay que eliminar lo antes posible la causa desencadenante. Tabla-1: Patologías frecuentemente asociadas a disnea en pequeños animales Obstrucción Vías aéreas altas Síndrome de braquicéfalo

Masas, cuerpos extraños (faringe, laringe, tráquea) Edema de laringe Parálisis de laringe Colapso de tráquea Masas perifaríngeas o peritraqueales

Obstrucción vías aéreas bajas Broncoconstricción (asma, COPD) Acúmulo de fluídos/secreciones (asma, COPD) Cuerpos extraños, neoplasia

Alteraciones del espacio pleural Neumotórax Derrame pleural (Transudado, Sangre , Exudados/pus, Quilo) Hernia diafragmática

Enfermedades pulmonares parenquimatosas Edema pulmón (cardiogénico y no-cardiogénico) Neumonía Hemorragia pulmonar Contusión pulmonar Neoplasia ARDS

Alteraciones en la integridad de la pared torácica Neumotórax abierto Pérdida de la rigidez de la pared torácica (fracturas costillas, etc)

Enfermedades no respiratorias Taponamiento cardiaco, Hipotensión severa, Hipertermia,Ansiedad,Acidosis, Opioides, Anemia, Distensión abdominal, otros

Tromboembolismo Pulmonar

Bibliografía urgencias respiratorias: Camps-Palau MA, Marks SL, Cornick JL: Small animal oxygen therapy. Compend Contin Educ Pract Vet 1999 21(7):587–598 Fragío C. Manual de urgencias en pequeños animales. Ed. Multimédica ediciones veterinarias (2011) Forrester,SD; Moon,ML, Jacobson,JD: Diagnostic Evaluation of Dogs and Cats with Respiratory Distress, Compend Contin Educ Pract Vet 2001;23 (1):56-69 Grosenbaugh DA, Muir WW: Pulse oximetry: A practical,efficient monitoring method. Vet Med 1998, 93:60–66 Johnson L, Lappin M, Baker D: Pulmonary thromboembolism in 29 dogs: 1985–1995. J Vet Intern Med , 1999, 13:338–345 King LG. Textbook of respiratory Disease in dogs and cats. Saunders, St Louise,MO;2004 Mac Intire DK, Drobatz KJ,Haskins SC, Saxon WD. Respiratory Emergencies. In: Manual of Small Emergency and Critical Care, 2005, Lippincott Williams & Wilkins , USA: 115-159 Marschall, M.; Capnography in dogs Compend Contin Educ Pract Vet 2004;26 (10):761-777 Mathews, K.: Respiratory emergencies. In: Veterinary Emergency and critical care manual 2nd Edition. Lifelearn (Canada) 2006: 555-587 Rozanski E, Chan DL: Approach to the patient with respiratory distress. Vet Clin North Am Small Anim Pract 35 (2): 307-317 (2005). Tseng LW, Waddell LS: Approach to the patient in respiratory distress. Clin Tech Small Anim Pract. 2000; 15(2): 53-62 Wilkins PA, Otto CM, Baumgardner JE et al Acute lung injury and acute respiratory distress syndromes in veterinary medicine: consensus definitions: The Dorothy Russell Havemeyer Working Group on ALI and ARDS in Veterinary Medicine J Vet Emerg Crit Care 17 (4): 333-339 (2007). Wingfield WE. Raffe MR. Editors; Respiratory Failure. In: The Veterinary ICU Book. Teton NewMedia, Jackson-USA ; 2002

Apoyo Nutricional de Pacientes Hospitalizados Apoyo Nutricional de Pacientes Hospitalizados

Paciente sano Ej. Tras cirugía

Ayuno simple Paciente malnutrido Anorexia Paciente enfermo Paciente crítico

Nutrientes Nutrientes productores de energía

8,73,53,5

VitaminasMineralesGrasasProteínasCarboh.Agua

8,73,53,5

VitaminasMineralesGrasasProteínasCarboh.Agua

Kcal EM /gr.

Metabolismo energético.

Energía (ATP)

H2O

CO2

Rad. libres

MITOCONDRIA

ACIDOS GRASOS

GLUCOSAEnergía (ATP)

H2O

CO2

Rad. libres

MITOCONDRIA

ACIDOS GRASOS

GLUCOSA

Metabolismo normal comiendo Prioridades

Satisfacer necesidades inmediatas y ahorrar combustibles Reponer glucógeno hepático y muscular y remplazar proteínas Convertir o almacenar el exceso en grasa

Ayuno simple

Indice metabólico Ahorro de energía Preservan reversibilidad y reproducción

Hormonas de estrés Utilización de grasas Utilización de proteínas

La masa muscular se conserva mas que las proteínas viscerales Cuando glucosa <120 mg/dl (glucagón) - el hígado empieza a exportar

glucosa (4-6h) A las 28 h predomina la gluconeogénesis (el glucógeno hepático y muscular

se agotan) Al 3r. día hay reducción del índice metabólico Uso de depósitos endógenos

∆ consumo de a. grasos Reversible si no supera el 25-30%

Fuentes de glucosa en el ayuno simple

Glucosaexógena

Glucogenolisishepática

Gluconeogénesis hepática(Aas y lipidos.)

A.grasos(C. Cetónicos)

0 4 16 28 3 14 24Horas Días

Utilizació

n d

e glu

cosa

Glucosaexógena

Glucogenolisishepática

Gluconeogénesis hepática(Aas y lipidos.)

A.grasos(C. Cetónicos)

0 4 16 28 3 14 24Horas Días

Utilizació

n d

e glu

cosa

Desaparición de los nutrientes almacenados

0 1 5 9

Proteína

Grasa

CH

Privación de alimento (semanas)

Transición

0 1 5 9

Proteína

Grasa

CH

Privación de alimento (semanas)

Transición

Anorexia

Múltiples motivos Más de dos días sin comer Comer menos del 50% de la necesidad energética diaria durante tres días

seguidos Pérdida de peso > 10% en 1 semana

Unida a una enfermedad o traumatismo afecta adversamente a todos los sistemas corporales haciendo más difícil para el animal resistir los efectos de la enfermedad, recuperarse y responder a la terapia.

Pérdida de proteínas Viscerales Musculares

Ayuno en sano vs. Enfermo

ayuno sanoayuno sano enfermoenfermo• RER N/ • Mediadores + + + +• Gluconeogénesis + + + +• Oxidación de Aa +/- + + +• Síntesis Proteica N/ • Catabolismo - + + +• Malnutrición + + + +• Cetosis + + + +

Agresión o traumatismo

Cambios fisiológicos y hormonales, específicos de la patología y su evolución Mayor consumo de energía y oxígeno.

Respuesta al estrés en tres fases Fase Inicial (shock), de reflujo o descendente (ebb).

Hipometabólica Fase de adaptación, aguda o de flujo (flow). (24-72h- hasta 6 sem.)

Hipermetabólica (catabólica) Movilización de reservas. Riesgo de malnutrición.

Fase de recuperación (o de MOF) Anabólica, si cesan los procesos patológicos y hay soporte nutricional

Fase Inicial Hipometabólica

Caída de la presión arterial

Caída del gasto cardíaco Caída de la temperatura Caída del consumo de oxígeno

HIPOVOLEMIA& HIPOPERFUSIÓN =>Metabolismo anaeróbico que condice a un estado de acidosis láctica Fase aguda Hipermetabólica

(Respuesta Neuroendocrina) SNS eje hipotálamo-pituitaria-adrenal

• Catecolaminas producción de glucosa

• Cortisol catab.de Aa. Resistencia a la insulina

• Aldosterona retención de sodio soporta volumen

• ADH retención de fluidos soporta volumen

Citoquinas Mediadores lipídicos

Araquidónico - Eicosanoides 1. Respuesta Neuro-Endocrina

produccion de glucosa glucogenolisis gluconeogénesis (albúmina y m. esquelético) lipolisis

aporte y oxidacion de glucosa en tej. periféricos Insulina glucagón Insulina/glucagon ratio Resistencia a la Insulina

Hiperglucemia (diabetes por estres) Retención de fluidos

2. Citoquinas

Mediadores de la inflamación Respuesta a microorganismos en proc. infecciosos Gluconeogénesis Catabolismo proteico (proteolisis) Lipolisis Proteinas reactantes de fase aguda

Fiebre (10-15% ∆ RER por cada ºCelsius) Anorexia

3. Mediadores Lipídicos

Múltiples efectos Proinflamatorios Inmunosupresores Incremento crecimiento tumores Fiebre Vaso y broncoconstricción

Mediadores Lipídicos

Daño a la membrana celular

Fosfolipasa A2

Ruptura de los fosfolípidos

A. Araquidónico

Lipooxigenasa Ciclooxigenasa(COX-1 or COX-2)

Leucotrienos 4 Prostaglandinas 2 Lipoxinas 4 Tromboxanos 2Inflamación

EPA reemplazo

Efecto antiinflamatorio beneficioso del EPA

LeucotrienosLeucotrienos 55 ProstaglandinasProstaglandinas 3 3 LipoxinasLipoxinas 55 TromboxanosTromboxanos 33

Daño a la membrana celular

Fosfolipasa A2

Ruptura de los fosfolípidos

A. Araquidónico

Lipooxigenasa Ciclooxigenasa(COX-1 or COX-2)

Leucotrienos 4 Prostaglandinas 2 Lipoxinas 4 Tromboxanos 2Inflamación

EPA reemplazo

Efecto antiinflamatorio beneficioso del EPA

LeucotrienosLeucotrienos 55 ProstaglandinasProstaglandinas 3 3 LipoxinasLipoxinas 55 TromboxanosTromboxanos 33

Fase de recuperación Anabólica. Si cesan los procesos patológicos y hay soporte nutricional

Mejoría Tº C normal Ganancia de peso

Malnutrición proteico-energética Ayuno prolongado (en humanos)

La pérdida de un 25-30% de la proteína corporal compromete el s. inmunitario y sobreviene la muerte por infección, insuf. respiratoria o ambas

La reducción de masa muscular es previa a que los valores sanguíneos de proteína bajen de los niveles normales

Una intervención nutricional adecuada acelera la curación de heridas, mejora la función inmunitaria y la respuesta a la terapia, decrece la morbilidad y la mortalidad y disminuye el tiempo de estancia

Malnutrición Proteico – Energética

Depleción proteica causa da por Hipermetabolismo Producción disminuida (enf. hepática) Incremento de pérdidas (enf renal, GI) Ingesta disminuida (dieta)

Caracterizada por sintesis hepática movilización de Aas. Pérdida de masa corporal y muscular Balance negativo de N Aumento de la producción de amoniaco liberacion de creatinina, Po, K y Mg Producción de ácido úrico

Consecuencias de la Malnutrición Proteico – Energética

Cambios en los compartimentos corporales Incremento del fluido extracelular (ganancia de peso)

Disminución pools de rápida formación (en solo 24h) Mucosa GI, epitelios, mucus, papilas gustativas, etc

Inmunosupresión Tras solo 24h de ayuno

Disminución de fibroblastos Curación/cicatrización heridas

Perdida de tono muscular (estriado y liso) Actividad disminuida Acidosis MOF Alteración del metabolismo de los fármacos

biotransformación hepática concentraciones de proteínas que los fijan y transportan flujo sanguíneo renal

velocidad de excreción. riesgo de sobredosis

Fallo Orgánico Múltiple (MOF)

Cuando se presentan complicaciones o hay malnutrición Fallo pulmonar Fallo hepático (azotemia) Insuficiencia renal Sepsis y traslocación bacteriana

Alimentación práctica Terapia nutricional. ¿Cuando empezar?

Lo antes posible Antes de la cirugía - malnutrición Trás recuperación de anestesia

En paralelo con la fluidoterapia !Si el intestino funciona hay que utilizarlo¡

Protocolo Evalución Nutricional Evaluación del paciente Estabilización del paciente

Restaurar equilibrio de fluidos, acido-base y electrolitos Tratamiento etiológico específico* Apoyo Nutricional

Administración vía enteral en pacientes con la función digestiva normal. Evaluación de estado nutricional

Anamnesis Historia Clínica Examen físico Pruebas laboratoriales* (no específicas)

Indicadores de malnutrición por la anamnesis / historia

Pérdida de peso rápida > 10% en 1sem. Anorexia/Ingesta restringida de 5 d. (3 en gatos) Curación atrasada Traumatismos, quemaduras Fiebre Diarrea Malnutrición antes de cirugía Sepsis / Riesgo de sepsis Peritonitis Hipertiroidismo Ceto-acidosis diabética Lipidosis hepática Felina Cirugía mayor Cáncer Medicamentos catabólicos

Quimioterapia Corticoesteroides

Indicadores de malnutrición por el examen físico

Apariencia general Mal pelo/piel Pérdida de grasa, masa muscular, Ascitis, edemas PEC y su evolución Debilidad Encefalopatía

Pruebas laboratoriales

Proteinas totales VM 20d Albumina

VM perro 8d VM gato 5-6d

Albuminas/globulinas Urea, creatinina Eritrocitos Linfocitos Orina Pruebas de fututo

hipersensibilidad dérmica Impedancia eléctrica

Factores que afectan al estatus nutricional

Supresión de la comida No medir la comida No pesar diariamente al animal Tardar en dar apoyo nutricional No reconocer necesidades incrementadas Administración única y prolongada de soluciones Rotación de personal Ausencia de responsabilidades Ausencia de protocolos de valoración

Modelo de ficha de valoración nutricional

NOSIEnf. Renal, GI, etc.CAUSA

VALORACION

Grados y escalas

NOSICantidad y lugar (sangre, orina)PERDIDAS DE NUTRIENTES

NOSIQuimioterápicos, corticoesteroidesTRATAMIENTOS INDUCTOREES DE ANORMALIDADES

NOSITrauma, sepsis, fiebre, quemadurasENFERMEDAES INDUCTORAS DE ANORMALIDADES

NOSIANEMIA

NOSILINFOPENIA

NOSIHIPOALBUMINEMIA

LABORATORIO

NOSIAscitis, edemas, mal pelo, etc.OTROS

NOSIdisminuidaMASA MUSCULAR

NOSIdisminuidaRESERVAS DE GRASA

EXAMEN FISICO

NOSIPorcentaje, tasa y ritmoCAMBIOS DE PESO

NOSICantidad, tipo y disminución, letargia, debilidad

NIVEL DE ACTIVIDAD

NOSICantidad, tipo, cambios, alergias, etcINGESTA

HISTORIA

NOSIEnf. Renal, GI, etc.CAUSA

VALORACION

Grados y escalas

NOSICantidad y lugar (sangre, orina)PERDIDAS DE NUTRIENTES

NOSIQuimioterápicos, corticoesteroidesTRATAMIENTOS INDUCTOREES DE ANORMALIDADES

NOSITrauma, sepsis, fiebre, quemadurasENFERMEDAES INDUCTORAS DE ANORMALIDADES

NOSIANEMIA

NOSILINFOPENIA

NOSIHIPOALBUMINEMIA

LABORATORIO

NOSIAscitis, edemas, mal pelo, etc.OTROS

NOSIdisminuidaMASA MUSCULAR

NOSIdisminuidaRESERVAS DE GRASA

EXAMEN FISICO

NOSIPorcentaje, tasa y ritmoCAMBIOS DE PESO

NOSICantidad, tipo y disminución, letargia, debilidad

NIVEL DE ACTIVIDAD

NOSICantidad, tipo, cambios, alergias, etcINGESTA

HISTORIA

Requerimientos en energía y fluidos

Corregir la deshidratación y las anormalidades electrolíticas antes de iniciar la alimentación

Energía Requerimiento energético en reposo (RER) Factor de enfermedad (FE)

Fluidos (agua) Requerimiento de fluidos al dia similar a RER

ml/día ≈ kcal EM/día 70 ml/kg 0.75/24h Perro 50 - 110 ml/kg/24h Gato 50 - 80 ml/kg/24h

Requerimientos energéticos

Mantenimiento

CalorCrecimiento

Reproducción

Lactación

Actividad físicaDigestión

Requerimientoenergético

diario

Enfriamiento

Enfermedad

RED

RERRER

Mantenimiento

CalorCrecimiento

Reproducción

Lactación

Actividad físicaDigestión

Requerimientoenergético

diario

Enfriamiento

Enfermedad

RED

RERRER

Mantenimiento básico(metabolismo y actividad mínima

Digestión

Requerimientoenergético en

reposoRERRER

Mantenimiento básico(metabolismo y actividad mínima

Digestión

Requerimientoenergético en

reposoRERRER

Cálculos del RER y el RED

RER = 70 x Peso corporal en kg0.75

Una fórmula aproximada para animales > 2kg

RER = 30 x Peso corporalkg + 70

RED = RER x factor

Gatos ± 50 kcal por kg

Requerimientos Energéticos

Suministrar inicialmente el RER Ajustar de acuerdo a los resultados de las evaluaciones nutricionales Peligro si se aporta menos del 50% del RER

Calculo de los requerimientos energéticos

RER : 30 x peso kg +70 (70 x PC en kg0.75) 393 Kcal/día. Ej. 30x10+70= 370 Kcal/día.

RED: RER x factor de enfermedad (entre 0.8 y 2 según la patología) Ej. 370 x 1.3 = 480 Kcal/día

ml de formula/día: RED / formula alimentaria (1.1 kcal/ml): 480/1.1= 437 ml. 437ml/156 = 2.8 latas/día

Requerimientos en Fluidos y energía

Gato Accidentado 6 Años 5 kg PEC = 4 Trauma craneal Encontrado tras pocas horas Cuadro clínico

Sopor Pulso débil Mucosas pálidas Extremidades frías Shock hipovolémico

Requerimientos en Fluidos/Energía. Gato accidentado

PC Óptimo 4 kg RER = 200 kcal (50 Kcal por kg) Factor enfermedad 1.25 - 2.0 Gato: RER x FE = 250 - 400 kcal Glucosa = 4 kcal/g Glucosa 5% = 20 kcal/100 ml

! 1250 - 2000 ml por día ¡ Fluidoterapia. Gato accidentado 35 ml/kg x 4 = 140 ml

Insuficiente energía Glucosado

Hiperglucemia Intolerancia a la glucosa Acidosis láctica Hipokalemia Hipofosfatemia Hipomagnesemia

Ringer lactato NaCl Isotónico + (CLK)+ Nutrición Enteral

Factores Nutricionales Clave (proporcionar una proporción de CH, grasas y proteínas similar a la que el hígado está utilizando)

Digestibilidad Energía.

Satisfacer necesidades No sobrealimentar

Nutrientes específicos Micronutrientes: Zinc. Vitamina E, Selenio, L-Carnitina,

Taurina, vitamina B6, Niacina Nutrientes específicos. Proteína BCAA

Gluconeogénesis Síntesis proteica Detoxificación de amoníaco Glutamina

Nutrición células de replicación rápida Linfocitos, Vellosidades, Fibroblastos, macrófagos

Equilibrio ácido - base Alanina Arginina

Inmunoestimulante Anabólica

Detoxificación de amoníaco (c. de la urea) Síntesis Proteica

Carnitina Transporte A. G.

Taurina Otros nutrientes

AGE w-3 – efectos beneficioso probados. (inflamación, sepsis, quemaduras, cáncer)

Vits B.- metabolismo hepático de la glucosa, grasas y proteínas Micro minerales.- metabolismo hepático y periférico de los sustratos

energéticos. Cofactores (Zn, Fe, Se) Vits liposolubles y macrominerales.- No necesario suplementar salvo

desnutrición prolongada Antioxidantes

Alimentación Hospitalaria

Oral Voluntaria Forzada (jeringa)

Asistida Enteral Parenteral

Enteral vs. Parenteral

Enteral preferido a parenteral Mas fácil Mas fisiológica

Mantiene la salud del tracto GI Menor traslocación bacteriana

Menos complicaciones Mas económica

Nutrición parenteral Indicaciones

Solo si el paciente no tolera el alimento en el tracto GI (via enteral no indicada)

Vómitos, diarrea PPN (partial parenteral nutrition) TPN (total parenteral nutrition)

Características

Poco practico en clínica Requiere equipo y preparación especial Caro Aminoácidos + lípidos + glucosa 20-50% + electrolitos

Vía central (yugular) Complicaciones: hiperglucemia, hiperlipemia, electrolíticas, azotemia,

hiperbilirubinemia, hiperamonemia, sepsis, fiebre Nutrición enteral. Terapia Nutricional Técnicas de alimentación enteral

Oral (bolo, jeringa) Interrumpir si no hay deglución voluntaria Riesgos

Aversión (gatos) 24h tras vomito. Aspiración

A veces mas estresante que la sonda Sondas

Duración Tipo de dieta Lugar Nivel de confort

Técnicas de alimentación enteral. Sondas

Sonda Orogástrica (8-24 f) En cada alimentación 1-2 días

Sonda Nasoesofág ica (3- 8 f) AL 3-7 días hasta 2-3 semanas Minimiza el reflujo D. líquida Ideal para pacientes muy enfermos

Sonda Nasogástrica AL 3-7 días hasta 2-3 semanas Mas riesgo de reflujo D. líquida

Sonda de Esofagostomía (12-19 f) AG D esde semanas hasta 3 meses La mas versátil: Puede comer normal con la sonda No estresa, no molesta. Seguro y eficaz.

Sonda de Gastrostomía (20f) AG Problema oral, nasal o esofágico

Semanas o meses Sonda de Yeyunostomía C

Problema gástrico o en duodeno Hospitalario. Dietas liquidas constantes Mínimo 10-14 días (peritonitis) Se puede poner por radioscopia y endoscopia via nasal

Complicaciones

Atascamiento de la sonda

Descolocación de la sonda Vómitos Diarrea Exceso de fluidos Infección del estoma Rinitis, peritonitis Síndrome de Realimentación (raro-gatos) diarrea, vómitos y complicaciones

metabólicas como hiperglucemia, deseq. electrolíticos o hiperlipidemia Protocolo de realimentación

• d0 = 1/10 RER (+ AGUA)

• d1 = 1/5 RER (+ AGUA) 1/3 2/3

• d2 = 2/5 RER (+ AGUA) 2/3 1/3

• d3 = 1/2 RER (+ AGUA) 3/3

• d4 = 3/5 RER (+ AGUA)

• d5 = 4/5 RER (+ AGUA)

• d6 = 100% RER

Dividir en 3- 6 comidas diarias

Comida

+

Agua

¿Cuándo parar?

Cuando comen el 90% de los req. diarios voluntariamente Están comiendo solos >5-7 días

No quitar demasiado pronto! La enfermedad se ha revertido

Alimentación Post-Quirúrgica Favorece la recuperación

Cambios metabólicos y fisiológicos Supresión secreción de insulina Hiperglucemia Catabolismo proteico Mayor gasto cardíaco

Nutrición local Los fibroblastos necesitan energía para la síntesis de proteínas Nutrición para enterocitos Aas, y CH para la síntesis de colágeno

Nutrición general El hígado necesita energía para sintetizar proteínas, factores de coagulación, etc

La médula ósea necesita energía para sintetizar leucocitos y monocitos El sistema inmunitario es particularmente sensible a la malnutrición

Nutrición clínica para mejorar la calidad de vida

Hill

’s PD

CFa

d v1

es

Prescription Diet™ Canine/Feline a/d™

Para en manejo nutricional de perros en recuperación y con pérdida del apetito.

a/dRecuperación

Recomendado para:• Recuperación (incluyendo anorexia, debilidad,

convalecencia quirúrgica y alimentación por sonda).

No recomendado para:• Pacientes en los que el objetivo principal es evitar

la retención de líquidos, o prevenir la acumulación de metabolitos nitrogenados, fósforo o sodio.

• Pacientes con intolerancia a dietas ricas en gasa, ej. con pancreatitis hiperlipidémica o con historial o riesgo de pancreatitis.

Información adicional• Para una mayor aceptación, asegúrese de que la

temperatura del alimento está entre la ambiente y la corporal (20-40°C); no administrar directamente desde el frigorífico.

• Cuando se administre con jeringa, remover el contenido de la lata antes de llenar la jeringa.

• Desechar cualquier porción no utilizada tras 36 horas.

• En pacientes con una menor funcionalidad gastrointestinal podría ser necesaria una estrategia de transición de 3 días:

Día 1 – un tercio de la cantidad recomendada + dos veces esa cantidad de agua;

Día 2 – dos tercios de la cantidad recomendada + la mitad de esa cantidad de agua;

Día 3 – la cantidad recomendada, sin diluir.• Para alimentación por sonda mezclar con 1–2

partes de agua.

TAMAÑOS DISPONIBLES

156g x 24

CARACTERÍSTICAS CLAVE3 BENEFICIOS CLAVEProteína

Aminoácidos de cadena ramificada

Arginina

Grasa

Ácidos grasos omega-3

Incrementados Favorecen la reparación de las heridas.

Ayudan a mantener la masa corporal magra.

Ayudan a mantener las defensas corporales.

Fuente de energía primaria para la recuperación nutricional.

Alivian los tejidos.

Glutamina Incrementada Mantiene la salud del intestino delgado.

Zinc Incrementado Apoya la recuperación y a las defensas naturales.

Potasio Incrementado Combate la deplección.

Consistencia Suave y tixotrópica (se hace más líquida al remover)

Proporciona flexibilidad de administración, ej. mediante bol, cuchara, jeringa o sonda.

Palatabilidad Alta Ayuda a la aceptación en pacientes inapetentes.

Teléfono de Asistencia Técnica de Hill’s 91 3717115 Notas en la última página de la guía

Prescription Diet™ Canine/Feline a/d™

Para en manejo nutricional de perros en recuperación y con pérdida del apetito.

a/dRecuperación INGREDIENTES LATA

Hígado de cerdo, hígado de pavo, pollo, harina de maíz, cerdo, aceite de pescado, carbonato cálcico, digest, cloruro potásico, taurina, óxido de magnesio, vitaminas y elementos traza.

CANTIDAD DIARIA DE ALIMENTO

Estas dosis son únicamente un punto de referencia, ya que las necesidades de las mascotas varían.1,2 La cantidad y la duración de la dieta variará dependiendo de

la condición médica del paciente. Ajustar la cantidad diaria de alimento para mantener el peso corporal óptimo y dividirla en 3-6 tomas iguales a administrar a lo largo del día.

CONTENIDO NUTRICIONAL MEDIO LATA

Como alimento Materia seca4 por 100 kcal EM5

Proteína 10,6% 44,3% 9,5gGrasa 7,3% 30,3% 6,5gCarbohidratos (ELN) 3,7% 15,6% 3,3gFibra (bruta) 0,3% 1,2% 0,25gHumedad 76,0% – 67,8gCalcio 0,24% 1,00% 214mgFósforo 0,24% 0,99% 211mgSodio 0,19% 0,78% 167mgPotasio 0,22% 0,90% 193mgMagnesio 0,026% 0,11% 23mgGlutamina/glutamato 1,24% 5,17% 1.107 mgArginina 0,57% 2,36% 504mgAminoácidos de cadena ramificada 1,54% 6,42% 1.373 mgTaurina 0,15% 0,61% 132mgÁcidos grasos omega-3 0,63% 2,63% 562mgÁcidos grasos omega-6 1,48% 6,17% 1.319 mgHierro 65,7mg/kg 274,1mg/kg 5,9mgZinc 61,9mg/kg 258,1mg/kg 5,5mgCobre 5,7mg/kg 23,6mg/kg 0,50mgTiamina 37,6mg/kg 156,9mg/kg 3,36mgRiboflavina 11,0mg/kg 46,0mg/kg 0,98mgPantotenato 22,7mg/kg 94,6mg/kg 2,02mgNiacina 57,7mg/kg 240,4mg/kg 5,14mgÁcido fólico 0,76mg/kg 3,16mg/kg 0,07mgVitamina A 33.630 UI/kg 140.193 UI/kg 2.999 UIVitamina D7 400 UI/kg 1.667 UI/kg 36UIVitamina E7 285mg/kg 1.188 mg/kg 25mg

ENERGÍA METABOLIZABLE6

kcal/100g o /100ml 112 467kJ/100g 469 1.956kcal/lata 175kcal/g o /ml 1,1Calorías procedentes de las proteínas 33 %Calorías procedentes de la grasa 55 %Calorías procedentes de los carbohidratos (ELN)

12 %

pH urinario 6,7–7,3

Latas de 156gPeso corporal kg

Guía 1Reposo

total en jaula

Guía 2Cirugía, sepsis, cáncer, trauma,

fiebre

Guía 3Quemaduras

graves, heridas, traumatismos

craneales1 1⁄3 1⁄2 2⁄32 2⁄3 3⁄4 13 1 11⁄4 11⁄24 11⁄4 11⁄3 13⁄45 11⁄3 12⁄3 21⁄47,5 13⁄4 21⁄4 310 21⁄4 22⁄3 32⁄312,5 22⁄3 31⁄4 41⁄415 3 32⁄3 520 33⁄4 41⁄2 625 41⁄2 51⁄3 71⁄430 51⁄4 61⁄4 81⁄435 53⁄4 7 91⁄440 61⁄3 72⁄3 101⁄445 7 81⁄3 111⁄450 71⁄2 9 1255 8 92⁄3 1360 82⁄3 101⁄3 133⁄4

NOTÍCIAS, CONSEJOS, IDEAS

PRODUCTOS HILL’S ONLINEHill’s Pet Nutrition tiene buenas noticias para la profesión

veterinaria ya que la Llave Nutricional de la empresa – el

catálogo amplio y detallado de productos Hill’s – está disponible

online por primera vez en www.HillsProducts.com. Esta

iniciativa ayudará a los veterinarios a anteponer las necesidades

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El sitio web proporciona un acceso rápido y gratuito a todo

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necesario registrarse. Existe una relación de todos los productos,

con su lista de ingredientes totalmente actualizada, análisis

nutricionales detallados y guías de alimentación. Si se produce

cualquier modificación, ¡aparecerá aquí en primer lugar!

Disponer de toda la

información necesaria al

alcance de la mano es una gran

ventaja en la era digital. Todo

equipo de veterinarios desea

asegurar que las necesidades

de sus pacientes están en

primer lugar y aumentar al

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“Como empresa estamos

convencidos de que los

veterinarios no deben malgastar su valioso tiempo buscando la

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Creemos sinceramente que www.HillsProducts.com supondrá

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clínica pase más tiempo con las mascotas y sus propietarios, y

aumentará la eficiencia de la sala de consulta.”

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herramienta online de Hill’s™

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Recommendation, en

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clínica realice recomendaciones

nutricionales y disponga de una

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favorecer el cumplimiento, puede accederse al sitio web 24

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Esta herramienta transformará la forma en que el equipo

veterinario aborda las recomendaciones nutricionales en la

rutina diaria. Pocas clínicas han establecido protocolos para

emitir recomendaciones nutricionales. Esto puede resultar una

incoherencia, con diferentes miembros del equipo emitiendo

mensajes diferentes. Esto, a su vez, puede socavar la

confianza del cliente en la recomendación. Utilizando

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miembro del equipo refuerza el mismo mensaje cada vez y

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La herramienta Hill’s Quick Recommendation Tool

constituye la diferencia en cada paso del proceso. En unos 30

segundos, los veterinarios y los auxiliares pueden:

◆ Establecer recomendaciones nutricionales seleccionando

un producto o especificando una patología.

◆ Recibir una lista de beneficios clave del producto Hill’s

recomendado, con explicaciones de cómo ese producto

puede ayudar al paciente, lo que proporciona un marco de

discusión con el propietario del animal.

◆ Ver una lista de productos alternativos recomendados que

pueden adecuarse a la patología, lo que añade flexibilidad

y alcance para poder realizar otra elección de forma

independiente.

◆ Emitir una recomendación personalizada, tanto para la

clínica como para el paciente, que puede imprimirse o

enviarse por correo electrónico al cliente.

◆ Programar un recordatorio de la compra del producto para

enviarlo a intervalos periódicos vía correo electrónico o SMS.

La herramienta Hill’s

Quick Recommendation Tool

también está asociada a la

Llave Nutricional de Hill’s,

www.HillsProducts.com, con

el botón “recomiende este

producto”, lo que hace que el

proceso de selección y

recomendación del alimento

no tenga fisuras. Para más

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